Профилактика и лечение мочекаменной болезни у кошек и собак. Согласованные Рекомендации ACVIM 2016 г

Journal of Veterinary Internal Medicine
September/October 2016

Согласованные Рекомендации Американского колледжа медицины внутренних болезней (ACVIM) обеспечивают ветеринарных врачей современной информацией о патофизиологии, диагностике и лечении клинически важных заболеваний животных.  Совет  руководителей ACVIM курирует  выбор  актуальных тем, выбор  членов группы с опытом для составления рекомендаций  и другие аспекты обеспечения целостности процесса. Рекомендации составлены  на основе доказательной медицины, когда это возможно, и авторы  предлагают пояснительные замечания, когда таких доказательств  недостаточно  или  они противоречивы. Проект подготовлен авторами с последующим приглашением введения членов ACVIM, которые могут быть включены в составление Рекомендаций. Затем проект Рекомендаций был представлен в Journal of Veterinary Internal Medicine,  где он был отредактирован перед публикацией. Авторы несут полную ответственность за содержание высказываний.

В эпоху развития  технологий эндоскопии и литотрипсии лечение мочекаменной болезни  кошек и собак представляет собой уникальную возможность для продвижения  щадящей    ветеринарной помощи, не только для пациентов с мочекаменной болезнью, но  и для пациентов с другими  мочеполовыми заболеваниями.  Ниже приведены консенсуальные, основанные на научных исследованиях и клиническом опыте, ориентированные на пациента рекомендации по лечению и профилактике уролитов у собак и кошек с использованием современных стратегий. В конечном счете, мы надеемся, что эти рекомендации будут служить основой для текущих и будущих клинических исследований и вдохновения для инновационного решения проблем.

За прошедшее  столетие  лечение мочекаменной болезни у кошек и собак  стало прерогативой хирургов, но с появлением новых технологий,  лечение уролитиаза меняется. Несколько малоинвазивных процедур  выполняются ежедневно в ветеринарных клиниках х по всему миру. Не все методы лечения подходят для каждого пациента или в  каждой конкретной ситуации. Задачей  для клиницистов является отход  от традиционной хирургической помощи и рассмотрение  менее инвазивных альтернативных методов лечения. Чтобы соответствующе обучать и информировать владельцев о новых методах лечения, клиницист должен разбираться в них, в соответствующих показаниях для них и их рисках.

Группа из 6 специалистов была собрана для формулировки Рекомендаций путем конструирования частых клинических сценариев у собак и кошек с уролитами   в паре с одновременными подходящими современными стратегиями лечения. Авторы рекомендаций были из разных ветеринарных учреждений со  всей страны с разным опытом и навыками, хотя все они  хорошо разбираются   в  лечении мочекаменной болезни. Каждый член группы экспертов имел независимый голос относительно целесообразности стратегии лечения. Затем участники встретились, чтобы провести повторную  групповую  дискуссию  с целью достижения консенсуса. В ходе этой дискуссии  решение о тактике  лечения для каждого клинического сценария обсуждалось с предположением, что мочекаменная болезнь была основной проблемой пациента.

 

 Авторы  признали, что не все ветеринарные учреждения имеют технологии и опыт для выполнения всех малоинвазивных процедур. Этот вопрос не рассматривался  в  рекомендациях авторов по выбору лечения; решения о выборе  лечения выбирались  в  интересах пациента, как если бы все возможности лечения были доступны. Авторы признали, что расходы и  готовность к командировкам  в специализированные центры  влияют на выбор лечения, но участники дискуссии не включили эти переменные в разработку  стандартов  оказания помощи. Авторы  признали, что исключения для каждой рекомендации будут  существовать всегда, особенно во время экстренной ситуации. Поэтому, авторы  делали свои рекомендации по выбору лечения, основываясь на предположении о том, что любая достаточно неожиданная критическая ситуация будет в достаточной   степени стабилизирована до начала лечения мочекаменной болезни.

 

Было предложено, что обоснование лечения должно опираться  на опубликованные научные данные. Если опубликованные  исследования  не были доступны, то авторы  Рекомендаций   использовали  научные данные из  человеческой медицины, также как данные клинических исследований и  опытные данные. После повторной  групповой дискуссии  были сформулированы консенсуальные рекомендации. Затем последовало окончательное голосование о принятии Рекомендаций. Поэтому, коллективный персональный опыт и интерпретации опубликованных данных составляют основу этих Рекомендаций.

