Cтатья из руководства SMALL ANIMAL INTERNAL MEDICINE 2019г

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Фенобарбитал

В течение десятилетий фенобарбитал считается препаратом выбора для начального и длительного лечения судорожных припадков у большинства собак и кошек. Фенобарбитал является относительно безопасным, эффективным и недорогим противосудорожным препаратом. Он обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается, достигая пиковой концентрации в плазме крови через 4-8 часов после перорального введения у собак и через 1-2 часа у кошек. Фенобарбитал метаболизируется, главным образом, печенью. Соответствующая начальная доза составляет от 2,5 до 3 мг/кг, вводимая перорально два раза в день, но аутоиндукция часто требует последующего увеличения дозы для поддержания минимальной концентрации в сыворотке крови в терапевтическом диапазоне.

Кошки могут быть более восприимчивы к седативным эффектам фенобарбитала, поэтому для начала терапии можно использовать более низкую дозу (1-2 мг/кг два раза в день). После 2-3 недель терапии следует определить концентрацию фенобарбитал в крови натощак утром перед приемом таблеток. Она должно быть в терапевтическом диапазоне от 25 до 35 мкг/мл (107-150 мкмоль/л) у собак и от 20 до 30 мкг/мл (90-129 мкмоль/л) у кошек. Во многих рекомендациях допускается более широкий терапевтический диапазон у собак (от 15 до 35 мкг/мл), но сообщается, что контроль судорог улучшается при концентрациях в сыворотке крови более 25 мкг/мл.

Если измеренная концентрация в сыворотке крови слишком низкая, дозу фенобарбитала следует увеличить примерно на 25%, а через 2-3 недели снова определить минимальную концентрацию в сыворотке крови. Если концентрация в сыворотке крови все еще недостаточна, дозу фенобарбитала следует увеличивать с шагом 25% каждые 2-3 недели, одновременно контролируя концентрацию в крови. Как только измеренная концентрация фенобарбитала в крови находится в пределах терапевтического диапазона, собака или кошка должны наблюдаться владельцем в течение достаточно длительного периода времени (время, необходимое для двух или трех циклов судорожных припадков), и, если контроль приемлем, терапия продолжается постоянно в этой дозировке.

Концентрацию фенобарбитала в крови следует регулярно пересматривать каждые 6 месяцев, через 2 недели после любого изменения дозы и всякий раз, когда между запланированными оценками концентрации фенобарбитала возникают два или более судорожных припадка. Пробирки для отделения сыворотки не следует использовать для сбора сыворотки с этой целью, поскольку их использование приведет к занижению концентрации фенобарбитала. Фенобарбитал хорошо переносится большинством собак и кошек в терапевтических концентрациях в сыворотке крови.

Седация и атаксия могут наблюдаться в течение первых 7-10 дней терапии или после увеличения дозы, но эти побочные эффекты исчезают со временем (10-21 день) по мере того, как животное приобретает толерантность к седативным эффектам препарата. Преходящая (7 дней) гипервозбудимость возникает как идиосинкразический эффект у 40% собак и кошек. Наиболее распространенными стойкими побочными эффектами фенобарбитала являются полиурия, полидипсия и полифагия. Владельцам следует посоветовать воздерживаться от перекармливания собак, получающих фенобарбитал, даже если их питомец может показаться голодным. Нейтропения или тромбоцитопения были выявлены у нескольких собак в течение первых 6 месяцев после начала фенобарбиталом, но в большинстве случаев эти патологические изменения крови являются иммунно-опосредованными и разрешаются при прекращении приема фенобарбитала.

• Ретроспективная оценка гематологических изменений, вызванных фенобарбиталом, у 69 кошек
• Панцитопения у кошки, предположительно вызванная фенобарбиталом
• Панцитопения у собаки, вследствие, предположительно, идиосинкразической реакции на фенобарбитал

Острые идиосинкразические гепатотоксические реакции с быстрым повышением уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) встречаются редко, но должны побудить к немедленному переходу на альтернативный противосудорожный препарат. Фенобарбитал также может быть фактором риска развития поверхностного некролитического дерматита у собак. Наиболее опасным для жизни потенциальным осложнением хронической терапии фенобарбиталом является лекарственная гепатотоксичность. Фенобарбитал является мощным индуктором печеночных ферментов и слабое или умеренное повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы (ALP) и аланинаминотрансферазы (ALT) наблюдается практически у всех собак, получающих фенобарбитал; значительная гепатотоксичность встречается редко.

Значительная хроническая гепатотоксичность, скорее всего, возникает, когда пиковые концентрации фенобарбитала в сыворотке крови находятся на верхней границе терапевтического диапазона (>35 мкг/мл; >150 мкмоль/л). Клинические признаки значительной гепатотоксичности включают анорексию, седацию, асцит и иногда желтуху. Лабораторные исследования обычно выявляют значительное повышение АЛТ по сравнению с щелочной фосфатазой, снижение сывороточного альбумина, ненормальный уровень желчных кислот и увеличение концентрации фенобарбитала, несмотря на отсутствие увеличения вводимой дозы. Все животные, получающие хроническую терапию фенобарбиталом, должны оцениваться каждые 6 месяцев для оценки эффективности их схемы лечения, концентрации фенобарбитала в сыворотке крови, активности печеночных ферментов и концентрации сывороточного альбумина.

Исследование функции печени следует проводить, если уровень АЛТ внезапно повышается или если уровень сывороточного альбумина начинает снижаться. При подозрении на хроническую гепатотоксичность фенобарбитал следует отменить, быстро переключить пациента на альтернативный противосудорожный препарат и начать поддерживающие меры для коррекции печеночной недостаточности. Гепатотоксичность иногда обратима, если обнаружена на ранней стадии. Фенобарбитал увеличивает биотрансформацию препаратов, метаболизируемых печенью, уменьшая системные эффекты многих препаратов, вводимых одновременно. Фенобарбитал также увеличивает скорость элиминации тиреоидных гормонов, уменьшая измеренный уровень общего и свободного Т4 в сыворотке крови и увеличивая концентрацию тиреотропного гормона в сыворотке крови, но это редко связано с клиническими признаками гипотиреоза.

Прием фенобарбитала не изменяет концентрацию эндогенного АКТГ, реакцию на экзогенный АКТГ или результаты тестирования на подавление дексаметазона в низких дозах. Препараты, ингибирующие микросомальные ферменты (например, хлорамфеникол, тетрациклин, циметидин, ранитидин, энилконазол), могут резко ингибировать печеночный метаболизм фенобарбитала, что приводит к повышению концентрации фенобарбитала в сыворотке крови и потенциально вызывает токсичность. Судороги контролируются у 70-85% собак и большинства кошек, получающих монотерапию фенобарбиталом, если концентрация фенобарбитал в сыворотке крови поддерживается в пределах целевого диапазона. Если судороги продолжают возникать с неприемлемой частотой или тяжестью, несмотря на адекватные концентрации в сыворотке крови, необходимо рассмотреть вопрос о терапии дополнительными лекарственными средствами.

• Отмена противоэпилептических препаратов у собак с эпилепсией
• Оценка влияния фенобарбитала на биохимический профиль с акцентом на показатели печени в сыворотке крови у кошек с эпилепсией
• Идиопатическая эпилепсия собак и кошек
• Эпилепсия у кошек: теория и практика.
• Систематический обзор безопасности и эффективности противоэпилептических препаратов при эпилепсии кошек
• Лечение эпилепсии собак в Европе: согласованные рекомендации Международной целевой группы экспертов по эпилепсии собак
• Назначение фенобарбитала каждые восемь часов: улучшение контроля судорог при идиопатической эпилепсии собак со сниженным периодом полувыведения фенобарбитала
• Клиническая эффективность имепитоина в сравнении с фенобарбиталом в контроле идиопатической эпилепсии у собак
• Клиническая оценка терапии комбинацией имепитоина с фенобарбиталом у собак с рефракторной идиопатической эпилепсией
• Частота встречаемости судорожных припадков и семиология у собак с идиопатической эпилепсией после начала монотерапии имепитоином или фенобарбиталом

Калия бромид

Контроль рефрактерных припадков может быть улучшен при помощи добавления калия бромида к уже назначенной терапии фенобарбиталом у животных с плохо контролируемыми припадками, несмотря на адекватные концентрации фенобарбитала, эффективно снижая количество припадков на 50% или более у приблизительно 70-80% собак. Калия бромид также эффективен в монорежиме и рассматривается многими как первоначальный препарат выбора у собак с дисфункцией печени и у собак крупных пород и рабочих собак, которые не переносят фенобарбитал.

Этот препарат не должен назначаться кошкам, вследствие высокой частоты встречаемости у кошек тяжелого прогрессирующего бронхита, вызванного применением калия бромида, который у кошек может стать фатальным. Бромид выделяется почками в неизмененном виде. Он не метаболизируется печенью и не вызывает гепатотоксичности. Калия бромид типично назначается как неорганическая соль, растворенная в воде с двойной дистилляцией, чтобы достичь концентрации от 200 до 250 мг/мл. Назначение соли в желатиновых капсулах тоже возможно, но концентрированный препарат в этой форме часто вызывает раздражение желудка и рвоту.

Содержание хлоридов в пище у собак, получающих калия бромид, должно оставаться на постоянном уровне, поскольку хлориды конкурируют с бромидами при ренальной абсорбции.Высокое потребление хлоридов (напр. чипсов, жевательных косточек) приводит к увеличенной ренальной экскреции калия бромида и снижению его концентрации в крови и потенциально приводя к судорожных припадкам. С другой стороны, переход собаки на диету с низким содержанием натрия может привести к резкому повышению концентрации бромида и появлению признаков токсичности.

Рекомендуемая стартовая доза калия бромида составляет 20 мг/кг перорально 2 раза в день при монотерапии и 15 мг/кг 2 раза в день при комбинировании с фенобарбиталом. Сывороточные концентрации калия бромида должны измеряться через месяц после начала лечения, когда ожидается, что концентрация бромида составляет примерно 50% постоянной концентрации и затем через 8 -12 недель позднее, когда достигается постоянная концентрация. Целью является достижение сывороточных концентраций от 2,5 до 3 мг/мл (25-30 ммоль/л) калия бромида при использовании в монорежиме и 1-2 мг/ мл (10 -20 ммоль/л) при использовании вместе с фенобарбиталом. Концентрация фенобарбитала также должна поддерживаться на среднем терапевтическом уровне у животных получающих фенобарбитал и калия бромид.

Когда назначаются поддерживающие дозы калия бромида, имеется длительный период задержки между началом лечения и достижением постоянной концентрации в сыворотке крови калия бромида. поэтому, Если калия бромид должен быть назначен в качестве монотерапии у собак с тяжелыми или частыми судорожными припадками, или у собаки, которая должна быть переведена с фенобарбитала на калия бромид вследствие токсичности, то возможно достижение терапевтической сывороточной концентрации калия бромида более быстро, используя протокол нагрузочной дозы. Пероральная нагрузка может быть выполнена назначением 50 мг/кг калия бромида перорально 4 раза в день (каждые 6 часов) в течение 2-3 дней с пищей, с последующим назначением поддерживающей дозы.

Побочные эффекты калия бромида включают полиурию, полидипсию и полифагию, но у многих собак они являются менее выраженными, чем изменения, вызванные фенобарбиталом. Также могут встречаться преходящая седация, нарушение координации, анорексия и запор, которые более выражены в течение недель после начала лечения или после увеличения дозы, особенно у собак, одновременно получающих фенобарбитал. Если сывороточные концентрации калия бромида избыточны, могут встречаться обратимые жесткость конечностей, хромота и мышечная слабость.

Рвота является очень частой жалобой и вызывается раздражением желудка гиперосмолярностью препарата; эта токсичность может быть снижена дальнейшим увеличением частоты приема суточной дозы (4 равных дозы, назначаемых примерно через 6 часов) и скармливанием небольшой дозы пищи во время приема препарата. Панкреатиты встречаются редко.

Токсичность бромида (бромизм) может развиться, когда концентрация в сыворотке крови находится на верхней границе рекомендуемого диапазона или вблизи нее. Симптомы включают ступор или кому, слепоту, атаксию, тетрапарез с нормальными или сниженными спинальными рефлексами, дисфагию и мегаэзофагус. Если возникает бромизм, то он корректируется временным прекращением приема калия бромида и инициированием диуреза внутривенным введением физиологического раствора и фуросемидом, но если его уровень в крови падает слишком низко, то возникают судорожные припадки. Биохимические аномалии сыворотки крови не часто встречаются у собак, получавших монотерапию калия бромидом , но поскольку некоторые лабораторные методы не могут отличить бромид от хлорида, может наблюдаться артефактное увеличение количества хлорида.

• Систематический обзор безопасности калия бромида у собак
• Сравнение фенобарбитала с бромидом, как противоэпилептических препаратов первого выбора для лечения эпилепсии у собак

Леветирацетам

Леветирацетам (Кеппра) является эффективным противосудорожным препаратом, который очень хорошо переносится с минимальным количеством побочных эффектов. Этот препарат хорошо абсорбируется и быстро метаболизируется, с периодом полураспада от 3 до 4 часов у собак, не получающих фенобарбитал и 1,7 часов у собак, получающих фенобарбитал, но судорожный контроль более длительный, чем можно предположить, учитывая период полураспада. Большая часть препарата экскретируется неизмененной с мочой, а оставшаяся метаболизируется гидролизом в разных органах, при отсутствии значимого метаболизма в печени. Леветирацетам снижает частоту судорожных припадков более чем на 50% у многих собак и кошек с эпилепсией, когда он используется как дополнительный противосудорожный препарат.

Рекомендуемая начальная доза у собак и кошек составляет 20 мг/кг каждые 8 часов, хотя гораздо более высокие дозы могут быть назначены собакам без токсичности и могут потребоваться для достижения контроля судорог, особенно, когда используются в сочетании с фенобарбиталом. Терапевтический мониторинг обычно не рекомендуется при лечении леветирацетамом, поскольку препарат имеет широкий диапазон безопасности и имеется слабая корреляция между сывороточными концентрациями и контролем судорожных припадков.

Побочные эффекты включают слабую седацию, саливацию, рвоту и сниженный аппетит у небольшого числа собак и кошек. Назначение иньекционной формы леветирацетама (30-60мг/кг) в виде внутривенного медленного болюсного введения в течение более 5 минут используется с некоторым успехом в лечении кластерных припадков и эпилептического статуса у собак.

• Оценка леветирацетама как дополнительного препарата при лечении рефрактерной эпилепсии собак: рандомизированное, плацебо контролируемое перекрестное исследование
• Леветирацетам у собак с первично диагностированной эпилепсией в монорежиме. Одинарное слепое фенобарбитал -контролируемое исследование
• Влияние длительного применения фенобарбитала или бромида калия на фармакокинетику леветирацетама у собак с эпилепсией

Зонисамид

Зонисамид (Zonegran [Elan]) - является противоэпилептическим препаратом на основе сульфаниламидов, который подавляет эпилептические очаги и блокирует распространение эпилептических разрядов. Этот препарат хорошо всасывается, метаболизируется в печени и имеет относительно длительный период полувыведения (15 часов) у собак, не получающих одновременно фенобарбитал или другие препараты, индуцирующие микросомальные ферменты. Стабильный уровень концентрации в крови достигается через 3-4 дня. Зонисамид эффективен в монорежиме, так и в качестве дополнительного препарата, который улучшает контроль припадков у 70-90% собак с судорожными припадками, плохо контролируемыми другими лекарственными препаратами.

Сообщалось о легких побочных эффектах, включая седативный эффект, атаксию, рвоту, отсутствие аппетита и снижение слезоотделения. Редко сообщалось о гепатотоксичности и ацидозе почечных канальцев. Пациентам с гиперчувствительностью к сульфаниламидным препаратам в анамнезе не следует назначать зонисамид. Начальная доза составляет 5 мг/кг два раза в день у собак, не получающих фенобарбитал и 10 мг/кг два раза в день у собак, одновременно получающих фенобарбитал. Сообщается, что концентрация в сыворотке крови от 10 до 40 мкг/мл является терапевтической. Зонисамид также можно назначать кошкам; адекватная начальная доза составляет 5-10 мг/кг один раз в день или 5 мг/кг два раза в день.

• Ретроспективная оценка эффективности зонисамида в контролировании судорожных припадков у 59 кошек
• Частота гепатопатий у собак, которые перорально получали зонисамид: ретроспективное исследование 384 случаев
• Эффективность зонисамида у кошек с семейной спонтанной эпилепсией по данным межприступных энцефалограмм
• Клиническая эффективность и безопасность монотерапии зонисамидом у собак с первично диагностированной идиопатической эпилепсией

Габапентин

Габапентин (Neurontin [Parke-Davis])) представляет собой структурный аналог γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), который легко проникает через гематоэнцефалический барьер, но не связывается с ГАМК-рецепторами вследствие механизма его действия, вместо этого ингибируя поток через потенциалозависимые ионные каналы нейронов. Этот препарат чаще всего используется для лечения нейропатической боли у собак и кошек, но имеет некоторую ценность в качестве противоэпилептическиого препарата. Габепентин быстро всасывается и выводится почками с некоторым метаболизмом в печени. Период полувыведения у собак очень короткий (3-4 часа), поэтому требуется дозирование каждые 6-8 часов.

Габапентин улучшает контроль судорог более чем у 50% собак при добавлении к фенобарбиталу или калия бромиду. Для собак рекомендованы начальные дозы от 10 до 20 мг/ кг каждые 8 часов, но дозу можно постепенно увеличивать по мере необходимости (до 80 мг/ кг каждые 8 часов) до тех пор, пока не произойдет чрезмерного седативного эффекта, который является единственным зарегистрированным побочным эффектом. Концентрации в сыворотке крови контролируются редко, но предполагаемый терапевтический диапазон для собак составляет от 4 до 16 мг/л. Пероральная доза от 5 до 10 мг/кг каждые 8-12 часов рекомендована и используется с ограниченным успехом у кошек.

Фелбамат

Фелбамат (Felbatol [Wallace]) может быть эффективным противоэпилептическим препаратом у собак при применении в монорежиме или в качестве дополнительного препарата у собак, невосприимчивых к фенобарбиталу и калия бромиду. После выведения с мочой 70% перорально введенной дозы, фелбамат метаболизируется микросомальными ферментами печени Р450. Рекомендуемая начальная доза составляет 15 мг/кг каждые 8 часов. Фелбамат, по-видимому, обладает широким запасом безопасности, и суточная доза может быть увеличена с шагом 15 мг/кг до тех пор, пока приступы не будут надлежащим образом контролироваться, при этом сообщается о дозировках до 70 мг/кг каждые 8 часов без значительной токсичности. Минимальные концентрации в сыворотке крови от 25 до 100 мг/л могут быть терапевтическими, но целевой диапазон у собак точно не установлен.

Фелбамат является необычным противоэпилептическим препаратом в том смысле, что он не вызывает седативного эффекта. Потенциальные побочные эффекты включают нервозность и сухой кератоконъюнктивит. Также сообщалось о легкой обратимой тромбоцитопении и лейкопении. Возможность развития апластической анемии и фатальной гепатопатии ограничила применение фелбамата у людей, но у собак не сообщалось об анемии. Однако примерно у 30% собак, получавших фелбамат в качестве дополнительного препарата к фенобарбиталу, развивается гепатотоксичность, поэтому каждые 3 месяца во время лечения рекомендуется контролировать показатели общего и биохимического анализа крови и тесты функции печени.

• Фелбамат в качестве пероральной дополнительной терапии у шести собак с предполагаемой идиопатической эпилепсией и генерализованными судорожными припадками, резистентными к медикаментозной терапии

Прегабалин

Прегабалин (Lyrica [Pfizer]) является структурным аналогом ГАМК. Средний период полувыведения у собак составляет примерно 7 часов. Этот противоэпилептический препарат выводится почками и имеет мало лекарственных взаимодействий. Эффективность у собак в качестве дополнительного противоэпилептического препарата была многообещающей. Начальная рекомендуемая доза составляет 4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов. Побочные эффекты ограничиваются седативным действием и атаксией.

Диазепам

Диазепам (Valium [Roche]) имеет ограниченное применение в качестве перорального противоэпилептического препарата длительного приема у собак из-за его дороговизны, очень короткого периода полувыведения, физической зависимости и быстрого развития толерантности к его противосудорожным эффектам. Было показано, что пероральный диазепам (0,5-2,0 мг/кг каждые 8-12 часов) приносит определенную пользу при длительном лечении судорожных припадков у кошек, поскольку у этого вида он имеет длительный период полувыведения, а толерантности к его противосудорожным эффектам, по-видимому, не является проблемой у кошек.

Диазепам выводится путем метаболизма в печени, и единственным частым побочным эффектом является седативный эффект, хотя у нескольких кошек, получавших диазепам ежедневно перорально в течение 5-11 дней, была зарегистрирована особая тяжелая, опасная для жизни гепатотоксичность. Эта потенциально смертельная реакция требует от владельца тщательного наблюдения за аппетитом и поведением, а также периодического контроля ферментов печени у всех кошек, получавших диазепам перорально. Фенобарбитал является лучшим выбором для длительной терапии противоэпилептическим препаратом у кошек.

Диазепам также играет важную роль в неотложном лечении судорожных припадков и в домашнем лечении собак с идиопатической эпилепсией, испытывающих кластерные судорожные припадки. У собак с узнаваемой предиктальной фазой или аурой, предшествующей припадку, владелец может вводить препарат диазепама для инъекций (5 мг/мл) ректально (2 мг/кг) при появлении этих предупреждающих признаков. В качестве альтернативы, эту дозу можно вводить сразу после каждого наблюдаемого приступа, максимум тремя дозами в течение 24 часов (каждая доза разделена по крайней мере на 10 минут) .

