Поверхностный бактериальный фолликулит собак. Рекомендации по диагностике и антимикробной терапии Международного общества по инфекционным заболеваниям животных компаньонов. 2014 гЧасть 1 Диагностика

Поверхностный бактериальный фолликулит собак (SBF) является самой часто встречающейся формой пиодермии собак, которая, в свою очередь, является основной причиной использования антибиотиков в практике мелких домашних животных[1-3] Поскольку существует проблема увеличивающейся антимикробной резистентности как у человека, так и в ветеринарной медицине, имеется насущная необходимость для осмотрительного и более фокусированного использования антимикробных препаратов (AMDs). В человеческой медицине принятие рекомендаций по использованию антимикробных препаратов на уровне госпиталей, как было показано, значительно улучшает практику назначений, в том числе как часть более широких стратегических программ. [4-6] Аналогичную пользу можно ожидать и в области ветеринарии, где имеется необходимость для улучшения стратегических подходов к антимикробному лечению, как в ветеринарных госпиталях, так и ветеринарной практике.

 

Этот документ представляет собой рекомендации, разработанные в 2011-2013 гг по рекомендациям рабочей группы международного общества по инфекционным заболеваниям животных компаньонов (ISCAID). Эти рекомендации были разработаны вследствие широкораспостраненной антимикробной резистентности бактериальных инфекций собак и кошек.

 

Членами группы были Scott Weese (председатель, Joseph Blondeau, Dawn Boothe, Edward Breitschwerdt, Luca Guardabassi, Andrew Hillier, Michael Lappin, David Lloyd, Mark Papich, Shelley Rankin, Jane Sykes and John Turnidge. Группа встретилась в Майами (США) с целью разработки рекомендаций, затем члены группы связывались по электронной почте и телефону с целью уточнения формулировок этого документа. Свой вклад также внесли специалисты Американского колледжа ветеринарной дерматологии   (ACVD)    и Европейского колледжа ветеринарной дерматологии   (ECVD). Рекомендации рассчитаны, в первую очередь, на частнопрактикующих специалистов по мелким домашним животным
 

Нужно отметить, что эти рекомендации специфичны для поверхностного бактериальныого  фолликулита  собаки применимы только для собак. Хотя общие принципы, касающиеся использованию AMD при поверхностном  бактериальном фолликулите  собак применимы к разнообразным бактериальным инфекциям кожи собак, существует значительная разница среди таких инфекций, которая может быть ассоциирована с глубиной поражения кожи и вовлеченными бактериальными патогенами. Эти рекомендации не могут быть применены к другим типам бактериальных инфекций кожи собак без внимательного рассмотрения. Ожидается, что рекомендации для других бактериальных инфекций кожи у собак будут разработаны в установленном порядке.

По информации авторов имеется только одна опубликованная обзорная статья, которая дает схожие рекомендации [7] Эти рекомендации отличаются от настоящего документа в том, что они направлены более широко на лечение кожи и инфекций мягких тканей у собак и кошек, они направлены только на использование системных антибиотиков и не описано местное лечение, они основаны на диагностике и лечении пиодермы на основании неопубликованной системы классификации, которая в большей степени опирается на клинический вид поражений, чем на глубину поражений кожи и их автором являются группа европейских дерматологов. Таким образом, помимо различий в содержании, мы считаем, что наши рекомендации включают различные точки зрения от широкого международного коллектива авторов, которые также представляют другие области специализации, в дополнение к дерматологии.

Основной патоген, который вызывает поверхностный бактериальный фолликулит собак- Staphylococcus pseudintermedius (ранее известный как Staphylococcus intermedius).[8] Хотя собаки могут быть переносчиками или колонизироваться и инфицироваться Staphylococcus aureus и коагулазо-вариабельными видами Staphylococcus schleiferi,[9, 10], они являются значительно менее часто встречающимися патогенами при поверхностном бактериальном  фолликулите собак. Коагулазо-негативные стафилококки (CoNS; такие как Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus xylosus) могут редко обнаруживаться в культурах из очагов поражений SBF, обычно в ассоциации с S. Pseudintermedius. Клиническая значимость изоляции этих видов из поражений SBF неясна. Другие бактерии могут, в редких случаях, вызывать поражениия, характерные для  поверхностном бактериальном фолликулите собак. Они включают Streptococcus canis, Pseudomonas aeruginosa и другие грам-отрицательные бактерии [11, 12]

 

