Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Интенсивная терапия кошек и собак / Доказательства, представленные RECOVER, и анализ пробелов в ветеринарной кардиопульмональной реанимации. Клинические рекомендации. 2012 г

Доказательства, представленные RECOVER, и анализ пробелов в ветеринарной кардиопульмональной реанимации. Клинические рекомендации. 2012 г

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care

June 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Введение

Развитие специфических, основанных на доказательствах, клинических рекомендаций для медицинской кардиопульмональной реанимации (CPR), основанных на масштабных обзорах литературы Международным Координационным Комитетом по Реанимации (ILCOR) дало возможность постоянного обучения профессиональных медицинских специалистов по реанимации и непрофессионалов, приводя, непосредственно к улучшению исходов. В ветеринарии нет сопоставимых, основанных на доказательствах, рекомендаций, хотя опубликованы рекомендации по практическому выполнению кардиопульмональной реанимации у мелких домашних животных. Отсутствие стандартизированного, комплексного обучения вместе с недостатком консенсуса по опубликованным рекомендациям привело к значительной вариабельности в подходах для ветеринарной кардиопульмональной реанимации, вероятно принося вред нашим пациентам.

Основной целью Кампании по Переоценке Ветеринарной Реанимации (RECOVER) была выработка консенсуса по клиническим рекомендациям в практике кардиопульмональной реанимации у собак и кошек, на основании обширного систематического обзора литературы в контексте наших целевых видов. Хотя имеется частичое совпадение между литературой, изученной ILCOR и RECOVER, научные данные были были интерпретированы, основываясь на при применимости к собакам и кошкам. Это привело к заключениям, которые частично расходились с теми, которые были получены ILCOR. На основании результатов работы RECOVER, 101 клиническая рекомендация была проработана и была доступна для изучения в течение 4 недель членам ветеринарного сообщества. Эта обратная связь была использована для модификации и уточнения рекомендаций, что позволило дать окончательные, выработанные на основе консенсуса, рекомендации, представленные в этом труде.

Для того, чтобы отразить вариабельность качества и количества исследованных доказательств, каждая рекомендация оценивалась, на основании консенсуса, по 2 признакам:

1 Класс - классификация по соотношению риск- польза для оцениваемого мероприятия, описанного в рекомендации

2 Уровень - классификация по силе доказательств, поддерживающих рекомендацию.

Эта схема была адаптирована от схемы, используемой в ILCOR. Категории класса и уровня детализированы в Табл.1 и Табл. 2, а каждая рекомендация имеет обозначение ( Класс-Уровень)

Табл 1. Класс признаков для клинических рекомендаций, оценивающий соотношение риск- польза ассоциированное с мероприятием.

Класс	Соотношение риск:польза	Клинические рекомендации
I	Польза >>> Риск	Должно быть выполнено
IIa	Польза>> Риск	Целесобразно выполнить
IIb	Польза≥ Риск	Может быть рассмотрено
III	Риск > Польза	Не должно выполняться

Табл 2. Уровень признаков для клинических рекомендаций, оценивающий силу имеющихся доказательств, на которых основаны рекомендации.

Уровень	Популяционные исследования	Критерии для рекомендаций
A	Множественные популяции	Множественные исследования высокого качества и/ или высокого уровня доказательности.
B	Ограниченные популяции	Исследования невысокого качества и/или высокого уровня доказательности.
C	Сильно ограниченные популяции	Согласованное мнение, экспертная оценка, руководство, основанное на физиологических/анатомических принципах, стандартная помощь.

Изобр 1 Схема алгоритма кардиопульмональной реанимации. Эта схема суммирует клинические рекомендации, наиболее подходящие для пациентов с кардиопульмональной остановкой. Поле, окруженное серой пунктирной линией, содержит начальные действия согласно базовым реанимационным меропиятиям и специализированным реанимационным мероприятиям, необходимые при диагностировании кардиопульмональной остановки:

1. Выполнение компрессий грудной клетки

2.Вентиляционная поддержка

3.Начало ЭКГ и EtCO2 мониторинга

4.Получение сосудистого доступа для введения препаратов

5. Назначение реверсирующих препаратов, если были назначены анестетические/седативные препараты

В алгоритм входят 2 минутные циклы кардиопульмональной реанимации с короткими паузами между ними для смены реаниматоров, оценки пациента на симптомы ROSC и оценки ECG для диагностики ритма. Пациенты с электромеханической диссоциацией или асистолией должны лечиться вазопрессорами и, потенциально, антихолинэргическими препаратами. Эти препараты должны назначаться не чаще, чем каждый новый цикл кардиопульмональной реанимации. Пациенты с VF или VT с отсутствием пульса должны подвергнуться электрической дефибрилляции, если доступен дефибриллятор, или механической дефибрилляции прекордиальным ударом, если электрический дефибриллятор недоступен. Немедленно после дефибрилляции, должен начинаться новый 2 минутный цикл BLS.

BLS, базовые реанимационные мероприятия; CPA, кардиопульмональная остановка; CPR, кардиопульмональная реанимация; C:V, соотношении компрессии к вентиляции; EtCO2, концентрация CO2 в конце выдоха; PEA, электромеханическая диссоциация; ROSC, возобновление спонтанной циркуляции; VF фибрилляция желудочков; VT, желудочковая тахикардия.

Алгоритм кардиопульмональной реанимации у мелких домашних животных

Рекомендации, представленные в этом документе, можно разделить на 5 групп: Обеспечение готовности и Профилактика, Базовые реанимационные мероприятия (BLS), Специализированные реанимационные мероприятия (ALS), Мониторинг и Помощь в периоде после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Основные элементы кардиопульмональной реанимации и их временная последовательность суммированы в схеме алгоритма кардиопульмональной реанимации (Изобр 1). Этот алгоритм был разработан для пошаговых указаний ветеринарным реаниматорам, проводящим кардиопульмональную реанимацию и напоминания о важности ранних базовых реанимационных мероприятий. Доказана важность раннего выполнения высококачественно выполненных компрессий грудной клетки с минимальными перерывами. Высококачественно выполненные компрессии грудной клетки должны выполняться непрерывными циклами по 2 минуты при латеральном боковом положении для большинства пациентов, с частотой компрессий 100-120 в минуту и с амплитудой компрессий на 1/3-1/2 ширины грудной клетки, при этом позволяя грудной клетке расправляться между индивидуальными компрессиями. Вдобавок, вероятно, что ранняя интубация и вентиляция в ветеринарной кардиопульмональной реанимации имеют большую ценность, с частотой вентиляции приблизительно 10 дыханий в минуту, дыхательным обьемом 10 мл/кг и временем вдоха 1 секунда, проводимой одновременно с компрессиями. Если интубация недоступна, приемлемой альтернативой является вентиляция рот в нос. Она должна выполняться повторяться после каждых 30 компрессий, при этом делается 2 быстрых вдоха. После каждого двухминутного цикла базовых реанимационных мероприятий реаниматоры, выполняющие компрессии, должны меняться для предотвращения усталости, которая может снизить качество выполняемых компрессий. Должна быть минимизирована продолжительность перерывов между компрессиями. Специализированные реанимационные мероприятия также включены в алгоритм. Рекомендуемые дозы и показания для часто применяемых при кардиопульмональной реанимации препаратов включены в Приложение.

Изобр 2 Алгоритм помощи после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности (PCA). Эта схема суммирует полный протокол лечения PCA, который включает компоненты контролируемой вентиляции и оксигенации, целенаправленную гемодинамическую оптимизацию и нейропротективные стратегии. Последовательность должна отражать порядок, в котором каждый компонент должен быть оценен и начато лечение. Оценка и начало лечения для последующего компонента будет, вероятно, начинаться до достижения конечной точки предыдущего компонента. Таким образом, стратегии гемодинамического, нейропротективного лечения будут начинаться параллельно в большинстве случаев.

CRT, время наполнения капилляров; CVP, центральное венозное давление; EtCO2, содержание углекислого газа на выдохе; HTS, гипертонический солевой раствор; IPPV, вентиляция с положительным переменным давлением; MAP, среднее артериальное давление; MM, цвет слизистых; ROSC, возобновление спонтанной циркуляции; SAP, систолическое артериальное давление; ScvO2, насыщение кислородом венозной крови.

Алгоритм сфокусирован на начальной респираторной оптимизации, которая включает нормализацию вентиляции для достижения нормокапнии и титрование кислородной поддержки для поддержания нормоксемии, в тоже время избегая как гипоксемии, так и гипероксемии. Как только респираторный статус пациента оценен и план лечения есть, необходимо оценить кардиоваскулярную систему. Гемодинамическая оптимизация, основанная на концепции ранней целенаправленной терапии, была первоначально описана для пациентов с септическим шоком. Сначала оценивается артериальное давление, затем назначаются внутривенно растворы, вазопрессоры и позитивные инотропы с целью добиться нормотензии или слабой гипертензии. Выраженная гипертензия корректируется коррекция вазопрессоров, лечением боли и антигипертензивными препаратами. Как только артериальное давление достигает необходимого уровня, оценивается насыщение венозной крови кислородом или определяется концентрация лактата в крови для оценки адекватности доставки кислорода к тканям. Если выявляется дефицит доставки кислорода, гемодинамическая оптимизация корректируется и доставка кислорода в ткани становится более важной целью, чем установление оптимального артериального давления. Если доставка кислорода в ткани пока не обеспечена, назначается трансфузия эритроцитов, если это показано. Вероятно, необходимо стремиться к гематокриту 25%, , на основании недавно полученных данных в медицине человека, документирующих улучшенные исходы при более ограниченных уровнях трансфузий. Как только начаты мероприятия по гемодинамической оптимизации, рассматриваются нейропротективные мероприятия и интенсивный мониторинг на основании неврологического статуса пациента. Рекомендуемые дозы для часто применяемых в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности препаратов включены в Приложение. Этот полный протокол лечения основывается частично на доказательствах, специфичных для периода после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности и частично на общих принципах помощи при критических состояниях. Необходимы исследования эффективности этих типов стратегий оптимизации в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности.

Базовые реанимационные мероприятия

Наружный массаж грудной клетки

Компрессии грудной клетки должны начинаться как можно раньше после выявления кардиопульмональной остановки и, если присутствуют несколько реаниматоров, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и обеспечение вентиляции не должны задерживать начало наружного выполнения компрессий грудной клетки.