 

Рекомендации разделены на 3 раздела: лечение уролитиаза нижнего мочевого тракта (мочевой пузырь и уретра), лечения верхнего мочевого тракта (почки и мочеточники) и профилактики уролитиаза (независимо от локализации). Целью авторов не были все  типы уролитов или комбинации осаждающихся минералов, а   целью было обеспечение достаточных рекомендаций для  более часто  встречаюшихся в практике уролитов. Менее распространенные клинические ситуации могут быть адекватно решены путем экстраполяции  этих Рекомендаций, а также использованием  литературы, которая была опубликована ранее.

 

Уролиты, являющиеся по составу струвитами (т.е. умеренно рентгеноконтрастные уролиты у собак с щелочной мочой и инфекцией мочевого тракта, вызванной уреаза-продуцирующими бактериями (такими как  Staphylococcusspp), и умеренно рентгеноконтрастными уролитами у кошек с приблизительно нейтральной pH мочи) необходимо растворять медикаментозно, за исключением (1) случаев, когда лекарственные препараты или растворяющие диеты не могут быть назначены или противопоказаны, (2) уролиты не могут адекватно контактировать с модифицированной мочой (напр. обструкция мочевых путей, большие солитарные уроцистолиты, занимающие почти весь мочевой пузырь), или (3) неконтролируемую инфекцию, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение и сотрудничество с владельцем. Большинство струвитных цистолитов могут быть безопасно растворены с минимальным риском, включая обструкцию мочевых путей (Табл 1)

 

Обоснование: Медикаментозное растворение, как для стерильных, так и для вызванных инфекцией  струвитных уролитов,  высокоэффективно и позволяет избегать риски и осложнения анестезии и хирургического вмешательства. Во многих случаях растворение обходится менее дорого, чем хирургическое вмешательство. Стерильные струвитные уроцистолиты обычно растворяются менее, чем за 2-5 недель.[1-6]

Избегание цистотомии и наложения швов на мочевой пузырь будет устранять риск рецивирования уролитов, вызванных наличием швов, которые вызывают до   9% случаев рецидивирования уролитов .[7, 8] Хотя некоторые верят, что медикаментозное растворение подвергает пациента высокому риску обструкции уретры, об этом осложнении нет сообщений в ветеринарной литературе и оно встречается, вероятно, с той же самой частотой или менее часто, в сравнении с ситуациями, когда попытки хирургического удаления не приводят к полному удалению .[1-6]

 

• Рекомендация 1.1: Струвиты необходимо растворять медикаментозно

• Рекомендация 1.2: Уроцистолиты, ассоциированные с клиническими симптомами, должны удаляться при помощи минимально инвазивных процедур

• Рекомендация 1.2a: Рассмотрите медикаментозное удаление уратных уролитов до их удаления

Рекомендация 1.2b:  Рассмотрите медикаментозное удаление цистиновых уролитов до их удаления

Рекомендация 1.3: Уроцистолиты, не вызывающие клинические симптомы, с малой вероятностью появления обструкции  мочевыводящих путей, не требуют удаления

Рекомендация 1.4: Уроцистолиты, не вызывающие клинические симптомы, но которые могут вызвать обструкцию мочевыводящих путей, должны быть удалены при помощи минимально инвазивных процедур

Рекомендация 1.5:  Конкременты в уретре  должны лечиться при помощи  интракорпоральной   липотрипсии  и удаления  при помощи корзинчатых экстракторов

Рекомендация 1.6: Хирургические методы при лечении уролитиаза уретры  не рекомендуются

Рекомендация 2.1: Только вызывающие проблемы нефролиты требуют лечения

Рекомендация 2.2: Струвитные нефролиты должны   быть растворены медикаментозным методом

Рекомендация 2.3: Не нужно пытаться растворить уролиты у кошек с обструктивным заболеванием верхних мочевых путей

Рекомендация 2.4: Вызывающие проблемы нефролиты должны удаляться при помощи минимально инвазивных процедур

Рекомендация 2.5:  Наличия гидронефроза и гидромочеточника  проксимальнее обструктивного поражения достаточно для диагностирования обструкции мочеточника

Рекомендация 2.6: Обструкции мочеточника требуют немедленной помощи

Рекомендация 2.7: Медикаментозное лечение уролитиаза мочеточника редко эффективно. Рассмотрите удаление конкрементов при помощи минимально инвазивных процедур

