Лечение сахарного диабета кошек. Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек. (2015г) Часть 2.

Практическая потеря веса у кошек с диабетом, которые имеют избыточную массу тела или ожирение.Остановка ассоциированной с сахарным диабетом потери веса является первой целью пищевой поддержки; таким образом, первоначально, кошки с сахарным диабетом должны питаться до насыщения или при помощи многократных приемов пищи в течение дня. Однако, ожирение ассоциировано с резистентностью к инсулину и при наличии ожирения управляемая потеря веса, вероятно, улучшит гликемический контроль и увеличить вероятность ремиссии диабета .15,38⇓–40

 

Вес и кондиция тела должны мониторироваться регулярно (напр. каждые 1-2 недели) у всех диабетических кошек – владельцами дома или в клинике, если это требуется. Ограничение калорий используется для стимулирования потери веса, если кошка имеет повышенную массу тела, как только будет достигнут умеренный гликемический контроль. Кормление исключительно влажными кормами может помочь снизить вес, поскольку потребление влажных кормов имеет тенденцию к снижению потреблению калорий, в сравнении с сухими кормами.41 Дополнительно, использование влажных кормов может увеличить общее потребление воды ,42⇓–44 что может быть ценным у кошек с сахарным диабетом. Тщательный мониторинг уровня глюкозы и потребностей в инсулине рекомендуется в течение любого периода потери веса.

 

Улучшение эффективности лечения сахарного диабета у кошек, вероятно, связано с ограничением углеводов в пище. Два рандомизированных контролируемых исследования наводят на мысль о потенциальной пользе более низкого содержания углеводов в диете с более высокими уровнями ремиссии диабета 45 и улучшенном гликемическом контроле 46 ; необходимо помнить, однако, что невозможно регулировать только один компонент ( содержание углеводов) в диете. Хотя оптимальное содержание в диете углеводов не определено, диеты с ограниченным содержанием углеводов (⩽12% метаболизируемой энергии [ME] или 3 g/100 kcal, предложенные большинством авторов этого руководства )45 являются соответствующими до проведения дальнейших исследований. Большинство влажных кормов для кошек и лечебных сухих диет, предназначенных для лечения сахарного диабета, содержат низкое количество углеводов. Другие корма для кошек с более высоким содержанием углеводов (включая большинство сухих кормов) не рекомендуются как корма первого выбора для кошек с сахарным диабетом.

 

Исследования наводят на мысль о том, что как количество, так и тип углеводов в диете являются важными факторами, определяющими концентрации инсулина и глюкозы после кормления у кошек; и, когда это наблюдается, гипергликемия после кормления также может быть пролонгированной .47⇓⇓⇓⇓⇓⇓–54 Хотя диеты с низким содержанием углеводов, предназначенные для лечения сахарного диабета, являются, поэтому, предпочтительным вариантом, хороший контроль сахарного диабета может пока быть достигнут терапией инсулином и диетами с более высоким содержанием углеводов, поэтому, альтернативные диеты могут быть использованы, если они клинически показаны ( напр. вследствие одновременно наблюдающегося заболевания ).55

 

Оптимальный режим кормления кошек с сахарным диабетом плохо изучен 54. Однако, на основании, главным образом, исследований на здоровых кошках, которых кормили низкоуглеводной диетой, можно предположить, что время кормления не обязательно должно соответствовать иньекциям инсулина, поскольку, клинически значимые увеличения уровня глюкозы после кормления маловероятны. В практике, поскольку изменения уровней глюкозы после кормления могут быть неопределенные и для того, чтобы снизить возможные, связанные с диетой увеличения уровня глюкозы, некоторые

клиницисты предпочитают кормление кошек в тот же время, когда они получают иньекции инсулина; для некоторых владельцев выполнять иньекции кошке, которая ест, может быть более просто.

