Противоречия в отношении кортикостероидной недостаточности у критически больных животных.Часть 2.

Сложная и,вероятно, мультифакторная природа патогенеза CIRCI, как дискутировалось выше, ведет к значительным противоречиям относительно лучшего способа идентификации пациентов с этим синдромом. Базальная концентрация кортизола, концентрация дельта кортизола с использованием стандартного и протокола с тестом стимуляции АКТГ в низкой дозе, эндогенные уровни гормонов, измерение общего кортизола в сравнении со свободным, ответ на лечение и другие методы предлагаются различными авторами как соответствующие методы для выявления недостаточности кортизола или резистентности при критических заболеваниях у людей. Вероятно, наиболее точным будет сказать, что вследствие удручающих данных из различных исследований и вытекающих из этого клинических сомнений, специалисты по критической медицине человека в настоящем не рекомендуют какой либо определенный метод диагностики CIRCI. Практически это означает, что диагноз CIRCI у людей в настоящее время делается на основании оценки ответа на лечение низкими дозами гидрокортизона, поскольку, современные руководства рекомендуют лечение пациентов с прессор -резистентным септических шоком гидрокортизоном независимо от оценки оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники.[21, 38]

 

Рекомендации международного  сообщества"Surviving Sepsis Campaign" ("Движение за выживание при сепсисе") 2012 г[38] , а также его рекомендации 2008 г по диагностике и лечению кортикостероидной недостаточности у критически больных взрослых пациентов [21]  не рекомендуют использование теста стимуляции АКТГ для выявления пациентов, которые должны получать терапию гидрокортизоном; в рекомендациях 2008 г не рекомендуется использование измерение свободного кортизола, поскольку, границы нормы во время клинического заболевания не установлены.[21]  Marik et al's в рекомендациях 2008 г констатировали, что адренальная недостаточность у критически больных людей должна быть диагностирована при наличии уровня дельта кортизола < 9 μg/dL или случайной общей концентрации кортизола < 10 μg/dL,, но этот диагноз не должен использоваться для выявления того, какие пациенты могут получить пользу от терапии гидрокортизоном.[21]

 

Мало известно о лучшем способе выявления CIRCI у критически больных собак. В одном исследовании было обнаружено, что септические собаки с дельта кортизолом ≤ 3 μg/dL после стандартного 250 μg/собаку теста стимуляцией АКТГ были с большей вероятностью гипотензивны и имели сниженное выживание, в сравнении с собаками с увеличением кортизола > 3 μg/dL.[39]  Это различие наводит на мысль о том, что собаки с кортизолом ≤ 3 μg/dL могут иметь CIRCI. Схоже с этим, в исследовании с септическими и несептическими критически больными собаками было обнаружено, что пациенты с дельта кортизолом ≤ 3 μg/dL через час после назначения 5 μg/kg cosyntropin были с большей вероятностью прессор-зависимыми, чем собаки с дельта кортизолом > 3 μg/dL.[40]  Находки этих двух исследований наводят на мысль о том, что ответ на АКТГ может быть маркером тяжести заболевания у критически больных собак и поднимает вопрос о том, могут ли они получать пользу от заместительного лечения глюкокортикоидами.

 

Schoeman et al также нашли, что собаки, инфицированные Babesia rossi, имепи значительно более высокие базальные концентрации кортизола и ослабленные ответы на введение 5 μg/kg экзогенного АКТГ, в сравнении с контрольными собаками.[41] Однако, собаки в этом исследовании с дельта кортизолом < 83 nmol/L (3μg/dL) после назначения АКТГ имели значительно более высокие соотношения базовый кортизол — эндогенный АКТГ , чем собаки с более приближенными к норме ответами кортизола на АКТГ. Авторы констатировали, что более высокие соотношения кортизол -АКТГ означают, что пограничный уровень 3 μg/dL для дельта кортизола не ассоциирован с CIRCI в этой популяции остро больных собак, поскольку, эти собаки показывали относительно большие концентрации кортизола для относительно более низких концентраций эндогенного АКТГ.

 

Менее известно о соответствующем методе диагностики CIRCI у кошек. Во время написания этой статьи были доступны только абстрактные данные. В исследовании 20 критически больных кошек, Prittie et al[42]  обнаружили, что критически больные кошки имели более высокие базовые концентрации кортизола, чем нормальные кошки, что ожидалось как ответ на физиологический стресс. Однако, не было значительной разницы между базовым кортизолом, кортизолом после стимуляции АКТГ, или концентрациями дельта кортизола у кошек, которые умерли и у тех, которые выжили. Было обнаружено, что у кошек с неопластическими заболеваниями имелись более низкие концентрации дельта кортизола, в сравнении с другими критически больными кошками в этом исследовании. Costello et al исследовали 19 септических кошек и сообщили о значительно более низких концентрациях дельта кортизола у септических кошек, в сравнении с нормальными; однако, не имелось разницы в уровнях дельта кортизола между выжившими и невыжившими в этом исследовании.1  Ни одно из этих исследований не было способно снабдить диагностическими критериями для CIRCI у кошек, которые остаются неизвестными в настоящее время.

Специфических критериев для диагностики CIRCI у критически больных лошадей также не установлено.

