Лечение недержания мочи у собак, развившегося после стерилизации (Недержание мочи у собак: данные на сегодняшний день. Часть 2)

 

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Медикаментозное лечение недержания мочи у собак успешно в большинстве случаев, независимо от возраста стерилизации и степени недержания мочи. Однако, очень важно, чтобы любые лежащие в основе заболевания, вызывающие полиурию и/или сопутствующий цистит, были диагностированы и корректно пролечены. Первой линией терапии недержания мочи у собак являются альфа -адренергические агонисты, которые обычно используются для стимуляции альфа-адренергических рецепторов, расположенных во внутреннем сфинктере уретры, приводя к увеличению давления закрытия уретры (Richter and Ling 1985). Уровень успешного лечения варьирует от 86% до 97% для фенолпропаноламина (1.5 mg/kg веса тела 1–3раза в день   и 74–93% для эфедрина (1–2 mg/kg веса тела 2 раза в день (Richter и Ling 1985; Blendinger et al. 1995a; Arnold 1997; Claeys et al. 2011). Согласно исследованию, сравнивавшему эффекты 1,5 мг/кг 1 раз в день фенолпропамина и той же дозой псевдоэфедрина, альфа — агониста и стереоизомера эфедрина, фенолпропаноламин выглядит предпочтительнее (Byron et al. 2007). Он вызывает более высокое давление закрытия уретры и менее часто наблюдаются побочные эффекты, такие как раздражение желудочнокишечного тракта, анорексия, раздражительность, агрессивность или апатия (Byron et al. 2007).

 

Интересно, что у кобелей, у которых кастрация, особенно у больших пород собак, может также благоприятствовать развитию приобретенной формы    несостоятельности сфинктерного механизма мочевого пузыря, консервативное лечение часто разочаровывает, поскольку, только 44% этих собак удовлетво(рительно отвечают на лечение фенолпропаноламином (Aaron et al. 1996). Использование альфа-адренергических агонистов для лечения недержания мочи у собак противопоказано при заболеваниях, при которых необходимо избегать увеличения давления крови, в частности при большинстве заболеваний почек, сердечных проблемах или глаукоме (Burgherr et al.2007).

 

Эстрогены увеличивают чувствительность альфа-рецепторов и, таким образом, подходят для комбинированной терапии недержания мочи у собак с альфа-адренергическими агонистами для потенцирования их эффектов у самок, которые неполностью отвечают на лечение фенопропаноламином в монорежиме. Кроме того, исследования у человека и крыс показали, что эстрогены увеличивают емкость мочевого пузыря и стимулируют рост и пролиферацию клеток (Versi et al. 1988; Fleischmann et al. 2002; Teng et al. 2002; Yu et al. 2009). Вследствие редкого, но тяжелого осложнения -супрессии костного мозга- после использования пролонгированных эстрогенных препаратов (De Schepper et al. 1977), должны использоваться только короткодействующие эстрогены, типа эстриола. Исследование фармакокинетики эстриола в плазме собак после повторного орального назначения эстриола 1 раз в день в дозе 2 мг в течение 7 последовательных дней показало отсутствие аккумуляции препарата (Hoeijmakers et al. 2003).

 

Лечение эстриолом (0,5 -2 мг на собаку в день перорально в течение 5-7 дней, а затем через день и/или снижая дозу каждую неделю для получения минимальной эффективной дозы для лечения недержания мочи после стерилизации) уменьшало недержание мочи у 65-83% пролеченных собак (Arnold 1997; Mandigers and Nell 2001). Возможными побочными эффектами являются эстрогеноподобные симптомы, такие как припухание вульвы и привлекательность для кобелей (Mandigers and Nell 2001). У сук, которым не была проведена стерилизация, использование эстрогенов должно быть внимательно оценено (Mandigers and Nell 2001), поскольку они могут вызывать диапедез в матке, приводя к кровянистым выделениям из матки и, возможно, заболеванию матки (Schotanus et al. 2008).

 

В некоторых случаях, субстанции, используемые у человека, которые влияют на мочевой пузырь, также могут быть применены для лечения недержания мочи у собак. Возможными назначениями являются антихолинэргические препараты, такие как duloxetine (первые испытания с 30 или 60 мг гранул с энтеральным покрытием в капсуле (Teng et al. 2002; Yu et al. 2009)), oxybutynin (0.2 mg/kg 2 раза в день (Noel et al. 2013) или трициклический антидепрессант imipramine (5–20 mg перорально 2 раза в день (Stone и Barsanti 1992b; Noël et al. 2010). Как imipramine, так и антихолинэргический спазмолитик flavoxate (10 mg/kg перорально 2 раза в день), стабилизируют мочевой пузырь, а также увеличивают давления закрытия уретры (Benson et al. 1977). Flavoxate может легко комбинироваться с альфа-адренергическими агонистами и/ или эстрогенами, если, после исключения цистита, подозревается нестабильность детрузора, способствующая недержанию мочи.