Ректальное введение диазепама в домашних условиях уменьшает частоту кластерных припадков и вероятность развития эпилептического статуса, а также резко снижает потребность владельцев в дорогостоящем экстренном лечении своих собак, страдающих эпилепсией. Диазепам, отпускаемый для ректального введения в домашних условиях, следует хранить в стеклянном флаконе, поскольку пластик адсорбирует препарат, снижая его эффективность. Для введения препарат можно набрать в шприц и ввести через 1-дюймовую пластиковую канюлю или резиновый катетер непосредственно в прямую кишку.

• Инфузии диазепама или пропофола с постоянной скоростью для лечения кластерных судорожных припадков или эпилептического статуса у собак

Статьи по теме:

• Вальпроевая кислота (конвулекс, депакин) у собак и кошек
• Эффективность и безопасность каннабидиола в качестве дополнительного средства для лечения лекарственно-устойчивой идиопатической эпилепсии у 51 собаки: двойное слепое перекрестное исследование
• Патофизиология лекарственно-устойчивой эпилепсии собак
• Имепитоин как новое средство лечения идиопатической эпилепсии собак: фармакокинетика, распределение и метаболизм у собак.Часть 1.
• Фармакокинетика однократной пероральной дозы топирамата с пролонгированным высвобождением и побочные эффекты после многократного приема у здоровых кошек

Cтатья из руководства «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Общая информация

Судорожные припадки у собак и кошек являются клиническим проявлением избыточной или гиперсинхронной нарушенной электрической активности коры головного мозга. Клинические проявления судорожного припадка можно подразделить на 4 компонента: продромальный период, аура, иктальный период и постиктальный период. Продромальный период является периодом времени до начала припадка, когда владелец может обнаружить необычное поведение, такое как навязчивость, попытки спрятаться, скуление и возбуждение.

Продромальный период может быть едва заметным у одних животных и достаточно четко выраженным, для того, чтобы владельцы могли точно предсказать начало припадка, у других. Аура является начальным проявлением судорожного припадка, когда животные демонстрируют стереотипную сенсорную или двигательную активность (шагание, лизание, жевание), реакции автономной нервной системы (слюнотечение, рвота, мочеиспускание) или ненормальное поведение (навязчивость, лай) в течение нескольких секунд или минут до начала припадка. Иктальный период является собственно припадком, когда животные демонстрируют различные симптомы, которые могут включать потерю или нарушение сознания, нарушенный мыщечный тонус, чавкание нижней челюстью, слюнотечение и непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. Эта фаза обычно длится несколько секунд или минут.

Постиктальный период следует сразу же после судорожного припадка и может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. В течение этого периода животное может демонстрировать нарушенное поведение, дезориентацию, усиленную жажду или аппетит, сонливость или слепоту, так же как и определеннные сенсорные и двигательные нарушения. Эпилепсия является хроническим неврологическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими судорожными припадками.

Собаки и кошки иногда страдают неэпилептическими пароксизмальными заболеваниями, при которых которых они могут демонстрировать нарушенное поведение, коллапс, ненормальные движения, преходящие неврологические симптомы или паралич. Дифференцирование этих заболеваний от судорожных припадков является важным для диагноза и лечения. Примерами этих заболеваний являются кардиальные аритмии, вызывающие синкопу; слабость, вызванная гипогликемией, гипокортизолемией или электролитными расстройствами; острые вестибулярные нарушения; нарколепсия или катаплексия; и слабость, вызванная миастенией гравис. Описание приступа, активности и поведения животного непосредственно до и после приступа будут помогать дифференцированию приступов от судорожных припадков. Одной важной особенностью клинического проявления при дифференцировании является то, что только судорожные припадки должны иметь ассоциированный постиктальный период.

• Миоклонус у собак и кошек

Клинические проявления судорог у собак и кошек

Большинство судорожных припадков у собак и кошек являются тонико-клоническими, генерализованными двигательными припадками, при которых у животного возникает период экстремально увеличенного тонуса мышц разгибателей (тонус), животное падает на бок и затем появляются периоды тонуса, перемежающиеся с периодами релаксации (клонус), что приводит к ритмичным сокращениям мышц, в виде судорожных подергиваний лап и жевательных движений. Животные обычно находятся без сознания в течение судорожных припадков, хотя их глаза могут оставаться открытыми.

Менее частыми, в отличие от генерализованных симметричных тонико - клонических судорожных припадков у собак и кошек, являются фокальные частичные судорожные припадки. Эти припадки возникают в одном полушарии головного мозга, приводя к асимметричным симптомам, которые могут включать поворот головы в сторону, противоположную расположению очага поражения и фокальные подергивания или тонико - клонические сокращения контрлатеральных лицевых мыщц или мыщц конечностей. Некоторые фокальные припадки первично проявляются как нарушение сознания и неадекватное поведение (психомоторные припадки), которое может включать агрессию, беспокойство, шатание, «ловлю мух», вой.

Иногда бывает очень трудно отличить психомоторные судорожные припадки от компульсивного стереотипного поведения. Фокальные судорожные припадки у некоторых животных могут прогрессировать до генерализованных двигательных припадков. Хотя часто считается, что парциальные двигательные припадки обычно ассоциированы со структурными заболеваниями головного мозга, многие собаки с идиопатической эпилепсией демонстрируют фокальные судорожные припадки со вторичной генерализацией.

• Фокальные вегетативные судорожные припадки, проявляющиеся преобладающими признаками желудочно-кишечных расстройств у собак
• Аудиогенные рефлекторные судорожные припадки у кошек
• Клиническая характеристика эпилепсии кошек неизвестного происхождения. Часть 1.
• Особенности вызываемых специфичными стимулами судорожных припадков у собак с рефлекторной эпилепсией: сорок три случая (2000–2014)

Классификация и локализация судорожных припадков у собак и кошек

Заболевания, проявляющиеся судорогами, классифицируются, согласно причине их возниковения, как идиопатические, интракраниальные или экстракраниальные. Идиопатическая эпилепсия диагностируется примерно у 20 до 30% собак, имеющих судорожные припадки, но нечасто встречается у кошек. Животные с идиопатической эпилепсией не имеют выявляемых интракраниальных или экстракраниальных причин возникновения судорожных припадков, не имеют одновременно наблюдающихся неврологических отклонений и их судорожные припадки генетически обусловлены. Примерно 35% собак с судорожными припадками и большинство кошек с судорожными припадками имеют выявляемое структурное поражение головного мозга (напр. аномалия развития, воспаление, неоплазия, травма), которое вызывает судороги и такие животные имеют, так называемую, симптоматическую эпилепсию.

У очень маленького количества пациентов, имеющих судорожные припадки, вероятно, припадки развиваются вторично к рубцовым или остаточным повреждениям мозга после перенесенных инсультов, но это структурное поражение трудно обнаружить; такие животные классифицируются как имеющие, вероятно, симптоматическую эпилепсию. Экстракраниальные поражения, такие как потребление токсических веществ или метаболические или эндокринные расстройства также приводят к судорогам.

• Реактивные судорожные припадки у кошек: ретроспективное исследование 64 случаев

Судорожная активность всегда показывает функциональные или структурные нарушения переднего мозга, в частности, фронтальных или височных долей. Метаболические и токсические заболевания вызывают судороги вследствие функциональных нарушений баланса между ингибирующими и возбуждающими нейротрансмиттерами. Маловероятно, что определенные, локализованные неврологические дефициты могут быть выявлены в межиктальном периоде (между припадками) у пациентов с экстракраниальными причинами судорожных припадков.

Животные с интракраниальным поражением, вызывающим симптоматическую эпилепсию, могут демонстрировать самые разнообразные симптомы, в зависимости от нейролокализации в переднем мозге, включая нарушения поведения, кружение в сторону очага поражения, контрлатеральный гемипарез и дефициты постуральных реакций, а также контрлатеральную потерю зрения и снижение болевой чувствительности на морде. Некоторые животные с поражениями малого размера, однако, не будут демонстрировать нарушений между судорожными припадками, с отсутствием выявляемых неврологических дефицитов.

Идиопатическая эпилепсия является состоянием, когда порог для возникновения судорог снижается. Это может быть вызвано внутренним дисбалансом нейротрансмиттеров, генетическими мутациями, поражающими ионные каналы или другими функциональными нарушеними.Эпилептические фокусы содержат клетки с внутренним паттерном высокой спонтанной способности к возбуждению, приводящей к судорожной активности. Доказан наследственный характер идиопатической эпилепсии у нескольких пород собак, и подозревается семейная предрасположенность у других. Больные животные между приступами не имеют признаков патологии и расширенная диагностическая оценка, включая гистологическое исследование головного мозга, не выявляет патологии у таких животных.

• Эпилептические припадки, вызванные приемом пищи, у собак
• Влияние физических нагрузок на сон и частоту судорожных припадков у собак с идиопатической эпилепсией

Дифференциальные диагнозы

Дифференциальные диагнозы у собак и кошек с судорогами включают идиопатическую эпилепсию, интракраниальное заболевание (симптоматическая эпилепсия), вероятно симптоматическую эпилепсию и экстракраниальное заболевание.

Идиопатическая эпилепсия

Идиопатическая эпилепсия является наиболее частой причиной судорог у собак и характеризуется повторными эпизодами припадков с отсутствием очевидной причины. Больные собаки нормальны между припадками. Идиопатическая эпилепсия нечасто встречается у кошек; большинство кошек с судорогами имеют выявляемую внутрикраниальную причину, такую как неоплазия или энцефалит. Идиопатическая эпилепсия является наследственной у немецких овчарок, бельгийских тюрверенов, кеесхондов, биглей и такс. Генетическая причина заболевания, с большой вероятностью, предполагается у лабрадоров - ретриверов, золотистых ретриверов и колли. Эпилепсия также часто наблюдается у сенбернаров, кокер спаниелей, ирландских сеттеров, боксеров, сибирских хаски, английских спрингер спаниелей, аляскинских маламутов, бордер колли, карликовых пуделей и жесткошерстных фокстерьеров. Спорадически она наблюдается у собак всех пород и помесей и кошек.

Начало проявления судорожных припадков обычно встречается в возрасте между 6 месяцев и 3 лет, хотя у некоторых собак они не проявляются раньше 5 лет. У большинства пород собак, чем меньше возраст начала припадков, тем труднее их потом контролировать. Трудно контролируемые судороги развиваются в очень молодом возрасте у некоторых чистопородных собак (напр. 8-12 недельных кокер спаниелей), но у таких животных эпилепсия может исчезать к 4-6 месяцам возраста. Эта форма эпилепсии называется ювенильная эпилепсия

• Вероятная внезапная неожиданная смерть у собак с эпилепсией (pSUDED)
• Ассоциации между кастрацией и идиопатической эпилепсией у лабрадоров-ретриверов и бордер-колли в Великобритании
• Факторы, провоцирующие судорожные припадки при идиопатической эпилепсии собак
• .Когнитивная дисфункция у собак с идиопатической эпилепсией
• Эпилепсия у собак в возрасте пять и более лет: девяносто девять случаев (2006–2011)
• Частота встречаемости субклинических судорожных припадков у собак и кошек, подвергавшихся электроэнцефалографии, и клинические характеристики и исходы у собак и кошек с и без субклинических судорожных припадков: 104 случая (2009–2015)
• Факторы риска, связанные с краткосрочной смертностью и рецидивом эпилептического статуса у собак

Судорожные припадки у собак и кошек с идиопатической эпилепсией обычно генерализованные, тонико - клонические и ассоциированы с потерей сознания, длящейся 1-2 минуты. Некоторые собаки, особенно лабрадоры -ретриверы и карлик

Судорожные припадки — одно из наиболее распространённых неврологических расстройств у кошек, от которого страдают 1–2 % представителей этого вида. Судорожный припадок это клиническое проявление чрезмерной синхронной электрической активности головного мозга. Судорожные припадки чаще вызываются эпилепсией Эпилепсия - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися судорожными припадками. Эпилепсия может быть идиопатической, когда причина припадков не может быть установлена и структурной, когда припадки вызываются подтвержденной патологией головного мозга.

Судорожные припадки, не вызванные эпилепсией, называются реактивными припадками и вызываются экстракраниальной причиной. Возникают как реакция нормального мозга на временное нарушение мозговой функции, вызванное нарушением метаболизма или токсинами. Поскольку эти судороги не вызваны внутричерепной причиной, они не классифицируются как эпилептические, даже если возникают неоднократно. Сообщалось, что реактивные судороги составляют примерно 15-25% всех судорожных расстройств у кошек.

Диагноз идиопатическая эпилепсия обычно ставится кошкам, у которых результаты диагностических исследований и неврологических осмотров в норме, а первый приступ случился в возрасте от 1 до 7 лет.

Важно отметить, что идиопатическая эпилепсия у кошек с судорожными припадками встречается реже, чем у собак, и только у 1 из 4 кошек с припадками есть все критерии для постановки этого диагноза. Соответственно, структурные и метаболические причины приступов встречаются чаще.

Важно знать о 4 характерных стадиях эпилептического припадка, поскольку это полезно для дифференциации их от неэпилептических припадков. Эти стадии – продромальная фаза, аура, иктус и постиктальная фаза. Продромальная фаза наименее постоянна.

Продромальная (преиктальная) фаза предшествует началу припадка и длится от нескольких часов до нескольких дней, обычно включая стремление привлечь к себе внимание или тревожное поведение.

Аура - это период в начале припадка, длящийся от нескольких секунд до нескольких минут, когда животное может проявлять стереотипную сенсорную или двигательную активность (облизывание, глотание, повороты головы), вегетативные признаки (слюноотделение, рвота) или ненормальное поведение (прятание, возбуждение, поиск внимания).

Иктус - это непосредственно судорожный припадок, когда у животного проявляются различные симптомы которые могут включать изменение сознания, мышечного тонуса, гребущие движения конечностями, скрежетание челюстей, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. У кошек эта стадия обычно длится от нескольких секунд до 1-3 минут.

Постиктальная фаза непосредственно следует за припадком и отражает временное нарушение функции мозга (от нескольких секунд до многих часов), возникающее в результате припадка, во время которого животное может проявлять ненормальное поведение, дезориентацию, сонливость, слепоту и нарушение координации. Сообщалось об агрессивности, голоде и жажде, слепоте и глухоте, которые наблюдались у кошек в постиктальный период. Продолжительность и тяжесть постиктальной фазы может не коррелировать с тяжестью приступа.

Судороги у кошек, независимо от их причины, имеют клинические проявления, характерные только для этого вида животных. Возможны следующие проявления припадков:

Двигательные проявления фокального припадка могут включать аномальные движения (автоматизмы), такие как поворот головы в одну сторону, ритмичные сокращения конечностей или лицевых мышц, подергивание ушей и/или усов, причмокивание губами или жевательные движения. Может наблюдаться движение по кругу, лазание, быстрый бег.

Погоня за хвостом, жевание конечностей и ловля несуществующих мух - это проявления фокальных припадков, которые, как предполагается, являются результатом аномальных сенсорных ощущений, таких как покалывание, боль или зрительные галлюцинации.

Реже фокальные судороги вызывают чисто вегетативные симптомы, в виде эпизодов рвоты, слюнотечения, диареи и явным дискомфортом в животе, или ритмичным расширением и сужением зрачков (гиппус).

Фокальные припадки могут сопровождаться измененным мышлением и психикой и проявляться в чрезмерной вокализации, рычании, прижимании головы вниз, хождении взад-вперед, бесцельной ходьбе, а иногда и в неспровоцированной агрессии или крайней степени страха. Владельцы некоторых кошек с подобными фокальными припадками описывают их как "одержимых’ или в состоянии транса во время припадка, в то время как у других может быть сильно снижен уровень сознания и нарушена реакция на окружающее.

Фокальные судороги иногда переходят в генерализованный тонико–клонический припадок, а вторичное распространение может быть настолько быстрым, что первоначальный фокальный компонент упускается и приступ ошибочно классифицируется как генерализованный приступ.

Рефлекторные припадки - это приступы, которые могут быть спровоцированы определенными раздражителями или событиями. Припадки, которые постоянно провоцировались специфическими звуковыми раздражителями высокой частоты, были описаны у кошек. Звуки, которые служили триггерами для припадков, были разнообразными и включали шуршание фольги, стук металлической ложки по миске или стакану, шуршание бумажного или пластикового пакета, звон монет или ключей и прищелкивание языка владельца

Диагностическая оценка предназначена для определения того, есть ли у пациента судорожные припадки, и, если да, то причины судорог. Судорожные припадки распознаются по их спонтанному возникновению, стереотипным признакам, самоограничению во времени и исключению распространенных имитирующих состояний.

Нужна осторожность при интерпретации результатов неврологического обследования вскоре после приступа, поскольку возможны временные постиктальные нарушения. Возможно, потребуется повторное обследование позже, чтобы определить, сохраняются ли какие-либо нарушения.

В случае прогрессирующего заболевания (например, медленно растущего новообразования) со временем будет развиваться двигательный и сенсорный дефицит, поэтому важно повторить неврологическое обследование через несколько недель, особенно если другие диагностические тесты, такие как МРТ, недоступны.

Некоторые заболевания могут быть ошибочно приняты за судорожные припадки:

Поддерживающая терапия противоэпилептическими препаратами рекомендуется большинству кошек с идиопатической эпилепсией, когда приступы возникают чаще, чем раз в 3-4 месяца, и всем кошкам, когда приступы происходят группами (>1 приступа в сутки), при эпилептическом статусе или когда частота приступов увеличивается с течением времени. Есть доказательства того, что каждый приступ может привести к увеличению эпилептогенных очагов в головном мозге, и раннее лечение может привести к лучшему контролю эпилепсии. Большинство кошек (50-80%) кошки с подозрением на идиопатическую эпилепсию демонстрируют отличный или хороший контроль над припадками при лечении противоэпилептическими препаратами.

Показания для начала лечения противоэпилептическими препаратами у кошек с эпилепсией

Целью терапии противоэпилептическими препаратами является снижение частоты и тяжести приступов при одновременном предотвращении чрезмерных побочных эффектов. Лекарственное средство считается эффективным, если оно приводит к снижению частоты приступов на 50% и более. В начале лечения рекомендуется лечение одним противоэпилептическим препаратом (монотерапия), чтобы уменьшить возможные лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

Фенобарбитал является предпочтительным противоэпилептическим препаратом у кошек с рецидивирующими судорожными припадками без метаболической причины. Это недорогой препарат, который можно применять два раза в день. Он имеет низкую частоту серьезных побочных эффектов и относительно быстро достигает терапевтических концентраций в сыворотке крови.

Пероральный фенобарбитал быстро абсорбируется и обладает высокой биодоступностью, с пиковыми концентрациями в плазме 1,0-1,5 ч после перорального приема. Препарат метаболизируется в основном печенью, причем примерно одна треть выводится неизмененной с мочой.

Рекомендуемая пероральная доза для кошек составляет 2,5-5 мг/кг каждые 12 часов, но кошки очень восприимчивы к седативным эффектам препарата, поэтому часто первоначально используется более низкая доза (1-2 мг/кг каждые 12 часов).

Идеальные терапевтические концентрации препарата у кошек составляют 20-30 мкг/мл (90–129 мкмоль/л), которые немного ниже, чем у собак, хотя многие лаборатории используют тот же терапевтический диапазон, что и для собак (15–45 мкг/мл; 107-150 мкмоль/л. Неблагоприятные клинические эффекты чаще возникают, когда концентрации препарата в сыворотке выше рекомендуемого терапевтического диапазона.

Препарат является очень эффективным у кошек. Finnerty et al. сообщили о хорошем контроле судорог у >90% кошек с предполагаемой идиопатической или структурной эпилепсией с концентрацией препарата в сыворотке в терапевтическом диапазоне.

Нежелательные эффекты, связанные с хроническим приемом препарата, минимальны у большинства кошек, но могут включать седацию, атаксию, повышенный аппетит и увеличение веса. Редко встречаются жажда и повышенный диурез. Иногда возникают нарушения состава крови, что приводит к гранулоцитопении или тромбоцитопении, которые обычно является легкими и обратимыми с прекращением приема препарата.

Умеренное повышение активности АЛТ и щелочной фосфатазы ожидается у 10-30% кошек, получающих фенобарбитал но, по-видимому, не является клинически значимым.

В целом, фенобарбитал считается безопасным и эффективным противоэпилептическим препаратом для кошек. Обычно рекомендуется, чтобы полный общий и биохимический анализы крови выполнялись каждые 6-12 месяцев у кошек, получающих лечение фенобарбиталом.

Перевод статьи из руководства PRACTICAL GUIDE TO CANINE AND FELINE NEUROLOGY 2016 г.

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Сокращенная статья

Идиопатическая эпилепсия у собак является наиболее распространенной причиной эпилепсии. Кошки с судорожными припадками часто имеют лежащую в основе идентифицируемую причину, хотя идиопатическая эпилепсия у кошек, действительно, встречается. Большинство собак с идиопатической эпилепсией, вероятно, имеют специфические наследственные патологии, в качестве причины их судорожных припадков. Существует несколько постоянных признаков идиопатической эпилепсии у собак.

А. Возраст начала заболевания у собак обычно составляет 1-5 лет, но нередко приступы начинаются в молодом возрасте (менее 1 года; ювенильная эпилепсия) или в более старшем возрасте (поздняя эпилепсия). Часто встречаются собаки, у которых первый судорожный припадок наблюдался до 1 года жизни. Согласно данным одного исследования, у 75% собак, у которых наблюдался первый припадок до 1 года жизни, была диагностирована идиопатическая эпилепсия (ювенильная эпилепсия).

Хотя это, безусловно, правильная практика - скрининг молодых собак с судорожными припадками на наличие портосистемного шунта, следует иметь в виду, что эта врожденная аномалия на самом деле является нечастой причиной судорожных припадков у собак в молодом возрасте. В одном исследовании, у собак, имеющих возраст на начало первого припадка > 5 лет, 35% были диагностированы с первичной (идиопатической) эпилепсией. В другом исследовании у собак с началом судорожной активности в возрасте ≥ 7 лет в 21% случаев не было обнаружено никакой идентифицируемой причины судорог.