Положение животного и размещение рук реаниматора

На основании экспериментальных доказательств, говорящих о более высоком давлении в левом желудочке и аортальном потоке у собак в боковом положении, в сравнении с положением на спине, и клинических данных у собак и кошек, показывающих более высокие уровни возобновления спонтанной циркуляции, ассоциированные с компрессиями грудной клетки , выполненными в латеральном положении, наружный массаж грудной клетки должен выполняться в боковом положении как у собаки, так и у кошек (I-B).Приемлемо как правое боковое, так и левое боковое положение. Однако выраженные вариации формы грудной клетки среди собак и кошек говорят о том , что маловероятно, что единый, идентичный подход к выполнению компрессий грудной клетки оптимален у всех пациентов с кардиопульмональной остановкой. Имеются 2 основные теории, описывающие механизм, по которому наружный массаж грудной клетки ведет к появлению потока крови в течение кардиопульмональной реанимации. Теория сердечной помпы основывается на том, что желудочки сердца непосредственно сдавливаются между грудиной и позвоночником у пациентов в дорсальном положении на спине или между ребрами у пациентов в боковом лежачем положении. Теория грудной помпы предполагает, что компрессии грудной клетки увеличивают в целом внутригрудное давление, вторично приводя к компрессии аорты и коллапсу каудальной полой вены, что приводит к оттоку крови из грудной клетки. В течение возвратного движения грудной клетки, вследствие ее эластичности, субатмосферное внутригрудное давление создает градиент давления, который благоприятствует потоку крови из периферии обратно в грудную полость и в легкие, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Хотя это малоисследовано, но предполагается, что доминирующий механизм у конкретного пациента будет зависеть от формы грудной клетки, и вероятно, что оба механизма способствуют движению крови у большинства пациентов. У большинства средних, больших и гигантских пород собак с округлой формой грудной клетки, прямая компрессия сердца наружным массажем грудной клетки маловероятна. Поэтому, механизм грудной помпы, вероятно, преобладает у этих пациентов, и компрессии грудной клетки над самой широкой частью грудной клетки позволить максимально увеличить внутригрудное давление (см рис 4а). Поэтому, целеобразно у собак наиболее крупных и гигантских пород выполнять компрессии с помощью рук, размещенных над самой широкой частью грудной клетки (IIa-C). И наоборот, у собак с килеобразной ( узкой, глубокой) грудной клеткой, таких как грейхаунды, теория сердечной помпы может быть более легко применена при наружном массаже грудной клетки в положении лежа на боку; поэтому, у собак с этой формой грудной клетки более целесообразен массаж грудной клетки с руками, наложенными непосредственно на область сердца (IIa-C) (рис 4b). У собак с бочкообразной формой грудной клетки, таких как английский бульдог, могут быть рассмотрены компрессии грудины в положении лежа на спине, в соответствии с теорией сердечной помпы (IIb-C) (рис 4с). Кошки и маленькие собаки чаще имеют податливую грудную стенку и эффективные компрессии грудной клетки, используя механизм сердечной помпы, вероятно могут достигаться с использование техники одной руки, с компрессией пальцами, охватывающими грудину на уровне сердца (см рис 5а). Таким образом, охватывающие компрессии могут быть рассмотрены как предпочтительные, сравнении с латеральными. (IIb-C). Однако, если реаниматор устал или податливость грудной стенки пациента снижена вследствие возраста, ожирения или строения, может быть использована техника двумя руками, использующая механизм сердечной помпы (рис 5b).

Рис 4 Техники компрессии грудной клетки для средних, больших и гигантских пород собак. (А) Для большинства собак, целесообразно выполнять компрессии грудной клетки в области самой широкой ее части, для того, чтобы с максимальной эффективностью применить теорию грудной помпы. Приемлемо как правое, так и левое лежачие боковые положения. (В) У собак с килеобразной формой грудной клетки (т.е. глубокой, узкой), типа грейхаундов, целесообразно выполнять компрессии с положением рук не посредственно над областью сердца, применяя теорию сердечной помпы. (С) Для собак с бочкообразной формой грудной клетки, типа английского бульдога, могут быть применены компрессии грудины непосредственно в области сердца с положением пациента в положении лежа на спине, применяя механизм сердечной помпы.

Рис 5 Техника наружного массажа грудной клетки у маленьких собак и кошек. (А) Для большинства кошек и маленьких собак (<10 кг) с податливой грудной клеткой может быть рассмотрено использование техники одной руки для выполнения охватывающих компрессий грудной клетки с рукой, охватывающей грудину непосредственно над областью сердца. (В) Альтернативным методом компрессии грудной клетки для кошек и маленьких собак является техника с использованием 2 рук с размещением их их непосредственно над областью сердца, используя механизм кардиальной помпы. Этот метод может быть рассмотрен у более крупных кошек и маленьких собак со сниженной податливостью грудной клетки или в ситуациях, когда реаниматор устал, выполняя компрессии одной рукой.

Техника наружного массажа грудной клетки

Имеются сильные доказательства, включая экспериментальное исследование у собак, показавшее увеличенные уровни возобновления спонтанной циркуляции и выживания в течение 24 часов, поддерживающие рекомендацию частоты компрессии грудной клетки 100-120 в минуту у собак и кошек (I-A). Однако, имеется также некоторые доказательства, что более высокая частота компрессий, до 150 в минуту, может быть даже более эффективной и необходимы дальнейшие исследования в этой области. Имеются также хорошие доказательства, поддерживающие рекомендацию выполнения компрессий грудной клетки на 1/3-1/2 ее ширины у большинства пациентов (IIa-A), с экспериментальными исследованиями у собак, показавшими линейое отношение между глубиной компрессии грудной клетки и средним артериальным давлением, и многочисленными клиническими исследованиями у человека и экспериментальными исследованиями у животных, поддерживающими такую степень компрессий грудной клетки. И, наконец, экспериментальные исследования у свиней установили сниженный коронарный кровоток и церебральную перфузию, в том случае, если между компрессиями не происходило полное восстановление обьема грудной клетки, вследствие ее эластичности. Обсервационные исследования у людей показали высокую встречаемость неполного восстановления обьема грудной клетки в промежутках между компрессиями при проведении кардиопульмональной реанимации. Рекомендовано полное восстановление обьема грудной клетки в промежутках между компрессиями (I-A).

Вентиляция

Как гипоксия, так и гиперкапния снижают вероятность возобновления спонтанной циркуляции; поэтому обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции жизненно необходимо в течение кардиопульмональной реанимации. Хотя алгоритмы кардиопульмональной реанимации у человека ставят на первое место по важности наружный массаж грудной клетки в сравнении с обеспечением вентиляции при базовых реанимационных мероприятиях, имеются доказательства в человеческой педиатрии, что вентиляция более важна у пациентов с кардиопульмональной остановкой не первичного сердечного происхождения. Поскольку большинство случаев остановок сердца у собак и кошек возникают вследствие некардиальных причин, ранняя эндотрахеальная интубация и обеспечение вентиляции при кардиопульмональной реанимации, вероятно, полезны.

Техника вентиляции у интубированных пациентов

Вследствие установленных вредных эффектов пауз в выполнении компрессий грудной клетки и легкости, с которой можно интубировать собак и кошек, если позволяет оснащение и наличие персонала, рекомендуется быстрая интубация собак и кошек при кардиопульмональной остановке. Она должна выполняться в боковом лежачем положении, с тем, чтобы наружный массаж сердца мог продолжаться в течение процедуры. Как только эндотрахеальная трубка установлена на место, манжетка ее должна раздуваться, чтобы вентиляция и компрессия грудной клетки могли проводиться одновременно (I-A). Эндотрахеальная трубка должна фиксироваться к морде или нижней челюсти, чтобы предотвратить ее смещение. Для ветеринаров может быть полезным практиковать интубацию в боковом положении животного у пациентов, подвергающимся рутинным анестезиологическим процедурам, чтобы выработать и тренировать эти навыки. Хотя имеются очень ограниченные данные у собак, и не имеется таких у кошек, по оценке оптимальных стратегий вентиляции для интубированных пациентов в течение кардиопульмональной реанимации, имеются многочисленные хорошо контролируемые экспериментальные исследования у свиней, также как клинические исследования у людей, поддерживающие эти рекомендации. Более высокие респираторные уровни, более длинное время инспирации и более высокие дыхательные обьемы могут вести к нарушению венозного возврата, вследствие увеличенного среднего внутригрудного давления, также как к сниженной церебральной и коронарной перфузии вследствие вазоконстрикции и вести к более плохим исходам у людей в течение кардиопульмональной реанимации. Вследствие сниженного легочного кровотока из-за сниженного сердечного выброса, получаемого в течение кардиопульмональной реанимации (приблизительно 25-30% или нормального) физиологически «нормальные» уровни вентиляции, вероятно, ведут к низкому напряжению углекислого газа в артериальной крови. Более низкие респираторные уровни ассоциированы с увеличенным напряжением углекислого газа в артериальной крови и могут вызывать периферическую вазодилятацию, ухудшая центральную перфузию, и церебральную вазодилятацию, потенциально увеличивающую внутричерепное давление. Поэтому, рекомендуется вентиляционный уровень 10 вдохов в минуту с дыхательным обьемом 10мл/кг и короткое инспирационное время -1 секунда (I-A).

Рис 6 Техника дыхания рот в нос. Реаниматор держит рот пациента закрытым при помощи одной руки, герметично прижимает рот к ноздрям пациента и вдувает воздух в обе ноздри, чтобы достичь нормального расширения грудной клетки.

Техника вентиляции легких у неинтубированных пациентов

Не имеется исследований, оценивающих эффективность вентиляции способом рот в нос у собак и кошек, хотя имеется сообщение о случае, описывающее успешное применение этой техники у собаки с травматическим повреждением шейного отдела спинного мозга в течение транспортировки в ветеринарный госпиталь, наводящее на мысль, что этот способ может эффективно поддерживать оксигенацию и вентиляцию у собак. Кроме того, имеются некоторые доказательства того,что эффективная вентиляция может выполняться у собак при помощи неинвазивной методики, такой как лицевая маска, но обеспечение сооветствующей формы и герметичности может быть затруднительным. Чтобы выполнить вентиляцию способом рот в нос, реаниматор держит рот пациента плотно закрытым, размещает его или ее рот над ноздрями пациента, обеспечивая герметизацию между ртом и носом и вдувает воздух в ноздри (см. рис 6). Не имеется исследований, оценивающих оптимальное соотношение компрессии к вентиляции (С:В) в течение кардиопульмональной реанимации у неинтубированных собак и кошек, а результаты исследований у других видов противоречивы. Преобладающие данные наводят на мысль, что должно поддерживаться соотношение (С:В) по меньшей мере 30:2.До того, как будут выполнены дальнейшие исследования по соотношению (С:В) рекомендуется уровень 30:2 у неинтубированных собак (I-B). Чтобы выполнить это, проводится серия из 30 компрессий грудной клетки в темпе 100-120 в минуту, за ней следует короткий перерыв в выполнении компрессий, в течение которого быстро производятся 2 вдувания, после чего выполняется другая серия из 30 компрессий

Циклы кардиопульмональной реанимации

Хотя не имеется исследований, оценивающих оптимальное время циклов кардиопульмональной реанимации у кошек и собак, имеются многочисленные высококачественные проспективные и ретроспективные исследования в человеческой медицине, вызывающие предположение, что непрерывные циклы базовых реанимационных мероприятий, длящихся 2 минуты, приводят к лучшим исходам по выживанию и неврологическому состоянию, чем более короткие циклы, с более частым прерыванием компрессий грудной клетки. Поэтому, компрессия грудной клетки должна выполняться в течение двухминутных циклов без перерыва у интубированных пациентов при наличии нескольких реаниматоров или в двухминутные циклы с короткими перерывами после каждых 30 компрессий грудной клетки, с последующими двумя быстрыми вдуваниями воздуха при помощи метода рот в нос, при наличии одного реаниматора или если пациент не интубирован (I-A). После каждого двухминутного цикла компрессий, реаниматоры должны меняться, для того, чтобы эффективность выполнения компрессий не ухудшилась вследствие усталости врача (I-B) .

Задержка в начале кардиопульмональной реанимации

Быстрая диагностика кардиопульмональной остановки является решающей, поскольку ухудшение состояния вследствие задержки начала базовых реанимационых мероприятий является значительным, со снижением уровня выживаемости и неврологического статуса, о чем сообщалось в многочисленных исследованиях. Хотя таких исследований в ветеринарной медицине не проводилось, многочисленные исследования в человеческой медицине выявили плохую чувствительность пальпации пульса для диагностики кардиопульмональной остановки. Вдобавок, часто агональное дыхание неправильно расценивается как спонтанное дыхание у людей при кардиопульмональной остановке. Кроме того, по данным медицинской литературы, имеются достоверные доказательства того, что менее 2% пациентов с кардиопульмональной остановкой имели какие-либо серьезные осложнения после начала базовых реанимационных мероприятий. Поэтому рекомендуется агрессивное применение кардиопульмональной реанимации у пациентов с кардиопульмональной остановкой или с подозрением на нее, поскольку риск осложненений вследствие кардиопульмональной реанимации у пациентов с отсутствием кардиопульмональной остановки является низким ( ). При оценке пациентов с апное и отсутствием сознания рекомендуется быстрая оценка верхних дыхательных путей, дыхания, циркуляции крови (АВС) в течение не более 5-10 секунд. Если имеются какие либо сомнения в том, имеется ли у пациента кардиопульмональная остановка, кардиопульмональная реанимация должна начаться немедленно, в тоже время дальнейшая оценка состояния для подтверждения кардиопульмональной остановки выполняется одновременно другим персоналом или после начального цикла (2 мин) кардиопульмональной реанимации.