 

Частота кормления также не является критичной – желательно поддержание нормальной частоты для индивидуальной кошки (предполагая как минимум 2 приема пищи в день). Кормление до насыщения может быть приемлемым для некоторых кошек, но для кошек с ожирением ежедневный пищевой рацион должен быть тщательно подсчитан. Когда кошку лишают пищи (например на ночь, перед анестезией) и в зависимости от потребляемой диеты, может отсутствовать значимый эффект изменения концентрации глюкозы утром 54. Тем не менее, безопаснее назначить 50% нормальной дозы инсулина и затем мониторировать уровень глюкозы, поддерживая его добавлением инсулина или глюкозы, по мере надобности.

В то время, как оральные гипогликемические препараты часто используются при лечении диабета 2 типа у людей, не имеется надежных доказательств целесообразности их использования вместо инсулинотерапии у кошек. Недавний обзор суммирует текущие знания об этих препаратах у кошек (Табл 1).56

Основным показанием для использования оральных гипогликемических препаратов является ситуация, когда владельцы изначально отвергают инсулинотерапию. В настоящее время глипизид является единственным препаратом с достаточными доказательствами для поддержки его использования в качестве монотерапии у кошек. Он задается в начальной дозе 2,5 мг перорально каждые 12 часов. Если не имеется побочных эффектов и контроль глюкозы не достигается после 2 недель, то доза может быть увеличена до 5 мг каждые 12 часов. Клинический ответ, если он наблюдается, обычно очевиден после 4-6 недель. (см табл 1 для оценки потенциальных проблем при использовании глипизида). Владельцы часто изменяют отношение к инсулинотерапии, когда выясняется, что глипизид неэффективен. Этот переход часто может быть достигнут в течение нескольких недель –более раннее начало ценно для избегания отсутствия «окна возможностей» для устранения токсичности глюкозы и достижения ремиссии диабета.

В мире имеется много доступных препаратов инсулина, некоторые из которых специально лицензированы для кошек, которые могут быть использованы для лечения сахарного диабета безопасно и эффективно, особенно, когда комбинируются со специфической диетой. Выбор инсулина, используемого клиницистом, будет зависеть от доступности, осведомленности и возможностей самого инсулина. Дополнительно, в некоторых странах правила могут ограничивать выбор препарата первой линии определенными зарегистрированными препаратами.

 

Препараты инсулина, доступные во всем мире и подходящие для длительного использования у кошек с сахарным диабетом, попадают в три основные группы (см ниже). Фармакокинетика этих препаратов инсулина варьирует между типом инсулина, индивидуальной кошкой и между различными препаратами одного и того же типа. Кроме того, на фармакокинетику влияет методология, используемая в различных исследованиях. В то время как не существует доступного инсулина той же самой аминокислотной последовательности, как и инсулин кошек, продукция антиинсулиновых антител, судя по всему, не является значимой клинической проблемой у кошек 12

 

Хотя во многих фармакодинамических исследованиях у здоровых кошек инсулин гларгин и инсулин детемир, как показано, имеют продолжительность действия свыше 24 часов 75,79 , имеются доказательства, полученные в альтернативных исследованиях, того, что их истинная клиническая продолжительность действия может более ближе к 10 -16 часам 83,84 , хотя сравнительные исследования для PZI не выполнены. Кроме того, в то время у некоторых кошек при применении этих более длительно действующих аналогов инсулина наблюдается пик самой низкой концентрации глюкозы, гораздо более гладкая сахарная кривая наблюдается у других 84 . Инсулин гларгин, инсулин детемир и PZI действуют более длительно у кошек, чем ленте инсулин 79,83  и, таким образом, вероятно, обеспечивают лучший контроль диабета, когда используются 2 раза в день. Кроме того, более длительно действующие препараты инсулина могут обеспечивать более постепенное снижение уровня глюкозы после иньекции у многих кошек.

