Установка носопищеводного и носожелудочного зондов у собак и кошек

Clinician’s Brief

October  2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 

Раннее кормление госпитализированных ветеринарных пациентов очень важно для предотвращения недостаточного питания и для выздоровления от системного заболевания. Энтеральное питание может быть более предпочтительным, чем парентеральное питание, когда имеется адекватная функция пищеварительного тракта. Энтеральное питание помогает поддерживать структуру и функцию пищеварительного тракта и действует как иммунологический барьер. Выздоровление от таких состояний как парвовирусный энтерит наступает быстрее с энтеральным питанием. Пациенты должны получить шанс питаться самостоятельно до того, как установлен зонд для кормления.

 

Энтеральное питание обычно осуществляется через носопищеводный (NE),носожелудочный (NG) зонды, эзофагостому, гастростому или энтеростому. Кормление при помощи  NE и  NG относительно недорого, зонды могут быть быстро и легко установлены, не требуют общей анестезии и,в общем, хорошо переносятся собаками и кошками (Изобр 1). Маленький размер трубки позволяет пациентам есть и пить, несмотря на установку трубки. Хотя NE и  NG трубки обычно используются для краткосрочного кормления, они могут размещаться в течение нескольких недель; однако, в отличие от гастростомы и энтеростомы, NEи  NG трубки могут быть удалены в течение часов после размещения. Доказательства того, что NG трубки могут вызывать рефлюкс - эзофагит, недостаточны (возможно, вследствие их маленького размера), несмотря на тот факт, что они проходят через нижний сфинктер пищевода.

Уход за трубкой и рекомендации по применению

 

Маленький внутренний диаметр NEи NGтрубок является основным ограничением. Когда размещается трубка с внутренним диаметром 5-6 френчей (1,67 -2 мм), пищевая поддержка ограничивается жидкой энтеральной диетой. Если могут быть использованы трубки с большим диаметром, то через них может проходить разведенный, коммерчески гомогенизированный корм для выздоравливающих животных. Жидкие диеты могут вводиться при помощи инфузии с постоянной скоростью (CRI) или периодическим болюсным введением (см.Выработка плана кормления). Если для CRI используется шприцевой насос, линия для введения жидкости должна меняться ежедневно, чтобы предотвратить засорение.

 

Если выбрано болюсное введение, трубка должна аспирироваться между кормлениями ,чтобы подтвердить проходимость трубки, оценить двигательную функцию пищеварительного тракта и адекватное прохождение корма, заданного в предыдущее кормление. Если больше, чем 20% корма, заданного в предыдущее кормление, аспирируется, рекомендуется назначение препаратов, усиливающих кинетику пищеварительного тракта, и сниженное потребление корма. Корм должен быть теплым, близким по температуре к температуре тела и должен вводиться медленно, в течение 10-15 минут. Если в течение введения наблюдается рвота, гиперсаливация, или растяжение живота, обьем и скорость введения должны быть снижены, а частота кормления увеличена. Чтобы предотвратить закупорку  трубки между кормлениями, трубка должна  промыта, наполнена водой и закрыта.

 

Противопоказания и осложнения

NEи  NG трубки не должны размещаться у пациентов в состоянии комы, находящимися лежа на боку или имеющими диспное; имеющими нарушенный глотательный рефлекс; или имеющими дисфункцию или обструкцию пищевода. Трубки должны размещаться с осторожостью у пациентов с тромбоцитопенией или коагулопатей, чтобы избежать неконтролируемое носовое кровотечение. Хотя рвота иногда служит противопоказанием к их использованию, NEи NG зонды успешно устанавливаются у пациентов с рвотой; рвота может значительно снизиться при использовании NEи NG зондов.

Потенциальные осложнения установки NEи  NG зондов включают носовое кровотечение, гиперсаливацию, рвоту, диарею, дакриоцистит, обструкцию зонда или случайное смещение трубки.

 

 

Трубку можно случайно ввести в трахею (Изобр 2а), носоглотку или носовую полость и последующее кормление может привести к аспирационной пневмонии; поэтому, правильность размещения должна быть подтверждена до начала кормления. Различные недорогие методы могут помочь проверить локализацию трубки: ларингоскопическая визуализация установки трубки в пищеводе; отсасывание воздуха, чтобы проверить наличие отрицательного  давления; введение воздуха с одновременной аускультацией брюшной полости для выявления   урчания в животе; введение стерильного солевого раствора или неионного контрастного вещества (Изобр 2B), который иногда вызывает кашель при нахождении трубки в трахее; или оценка pH жидкости, аспирированной из трубки.

Изобр 2 Неправильное размещение NG трубки в трахее и бронхах карликовой таксы (11 лет возраста). Эта собака имела выраженный легочный интерстициальный паттерн, вторичный к введению 20 мл стерильного солевого раствора через зонд; у ней не наблюдался кашлевой рефлекс во время инфузии (А). После иньекции 3 мл йогексола 240, наблюдалось попадание контрастного вещества в альвеолы, особенно в каудодорсальной части грудной клетки, подтверждая неправильное расположение трубки (В). На следующий день, рентгенография подтвердила, что контрастное вещество и солевой раствор были выведены из легких.
 