Дополнительная абдоминальная компрессия

Чтобы усилить венозный возврат из брюшной полости и улучшить сердечный выброс использование абдоминальной компрессии одновременно с компрессией грудной клетки широко изучалось в экпериментах у собак и свиней, также как и в клинических исследованиях у человека. Имеется мало данных об абдоминальных травмах вследствие использования этого метода, когда реаниматоры обучены этой технике. Поэтому, использование дополнительной абдоминальной компрессии у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой разумно, если имеется достаточное количество обученного персонала (IIa-B).

Специализированные реанимационные мероприятия

Специализированные реанимационные мероприятия охватывают компоненты ветеринарной кардиопульмональной реанимации, выполняемые после начала базовых реанимационных мероприятий и до достижения спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Специализированные реанимационные мероприятия включают терапию вазопрессорами, позитивными инотропами и антихолинэргическими препаратами, коррекцию электролитных и кислотно-основных расстройств и дефицита жидкости, а также своевременную дефибрилляцию. Если базовые и специализированные реанимационные мероприятия выполнены своевременно, уровни спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности у собак и кошек могут увеличиваться до 50%

Вазопрессоры и ваголитическая терапия

Поскольку даже при высококачественном наружном массаже грудной клетки достигается только 25-30% нормального сердечного выброса, обеспечение адекватного коронарного кровотока и церебральной перфузии в течение кардиопульмональной реанимации требует высокого периферического сосудистого сопротивления, с направлением большей части циркулирующего обьема крови в центральную циркуляцию. Вазопрессоры, поэтому, являются необходимым лекарственным компонентом специализированной реанимационной терапии.

Адреналин

Адреналин, катехоламин, который действует как неспецифический адренергический агонист, широко используется из-за его вазопрессорной (α1) активности в течение кардиопульмональной реанимации в течение десятилетий. Он также имеет β1адренергическую активность, инотропные и хронотропные эффекты которой являются, вероятно, менее значимыми, и могут быть вредны при лечении кардиопульмональной остановки, вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии миокарда, и увеличения вероятности аритмий после возобновления спонтанной циркуляции крови. Хотя более высокие дозы (0,1 мг/кг в/в) адреналина ассоциированы с увеличенной вероятностью возобновления спонтанной циркуляции крови, они не ассоциируются с увеличение выживаемости к моменту выписки из стационара, вероятно, вследствие чрезмерных адренергических эффектов. Поэтому, рекомендуется использование низких доз (0,01 мг/кг вв) адреналина, назначаемых каждые 3-5 минут в ранней стадии кардиопульмональной реанимации (I-B), но высокие дозы (0,1 мг/кг в/в) адреналина могут быть рассмотрены после пролонгированной кардиопульмональной реанимации (IIb-B). Для того , чтобы минимизировать излишне низкое дозирование или излишне высокое дозирование в течение кардиопульмональной реанимации, этот препарат должен назначаться в течение каждого нового цикла базовых реанимационных мероприятий.

Атропин

Атропин является парасимпатолитическим препаратом, который широко используется у пациентов с кардиопульмональной реанимации. Многие исследования оценивали использование атропина в течение кардиопульмональной реанимации и большинство их показало отсутствие полезного или неблагоприятного эффекта его использования в стандартной дозировке (0,04 мг/кг).Более высокие дозы (0,1,0,2, 0,4 мг/кг) ассоциированы с неблагоприятными исходами в экспериментальном исследовании у собак. Однако, экспериментальное исследование показало, что собаки с электромеханической диссоциацией, которая была вызвана асфиксией, с большей вероятностью были реанимированы ,когда назначалась комбинация адреналина и атропина, чем собаки, которым назначалась комбинация адреналина и 5% глюкозы. Хотя нет сильных доказательств этого, атропин, вероятно, может быть использован у собак и кошек с асистолией или электрической диссоциацией, ассоциированных с высоким тонусом вагуса и использование атропина в стандартной дозе (0,04 мг/кг) в этих случаях целесообразно (IIa-B). Вследствие отсутствия каких либо явных неблагоприятных эффектов, рутинное использование атропина (0,04 мг/кг) в течение кардиопульмональной реанимации у собак и кошек может быть рассмотрено (IIb-C).

Дефибрилляция

Внезапная остановка сердца вследствие желудочковой фибрилляции часто встречается у человека и большое количество литературных данных говорят о том, что электрическая дефибрилляция является наиболее эффективной терапией. Широко распостраненное применение электрических дефибрилляторов ассоциировано с резко выраженным улучшением выживаемости у людей. В настоящее время в человеческих госпиталях рекомендуется при ритмах, вызывающих шок (желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия с отсутствием пульса) немедленно проводить электрическую дефибрилляцию, если она доступна. Поскольку желудочковая фибрилляция и желудочковая тахикардия являются результатом ненормальной стимуляции сердца группами клеток миокарда желудочков иными, чем пейсмейкеры, целью электрической дефибрилляции является деполяризация как можно большего количества этих клеток, переводя их в рефрактерное состояние и остан авливая беспорядочную электрическую и некоординированную механическую активность, что устраняет фибрилляцию желудочков. Если это удается, пейсмейкеры могут затем начать возбуждать миокардиальные клетки ( устанавливая синусовый ритм), или у пациента может развиваться асистолия. Обратите внимание, что оба эти исхода рассматриваются как успешная дефибрилляция. В отсутствие электрического дефибриллятора механическая дефибрилляция может быть выполнена прекордиальным ударом, но эффективность этого приема, вероятно, низкая.

Прекордиальный удар

Прекордиальный удар был впервые описан как метод лечения фибрилляции желудочков в 1969 г. Вкратце, этот метод является методом механической дефибрилляции, выполняемым ударом основанием ладони непосредственно над областью сердца. Конечно, многие последние исследования выявили минимальную эффективность этой техники для лечения фибрилляции желудочков. Несмотря на то, что имеются ограниченные доказательства, что прекордиальный удар может иметь некоторую эффективность при лечении желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, эта техника может быть рассмотрена. Однако, исходя из факта многочисленных доказательств превосходства электрической фибрилляции для лечения желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, прекордиальный удар должен рассматриваться только в в случае недоступности электрической дефибрилляции.

Антиаритмическая терапия

Ценность антиаритмических препаратов, таких как амиодарон, лидокаин и магния сульфат для пациентов с кардиопульмональной остановкой вследствие желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, широко изучалась в экспериментальных моделях и клинических исследованиях у людей, и эти данные обобщены в недавно проведенном мета-анализе.Из этих исследованных препаратов, только амидарон показал постоянный полезный эффект и может быть рассмотрен в случаях желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, резистентных к электрической дефибрилляции (IIb-B). Некоторые исследования показали также полезный эффект лидокаина у пациентов с рефрактерной желудочковой фибрилляцией/ желудочковой тахикардией с отсутствием пульса, хотя одно экспериментальное исследование показало увеличение энергии, требуемой для успешной дефибрилляции собак с индуцированной желудочковой фибрилляцией. Однако, последние данные по свиньям наводят на мысль, что этот феномен встречается при использовании монофазного дефибриллятора, но не при использовании бифазного дефибриллятора. Исходя из однозначно плохого прогноза у пациентов с рефрактерной желудочковой фибрилляцией/ желудочковой тахикардией с отсутствием пульса в случае недоступности амиодарона, лидокаин может быть рассмотрен в случаях желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, резистентных к дефибрилляции (IIb-B), особенно при использовании бифазного дефибриллятора. Данные об использовании магния сульфата менее убедительны и рутинное использование этого препарата не рекомендуется при сердечных аритмиях в течение кардиопульмональной реанимации, хотя он может быть рассмотрен при лечении аритмии «торсада де пойнт» (IIb-B). Общепризнано, что использование антиаритмических препаратов может быть рассмотрено как дополнительная терапия в рефрактерных случаях, но электрическая дефибрилляция рекомендуется как первичное лечение при желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (I-B).

Реверсирующие препараты

Из доступных реверсирующих препаратов, только налоксон оценивался для использования у пациентов с кардиопульмональной остановкой. Хотя доказательства его полезного действия ограничены, в случах опиоидной токсичности налоксон должен быть использован в течение кардиопульмональной реанимации (I-B). Даже в отсутствие опиоидной токсичности, доступные данные говорят о том, что в случаях недавнего назначения опиоидов использование налоксона в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-B). Хотя нет специфических исследований, оценивающих использование других реверсирующих препаратов, у собак и кошек, которые получали реверсивные анестетические/седативные препараты, назначение реверсирующих препаратов в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-C), поскольку, потенциальные риски, ассоциированные с назначением этих препаратов являются низкими. В Приложении содержатся рекомендованные дозы для применения в течение кардиопульмональной реанимации для налоксона (антидот опиоидов), флумазенила (антидот бензодиазепинов) и атипамезола (антидот α2 агонистов).

Электролитная терапия

Кальций

Кальций является жизненно необходимимым для многих клеточных процессов, включая клеточную коммуникацию и мышечное сокращение. Хотя гипокальциемия часто развивается у пациентов с пролонгированной кардиопульмональной остановкой, большая часть исследований по изучению ценности рутинного назначения кальция во время кардиопульмональной реанимации показала отсутствие влияния на исход или ухудшение исходов, что наводит на мысль о том, что внутривенное назначение не должно рутинно использоваться в течение кардиопульмональной реанимации (III-B). Нет существует исследований, оценивающих использование кальция у пациентов с установленной гипокальциемией в течение кардиопульмональной реанимации. Исходя из важности кальция для сокращений скелетной и гладкой мускулатуры, внутривенное введение кальция может быть рассмотрено у собак и кошек с установленной умеренной до тяжелой гипокальциемией в течение кардиопульмональной реанимации (IIb-C), но необходимы исследования, прямо оценивающие этот вопрос.

Калий

Гиперкалиемия часто развивается у пациентов с пролонгированной кардиопульмональной остановкой и лечение гиперкалиемии в течение кардиопульмональной реанимации, используя гемодиализ, ассоциировано с более благоприятными исходами. Исходя из этого факта, установленная гиперкалиемия должна лечиться в течение кардиопульмональной реанимации (I-B). Хотя гемодиализ редко доступен в ветеринарной клинической практике, назначение лечебных мероприятий, направленных на лечение гиперкалиемии было бы целесообразно. Хотя гипокалиемия ассоциирована с кардиопульмональной остановкой у людей, не существует исследований по эффективности лечения гипокалиемии в течение кардиопульмональной реанимации. Поэтому, лечение установленной гипокалиемии в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-C), но не имеется доказательств, поддерживающих или опровергающих это лечение.

Другие лечебные мероприятия

Кортикостероиды

Экспериментальные исследования и исследования серий случаев проводились для оценки ценности использования кортикостероидов при кардиопульмональной реанимации, а также других вариантов лечения, большинство из них оценивало кроме кортикостероидов другие методы лечения. Только одно плацебоконтролируемое рандоминизированное исследование специально исследовало эффективность кортикостероидов (дексаметазон) у людей в течение кардиопульмональной реанимации в госпитале, которое показало отсутствие пользы при использовании стероидов. Вследствие недостатка убедительного доказательства полезного эффекта и потенциальных побочных эффектов кортикостероидов, особенно у животных с плохой перфузией, рутинное использование кортикостероидов в течение кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-C).

