Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Нефрология и урология кошек и собак / Диагностика и лечение хронического заболевания почек у кошек. Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек (ISFM). 2016 Часть 2.

Диагностика и лечение хронического заболевания почек у кошек. Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек (ISFM). 2016 Часть 2.

Journal of Feline Medicine and Surgery

March 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Диагностика и лечение хронического заболевания почек у кошек. Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек (ISFM). 2016

Подход к лечению хронического заболевания почек у кошек

Лечение хронического заболевания почек у кошек в большой степени фокусировано на поддерживающей и симптоматической терапии с целью улучшения качества жизни больных кошек (особенно кошек с хроническим заболеванием почек (CKD) в 3 и 4 стадиях) и, когда это возможно, замедлении прогрессирования заболевания (особенно в стадиях CKD 2 и 3). Хотя это выходит за рамки этого Руководства, внимательная оценка кошек (как это описано ранее) должна также позволить идентифицировать определенные лежащие в основе причины заболевания, которые требуют специфических вмешательств, такие как почечная лимфома, инфекции мочевого тракта, нефролиты и уретеролиты. Вследствие хронической природы этого заболевания, необходимости регулярного мониторинга и часто необходимых процедур очень важно установление хорошей коммуникации между владельцем и клиникой. Это облегчит разработку индивидуальных рекомендаций по лечению с учетом пожеланий и возможностей владельцев, а также потребностей кошки. Вопросы, которые должны быть рассмотрены, перечисляются ниже:

Общие рекомендации

Полная оценка пациента - часто, когда диагностируется хроническое заболевание почек у кошек, заболевание уже существует в течение длительного времени и, таким образом, важна внимательная и тщательная оценка пациента.
Первоначальная стабилизация кошки — напр. госпитализация для обследования и проведения начальной жидкостной терапии для коррекции дегидратации.
Выявление и лечение одновременно имеющихся заболеваний — это также может помочь лечению хроническое заболевание почек у кошек, особенно, если одновременно имеющееся заболевание ассоциировано с постоянной потерей жидкости или сниженным аппетитом.
Оценка стадии IRIS, подстадии и осложнений CKD(когда кошка стабильна) -это позволяет дать более точный прогноз и может идентифицировать требуемые терапевтические вмешательства.
Терапевтические приоритеты — назначение нескольких препаратов, потенциально несколько раз в день, может быть пугающей перспективой для многих владельцев и стрессом для многих кошек. Важно, что приятные на вкус и легкие для введения препараты облегчают этот процесс и может быть возможным комбинирование лекарственных препаратов (напр. размещение мелких таблеток вместе в одной желатиновой капсуле). Однако, в тех случаях, когда оптимальная терапия может быть не достигнута, важно оценить внимательно, какое лечение является практичным и, вероятно, имеет наибольшее влияние на улучшение качества жизни.
Потенциал «острого или хронического» CKD-кошки могут быть представлены с острыми ухудшениями CKD, вследствие одновременно имеющегося заболевания, дегидратации и т.д.. Требуется внимательная оценка и лечение этих пациентов (включая жидкостную терапию и лечение осложнений).
Прогрессирование CKD- оно чаще наблюдается скачкообразно, чем линейно. Пациент должен тщательно переоцениваться, если наблюдается значимая прогрессия, для того, чтобы не просмотреть подлежащие лечению осложнения.

Лечение хронического заболевания почек у кошек

Управление гидратацией при CKD кошек 46,47

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет данных
Улучшение качества жизни: Нет данных, но авторы Руководства рассматривают уровень доказательств влияния мероприятий по предупреждению дегидратации, вероятно, как ХОРОШИЙ.

CKD ассоциировано с вариабельным необходимым диурезом и больные кошки могут быть предрасположены к дегидратации, особенно при CKD в 3 и 4 стадиях.