Б. Идиопатическая эпилепсия у собак наследуется у многих пород, в том числе у бигля, бельгийской овчарки, бельгийского тервюрена, бернского зенненхунда, английской овчарки, бордер-колли, таксы, английского спрингер-спаниеля, финского шпица, золотистого ретривера, ирландского волкодава, большой швейцарской овчарки, кеесхонда, лабрадора ретривера, лаготто романьоло, малого вандейского брикет-гриффона, шотландской овчарки, стандартного пуделя и выжла. Но идиопатическая эпилепсия у собак и кошек может возникнуть у любой породы этих животных.

В. Генерализованные тонико- клонические судорожные припадки и фокальные судорожные припадки с вторичной генерализацией являются наиболее распространенными типами припадков, но могут возникать и другие типы генерализованных или фокальных припадков.

Г. Судороги обычно возникают спонтанно и чаще случаются ночью или когда пациент отдыхает или спит.

Д. У некоторых пациентов припадки регулярно вызываются специфическим раздражителем и это называется эпилепсией с рефлекторными припадками. Наиболее часто распознаваемыми стимулами у собак являются громкие звуки (как правило, газонокосилки или снегоуборочные машины) и посещение ветеринарной клиники или грумера.

• Влияние физических нагрузок на сон и частоту судорожных припадков у собак с идиопатической эпилепсией

Е. Первоначально судорожные припадки обычно бывают нечастыми (каждые 4 недели или около того), но без терапии или при неадекватной терапии припадки имеют тенденцию к увеличению частоты.

Диагностическая оценка

A. Дифференциальная диагностика

Диагностическая оценка предназначена для определения того, есть ли у пациента судорожные припадки, и если да, то причины припадков. Судорожные припадки распознаются по их спонтанному началу, стереотипным признакам, самоограничивающемуся времени проявления и исключению стандартных похожих состояний. Идиопатическая эпилепсия у собак и кошек является клиническим диагнозом, основанный на типичном возрасте начала заболевания, отсутствии нарушений между припадками и исключении других причин.

Симптоматическая эпилепсия должна быть заподозрена, когда приступы начинаются до 1 года или после 5 лет, пациент страдает фокальными припадками, имеется внезапное начало множественных припадков, или есть аномалии между припадками, обнаруженные по данным анамнеза, обследования или лабораторных тестов.

Некоторые патологии могут быть ошибочно приняты за судорожные припадки:

1. Обморок характеризуется частичной или полной потерей сознания, отсутствием интенсивной двигательной активности, кратковременностью и отсутствием нарушений после окончания припадка. Он часто ассоциирован с физической нагрузкой и вызван сердечными или респираторными заболеваниями.

2. Нарколепсия обычно проявляется в виде эпизодов вялого паралича или потери сознания, вызванных возбуждением, например, прием пищи, встреча с человеком или игра.

3. Миастения гравис может вызвать скованность, тремор или слабость при нормальном сознании. Клинические признаки миастении могут быть вызваны физической нагрузкой. Некоторые миопатии могут вызывать сходные клинические признаки.

4. Периферическая вестибулярная дисфункция характеризуется атаксией, наклоном головы и патологическим нистагмом без нарушения сознания.

5. Эпизоды энцефалопатии могут вызвать дезориентацию, атаксию, слепоту и ненормальное поведение. Печеночная энцефалопатия является примером.

6. Нормальные или ненормальные движения во время сна включают подергивания, «гребли» лапами или вокализации, когда пациент спит. Пробуждение животного может прервать их, и нет никаких нарушений после прекращения подобных движений.

7. Расстройства поведения, такие как стереотипия, могут вызывать специфические типы странного поведения. Эти эпизоды обычно могут быть прерваны, и нет никаких нарушений после их прекращения. Следует иметь в виду, что поведенческие расстройства могут возникать у некоторых собак с идиопатической эпилепсией как компонент расстройства или как сопутствующее заболевание.

8. Боль, особенно боль в шее, может вызвать эпизоды мышечной ригидности или скованности и вокализацию. Сознание при этом не нарушено.

Б. История болезни

1. Подробный и точный анамнез является краеугольным камнем диагностики. У владельца следует получить описание судорожных припадков, включая частоту и продолжительность припадков, а также наличие каких-либо очаговых симптомов в начале припадка, таких как поворот головы в одну сторону или любое подергивание одной конечности. В некоторых случаях помогает, если владелец снимает эпизоды на видео.

2. Спросите владельца, происходят ли события в определенное время суток или в связи с такими ситуациями, как кормление или физические упражнения.

3. Также спросите о любой известной или предполагаемой семейной истории судорожных припадков, значимых травмах или заболеваниях, статусе вакцинации, диете и потенциальном воздействии токсинов. нарушения в периодах между припадками, такие как изменения в поведении, походке, аппетите, весе или характере сна.

В. Обследование

Тщательное физикальное обследование важно для выявления признаков системного заболевания, которые могут указывать на основную причину судорог. Врач-клиницист должен провести полное неврологическое обследование для выявления любых стойких неврологических нарушений.

Поражения головного мозга часто вызывают очаговые, относительно слабовыраженные нарушения, такие как задержка проприоцептивного позиционирования на одной стороне или слепота в одном поле зрения. Будьте осторожны при интерпретации неврологического обследования вскоре после приступа, из-за возможности временного неврологического дефицита. Повторное обследование в более позднее время может оказаться необходимым для определения того, сохраняется ли какой-либо дефицит.

Г. Лабораторная оценка

1. Для выявления метаболических причин судорожных припадков показан общий и биохимический анализ крови.

2. Содержание желчных кислот в сыворотке крови тестируется у молодых животных для выявления портосистемного шунта.

3. Определение содержания свинца в крови следует проводить у пациентов с возможным воздействием свинца, пациентов из регионов с высокой частотой отравления свинцом и у животных в возрасте до 1 года.

4. Функция щитовидной железы оценивается у взрослых собак, потому что гипотиреоз может осложнять судорожные припадки, и фенобарбитал может повлиять на тестирование щитовидной железы.

Е. Дополнительное диагностическое тестирование

Анализ спинномозговой жидкости и компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) показаны собакам с неврологическим дефицитом в период между приступами, судорогами, рефрактерными к медикаментозной терапии, или началом судорог в возрасте менее 1 года или более 5 лет. Эти методы диагностики также показаны у любой кошки с судорогами, потому что идиопатическая эпилепсия у кошек менее распространена.

• Диагностическая польза анализа спинномозговой жидкости у собак с подозрением на идиопатическую эпилепсию

Хотя собаки и кошки с идиопатической эпилепсией обычно имеют нормальные результаты МРТ-визуализации, иногда встречаются преходящие МРТ-поражения головного мозга, вторичные по отношению к судорожной активности. Эти поражения имеют тенденцию быть гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях, не вызывают искажения визуализации окружающей паренхимы головного мозга и, как правило, возникают в нескольких областях мозга (например, грушевидной, височной и лобной долях и гиппокампе).

Электроэнцефалограмма может быть полезна для подтверждения эпилептической активности, когда ветеринар не уверен, являются ли приступы судорожными припадками или неэпилептическими эпизодами.

Veterinary Research August 2015

https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-015-0464-z

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Обоснование

В настоящее время не имеется сомнений, что назначение противоэпилептических препаратов является основным направлением терапии эпилепсии собак. Фактически, термин противоэпилептические препараты не совсем правилен, поскольку способом действия большинства протиэпилептических препаратов является супрессия эпилептических припадков, а не эпилептогенеза или патофизиологических механизмов эпилепсии. Вероятно, в будущем, термин противосудорожные препараты может быть более применим в ветеринарной неврологии, учитывая, что этот термин все чаще используется при эпилепсии людей.

Кроме того, известно, что частота эпилептических припадков обычно увеличивается с течением времени в субпопуляции собак с нелеченной идиопатической эпилепсией, отражая необходимость противоэпилептического лечения этих пациентов [63].

В наших согласованных рекомендациях по классификации и терминологии мы определили идиопатическую эпилепсию как самостоятельное заболевание. Генетическое происхождение идиопатической эпилепсии поддерживается генетическим тестированием(когда это доступно) и генетическое влияние поддерживается высокой частотой встречаемости у определенных пород (>2 %), генеалогическим анализом и/или семейной аккумуляцией особей с эпилепсией. Однако, в клинических условиях идиопатическая эпилепсия остается наиболее частым диагнозом исключения после диагностических исследований для исключения реактивных судорожных припадков и структурной эпилепсии.

Цели лечения эпилепсии собак

Идеальной целью противоэпилептической терапии является балансировка способности устранить эпилептические припадки с качеством жизни пациента. Устранение судорожных припадков не всегда возможно у собак. Более реалистическими целями являются снижение частоты судорожных припадков, продолжительности, тяжести и общего количества эпилептических припадков, которые наблюдаются в течение короткого промежутка времени с отсутствием или ограниченными и приемлемыми побочными эффектами противоэпилептических препаратов, чтобы максимально улучшить качество жизни собаки и владельца. Клиницисты должны подходить к лечению с использованием следующей парадигмы [23], [76], [91], [92], [120]:

Когда рекомендовать поддерживающее лечение эпилепсии собак противоэпилептическими препаратами?

Окончательные, основанные на доказательствах, данные о том, когда нужно начинать противоэпилептическую терапию у собак на основании частоты припадков и их типе, отсутствуют. Как таковая, экстраполяция из человеческой медицины может быть возможна для обеспечения рекомендаций по лечению. Клиницисты должны рассматривать общее состояние здоровья пациента, также как особенности жизни владельца, финансовые возможности и комфорт при выполнении рекомендованных терапевтических схем. Индивидуализированная терапия является краеугольным камнм выбора плана лечения. Как общее правило, авторы рекомендуют начало долговременного лечения у собак с идиопатической эпилепсией тогда, когда имеется любой один из следующих критериев:

У людей, решение относительно того, когда рекомендовать противоэпилептическое лечение, основано на ряде факторов риска (напр. риск рецидивирования, тип припадков, переносимость, побочные эффекты) [42], [115]. У людей существуют явные доказательства того, что не имеет пользы начинать противоэпилептическое лечение после единичного неспровоцированного судорожного припадка [42],но имеются доказательства, поддерживающие начало лечения после второго судорожного припадка [43], [108]. У собак, представляется, что долговременное противосудорожное лечение наиболее успешно, когда соответствующее противоэпилептическое лечение начинается на раннем этапе заболевания, особенно у собак с высокой плотностью судорожных припадков и у пород собак, о которых известно, что они страдают от тяжелой формы эпилепсии [12−14].

Общее количество ≥ 10 судорожных припадков в течение первых 6 месяцев заболевания, считается, коррелирует с плохим исходом у австралийских овчарок с идиопатической эпилепсией [132]. Далее, недавно появились доказательства того, что плотность судорожных припадков является решающим фактором риска, демонстрирование кластерных припадков и пол -самец- ассоциированы с плохим ответом на противоэпилептические препараты [84]. Существует сильная корреляция у людей с эпилепсией между высокой частотой судорожных припадков до начала лечения противоэпилептическими препаратами и плохим ответом на них [16], [34], [59].

Исторически, это присуще kindling (воспламенению), при котором судорожная активность ведет к интенсификации последующих судорожных припадков [117].Однако, имеется мало клинических доказательств того, что kindling играет роль как у собак [54] ,так и у людей [111] с рецидивирующими судорожными припадками. У людей предполагается мультифакторный патогенез [14], [52]. Недавние эпидемиологические данные говорят о том, что имеются различия в intrinsic тяжести эпилепсии среди индивидуальных особей и эти различия влияют на ответ пациента на медикаментозное лечение и долговременный исход. Кроме того, предполагаются наличие доказательств нарушений, связанных с судорожными припадками, которые влияют на фармакодинамику и фармакокинетику противоэпилептических препаратов [99].

Связанные с породой различия в тяжести эпилепсии описаны у собак, с умеренным или тяжелым клиническим течением, сообщенным у австралийских овчарок [132],бордер колли 49], [84], итальянских спинони 24], немецких овчарок и стафоррдширских бультерьеров [84], в то время как менее тяжелая форма заболевания описана у различных линий колли (гл.обр. жесткошерстных) [77], лабрадоров ретриверов [7] и бельгийских овчарок[45]. Следовательно, генетики могут влиять на успешность лечения и могут обьяснить, почему некоторые породы более предрасположены к эпилепсии, резистентной к лекарственным препаратам [3], [77].

Выбор противоэпилептической терапии

Не имеется, основанных на доказательствах, руководств по выбору противоэпилептических препаратов у собак.При выборе противоэпилептических препаратов для лечения эпилепсии собак необходимо принять во внимание несколько факторов - факторы, связанные со специфическими для противоэпилептических препаратов факторами (напр. регуляторные аспекты, безопасность, переносимость, побочные эффекты, взаимодействия между лекарственными препаратами, частота назначения), факторами, связанными с собаками (напр. тип судорожных припадков, частота и этиология, лежащий в основе патогенез, такой как проблемы с почками, печенью, желудочнокишечным трактом) и факторы, связанные с владельцами (напр. образ жизни, финансовые возможности) [23]. В итоге, однако, выбор противоэпилептических препаратов часто определяется на случайном основании.

До недавнего времени варианты первичного лечения для собак с эпилепсией фокусировались, главным образом, на фенобарбитале и калия бромиде, вследствие их длительной истории использования, широкораспостраненной доступности и низкой стоимости. В то время как оба эти препарата пока широко используются в ветеринарной практике, различные новые противоэпилептические препараты, разрешенные для использования у людей, также используются для лечения идиопатической эпилепсии собак, главным образом, в качестве дополнительного лечения. Более того, с начала 2013 имепитоин введен в большинстве стран Европы для лечения рецидивирующих единичных генерализованных эпилептических припадков у собак с идиопатической эпилепсией.

Несколько противоэпилептических препаратов более старой генерации, разрешенных для использования у людей, как показано, не подходят для использования у собак, поскольку, большинство их имеют период полувыведения слишком короткий, чтобы позволить проводить удобное дозирование для владельцев.Они включают фенитоин, карбамазепин, вальпроевую кислоту и этосукцимид [119]. Некоторые из них даже токсичны для собак, такие как ламотриджин (метаболит является кардиотоксичным [26], [136] и вигабатрин( ассоциирован с нейротоксичностью и гемолитической анемией) [113], [131], [138].

С начала 90х новые противоэпилептические препараты с улучшенной переносимостью, меньшим количеством побочных эффектов и сниженным потенциалом взаимодействий между лекарственными препаратами допущены для лечения эпилепсии у людей. Многие из этих новых препаратов, судя по всему, относительно безопасны для собак, они включают леветирацетам, зонисамид, фелбамат, топирамат, габапентин и прегабалин. Фармакокинетические исследования lacosamide [68] and rufinamide [137] поддерживают потенциальную пользу использования этих препаратов для лечения эпилепсии собак, но они пока не оценены в клинических исследованиях. Хотя эти более новые препараты получили немалую популярность в лечении эпилепсии собак, научные данные об их безопасности и эффективности очень ограничены и их стоимость зачастую является непомерно высокой.

Veterinary Research2015, 11:176

https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-015-0464-z

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Эффективность

Идиосинкразические побочные эффекты

Эти эффекты встречаются у собак нечасто и включают гепатотоксичность [13], [22], [39], [75], гематологические нарушения (анемия, и/или тромбоцитопения, и/или нейтропения) [51], [56]),поверхностный некролитический дерматит [66], потенциальный риск панкреатита [38], [46], дискинезию [58], беспокойство [58], и гипоальбуминемию [41] (Табл 1). Большинство этих идиосинкразических реакций потенциально обратимы при отмене фенобарбитала. Для более глубокого рассмотрения идиосинкразических побочных эффектов фенобарбитала читатель отсылается к соответствующим главам книг [23], [32], [91].

• Панцитопения у собаки, вследствие, предположительно, идиосинкразической реакции на фенобарбитал

Лабораторные изменения

Лабораторные изменения, связанные с длительным назначением фенобарбитала у собак, включают повышение активности ферментов печени в сыворотке [39], [41], [75], концентраций холестерола и триглицеридов [41].Могут встречаться нарушения тестирования некоторых эндокринных функций (функции щитовидной железы и надпочечников, оси гипофиз -надпочечники) [21], [41], [128]. Для более глубокого рассмотрения этих лабораторных изменений читатель отсылается к соответствующим главам книг [23], [32], [91].

Дозы и мониторинг

Изобр. 1. Тактика лечения фенобарбиталом судорожных припадков у собак, не имеющих других патологий.

Авторы рекомендуют начинать с фенобарбитала(и добавить калия бромид при неадекватном контроле судорог при оптимальном использовании фенобарбитала (Изобр 3): у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные судорожные припадки ; у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих кластерные припадки или эпилептический статус; у собак с другими типами эпилепсии.

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:
а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года);
б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).
2) Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата).

Рекомендуемая оральная стартовая доза фенобарбитала у собак составляет 2,5 -3 мг/кг 2 раза в день. В последующем доза орального дозирования подбирается для индивидуального пациента на основании контроля судорожных припадков, побочных эффектов и мониторинга сывороточных концентрации.

Вследствие сравнительной вариабельности фармакокинетики фенобарбитала среди индивидуальных особей, сывороточные концентрации должны измеряться через 14 дней после начала лечения ( базовая концентрация для будущих коррекций) или после изменения дозы. Чтобы оценить эффект метаболической толерантности, повторное измерение концентрации фенобарбитала может быть проведено через 6 недель после начала лечения. Рекомендации по оптимальному времени забора крови для мониторинга сывороточной концентрации фенобарбитала у собак варьируют по данным разных исследований. [23]. В общем, сывороточные концентрации могут проверяться в любое время суток, поскольку изменения концентрации фенобарбитала в пределах суток не являются терапевтически значимыми, как только достигнута стабильная концентрация его в крови [62], [70]. Однако, у собак, получающих дозу 5 мг/кг 2 раза в день или выше, концентрации препарата перед очередным его приемом были значительно ниже, чем концентрации за некоторое время до приема и мониторинг сывороточной концентрации фенобарбитала в одно и то же время после приема препарата был рекомендован, для того, чтобы точно сравнить результаты исследований у этих собак [70].

В другом исследовании было рекомендовано выполнение мониторинга сывороточной концентрации фенобарбитала перед очередным приемом, вследствие обнаружения значительной разницы между пиком и концентрацией фенобарбитала перед очередным приемом, которая была выявлена у индивидуальных собак [10]. Терапевтический диапазон фенобарбитала в сыворотке крови у собак составляет от 15 мг/л до 40 мг/л. Однако, по мнению авторов для оптимального контроля судорожных припадков у большинства собак требуется концентрация 25 -30 мг/л. Сывороточные концентрации больше, чем 35 мг/л ассоциированы с увеличением риска гепатотоксичности и и их необходимо избегать [22], [75]. В случае неадекватного противосудорожного контроля сывороточные концентрации фенобарбитала должны быть использованы для коррекции увеличения дозы препарата. Коррекция дозы может быть рассчитана согласно следующей формулы (Формула А):

Новая ежедневная суточная доза фенобарбитала в мг=( желательная сывороточная концентрация фенобарбитала/действительная сывороточная концентрация) × действительная общая ежедневная доза фенобарбитала в мг

Собака с адекватным судорожным контролем, но сывороточной концентрацией препарата ниже сообщенного терапевтического порога, не требует изменений дозы препарата, поскольку, эта сывороточная концентрация может быть достаточной для этой особи. В общем, желательная сывороточная концентрация противоэпилептического препарата у собак для индивидуального пациента должна быть наименее возможной концентрацией, ассоциированной с >50 % снижением частоты судорожных припадков или отсутствием припадков и отсутствием непереносимых побочных эффектов [23]. У животных с кластерными судорожными припадками, эпилептическим статусом или высокой частотой припадков, фенобарбитал может быть назначен в нагрузочной дозе 15 -20 мг/кг внутривенно, внутримышечно или перорально, разделенной на несколько доз по 3-5 мг/кг в течение 24 -48 часов, чтобы быстро получить терапевтическую концентрацию в головном мозге и затем поддерживать ее [10].

Сывороточные концентрации фенобарбитала могут быть измерены через 1-3 дня после нагрузки. Некоторые авторы нагружают так быстро, как это возможно (в течение 40 -60 минут) и начинают с нагрузочной дозы 10 -12 мг/кг внутривенно с последующими 2 болюсами 4-6 мг/кг с интервалом 20 минут. Полный общий анализ крови, биохимический анализ (включая холестерин и триглицериды) и определение желчных кислот должны быть выполнены до начала лечения фенобарбиталом и с периодами в 3 месяца, а затем каждые 6 месяцев в течение курса лечения. В случае адекватного судорожного контроля сывороточные концентрации фенобарбитала должны мониторироваться каждые 6 месяцев. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, рекомендуется периодический контроль каждые 12 месяцев.

• Назначение фенобарбитала каждые восемь часов: улучшение контроля судорог при идиопатической эпилепсии собак со сниженным периодом полувыведения фенобарбитала

Эффективность

Имепитоин первоначально был получен в качестве нового противоэпилептического препарата для людей, но более благоприятный фармакокинетический профиль имепитоина у собак, в сравнении с людьми, привел к решению использовать имепитоин для лечения идиопатической эпилепсии собак [102]. На основании рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали противоэпилептическую эффективность, высокую переносимость и безопасность у собак с эпилепсией, препарат был допущен в 2013г для применения у собак по этим показаниям [64], [98], [122]. Рекомендовано использовать имепитоин у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные эпилептические припадки, однако, его эффективность не продемонстрирована у собак с кластерными припадками или эпилептическим статусом [30]. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании [122], эффективность имепитоина сравнивалась с фенобарбиталом у 226 собак, имевших владельцев. Назначение имепитоина 2 раза в день в увеличивающихся дозах 10, 20 или 30 mg/kg продемонстрировало, что большая часть собак с идиопатической эпилепсией лечилась успешно имепитоином без значимой разницы эффективности, в сравнении с фенобарбиталом. Частота побочных эффектов (напр. седация, полидипсия, полифагия) была значительно выше в группе фенобарбитала [122].