 

Ленте инсулин или суспензия цинк-инсулина, напр. лицензированный в ветеринарии Caninsulin/ Vetsulin [Merck/MSD Animal Health

Протамина цинк инсулин (PZI), напр. лицензированный в ветеринарии ProZinc [Boehringer Ingelheim])

Инсулин glargine-Lantus (Sanofi) и инсулин detemir Levemir (Novo Nordisk)

 

Хотя хороший контроль сахарного диабета может быть достигнут у кошек при применении инсулином как средней, так и более длительной продолжительности действия и окончательные сравнительные исследования у кошек с сахарным диабетом отсутствуют, учитывая текущие знания о фармакокинетике препаратов инсулина у кошек, авторы руководства рекомендуют, всегда, когда это возможно, использовать более длительно действующие препараты инсулина (напр. гларгин, детемир или PZI), вводимые 2 раза в день, для оптимального контроля диабета. Жесткая привязанность к применению иньекций с интервалом 12 часов, хотя идеальна, будет недостижима для многих владельцев. Возможность гибкого дозирования (12 часов ± 2 часа), и /или пропускание иньекции в в нужное время вследствие социальных или трудовых обстоятельств, являются приемлемыми компромиссами.

 

Первичной целью терапии является минимизация клинических симптомов, ассоциированных с сахарным диабетом. Более специфические цели инсулинотерапии могут быть определены как следующие:

 

Если контроль диабета назначением иньекций 2 раза в день является трудным, должна быть рассмотрена возможность более частого дозирования инсулина и/или использование различных препаратов.

 

Многие препараты инсулина содержат 100 ЕД/ мл, в то время как другие (такие как Caninsulin/ Vetsulin [Merck/MSD Animal Health] и ProZinc [Boehringer Ingelheim]) изготовлены в форме 40 ЕД/мл, что может быть полезным для точности дозирования шприцами у кошек. Необходимо убедиться, что инсулиновые шприцы или ручки соответствуют используемой концентрации инсулина.

 

Производители часто указывают, что открытый флакон инсулина должен быть использоваться не дольше, чем 4-6 недель. При осторожном обращении и хранении в охлажденном состоянии предполагается, что,по меньшей мере, некоторые препараты инсулина могут быть безопасно использованы в течение 3-6 месяцев.85. Однако, любые отклонения от рекомендаций изготовителя должны производиться с осторожностью.Если инсулин хранился и использовался в течение большего количества времени, чем рекомендовано, необходимо повышенное внимание, поскольку повторные введения иглы во флакон могут вызвать его контаминацию и владельцы должны быть готовы отменить инсулин, если он изменяет цвет и становится более мутным, чем обычно.

 

Поскольку, гипергликемия, сама по себе, вызывает инсулинорезистентность и дисфункцию β-клеток, успешное лечение может снизить потребности в инсулине после вариабельного периода времени. Ранний мониторинг уровня глюкозы, таким образом, имеет основной целью выявление гипогликемии, которая может требовать снижение дозы инсулина. Увеличение дозы инсулина (если оно требуется) должно быть сделано на основании постоянных клинических симптомов, поддержанных оценкой гликемии; для примера, серийные оценки уровня глюкозы, выполненные дома или в клинике, начиная приблизительно через 5-7 дней после начала терапии.

 

Дозы не должны увеличиваться более часто, чем каждые 5-7 дней. Быстрое увеличение дозы является частой причиной гипогликемии, рикошетирующей гипергликемии и плохого контроля.

 

Инсулиновые шприцы и ручки

Доза инсулина, назначаемая для большинства кошек с сахарным дибетом, мала. Таким образом, использование препаратов инсулина в концентрации 40 ЕД/мл более предпочтительной , чем  концентрация 100 ЕД/ мл, вместе с соответственно калиброванным шприцом малого обьема, вероятно полезно. 96

Препараты инсулина не должны разводиться для улучшения дозирования малого обьема, поскольку, это нарушает их физикохимические свойства.

По меньшей мере, одна инсулиновая ручка выпускается  для продажи в ветеринарных маркетах (VetPen) (Изобр 1.) Это оборудование может потенциально делать назначение инсулина более воспроизводимым и точным (особенно в низких дозах),87 и многие владельцы находят использование инсулиновой ручки более легким, чем шприца с иглой.

Изобр. 1 Использование инсулиновой ручки может улучшить точность дозирования инсулина.

Кошка должна повторно исследоваться в клинике, или после того,как она получила пищу и инсулин дома, или до введения инсулина, если кошка хорошо ест во время госпитализации.

•       Должно быть выполнено тщательное физикальное обследование, история клинического ответа дома, включая домашние отметки об ежедневном потреблении воды, тестировании глюкозы в моче , и так далее, и лабораторные параметры должны переоцениваться по мере необходимости.

