Гипераммонемия вследствие малабсорбции витамина В12 у кошки с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

Journal of Feline Medicine and Surgery    

December 2010 vol. 12    

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 У десятилетней домашней короткошерстной кошки наблюдалась анорексия, летаргия и слюнотечение с гипераммонемией. Портосистемные шунты не были выявлены при проведении ангиографии, выполненной с помощью компьютерной томографии. Биопсия показала слабо выраженный интерстициальный нефрит и отсутствие поражений в печени. Анализ мочи показал наличие высокой концентрации метилмалоновой (MMA) кислоты. Уровни кобаламина (витамин В12) и трипсиноподобной иммунореактивности кошек в сыворотке крови были также очень низкими. У кошки была диагностирована экзокринная панкреатическая недостаточность (EPI). После 5 недель парентеральной поддержки кобаламином сывороточная концентрация кобаламина увеличилась ,а концентрация MMA в моче снизилась. Этот случай говорит о том, что гипераммонемия может быть вызвана накоплением MMA, вследствие малаабсорбции кобаламина, вторичной к EPI кошек.

Гипераммонемия является одним из основных нейротоксинов в комплексном патогенезе гепатической энцефалопатии и эксклюзивно ассоциирована с нарушенной функцией печени при таких патологиях как портосистемные шунты или печеночная недостаточность. У собак, есть редкие сообщения о гипераммонемии вследствие дефицита ферментов цикла мочевины, нарушениях метаболизма органичеких кислот или врожденной селективной мальабсорбции кобаламина. У кошек, существует несколько сообщений о случаях дефицита ферментов цикла мочевины и малабсорбции кобаламина. Это сообщение показывает, что накопление органических кислот вследствие малабсорбции кобаламина вызывало гипераммонемию, вторичную к экзокринной панкреатической недостаточности (EPI) у кошки.

 

Десятилетняя стерилизованная кошка домашней короткошерстной породы поступила на обследование в MitsukeAnimalHospital с анорексией и потерей веса в течение месяца.При физикальном обследовании кошка имела сниженную массу тела (3,5 кг, индекс массы тела 1/5) и имела 5% дегидратацию. Биохимический анализ крови выявил увеличение мочевины (BUN) [14.3 mmol/l; референсный интервал (RI) 6.2–11.7 mmol/l] и кальция (3.0 mmol/l; RI 2.2–2.9 mmol/l). Другие показатели биохимического анализа, общий анализ крови и общая концентрация тироксина были в пределах нормы. Тесты на наличие антигена вируса лейкемии и противовирусных антител к иммунодефициту кошек были отрицательными. Ультразвуковое исследование почек обнаружило мелкие камни в почках.

 

Первоначально, кошке проводилось лечение дегидратации кристаллоидными растворами (раствор Рингера лактат, 2 раза в неделю), но летаргия и слюнотечение сохранялись к 39 дню после первого визита в клинику. К этому времени биохимический анализ показал увеличение концентраций сывороточной аланинтрансферазы (ALT) (236 U/l; RI 22–84 U/l) и аммиака крови (213 нмоль/л; RI 13–45 нмоль/л). Результаты общего анализа крови были в пределах нормы. Кошке проводилось лечение внутривенным (IV) введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера) и ампициллина (20 мг,кг IV, каждые 12 часов), лактулозы (1 мл перорально каждые 12 часов) и диетой с ограниченным количеством протеина   (RenalSupportDiet; RoyalCanin)   для лечения гипераммонемии.   Сухой кормсодержал 24.3% белка, 18.0% жира, 4.9% клетчатки, 0.6% кальция и 0.3% фосфора . После 7 дней состояние кошки улучшилось и концентрации аммиака после кормления были в пределах нормы. Хотя применение лактулозы и диеты с ограниченным содержанием белка продолжалось дома, у кошки к 74 дню   опять появилась летаргия и слюнотечение. Биохимические параметры крови показали увеличение концентраций сывороточной АЛТ (486 U/l) и аммиака крови (249 нмоль/л) , но количественные параметры общего анализа крови были в пределах нормы.