На практике, диагноз большинства случаев поверхностного  бактериального  фолликулита собак основан на клинических симптомах и наличию характерных поражений; не имеется доказательств, что они различаются среди инфекций, вызванных различными стафилококками. Частыми поражениями при поверхностностном  бактериальном  фолликулите собакявляются эритематозные папулы (Изобр 1 и 2) и пустулы (Изобр 2 и 3),типично ассоциированными с волосяными фолликулами (Изобр 3). Однако, вовлечение фолликулов может быть трудным оценить макроскопически. Корки различной толщины (Изобр 4) являются частыми поражениями, но иногда отсутствуют. Часто присутствует вариабельная алопеция, эритема и гипо-или гиперпигментация. Мультифокальные до сливающихся очагов, алопеции, которые дают вид шерсти, «поеденной молью», могут быть единственными видимыми поражениями у короткошерстных пород собак (Изобр 5). Эпидермальные воротнички (Изобр 6) и мишеневидные поражения ( кольцевидные зоны алопеции, шелушения, эритемы и гиперпигментации; Изобр 7) могут быть наиболее очевидными поражениями в некоторых случаях

 

 

 

 

 

Обнаружение кокков из поражений кожи при помощи цитологии является весомым дополнительным диагностическим тестом и настоятельно рекомендуется для правильной диагностики. Необходимо использовать соответствующие методики,как для взятия образцов, так и для исследования их, для того, чтобы оптимизировать стоимость этой диагностической процедуры. [13] Цитология необходима в следующих ситуациях: (1) имеются типичные поражения, но имеется плохой ответ на эмпирическую антимикробную терапию; или (2) типичные поражения (пустулы) не представлены или незначительно выражены    и поверхностный бактериальный фолликулит собак пока только подозревается; или (3) выполнен посев на среду для выявления бактерий.Это выполняется со следующей целью - если имеется положительная цитология и отрицательные данные культурирования, то необходимо повторить культурирование, прежде чем ставить диагноз стерильного пустулезного заболевания.

 

Цитология также необходима для диагностирования сочетанной инфекции Malassezia pachydermatis ( часто встречающейся при   поверхностном   бактериальном  фолликулите  собак) или палочковидных бактерий( редко встречающихся у собак с поверхностным бактериальным фолликулитом  собак). Наличии кокковых бактерий в цитологических образцах, взятых из типичных поражений, с высокой степенью вероятности говорит о бактериальной инфекции; когда они ассоциируются с воспалительными клетками и внутриклеточными кокками из неповрежденных пустул, инфекция считается доказанной. Отсутствие или незначительное количество бактерий и отсутствие воспалительных клеток или внутриклеточных кокков не исключает наличие бактериальной инфекции. Воспалительные клетки и фагоцитоз могут отсутствовать у собак с лежащим в основе иммуносупрессивным заболеванием или у собак, которых лечили иммуносупрессивными препаратами, такими как глюкокортикостероиды.

Поверхностный бактериальный фолликулит необходимо отличать от других воспалительных заболеваний фолликулов и дифференцировать от дерматофитоза с помощью культуры дерматофитов ( или исследования с помощью лампы Вуда или прямого исследования спор в волосах) и от демодекоза при помощи глубоких соскобов кожи. Такое тестирование рекомендуется, и необходимо, когда анамнез и клинические находки нетипичны для SBF или заболевание рефрактерно к AMD лечению. Стерильные пустулезные заболевания (такие как листовидная пузырчатка и стерильный нейтрофильный или эозинофильный пустулез) нечасто или редко встречаются и дифференцируются на основании цитологии (отсутствие бактерий, наличие акантолитических клеток), культурирования (отсутствие роста бактерий образцов из образцов из пустул), гистопатологии и отсутствии ответа на AMD терапию.

 

 

Получение культуры бактерий при  поверхностном бактериальном фолликулите собакникогда не противопоказано. Имеется 5 первичных ситуаций, которые могут указывать на вероятность резистентности к AMD и требуют получения бактериальной культуры при очевидном SBF:

1)                 уменьшение площади поражений меньше чем на 50% в течение 2 недель соответствующей антимикробной терапии [14, 15]

2)                 появление новых поражений (папулы, пустулы, воротнички) в течение 2 недель или более после начала соответствующей AMD терапии

3)                 наличие остаточных SBF поражений после 6 недель соответствующей системной антибактериальной терапии вместе с присутствием кокков на цитологии ( хотя типичный курс терапии может составлять 21-28 дней,[16] несколько исследований показали, что в некоторых случаях для исчезновения инфекции может быть необходима терапия до 6 ;[17-22]

4)                 на цитологии выявляются палочковидные бактерии

5)                 в анамнезе имеется данные о мультирезистентности инфекции к лекарственным препаратам у этой собаки или у собаки из того же места проживания, что и больная собака.

 

Поскольку AMD , по сообщениям, являются фактором риска для инфекции метициллин-устойчивых штаммов S. pseudintermedius (MRSP) и S. aureus (MRSA),[23-25] особое внимание при получении культуры должно быть уделено собакам с рецидивирующими инфекциями и повторным использованием AMD в анамнезе. Поскольку колонизация MRSP может персистировать после лечения инфекции MRSP [26] и MRSP может быть изолирована у собак, которые контактировали с инфицированными MRSP собаками, у собак с поверхностным бактериальным фолликулитом, которые ранее имели инфекции MRSP или проживают вместе с другими собаками, которые имели MRSP инфекции, должна быть получена бактериальная культура до выбора лечения их инфекции. В случаях, когда начальное лечение поверхностного  бактериального  фолликулита собакбыло ограничено только местными AMDs и этого было недостаточно для исчезновения инфекции, целесообразно или получить бактериальную культуру с определением чувствительности или назначить эмпирическую системную терапию AMDs.