Рекомендации авторов Руководства: гидратация

Хотя исследований, подтверждающих клиническую пользу поддержания гидратации при CKD, недостаточно, авторы Руководства рассматривают ее как ключевую часть лечения. Она, вероятно, важна для поддержания качества жизни и может влиять на прогрессирование заболевания, поскольку, дегидратация может ухудшать кровоток в почках. Вдобавок к поддержанию гидратации, жидкостная терапия может быть полезной для коррекции электролитных и кислотно-основных расстройств и разведения уремических токсинов.

Коррекция дегидратации

46,47

Кошкам с нестабильным или декомпенсированным CKD может требоваться госпитализация и внутривенное введение жидкости, типично лактированный раствор Рингера или Хартманна. Необходимо принимать во внимание возможно имеющиеся электролитные и кислотно-основные нарушения, которые могут нуждаться в корректировке. Количество жидкости, требуемой для корректировки дегидратации ( в мл) подсчитывается следующим образом: вес тела (кг) × оценка дегидратации (%) × 1000, и это количество ( вместе с поддерживающим обьемом жидкости, напр., 50 мл/кг/24 часа) обычно вводится в течение 24 -48 часов, хотя некоторые кошки могут переносить более быструю регидратацию. После регидратации могут быть назначены поддерживающие жидкости, но кошки должны мониторироваться внимательно, чтобы избежать жидкостной перегрузки. Когда азотемия стабильна, обьем вводимых жидкостей должен уменьшаться в течение 2-3 дней до выписки пациента из клиники.

Долговременная поддержка гидратации

Произвольное потребление воды Свободный доступ к воде хорошего качества должен быть обеспечен постоянно (Фото 8) и владельцы должны предлагать различные источники воды (включая ароматизированную воду воду, вытекающую струей — напр. питьевые фонтанчики), чтобы поощрять питье воды. Кормление влажной пищей, а не сухой, когда это возможно, также увеличивает потребление воды 48. Дополнительная вода может быть добавлена в еду, когда обезвоживание является проблемой, но важно также обеспечить потребление других питательных веществ 49.

Использование питательных зондов Вода также может подаваться через питательные зонды и это может быть более предпочтительным, чем подкожное введение жидкости ( см. ниже) во многих случаях. Питательные зонды подходят для длительной поддерживающей гидратации и являются более физиологичным подходом. Они также позволяют проводить пищевую поддержку при необходимости.

Подкожное введение жидкости Терапия повторными подкожными введениями жидкости (75 -150 мл каждые 1-3 дня) может быть использована амбулаторно (Фото 9) или владельцами в домашних условиях для поддержки гидратации. Это наиболее часто применяется у кошек с продвинутыми стадиями (стадии 3 и 4) CKD, но должно рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае. Кошки должны внимательно мониторироваться для оценки клинической пользы лечения и для избегания гипергидратации.

Фото 8. Множественные источники свежей воды важны для поддержания гидратации.

Фото 9. Подкожная жидкостная терапия может быть использована амбулаторно или владельцами в домашних условиях

Хотя сбалансированный электролитный раствор, такой как лактированный раствор Рингера, используется часто, гипотонический раствор (разбавленный вдвое лактированный раствор Рингера или 0,45% изотонический раствор натрия хлорида, с добавлением калия, при необходимости) может быть более предпочтительным для снижения потребления натрия. Жидкость может вводиться через иглу систему для введения жидкости или через установленный подкожный катетер, хотя имеется риск, что последний будет заблокирован или инфицирован.

Лечение диетой и нарушения минерального обмена/костей при CKD

Манипуляции с диетой являются основным методом терапии CKD у людей 50 и ветеринарных пациентов. Специальные почечные диеты имеют ограничения по фосфору и белку, а другие особенности включают увеличенную калорическую плотность, ограничение натрия, поддержку калием, подщелачивание и поддержку витаминами группы В, антиоксидантами и омега -3 жирными кислотами.