 

Кривая уровня глюкозы должна быть выполнена, когда это возможно и уместно.. В идеале, уровень глюкозы измеряется каждые 1-2 часа (для ленте инсулина) или каждые 2-3 часа (для более длительно действующих форм) по меньшей мере 12 часов, держа в памяти то, что уровень глюкозы может варьировать день ото дня у конкретного животного.

•       Поскольку, кошки склонны к стрессовой гипергликемии, точность данных, полученных из кривой, выполненной в условиях клиники может быть сомнительна. Измерение сывороточного фруктозамина и/или использование домашнего измерения уровня глюкозы может, поэтому, быть полезным.

•       Некоторые клиники используют систему постоянного мониторинга глюкозы для оценки ответа на инсулин (Изобр 2) -это может снизить риск стрессовой гипергликемии, индуцируемой повторными взятиями образцов крови для измерения уровня глюкозы, позволяя выявлять короткие эпизоды гипогликемии и облегчать ночные измерения уровня глюкозы88  Эти системы могут также быть использованы в домашних условиях, но владельцы должны быть способны взять кровь у кошки для калибрации аппарата. Дорсальная часть шеи может быть наиболее подходящим местом для размещения сенсора 89

 

     

    Изобр. 2 Кошка с сахарным диабетом с постоянным монитором для измерения уровня глюкозы.

 

•       Кошка повторно переоценивается, как указано выше, с кривой уровня глюкозы , выполняемой  дома или  в клинике.

•       Домашний мониторинг уровня глюкозы должен, когда возможно и уместно, обсуждаться с владельцами.

Домашний мониторинг уровня глюкозы

Авторы эти рекомендаций поддерживают использование домашнего мониторинга уровня глюкозы, поскольку, это помогает обеспечить больший контроль над заболеванием, имеет целью  выявление гипогликемии и может обеспечить более хороший  гликемический контроль90,91  Хотя не все владельцы могут  выполнить домашний мониторинг глюкозы ,91   это может успешно выполняться большинством из них, с достаточной поддержкой, и должно, в идеале, выполняться на раннем этапе лечения сахарного диабета. Помощь (обеспечиваемая ветеринаром и/или  ветеринарным обслуживающим персоналом должна быть легко доступна для владельцев 92,93

В течение подробной консультации опытный ветеринар или  или веттехник должен обучить забору крови из капилляров  или краевой вены уха, используя устройство для прокалывания тканей и портативный глюкометр, предназначенный для использования у кошек (Изобр 3).

Глюкометры

Измерение уровня глюкозы, в идеале, должно быть выполнено с использованием ветеринарного глюкометра,  утвержденного для использования для кошек (напр. Alpha TRAK; Abbott Animal Health).97 Глюкометры, предназначенные для человека, часто дают ложно низкие  значения глюкозы для кошек (или, для некоторых глюкометров, ложно высокие результаты), хотя различия часто находятся в границах клннически приемлемых границ. 94,98-100

Изобр 3. Мониторинг глюкозы из краевой вены уха — техника, которая может быть использована владельцами дома.

Кровь может быть получена взаимозаменяемо из ушной раковины и метакарпальной  или метатарзальной подушечек;  и эта процедура хорошо переносится большинством кошек 94,95  Распечатанные материалы и веб -ресурсы должны быть доступны для владельцев.

Использование кривых уровня глюкозы

Получение кривых  глюкозы крови может  быть очень полезным в оценке сахарного диабета кошек( Изобр 4 и 5), хотя они имеют ограничения и  имеются сравнительные, день ото дня, вариации в результатах,  особенно у кошек с плохим гликемическим контролем. В сравнении с кривыми глюкозы ,полученными в домашних  условиях,  кривые уровней глюкозы, полученные в условиях клиники, как переоценивают ,так и недооценивают гликемический  контроль (Изобр 4), вероятно, отражая  естественные дневные вариации, но также и влияние стресса, вариации дозы инсулина и, возможно, вариации потребления пищи. Кривые уровня глюкозы, полученные в клинике, должны поэтому, интерпретироваться с большой осторожностью и в свете клинических данных.