Устройство регулирования сопротивления

Устройство регвулирования сопротивления улучшает гемодинамику у анестезированных собак, улучшая венозный возврат, вследствие сниженного внутригрудного давления. В то время как некоторые экспериментальные исследования у нецелевых видов демонстрировали полезный эффект этого устройства при проведении кардиопульмональной реанимации, самое большое клиническое исследование на данное время не выявило улучшения уровня возврата спонтанного кровообращения или выживаемости у людей с кардиопульмональной остановкой с использованием устройства регулирования сопротивления. Вдобавок, поскольку устройство требует возвратного движения грудной стенки, чтобы вызвать необходимый эффект и создать отрицательное давление по меньшей мере 12 см водного столба, использование его нецелесообразно у маленьких собак или кошек, весящих меньше 10 кг, поскольку маловероятно, что они способны создавать такое давление только от эластической тяги. Поэтому, использование устройства регулирования сопротивления для увеличения циркуляции целесообразно у животных более 10 кг (IIa-B), но исследования, проведенные к настоящему времени, не показывают улучшенную выживаемости при его использовании.

Подщелачивающая терапия

Тяжелая ацидемия вследствие метаболического ацидоза часто встречается у пациентов с кардиопульмональной остановкой, и это кислотно-основное нарушение может привести к неблагоприятной метаболической дисфункции. Многочисленные экспериментальные исследования у собак показали улучшенное выживание с использованием бикарбонатной терапии при пролонгированной (>10 мин) продолжительности кардиопульмональной остановки. Однако, другие экспериментальные исследования у собак показали ухудшение исходов и метаболические нарушения при бикарбонатной терапии, особенно, когда она использовалась в начале кардиопульмональной реанимации. По данным доступных доказательств, после пролонгированной кардиопульмональной остановки, дольше чем 10-15 минут, может быть рассмотрена бикарбонатная терапия с назначением 1 м/экв/кг натрия бикарбоната(IIb-B).

Интратрахеальное введение препаратов

При условии его возможности его выполнения, интравенозное или внутрикостное назначение препаратов для реанимации предпочтительнее внутритрахеального назначения, и ассоциируется с улучшенным выживанием при кардиопульмональной остановке. Однако, для животных, которым невозможно внутривенное или внутрикостное введение, может быть рассмотрено внутритрахеальное введение адреналина, вазопрессина или атропина (IIb-B). Оптимальное место введения этих препаратов в пределах респираторного тракта не полностью понятно, неизвестна оптимальная доза препаратов, или обьема или типа растворяющих жидкостей. Имеются некоторые доказательства, что использование длинного катетера, продвинутого до или за уровень бифуркации трахеи приводит к более высоким концентрациям препарата в плазме крови, чем при использовании более коротких катетеров или прямой инстилляции препарата в эндотрахеальную трубку. Если для назначения препаратов при проведении кардиопульмональной реанимации используется интратрахеальный способ, препараты должны быть разведены изотоническим раствором натрия хлорида или стерильной водой и должны вводиться в катетер, длиной больше, чем длина эндотрахеальной трубки (I-B). Рекомендуются увеличенные дозы, в 10 раз большие, чем стандартные (в случае с адреналином), но данные, относительно оптимального дозирования, недостаточны.

Кислородная поддержка

Использование 100% фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) в течение кардиопульмональной реанимации обосновано как способ максимизировать содержание кислорода в крови, в попытке компенсировать сниженный сердечный выброс (25-30% от нормального) во время проведения наружного массажа грудной клетки. Однако, наличие гипероксии может предрасполагать пациентов к увеличенным концентрациям активных форм кислорода, ухудшая тканевое повреждение во время проведения кардиопульмональной реанимации. Имеется ограниченное количество доказательств у экспериментальных животных, и большая часть этих данных говорит о сниженном неврологическом повреждении в случае, когда поддержка кислородом титруется, для того, чтобы добиться нормоксемии (PaO2 80–105 мм рт ст), в сравнении с гипероксемичными животными. Согласно данным этих доказательств, может быть рассмотрено использование 21% FiO2 (содержание в воздухе комнаты)(IIa-B). Однако, этот подход лучше использовать при наличии возможности измерять содержание газов артериальной крови в течение спр, так, что FiO2 можно титровать для поддержания нормоксемии. В отсутствие данных по содержанию газов в артериальной крови, риск гипоксемии может превышать риск гипероксемии и благоразумно использование 100% FiO2 (IIa-B).

Внутривенное введение жидкости

Большое количество экспериментальных исследований у животных показало, что назначение жидкости в течение кардиопульмональной реанимации ассоциируется со сниженным коронарным перфузионным давлением. Это происходит, вероятно, вследствие того факта, что внутривенное введение жидкости преимущественно увеличивает центральное венозное давление, препятствуя потоку крови в коронарные и церебральные сосуды. Поэтому, внутривенное назначение жидкости у норвоволемических или гиперволемических собак и кошек во время проведения кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-B). Хотя специфических доказательств этого не имеется, пациенты с имеющейся гиповолемией, вероятно, получат пользу от увеличения обьема циркуляции крови в течение кардиопульмональной реанимации внутривенное назначение жидкости у этих пациентов целесообразно (IIa-C).

Открытый массаж сердца

Кардиопульмональная реанимация с открытой грудной клеткой более эффективна чем кардиопульмональная реанимация с закрытой грудной клеткой для восстановления спонтанной циркуляции крови и способствует хорошему исходу у собак в опыте с желудочковой фибрилляцией. Практически, кардиопульмональная реанимация с открытой грудной клеткой требует значительных ресурсов, является процедурой, которая требует обученной команды ветеринаров и требует специализированное оборудование. Хотя исследований, оценивавших ценность кардиопульмональной реанимации с открытой грудной клеткой недостаточно, в случаях с выраженным интраторакальным заболеванием, таким как напряженный пневмоторакс или перикардиальный выпот может быть рассмотрено экстренное выполнение кардиопульмональной реанимации с открытой грудной клеткой (IIb-C).

Мониторинг

Диагностирование кардиопульмональной остановки

Раннее начало кардиопульмональной реанимации у пациентов с выявленной кардиопульмональной остановкой является решающим фактором для успешного исхода; поэтому необходима быстрая начальная оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и циркуляции (АВС) у любого пациента с отсутствием дыхания и реакции на окружающее. Предложены различные техники мониторирования для диагностической оценки. Пальпация пульса широко применяется ветеринарами как часть их начальной оценки любого пациента в острой ситуации. Хотя клинических исследований в ветеринарной медицине не проводилось, многие исследования у человека показали, что пальпация пульса является ненадежной техникой для подтверждения спа и что только 2% реаниматоров корректно выявляют нехватку пульса в пределах 10 секунд. Специфичность пальпации пульса для диагностики спа составляет приблизительно 65%, что означает, что в 35% случаев реаниматоры верят что пульс присутствует, хотя на самом деле, его нет. Пока не проведены соответствующие исследования ветеринарной медицине, испльзование пальпации пульса для выявления кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-B).

Однако, данные исследований говорят о том, что пролонгированная пальпация пульса, с целью исключения начального диагноза кардиопульмональной остановки, не приносит пользы, и кардиопульмональна реанимация должна начинаться немедленно у любого пациента, у которого пульс не может быть легко идентифицирован в течение начальной АВС оценки. Хотя имеется доказательство, что допплеровское мониторирование артериального давления крови может быть полезным для раннего выявления кардиопульмональной остановки у пациентов с риском остановки сердца, нет исследований, изучавших легкость размещения допплеровского датчика у пациентов, с подозрением на возникновение кардиопульмональной остановки. Исходя из времени, ассоциированного с размещением допплеровского сенсора и получением сигнала, у кошек и собак, с отсутствием дыхания и реакции на окружающее, использование допплера для диагностирования кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-C), за исключением случаев, когда датчик размещен до проведения кардиопульмональной реанимации ( напр. как часть анестезиологического мониторирования).

Хотя ЭКГ мониторинг является полезным в течение кардиопульмональной реанимации для идентификации специфических ритмов остановки сердца , что может требовать специализированных реанимационных мероприятий , некоторые ритмы (напр электромеханическая диссоциация, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса) могут выглядеть как ритмы, обеспечивающие перфузию, несмотря на присутствие кардиопульмональной остановки и вследствие этого потенциально задерживать начало базовых реанимационных мероприятий. Поэтому у кошек и собак с отсутствием дыхания и реакции на окружающее, использование ЭКГ, как единственного параметра для подтверждения или исключения диагноза кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации, не рекомендуется (III-B). И наконец, изучен мониторинг EtCO2 в качестве средства для диагностирования кардиопульмональной остановки. Вследствие сниженного пульмонального потока крови, при наличии кардиопульмональной остановки ожидается низкий EtCO2. Однако начальные оценки EtCO2 (напр. первоначальная оценка,полученная после эндотрахеальной интубации) ненадежны для этой цели у собак, свиней и человека. У собак с остановкой сердца вследствие асфиксии начальная оценка EtCO2 может быть выше, чем оценка до остановки сердца. Поэтому, немедленная постинтубационная оценка EtCO2 не должна использоваться для диагностики кардиопульмональной остановки у собак и кошек (III-B), хотя последующие оценки могут быть ассоциированы с легочной перфузией.

Мониторинг пациентов в течение кардиопульмональной остановки

Из оцененных способов мониторинга имеется сильные доказательства эффективности использования ЭКГ и EtCO2 мониторингов у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой, и, если они доступны, эти способы должны быть использованы в ранней стадии при любой попытке проведения кардиопульмональной реанимации.

Верификация эндотрахеальной интубации

В противоположность рекомендациям Американской Кардиологической Ассоциации при проведении кардиопульмональной реанимации у людей, руководство RECOVER рекомендует раннюю интубацию и вентиляцию у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой, вследствие легкости, с которой большинство собак и кошек могут быть интубированы и более высокой частоты встречаемости остановки сердца вследствие асфиксии у этих видов.

Верификация корректной установки эндотрахеальной трубки в трахею, а не в пищевод, является жизненно важной, для оценки ее используется мониторинг EtCO2, поскольку CO2 не будет постоянно измеряться, если трубка установлена в пищеводе. На основании доказательств, мониторинг EtCO2, вероятно, ценное дополнение для верификации корректного размещения интубационной трубки в сочетании с прямой визуализацией, аускультацией или наблюдением за экскурсиями грудной клетки у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой (IIa-B), но не должен использоваться в качестве единственного способа оценки корректного размещения трубки (III-B).

В большей части оцененных исследований установлено, что у пациентов с первичной остановкой сердца, может быть получен низкий уровень EtCO2 , несмотря на корректное размещение интубационной трубки, а более точная оценка размещения интубационной трубки требует других способов оценки

Электрокардиограмма

ЭКГявляется ценным видом мониторинга при проведении кардиопульмональной реанимации. Хотя он чувствителен к артефактам в течение выполнения компрессий грудной клетки,рекомендуется оценка ЭКГ в течение межцикловых пауз для точного диагностирования ритма и выбора специализированных реанимационных мероприятий (I-C). Однако, ЭКГ оценка должна быть выполнена быстро и не должна значительно задерживать возобновление компрессий грудной клетки. Компрессии грудной клетки не должны останавливаться в течение полного 2 минутного цикла кардиопульмональной реанимации, чтобы позволить интерпретировать ЭКГ(III-B). Подобно этому, для пациентов с желудочковой фибрилляцией, благоразумна быстрая оценка ЭКГ для того, чтобы установить, исчезла или нет желудочковая фибрилляция немедленно после дефибрилляции, но она должна минимально задерживать возобновление компрессий грудной клетки следующего цикла (IIa-B). Многочисленные исследования продемонстрировали отсутствие вреда этих коротких задержек компрессий грудной клетки, но также имеется доказательство, что у 72% пациентов будет развиваться возвратная желудочковая фибрилляция в пределах 60 секунд после дефибрилляции, в то время как только у 20% рецидив развивается в пределах 6 секунд, наводя на мысль о том, что диагностирование ритма ЭКГ немедленно после дефибрилляции может быть неточным отображением постоянного эффекта дефибрилляции.