Рекомендация 2.8: Обструктивный уролитиаз мочеточников у кошек должен лечиться при помощи подкожного шунтирования  или стентирования мочеточника

Рекомендация 2.9: Обструктивный уролитиаз у собак должен лечиться при помощи стентирования мочеточника

Рекомендация 2.10: Состав уретеролитов будет влиять на выбор вариантов лечения

Рекомендация 2.11: Стандартно получайте культуру мочи у собак с обструкцией мочеточников и рассматривайте необходимость антибактериального лечения

Рекомендация 3.1: Профилактируйте стерильные струвитные уролиты кормлением лечебными кормами с низким содержанием магния и фосфора, которые подкисляют мочу

Рекомендация 3.2: Первичной профилактикой струвитных уролитов, вызванных инфекцией, является постоянное устранение инфекции мочевых путей

Рекомендация 3.3:  Чтобы минимизировать рецидивирование уролитов с оксалатом кальция снижайте концентрацию мочи, избегайте подкисления мочи и избегайте диет с избыточным содержанием белка

Рекомендация 3.3a: Кормление сухими кормами с высоким содержанием натрия не должно рекомендоваться в качестве замены кормов с высокой влажностью

Рекомендация 3.3b: Рассмотрите калия цитрат или другие подщелачивающие соли цитрата для собак и кошек с постоянно кислой мочой

Рекомендация 3.3c: Рассмотрите тиазидные диуретики для часто рецидивирующих уролитов с кальция оксалатом

Рекомендация 3.4: Чтобы минимизировать рецидивирование уратных уролитов снижайте концентрацию мочи, подщелачивайте мочу и ограничивайте потребление пуринов

Рекомендация 3.4.A:  Рассмотрите ингибиторы ксантиноксидазы для собак, гомозиготных по генетической гиперурикозурии, которые недостаточно отвечают на лечебную диету

Рекомендация 3.5: Чтобы минимизировать рецидивирование цистиновых уролитов, снижение концентрации мочи, ограничьте потребление животных белков, ограничьте потребление натрия, увеличьте pH мочи и  рассмотрите кастрацию

Рекомендация 3.5.A: При рецидивирующих цистиновых уролитах  добавьте 2-mercaptopropionylglycine (tiopronin, Thiola) к ранее рекомендованным стратегиям профилактики, чтобы еще больше снизить концентрацию цистина и увеличить растворимость цистина

Рекомендация 1.2: Уроцистолиты, ассоциированные с клиническими симптомами, должны удаляться при помощи минимально инвазивных процедур

 

Уроцистолиты, достаточно малые, чтобы пройти через уретру, должны быть удалены при помощи медикаментозного растворения, урогидропропульсии,  удаления при помощи корзинчатого экстрактора  или других методов удаления, которые не включают оперативное вмешательство.
Обоснование: Методы, не подразумевающие рассечение тканей, ассоциированы с более коротким периодом госпитализации, более коротким временем анестезии и более быстрым временем выздоровления пациента. Избегание цистотомии и закрытия разреза мочевого пузыря швами будет устранять риск рецидивирования уролитов, вызванных наличием швов, которые могут быть первичным причинным фактором для примерно 9% рецидивирующих уроцистолитов .[7, 8]

Уроцистолиты, слишком большие для того, чтобы пройти через уретру, должны удаляться при помощи медикаментозного растворения, интракорпоральной лазерной липотрипсии или подкожной цистолитотомии вместо цистотомии.

 

Авторы Руководства признают, что уретра мелких самцов собак (напр. йоркширских терьеров, мальтезе, чихуахуа) и почти всех самцов кошек может быть слишком узкой для применения доступных в настояшее время цистоскопов и выбор того, какую минимально инвазивную процедуру применить, будет зависеть от типа уролита, опыта ветеринара, доступности оборудования, urolithburden, и возможности пациента перенести повторную процедуру для полного очищения нижних мочевых путей от уролитов, если это необходимо.