Ограничение белка и фосфора

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: ХОРОШИЙ
Улучшение качества жизни: ХОРОШИЙ

Ограничения белка и фосфора рассматриваются вместе, поскольку, они являются основными особенностями коммерческих диет при заболеваниях почек и считается, что они обеспечивают основную пользу таких диет. Диеты при заболеваниях почек у кошек типично содержат 6-7 г белка на 100 ккал (выше 5г/100 ккал - рекомендуемой порции для взрослых кошек,51 но ниже 9-10г/ 100 ккал, обычно наблюдающихся в поддерживающих диетах). Энергетические потребности у более старых кошек (>13 лет) могут увеличиваться и выраженное ограничение белка может вести к потере мышечной ткани;52 таким образом, при хроническом заболевании почек у кошек требуется умеренное ограничение белка, вместе с мониторингом мышечной массы тела, веса и калорического потребления (Фото 10). Вдобавок к ограничению белка, диеты при заболеваниях почек содержат значительно меньше фосфатов, в сравнении с обычными поддерживающими диетами 53,54

Фото 10. Мышечная атрофия дегидратация у кошки с CKD. Важен тщательный контроль кондиции тела, мышечной массы и калорического потребления.

У кошек с CKD, как показано, диеты при заболеваниях почек снижают выраженность клинических симптомов уремии 55⇓–57 и значительно увеличивают продолжительность жизни (см Табл 3), давая сильные обоснования для их использования.

Табл 3 Исследования, оценивающие влияние лечебной диеты при заболеваниях почек на продолжительность жизни кошек

Сообщенная медиана времени выживания (дни, все причины смертности)

Исследование	Обычная диета	Лечебная диета
Elliott55	264	633
Plantinga54	210	480
Ross 56	Примерно 730	Not reached

Дифференциация эффектов ограничения белка и фосфатов сложна и не всегда возможна, но, в то время как умеренное ограничение белка, как представляется, помогает снижать симптомы уремии, имеется мало доказательств того, что только это имеет основное влияние на прогрессирование хронического заболевания почек у кошек. 58⇓–60 И наоборот, гиперфосфатемия, как известно, ассоциирована с прогрессированием CKD,42,44,45 и ограничение фосфатов может снижать тяжесть почечной патологии при CKD;53,61 , таким образом, ограничение фосфатов, как представляется, в основном, ответственно за увеличение продолжительности жизни. Кроме того, почечный вторичный гиперпаратиреоидизм (который может способствовать уремии и прогрессированию заболевания) может наблюдаться до развития явной гиперфосфатемии или азотемии,34 и диеты с ограничением фосфора снижают гиперфосфатемию, гиперпаратиреоидизм и FGF-23 (который может непрямо способствовать гиперпаратиреоидизму).55⇓–57,62,63

Рекомендации авторов Руководства: коррекция питания

Авторы настоятельно рекомендуют кормление коммерческое диетой для кошек с заболеваниями почек всех кошек с азотемической (стадии 2-4) CKD. Когда возможно, кошку нужно кормить только этой диетой, но, в целом, питание кошки не должно быть нарушено. Рекомендуется также кормление влажной пищей, поскольку, оно больше чем кормление сухим кормом увеличивает потребление воды. Соответствующие диеты домашнего приготовления 64 (см ниже) могут быть альтернативой, если коммерческая диета неприемлема.

Переход на новый корм

Лечебные корма при заболеваниях почек обычно менее аппетитные, чем

поддерживающие диеты (вероятно, по меньшей мере, вследствие низкого содержания в них белка). Это может привести к плохой поедаемости этих диет,24,65 , проблеме, которая может усугубляться отсутствием аппетита у кошек с более продвинутыми стадиями CKD.