Общепринято, что доза гидрокортизона для лечения CIRCI не должна превышать 300 мг на взрослого человека (∼70 кг) в день. Эта называется «низкой», «физиологической», «стрессовой» или «заместительной», в зависимости от автора и по подсчетам составляет не больше чем ∼4.3 мг/кг/день гидрокортизона. Поскольку гидрокортизон примерно в 4 раза менее активен, чем преднизон, ежедневная доза не должна превышать ∼1 мг/кг в пересчете на преднизон. Неизвестно, адекватен ли этот подход для лошадей, собак и кошек. Требуемая доза для любого конкретного пациента (человека или животного) неизвестна, поскольку, точный глюкокортикоидный дефицит или быстрота реагирования у любого критически больного пациента не может быть определена. Мета -анализ подтверждает, что в то время как более низкие дозы кортикостероидов могут быть полезны у людей с септическим шоком, более высокие дозы не полезны и могут быть вредны.[52-55]

 

Основным спорным моментом в медицинской литературе, связанным с лечением CIRCI является необходимость назначения лечения вообще. Рабочая группа Американского колледжа критической медицины по CIRCI констатирует, что гидрокортизон должен быть рассмотренв лечении септического шока, особенно у пациентов с жидкостной нагрузкой, которые плохо реагируют на вазопрессорную терапию.[21] Текущие рекомендации Surviving Sepsis Campaign дают первую информацию по глюкокортикоидам как негативную рекомендацию: «Мы предлагаем не использовать внутривенно гидрокортизон … если адекватное возмещение жидкости и вазопрессорная терапия способны восстановить гемодинамическую стабильность …”[38]  

 

Хотя эти рекомендации слабы, к счастью, по ним есть согласие:

Лечение глюкокортикоидами при сепсисе должно быть зарезервировано для пациентов с септическим шоком, которым проводится нагрузка жидкостью и которые не отвечают на вазопрессоры. Если клиницист выбирает лечение, то рекомендации руководства снова основываются на общем согласии в том, что взрослые люди должны лечиться 200 мг гидрокортизона внутривенно в течение дня[21, 38]  Рекомендации этой рабочей группы заключаются в том, что 200 мг гидрокортизона должны делиться   на 4 дозы в течение суток или задаваться в форме начального болюса 100 мг с последующей постоянной внутривенной инфузией 10 мг/час в течение 24 часов ( общее количество при этом методе 240 мг/день),[21]  , в то время как руководства Surviving Sepsis Campaign рекомендуют 200 мг гидрокортизона задавать специфически в виде постоянной инфузии, чтобы избежать гипергликемических эпизодов[38]  Оба руководства дают неспецифическую рекомендацию постепенно уменьшать количество стероидов, а не отменять их внезапно.

 

Продолжительность лечения и время начала уменьшения дозы стероидов до или после отмены прессоров не указываются и,поэтому, остаются на усмотрение клинициста. Достаточно неясным остается мнение относительно решения использовать кортикостероиды у этой популяции пациентов. В недавнем опросе 125 североамериканских специалистов по критической медицине только 52% респондентов сообщили о том, что они «почти всегда» назначают кортикостероиды у пациентов с септическим шоком, рефрактерном к вазопрессорам.[56]

 

Как и можно было бы ожидать в ветеринарной медицине, решение лечить является более неясным и методы лечения более вариабельны , в сравнении с человеческой медициной. Схемы лечения опубликованы в сообщениях о случаях, обзорах и книгах, с отсутствием надежных доступных данных клинических исследований в ветеринарии. Единичное сообщение о случае у собаки с септическим шоком, рефрактерном к прессорам, описывает использование гидрокортизона в дозе 0,5 мг/кг внутривенно каждые 6 часов для лечения подозреваемой CIRCI.[57]  Вазопрессоры были отменены в течение нескольких часов перед началом введения гидрокортизона и доза стероидов уменьшалась в течение многих дней, начиная с 4 дня после появления независимости от прессоров.

 

В одном маленьком исследовании 8 собакам с септическим шоком было назначено лечение гидрокортизоном в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 6 часов в течение 5 дней с шестидневным периодом снижения дозы. 2  Единичное сообщение у критически больной кошки описывало использование дексаметазона в дозе 0,08 мг/кг внутривенно каждые 24 часа для лечения прессор -зависимой, с жидкостной нагрузкой, гипотензии. [58]  Интересно, что рабочая группа Американского колледжа критической медицины резко отрицательно относится к использованию дексаметазона для лечение септического шока, особенно вследствие того, что его глубокая супрессия оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники может осложнить точное проведение теста со стимуляцией АКТГ.[21]

Поскольку, в настоящее время не рекомендуется использовать тест со стимуляцией АКТГ для принятия решения о необходимости лечения CIRCI, дексаметазон может быть разумным лечением выбора; однако, дексаметазон значительно структурно отличается от родительской молекулы кортизола и может, поэтому, оказывать избыточные иммуносупрессивные эффекты без полезного слабого минералкортикоидного эффекта гидрокортизона.

 

Для мелких животных другие авторы рекомендуют 1-4,3 мг/кг гидрокортизона ежедневно, как разделенные на 4 равные дозы внутривенно, назначенные каждые 6 часов, так и введенные путем постоянной внутривенной инфузии;[59]  или 0,5 мг/кг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов или 0,08 мг/кг/час при постоянной внутривенной инфузии [60]

Для пациентов, которые выздоравливают от острого или критического заболевания, прогноз восстановления нормальной функции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники после эпизода CIRCI очень хороший[8, 57, 58, 61]