Концентрация CO2 в конце выдоха

Имеются сильные доказательства в поддержку использования мониторинга EtCO2 в течение кардиопульмональной реанимации в качестве раннего индикатора спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности (I-A) и в качестве оценки эффективности кардиопульмональной реанимации (IIa-B), потенциально позволяющая реаниматорам корректировать их лечение для максимального улучшения перфузии в течение кардиопульмональной реанимации. Поскольку EtCO2 изменяется как вследствие изменений перфузии легких, так и минутной вентиляции, реаниматологи должны быть внимательными при поддержании постоянной минутной вентиляции с использованием измерения EtCO2 для этой цели.

Многие высококачественные исследования поддерживают следующее заключение: внезапное увеличение EtCO2 может быстро возникать при спонтанном возобновление сердечнолегочной деятельности вследствие увеличения легочного кровотока. Имеются ограниченные данные у собак и кошек, говорящие о том, что более высокие оценки EtCO2 в течение кардиопульмональной реанимации (>15 мм рт ст у собак, > 20 мм рт ст у кошек) могут бьть ассоциированы с увеличенные уровнем спонтанного возобновление кардиопульмональной деятельности, хотя статистически значимая разница была выявлена только у собак.

Другие подходы к мониторингу в течение кардиопульмональной реанимации

Доказательства, поддерживающие использование других видов мониторинга в течение кардиопульмональной реанимации менее убедительны. Как описано ранее, хотя нет исследований в ветеринарной медицине, пальпация пульса является ненадежным диагностическим методом диагностики кардиопульмональной остановки у людей и прерывание компрессий грудной клетки в течение кардиопульмональной реанимации только для пальпации пульса не рекомендуется (III-B). Однако, пальпация пульса для идентификации спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности в течение межцикловых пауз вкардиопульмональной реанимации целесообразно так долго, чтобы не задерживать возобновление компрессий (IIb-C). Пальпация пульса во время компрессий грудной клетки также целесообразна, но должна оцениваться осторожно, поскольку обратный поток через венозную систему может бьть ошибочно интерпретирован как артериальный пульс. Хотя нет опубликованных данных, использование допплеровского датчика в течение кардиопульмональной реанимации, как исключение, может применяться в качестве оценки качества кардиопульмональной реанимации и спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Вследствие недостатка доквзательств в настоящее время, нет рекомендаций по ценности данного метода, но допллеровские сигналы должны интерпретироваться с осторожностью у па циентов, подвергающихся компрессиям грудной клетки, вследствие возможности артефактов движения или выявления ретроградного венозного потока крови. В течение межцикловых пауз в компрессиях грудной клетки применение допплеровских датчиков может быть полезно,но не должно задерживать возобновление компрессий грудной клетки. Необходимым дальнейшие исследования для оценки ценности этого метода мониторинга.

Электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия или гипокальциемия часто развиваются при пролонгированной кардиопульмональной реанимации,и рутинный мониторинг электролитов, особенно в течение пролонгированной кардиопульмональной реанимации, может быть рассмотрен (IIb-B). В случаях кардиопульмональной остановки , с доказанной или предполагаемой причиной- электролитными нарушениями, мониторинг электролитов будет способствовать корректировке терапии и целесообразен (I-C). Использование газов крови в течение кардиопульмональной реанимации противоречиво, но доступные данные поддерживают предположение, что газы центральной или смешанной венозной крови более точно отражают дефицит вентиляции и перфузии, в сравнении с газами артериальной крови. Это говорит о том, что анализ центральной или смешанной венозной крови для оценки эффективности кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрен (IIb-B), но измерение газов артериальной крови в течение кардиоваскулярной реанимации не рекомендуется (III-A). Качественный анализ волн при желудочковой фибрилляции оценивался у собак и кошек в эксперименте, но данные о его ценности ограничены. Основные выводы этой работы состояли в том, что грубые (высокоамплитудные, низкочастотные) волны при желудочковой фибрилляции ассоциированы с более высокой вероятностью спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности, в сравнении с мелкими ( низкоамплитудными, высокочастотными) волнами при желудочковой фибрилляции. Этот тип анализа может быть рассмотрен в течение межцикловых пауз в проведении компрессий грудной клетки (IIb-B), но необходимы дальнейшие исследования.

Мониторинг пациентов с риском развития кардиопульмональной остановки

Исходя из плохого прогноза, ассоциированного с кардиопульмональной остановкой у собак и кошек, раннее выявление пациентов группы риска и ранняя диагностика кардиопульмональной остановки являются решающими для улучшения исходов. Поэтому критические больные с риском кардиопульмональной остановки должны очень внимательно мониторироваться. Хотя нет специфических исследований по изучению влияния мониторинга до кардиопульмональной остановки на исход, соотношение риск: польза такого мониторинга высо ко положительное. Поэтому, целесообразно использовать постоянный ЭКГ мониторинг и постоянный допплеровский мониторинг артериального давления крови или прямое мониторирование артериального давления крови (IIa-C) у пациентов с риском кардиопульмональной остановки. Вдобавок, вследствие тесной ассоциации между сердечным выбросом и EtCO2 у пациентов с постоянной минутной вентиляцией, постоянный мониторинг EtCO2 рекомендуется у интубированных и вентилируемых пациентов с риском кардиопульмональной остановки (I-A).

Мониторинг пациентов после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Имеются ограниченные доступные данные по рекомендациям для мониторинга пациентов после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности; поэтому, должны использоваться базовые принципы мониторинга критических больных пациентов. Вследствие высокого риска рецидива у пациентов с спонтанным возобновлением кардиопульмональной деятельности после кардиопульмональной остановки, мониторинг после реанимации должен быть достаточен для выявления приближающегося рецидива кардиопульмональной остановки (I-C) и должен быть достаточен для проведения адекватной терапии в зависимости от состояния больного (I-C). На основании доказательств, представленных выше для мониторинга пациентов с риском кардиопульмональной остановки, минимальный мониторинг после реанимации должен включать постоянное ЭКГ мониторирование, периодическое измерение артериального давления и оценку оксигенации и вентиляции (I-B). Другие параметры, которые могут быть ненормальными у пациентов с риском повторной кардиопульмональной остановки включают глюкозу крови, концентрацию лактата и температуру тела; послереанимационный мониторинг этих параметров может быть рассмотрен в зависимости от пациента и имеющихся у него заболеваний (IIb-B). Серийное измерение температуры тела также рекомендуется для того, чтобы избежать чрезмерно быстрого согревания и гипертермии.

Мероприятия после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Многие животные будут,в конечном итоге, умирать, несмотря на успешную реанимацию, что приводит к заключению, что спонтанное возобновление кардиопульмональной деятельности является только промежуточной конечной точкой в кардиопульмональной реанимации. От 60% до 70% людей с кардиопульмональной остановкой и успешным спонтанным возобновлением кардиопульмональной деятельности не доживают до выписки из стационара. У собак, несмотря на начальное спонтанное возобновление кардиопульмональной деятельности от 35% до 45%, выживают к моменту выписки из стационара от 2% до 10% собак. Оптимизируя помощь после спонтанного возобновлениея сердечной деятельности, вероятно, можно увеличить количество положительных ис ходов. Таким образом помощь в периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности является необходимой частью лечения кардиопульмональной остановки и может являться недостающим звеном в успешной кардиопульмональной реанимации. Синдром периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности характеризуется комбинацией мультиорганной недостаточности, кардиогенного шока, аноксическим повредением головного мозга и последствиями имеющихся заболеваний, что, вероятно, является причиной высокой смертности. Ветеринарные специалисты встречаются с необходимостью оказывать помощь высокогетерогенной популяции пациентов. Вдобавок, цели постреанимационной помощи изменяются в течение периода после спонтанного возобновление кардиопульмональной деятельности, вначале сфокусированной на предотвращении повторной остановки, а позднее на пр едотвращении дальнейших поражений органов и реабилитации.

Раздел RECOVER, относящийся к помоши после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности сфокусирован на стратегиях гемодинамической оптимизации, контроле респираторной функции, слабой гипотермии и темпе согревания. Была исследована медикаментозная терапия с применением кортикостероидов, профилактика судорожных припадков, гиперосмолярная терапия и метаболическая защита. И, наконец, исследовалась успешность исходов, ассоциированная с комбинацией нескольких видов терапии для достижения аддитивного или синергического эффектов и лечение в специализированных центрах.

Стратегии гемодинамической оптимизации

В человеческой медицине имеется ограниченное количество доказательств того, что стратегии, направленные на достижение адекватной доставки кислорода к тканям при помощи алгоритмов гемодинамической оптимизации могут улучшать выживание в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности . Использование этих типов стратегий гемодинамической оптимизации, включая реанимационную первичную конечную точку-содержание кислорода (ScvO2) или лактата в в центральной венозной крови, центральное венозное давление, гематокрит и содержание кислорода в артериальной крови может быть рассмотрено (IIb-B) у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (см. рис 2). Использование такого подхода к обеспечению кардиоваскулярной поддержки позволяет корректировать терапию в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, что является важным аспектом, вследствие врожденной гетерогенности пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности . Чтобы достичь этих гемодинамических целей, часто показано внутривенное введение жидкостей. Однако, рутинное использование большого количества жидкости при внутривенном введении в постреанимационном периоде после остановки сердца не рекомендуется, за исключение случаев подтвержденной гиповолемии или выраженного подозрения на нее; жидкостная терапия должна быть скорректирована согласно критериям обычной практики критической медицины для мелких домашних животных, следует избегать введения жидкости у пациентов с наличием застойной сердечной недостаточности (III-C). Исследование центрального венозного давления у пациентов с увеличенным риском отека легких может быть использовано как часть алгоритма RECOVER в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (рис 2). В период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности доказательства использования вазопрессоров и/или позитивных инотропов, для достижения гемодинамических целей, поддерживающие или нейтральные, наводят на мысль о том, что использование этих препаратов у собак и кошек с персистирующей гипотензией и/или кардиоваскулярной нестабильностью целесообразно (IIa-B). Вдобавок, имеется экспериментальное доказательство у собак, что после пролонгированного периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности гипертензия (среднее артериальное давление> 150 мм рт ст) в течение реперфузии и первых нескольких часов периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности может быть ассоциировано с улучшенным выживанием и неврологическим исходом. Поэтому, необходимо понимать, что гипертензия в начальном периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у собак и кошек полезна (IIa-B).