Использование связывателей фосфатов

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет данных, но, вероятно ХОРОШИЙ, на основании ограничения фосфатов в пище
Улучшение качества жизни: Нет данных

По мере прогрессирования CKD количество фосфатов в сыворотке крови увеличивается и они могут стать более рефрактерными к контролю с помощью ограничения фосфора в рационе. Когда одной диеты недостаточно, использование связывателей фосфора в кишечнике является важным. Для этой цели могут быть использованы различные агенты (см Табл 4) .53,67⇓–69 Не имеется исследований, сравнивающих различные связыватели фосфатов у кошек с CKD, но все они, вероятно, эффективны.53 Может быть целесообразным использование альтернативных связывателей фосфатов, поскольку, вкусовые качества связывателей фосфатов варьируют 69,70 Если используются кальцийсвязывающие связыватели фосфатов, рекомендуется мониторинг кальция сыворотки (в идеале, ионизированного), поскольку гиперкальциемия иногда наблюдается в качестве побочного эффекта. 53

Табл 4. Оральные связыватели фосфатов, наиболее часто используемые у кошек

Медикамент	Первоначальная суточная доза	Возможные побочные эффекты
Алюминия гидроксид/карбонат	90 мг/кг	Запор
Кальция карбонат	90 мг/кг	Гиперкальциемия
Кальция ацетат	60-90 мг/кг	Гиперкальциемия
Iron,starch,sucrose complex	0,25 -0,5 г/день	Мало доступных данных
Sevelamer	90 -160 мг/кг	Запор, нарушение абсорбции витаминов, метаболический ацидоз
Lanthanum	30 -90 мг/кг	Рвота

Для всех связывателей фосфатов важно задавать суточную дозу в несколько приемов и давать их в смеси с кормом или в то же самое время, когда кошка принимает пищу. Дозы могут увеличиваться, чтобы достичь желаемого эффекта.

Рекомендации авторов Руководства: переход кошек на диету при заболеваниях почек

Хотя момент времени, когда перевод на новую диету вызывает пользу, не установлен, диета должна быть введена как можно раньше в стадии 2 CKD (до того, как аппетит кошки ухудшится вследствие заболевания).

Постепенный переход на новую диету будет увеличивать ее поедаемость — это может быть достигнуто дачей нового корма в ту же самую миску, рядом со старым кормом, после кормления старым кормом,66 или смешиванием старого и нового корма вместе. Количество старого корма затем постепенно снижается, в то время как количество новой пищи увеличивается в течение нескольких (напр.4-8) недель.

Чтобы избежать пищевого отвращения, медикаменты должны назначаться с другой вкусной пищей.

Кормление приготовленной дома пищей может улучшить ее вкусовую привлекательность, но пища должна быть сбалансированной по пищевым потребностям с помощью ветеринарного диетолога.64

Изменение диеты не должно проводиться у кошек, которые госпитализированы или клинически чувствуют себя недостаточно хорошо (напр. тошнота), чтобы избежать развития пищевого отвращения.
Поддержка потребления калорий является наивысшим приоритетом при CKD и предпочтение кормам должно отдаваться в следующем порядке: влажный коммерческий лечебный корм при заболеваниях почек ˃ сухой коммерческий лечебный корм при заболеваниях почек ˃ лечебный корм домашнего приготовления ˃ влажный корм для пожилых кошек ˃ влажный поддерживающий корм ˃ сухой поддерживающий корм. Диеты для пожилых кошек, в общем, имеют меньшее количество белка (и фосфатов),чем поддерживающие диеты для взрослых кошек, но в отсутствие лечебной диеты при заболеваниях почек, может быть необходимо более раннее применение связывателей фосфатов (см Табл 4).
Пищевые трубки (эзофагостомия или гастростомия) могут быть ценныи, как при кратковременной, так и долговременной поддержке питания и гидратации у некоторых кошек с CKD

Когда кошки не могут быть переведены на коммерческие или домашнего приготовления лечебные диеты при заболеваниях почек с ограниченными количеством фосфатов, связыватели фосфатов могут использоваться вместе с поддерживающими диетами, но их эффективность, вероятно, будет снижаться из-за количества фосфатов в диете.