Другим быстрым способом является оценка нахождения конца трубки в воздухоносных путях при помощи газоанализатора (напр. капнограф). Когда конец трубки локализуется в эзофагусе или желудке, не имеется капнографической кривой, оценки респираторного уровня, концентрации CO2 в конце выдоха, выявляемых прибором, у которого отключен система тревоги при апное. Если трубка находится в трахее, носоглотке или носовой полости прибор регистрирует концентрацию CO2 в конце выдоха и частоту дыхания, а также регистрируется капнографическая кривая. Поскольку NE и  NG трубки могут скручиваться в носоглотке (Изобр 3) или деформироваться и заблокировать доступ в пищевод или желудок, рекомендуется обзорная или контрастная рентгенография, для того, чтобы проверить размещение трубки. Использования гиперосмолярных, контрастных веществ, содержащих йод (напр. диатризоиковая кислота Hypaque]),следует избегать, поскольку их введение в трубку, ошибочно размещенную в легких, может привести к воспалительной реакции и отеку легких.

 

 

Подсчитайте   энергетические потребности в покое (RER) для пациентов с текущей или идеальной массой тела и (если у него есть ожирение).

Если пациент не пьет и не получает жидкость путем внутривенной инфузии, подсчитайте потребности в жидкости.

В первый день обеспечивайте пищевые потребности на ¼ -1/3 нормы; вводите с помощью CRI или за 6-8 кормлений.

Постепенно увеличивайте обьем и снижайте частоту кормления, таким образом, что пациент должен получать 100% пищевых потребностей за 3-4 приема пищи, или с помощью CRI, к 3 или 4 дню.

 

 

 

 

 

 

Шаг 1 Если пациента трудно удерживать во время наложения швов или установки скобок (см Шаг 5), применяйте седацию до начала процедуры. Измерьте расстояние от кончика носа пациента до 7 или 8 межреберного пространства   для NE трубки (показано) или до последнего ребра для NG трубки. Сделайте отметку на трубке на соответствующем расстоянии. Чтобы установить, когда можно ожидать глотания трубки, измерьте и отметьте на трубке расстояние от носа до подьязычных костей.

 

Примечание: Пациенты с анорексией, получающие энтеральное кормление, должны мониторироваться для недопущения критического снижения уровней фосфатов, магния и калия, что является клиникопатологическим нарушением, ассоциированным с редким метаболическим заболеванием, известным как синдром перекармливания (refeeding syndrome). Синдром перекармливания может приводить к гематологическим, нейромышечным, неврологическим, легочным и кардиоваскулярным осложнениям и смерти.
Шаг 2. Поднимите голову пациента вверх и введите 4-5 капель 5% пропакаина гидрохлорида или 2% раствора гидрохлорида лидокаина в каждую ноздрю. Подождите несколько минут, чтобы получить эффект локальной анестезии. Во время ожидания смажьте конец трубки смазывающим веществом на водной основе или 5% гелем с лидокаином.

 

Примечание: Премедикация обоих ноздрей позволить немедленно провести проведение зонда в любую из ноздрей, как только разовьется анестетический эффект.

Шаг 3 Разместите пациента в положении стоя, сидя или в положении лежа на грудине со слегка вытянутой шеей и головой в нейтральной позиции. Для собак, сместите носовое зеркало вверх (А) и введите трубку выше вентрального  гребня проксимального конца носового прохода. Направьте трубку вентромедиально через ноздри в вентральный носовой  проход. Быстро продвиньте трубку в носовую полость. Если собака сопротивляется, высвободите трубку, чтобы предотвратить ее извлечение.

 

У кошек, введите трубку в медиальную часть любой из ноздрей (В) и направьте ее каудовентрально.



Шаг 4. Продвигайте трубку постоянно в носоглотку. Если ощущается сопротивление, вытащите трубку и введите ее вентральнее, чтобы избежать раковин решетчатой кости. Держите голову в нормальном положении и позвольте пациенту глотать трубку.

 

Шаг 5.Как только трубка продвинута до соответствующей отметки, зафиксируйте ее оставшуюся часть на голове  пациента.

У собак, используйте шовный материал (± тканевой клей) или кожные скобки, для того чтобы зафиксировать трубку вблизи или вдоль носового зеркала (А). На уровне лба (собаки или кошки) или щечного кармана  на латеральной части морды  (собаки), разместите липкую ленту в форме  бабочки на зонде  и прикрепите степплером или шовным материалом ленту к коже (В). Установите елизаветинский воротник и закрепите трубку на шее под и за воротником.

Примечание: При необходимости   несколько капель тканевого клея могут быть нанесены вдоль шва, чтобы предотвратить скольжение, когда трубка становится влажной (А).

 

Шаг 6. Подтвердите начальное размещение зонда    всасыванием  воздуха для проверки  наличия отрицательного  давления, введите 3-5 мл стерильного солевого раствора и  удостоверьтесь в отсутствии кашля или измерьте концентрацию  CO2 на   входном отверстии  трубки капнографом.    

Проверьте локализацию трубки обзорной (А) или контрастной (В) рентгенографией. Введите 2-3 мл йогексола или другого неионного, содержащего йод контрастного вещества в трубку, затем введите 3-5 мл воздуха или стерильного солевого раствора. Обратите внимание, как контрастное вещество выделяет  складки пищевода.

 

Примечание: Когда конец NE зонда размещен правильно, его конец локализуется на уровне 8 межреберного пространства (приблизительно). Даже правильно размещенная трубка может выглядеть находящейся в дыхательных путях, поскольку пищевод накладывается на трахею и бронхи на каудальной шейной и грудной рентгенограммах.