В исследовании Rieck et al. (2006) [98], собаки с хронической эпилепсией, не отвечавшие на фенобарбитал или примидон, получали имепитоин или калия бромид, как дополнительный противоэпилептический препарат, и частота припадков уменьшалась в схожей степени в обоих группах.Согласно Charalambous et al. (2014) [17], имеются хорошие доказательства для рекомендации использования имепитоина в качестве монотерапии у собак с рецидивирующими единичными генерализованными эпилептическими припадками, но недостаточно доказательств для использования его в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак. В настоящее время научные данные и основанные на доказательствах рекомендации по использованию противоэпилептических препаратов у собак в комбинации с имепитоином отсутствуют и необходимы дальнейшие исследования.Тем не менее, на текущий момент, авторы рекомендуют использование фенобарбитала как дополнительного препарата у собак, получающих максимальную дозу имепитоина и демонстрирующих плохой контроль судорог. Согласно авторам, в случае комбинированной терапии имепитоином и фенобарбиталом рекомендуется медленно уменьшать дозу имепитоина в течение нескольких месяцев, если контроль судорог выглядит успешным при применении фенобарбитала и/или снижать дозу имепитоина, если наблюдаются побочные эффекты (напр. седация)

Авторы рекомендуют начинать с имепитоина у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные эпилептические припадки.

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года); б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).2 Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата у собаки).

В настоящее время не имеется доступных данных, на основании которых противоэпилептический препарат должен добавляться к имепитоину в случае неадекватного судорожного контроля. На этом момент, авторы рекомендуют использование фенобарбитала в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак, получающих максимальную дозу имепитоина и демонстрирующих плохой судорожный контроль.

Фармакокинетика

После орального назначения имепитоина в дозе 30 мг/кг у здоровых биглей высокие плазматические уровни наблюдались в течение 30 минут, но максимальные плазматические уровни были достигнуты только после 2-3 часов, с последующим пролонгированным временем абсорбции [101]. Было установлено, что период полувыведения короткий; приблизительно 1,5-2 часа. Однако, в другом исследовании с использованием биглей был обнаружен более длинный (~6 часов) период полувыведения после более высоких доз имепитоина и аккумуляция плазматических уровней наблюдалась в течение длительного лечения с двукратным приемом в течение суток [64]. Также, нужно учитывать, что бигли выводят противоэпилептические препараты более быстро, в сравнении с другими породами собак [122]. Несмотря на короткий период полувыведения у биглей, этот фармакокинетический профиль оценивается как адекватный для поддержания терапевтически активных концентраций при дозировании 2 раза в день у собак [64], [122]. Имепитоин экстенсивно метаболизируется в печени до выведения. У собак имепитоин, главным образом, экскретируется через фекальный путь, в большей степени, чем через мочу. Ни сниженная функция почек, ни нарушенная функция печени, вероятно, не влияют сильно на фармакокинетику имепитоина [122].

Фармакокинетические взаимодействия и побочные реакции

Не имеется информации по фармакокинетическим взаимодействиям между имепитоином и другими лекарственными препаратами.Хотя имепитоин является низкоаффинным частичным агонистом бензодизепиновой зоны GABAA рецепторов, он не предотвращает фармакологическую активность полных бензодиазепиновых агонистов, таких как диазепам, в клинических условиях (напр. у собак с эпилептическим статусом) [122]. Следовательно,поскольку аффинность диазепама к GABA A рецепторам намного более высокая, чем у имепитоина, в неотложных ситуациях должно быть проявлено особое внимание.[122].

Поэтому, собаки с идиопатической эпилепсией, получающие лечение имепитоином и поступившие на прием с эпилептическим статусом могут требовать, в дополнение к диазепаму, дополнительный противоэпилептический препарат парентерально (напр. фенобарбитал, леветирацетам).

Есть сообщения о слабовыраженных и, в большинстве случаев, преходящих побочных реакциях (Табл 1) у собак, получающих 10 -30 мг/кг 2 раза в день имепитоина; полифагия в начале лечения, гиперактивность, полиурия, полидипсия, сомноленция, гиперсаливация, рвота, атаксия, летаргия, диарея, выпадение третьего века, сниженное зрение и повышенная чувствительность к звукам [64], [98].

Для исследования имепитоина в качестве препарата для лечения эпилепсии собак было проведено целевое исследование безопасности для собак [96]. В лабораторных условиях здоровые бигли получали высокие дозы (до 150 мг/кг каждые 12 часов) имепитоина в течение 6 месяцев. Клинические симптомы токсичности были слабо выражены и нечасты и относились к центральной нервной системе (депрессия и преходящая атаксия) или желудочнокишечной системе (рвота, потеря веса, саливация). Эти клинические симптомы не были жизнеугрожающими и обычно исчезали в течение 24 часов, если проводилось симптоматическое лечение. Эти данные показывают, что имепитоин является безопасным противоэпилептическим препаратом и хорошо переносится , включая высокие дозы, у собак, получающих лечение 2 раза в день [96].Однако, безопасность имепитоина не оценена у собак,имеющих вес менее 5 кг, или у собак с почечными, печеночными, сердечными, желудочнокишечными или другими заболеваниями.

До сих пор не зарегистрировано идиосинкразических реакций. Имепитоин, по видимому, не влияет на активность стандартно измеренных печеночных ферментов [96]. В сравнении с традиционными бензодиазепинами, такими как диазепам, которые действуют как полные агонисты бензодизепиновой зоны GABA A рецепторов, частичные агонисты, такие как имепитоин, демонстрируют меньше седативных побочных эффектов и не ассоциированы с толерантностью и зависимостью в течение длительного применения на животных- моделях [122].Кроме того, у собак с эпилепсией толерантность не развивается и не наблюдается симптомов отмены после прекращения лечения[64].

Дозы и мониторинг (Изобр 2)

Доза имепитоина при оральном применении составляет 10-30 мг/кг 2 раза в день. Рекомендуемая оральная стартовая доза имепитоина составляет 10 -20 мг/кг 2 раза в день. Если контроль судорог неудовлетворителен после, как минимум, 1 недели лечения в этой дозе и препарат хорошо переносится, доза может быть увеличена до максимума в 30 мг/кг 2 раза в день. Нормы плазматической или сывороточной концентрации имепитоина неизвестны и не имеется рекомендаций по терапевтическому мониторингу для имепитоина от производителя. Фармакокинетические исследования у собак наводят на мысль о вариабельности плазматических концентраций имепитоина среди индивидуальных особей и времени забора образцов. Однако, не выявлено корреляции между плазматическими концентрациями имепитоина и снижением частоты судорожных припадков [64], поэтому, и вследствие его широкого терапевтического индекса, мониторинг сывороточных концентраций имепитоина не является необходимым. Авторы рекомендуют выполнение полного общего и биохимического анализа крови до начала лечения имепитоином и периодически каждые 6 месяцев в течение лечения. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, желателен периодический контроль каждые 12 месяцев.

• Клиническая оценка терапии комбинацией имепитоина с фенобарбиталом у собак с рефракторной идиопатической эпилепсией

Эффективность

Бромиды обычно назначаются в виде соли калия (KBr). Натриевая соль (NaBr) содержит больше бромида на грамм соединения, поэтому, доза должна быть примерно на 15% меньше, чем подсчитанная для KBr [124].В большинстве европейских стран KBr разрешен только в качестве дополнительного препарата у собак с эпилепсией, резистентной к противоэпилептическим препаратам первой линии. Фенобарбитал и KBr имеют синергический эффект и дополнительное лечение KBr у собак с эпилепсией улучшает контроль судорог у собак, которые плохо контролируются фенобарбиталом в монорежиме [46], [93], [126]. Недавнее исследование показало, что Kbr был менее эффективным и переносимым, чем фенобарбитал в качестве препарата первой линии [10]. Согласно Charalambous et al. (2014) [17] имеется хороший уровень доказательств рекомендаций по использованию KBr в качестве монотерапии, но в меньшей степени в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак.

Фармакокинетика

Биодоступность бромидов после орального назначения у нормальных собак составляет 46%. Полупериод выведения длительный и варьирует у собак от 25 до 46 дней, следовательно может пройти несколько месяцев (приблизительно 3 месяца) до установления постоянной концентрации после начала лечения в поддерживающих дозах [46], [67], [90], [125]. Kbr не связывается белками плазмы и может свободно диффузно пересекать клеточные мембраны. Kbr не метаболизируется в печени и, поэтому, является хорошей альтернативой у собак с дисфункцией печени. Kbr экскретируется неизмененным в мочу и подвергается тубулярной реабсорбции в конкуренции с хлоридами. Поэтому, диетические факторы, влияющие на уровни хлоридов, могут изменять сывороточные концентрации KBr [123]. Высокие (низкие) концентрации хлоридов в пище увеличивают(уменьшают) экскрецию KBr и укорачивают (удлиняют) его период полураспада. Собаки, которым назначен Kbr, должны питаться постоянной диетой ( и потреблением хлоридов), чтобы предотвратить колебания сывороточных концентраций Kbr, которые могут привести к терапевтической неэффективности или токсичности. Если диетические изменения необходимы, они должны делаться постепенно (как минимум в течение 5 дней) и после изменений диеты должны мониторироваться сывороточные концентрации Kbr, особенно, если у собаки появляются симптомы седации или неожиданные судорожные припадки. При исследовании биохимии крови сывороточные концентрации хлоридов часто ложно увеличены ( «псевдогиперхлоремия»), поскольку, прибор не может дифференцировать между ионами хлоридов и бромидов [123].

Фармакокинетические взаимодействия и побочные эффекты

Фармакокинетические взаимодействия Kbr являются ограниченными, поскольку Kbr не метаболизируется и не связывается белками.Основные взаимодействия ассоциированы с нарушениями почечной экскреции Kbr. Как вышеупомянуто, уровень выделения Kbr варьирует обратно пропорционально потреблению хлоридов. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, могут увеличить элиминацию KBr , блокируя реабсорбцию KBr через почечные тубулярные хлоридные каналы.KBr необходимо избегать у собак с почечной дисфункцией, чтобы предотвратить токсичность, вторичную к сниженной почечной элиминации [80].

Частые дозозависимые побочные эффекты KBr у собак включают седацию, атаксию и слабость тазовых конечностей, полидипсию/полиурию и полифагию с потерей веса [4], [25], [46], [124] (Табл 1). Эти эффекты наблюдаются в первые недели лечения и могут быть усилены одновременным назначением фенобарбитала. Эти побочные эффекты ослабляются (частично или полностью), как только достигается стабильная сывороточная концентрация KBr [125]. Раздражение желудочнокишечного тракта и клинические симптомы могут быть предотвращены или минимизированы назначением бромидов с пищей или делением ежедневной дозы на 2 приема или чаще [4].

Редкие идиосинкразические реакции на Kbr у собак включают изменения личности (агрессивное поведение, раздражительность, гиперактивность), постоянный кашель, увеличенный риск панкреатита и мегаэзофагуса [4], [46], [67], [106] (Табл 1).

Kbr может вызывать кожные проблемы (бромодерма) у людей [106], но в настоящее время не существует таких сообщений у собак. Для глубокого обзора побочных эффектов бромидов читателю рекомендуются соответствующие главы книг[23], [32], [91].


Дозы и мониторинг

Изобр 3. Тактика лечения калия бромидом судорожных припадков у собак, не имеющих других патологий.

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:
а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года);
б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).
2) Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата у собаки).

Рекомендуемая оральная стартовая доза KBr составляет 15 мг/кг 2 раза в день при использовании в качестве дополнительного препарата. Оральная доза 20 мг/кг 2 раза в день желательна при использовании в качестве монотерапии. Вследствие длительного периода полураспада KBr может быть назначен 1 раз в день (предпочтительно, вечером), однако, прием 2 раза в день имеет свои преимущества, поскольку, назначение с пищей может помочь предотвратить раздражение слизистой желудочнокишечного тракта [123].Прием 2 раза в день также рекомендуется если имеется избыточная седация. Сообщенные терапевтические уровни составляют примерно 1000 мг/л до 2000 мг/л, если назначаются в сочетании с фенобарбиталом и 2000 -3000 мг/л, если назначаются в монорежиме [126]. Бромиды имеют длительный период полураспада, следовательно, достижение постоянной сывороточной концентрации может требовать нескольких месяцев (приблизительно 3 месяца). Вследствие этого длительного периода полураспада время забора образцов крови, относительно орального приема, не является критичным[123].

Базовые полный анализ крови, биохимический профиль (включая холестерин и триглицериды) должны выполняться до начала лечения KBr и повторяться периодически каждые 6 месяцев в течение курса лечения. Сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться через 3 месяца после начала лечения (или изменения дозы).При длительном лечении у собак с адекватным контролем судорог сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться каждые 6 месяцев. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, то желателен периодический контроль каждые 12 месяцев.

Нагрузочная доза может рекомендоваться для более быстрого достижения постоянной сывороточной концентрации (напр. у собак с частыми или тяжелыми судорожными припадками, или когда фенобарбитал должен быть быстро отменен, вследствие жизнеугрожающих побочных эффектов). Сообщается о различных протоколах применения. Оральная нагрузочная доза может представлять собой назначение KBr в дозе 625 мг/кг в течение 48 часов, разделенной на 8 или более доз. Более постепенная нагрузочная доза может представлять собой дачу 125 мг/кг/день, разделенную на 3-4 дозы в течение 5 последовательных дней. Желателен ежедневный контакт с владельцами по телефону. Нагрузочная доза может быть ассоциирована с побочными эффектами (напр. тошнота, рвота, диарея, седация, атаксия и слабость тазовых конечностей, полидипсия, полиурия и полифагия) и собака должна быть госпитализирована, если нагрузочная доза задается в течение более 48 часов. Если наблюдаются серьезные побочные эффекты, то введение нагрузочной дозы желательно остановить. Нужно учитывать, что собака, у которой KBr используется в качестве дополнительного противоэпилептического препарата к фенобарбиталу может быть более склонна к побочным эффектам. В этих случаях может быть необходимым снижение дозы фенобарбитала на 25%. Сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться через месяц после нагрузочной дозы.

Только фенобарбитал и имепитоин разрешены как препараты первой линии лечения эпилепсии собак в Европе. В большинстве стран Европы Kbr разрешен только в качестве дополнительного лечения у собак, резистентных к лечению препаратами первой линии. Ни один из препаратов, обсуждаемых в следующей главе, не разрешен для лечения собак с эпилепсией, таким образом, согласно европейским законам о лекарственных препаратах, эти препараты могут только использоваться в качестве дополнительного лечения, если монотерапия или политерапия разрешенными препаратами недостаточна. Далее, за исключением леветирацетама, ни один из противоэпилептических препаратов, обсуждаемых в следующей главе, не оценивался в рандомизированных контролируемых исследованиях у собак с эпилепсией, поэтому, доказательства их эффективности очень ограничены [17].

Глава из книги Seizures in Dogs and Cats

Sean Sanders, DVM, PhD 2015г

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Карбамазепин - это более старый противосудорожный препарат, который обычно использовался у людей для лечения как фокальных, так и генерализованных тонико–клонических судорожных припадков, но он может усиливать абсансные, миоклонические и атонические судорожные припадки (Engel, 2013). Карбамазепин был разрешен к применению в США в 1974 году и продается под торговой маркой Тегретол®. Он также выпускается в форме дженериков.

В дополнение к лечению эпилептических судорожных припадков, карбамазепин может быть полезен при лечении поведенческих расстройств и нейрогенных болей у собак и кошек. Было давно установлено, что из-за его фармакокинетики у собак он не может быть полезным противосудорожным препаратом (Фрей и Лешер, 1980; Фрей и др., 1984). В настоящее время он используется для лечения агрессии у собак (Хауг, 2008). Новое поколение и структурный аналог карбамазепина, окскарбазепин, обладает сходными фармакокинетическими свойствами у собак, что делает его также бесполезным для лечения эпилептических судорожных припадков (Schicht et al., 1996). По некоторым неофициальным данным, он эффективен, и автор использовал его для успешного лечения одной собаки с приступообразным расстройством, проявляющимся сильной болью (формально - семейный ректальный болевой синдром), сходным с описанным заболеванием у людей (Fertleman et al., 2007).

Механизм действия

Карбамазепин, как и многие противосудорожные препараты, обладает значительной противосудорожной активностью в экспериментальных моделях эпилептических припадков на кошках. Его основные эффекты аналогичны эффектам фенитоина, заключающимся в снижении продолжительного повторяющегося возбуждения потенциалов действия, тем самым стабилизируя нейрональные мембраны за счет воздействия на зависимые от напряжения натриевые каналы (McLean и Macdonald, 1986). Было выдвинуто предположение о множестве других механизмов действия, в частности о том, что карбамазепин, действует как антагонист аденозиновых рецепторов. Считается, что аденозин участвует в подавлении распространения эпилептической активности по головному мозгу и играет важную роль в прекращении судорог (Skerritt et al., 1983a, 1983b). Возможны и другие эффекты карбамазепина или его метаболитов на нейромедиаторы, включая модуляцию гамма -аминомасляной кислоты, и продолжающиеся исследования, вероятно, позволят выявить больше механизмов этого воздействия. В экспериментах на животных при моделировании эпилепсии основной метаболит карбамазепина, карбамазепин-10,11-эпоксид, обладает сходной противосудорожной активностью (Frey and Löscher, 1985).

Фармакокинетика

Карбамазепин хорошо всасывается у собак после приема внутрь, хотя биодоступность раствора для приема внутрь выше, чем у таблеток. Максимальная концентрация карбамазепина в плазме крови достигается в течение 1 ч, а его эпоксидный метаболит достигает максимальной концентрации примерно через 4 ч после приема внутрь. Эпоксидная форма карбамазепина присутствует в плазме в повышенных концентрациях даже после того, как концентрация исходной формы препарата упала ниже 1 мкг/мл. Карбамазепин в меньшей степени связывается с белками у собак, чем у человека. Его связывание с белками составляет ~71%, а эпоксидная форма связывается примерно на ~40%, что также ниже у собак, чем у людей.

Начальный период полувыведения карбамазепина, по расчетам, составлял приблизительно 1,2-1,6 ч; однако при повторном приеме происходит заметная индукция, что приводит к заметному снижению периода полувыведения до 0,63–0,73 ч, что делает эту форму препарата не очень полезной для контроля эпилептических припадков у собак (Фрей и Лешер, 1985).

При приеме препарата с замедленным высвобождением у собак не было обнаружено существенной пользы от применения препарата в виде замедленной абсорбции или метаболизма; однако экспериментальный препарат показал значительную задержку всасывания и повышенную биодоступность по сравнению с коммерчески доступным препаратом с замедленным высвобождением (Barakat et al., 2008). Это говорит о том, что дальнейшее изучение состава препарата может обеспечить более длительный эффект препарата у собак.

Возможным объяснением отсутствия эффекта карбамазепина может быть снижение способности концентрироваться в центральной нервной системе. Одним из предполагаемых механизмов этого и, в целом, фармакорезистентности многих животных и людей, страдающих эпилепсией, является выведение веществ из центральной нервной системы опосредованным переносчиком р-гликопротеина, хотя было показано, что карбамазепин не является субстратом этого механизма (Балтес и др., 2007; Уэст и Мили, 2007).

Токсичность, побочные эффекты и взаимодействия

В связи с общим мнением об отсутствии терапевтической пользы, имеется мало данных о потенциальной токсичности и побочных эффектах карбамазепина у собак и кошек. Основными побочными эффектами, о которых сообщалось в экспериментальных исследованиях препарата, являются кратковременный седативный эффект. У людей, по сообщениям побочные эффекты включают головокружение, седативный эффект, тошноту и рвоту. Другие возможные побочные эффекты у людей включают нарушения со стороны сердца, печени, кожи и кроветворной системы (Пламб, 2011).

Карбамазепин может иметь значительные лекарственные взаимодействия, поэтому при рассмотрении вопроса о его применении следует выяснить информацию в ветеринарном справочнике (например, Plumb, 2011). Чаще всего этот препарат используется для коррекции поведения.

Показания к применению

Хотя карбамазепин является важным препаратом первой линии для лечения фокальных судорожных припадков, которые не приводят к вторичной генерализации у людей, он не применяется у собак и кошек для лечения эпилептических припадков из-за неспособности препарата поддерживать адеквантные терапевтические концентрации в сыворотке крови у собак (Frey and Löscher, 1985). Он используется в тестах на поведение собак с психотропной агрессией (Haug, 2008). Карбамазепин продемонстрировал противоэпилептический эффект на экспериментальных моделях пенициллиновой фокальной эпилепсии у кошек. В этих исследованиях кошкам вводили внутрибрюшинную инъекцию в дозе 40 мг/кг. Пиковые концентрации в сыворотке крови и головном мозге определялись в течение 30 минут после инъекции. Электроэнцефалографические записи активности волн после инъекции карбамазепина показали значительное снижение частоты волн (Monaco et al., 1982). Долгосрочные исследования, касающиеся дозировки, способа применения или эффективности у кошек не проводились.