Рекомендации авторов Руководства: связыватели фосфатов

Сывороточные фосфаты должны мониторироваться у кошек с CKD, и диеты со сниженным содержанием фосфатов должны использоваться у всех кошек с азотемичной CKD (стадии 2-4). Если коммерческая или домашнего приготовления диета при заболеваниях почек не может быть использована, или является недостаточной для контроля сывороточных фосфатов, должны использоваться связыватели фосфатов (задаваемые с пищей), ответ должен мониторироваться (напр. через 1 месяц после коррекции лечения) и доза должна соответствующе подбираться. Хотя это не проверено клиническими испытаниями, авторы Руководства согласны с целевыми концентрациями сывороточных фосфатов, рекомендованных IRIS:71

Стадия заболевания 2: 0,9--1,45 ммоль/л (3-4,5 мг/дл)

Стадия заболевания 3: 0,9--1,6 ммоль/л (3-5 мг/дл)

Стадия заболевания 4: 0,9 --1,9 ммоль/л (3-6 мг/дл)

Коррекция сывороточного кальция

Гиперкальциемия является установленной причиной повреждения почек, но CKD также может вызывать изменения в уровне сывороточного кальция, хотя они обычно слабо выражены. Ионизированная гипокальциемия встречается наиболее часто и имеет тенденцию наблюдаться при продвинутых стадиях CKD.72 Увеличенное кальций-фосфорное произведение связано с тяжестью заболевания у кошек.73

Рекомендации авторов Руководства: сывороточный кальций

Увеличенное произведение кальций -фосфаты при CKDобычно вызывается гиперфосфатемией, но у кошек с риском гиперкальциемии (напр. получающих кальций -содержащие связыватели фосфора или кальцитриол) должен мониторироваться сывороточный кальций, в идеале, измеряя ионизированный кальций. Если развивается ионизированная гиперкальциемия, важна поддерживающая гидратация и может быть необходимым снижение дозы связывателя фосфатов.

Терапия кальцитриолом

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет доказательств пользы
Улучшение качества жизни: Нет доказательств пользы

Дефицит кальцитриола (активная форма витамина Д) может встречаться при хроническом заболевании почек у кошек вследствие различных механизмов, включая гиперфосфатемия-обусловленной ингибиции гидроксилирования и потери почечной ткани. Поддержка кальцитриолом может потенциально помочь супрессировать вторичный почечный гиперпаратиреоидизм и, как показано, полезна у собак и людей;74 но, несмотря на редкие сообщения об улучшении качества жизни, у кошек низкие дозы кальцитриола не дают тот же полезный эффект при CKD кошек.75 Кроме того, лекарственные формы кальцитриола могут затруднять точное дозирование у кошек. Гиперфосфатемия также должна внимательно контролироваться при использовании этой терапии, чтобы избежать увеличения сывороточного кальций-фосфатного произведения

Рекомендации авторов Руководства: кальцитриол

На основании текущих доказательств (одно опубликованное исследование 75),

терапия кальцитриолом не может быть рекомендована для кошек с CKD, но необходимы дальнейшие исследования, поскольку такая терапия у других видов приносит пользу.

Коррекция содержания калия

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет данных
Улучшение качества жизни: ХОРОШИЙ, если симптомы связаны с гипокалиемией

Хроническое заболевание почек у кошек может вести к избыточному калийурезу, который может дополняться сниженным потреблением калия, рвотой и трансклеточными сдвигами 55,76 Гипокалиемия может вызывать или усиливать клинические симптомы, такие как летаргия, анорексия, запор и мышечная слабость, и может способствовать развитию ацидоза, но не идентифицирована как фактор риска прогрессирования заболевания или исхода42,44,45 Хотя диеты, применяющиеся при заболеваниях почек типично обогащаются калием, гипокалиемия может, тем не менее, наблюдаться у некоторых кошек. И наоборот, гиперкалиемия может иногда наблюдаться при продвинутой форме CKD.