Обоснование: Минимально инвазивные процедуры ассоциированы с более коротким периодом госпитализации, ощутимо меньшим количеством побочных эффектов, меньшим количеством остаточных конкрементов вследствие улучшенной визуализации и, возможно, более низкой частотой рецидивирования, в сравнении с хирургически выполняемой цистотомией .[9-13]

 

Рекомендация 1.2a: Рассмотрите медикаментозное удаление уратных уролитов до их удаления

 

Гиперурикозурия, концентрированная моча и кислая моча являются главными факторами, способствующими формированию уратных электролитов. У большинства собак и кошек мочевая кислота, промежуточный продукт метаболизма пурина, транспортируется к печени, где она в дальнейшем метаболизируется внутриклеточной  печеночной уриказой в аллантоин, безобидное азотистое соединение с относительно высокой растворимостью в воде. Нарушение транспорт а мочевой кислоты (напр. генетическая мутация SLC2A9) и порто- сосудистые аномалии печени идентифицированы как частые причины гиперурикозурии и последующего уратного уролитиаза. Однако, у некоторых животных, особенно кошек, причина гиперурикозурии и формирования уратных уролитов является идиопатической. Растворение можно попытаться применить при наличии уратных уролитов, не ассоциированных с заболеваниями печени, за исключением следующих случаев (1) лекарственные препараты или корма, способствующие растворению, не могут быть назначены или не переносятся, или (2) уролиты не могут адекватно контактировать с модифицированной мочой (напр. обструкция мочевых путей, уретролиты).

 

Обоснование: Растворение уратных уролитов у собак обычно достигается в пределах 4 недель при кормлении кормами с ограничением пуринов, подщелачивающей, диуретической диетой,1  и назначением ксантин оксидазных ингибиторов (напр. аллопуринол: 15 мг/кг перорально каждые 12 часов. [14, 15] В одном исследовании медикаментозное растворение было эффективно у приблизительно 40% далматинов, частичное растворение наблюдалось приблизительно у 30% и отсутствие растврениия наблюдалось примерно у 30%.[16]  Растворение невозможно у собак и кошек с некорректируемым заболеванием печени (напр. портососудистый шунт печени). Не имеется данных о растворении уратных уролитов у кошек.

 

Рекомендация 1.2b: Рассмотрите медикаментозное удаление цистиновых уролитов до их удаления

 

 Цистиновые уролиты формируются, частично, вследствие сниженной проксимальной канальцевой реабсорбции цистина. Растворение достигается увеличением растворимости цистина и может быть предпринято у собак за исключением следующих случаев: (1) медикаменты или диеты, способствующие растворению, не могут быть назначены или не переносятся или (2) уролиты не могут адекватно контактировать с модифицированной мочой (напр. обструкция мочевых путей, уретролиты).

 

Обоснование: В одном исследовании, выполненном у собак с цистинурией, потребление влажной, подщелачивающей диеты со сниженным протеином приводило к 20-25% снижению суточной экскреции цистина, в сравнении с влажной поддерживающей диетой.[17] Та же самая диета с добавлением 2-mercaptopropionylglycine (Thiola®, tiopronin) в дозе 15 -20 мг/кг каждые 12 часов позволяла успешно растворять цистиновые камни в 18 случаях из 18 .[17] Растворимость цистина увеличивалас ь с увеличением pH мочи.[18] В in vitro исследованиях, в которых достигалась pH > 7.5, увеличивалась эффективность тиолсвязывающих лекарственных препаратов с целью увеличить растворимость цистина в моче людей с цистинурией.[19] Поэтому, калия цитрат или другие подщелачивающие препараты должны назначаться собакам и кошкам с постоянно кислой мочой. Доза должна постепенно увеличиваться, чтобы достичь pH мочи приблизительно 7.5, если это возможно. Исследования показали, что назначение 2-mercaptopropionylglycine без модицифицирующей диеты ассоциировано с растворением.[17, 20]  Попытки растворения должны быть осторожными у кошек, вследствие их ощутимой непереносимости 2-mercaptopropionylglycine. При некоторых формах цистинурии кастрация ассоциирована со снижением концентрации цистина в моче, как результат потенциального андроген – зависимомого эффекта, но это встречается не всегда.[21]  Эта неопределенность поднимает вопрос о том, будет или не будет кастрация без применения других способов приводить к растворению уролитов, или комбинация кастрации и цистотомии является экономичным подходом для некастрированных собак с цистиновыми уролитами.