Доза

Доза 30 мг/кг каждые 8 ч у собак не поддерживала концентрацию в сыворотке крови из-за значительной индукции печеночных ферментов. Жидкий препарат усваивался собаками гораздо лучше , чем таблетки (Frey and Löscher, 1985). Рекомендуемая доза для лечения поведенческих нарушений составляет 4-8 мг/кг каждые 6 ч или 29 мг/кг каждые 12 ч. (Haug,2008). Карбамазепин также используется для лечения пароксизмального острого болевого расстройства у людей. Это состояние, вызываемое натриевой каналопатией, приводит к кратковременным эпизодам сильной ректальной боли, возникающей во время акта дефекации, обычно начинающейся в младенчестве. Автор лечил одного пациента с клиническими признаками, сходными с описанными у людей, с некоторой пользой, применяя карбамазепин в дозе 30 мг/кг каждые 8 ч. Никаких явных побочных эффектов у пациента отмечено не было. Препарат очень эффективен при лечении этого расстройства у людей (Fertleman et al., 2007).

Мониторинг

В случае применения препарата пациент должен находиться под наблюдением на предмет безопасности и клинической эффективности. В связи с возможностью интенсивного метаболизма в печени рекомендуется регулярное проведение общего анализа крови и биохимических анализов, включая функциональные тесты печени ( определение желчных кислот натощак и после приема пищи).

The Veterinary Journal

February 2017

Перевод с англ.: Ветеринар —невролог-кардиолог Васильев А. В.

Сокращенная статья

Пароксизмальные дискинезии представляют собой группу гиперкинетических двигательных расстройств, характеризующихся ограниченными эпизодами нарушенных движений, накладывающимися на фоновое состояние, при котором такие нарушения отсутствуют. Потери сознания не наблюдается. Эпизоды могут длиться секунды, минуты или часы, а начало и окончание двигательных нарушений являются резкими. Неврологическое обследование, как правило, нормальное в промежутках между эпизодами. Пароксизмальные дискинезии ассоциируются с широким спектром клинических проявлений, охватывающих различные этиологии. У людей различают три основные группы пароксизмальных дискинезий, основанные скорее на провоцирующих событиях, чем на клиническом проявлении: (1) пароксизмальная кинезигенная дискинезия (2) пароксизмальная некинезигенная дискинезия и (3) пароксизмальная дискинезия, вызванная физической нагрузкой. В последние годы наблюдается расширение спектра проявлений пароксизмальной дискинезии в связи с выявлением генов, ассоциированных с пароксизмальной дискинезией у людей (PRRT1, MR-1, SLC2A1 и KCNMA1) и собак (BCAN и PIGN).

Точный патофизиологический механизм, лежащий в основе клинических проявлений этих зарегистрированных мутаций, еще предстоит выяснить. Прогресс также достигнут в области иммунологии, и сообщалось о связи гиперчувствительности к глютену у бордер-терьеров с так называемым эпилептоидным судорожным синдромом собак. Целью этого обзора является синтез схемы классификации для ветеринарных пароксизмальных дискинезий путем рассмотрения систем организма человека и применения их к примерам из ветеринарии. Однако ожидается, что генетический прогресс значительно поможет в будущей стратификации и терапии пароксизмальных дискинезий у собак. Следовательно, системы классификации следует рассматривать как незавершенные работы, которые следует изменять по мере необходимости.

Введение

Пароксизмальные двигательные расстройства - это группа состояний, характеризующихся эпизодами аномальных движений, которые являются самоограничивающимися. Эпизоды безболезненны, вегетативные симптомы отсутствуют, сознание не нарушено и аномального постиктального поведения не наблюдается. Эпизоды могут длиться секунды, минуты или часы, при этом начало и конец нарушения движения являются резкими. В подавляющем большинстве случаев неврологическое обследование в промежутках между эпизодами проходит нормально. Многие из этих признаков помогают отличить пароксизмальные дискинезии от эпилептических судорожных припадков, которые являются одним из основных дифференциальных диагнозов этого состояния.

Клинические отчеты о пароксизмальных дискинезиях у животных расширили нашу базу знаний за последнее десятилетие, но система классификации пока не признана. Хотя в этих отчетах описываются различные дискинезии, каждое состояние фенотипически неотличимо от другого, если основываться только на наблюдении. Крайняя неоднородность клинических проявлений и различная степень тяжести фенотипа у людей позволяют предположить, что многие из этих расстройств могут оставаться незамеченными у домашних животных и они могут встречаться гораздо чаще, чем сообщается в литературе. Их сходство с эпилептическими судорожными припадками также иногда затрудняет их диагностику. Таким образом, распознавание остается важным, поскольку выявление более необычных клинических симптомов, связанных с пароксизмальными дискинезиями (например, тремор, подергивания, миоклонус и т.д.), несомненно, способствует классификации и впоследствии позволяет проводить успешную терапию.

Исторически сложилось так, что пароксизмальные дискинезии у людей были разделены в соответствии с этиологией (например, первичные, при которых очевидная причина не выявлена, и вторичные, при которых выявляется патология, которая может вызвать это состояние). Однако эволюционировали системы классификации, позволяющие разделять пароксизмальные дискинезии в соответствии с их причиной в виде мутации или провоцирующим событием, т.е. фактором окружающей среды или физиологическим стимулом. Мы рассматриваем эти схемы классификации и предлагаем этиологическую классификацию для ветеринарных пароксизмальных дискинезий, основанную на скудности представленной информации как о провоцирующих факторах, так и о генетических факторах.

Патогенез у человека

Патогенез пароксизмальной дискинезии остается неясным. Две основные теории, касающиеся причинности пароксизмальных дискинезий, заключаются в том, что они представляют собой либо эпилептическое расстройство, либо преходящую дисфункцию базальных ядер.

Подтверждение вовлечения базальных ганглиев возникает отчасти из-за исследований однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, указывающих на гиперактивность базальных ганглиев во время эпизодов пароксизмальной дискинезии (Berti et al., 2011) и выявление поражений, поражающих базальные ганглии при вторичной пароксизмальной дискинезии (Bax et al., 2005; Dale et al., 2009).. Однако нет убедительных доказательств, подтверждающих эту точку зрения. Исследования продемонстрировали, что синтез и хранение дофамина у пациентов с пароксизмальной дискинезией снижены, что приводит к хроническому увеличению количества и сродства постсинаптических дофаминовых рецепторов. Одна из гипотез предполагает, что внезапное чрезмерное высвобождение дофамина может стимулироваться алкоголем и кофе, что приводит к эпизодам пароксизмальной дискинезии (Lombroso, 1995).

Утверждалось, что пароксизмальная дискинезия может быть типом эпилептического расстройства. В ранних описаниях пароксизмальных дискинезий использовалась терминология ‘припадок, вызванный рефлекторным движением" из-за ассоциации эпизодов с внезапным движением или испугом (Gowers, 1881). Демонстрация того, что эпизоды могут быть купированы удалением кортикального рубца, подтвердила эту гипотезу (Falconer et al., 1963). Однако многие в настоящее время полагают, что, хотя патофизиологические механизмы, включающие ионные каналы, могут быть сходными при эпилептических судорожных припадках и пароксизмальных дискинезиях, эти два состояния остаются различными и иногда могут сосуществовать. Несколько пароксизмальных неврологических расстройств, которые не имеют эпилептического происхождения (например, эпизодическая атаксия 1-го и 2-го типов, семейная гемиплегическая мигрень), были связаны с различными мутациями генов ионных каналов, и эти же расстройства имеют значительное клиническое совпадение в проявлении и лечении, в сравнении с пароксизмальными дискинезиями (Ophoff et al., 1996). В этом контексте совместное возникновение эпилепсии и пароксизмальной дискинезии в некоторых семьях предполагает, что общая генетически детерминированная патофизиологическая аномалия функции ионных каналов по-разному выражена в ЦНС (Du et al., 2005).

Представление о том, что пароксизмальные дискинезии представляют собой каналопатии, подтверждается выявлением мутаций ионных каналов (KCNMA1 и SLC2A1) у некоторых пациентов (Erro et al., 2014), которые при различных обстоятельствах могут вызывать аномальную возбудимость в коре головного мозга и базальных ядрах. Например, можно наблюдать зависящую от возраста экспрессию различных субъединиц ионных каналов. Однако недавнее открытие ассоциации пароксизмальных дискинезий с мутациями неионных каналов (PRRT2 и MR-1), предположительно приводящими к аномальным белкам, которые не опосредуют функции каналов, опровергает эту теорию и предполагает возможность множественных механизмов, способствующих развитию пароксизмальных дискинезий (Erro et al., 2014).

Противоречия

Существуют разногласия относительно взаимосвязи между пароксизмальной дискинезией и эпилепсией. Сообщалось, что дискинезия на фоне эпилепсии является частью семейного пароксизмального двигательного расстройства у собак породы чинук (Packer et al., 2010). Однако, согласно современной ветеринарной литературе, это скорее исключение, чем правило, и сосуществование эпилепсии и дискинезии не означает, что они имеют общие патофизиологические характеристики; скорее, это может свидетельствовать о сопутствующих заболеваниях. Это осложняется клинической дифференциацией эпилептических припадков и пароксизмальных двигательных расстройств, поскольку они могут иметь сходные клинические характеристики (Donaldson et al., 2012).

Однако предположение о том, что диагнозом должна быть либо эпилепсия, либо двигательное расстройство, подразумевает, что эти два состояния не могут сосуществовать. У людей эпилепсия может не только маскироваться под двигательное расстройство, но и наблюдаться пароксизмальные двигательные расстройства, которые нелегко отличить от эпилептических припадков (Donaldson et al., 2012). Такая информационная предвзятость в опубликованной литературе была вызвана стратификацией отдельных лиц, т.е. диагноз был поставлен только тем, у кого были типичные признаки заболевания. Мы считаем, что существует гораздо большая фенотипическая гетерогенность в рамках этой категории заболеваний, чем сообщалось до сих пор, и что генетические и биохимические маркеры заболеваний при пароксизмальной дискинезии откроют путь для более детальных исследований фенотипа и лежащей в его основе биологии.

Идентификация

Диагноз пароксизмальная дискинезия ставится путем наблюдения за эпизодом и оценки двигательной активности, мышления, продолжительности, постиктального поведения и наличия вегетативных симптомов (Donaldson et al., 2012). Поскольку диагностика путем наблюдения не является надежным методом и может привести к неточностям, продолжаются споры относительно того, какой набор клинических симптомов с большей вероятностью указывает на эпилептический судорожный припадок или пароксизмальную дискинезию. Однако, биохимические и генетические маркеры доступны для некоторых пароксизмальных дискинезий у собак (в частности, для эпилептоидного судорожного синдрома собак и синдрома эпизодического падения кавалер кинг чарльз спаниеля, соответственно), и они только подтвердили подозрение на пароксизмальную дискинезию, а не на эпилепсию у этих пород (Forman et al., 2012).

Как следует из названия, все пароксизмальные дискинезии должны включать в себя ту или иную форму аномалий движения (Donaldson et al., 2012). Как правило, непроизвольное движение одной или нескольких конечностей указывает на пароксизмальную дискинезию (Black et al., 2014). Однако эти клинические симптомы неспецифичны и характерны для других преходящих расстройств, в частности эпилептических судорожных припадков, хотя частота таких движений обычно заметно снижена при пароксизмальной дискинезии, по сравнению с частотой, наблюдаемой при генерализованных тонико-клонических припадках; Donaldson et al., 2012).

В подтверждение диагноза пароксизмальной дискинезии может наблюдаться несколько дополнительных клинических признаков. Во-первых, во время генерализованных эпизодов может сохраняться сознание, несмотря на двигательные проявления во всех четырех конечностях (Black et al., 2014).И наоборот, при незначительных провалов в сознании, как правило, владелец собаки не в состоянии привлечь внимание своей собаки во время эпизода, например, окликнуть по имени или предложить миску с едой. Однако, если собака может ответить на такое действие, то считается, что сознание присутствует, и двигательное расстройство будет считаться более вероятным, по сравнению с генерализованным тонико-клоническим припадком, например, Black et al. (2014). Во-вторых, во время эпизодов пароксизмальной дискинезии может наблюдаться задержка прогрессирования от типичного дискинетического эпизода к генерализованному тонико-клоническому припадку (Donaldson et al., 2012). В-третьих, продолжительность эпизода при пароксизмальной дискинезии, как правило, намного больше, чем при эпилептических припадках (до 2 ч), хотя при обоих состояниях могут возникать более короткие эпизоды (Donaldson et al., 2012). Наконец, постиктальная фаза может отсутствовать даже после эпизодов пароксизмальной дискинезии, длящихся часами (Donaldson et al., 2012).

Консультационный кабинет редко является лучшим местом для обследования пациентов с такими состояниями у людей или ветеринаров, поскольку многие дискинезии поразительно зависят от конкретной ситуации и различаются по степени тяжести. По этой причине появление технологии смартфонов позволило лучше распознавать пароксизмальные дискинезии. Распознавание, основанное на клинической проницательности, жизненно важно для формирования основы для последующего диагностического процесса, хотя оно остается сложным и часто ставятся ошибочные диагнозы (Donaldson et al., 2012). Постановка правильного диагноза имеет прогностические последствия для людей, и это также может быть верно для собак. Например, некоторые пароксизмальные двигательные расстройства являются доброкачественными и самоограничивающимися (Forman et al., 2012; Urkasemsin and Olby, 2015; Lowrie and Garosi, 2016a). Наконец, дифференциация между различными типами пароксизмальной дискинезии может иметь важные последствия для лечения.

Классификация у людей

В ветеринарной медицине нет официальной классификации пароксизмальных дискинезий, и поэтому были предприняты попытки классифицировать их в соответствии с тремя основными системами классификации человека.

Клиническая классификация

Клинические проявления пароксизмальной дискинезии могут быть сложными. Движения, наблюдаемые у людей, могут быть дистоническими, атетотическими, хореическими или сочетаться с другими клиническими признаками (таблица 1; Демиркиран и Янкович, 1995). Термины пароксизмальная дискинезия и дистония часто используются взаимозаменяемо, но они определяют отдельные признаки, причем первый является клиническим заболеванием, а второй - клиническим признаком (Демиркиран и Янкович, 1995). Дистония - это клинический признак, который может проявляться при различных патологических процессах, включая пароксизмальную дискинезию (Демиркиран и Янкович, 1995). Она определяется как длительное непроизвольное сокращение группы мышц, приводящее к неправильным позам (Демиркиран и Янкович, 1995).

В отличие от других клинических признаков, связанных с двигательными расстройствами, при которых действие важно для распознавания, дистония уникальна тем, что ее легко идентифицировать по фотография или видеозаписи (например, изгибания тела в различные формы; Демиркиран и Янкович, 1995). В некоторых текстах дистонию путают с категорией двигательных расстройств (Рихтер и др., 2015), но здесь мы используем термин пароксизмальная дискинезия, чтобы охватить все формы пароксизмальных двигательных расстройств, независимо от их клинического проявления, в соответствии с терминологией человека (Демиркиран и Янкович, 1995).

Продолжительность эпизодов может сильно варьировать; поэтому клиническая классификация пароксизмальных дискинезий у людей, предложенная Демиркираном и Янковичем (1995), основана исключительно на факторах, провоцирующих эпизоды, а не на клиническом проявлении. Эта идея возникла из наблюдения, что каждый тип пароксизмальной дискинезии может проявляться дистонией, хореей, атетозом или сочетанием аномальных движений (Демиркиран и Янкович, 1995). Было предложено заменить термин "хореоатетоз" на "дискинезию", поскольку при этих расстройствах можно наблюдать различные движения (Демиркиран и Янкович, 1995). Классификация различает три категории, включая пароксизмальную кинезигенную дискинезию (вызывается резкими движениями), пароксизмальную некинезигенную дискинезию (возникает спонтанно в состоянии покоя) и пароксизмальную дискинезию, вызванную физической нагрузкой (провоцируется переутомлением; Демиркиран и Янкович, 1995).

После идентификации причины вторичная классификация основана на продолжительности: менее или равная 5 мин (короткая) или более 5 мин (длинная; Лотце и Янкович, 2003). Третичная классификация основана на предполагаемой этиологии: первичная (семейная или спорадическая) или вторичная (Лотце и Янкович, 2003; см. ниже). Эта описательная схема полезна при проведении клинических различий и идентификации фенотипов для исследований генетических ассоциаций у людей.

Этиологическая классификация

Большинство пароксизмальных двигательных расстройств у людей классифицируются как первичные, то есть идиопатической или семейной этиологии, а не как часть дегенеративного процесса. Термин ‘первичный’ применяется к пароксизмальным дискинезиям, которые не связаны с неврологическими симптомами между эпизодами и у которых нет признаков патологических отклонений (Albanese et al., 2013). Другие причины у людей включают вторичную или симптоматическую дискинезию, возникающую в результате структурных поражений центральной нервной системы, таких как рассеянный склероз (Лотце и Янкович, 2003). Вторичные пароксизмальные дискинезии, как правило, сопровождаются дополнительными неврологическими признаками, которые сохраняются между эпизодами (Лотце и Янкович, 2003).

Генетическая классификация

Генетическое секвенирование выявило четыре причинные генетические мутации, относящиеся к пароксизмальным дискинезиям у людей: трансмембранный белок-2, богатый пролином (PRRT2), регулятор миофибриллогенеза-1 (MR-1), кальцийактивируемый калиевый канал, подсемейство M, альфа-член-1 (KCNMA1) и транспортер глюкозы-1 (SLC2A1) гены (Erro и др., 2014). Плейотропия относится к разнообразию клинических проявлений, которые одна генная мутация может вызывать у разных пораженных индивидуумов, и это общая черта генетических мутаций, связанных с пароксизмальной дискинезией (Erro et al., 2014). Примером этого является мутация PRRT2, которая может вызывать различные состояния, включая доброкачественную семейную детскую эпилепсию, инфантильную судороги с синдромом хореоатетоза и пароксизмальной дискинезии (Heron and Dibbens, 2013). Другие генетические мутации при пароксизмальных дискинезиях также демонстрируют выраженную плейотропию, например, MR-1 и SLC2A1 (Erro et al., 2014). Более того, не все пациенты с пароксизмальной дискинезией имеют мутации в этих генах (Erro et al., 2014). Следовательно, в данном случае следует отказаться от менделевского понятия "один ген/один фенотип", что затрудняет генетическую классификацию этих расстройств. Генетическая классификация в ветеринарии обсуждается позже.

Диагностика пароксизмальной дискинезии у собак

Важно сначала определить, действительно ли пароксизмальные движения собаки отражают пароксизмальную дискинезию. Предпочтительный подход авторов - диагностика путем осмотра, сбора анамнеза и клинических проявлений эпизодов. Для большинства пароксизмальных дискинезий не существует специфических биологических маркеров, которые могли бы точно идентифицировать состояние. Доступно множество диагностических тестов (например, МРТ и анализ спинномозговой жидкости), которые часто требуют дорогостоящего оборудования и инвазивных и трудоемких методов. В конечном счете, диагностическая ценность этих процедур по сравнению с клинической оценкой ограничена. Подобные тесты не дают повода для клинической нерешительности из-за высокой вероятности получения нормальных результатов, отражающих функциональное происхождение многих из этих расстройств (Forman et al., 2012; Лоури и Гарози, 2016a). Однако их полезность становится важной при рассмотрении вопроса о том, является ли пароксизмальная дискинезия первичной или вторичной.

Определенные породные особенности могут помочь в постановке окончательного диагноза. Например, диагностика синдрома эпизодического падения у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей включает генетическое тестирование, в то время как эпилептоидный судорожный синдром собак у бордер-терьера требует серологического тестирования на специфические к глютену антитела (Lowrie et al., 2015). Хотя об этом не сообщается, авторы диагностировали внутричерепные поражения, связанные с пароксизмальной дискинезией, у двух собак. Потенциально, это может представлять собой вторичный пароксизмальную дискинезию, хотя представляется маловероятным, что эти поражения привели к пароксизмальной дискинезии; скорее, они усугубляли субклиническую форму пароксизмальной дискинезии, которая потенциально могла разрешиться или ослабнуть при лечении первичного состояния.

Таким образом, МРТ головного мозга и анализ ликвора представляются логичным диагностическим выбором, хотя диагностическая эффективность передовых методов нейровизуализации у собак с видеозаписями и данными истории болезни, подтверждающими пароксизмальную дискинезию, без неврологического дефицита, невелика (Lowrie and Garosi, 2016a). Кроме того, у собак была задокументирована дискинезия, вызываемая лекарственными препаратами, и имеются сообщения о случаях с применением фенобарбитала и пропофола. Поэтому сбор анамнеза имеет решающее значение перед началом исследований (Kube et al., 2006; Mitek et al., 2013).

Ветеринарная классификация

Самые ранние сообщения о пароксизмальной дискинезии у собак относятся к концу 1960-х годов (Meyers et al., 1969). Ограниченное число случаев за этот период, скорее всего, свидетельствует о плохом выявлении, а не о сниженной заболеваемости, поскольку технология смартфонов позволила владельцам собак записывать эпизоды дома. Породы собак, у которых зафиксирована пароксизмальная дискинезия, включают бордер-терьера, боксера, кавалер-кинг-чарльз-спаниеля, чинука, далматина, курцхаара, золотистого ретривера, джек-рассел-терьера, лабрадора, норвич-терьера, шотландского терьера, шелти и ирландского мягкошерстного пшеничного терьера.

Синдромы дискинезии собак обладают значительной степенью фенотипической изменчивости, и часто наблюдается фенотипическое совпадение. Все они имеют общие клинические симптомы, сопоставимые с пароксизмальной некинезигенной дискинезией у людей, за исключением курцхаара, у которого пароксизмальная дискинезия напоминает пароксизмальную кинезигенную дискинезию (Харкорт-Браун, 2008). Таким образом, клиническая классификация в соответствии с человеческими критериями затруднена, поскольку разнообразие состояний, о которых сообщалось у людей, не было выявлено у животных. Неясно, будут ли классификации людей полезны для ветеринарных пациентов, хотя сообщалось о нарушениях, напоминающих пароксизмальную кинезигенную дискинезию и пароксизмальную некинезигенную дискинезию у собак. Однако, поскольку подавляющее большинство отчетов о состоянии собак совместимо с пароксизмальной некинезигенной дискинезией, эта классификация должна быть принята для ветеринарии, с оговоркой, что пароксизмальная некинезигенная дискинезией может потребовать дальнейшей подклассификации, по мере расширения нашего понимания.