 

 Кошка лечилась внутривенным введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера) и ампициллином ( 20 мг/кг внутривенно каждые 12 часов). После 3 дней состояние кошки улучшилось, что позволило провести тест переносимости пищевой нагрузки, который заключался в следующем: через 12 часов после последнего кормления и введения лекарств кошке был задан влажный корм (25 г Recovery Period Support; Royal Canin), содержащий 49.0% белка, 25.5% жира, 7.8%клетчатки, 1.3% кальция and 1.1% фосфора. Образцы крови были получены до кормления и через 2 часа после кормления, и были измерены концентрации аммиака крови при помощи тестовой системы (Fujidry-chem 4000; Fujifilm). Уровень аммиака до кормления (39 µmol/l) резко увеличился после кормления (89 нмоль/л). Количество желчных кислот в сыворотке (2.7 нмоль/л)также увеличилось после кормления (13,8 нмоль/л) , но их концентрация была в в пределах нормы (<20 нмоль/лl). Дифференциальными диагнозами, рассматриваемыми к этому времени были портосистемные шунты, печеночная недостаточность, дефицит ферментов цикла мочевины и нарушение метаболизма органических кислот.

 

Чтобы установить наличие или отсутствие портосистемных шунтов была выполнена ангиография с помощью компьютерной томографии. Шунтирования сосудов при этом не было обнаружено. Как протромбиновое время (11.3 с; RI 9.3–11.3 с) , так и активированное частичное тромбопластиновое время (31.2 с; RI 20.0–42.0 с) были в пределах нормы. При помощи эксплоративной лапаротомии были получены биопсийные образцы из печени и почек.    Гистопатологическое исследование тканей обнаружило слабо выраженный интерстициальный нефрит и отсуствие поражение в печени. Был выполнен хроматомассспектрометрический анализ (GC-MS), с использованием образцов мочи, для исключения возможных метаболических нарушений. GC-MS-анализ органических кислот в моче показал наличие высоких уровней метилмалоновой кислоты (MMA) (MMA/креатинин: 2.02; RI <0.003) и метилимонной кислоты (метилимонная кислота /креатинин: 0.29; RI <0.001).

 

К этому времени была выявлена слабая протеинурия (30 мг/дл) при помощи полосок для измерения параметров мочи (Uricheck; GodoShusei). pH мочи был 6.0 , а удельный вес был   1.030. К этому времени общий анализ крови показал снижение количества эритроцитов (5.5 миллионов/нл, RI 6.0–10.миллион/нл) и гематокрита (27.6%; RI 29–48%). Однако, средний клеточный обьем (50.2 fl; RI 41.5–52.5 fl) и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах        (33.0 г/дл; RI 30.0–33.5 г/дл) были в норме. Концентрация аммиака в крови (35 нмоль/л ) также была в пределах нормы. После получения результатов GC-MS-анализа была исследована сывороточная концентрация кобаламина, выявленная при помощи хемолюминесцентного ферментного иммуноанализа (Monolis), которая была найдена чрезмерно низкой (76 нг/л; RI 200–840 нг/л). Далее, была измерена концентрация кошачьей трипсиноподобной иммунореактивности(fTLI) с помощью радиоиммунноанализа      (IdexxLaboratories),   которая также была низкой (2.2 нг/л RI 12.0–82.0 нг/л). На основании этих данных у кошки была диагностирована EPI.

 

Во время ожидания результатов теста fTLI было начато лечение гипокобаламинемии. Гидроксикобаламин  (250 нг, Fresmin; Ajinomoto) иньецировался подкожно 1 раз в неделю в течение 4 месяцев. Согласно результатам fTLI теста было начато дополнительное лечение сухим экстрактом поджелудочной железы свиней ( одна чайная ложка на кормление, Pancreatin; NiproPharma).Концентрация кобаламина в сыворотке резко увеличилась после 5 недель парентерального введения кобаламина, а концентрация  MMA заметно снизилась. Однако, сывороточная концентрация кобаламина (204 нг/л) была близка к нижней границе нормы после отмены парентерального введения кобаламина в течение 3 меяцев; после этого было назначено парентеральное введение кобаламина в дозе 250 нг 1 раз в месяц. Гематокрит увеличился и гипераммонемия не наблюдалась после парентеральной поддержки кобаламином.  Вес тела увеличился после парентерального введения кобаламина и поддержки панкреатическими ферментами . Через 9 месяцев после начала ежемесячного введения гидроксикобаламина (250 нг, пк), концентрации кобаламина (600 нг/л), амииака крови (15 нмоль/л) и гематокрит (34,8%) были в пределах нормы.