Рекомендации авторов Руководства - калий

Содержание калия в сыворотке крови должно стандартно мониторироваться у кошек с CKD. Рекомендуется поддержка калия глюконатом (или цитратом), если сывороточное содержание калия меньше 3,5 ммоль/л (меньше 3,5 миллиэквивалентов/л), в типичной стартовой дозе 1-4 ммоль калия на кошку каждые 12 часов, корректируемую согласно ответу на лечение. Поддержка может быть начата более рано, когда сывороточная концентрация калия составляет 3,5 -3,9 ммоль/л (3,5 -3,9 миллиэквивалентов/л), но клиническая польза этого неясна

Коррекция кислотно-основного баланса

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет данных
Улучшение качества жизни: Нет данных

Метаболический ацидоз является мультифакторным при CKD77 и показано, что терапия бикарбонатом улучшает питание (потребление калорий и белка, мыщечную массу тела) и замедляет прогрессирование у людей с CKD.78 Метаболический ацидоз, как установлено, встречается более, чем у половины кошек с продвинутыми стадиями (стадия 4) CKD.79,80 Однако, кошки, питающиеся коммерческой диетой для кошек с заболеваниями почек, могут иметь более высокие сывороточные концентрации бикарбонатов56

Рекомендации авторов Руководства: кислотно -основной баланс

Кормление диетой для лечения заболевания почек, разработанной для минимизации ацидоза и поддержания хорошей гидратации, вероятно, полезно для предотвращения клинически значимого метаболического ацидоза у кошек с CKD. Дополнительная терапия редко необходима, но если существуют клинические проблемы и бикарбонат крови или общая концентрация углекислого газа меньше 16 ммоль/л, то может быть использована оральная поддержка цитратом калия (40 -75 мг/кг каждые 12 часов в качестве стартовой дозы), имея целью поддержания бикарбоната крови и общего количества углекислого газа на уровне 16 -24 ммоль/л.

Другие компоненты питания

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства

Увеличение продолжительности жизни: Нет данных
Улучшение качества жизни: Нет данных

В одном ретроспективном исследования было установлено, что лечебные диеты при заболеваниях почек с наиболее высоким содержанием омега-3 жирных кислот были ассоциированы с наиболее длительным временем выживания54 Однако, причинные взаимоотношения не были установлены и кормление лечебной диетой при заболеваниях почек может не влиять на профиль жирных кислот.81

Эффекты защиты почек при применении докозагексаеновой кислоты у кошек с ранней стадией хронического заболевания почек, вызванного поликистозом почек: пилотное исследование

Ограничение натрия в диете рекомендуется для людей с CKD ,чтобы ослабить гипертензию и другие эффекты,82 но доказательств полезного эффекта у более старых кошек, с или без CKD, вообщем, недостаточно, и ограниченное потребление натрия может быть опасным.83⇓⇓–86

Кошки с CKD имеют доказательства увеличенного окислительного стресса, в сравнении со здоровыми кошками,87,88 и пищевая антиоксидантная терапия( с витаминами Е,С и бета-каротином) могут снижать его.89 Дает ли это какой –либо ренопротективный эффект, остается неизвестным.

Не показано, что имеют какой –либо полезный эффект другие пищевые добавки, включая китайский ревень (Rheum officinale) и комбинацию пребиотик/пробиотик.90,91

Рекомендации авторов Руководства: другие компоненты питания

Кормление коммерческими диетами для лечения заболевания почек у кошек с CKD может иметь пользу кроме эффекта ограничения белка и фосфатов, включая минимизация рисков гипокалиемии, ацидоза и окислительного стресса и увеличение потребления незаменимых жирных кислот и водорастворимых витаминов. Потенциальная польза некоторых из этих эффектов при CKD критически не оценена.