Контроль респираторной функции

Вентиляция влияет на ряд важных физиологических процессов, что заслуживает специального рассмотрения в контексте помощи в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, хотя данные, описывающие влияние нарушений вентиляции в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности на исход, являются скудными. Во первых, вентиляция является основным путем выделения CO2 после реанимации по поводу кардиопульмональной остановки, по меньшей мере у человека, контроль CO2 должен влиять на церебральный кровоток. Гипокапния может привести к сниженному церебральному кровотоку, потенциально вызывая церебральную гипоксию, в то время как гипокапния может увеличивать церебральный кровоток и обьем крови, потенциально вызывая увеличенное интракраниальное давление. Во вторых, положительное давление вентиляции может вести к увеличенному интратрахеальному давлению, снижая венозный возврат в сердце и ухудшая сердечный выброс. Использование больших дыхательных обьемов будет ухудшать этот эффект и способствовать повреждению легких. В третьих, недостаточный дыхательный обьем и респираторный уровень может вести к ателектазу легких и гипоксемии. Однако, прямых доказательств, говорящих о наличии общепризнанных применимых стратегий вентиляции у пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не имеется. Одно экспериментальное исследование у собак, показало улучшенный церебральный кровоток, неврологическую функцию и гистопатологическое доказательство повреждения нейронов у нормокапничных животных, хотя были предприняты множественные одновременные мероприятия.

Целесообратно стремиться к нормокапнии (PaCO2 32–43 мм рт ст у собак и 26–36 мм рт ст у кошек) в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIa-B), также необходим серийный мониторинг EtCO2 или газов артериальной крови, если необходимо добиться адекватной вентиляции. Механическая вентиляция, т.е. вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV) может быть необходима для достижения и поддерживания нормокапнии и нормоксии у некоторых пациентов. В одном ветеринарном исследовании было найдено, что IPPV в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, ассоциировано с плохим выживанием. Эта находка была вероятно искажена тем фактом, что у животных, получавших IPPV, были тяжелые заболевания легких, что было более значимо, чем негативный эффект IPPV. Стоимость и другие факторы могут ограничивать рутинное использование IPPV в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности . Целесообразно использовать ручную или механическую вентиляцию у пациентов, которые имеют гиповентиляцию в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, имеют гипоксемию или требуют высокие концентрации кислорода на вдохе (FiO2 ≥ 0.60) для поддержки нормоксемии или есть риск остановки дыхания (IIa-C), но рутинное использование механической вентиляции у всех пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не рекомендуется (III-B).

Хотя гипоксемия вредна у критически больных пациентов, имеются хорошие доказательства из многих исследований у различных видов, включая собаку, что нормоксия/нормоксемия предпочтительнее гипероксии/гипероксемии в ранний период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, вероятно, вледствие повреждающих эффектов кислородных радикалов, которые образуются в высоких концентрациях в течение периода реоксигенации ишемической ткани. Поэтому, поддержка кислородом должна титроваться для поддержания нормоксемии (PaO2 = 80–100 мм рт ст, SpO2 = 94–98%), особенно в раннем периоде после реанимации. Как гипоксемии, так и гипероксемии необходимо избегать (I-A).

Гипотермия и согревание

Широко распостраненное в настоящее время использование мягкой терапевтической гипотермии (МТН; температура тела 32-34°C) в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у человека возникло вследствие проведения двух успешных знаковых рандоминизированных контролирумых исследований. Преобладающие доказательства говорят о том, что MTH имеет органические защитные эффекты у пациентов в периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности , приводя к улучшенным кардиальным и, наиболее важно, неврологическим исходам. Ключевую важность имеет тот факт, что MTH является одним из немногих методов лечения, которые эффективны, когда назначаются после реперфузии, в отличие от многих других методов лечения, которые эффективны только в качестве предварительного лечения. Вопросы оптимального начала и продолжительности гипотермии, а также эффективности ее у различных субпопуляций, пока необходимо адресовать человеческой медицине. Много экспериментальных даннных поддерживают эффективость MTH у собак, но ее польза в клинической ветеринарной медицине не документирована. Принципы безопасного применения MTH требуют продвинутых возможностей интенсивной терапии и механической вентиляции, хотя по меньшей мере в одном сообщении о случае в ветеринарной практике была установлена возможность применения MTH. На основании сильных доказательств из экспериментальных исследований у собак и клинических исследований и человека, MTH должна как можно быстрее начата у собак и кошек, которые остаются коматозными после возобновления спонтанной циркуляции и продолжаться в течение 32-48 часов, если доступны механическая вентиляция и продвинутые возможности интенсивной терапии (I-A). Если продвинутые возможности интенсивной терапии, включая механическую вентиляцию недоступны, MTH не должна начинаться (III-C). Однако, если слабая непреднамеренная гипотермия присутствует в этих случаях, нецелесообразно быстро восстанавливать температуру их тела. Это имеет клиническое значение, даже без использования MTH, поскольку многие пациенты с экспериментальнй кардиопульмональной остановкой и последующим возобновлением спонтанной циркуляции имели непреднамеренную гипотермию. Хотя нет клинических исследований по изучению согревания в период кардиопульмональной остановки, имеется несколько экспериментальных исследований хорошего качества у собак, которые наводят на мысль о том, что целесообразен низкий темп согревания 0.25–0.5°C/час (IIa-A) и темп согревания >1°C/час следует избегать (III-A).

Другие методики

Ценность применения других селективных нейропротективных и метаболических методов лекарственной терапии в период кардиопульмональной реанимации исследуется. Не имеется ветеринарных клинических исследований, изучающих эти методы лечения, но некоторые данные из клинических и экспериментальных исследований у человека доступны.

Кортикостероиды

В литературе имеются противоречивые доказательства, относительно ценности кортикостероидов для нейропротекции в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Хотя в нескольких экспериментальных исследованиях была показана некоторая польза их использования, клинические исследования в гуманитарной медицине не показали какого- либо полезного эффекта. Клинические исследования в ветеринарной медицине не проводились. Поскольку существуют ограниченные доказательства, поддерживающие полезный эффект и существует потенциал для выраженных побочных эффектов из-за кортикостероидов, особенно у собак с плохой перфузией, рутинное назначения кортикостероидов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не рекомендуется (III-C). Однако, имеются доказательства, что люди, перенесшие шок в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности могли иметь улучшенную глобальную гемодинамику, ScvO2, и уровень выживания к моменту выписки в том случае, если лечились низкими дозами гидрокортизона для коррекции относительной недостаточности надпочечников. Поэтому, может быть рассмотрено назначение гидрокортизона (1 мг/кг с последующим назначением 1 мг/кг каждые 6 часов или инфузией 0,15 мг/кг/ час и последующим снижением дозы при улучшении состояния больного) кошкам или собакам, которые остаются гемодинамически нестабильными, несмотря на назначение жидкости и инотропов/прессоров в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIb-C).

Гиперосмотическая терапия

Отек головного мозга может выявляться в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности и ассоциирован с плохим исходом. Хотя имеются доказательства улучшения выживания после кардиопульмональной остановки при назначении гипертонического солевого раствора или маннитола в период кардиопульмональной реанимации, не существует исследований, изучавших ценность такой терапии в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности . Исходя из документированных данных о ценности как гипертонического солевого раствора, так и маннитола для лечения отека головного мозга, использование этих препаратов у собак и кошек с неврологическими симптомами, наблюдающимися при отеке головного мозга ( напр. кома, дефициты краниальных мозговых нервов, децеребрационные состояния, нарушение ментальности) может быть рассмотрено (IIb-C), но диуретические эффекты маннитола должны контролироваться и жидкостная терапия должна титроваться, чтобы предотвратить развитие гиповолемии.

Профилактика судорожных припадков

Припадки и миоклонус встречаются в гуманитарной медицине у 5-15% взрослых пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности и у 40% пациентов, которые остаются в коматозном состоянии после спонтанного возобновления циркуляции. Многие из этих припадков протекают без конвульсий и поэтому могут быть выявлены только энцефалографическим мониторингом. Наличие припадков ассоциировано с плохими исходами у людей, но частота встречаемости и прогностическая значимость этих нарушений у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности неизвестны. Профилактическая антиконвульсантная терапия в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у людей ассоциирована со сниженной частотой припадков и улучшенными исходами в нескольких исследованиях, но в других исследованиях этот эффект не обнаружен. Одно экспериментальное исследование у кошек показало снижение количества припадков, по данным энцефалографии, в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у животных, леченных тиопенталом, но не выявило разницы в неврологических исходах. Профилактика припадков с помощью барбитуратов (напр. фенобарбитал) может быть рассмотрена у собак и кошек в течение периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (Iib-B).

В одном экспериментальном исследовании желудочковой фибрилляции у кошек было установлено снижение судорожной активности на электроэнцефалограммах в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у животных, леченных тиопенталом, но разницы в неврологическом исходе не было выявлено. Профилактика судорожных припадков барбитуратами (напр. фенобарбиталом) может быть рассмотрена у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIb-B).

Метаболическая защита

Хотя имеется много доклинических доказательств, что препараты метаболической защиты, такие как ингибиторы поли -ADP- рибозной полимеразы (для защиты от повреждения ДНК), препараты защиты митохондрий и антиоксиданты показывают полезные эффекты при период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности , их клиническая эффективность остается демонстративной. Эти доказательства, в настоящее время, могут расцениваться как обещающие и не существует клинических руководств с их использованием к этому времени.

Комплексная терапия в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Назначение различных методов лечения в комбинации используется в лечение комплексных заболеваний, таких как злокачественные опухоли или сепсис и такое комплексное лечение может требоваться в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Концепция использования нескольких видов лечения в период после спонтанного восстановления кардиопульмональной деятельности в последнее время привлекает внимание, поскольку мультисистемный подход сейчас рассматривается как многообещающая стратегия лечения в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у людей и может включать слабую гипотермию, целенаправленную гемодинамическую оптимизацию, контролированную реоксигенацию, раннюю подкожную коронарную интервенцию и гликемический контроль. Хотя эти исследования демонстрировали выполнимость и обещали полезный эффект, преимущества такого подхода в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у человека в сравнении с историческим контролем не продемонстрировано и нет клинических исследований по комплексному лечению в ветеринарной медицине. В одном исследовании по остановке сердца у собак комбинация слабой гипотермии (34.2°C в сравнении с 37.6°C), гемодилюция (гематокрит 31% против 41%), и нормокапния (36 против 30 мм рт ст) была ассоциирована со значительно сниженными неврологическими дефицитами и гистопатологическими доказательствами поражения нейронов. Использование такой комплексной терапии у пациентом в периоде после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности у животных целесообразно (IIa-B). Вдобавок, контролируемая реоксигенация и целенаправленная гемодинамическая оптимизация с возможным включением ранней гипертензии, могут быть рассмотрены как дополнительные компоненты комплексной терапии (IIb-B). Алгоритм RECOVER

в период после возобновления спонтанной кардиопульмональной деятельности рекомендует такую комплексную помощь (Изобр 2), включая респираторную оптимизацию, гемодинамическую оптимизацию и нейропротективные мероприятия, но их эффективность остается демонстративной.

Помощь в специализированных центрах

Имеются некоторые доказательства в медицине человека, говорящие о том, что интенсивная помощь в клиниках интенсивной терапии дает более хорошие исходы. Однако, нет клинических исследований, сравнивающих исходы в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности в специализированных центрах и в клиниках, не имеющих специализированного оборудования. Тем не менее, вследствие более высокой вероятности возможности круглосуточной помощи, интенсивного мониторинга и специальных терапевтических возможностей, как описано выше, целесообразно лечение собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности в специализированных центрах (IIa-B).

Обсуждение

Этот труд представляет собой кульминацию усилий свыше 100 ветеринарных специалистов, направленных на выработку руководства, основанного на доказательной медицине и на основе консенсуса, для клинической практики при сердечнолегочной реанимации у собак и кошек. Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве являются результатом консенсуса. Они были анонсированы и введены в 2011 г на Международном Симпозиуме по Ветеринарной Неотложной и Интенсивной Терапии и опубликованы в интернете для публичного обсуждения в течение 4 недель. Консенсус не означает, что все специалисты, оценивавшие рекомендации, согласны с ними полностью, но означает, что отношение к рекомендациям и оценка их по классам и уровням представляет собой компромиссную позицию. По существу, мы уверены, что эти рекомендации представляют собой стандарт ветеринарной кардиопульмональной реанимации, также как рекомендации Американского Кардиологического Общества являются стандартом при кардиопульмональной реанимации у человека.