 

Диагноз  EPI был сделан на основании низкой сывороточной концентрации    fTLI , которая является специфическим маркером EPI для кошек. Хотя характерными клиническими симптомами   EPI у кошек является диарея, полифагия и рвота, кошка в представленном случае не имела симптомов нарушения пищеварения.Thompsonetalсообщал, что потеря веса была клиническим симптомом только у 19% кошек с EPI, но у старых кошек с EPI, потеря веса встречалась чаще. У старых кошек потеря веса наблюдалась в 70% случаев EPI. Поэтому, EPIдолжна рассматриваться в качестве дифференциального диагноза у старых кошек с потерей веса.

 

Анализ органических кислот в моче обнаружил наличие метилмалоновой ацидурии.Метилмалоновая ацидурия сообщалась у кошек с малабсорбцией кобаламина. Кобаламин является необходимым кофактором для активности метилмалонилмутазы и метионинсинтетазы. Метилмалонилмутаза конвертирует метилмалонил-CoAв сукцинил- CoA , которая может затем входить в трикарбоновый цикл кислот. Поэтому, дефицит кобаламина ассоциирован со сниженной активностью этих ферментных систем и приводит к нарушениям концентрации в моче продуктов этих ферментных систем.

 

Концентрации MMAрезко снижались после парентерального назначения кобаламина. Этот эффект постоянно отмечается в сообщениях о кошках с заболеваниями тонкого отдела кишечника и гипокобаламинемией. Снижение MMAпоказывает, что экстремально низкие сывороточные концентрации кобаламина отражают состояние дефицита кобаламина. Абсорбция кобаламина требует формирования комплекса с внутренним кобаламин -.фактором. Внутренний фактор является кобаламинсвязывающим белком, который вырабатывается только поджелудочной железой у кошек и необходим для абсорбции кобаламина в подвздошной кишке. Таким образом, кошки склонны к малабсорбции кобаламина, вторичной к EPI, вследствие недостаточной продукции и секреции внутреннего фактора.

 

Гипераммонемия не была  выявлена после снижения концентрации MMA в моче, что говорит о том, что гипераммонемия была вызвана накоплением MMA.Однако. Отношение между концентрацией аммиака в крови и концентрацией MMA в моче в настоящее время неясно.Поскольку гипераммонемия возникает вследствие метилмалоновой ацидемии, предполагается, что аккумуляция избыточных количеств MMA приводит к непрямой ингибиции цикла мочевины вследствие сниженного синтеза N-ацетилглютамата -необходимого активатора реакции карбамилфосфатсинтетазы 1.

 

Увеличение АЛТ в сыворотке крови было ассоциировано с гипераммонемией. Это может отражать функциональное повреждение гепатоцитов. Вторичное к аккумуляции MMA, хотя гистопатологическое обследование не выявило повреждения в печени. Хотя есть сообщения о подьемах ферментативной активности печеночных энзимов, результаты биохимических анализов обычно непримечательны при EPI.

 

В настоящем случае у кошки была идентифицирована нормоцитарная нормохромная анемия и гематокрит увеличивался после парентеральной поддержки кобаламином. Предполагается, что анемия могла быть вызвана сывороточной концентрацией кобаламина. Схоже с настоящим случаем, нормоцитарная нормохромная анемия идентифицирована у 46% кошек с EPI и воспалительные поражения при сопутствующих заболеваниях были, предположительно причиной анемии. Эффекты поддержки кобаламином на периодически выполняемый   общий анализ крови, содержание  MMAв моче и сывороточные концентрации кобаламина никогда ранее не сообщались у кошек с EPI. Необходимы дальнейшие исследования, для того, чтобы идентифицировать происхождение анемии и механизмы лечебного действия кобаламина.

 

 Поддержка гидроксикобаламином была эффективном медикаментозной терапией при гипокобаламинемии у кошек с EPI. Дефицит кобаламина может вести к атрофии ворсинок и воспалению кишечника, что вызывает недостаточность ответа на панкреатические ферменты. Вдобавок, нарушения аминокислотного метаболизма выявлены у кошек с дефицитом кобаламина. Поэтому, уровни кобаламина должны стандартно проверяться у кошек с EPI и при необходимости должна проводиться пожизненная поддержка кобаламином.

 

В заключение, это сообщение показывает, что малабсорбция кобаламина, вторичная к EPI кошек, вызывала гипераммонемию вследствие аккумуляции  MMA. Прогноз для   EPI кошек с метилмалоновой ацидурией неизвестен; поэтому, необходимо долговременная последующая оценка ответа на лечение и времени выживания.