 

Клиницисты обычно полагаются на сообщения владельцев собак об эффективности лечения поверхностного бактериального  фолликулита собак. Таким образом, обучение владельцев идентификации специфических поражений и тому, какие изменения нужно ожидать, является важным; часто необходимо дифференцировать между различными поражениями при поверхностном бактериальном  фолликулите собак(включая папулы, пустулы и корки) и симптомами первичной, лежащей в основе, дерматопатии (такими как алопеция, шелушение, экскориации, гиперпигментация и лихенификация).

 

Поскольку, системные AMDs предполагается назначать минимум на 3 недели, важно, чтобы ветеринары обучили владельцев не продолжать AMD лечение в отсутствие улучшений SBF поражений в течение этого времени, или при появлении новых поражений после 2 недель лечения, без рекомендации ветеринарного врача. Пустулы являются предпочтительными поражениями для забора образцов и должен быть выполнен тщательный поиск пустул. Состригание шерсти для улучшения визуализации поверхности кожи и использование увеличительного стекла может быть полезным для выявления пустул. В отсутствие пустул, образцы могут быть получены из под корочек (ищите гной, имеющийся под корочкой), эпидермальных воротничков или папул Методы сбора образцов суммированы в Табл1. Рекомендуется немедленный транспорт образцов в лабораторию, и всегда должна использоваться транспортная среда. Если задержка в доставке образцов неизбежна, необходимо проконсультироваться в соответствующей лаборатории по поводу хранения образцов

 

 

В настоящее время нет опубликованных сообщений, демонстрирующих,что текущее использование AMDs имеет значимый эффект на изоляцию бактерий, вызывающих заболевание, от собак с персистирующей SBF;таким образом, допустимо собирать образцы для получения бактериальной культуры и определения чувствительности из SBF поражений, когда это показано, независимо от текущего использования местных или системных AMDs.

 

Следующие AMDs должны быть использованы для всех стафилококковых изолятов: эритромицин, клиндамицин, тетрациклин (для тестирования чувствительности к доксициклину),триметоприм-сульфаметоксазол, гентамицин, цефалотин (или цефазолин, предствавлющий представляющие первое поколение цефалоспоринов), цефоподоксим (представляющий третье поколение цефалоспоринов), амоксициллина клавуланат, оксациллин (метициллин) и энрофлоксацин (для тестирования чувствительности к фторхинолонам).Включение других фторхинолонов может быть рассмотрено, если энрофлоксацин не является фторхинолоновым препаратом выбора (для дермальных Staphylococcus spp -дифлоксацин, энрофлоксацин, марбофлоксацин и офлоксацин). Если выявляется резистентность к эритромицину при наличии чувствительности к клиндамицину, должен быть выполнен D-тест (или молекулярные методы для выявления erm генов) для выявления вероятности индуцируемой резистентности к клиндамицину. Дополнительные AMDs, которые могут быть важными для лечения инфекции с метициллин-резистентным стафилококками (MRS) включают амикацинг, хлорамфеникол, миноциклин и рифампицин (рифампин). Рекомендуется консультация со специалистом, когда рассматривается лечение этими препаратами.. Другие антибактериальные препараты, которых клиницисты намерены рассмотреть для терапии, также должны быть включены. Однако, региональные и национальные ограничения, касающиеся использования конкретных препаратов на животных, должны быть соблюдены.

 

Клинические микробиологические лаборатории должны выполнять тесты для дифференцирования коагулазо-положительных стафилококков от CoNS; S. aureus должен быть дифференцирован от других коагулазо-положительных стафилококков.Это важно по 2 причинам:

1)                 параметры для оксациллина отличаются для S. aureus и других ветеринарных коагулазо-положительных стафилококков        (S. pseudintermedius, S. schleiferi подвид. coagulans, и тд)

2)                 потенциальный риск здоровья населения от S. aureus отличается от риска для других коагулазо-положительных стафилококков.

 

Неприемлемо ограничивать сообщение об стафилококковых изолятах « коагулазо-положительным» или «коагулазо-отрицательным» видом Staphylococcus или для лаборатории предполагать, что коагулазо-положительный стафилококк изолирован от собаки с S. pseudintermedius. Специфические биохимические тесты или молекулярные техники должны исполозоваться для определения видов.[30] Автоматические системы, используемые в человеческой медицине, не всегда надежны, особенно при идентификации S. pseudintermedius и S. schleiferi.[31, 32] Микробиологические сообщения всегда должны использоваться с осторожностью, держа в памяти метициллинрезистентность и соображения риска здоровья людей, также как статус клинического заболевания и терапевтический анамнез пациента (Табл 2)