 

Подкожное применение депонированных аналогов гонадотропин -рилизинг гормона (Деслорелина ацетат 4,7 мг на собаку) увеличивает комплайенс мочевого пузыря и успешно применяется в качестве терапии недержания мочи у собак в монорежиме у приблизительно 50% сук с недержанием мочи (Reichler et al. 2003, 2006). Аналоги гонадотропин -рилизинг гормона особенно подходят для пациентов, демонстрирующих серьезные побочные эффекты после лечения альфа-адренергическими агонистами, или если альфа-адренергические агонисты противопоказаны. Пока не имеется сообщений о побочных эффектах после использования аналогов гонадотропин -рилизинг гормона у сук после стерилизации. Использование депонированных аналогов гонадотропин -рилизинг гормона также устраняет недержание мочи у кастрированных кобелей (Greer 2012) и у стерилизованных кошек (Pisu и Veronesi 2013).Предполагается, что наблюдаемый эффект от применения аналогов гонадотропин -рилизинг гормона наблюдается вследствие прямого эффекта гонадотропин -рилизинг гормона на мочевой пузырь, поскольку, ни уровни гонадотропинов отвечающих и неотвечающих на лечение собак, ни экспрессия рецепторов гонадотропина в мочевом пузыре не различались между нестерилизованными и стерилизованными собаками (Reichler et al. 2006, 2007).

 

Кроме того, давление закрытия уретры не отражало эффект лечения (Reichler et al. 2007). Поэтому, очень интересно то, что не только депонированные аналоги гонадотропин -рилизинг гормона, а также иммунизация гонадотропин -рилизинг гормоном устраняла недержание мочи у 4 из 9 сук (Donovan et al. 2013). У пациентов, с отсутствие устранения недержания мочи после использования альфа-адренергических агонистов или депонированных аналогов   гонадотропин -рилизинг гормона, оба эти метода лечения могут быть комбинированы, как дополнительный вариант лечения недержания мочи у собак.

 

Возможными хирургическими методами лечения недержания мочи у собак являются уретропексия, кольпосуспензия, различные кольцевые техники, гидравлический уретральный сфинктер и подслизистая эндоскопическая/лапароскопическая/цистоскопическая иньекция коллагена крупного рогатого скота, полиакриламидного гидрогеля (BulkamidTM, ArthramidTM, both Contura A/S, Soborg, Denmark) или гиалуроновой кислоты (DefluxTM; Qmed, Uppsala, Sweden) (Rawlings 2002; Barth et al.2005; Claeys et al. 2010a,b; Byron et al. 2011; Delisser et al. 2012; Reeves et al. 2013). В сравнении с другими хирургическими техниками, эндоскопическое лечение имеет преимущества, представляющие собой визуальный контроль шейки мочевого пузыря, уретры и отверстий мочеточников. Иньекция также может быть повторена, когда необходимо (Barth et al. 2005). Если недержание мочи устранено неполностью, дополнительно может быть добавлено медикаментозное лечение. Таким образом, общий показатель успешности лечения составляет 75% (Barth et al. 2005). Уровень успешности 80% сообщается для имплантации свободной синтетической петли «изнутри наружу» и подкожно контролируемого уретрального гидравлического обтуратора (Claeys et al. 2010a; Currao et al. 2013; Reeves et al. 2013).

 

Вследствие большого значения недержания мочи у людей, продолжаются интенсивные изучения других методов лечения. Клеточная терапия, включая использование мезенхимальных клеток (de la Garza-Rodea et al. 2011), жировых (Lin et al. 2010) и стволовых клеток из амниотической жидкости (Kim et al. 2012), также как клеток предшественников аутологичных скелетных мышц (Eberli et al. 2012) в настоящее время предлагается для восстановления функциональных мышечных клеток и с целью закрытия сфинктера у женщин с недержанием, обусловленным сфинктерной недостаточностью.У нечеловекоподобных приматов при моделировании стабильной сфинктерной недостаточности мочевого пузыря иньекция в во внутренний сфинктер мочевого пузыря клеток- предшественников скелетных мышц вызывала стабильное восстановление структуры сфинктера и его функции (Badra et al. 2013).