Приложение 1

Клинические рекомендации RECOVER. Класс и уровень доказательства содержатся в табл 1 и 2, соответственно.

Метод	Рекомендации	Класс- Уровень	Worksheets
Базовая реанимация
Компрессии грудной клетки	У собак и кошек компрессии грудной клетки должны выполняться в латеральном боковом положении	I-B	BLS02
			BLS06
	У собак и кошек аплитуда компрессий грудной клетки должна, желательно, составлять 1/3-1/2 глубины грудной клетки	IIa-A	BLS02
	У собак больших и гигантских пород компрессии грудной клетки целесообразно выполнять при помощи рук, размещенных на самой широкой части грудной клетки.	IIa-C	BLS05BBLS06
	У собак с узкой грудной клеткой целесообразно выполнение компрессий при помощи рук, расположенных над областью сердца.	IIa-C	BLS05BBLS06
	У собак с бочкообразной формой грудной клетки может быть расссмотрено выполнение компрессий грудной клетки в дорсальном лежачем положении.	IIb-C	BLS05BBLS06
	У кошек и маленьких собак более целесообразно выполнение компрессий грудной клетки с охватом рукой правой и левой половин грудной клетки, в сравнении с компрессиями в латеральном положении.	IIb-C	BLS05A
	Для собак и кошек, независимо от размера, рекомендуемая частота компрессий грудной клетки составляет 100-120 компрессий в минуту.	I-A	BLS07
	Рекомендуется дожидаться полного восстановления формы грудной клетки между компрессиями и избегать опоры руками на грудную клетку в период между компрессиями	I-A	BLS08
Вентиляция	У неинтубированных собак и кошек или при наличии только одного реаниматора рекомендуется соотношение количество компрессий: количество вдуваний воздуха 30:2	I-B	BLS03
	У интубированных животных, при наличии нескольких реаниматоров, рекомендуются постоянные компрессии грудной клетки с одновременной вентиляцией.	I-A	BLS03
	У собак и кошек с остановкой сердца и дыхания; рекомендуется частота дыхания 10 вдохов в минуту с дыхательным обьемом 10 мл/кг и продолжительностью вдоха 1 секунда.	I-A	BLS14
			BLS15
Циклы сердечнолегочной реанимации	Рекомендуется смена людей, выполняющих компрессии грудной клетки каждые 2 минуты, чтобы снизить опирание руками на грудную клетку между компрессиями и предотвратить снижение эффективности компрессий вследствие усталости	I-B	BLS12
			BLS18
	Рекомендуется выполнение сердечнолегочной реанимации в течение двухминутных циклов без прерывания и продолжительность пауз между циклами должна быть минимизирована.	I-A	BLS12
Задержка в начале проведения сердечнолегочной реанимации	Рекомендуется агрессивное назначение сердечнолегочной реанимации у пациентов с подозрением или наличием остановки сердца и дыхания, поскольку риск повреждений вследствие сердечнолегочной реанимации у пациентов с отсутствием остановки сердца и дыхания является низким.	I-B	BLS11
Вставочная абдоминальная компрессия	Целесообразно использование вставочной абдоминальной компрессии у собак и кошек с остановкой сердца и дыхания при наличии достаточного персонала.	IIa-B	BLS09
Специализированная реанимация
Адреналин	Рекомендуется использование низких доз (0.01 mg/kg) адреналина, вводимых каждые 3-5 минут в ранней стадии сердечнолегочной реанимации	I-B	ALS01
	Использование высоких доз (0.1 mg/kg) адреналина может быть рассмотрено после пролонгированной сердечнолегочной реанимации	IIb-B	ALS01
Атропин	Целесообразно использование атропина у кошек и собак с асистолией или электромеханичекой диссоциацией, потенциально ассоциированных с увеличенным тонусом вагуса.	IIa-B	ALS02
	У кошек и собак может быть рассмотрено рутинное использование атропина в течение сердечнолегочной реанимации	IIb-C	ALS02
Вазопрессин	Может быть рассмотрено использование вазопрессина (0.8 U/kg) вместо или вместе с адреналином каждые 3-5 минут.	IIb-B	ALS03
Дефибрилляция	Использование бифазного дефибриллятора предпочтительнее монофазного дефибриллятора.	I-A	ALS05
	При использование наружного дефибриллятора дозирование количества энергии разряда начинается с 4–6 J/kg у монофазного дефибриллятора и 2–4 J/kg у бифазного дефибриллятора.	IIa-B	ALS05






Амиодарон	Амиодарон может быть рассмотрен в случаях желудочковой тахикардии./желудочковой фибриллции с отсутствием пульса, резистентных к дефибрилляции.	IIb-B	ALS07
	В случае недоступности амиодарона, может быть рассмотрен лидокаин при наличии желудочковой тахикардии/ желудочковой фибрилляции с отсутствием пульса , резистентных к дефибрилляции.	IIb-B	ALS07
Магния сульфат	Рутинное использование магния сульфата не рекомендутся при сердечных аритмиях, но может быть рассмотрено при аритмии «торсада де пойнт».	IIb-B	ALS07
Устройство регулирования сопротивления	Использование устройства для регулирования сопротивления для усиления циркуляции целесообразно у животных, массой >10 кг.	IIa-B	ALS10
Кортикостероиды	Рутинное использование кортикостероидов в течение сердечнолегочной реанимации не рекомендуется	III-C	ALS11
Реверсирующие препараты	У собак и кошек, которые получили анестетики/ седативные препараты с реверсивными свойствами, может быть рассмотрено назначение реверсирующих препаратов в течение сердечнолегочной реанимации .	IIb-C	ALS13
Налоксон	В случаях опиоидной токсичности в течение сердечнолегочной реанимации должен быть использован налоксон.	I-B	ALS13
	В случаях недавнего назначения опиоидов, может быть рассмотрено назначение налоксона в течение сердечнолегочной реанимации	IIb-B	ALS13
Кальций	Рутинное внутривенное введение кальция у собак и кошек в течение сердечнолегочной реанимации не рекомендуется.	III-B	ALS12
			ALS14
	Внутривенное введение кальция может быть рассмотрено у собак и кошек с установленной умеренной гипокальциемией в течение сердечнолегочной реанимации.	IIb-C	ALS12
			ALS14
Калий	Установленная гиперкалиемия должна корректироваться в течение сердечнолегочной реанимации.	I-B	ALS12
	Может быть рассмотрено лечение установленной гипокалиемии в течение сердечнолегочной реанимации.	IIb-C	ALS12
Внутритрахеальное введение	Для животных, которым невозможен внутривенный или внутрикостный путь введения, может быть рассмотрен интратрахеальный путь введения адреналина, вазопрессина или атропина.	IIb-B	ALS09
	Если для введения препаратов используется интратрахеальный путь введения в течение сердечнолегочной реанимации, препараты должны быть разведены изотоническим раствором натрия хлорида и введены через катетер, имеющий большую длину, чем эндотрахеальная трубка.	I-B	ALS09
Кислородная поддержка	В течение сердечнолегочной реанимации у собак и кошек целесоообразно использование 100% кислорода.	IIa-B	ALS-CPR-A-011A
			(ILCOR) PA08
	В течение сердечнолегочной реанимации у собак и кошек может быть рассмотрено использование вдыхаемой смеси с содержанием кислорода 21% ( воздух комнаты).	IIb-B	ALS-CPR-A-011A
			(ILCOR) PA08
Внутривенное введение жидкости	В течение сердечнолегочной реанимации у нормоволемичных и гиперволемичных кошек и собак рутинное внутривенное введение жидкости не рекомендуется	III-B	ALS-D-016A(ILCOR)
	В течение сердечнолегочной реанимации целесообразно внутривенное введение жидкости у собак и кошек с установленной или предполагаемой предшествующей гиповолемией.	IIa-C	ALS-D-016A(ILCOR)
Подщелачивающая терапия	Может быть рассматрена подщелачивающая терапия после пролонгированной остановки сердца и дыхания , продолжающейся более 10-15 минут с назначением 1 мг/экв/kg бикарбоната натрия	IIb-B	ALS16
Кардиопульмональная реанимация с открытой грудной клеткой	В случаях тяжелых интраторакальных заболеваний, таких как напряженный пневмоторакс или перикардиальный выпот, может быть рассмотрена сердечнолегочной реанимации с открытой грудной клеткой	IIb-C	ALS06


Мониторинг
Количество CO2 в выдыхаемом воздухе (EtCO2)	У интубированных и вентилируемых собак и кошек измерение EtCO2 рекомендуется у пациентов с риском остановки сердца и дыхания .	I-A	MON02
	Немедленное постинтубационное измерение EtCO2 не должно использоваться для диагностики остановки сердца и дыхания у собак и кошек.	III-B	MON02
	Использование только измерения EtCO2 для верификации корректного размещения интубационной трубки у собак и кошек с остановкой сердца и дыхания не рекомендуется.	III-B	MON06
	Целесообразно использование мониторинга EtCO2 как дополнения к прямой визуализации, аускультации или наблюдению за экскурсиями грудной клетки у собак и кошек с остановкой сердца и дыхания для верификации корректного размещения интубационной трубки.	IIa-B	MON06
	Рекомендуется использование мониторинга EtCO2 во время сердечнолегочной реанимации в качестве раннего индикатора спонтанного возобновления сердечной деятельности.	I-A	MON10
			MON15
			MON22A/B
	Целесообразно использование EtCO2 мониторинга как способа измерения эффективности сердечнолегочной реанимации при постоянной минутной вентиляции.	IIa-B	MON15
			MON23
Анализ волн ЭКГ при желудочковой фибрилляции	Может быть рассмотрено использование анализа волн при желудочковой фибрилляции у собак и кошек с остановкой сердца и дыхания . Волны грубой формы при желудочковой фибрилляции потенциально ассоциировано с более хорошим прогнозом для спонтанного возобновления сердечной деятельности , в отличие от желудочковой фибрилляции с тонкими волнами.	IIb-B	MON24
Пальпация пульса	У собак и кошек с отсутствием дыхания и реакции на окружающее использование пальпации пульса для подтверждения диагноза остановки сердца и дыхания до начала сердечнолегочной реанимации не рекомендуется.	III-B	MON03
	Прерывание компрессий грудной клетки только для пальпации пульса или контроля ЭКГ не рекомендуется.	III-B	MON11
			MON12
			MON14
	Пальпация пульса для выявления спонтанного возобновления сердечной деятельности в течение межцикловых пауз при сердечнолегочной реанимации целесообразна, но не должна задерживать возобновление компрессий грудной клетки.	IIb-C	MON11
			MON12
			MON14
Измерение артериального давления методом Допплера	У собак и кошек с отсутствие дыхания и реакции на окружающее, использование допплеровского метода для подтверждения диагноза остановки сердца и дыхания до начала сердечнолегочной реанимации не рекомендуется.	III-C	MON04
	У собак и кошек с риском развития остановки сердца и дыхания использование постоянного допплеровского мониторинга периферического артериального потока крови для ранней идентификации остановки сердца и дыхания целесообразно.	IIa-C	MON04
ЭКГ	У собак и кошек с отсутствием дыхания и реакции на окружающее, использование ЭКГ для диагностирования остановки сердца и дыхания до начала сердечнолегочной реанимации не рекомендуется.	III-B	MON05
	У собак и кошек с риском развития остановки сердца и дыхания , использование постоянного ЭКГ мониторинга для ранней идентификации изменений ритма, наводящих на мысль о наличии остановки сердца и дыхания , целесообразно.	IIa-C	MON05
	Оценка ЭКГ в течение межцикловых пауз в сердечнолегочной реанимациирекомендуется, но не должна задерживать возобновление компрессий грудной клетки.	I-C	MON11
			MON12
			MON14
	Быстрая оценка ЭКГ, для того, чтобы установить, исчезла ли желудочковая фибрилляция немедленно после дефибрилляции ,целесообразна, но должна минимально задерживать возобновление компрессий грудной клетки.	IIa-B	MON12