Ветеринарная классификация в соответствии с генетическими мутациями находится в зачаточном состоянии, и существует только два вида пароксизмальной дискинезии, при которых была идентифицирована причинная мутация (Gill et al., 2012; Колически и др., 2016). Как таковая, эта система, вероятно, станет более актуальной по мере выявления дальнейших мутаций. Следовательно, мы предлагаем клиническую классификацию с системой подклассификации в соответствии с вероятной этиологией. Известные причины пароксизмальной дискинезии у собак до сих пор ограничены генетическими (Forman et al., 2012; Gill et al., 2012; Колически и др., 2016), медикаментозными (Kube et al., 2006) и диетическими факторами (Lowrie et al., 2015). Наблюдения авторов заключаются в том, что вторичные пароксизмальные дискинезии встречаются, но гораздо реже.

Предлагаемая система классификации у собак

Ниже мы описываем и классифицируем состояния, выделяя заболевания с определяющими клиническими признаками, а не перечисляя признаки, которые похожи.

Генетические причины

Первой генетически картированной пароксизмальной дискинезией у животных-компаньонов был синдром эпизодического падения у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей (Forman et al., 2012; Gill et al., 2012). Эпизоды были вызваны стрессом или возбуждением и характеризовались прогрессирующим гипертонусом в грудных и тазовых конечностях, что приводило к характерной позе ‘выслеживания оленя’ или ‘молитвы’. Синдром эпизодического падения - это пароксизмальная некинезигенная дискинезия с клиническим началом в возрасте от 14 недель до 4 лет (Herrtage and Palmer, 1983). Мутация была охарактеризована как делеция, затрагивающая ген бревикана (BCAN), который кодирует специфичный для мозга компонент протеогликанового комплекса внеклеточного матрикса и имеет аутосомно-рецессивный способ наследования (Forman et al., 2012; Gill et al., 2012). Считается, что этот комплекс участвует в гомеостазе, и мутации этого белка приводят к нарушению аксональной проводимости и синаптической стабильности (Forman et al., 2012; Gill et al., 2012).

Было зарегистрировано два случая бессимптомных гомозиготных индивидуумов, и этому есть два возможных объяснения. Во-первых, у этих собак, возможно, был более низкий уровень активности, и, следовательно, они не подвергались нагрузкам, необходимым для запуска эпизода синдрома эпизодического падения. В качестве альтернативы, они могли компенсировать свое состояние снижением уровня активности. У грызунов, носителей мутации, отсутствуют клинические симптомы (Forman et al., 2012), что может свидетельствовать об отсутствии триггеров эпизодов в их окружении. Интересно, что в некоторых случаях синдром эпизодического падения самоограничивается (Forman et al., 2012). Было высказано предположение, что компенсаторные пути, включающие повышенную регуляцию других протеогликанов, могли бы объяснить это очевидное разрешение.

Имеется сообщение о мягкошерстных пшеничных терьерах с пароксизмальной дискинезией, напоминающей пароксизмальную некинезигенную дискинезию (Колически и др., 2016). Это состояние имеет много общих черт с другими пароксизмальными дискинезиями у собак, хотя недавно мутация в гене PIGN была связана с этим состоянием (Колически и др., 2016). Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным образом (Колически и др., 2016). Ген PIGN кодирует гликозилфосфатидилинозитольные якоря, которые прикрепляют множество различных белков к клеточным поверхностям (Колически и др., 2016). У людей эта же мутация вызывает отчетливый фенотип, известный как множественные врожденные аномалии - синдром гипотонии-судорог 1 (MCASH1; Колически и др., 2016). На сегодняшний день мутация гена PIGN не была связана с пароксизмальной дискинезией у людей.

Читать далее

Veterinary Radiology & Ultrasound January/February 2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Оценка размера сердца по размерам позвонков (VHS)описана как более обьективный метод оценки кардиомегалии у собак.Это исследование основано на сравнении ширины и длины сердца с длиной тел позвонков. Оригинальное сообщение об измерении VHS, сделанное Buchanan и Bücheler оценивало 100 нормальных собак, представляющих различные породы и установило референсные границы 9.7 ± 0.5 тел позвонков. После этого сообщения, другие исследования описали породоспецифичные различия референсных границ VHS для биглей, грейхаундов и уиппетов. Дополнительные исследования показали, что вторичные заболевания сердца или изменения в методах диагностики могут влиять на показатель VHS. В одном, ранее проведенном исследовании, кошки с выраженной анемией показали тенденцию увеличения VHS в сравнении с нормальной VHS, установленной у кошек.

Предполагалось, что эта тенденция наблюдается вследствие активации нейроэндокринных компенсаторных механизмов (таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая система), приводящих к задержке воды и натрия и обьемной перегрузке. Два предыдыщих исследования показали, что измерения, полученные при правом латеральном положении тела были значительно больше чем при левом латеральном положении при рентгенографии. Оригинальное исследование Buchanan и Bücheler установило отсутствие значимой разницы при правом латеральном и левом латеральном положении тела при рентгенографии. В исследовании, оценивающем VHS у собак под анестезией, VHS у собак, которых вентилировали вручную, был меньше, чем VHS у собак со спонтанной вентиляцией. Предыдущее исследование показало, что VHS самцов собак был больше чем самок.

Недавнее исследование, оценивающее коллапс дыхательных путей у маленьких пород собак с митральной регургитацией, обнаружило, что некоторые собаки имели подсчитанный VHS, превышающий нормальный уровень, несмотря на то, что они имели нормальные показатели сердца на эхокардиографии.

Эти данные наводят на мысль, что опубликованные референсные границы для VHS могут быть неприменимы для мелких пород собак. Мы предположили, что референсные границы для VHS у мелких пород собак, хондродистрофичных или брахиоцефаличных собак должно быть выше чем опубликованные референсные границы 9.7 ± 0.5 грудных позвонков. В случае, если это окажется правдой, результаты этого исследования могут помочь снизить частоту постановки ложноположительных диагнозов кардиомегалии у этих пород собак.

Истории болезней the University of California, Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital были исследованы у собак пород мопс, померанский шпиц, йоркширский терьер, такса, бульдог, ши-тцу, лхаса апсо и бостон терьер, которым были выполнены рентгеновские снимки в 2-3 проекциях, при помощи цифрового рентгенаппарата (Sound-Eklin, Carlsbad, CA) между январем 2006 г и январем 2011 г. Критериями включения в исследование были: возраст больше 1,5 лет, отсутствие шумов сердца или ритма галопа, выявляемых при аускультации грудной клетки и субьективно нормальный размер сердца на рентгенограмме.

Была использована рандомизация для того чтобы выбрать 30 собаки из каждой породы, которые удовлетворяли критериям включения. Категория бульдогов включала французского и английского бульдогов.Если границы силуэта сердца были скрыты (напр из за плеврального выпота или альвеолярного легочного паттерна), эта собака удалялась из исследования и другая собака подбиралась из базы данных, с использованием рандомизации. В историях болезней выбранных собак оценивались вес тела, оценки кондиции тела (от 1 до 9), возраст проведения радиографического исследования и пол. Если эхокардиография была выполнена, результаты ее фиксировались. VHS для всех собак подсчитывалась как описано ранее (рис 1 ).

Рисунок 1. Демонстрация измерения VHS у собаки с показателем VHS 9,4.

Электронные измерители использовались для получения показателей по длинной и короткой осях сердца для сравнения с телами позвонков, начиная с четвертого грудного (T4). Один эксперт выполнял все измерения VHS и был осведомлен о породе, весе, возрасте пациентов, данных физикального обследования и предыдущих рентгенографичеких исследований. В правом латеральном положении длинная ось сердца измерялась от вентрального края бифуркации трахеи до наиболее отдаленного вентрального контура сердца, исключая расстояние, которое имело рентгенографичекую плотность жира. Короткая ось сердца определялась перпендикулярно длинной оси на уровне каудальной полой вены, за исключением расстояния, имеющего радиографическую плотность жира.Измерения как длинной, так и короткой осей сравнивались с грудными позвонками, начиная с Т4 и количество охваченных позвонков оценивалось с точностью до 0.1 длины тела позвонка. Наличие гемипозвонков или позвонков неправильной формы в пределах грудного отдела позвоночника фиксировалось в течение периода сбора данных. В пределах каждой породы собаки были сгруппированы как имеющие низкую(1-5) или высокую (6-9) оценки кондиции тела, на основании ранее опубликованных критериев.

Соотношение глубины грудной клетки к ее ширине подсчитывалось для каждой собаки, чтобы выявить форму грудной клетки для каждой собаки.Глубина оценивалась в правом боковом положении от дорсального края мечевидного отростка до вентрального края тела позвонка с электронным измерителем, направленным перпендикулярно позвоночному столбу( рис2 а). Ширина грудной клетки измерялась в дорсовентральном положении как расстояние между медиальными краями восьмых ребер (рис 2b). Собаки с отношением глубины к ширине меньше 0,75 расценивались как собаки с бочковидной формой клетки, а собаки с соотношением больше 1,25 относились к собакам с глубокой клеткой.

Рисунок 2. (A) Измерение глубины грудной клетки от мечевидного отростка до перпендикуляра к позвоночнику. (B) Измерение ширины грудной клетки от внутренних сторон 8-го ребра.

В исследование входили следующие собаки: 30 мопсов (Pug), 18 померанских шпицев (Pomeranian), 30 йоркширских терьеров (Yorkshire Terrier), 29 такс (Dachshund), 30 бульдогов (Bulldog), 30 ши-тцу (Shih Tzu), 18 лхаса апсо ( Lhasa Apso), and 19 бостонтерьеров (Boston Terrier). Клинические данные по возрасту, полу, весу тела и оценке кондиции суммированы в табл 1. Не было значительной разницы в среднем возрасте среди собак исследованных пород. Средняя оценка кондиции (BCS) различалась значительно между Pugs (6.0 ± 1.6) and Lhaso Apsos (4.6 ± 1.4), P < 0.0036.

Таблица 1. Данные по возрасту, весу в пределах каждой породы, средний BCS и VHS для каждой породы и сравнение между средним VHS породы и опубликованными референсными оценками VHS of 9.7

M, самец; F, самка; N, количество собак каждого пола

Левые латеральные проекции были использованы для подсчета VHS у Pomeranian (VHS of 11.3) и 1 Bulldog (VHS of 12.6). Правые латеральные проекции были использованы для других подсчетов. Средние и SD оценки для BCS и VHS суммированы для каждой породы в табл 1.Средний VHS для Pug, Pomeranian, Bulldog, and Boston Terrier были значительно выше чем опубликованные референсные оценки VHS of 9.7 (P < 0.00001, P = 0.0014, P < 0.0001, P < 0.00001, соответственно ). Количество собак в пределах каждой породы, которые имели VHS больше чем 2 SD выше опубликованных референсных VHS суммировано в табл 1. Два мопса (VHS of 14.1 и 11.1) и 1 Boston Terrier (VHS of 11) имели нормальные эхокардиограммы.

Грудные гемипозвонки были выявлены у 2 Pugs, 13 Bulldogs, и 7 Boston Terriers. Когда VHS повторно подсчитывался после удаления этих собак, средний породный VHS оставался статистически отличный от установленной оценки 9.7 ± 0.5 (all P < 0.0001). Средний VHS Bulldogs и Boston Terriers с нормальными позвонками статистически отличался от среднего VHS собак с патологией позвонков (P = 0.028 и 0.0004, соответственно) (Таблица 2 ).

Таблица 2. Сравнения между средним VHS собак с нормальными и аномальными позвонками среди собак пород бульдог и бостон терьер

Эффект влияния кондиции тела на VHS суммирован в табл 3.

N — количество собак в каждой классификационной группе по шкале BCS для каждой породы; VHS 1 — VHS для собак с показателями BCS 1–5; VHS 2 — VHS для собак с показателями BCS 6–9.

Значительный эффект был выявлен у лхаса апсо, с более высоким VHS у собак с высоким BCS (10.5 ± 0.6) по сравнению с собаками с низким BCS (9.4 ± 0.6), P = 0.007. Оценки кондиции тела имели значимую (P = 0.015), но слабую корреляцию (R2 = 0.03) с VHS среди собак всех пород. (Рис 4 ).

Рисунок 4. У всех собак была выявлена значимая (P = 0,015), но слабая (R2 = 0,03) корреляция между индексом массы тела и высотой в холке.

Все собаки каждой породы имели особей с бочковидной формой грудной клетки (ratio <0.75), включая 53% of Pugs и 80% f Yorkshire Terriers (Таблица 4 ). Не выявлено значимой корреляции между VHS исоотношением глубины к ширине грудной клетки для какой либо из пород.

Таблица 4. Соотношение глубины и ширины грудной клетки для каждой породной группы и процент собак в каждой группе, соответствующих опубликованным критериям бочкообразной грудной клетки (соотношение <0,75)

N — количество собак в каждой породной группе; SD — стандартное отклонение соотношения глубины и ширины грудной клетки в каждой породной группе.

Собаки в пределах каждой породы были затем разделены на самок и самцов и сравнивался средний VHS между самцами и самками. У йоркширских терьеров, средний VHS для самок был выше, чем для самцов (P = 0.01). Других различий не было выявлено.

Таблица 5. Сравнение средних значений VHS у самцов и самок в каждой породной группе

M, самец; F, самка; N, количество собак каждого пола

Данные этого исследования показывают, что Pugs, Pomeranians, Bulldogs, and Boston Terriers без клинически очевидного кардиального заболевания имели значительно большие VHS оценки, чем референсные значения of 9.7 ± 0.5, установленные Buchanan и Bücheler. В частности, большинство бульдогов имели VHS,который превышал 12,0. Одним возможным объяснением увеличенного VHS у хондродистрофичных пород могло быть артефактное увеличение количестваколичества охваченных позвонков вследствие присутствия гемипозвонков. Когда собаки с гемипозвонками были удалены из сравнения, мы нашли, что оставшиеся собаки некоторых пород также имели увеличенные VHS, в сравнении со стандартными оценками VHS 9.7 ± 0.5. Однако, среди бульдогов и бостон терьеров VHS оценки были значительно выше у собак с патологией позвонков, в сравнении с бульдогами и бостон терьерами с нормальными позвонками. Эти данные показывают, что патологии позвонков могут артефактно увеличивать VHS у бульдогов и бостон терьеров, но могут не нарушать VHS у других пород.

Также возможно, что выраженный лордоз и кифоз позвоночника может нарушать измерение позвонков по прямой линии и поэтому нарушать измерение VHS, однако этот фактор не изучался в нашем исследовании. Другим фактором, влияющим на VHS у мелких пород, могли быть породоспецифичные вариации в длине позвонков относительно размеров тела. Исследование, направленное на оценку длины тел позвонков, в сравнении с размером тела у разных пород было бы необходимо, чтобы лучше изучить этот эффект.

В этом исследовании, мы попытались исключить жир из измерений размеров сердца, хотя включение некоторого количества перикардиального жира в измерениях было, вероятно, неизбежным. Чтобы оценить эффект перикардиального жира на VHS, мы сравнили VHS у собак с низким/нормальным показателем кондиции (BCS) с VHS у собак с более высоким BCS. За исключением собак породы лхаса апсо, породы с самым низким BCS в этом исследовании, не было выявлено значимой разницы в VHS между собаками с низким и высоким BCS. Хотя VHS коррелировал с BCS, это была очень слабая корреляция и маловероятно, что она имеет клиническую значимость.

Мы провели корреляционный анализ между VHS и соотношением между глубиной и шириной грудной клетки, чтобы выявить влияют ли эти формы грудной клетки на VHS. Значимой корреляции не было выявлено. Самая большая часть собак с бочкообразной формой клетки ( соотношение глубины к ширине меньше 0,75)- Yorkshire Terriers (80%) и Pugs (53%). Не было собак в нашем исследовании, имеющих глубокую грудную клетку ( соотношение больше 1,25), которые могли изменить наши выводы по поводу корреляции VHS и формы грудной клетки.

Данные нашего исследования показывают, что единичное измерение VHS у мелких пород собак, особенно у собак с аномалиями грудных позвонков, может дать ложноположительную картину кардиомегалии. Высокие показатели кондиции тела также могут дать ложноположительный диагноз кардиомегалии, однако в целом, корреляции между VHS и BCS были слабыми в нашем исследовании. Данные поддерживают использование породоспецифичных референсных значений для объективных оценок размеров сердца, однако сравнение субъективных радиографических оценок размеров сердца и эхокардиографических данных пока рекомендуется.

Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition, 2009 г.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Причина первичной или идиопатической гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у кошек неизвестна, но наследственная патология существует вероятно во многих случаях. Заболевание, по видимому, широко распостранено у нескольких пород, таких как мейнкун, перс, регдолл, американская короткошерстная. Имеются также сообщения о ГКМП у однопометников и других близких родственников домашних короткошерстных кошек. У некоторых пород был найден аутосомный доминантный тип наследования. Известно что при семейной ГКМП у людей существует много различных мутаций генов. Хотя некоторые частые мутации генов человека пока похоже не обнаружены у кошек с ГКМП, другие могут быть найдены в будушем. Некоторые исследователи (Meurs 2005г.) также нашли мутацию в миозинсвязывающем протеине С миоцитов у этой породы. Другая мутация выявлена у регдоллов; тестирование на эти мутации в настоящее время доступно (сайт www.vetmed.wsu.edu/deptsVCGL/felineTests.aspx).

В добавок к мутациям генов которые кодируют протеины ответственные за сократимость миокарда и регуляторные протеины, возможные причины заболевания включают увеличенную чувствительность миокарда к избыточной продукции катехоламинов; патологический гипертрофический ответ на ишемию миокарда, фиброз или трофические факторы; первичную патологию коллагена; нарушения миокардиальных, относящихся к кальцию, процессов. Миокардиальная гипертрофия с фокусами минерализации встречается у кошек с гипертрофической кошачьей мышечной дистрофией, которая является связанной с X-хромосомой рецессивной дистрофической недостаточностью, схожей с мышечной дистрофией Дюшенна у людей ;однако застойная сердечная недостаточность нечасто встречается у этих кошек. Некоторые кошки с ГКМП имеют высокие концентрации гормона роста в сыворотке крови. Неясно играют ли роль вирусные миокардиты в патогенезе кардиомиопатии кошек. В одном исследовании миокардиальные пробы от кошек с ГКМП оценивались полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и показали наличие ДНК вируса панлейкопении у, приблизительно, одной трети кошек с миокардитами и не показала его наличие у здоровых контрольных кошек (Meurs,2000 г.).

Утолщение стенки левого желудочка и /или межжелудочковой перегородки характерно, но протяжение и распределение гипертрофии у кошек с ГКМП вариабельно. Многие кошки имеют симметричную гипертрофию, но некоторые имеют асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки и немногие имеют гипертрофию ограниченную свободной стенкой левого желудочка или папиллярными мышцами. Просвет левого желудочка обычно выглядит маленьким. Фокальные или диффузные зоны фиброза встречаются в эндокарде, проводящей системе или миокарде; сужение мелких коронарных артерий может также присутствовать. Могут присутствовать зоны инфарктов миокарда и неправильное расположение миокардиальных волокон.

Миокардиальная гипертрофия и сопутствующие ей изменения увеличивают жесткость стенки желудочков. Кроме того ранняя активная миокардиальная релаксация может быть замедленной и неполной, особенно при наличии ишемии миокарда. Это, в дальнейшем, снижает растяжимость желудочков и способствует диастолической дисфункции. Жесткость желудочков нарушает заполнение левого желудочка и увеличивает диастолическое давление. Обьем левого желудочка остается нормальным или снижается. Сниженный обьем желудочка вызывает снижение ударного обьема, что может способствовать нейрогормональной активации. Более высокая частота сокращений сердца в дальнейшем влияет на наполнение левого желудочка, способствуя ишемии миокарда, легочному венозному застою и отеку, укорачивая продолжительность диастолического наполнения. Сократимость или систолическая функция обычно в норме у больных кошек. Однако у некоторых кошек постепенно развивается систолическая желудочковая недостаточность и дилятация желудочков.

Прогрессирующее увеличение давления наполнения левого желудочка приводит к увеличению давления в левом предсердии и легочных венах. Результатом может быть прогрессирующее увеличение левого предсердия и легочной застой и отек. Степень увеличения левого предсердия варьирует от слабой до выраженной. Тромбы иногда находят в просвете левого желудочка или прикрепленными к стенке желудочка, хотя более часто они локализуются в левом предсердии. Артериальная тромбоэмболия является основным осложнением ГКМП, также как и других форм кардиомиопатий у кошек. У некоторых больных кошек развивается митральная недостаточность. Изменения в геометрии левого желудочка, структуре папиллярных мышц или систолическое движение митрального клапана (систолическое движение передней створки (SAM) может препятствовать нормальному закрытию клапана. Клапанная недостаточность способствует увеличению размера левого предсердия и давления в нем.

У некоторых кошек встречается систолическая динамическая обструкция выводящего тракта левого желудочка. Это явление называется также гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или функциональный субаортальный стеноз. Избыточная асимметричная гипертрофия основания межжелудочковой перегородки может быть очевидной на эхокардиограмме и на вскрытии. Систолическая обструкция выводящего тракта увеличивает давление в левом желудочке, неблагоприятно влияет на стенку желудочка, увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии миокарда.

Митральная регургитация усиливает тенденцию к сдвиганию передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке во время систолы желудочков (SAM). Увеличенная турбулентность в выводящем тракте левого желудочка часто вызывает систолический шум различной интенсивности у этих кошек.