Начальные  кривые уровня глюкозы должны  в большей степени использоваться для  выявления гипогликемии, чем для тонкой настройки лечения сахарного диабета. Возможно, нет необходимости  выполнять полную  двенадцатичасовую кривую уровней глюкозы при каждой переоценке, поскольку, это не всегда будет добавлять полезную информацию (напр. когда имеются клинические симптомы полиурии/полидипсии, указывающие на то, что уровень глюкозы постоянно высок).

Пик самого низкого уровня глюкозы, продолжительность эффекта инсулина и уровень глюкозы перед введением инсулина являются наиболее важными параметрами, на которых основывается настройка дозы инсулина. Забор образцов крови каждые 2-3 часа ( для  более длительно действующих инсулинов) обычно адекватен, но если подозревается гипогликемия, то может быть показан  ежечасный забор крови . У некоторых кошек с известными и предсказуемыми ответами на более длительно действующие  препараты инсулина, может быть возможной  оценка уровня глюкозы каждые 4 часа.

Идеальная кривая уровней глюкозы имеет форму мелкой тарелки, но этого не всегда можно достичь. Самый высокий уровень глюкозы, в идеале, не должен превышать 14 ммоль/л, а самый низкий уровень обычно не должен быть меньше 4,5 ммоль/л

В сравнении с кривыми глюкозы ,полученными в домашних  условиях,  кривые уровней глюкозы, полученные в условиях клиники, как переоценивают, так и недооценивают гликемический  контроль                     

Изобр 4. Кривые уровня  глюкозы , полученные от одной и той же кошки в домашних условиях (красная кривая ) и в госпитале (синяя кривая) с интервалом 3 дня (кошка получила 2 ЕД инсулина гларгина  в каждом случае в момент времени t = 0). У кошки  (девятилетний кастрированный самец домашней короткошерстной кошки, весом 4,9 кг) тремя неделями ранее был диагностирован сахарный диабет и кот питался пищей  с высоким содержанием протеина и низким содержанием углеводом. Клинические симптомы хорошо контролировались и сывороточные концентрации фруктозамина снизились до 200 umol/l.  Эти две кривые отличались одна от другой.  Концентрации глюкозы крови в кривой госпитале были постоянно выше, чем концентрации глюкозы в крови в домашних условиях и все они были выше целевого уровня.  Большая часть концентраций глюкозы крови в домашней кривой  были в пределах целевого уровня, хотя пик нижнего уровня был слишком низкий (2,3  ммоль/л). Высокие концентрации глюкозы в госпитале были вызваны стрессом. Поскольку, пик нижнего уровня глюкозы  был слишком низок, доза инсулина была слегка снижена и кот продолжал чувствовать себя хорошо,  демонстрируя, что концентрации глюкозы, измеренные в госпитапе, могут быть изменены из-за стресса. Неспособность  выявить влияние стресса на концентрации глюкозы  крови может вести к ошибочному предположению, что кошки с диабетом плохо контролируются. Домашний мониторинг является, поэтому, предпочтительным методом для оценки гликемической ситуации.

Однако, авторы руководства уверены в том, что:

• Выполнение множественных измерений глюкозы  каждый день не подходит для  большинства  владельцев кошек с сахарным диабетом.
• Такой агрессивный и тщательный контроль уровня глюкозы нереалистично  безопасно достичь   для большинства владельцев.

• В то время как интенсивный контроль диабета может разрешить задачу снизить пиковые целевые уровни концентрации глюкозы (напр ⩽11  ммоль/л), до тех пор, пока отсутствуют доказательства              ( полученные при проведении рандомизированных контролируемых клинических исследований)  ясной клинической пользы, установления целевой границы нижнего уровня глюкозы <4.5 ммоль/л следует избегать.

• Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек по лечению сахарного диабета у кошек (2015г) Часть 3.
•  Согласованные рекомендации ведущих ветеринарных организаций мира (АCVIM, ISCAID, ISFM, AAFP, WAVD, ICADA, ESVC и других) по диагностике и лечению болезней собак и кошек (на русском языке)