			MON16
Газы крови	У собак и кошек с остановкой сердца и дыхания, измерение газов венозной крови, для оценки эффективности сердечнолегочной реанимации, может быть рассмотрено.	IIb-B	MON20
	У собак и кошек с остановкой сердца и дыхания не рекомендуется использование измерения газов артериальной крови для оценки эффективности сердечнолегочной реанимации.	III-A	MON20
Электролиты	Рутинный мониторинг электролитов в течение сердечнолегочной реанимации может быть рассмотрен.	IIb-B	MON21
	В случае остановки сердца и дыхания , вызванной электролитными нарушениями или при подозрении на эту причину, вызвавшую остановку сердца и дыхания, содержание электролитов должно мониторироваться в течение сердечнолегочной реанимации для коррекции терапии.	I-C	MON21
Постреанимационный мониторинг	Постреанимационный мониторинг должен быть достаточен для выявления угрозы повторной остановки сердца и дыхания .	I-C	MON25
	Постреанимационный мониторинг должен быть достаточен для назначения терапии, адекватной состоянию пациента.	I-C	MON25
	Минимальный постреанимационный мониторинг должен включать постоянное измерение ЭКГ, периодический мониторинг артериального давления и оценку оксигенации и вентиляции.	I-B	MON25
	Постреанимационный мониторинг глюкозы, температуры тела и лактата крови может быть рассмотрен.	IIb-B	MON25
Мероприятия после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности
Внутривенное введение жидкости	Рутинное использование больших обьемов жидкости при внутривенном введении после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не рекомендуется, за исключением случаев с подтвержденной гиповолемией или выраженным подозрением на ее наличие.	III-C	PA01
	В постреанимационном периоде после остановки сердца необходимо избегать внутривенного введения жидкости у собак и кошек с наличием застойной сердечной недостаточности.	III-C	PA01
Целенаправленная терапия	У гемодинамически нестабильных собак и кошек со спонтанным возобновлением сердечной деятельности после остановки сердца и дыхания может быть рассмотрена стратегия гемодинамической оптимизации, которая включает в качестве первичной реанимационной точки насыщение кислородом или лактататом центральной венозной крови и качестве вторичной конечной точки артериальное давление крови, центральное венозное давление, гематокрит и насыщение артериальной крови кислородом.	IIb-B	PA02
Вазопрессоры/инотропы	Использование вазопрессоров и/или позитивных инотропов у собак и кошек с персистирующей гипотензией/ кардиоваскулярной нестабильностью в постреанимационном периоде после остановки сердца целесообразно.	IIa-B	PA03
Вентиляция	У собак и кошек в постреанимационном периоде после остановки сердца рутинная механическая вентиляция не рекомендуется.	III-B	PA06
	У собак и кошек в постреанимационном периоде после остановки сердца, которые имеют гиповентиляцию или риск остановки дыхания целесообразна вентиляция с перемежающимся положительным давлением (ручная или механическая). .	IIa-C	PA06
	В постреанимационном периоде после остановки сердца целесообразно целевая PaCO2 32–43 мм рт ст у собак и 26–36 мм рт ст у кошек.	IIa-B	PA06
Оксигенация	У собак и кошек после спонтанного возобновление сердечнолегочной деятельности количество вдыхаемого кислорода должно титроваться для поддержки нормоксии (PaO2 = 80–100 мм рт ст, SpO2 = 94–98%); следует избегать гипоксемии и гипероксемии.	I-A	PA08
Гипотермия	У гипотермичных собак и кошек в постреанимационном периоде после остановки сердца целесообразно медленное согревание со скоростью 0,25-0,5 °C/час.	IIa-A	PA10
	У гипотермичных собак и кошек в постреанимационном периоде после остановки сердца быстрое согревание со скоростью >1 °C/час не рекомендуется.	III-A	PA10
	У собак и кошек, которые остаются коматозными после успешной реанимации по поводу остановки сердца, рекомендуется слабая терапевтическая гипотермия (32–34 °C) в течение 24–48 часов, которая должна начинаться как можно раньше после спонтанного возобновления сердечной деятельности, при условии наличии механической вентиляции и достаточного оснащения.	I-A	PA11
	При отсутствии возможности выполнения механической вентиляции и специализированной реанимационной инфраструктуры проведение слабой гипотермии не должно осуществляться	III-C	PA12
Кортикостероиды	Рутинное назначение кортикостероидов кошкам и собакам после успешной реанимации после остановки сердца не рекомендуется.	III-C	PA13
	Назначение гидрокортизона (1 мг/кг, а затем или 1 мг/кг каждые 6 часов или инфузия 0,15 мг/кг/час с последующим снижением дозы, если позволяет состояние пациента) у собак и кошек, которые остаются гемодинамически нестабильными, несмотря на на введение жидкости и инотропов/прессоров, может быть рассмотрено.	IIb-C	PA13
Комплексная помощь	Индукция слабой гипотермии (34 °C) в течение 12 часов после реанимации, нормокапния (35-40 мм рт ст) в течение 24 часов и постоянная гипертензия (140 мм рт ст, в среднем) в течение 4 часов после успешной спонтанного возобновления сердечной деятельности. целесообразны.	IIa-B	PA19
Уровень помощи	Собак и кошек, успешно реанимированных после остановки сердца и дыхания, целесообразно направлять в специализированные центры с круглосуточным наблюдением.	IIa-B	PA20
Гипертензия	Целесообразно поддерживать гипертензию в ранний период после возобновления сердечной деятельности после остановки сердца у собак и кошек.	IIa-B	PA04
Профилактика судорожных припадков	Профилактика судорожных припадков при помощи барбитуратов может быть рассмотрена у собак и кошек с возобновлением сердечной деятельности после остановки сердца.	IIb-B	PA14
Осмотические препараты	У собак и кошек с неврологическими симптомами, характерными для отека головного мозга (напр. кома, дефициты черепномозговых нервов, децеребрационные положения, ментальные нарушения) , может быть рассмотрено введение маннитола (0,5 г/кг) или гипертонического раствора натрия хлорида (2-4 мл/кг 7% раствора). .	IIb-C	PA15

Приложение II

Дозы препаратов при сердечнолегочной реанимации. BLS, базовые реанимационные мероприятия ; CPA, остановка сердца и дыхания ; CRI, постоянный уровень инфузии; IV, внутривенный; IO, внутрикостный; IT,интратрахеальный; PCA, период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности ; PEA, электромеханическая диссоциация; VF, желудочковая фибрилляция; VT, желудочковая тахикардия.

	Препараты	Стандартная концентрация	Дозы/путь введения	Дополнение
Остановка сердца	Адреналин (низкая доза)	1 mg/mL (1:1000)	0.01 mg/kg в/в/внутрикостно	Назначайте в каждом новом цикле BLS при асистолии /PEA.
			0.02–0.1 mg/kg интратрахеально	Рассмотрите увеличение дозы в 2–10 раз и разведите изотоническим раствором или стерильной водой для интратрахеального назначения
	Адреналин (высокая доза)	1 mg/mL (1:1000)	0.1 mg/kg в/в/внутрикостно/интратрахеально	Начните с низкой дозы
				Рассмотрите более высокую дозу при пролонгированной (>10 min) CPR
	Вазопрессин	20 U/mL	0.8 U/kg в/в/внутрикостно	Назначайте при каждом новом цикле BLS.
			1.2 U/kg интратрахеально	Увеличьте дозу при интратрахеальном пути введения
	Атропин	0.54 mg/mL	0.04 mg/kg в/в/внутрикостно	Можете повторять при каждом новом BLS цикле в течение CPR.
			0.15–0.2 mg/kg интратрахеально	Рекомендуется у животных с остановкой сердца из-за брадикардии и/или установленном или предполагаемом высоком тонусе вагуса.
				Увеличьте дозу при интратрахеальном пути введения.
	Бикарбонат	1 mEq/mL	1 mEq/kg в/в/внутрикостно	При пролонгированной (>10–15 мин) CPR или в фазе PCA для лечения выраженного метаболического ацидоза
				Противопоказан при гиповентиляции пациента
Антиаритмик	Амиодарон	50 mg/mL	5 мг/kg в/в/внутрикостно	Используйте при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса
				Ассоциирован с аллергическими реакциями/ гипотензией у собак.
	Лидокаин	20 mg/mL	2 mg/kg медленно в/в/внутрикостно вводить в течение 1–2 мин	Используйте при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса только если амиодарон недоступен
Реверсивные препараты	Налоксон	0.4 mg/mL	0.04 mg/kg в/в/внутрикостно	Для нейтрализации действия опиоидов
	Флумазенил	0.1 mg/mL	0.01 mg/kg в/в/внутрикостно	Для нейтрализации действия бензодиазепинов
	Атипамезол	5 mg/mL	100 нг/kg в/в/внутрикостно	Для нейтрализации действия α2 агонистов.
				Обратите внимание, что эта доза основана на дозе дексмедетомидина 10 μg/kg. Е:сли была назначена более высокая доза дексмедетомидина, увеличьте эту дозу, соответственно.
Дефибрилляция	Монофазный наружный		4–6 J/kg	Можете увеличить разряд на 50–100% при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса.
	Монофазный наружный		0.5–1 J/kg	Можете увеличить разряд на 50–100% при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса.
	Бифазный наружный		2–4 J/kg	Можете увеличить разряд на 50–100% при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса.
	Бифазный внутренний		0.2–0.4 J/kg	Можете увеличить разряд на 50–100% при рефракторной VF/ VT с отсутствием пульса.
Препараты после восстановления работы сердца	Маннитол	25%	0.5 г/kg в/в/внутрикостно в течение15–20 минут	Используйте в периоде PCA для животных с выявленным отеком головного мозга (напр, нарушенное ментальное состояние, дефициты черепномозговых нервов, ненормальное положение тела ).
	Гипертонический солевой раствор (7.2%)	7.2%	4 mL/kg (собака) в/в/внутрикостно в течение 15-20 минут	Используйте в периоде PCA для животных с выявленным отеком головного мозга (напр, нарушенное ментальное состояние, дефициты черепномозговых нервов, ненормальное положение тела ).
			2 mL/kg (кошка) в/в/внутрикостно в течение 15–20 минут
	Норадреналин	1 mg/mL	0.05 – 0.1 нг/kg/min постоянная вв инфузия	α1 специфический адренергический агонист
				Используйте при гипотензии вследствие вазодилятации в период PCA.
	Вазопрессин	20 U/mL	0.5–5.0 mU/kg/min постоянная вв инфузия	Неадренергический вазоконстриктор, который действует через периферические V1 рецепторы.
				Используйте при гипотензии вследствие вазодилятации в период PCA.
	Допамин	40 mg/mL	5–10 нг/kg/min постоянная вв инфузия (β1 эффект)	Неспецифический адренергический агонист. Используйте в период PCA при гипотензии, вследствие плохой сократимости сердца и /или вазодилятации.
			10–15 нг/kg/min постоянная вв инфузия (α1 и β1 эффекты)
	Добутамин	12.5 mg/mL	1–20 нг/kg/min постоянная вв инфузия	β1 специфический адренергический агонист
				Используйте в период PCA при гипотензии, вследствие плохой сократимости сердца
				Может вызывать судорожные припадки у кошек