 

Собакам  и кошкам  без клинических симптомов, но имеющим нерастворимые уролиты, слишком большие, чтобы пройти через уретру или со слишком неровной поверхностью, для того, чтобы вызвать обструкцию, необходим только периодический мониторинг и соответствующее обучение владельца. При появлении клинических симптомов (напр. гематурия, дизурия, инфекция мочевого тракта) должно быть рассмотрено удаление уролитов. При необходимости должны быть использованы инструментальные методы визуализации, включая ультразвуковое исследование и рентгенографию, для того, чтобы оценить размер уролитов и их положение, а также для прогнозирования минерального состава.   Увеличение размера камня  может ограничить тип минимально инвазивной процедуры,  которая может быть выполнена для последующего удаления камней.

 

Обоснование: Бдительное наблюдение сводит к минимуму ненужные вмешательства, особенно для типов уролитов, которые часто рецидивируют (напр. кальция оксалат, цистин, урат).[22] Информирование владельца о клинических симптомах обструкции мочевых путей необходимо для того, чтобы клиенты своевременно получали  соответствующее лечение в случае обструкции.

 

Рекомендация 1.4: Уроцистолиты, не вызывающие клинические симптомы,  но которые могут вызвать обструкцию мочевыводящих путей, должны быть удалены при помощи минимально инвазивных процедур

 

У животных без клинических симптомов с уролитами, имеющими гладкую поверхность, которые имеют высокую вероятность уретральной обструкции (т.е. диаметр уролита примерно соответствует просвету уретры) их уролиты должны быть удалены или растворены.

Обоснование:  Удаление уролита показано в качестве меры предосторожности у пациентов, которые имеют вероятность угрожающей жизни обструкции мочевых путей, так, что тщательное медицинское вмешательство может быть осуществлено во время диагностики, в отличие от менее тщательно запланированного удаления в экстренном порядке. Чтобы минимизировать дискомфорт пациента и нежелательное повреждение здоровых тканей должны быть рассмотрены нехирургические методы удаления (напр. растворение,   удаление при помощи корзинчатого экстрактора, литотрипсия, подкожная цистолитотомия).

 

Рекомендация 1.5: Конкременты в уретре  должны лечиться при помощи интракорпоральной  липотрипсии и удаления корзинчатым экстрактором

 

Независимо от того, вызывают ли они обструкцию или нет, уретролиты быстро и безопасно лечатся при помощи интракорпоральной  липотрипсии и удаления корзинчатым экстрактором.

Обоснование: Интракорпоральная   липотрипсия была 100% эффективна в удалении уретролитов [23] Среднее время, необходимое для того, чтобы провести первичное обследование, удаление уретролита и рентгенографию после этой процедуры составляло 36 минут у собак; ни у одной собаки не наблюдались побочные эффекты. Авторы Руководства признают, что уретра у мелких самцов собак и большинства самцов кошек может быть слишком узкой для применения доступных в настояшее время цистоскопов для того, чтобы устранять уретролиты при помощи минимально инвазивных процедур. В этих ситуациях уретролиты могут быть продвинуты обратно в мочевой пузырь при помощи ретроградной  урогидропропульсии  и  удалены при помощи подкожной цистолитотомии или цистотомии .[24]

 

Рекомендация 1.6: Хирургические методы при лечении уролитиаза уретры  не рекомендуются

 

Уретротомия и уретростомия являются процедурами спасения, которые могут привести к к необратимым изменениям в анатомии и функции мочеиспускательного канала. Уретролиты должны быть репозиционированы (ретроградная урогидропропульсия) в мочевой пузырь и удалены при помощи минимально инвазивных процедур (напр фрагментирование в уретре при помощи лазерной липотрипсии) и  извлечены ( при помощи  урогидпропульсии, удаления при помощи корзинчатого экстрактора или подкожной цистолитотомии, если это возможно).Уретростомия может быть рассмотрена с целью минимизации будущей уретральной обструкции у животных с высоким риском рецидива образования камней. Жесткая привязка к стратегиям предотвращения рецидивирования уролитов должна быть рассмотрена в первую очередь.

 

Обоснование: Вследствие высокой частоты заболеваемости и побочных эффектов, ассоциированных с уретральной хирургией (напр. стриктура, подтекание мочи, рецидивирующая инфекция мочевых путей, кровотечение), хирургические операции на уретре не рекомендуются, за исключением некоторых обстоятельств, которые выходят за рамки рекомендаций (напр. неспособность владельца обеспечить дополнительную помощь при рецидивирующей обструкции, неспособность владельца получить минимально инвазивную помощь, уретральная стриктура, когда альтернативных вариантов лечения нет).[25-27]