Различные факторы вероятно способствуют развитию ишемии миокарда у кошек с ГКМП. К ним относятся сужение интрамуральных коронарных артерий, увеличенное давление наполнения левого желудочка, сниженное перфузионное давление в коронарных артериях и недостаточная плотность капилляров миокарда в зависимости от степени гипертрофии. Тахикардия способствует ишемии, увеличивая потребность миокарда в кислороде, в тоже время снижая время диастолической коронарной перфузии. Ишемия ухудшает раннюю активную релаксацию желудочков, что позднее увеличивает давление наполнения желудочков и через некоторое время приводит к фиброзу миокарда. Ишемия может провоцировать аритмию и, возможно,боль в груди.

Фибрилляция предсердий и другие тахиаритмии в дальнейшем нарушают диастолическое наполнение и усиливают венозный застой ; особенно вредными являются потеря нормальных сокращений предсердий и увеличенная частота сердечных сокращений ассоциированные с фибрилляцией предсердий. Желудочковая тахикардия или другие аритмии могут вести к синкопе или внезапной смерти. Легочной венозный застой и отек вызываются увеличенным давлением в левом предсердии. Увеличенное легочное венозное и капиллярное давление вызывает легочную вазоконстрикцию; могут встречаться увеличенное легочное артериальное давление и симптомы вторичной правосторонней застойной сердечной недостаточности. Со временем у некоторых кошек с ГКМП развивается рефрактерная бивентрикулярная недостаточность с массивным плевральным выпотом. Выпот обычно представляет собой модифицированный транссудат, хотя он может быть (или становиться) хилезным.

ГКМП наиболее часто встречается у самцов кошек среднего возраста, но клинические симптомы могут встречаться в любом возрасте. Кошки со слабовыраженным течением заболевания могут быть асимптоматичны в течение нескольких лет. Кошки с симптомами заболевания наиболее часто демонстрируют респираторные симптомы различной степени выраженности или симптомы острой тромбоэмболии. Респираторные симптомы включают тахипное; одышку, ассоциированную с активностью; диспное и очень редко кашель (который можно спутать с рвотой). Начало заболевания может проявляться остро у малоподвижных кошек, даже если патологические изменения развиваются постепенно. Иногда летаргия и анорексия являются единственным проявлением заболевания. У некоторых кошек встречается синкопе или внезапная смерть при отсутствии других симптомов. Стрессы, такие как анестезия, хирургические операции, введение жидкости, системное заболевание (напр. гипертермия или анемия) или транспортировка могут способствовать проявлению сердечной недостаточности у компенсированных кошек. Асимптоматичное заболевание выявляется у некоторых кошек при обнаружении шумов сердца или ритма галопа при рутинной аускультации.

Систолические шумы, вызванные митральной регургитацией или обструкцией выводящего тракта левого желудочка выявляются часто. Некоторые кошки не имеют слышимых шумов, даже те, которые имеют выраженную желудочковую гипертрофию. Диастолический звук галопа (обычно S4) может быть слышим, особенно если сердечная недостаточность очевидна или есть угроза ее. Кардиальные аритмии встречаются относительно часто. Бедренный пульс обычно сильный , за исключением случаев дистальной тромбоэмболии аорты. Сердечный толчок часто усилен. Усиленные дыхательные звуки, легочные хрипы и иногда цианоз сопровождают тяжелый отек легких. Хрипы в легких не всегда слышны при отеке легких у кошек. Плевральный выпот обычно ослабляет вентральные легочные звуки. Физикальное обследование может быть нормальным в субклинических случаях.

Рентгенологические особенности ГКМП включают увеличение левого предсердия и увеличение в различной степени левого желудочка. Классический вид сердца в форме валентинки в дорсовентральной и вентродорсальной проекции не всегда присутствует, хотя обычно положение верхушки левого желудочка сохраняется. Силуэт сердца выглядит нормальным у большинства кошек со слабовыраженной ГКМП. Расширенные и извилистые легочные вены могут быть видны у кошек с хроническим увеличением давления в легочных венах и левом предсердии. Левосторонняя застойная сердечная недостаточность вызывает выраженные в различной степени пятнистые инфильтраты при интерстициальном или альвеолярном отеке легких. Рентгенологически, распределение легочного отека вариабельно; обычно встречается диффузное или локальное распределение в пределах полей легких, в противоположность характерному прикорневому распределению кардиогенного легочного отека у собак. Плевральный выпот встречается часто у кошек с продвинутой или бивентрикулярной застойной сердечной недостаточностью.

Большинство кошек с ГКМП (до 70%) имеют электрокардиграфические нарушения. Они включают отклонения характерные для увеличения левого предсердия и левого желудочка, желудочковые и /или (менее часто) наджелудочковые тахиаритмии и признаки блокады левой ножки пучка Гиса. Иногда встречаются задержка атриовентрикулярного проведения, полный атриовентрикулярный блок или синусовая брадикардия.

Эхокардиография является лучшим методом диагностики и дифференциации ГКМП от других заболеваний. Протяженность гипертрофии и ее распределение в пределах свободной стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц выявляется в М-режиме и В- режиме эхоисследований. Допплерография может демонстрировать систолические и диастолические нарушения левого желудочка.

Обычно встречается распостраненное утолщение миокарда и гипертрофия часто асимметрично выявляется в свободной стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородке и папиллярных мышцах. Фокальные зоны гипертрофии также встречаются. Использование В-режима помогает убедиться в правильном направлении сканирования. Стандартные измерения в М-режиме должны быть выполнены, но зоны утолщения вне этих стандартных позиций также должны быть измерены. Диагноз при ранней стадии заболевания может быть предположительным у кошек со слабым или только фокальным утолщением .Ложноположительное утолщение (псевдогипертрофия ) может встречаться при дегидратации и иногда при тахикардии. Ложные измерения толщины в диастолу также возникают когда ультразвуковой луч не пересекает стенку/ перегородку перпендикулярно и когда измерения выполняются не в конце диастолы, что может произойти без одновременного выполнения ЭКГ, или когда использование В-режима недостаточно для качественного измерения. Толщина свободной стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки (правильно измеренная) более 5,5 мм рассматривается как патология. Кошки с выраженной ГКМП имеют толщину межжелудочной перегородки или свободной стенки левого желудочка в диастолу 8 мм или более, хотя степень гипертрофии не обязательно коррелирует с выраженностью клинических симптомов. Допплеровские способы оценки диастолической функции, такие как время изоволюмической релаксации, митральный впуск и скорость кровотока в легочных венах, также как техника допплеровского тканевого изображения применяются все более часто для определения характеристик заболевания.

Гипертрофия папиллярных мыщц может быть выражена и облитерация левого желудочка в систолу наблюдается у некоторых кошек. Увеличенная эхогенность (яркость) папиллярных мышц и субэндокардиальных зон обычно является маркером хронической ишемии миокарда с результирующим фиброзом. Фракция укорочения левого желудочка обычно нормальная или увеличенная. Однако некоторые кошки имеют слабую или умеренную дилятацию левого желудочка и сниженную сократимость (фракция сократимости 23-29%; нормальная фракция сократимости 35-65%). Иногда выявляются увеличение правого желудочка и плевральный или перикардиальный выпот.

Кошки с динамической обструкцией выводящего тракта левого желудочка также часто имеют SAM митрального клапана или раннее закрытие створок аортального клапана, выявляемое при исследовании в М-режиме. Допплерография может демонстрировать митральную регургитацию и турбулентность в выводящем тракте левого желудочка, хотя расположение ультразвукового луча вдоль струи крови с максимальной скоростью выброса из желудочка часто затруднено и легко недооценить систолический градиент.

Увеличение левого предсердия может быть от легкого до сильно выраженного. Спонтанное контрастирование (вращение, дымовидное эхо) видно в пределах увеличенного левого предсердия у некоторых кошек. Предполагается, что это результат стаза крови с агрегацией клеток и оно является предвестником тромбоэмболии. Тромбоз иногда визуализируется в пределах левого предсердия, обычно в его ушке.

Другие причины гипертрофии миокарда должны быть исключены до того как будет поставлен диагноз идиопатическая ГКМП. Утолщение миокарда может также происходить вследствие инфильтративного заболевания. Вариации в эхогенности миокарда или нерегулярности стенки могут быть обнаружены в таких случаях.

Избыточная соединительная ткань выглядит как яркие , линейные эхо в пределах полости левого желудочка.

У кошек с умеренной или выраженной ГКМП встречаются высокие концентрации циркулирующих натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов. У кошек с застойной сердечной недостаточностью найдены увеличенные в различной степени плазматические концентрации фактора некроза опухоли(TNF).

Рентгенологические находки при ГКМП кошек.Латеральная (А) и дорсовентральная (В) проекции, демонстрирующие увеличение левого предсердия и слабовыраженное желудочковое увеличение у самца домашней короткошерстной кошки. Латеральная © проекция у кошки с ГКМП и выраженный отеком легких

Электрокардиограмма у кошки с ГКМП, демонстрирующая редкие желудочковые экстрасистолы и отклонение электрической оси сердца влево. Отведения 1,2,3, скорость 2,5 мм /сек . 1см=1 mV

Эхокардиографические находки при ГКМП кошек. Изображение в М-режиме (А) на уровне левого желудочка у семилетнего самца домашней короткошерстной кошки. Толщина свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу составляет примерно 8 мм. Изображение в В-режиме (В) в правой парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка в диастолу (В) и систолу© у самца мейнкуна с гипертрофической обструктивной кардиопатией. В (В) обратите внимание на гипертрофированные и яркие папиллярные мыщцы. В © обратите внимание на почти полную облитерацию камеры левого желудочка в систолу. IVS, межжелудочковая перегородка; LV, левый желудочек; LVW, свободная стенка левого желудочка; RV, правый желудочек

А, Эхоизображение в М-режиме в середине систолы у кошки с рис 3 (В и С). Эхосигнал от передней створки митрального клапана виден в просвете выводящего тракта левого желудочка (стрелка) вследствие патологического систолического движения передней створки митрального клапана по направлению к межжелудочковой перегородке (SAM). B, Эхокардиограмма в М-режиме на уровне митрального клапана, также демонстрирующая SAM(стрелки).

Ао, аорта; LA, левое предсердие ; LV, левый желудочек.

Цветное допплеровское изображение во время систолы у самца домашней длинношерстной кошки с гипертрофической обструктивной кардиопатией. Обратите внимание на турбулентный поток выше выпячивания утолщенной межжелудочковой перегородки в просвет выводящего тракта левого желудочка и слабовыраженную митральную недостаточность митрального клапана, часто сопутствующую SAM. Правая парастернальная позиция вдоль длинной оси левого желудочка. Ао, аорта; LA, левое предсердие; LV, левый желудочек.

Эхокардиограмма, полученная из правой парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка на уровне аорты и левого предсердия у старого самца домашней короткошерстной кошки с рестриктивной кардиомиопатией. Обратите внимание на выраженное увеличение левого предсердия и тромб (стрелки) в пределах ушка предсердия. А, аорта; LA, левое предсердие; RVOT, выводящий тракт правого желудочка

Читайте продолжение Гипертрофическая кардиомиопатия кошек. Часть 2

Продолжение статьи Гипертрофическая кардиомиопатия кошек. Часть 1

Нет единого мнения о том, нужно ли лечить (и как) асимптоматичных кошек. Неясно, может ли замедляться прогрессирование заболевания или увеличиваться продолжительность жизни при использовании медикаментозных препаратов до начала клинического проявления заболевания. Согласно единичным сообщениям, некоторые кошки демонстрируют увеличенную активность и лучшее самочувствие после лечения бета-блокаторами или дилтиаземом при выявлении эхографических отклонений или аритмии. Когда выявляется умеренное или выраженное увеличение левого предсердия, особенно со спонтанным эхоконтрастированием, назначение антитромботической терапии благоразумно.

Повторное обследование один-два раза в год обычно желательно. Вторичные причины миокардиальной гипертрофии, такие как системная артериальная гипертензия и гипертиреоидизм, должны быть исключены (или должно проводиться лечение, если они выявлены).

Цель терапии — увеличить наполнение желудочков, уменьшить застой, контролировать аритмию и предотвратить тромбоэмболию . Фуросемид используется только в дозах, необходимых чтобы контролировать симптомы застоя. Умеренное или выраженное скопление плеврального выпота устраняется торакоцентезом, при этом кошка осторожно удерживается в стернальном положении. Кошки с выраженными симптомами застойной сердечной недостаточности обычно получают кислородную поддержку, фуросемид парентерально и иногда другие препараты, чтобы контролировать отек (описываются более детально позднее). Как только начальное лечение получено, кошке необходимо обеспечить покой. Частота дыхания фиксируется первоначально и затем оценивается каждые 30 минут или чаще, но без причинения дополнительного беспокойства кошке. Установка внутривенного катетера, взятие крови, радиография и другие тесты и методы лечения должны быть отложены до более стабильного состояния кошки.

Желудочковое наполнение улучшается замедлением частоты сокращений сердца и увеличением релаксации сердца. Стресс и уровень активности должны быть минимизированы насколько это возможно. Хотя кальциевый блокатор дилтиазем или бета-блокаторы в течение длительного времени являются базовыми препаратами для долговременной оральной терапии, ингибиторы АПФ могут иметь большую пользу у кошек с застойной сердечной недостаточностью. Для оптимальных рекомендаций необходимы дальнейшие исследования. Решение использовать тот или иной препарат зависит от эхокардиографических или других находок у индивидуальной кошки или от ответа на лечение. Дилтиазем используется часто при наличии выраженной симметричной гипертрофии левого желудочка. Бета- блокаторы в настоящее время предпочтительнее для кошек с обструкцией выводящего тракта левого желудочка, тахиаритмиями, синкопой, подозреваемым инфарктом миокарда или одновременно протекающим гипертиреоидизмом. Ингибиторы АПФ могут снизить нейрогормональную активацию и патологичекое ремоделирование миокарда. Они иногда используются в качестве монотерапии или комбируются с дилтиаземом или бета-блокатором. Долговременная терапия обычно включает препараты для снижения вероятности артериальной тромбоэмболии. Ограничение натрия в питании рекомендуется при условии хорошего поедания такой диеты, но более важно предотвратить анорексию.

Определенные препараты, в общем нежелательно использовать у кошек с ГКМП. Сюда относятся дигоксин и другие позитивные инотропные препараты, поскольку они увеличивают потребность миокарда в кислороде и могут усиливать динамическую обструкцию выводящего тракта левого желудочка. Любые препараты, которые усиливают частоту сердечных сокращений,также являются потенциально вредными, потому что тахикардия уменьшает время наполнения левого желудочка и предрасполагает к ишемии миокарда. Артериальные вазодилятаторы могут вызывать гипотензию и рефлекторную тахикардию, а кошки с ГКМП имеют низкий резерв преднагрузки. Гипотензия может также усилить динамическую обструкцию выводящего тракта левого желудочка. Хотя ингибиторы АПФ снижают артериальное давление, их вазодилятирующий эффект обычно мягкий.

Диуретическая терапия

Кошки с выраженным отеком легких обычно вначале получают фуросемид внутримышечно в дозе 2 мг/кг каждые 1-4 часа до установки внутривенного катетера без избыточного стресса для кошки. Частота дыхательных движений и выраженность одышки используются для коррекции диуретической терапии. При улучшении дыхания лечение фуросемидом может быть продолжено в сниженной дозе (1 мг/кг каждые 8-12 часов). Как только отек легких становится контролируемым, фуросемид задается орально и доза постепенно титруется до самого низкого эффективного уровня. Начальная доза 6,25 мг/кошку каждые 8-12 часов может постепенно снижаться в течение нескольких дней или недель, в зависимости от ответа кошки на лечение. Некоторым кошкам достаточно дозирование несколько раз в неделю (или реже), в то время как другим требуется задавать фуросемид несколько раз в день. Осложнения при избыточном диурезе включают азотемию, анорексию, электролитные нарушения и плохое наполнение левого желудочка. Если кошка не способна регидратировать себя сама потреблением жидкости орально, может быть необходимо осторожное парентеральное назначение жидкости (напр.15-20 мл/кг/день 0,45% изотонического раствора, 5% водного раствора глюкозы или других растворов с низким содержанием натрия).

Терапия при острой застойной сердечной недостаточости

Мазь с нитроглицерином может быть использована каждые 4-6 часов, хотя нет исследований по ее эффективности в такой ситуации. Бронходилятирующий и легкий диуретический эффект аминофиллина (5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно или внутривенно) может быть полезен у кошек с тяжелым отеком легких, при условии что он не увеличивает частоту сердечных сокращений.

Буторфанол может быть использован для снижения беспокойства. Ацепромазин может быть использован как альтернатива и может способствовать периферическому перераспределению крови, благодаря его бета-блокирующему эффекту. Гипотермия может усилить периферическую вазодилятацию. Морфин не должен использоваться у кошек. Отсасывание жидкости из дыхательных путей и механическая вентиляция с положительным давлением на конце выдоха может быть рассмотрена в критических случаях.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ имеют полезные эффекты, особенно у кошек с рефрактерной сердечной недостаточностью. Ингибиция ренин-ангиотензиновой системы может уменьшить ангиотензин обусловленную желудочковую гипертрофию. Ингибиция ренин ангиотензиновой системы может снизить размер левого предсердия и толщину межжелудочковой перегородки, по меньшей мере у некоторых кошек. Наиболее часто у кошек используются эналаприл и беназеприл, хотя другие ингибиторы тоже доступны.

Блокаторы кальциевых каналов . Блокаторы кальциевых каналов, предполагается, имеют полезные эффекты у кошек с ГКМП вследствие умеренного снижения частоты сокращений сердца и сократимости (что снижает потребность миокарда в кислороде). Дилтиазем способствует коронарной вазодилятации и может иметь положительное влияние на релаксацию миокарда. Верапамил не рекомендуется вследствие его вариабельной биодоступности и риску токсичности у кошек. Амлодипин имеет первично вазодилятаторный эффект и не используется при ГКМП, поскольку он может провоцировать рефлекторную тахикардию и ухудшить систолический градиент выброса.

Дилтиазем хорошо переносится во многих случаях. Пролонгированные препараты дилтиазема более пригодны для длительного использования, хотя концентрации в сыворотке при этом могут быть вариабельны. Дилакор (дилтиазем) XR в дозе 30 мг/кошку 1-2 раза в день или Кардизем CD в дозе 10 мг/кг/ раз в день используются наиболее часто.

Бета-блокаторы. Бета-блокаторы могут снижать частоту сердечных сокращений и динамическую обструкцию выводящего тракта левого желудочка более сильно чем дилтиазем. Они также используются для подавления тахиаритмий у кошек. Ингибиция симпатической системы также приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, что может быть важным у кошек с ишемией или инфарктом миокарда. Ингибируя катехоламинниндуцируемое повреждение кардиомиоцитов, бета-блокаторы могут снижать миокардиальный фиброз. Бета- блокаторы могут замедлять активную миокардиальную релаксацию, хотя польза от снижения частоты сердечных сокращений может быть более важна.

Атенолол используется наиболее часто. Пропранолол или другие неселективные бета-блокаторы также могут быть использованы, но их следует избегать до устранения отека легких. Антагонизм к бета —рецепторам, расположенным в дыхательных путях, приводящий к бронхоконстрикции, является осложнением, когда используются неселективные бета- блокаторы при застойной сердечной недостаточности. Пропранолол (жирорастворимый препарат) вызывает летаргию и депрессию аппетита у некоторых кошек.

Иногда, бета-блокаторы добавляются к дилтиазему (или наоборот) у кошек с хронической рефрактерной недостаточностью или для того чтобы уменьшить частоту сердечных сокращений при атриальной фибрилляции. Однако, необходимо внимательное наблюдение,чтобы предотвратить брадикардию или гипотензию у животных, получающих эту комбинацию.

Рефракторный легочный отек или плевральный выпот трудно поддаются лечению. Умеренное или выраженное количество плеврального выпота необходимо удалить центезом. Различные лечебные тактики могут помочь замедлить степень патологической аккумуляции жидкости, включая максимальное увеличение дозы ( или добавление) ингибиторов АПФ; увеличение дозы фуросемида до 4мг /кг каждые 8 часов; увеличение дозы бета-блокаторов или дилтиазема для усиление контроля за частотой сердечных сокращений и добавление верошпирона с (или без) гидрохлортиазидом. Верошпирон может быть в форме ароматизированной суспензии для более точного дозирования. Пимобендан и дигоксин также могут быть использованы для лечения симптомов рефракторной правосторонней застойной сердечной недостаточности у кошек без обструкции выводящего тракта левого желудочка и тех, которые имеют прогрессирующую дилятацию левого желудочка и систолическую недостаточность миокарда в конечной стадии. Необходимо частое мониторирование, поскольку возможно развитие азотемии и электролитных нарушений.

Многочисленные факторы влияют на прогноз у кошек с ГКМП, включая скорость, с которой заболевание прогрессирует, вероятность тромбоэмболии и/или аритмии и ответ на лечение. Асимптоматичные кошки только со слабым или умеренным увеличением левого желудочка и левого предсердия часто живут нормально в течение нескольких лет. Кошки с выраженным увеличением левого предсердия и выраженной гипертрофией имеют более высокий риск развития застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии и внезапной смерти. Размер левого предсердия и возраст (напр. более старые кошки) негативно коррелируют с продолжительностью жизни. Средняя продолжительнсть жизни для кошек с застойной сердечной недостаточностью вероятно находится между 1-2 годами. Прогноз хуже у кошек с атриальной фибрилляцией и рефракторной застойной правостороннней сердечной недостаточностью.Тромбоэмболия и застойная сердечная недостаточость дают осторожный прогноз (среднее время выживания от 2 до 6 месяцев), хотя некоторые кошки хорошо чувствуют себя, если симптомы застойной сердечной недостаточности контролируются и нет инфарктов жизненно важных органов. Рецидивы тромбоэмболии встречаются часто.

Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition, 2009 г.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Хроническое дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов является наиболее частой причиной развития сердечной недостаточности у собак. Это состояние также известно как эндокардиоз митрального клапана собак, мукоидная или миксоматозная дегенерация клапанов или хронический клапанный фиброз. Поскольку клинически значимое дегенеративное заболевание клапанов является редким у кошек, эта статья будет посвящена хроническому заболеванию клапанов у собак. Митральный клапан повреждается наиболее часто и в большей степени, но дегенеративные изменения также выявляются в трикуспидальном клапане у многих собак. Однако изолированное дегенеративное заболевание трикуспидального клапана является редким. Утолщение аортального или клапана легочной артерии иногда встречается у более старых животных, но редко вызывает более чем слабо выраженную недостаточность.

Причина эндокардиоза митрального клапана собак неясна, но наследственная природа его вероятна. Наиболее часто заболевают собаки мелких и до среднего размера пород среднего возраста и более старые. Распостраненность и выраженность заболевания увеличивается с возрастом. Примерно третья часть собак мелких пород старше 10 лет страдают этим заболеванием. К наиболее уязвимым породам относятся той и миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер, чихуахуа, померанский шпиц, фокстерьер,кокер спаниель,пекинес, бостон терьер, миниатюрный пинчер, уиппет и кавалер кинг чарльз спаниель. Особенно высокая распостраненность и раннее начало заболевания отмечено у кавалер кинг чарльз спаниеля, у которого предполагается полигенное наследование с влиянием пола и возраста.Это проявляется в том что в целом распостраненность шумов митральной регургитации и дегенеративного заболевания клапанов схожа у самцов и самок собак, но у самцов может быть более быстрое прогрессирование заболевания.Некоторые собаки крупных пород также болеют и распостраненность заболевания может быть выше у немецких овчарок.

Множественные факторы, включающие дегенерацию коллагена, повышенную нагрузку на клапанные створки и эндотелиальную функцию, могут иметь место. Патологические изменения клапанов при эндокардиозе митрального клапана собак развиваются постепенно с возрастом. Ранние поражения представляют собой маленькие узелки на свободных краях клапана; они становятся крупнее,сливаются в бляшки, которые утолщают и деформируют клапан. Гистологические изменения описаны как миксоматозная дегенерация.Коллаген в пределах поврежденных створок дегенерирует и кислые мукополисахариды и другие субстанции аккумулируются в пределах створок, приводя к узловом утолщению, деформации и ослаблению клапана, также как и его сухожильных струн.Избыточная ткань между местами прикрепления хорд часто выпячивается (пролапс) как парашют или баллон по направлению к предсердию.Пролапс митрального клапана может быть важным в патогенезе этого заболевания,по меньшей мере у некоторых пород.

Поврежденный клапан постепенно начинает давать течь, поскольку его створки точно не кооптируются. Поскольку поражения прогрессируют, клапанная недостаточность (регургитация) становится клинически очевидной.Может формироваться эндокардиальный фиброз; и ,у пациентов с продвинутой формой заболевания ,частичный или даже полный разрыв предсердия. Хроническая клапанная недостаточность также ассоциирована с интрамуральным коронарным артериосклерозом, микроскопическими интрамуральными инфарктами миокарда и фокальным фиброзом миокарда. Протяженность времени, в течение которого эти изменения вызывают клиническую миокардиальную дисфункцию, неясна; однако нарушение сократимости миокарда наступает поздно при этом заболевании.Интересно что старые собаки без клапанного заболевания также имеют схожие сосудистые поражения.

Патофизиологические изменения при эндокардиозе митрального клапана собак связаны с обьемной перегрузкой поврежденной стороны сердца после того как клапан (или клапаны) становится менее работоспособным. Регургитация обычно развивается медленно в течение месяцев и лет.Среднее давление в предсердии остается достаточно низким в течение этого времени, за исключением ситуаций с внезапным увеличением обьема регургитации (напр. разрыв хорды). С прогрессированием дегенерации клапана, все больший обьем крови двигается неэффективно обратно в предсердие из желудочка, уменьшая поток крови в аорту.Компенсаторные механизмы увеличивают обьем крови чтобы обеспечить циркуляторные потребности организма, включая увеличенную симпатическую активность, ослабление тонуса вагуса, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Увеличивается количество натрийуретического пептида; более высокие концентрации председного натрийуретического пептида ассоциированы с выраженным увеличением левого предсердия и тяжелой застойной сердечной недостаточностью.Поврежденные желудочек и предсердие увеличиваются, чтобы принять увеличенный обьем регургитации и обеспечить требуемый ударный обьем сердца; в попытке нормализовать результирующий стресс стенок сердца развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда.

Эти компенсаторные изменения размера сердца и обьема крови позволяют большинству собак оставаться асимптоматичными в течение длительного времени. Массивное увеличение левого предсердия может развиваться до появления каких либо сипмптомов сердечной недостаточности и некоторые собаки никогда не демонстрируют клинических сипмптомов сердечной недостаточности. На переносимость заболевания влияет темп прогрессирования регургитации, степени. растяжения предсердий и сократимости желудочков. Постепенное увеличение предсердного, легочного венозного и капиллярного гидростатического давления стимулирует компенсаторное увеличение легочного лимфатического тока. Явный отек легких развивается когда возможностей легочной лимфатической системы недостаточно. Трикуспидальная недостаточность может быть выражена достаточно чтобы вызвать правостороннюю застойную сердечную недостаточность.Увеличенное давление в сосудах легких,вторичное к хронической левосторонней застойной сердечной недостаточности может также способствовать развитию правосторонней сердечной недостаточности.

Насосная функция желудочков поддерживается достаточно хорошо до поздней стадии развития заболевания у многих собак, даже при наличии выраженных симптомом застоя. Тем не менее, хроническая перегрузка обьемом со временем снижает сократимость миокарда. Механизм миокардиальной дисфункции может включать повреждение свободными радикалами, а также нейрогормональную активацию.Сниженная сократимость увеличивает дилятацию желудочков и клапанную регургитацию и поэтому может усиливать застойную сердечную недостаточность.Оценка левожелудочковой сократимости у животных с митральной регургитацией осложняется тем фактом что наиболее часто используемые клинические индексы(напр. эхокардиографическая фракция укорочения , фракция выброса) переоценивают сократимость. Может быть полезной эхокардиографическая оценка индекса конечного систолического обьема. Этот индекс наводит на мысль что миокардиальная функция является нормальной или слегка сниженной у большинства собак с эндокардиозом митрального клапана собак. Другие эхо/ допплеровские индексы также могут помочь оценить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка.

Хотя эндокардиоз митрального клапана собак обычно прогрессирует медленно, определенные осложняющие факторы могут провоцировать появление острых клинических симптомов у собак с компенсированной формой заболевания (табл.1). Для примера, тахиаритмии могут быть достаточно выраженными, чтобы вызвать декомпенсацию застойной сердечной недостаточности, синкопе или то и другое вместе. Частые предсердные экстрасистолы, пароксизмальная предсердная тахикардия или фибрилляция предсердий могут снижать время наполнения желудочков и сердечный выброс, увеличивать потребность миокарда в кислороде и усиливать застой и отек легких. Желудочковые тахиаритмии тоже встречаются, но более редко.

Внезапный разрыв патологически измененных сухожильных хорд быстро увеличивает обьем регургитации и может спровоцировать быстроразвивающийся отек легких в течение нескольких часов у компенсированной до этого или даже асимптоматичной собаки. Также могут встречаться симптомы низкого середечного выброса. Иногда разорванная сухожильная хорда является случайной находкой ( на эхокардиограмме или вскрытии), особенно если это хорда второго или третьего порядка. Массивное увеличение левого предсердия может вызвать компрессию левого основного бронха и стимулировать персистирующий кашель, даже в отсутствие застойной сердечной недостаточности. Кроме того массивное увеличение левого (или правого) предсердия может приводить к частичному или полному разрыву стенки. Разрыв стенки предсердия обычно вызывает тампонаду сердца; по видимому более часто это осложнение встречается у самцов карликового пуделя, кокер спаниеля и таксы.В большинстве этих случаев имеется выраженная патология клапана, массивное увеличение предсердия и ,часто, разорванная сухожильная хорда первого порядка.

Эндокардиоз митрального клапана собак может не вызывать клинических симптомов в течение нескольких лет, а у некоторых собак никогда не развиваются симптомы сердечной недостаточности. У тех собак, которые имеют эти симптомы, они представляют собой снижение переносимости физической нагрузки и проявления застоя в легких и отека легких.Сниженная переносимость физической нагрузки и кашель или тахипное при нагрузке являются самыми частыми начальными жалобами владельцев. При усилении легочного застоя и развитии интерстициального отека частота дыхания увеличивается. Кашель чаще встречается ночью или рано утром, а также при повышенной активности. Тяжелый отек легких приводит к очевидному респираторному дистрессу и обычно влажному кашлю. Симптомы выраженного отека легких могут развиваться постепенно или остро. Перемежающиеся эпизоды симптомов отека легких, чередующиеся с периодами компенсированной сердечной недостаточности в течение месяцев и лет, являются обычным явлением. Эпизоды преходящей слабости или острого коллапса (синкопе) могут встречаться вследствие аритмий, кашля или разрыва предсердия. Симптомы трикуспидальной регургитации, обычно затеняющиеся симптомами митральной регургитации, включают асциты; респираторный дистресс вследствие плеврального выпота и , редко, отек подкожных тканей. Застойные явления в брюшной полости могут вызывать гастроинтестинальные симптомы.

Холосистолический шум, лучше слышимый в зоне верхушки сердца слева (с четвертого до шестого межреберного пространства слева) является типичным для пациентов с митральной регургитацией. Шум может распостраняться в любом направлении. Слабовыраженная регургитация может быть неслышима или причина шума только в ранней систоле (протосистолический). Физическая нагрузка или возбуждение часто увеличивают интенсивность мягких шумов митральной регургитации. . Более громкие шумы связаны с продвинутой стадией заболевания, но у собак с массивной регургитацией и тяжелой сердечной недостаточностью шум может быть мягким или даже неслышимым. Иногда шум может быть похож на музыкальный тон. Некоторые собаки с хроническим заболеванием митрального клапана имеют средне- поздний систолический щелкающий звук, с или без шума. S3, звук галопа, может быть слышим в области верхушки сердца слева у собак с продвинутой стадией заболевания.Трикуспидальная регургитация типично вызывает холосистолический шум, лучше слышимый в области верхушки сердца справа.Особенности, которые помогают дифференцировать шум трикуспидальной недостаточности от иррадиирующего шума митральной регургитации в правой части грудной клетки, включают пульсацию яремной вены, вибрацию грудной клетки над проекцией верхушки сердца справа и особенности шума в проекции трикуспидального клапана.

Легочные звуки могут быть нормальными и патологическими. Акцентированное, жесткое дыхание и звуки крепитации в конце вдоха (особенно в вентральных полях легких) наблюдаются при развитии отека легких. Быстроразвивающийся отек легких вызывает широкораспостраненные инспираторные и экспираторные хрипы и одышку. Некоторые собаки с митральной регургитацией имеют патологические легочные звуки,вызванные скорее одновременно протекающим заболеванием легких или дыхательных путей, чем застойной сердечной недостаточностью. Собаки с застойной сердечной недостаточностью имеют склонность к синусовой тахикардии; собаки с хроническим заболеванием легких часто имеют синусовую аритмию и нормальную частоту сокращений сердца. Плевральный выпот вызывает ослабление легочных звуков вентрально.

При физикальном обследовании других отклонений может не быть или они несущественны. Периферическая перфузия капилляров и и сила артериального пульса обычно в норме, хотя у собак с тахиаритмиями может наблюдаться дефицит пульса. Пальпируемая вибрация грудной клетки в проекции сердца выявляется при громких (степень 5-6/6) шумах. Растяжение яремной вены и ее пульсация не характерны для изолированной митральной недостаточности. У животных с трикуспидальной недостаточностью пульсация яремной вены наблюдается в течение желудочковой систолы; она более очевидна после физической или эмоциональной нагрузки. Растяжение яремной вены происходит вследствие увеличенного давления наполнения правых отделов сердца. Пульсация яремной вены и ее растяжение более очевидны при краниальной абдоминальной компрессии( положительный гепатоягулярный рефлюкс). Асциты или гепатомегалия могут быть очевидны у собак с застойной правосторонней сердечной недостаточностью.

Рентгенография грудной клетки при эндокардиозе митрального клапана собак обычно выявляет в некоторой степени увеличение левого предсердия и левого желудочка, , которое прогрессирует в течение месяцев или лет. Поскольку размер левого предсердия увеличивается, может появиться дорсальное смещение основного бронха. Выраженное увеличение левого предсердия вызывает компрессию левого основного бронха.Флюороскопия может демонстрировать динамический коллапс основного бронха во время кашля или даже спокойное дыхание у таких животных. Экстремальное увеличение левого предсердия может развиваться с течением времени, даже без клинически очевидной недостаточности сердца.Увеличение правых отделов сердца в разной степени встречается при хронической регургитации трикуспидального клапана, но оно может маскироваться изменениями левых отделов и легких, связанных с одновременно протекающей микроваскулярной дисплазией.

При появлении левосторонней застойной сердечной недостаточности встречается застой в легочных венах и интерстициальный отек легких; за этим может следовать прогрессирующий интерстициальный и альвеолярный отек легких.Хотя кардиогенный отек легких у собак типично является прикорневым, дорсокаудальным и билатерально симметричным, у некоторых собак наблюдается асимметричное распределение.Наличие и степень тяжести отека легких не обязательно коррелирует со степенью кардиомегалии. Острая, тяжелая регургитация (напр.при разрыве сухожильных хорд) может вызывать тяжелый отек при наличии минимального увеличения левого предсердия. И наоборот, медленно прогрессирующая митральная регургитация может вызывать выраженное увеличение левого предсердия с отсутствием застойной сердечной недостаточности. Ранние симптомы правосторонней сердечной недостаточности включают растяжение каудальной полой вены, визуализацию линий между долями легких и гепатомегалию. Явный плевральный выпот и асциты встречаются при выраженной сердечной недостаточности.

ЭКГ может наводить на мысль об увеличении левого или обоих предсердий и левого желудочка, хотя часто она в пределах нормы. У собак с выраженной трикуспидальной недостаточностью иногда выявляются признаки увеличения правого желудочка.Аритмии, особенно синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия,пароксизмальная или постоянная наджелудочковая тахикардия,желудочковые экстрасистолы и фибрилляция предсердий часто выявляются у собак с тяжелой формой заболевания. Эти аритмии могут выявляться при декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, слабости или синкопе.

Эхокардиография выявляет увеличение размера предсердий и желудочков, вторичное к недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Это увеличение может быть выраженным, в зависимости от степени обьемной перегрузки. Усиленные движения межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка наблюдаются при митральной регургитации, когда сократимость не нарушена, фракция укорочения высокая и величина показателя митрально-септальной сепарации уменьшена.Хотя размер желудочка в диастолу увеличивается, систолический размер остается нормальным до наступления недостаточности миокарда. Определение индекса конечного систолического обьема может помочь в оценке миокардиальной функции. Толщина желудочковой стенки при эндокардиозе митрального клапана собак обычно в норме.При выраженной трикуспидальной регургитации парадоксальное движение межжелудочковой перегородки может встречаться одновременно с дилятацией правого предсердия и правого желудочка. Жидкость в перикарде (кровь) наблюдается при разрыве левого предсердия и факт тампонады сердца может быть очевиден. Небольшое количество жидкости в перикарде может также дополнять симптомы правосторонней застойной сердечной недостаточности.

Поврежденные створки клапана утолщены и могут выглядеть узловатыми. Сглаженное утолщение характерно для дегенеративного заболевания ( эндокардиоз). И наоборот, шероховатые и нерегулярные вегетации клапана характерны для бактериального эндокардита; однако дифференциация между ними только при помощи эхокардиографии может быть невозможна. Систолический пролапс, с участием одной или двух створок клапана, часто встречается при дегенеративном заболевании атриовентрикулярных клапанов. Разорванная сухожильная хорда или кончик створки иногда видны двигающимися в сторону предсердия во время систолы.Направление и протяженность нарушенного потока крови могут быть видны при помощи цветного допплеровского исследования. Размер зоны нарушенного потока крови дает грубую оценку тяжести регургитации.

Метод сходящегося потока (PISA) рассматривается некоторыми специалистами как более точный способ оценки тяжести митральной регургитации. Другие допплеровские методики могут быть использованы для оценки систолической и диастолической функции желудочков. Максимальная скорость потока при трикуспидальной регургитации показывает: имеется ли легочная гипертензия и насколько она выражена.

Клинические лабораторные данные могут быть в норме или отражать изменения, связанные с застойной сердечной недостаточностью или одновременно протекающим некардиогенным заболеванием. Другие заболевания, вызывающие симптомы, схожие с теми, которые развиваются при застойной сердечной недостаточности, включают коллапс трахеи , хронический бронхит, бронхоэктазию,фиброз легких, неоплазию легких,пневмонию, фарингит, дирофиляриоз, дилатационную кардиомиопатию и бактериальный эндокардит.

Читайте продолжение Эндокардиоз митрального клапана собак (дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов). Часть 2

Продолжение статьи Эндокардиоз митрального клапана собак (дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов). Часть 1.

Медикаментозная терапия при эндокардиоз митрального клапана собак используется для того, чтобы контролировать симптомы застойной сердечной недостаточности, поддерживать функцию сердца и корректировать избыточную нейрогормональную активацию, которая способствует развитию заболевания.Препараты, которые снижают размер левого желудочка (напр. диуретики,вазодилятаторы, положительные инотропные), могут снижать обьем регургитации, уменьшая размер митрального фиброзного кольца. Препараты, которые способствуют артериальной вазодилятации, увеличивают сердечный выброс и снижают обьем регургитации за счет снижения системного артериального давления.При прогрессировании заболевания становится необходимой частая повторная оценка состояния и коррекция лечения. У многих собак с выраженной митральной регургитацией клиническая компенсация может поддерживаться в течение нескольких месяцев или лет, при использовании адекватного лечения.Хотя симптомы застойной сердечной недостаточности постепенно развиваются у части собак, у других наблюдаются остро развивающийся тяжелый отек легких или синкопе. Перемежающиеся эпизоды декомпенсации у собак, получающих долговременное лечение застойной сердечной недостаточности, часто могут быть успешно устранены. Лечение должно учитывать клинический статус пациента и природу осложняющих течение заболевания факторов.Хирургические вмешательства, такие как пластика митрального фиброзного кольца, другие техники восстановления клапана и замещения митрального клапана могут применяться у некоторых пациентов, но они не являются широко доступными.

Собакам, которые не демонстрируют клинические симптомы заболевания, в общем не показана лекарственная терапия. Убедительных доказательств ,что ингибиторы АПФ или другие препараты замедляют время появления симптомов застойной сердечной недостаточности у асимптоматичных собак, в настоящем недостаточно. Также неясно, могут ли собаки с выраженной кардиомегалией получить пользу от препаратов, корректирующих патологическое ремоделирование.

Важно информирование владельца о процессе заболевания и ранних симптомах застойной сердечной недостаточности. Вероятно разумно избегать диет с высоким содержанием соли,снижать массу тела у тучных собак и избегать длительных интенсивных нагрузок.Диета, умеренно ограничивающая соль, может быть полезна.Желательна периодическая переоценка (напр.каждые 6-12 месяцев) размера сердца и его функции, а также артериального давления. Другие патологии также необходимо корректировать.

Когда клинические симптомы наблюдаются вследствие эмоциональной или физической активности применяются различные способы лечения (табл.2).На степень агрессивности терапии влияет выраженность клинических симптомов и природа осложняющих факторов.Когда неясно, вызваны респираторные симптомы ранней застойной сердечной недостаточностью или некардиогенным заболеванием показана пробная терапия фуросемидом(напр.1-2 мг/кг орально 2-3 раза в день). При кардиогенном отеке легких улучшение наступает обычно быстро.

Фуросемид используется для лечения собак с радиографически подтвержденным отеком легких и/или выраженными клиническими симптомами. Если отек тяжелый, то используются более высокие дозы и более частое назначение. После того как симптомы недостаточности станут контролируемыми доза и частота назначения фуросемида постепенно снижаются до самой низкой эффективной дозы и частоты, применяемой при хронической терапии.Монотерапия фуросемидом (без ингибиторов АПФ или других препаратов) не рекомендуется для длительного лечения сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ обычно рекомендуются для лечения при эндокардиозе митрального клапана собак с начальными симптомами сердечной недостаточности. Способность этих препаратов модулировать нейрогормональные ответы на сердечную недостаточность представляется их основным преимуществом. Хроническая терапия ингибиторами АПФ может улучшить переносимость физической нагрузки, уменьшить кашель и одышку, хотя неясно увеличивают ли они продолжительность жизни у больных собак.

Пимобендан также все в большей степени используется для лечения умеренной и выраженной застойной сердечной недостаточности. Этот препарат имеет позитивный инотропный, вазодилятаторный и другие эффекты.Его полезные эффекты могут превышать полезные эффекты ингибиторов АПФ, хотя они часто используются вместе. Дигоксин, с пимобенданом или без него, часто дополнительно используется при лечении застойной сердечной недостаточности, возникшей вследствие выраженной митральной регургитации. Сенсибилизирующее влияние дигоксина на барорецепторы может быть более полезным, чем его слабый позитивный инотропный эффект.Выраженное увеличение левого желудочка, очевидное снижение сократимости миокарда или рецидивирующие эпизоды отека легких несмотря на лечение фуросемидом и другими препаратами являются показаниями для назначения дигоксина.Дигоксин также показан для контроля частоты сердечных сокращений у собак с фибрилляций предсердий и как антиаритмический препарат для лечения в некоторых случаях частых предсердных экстрасистол или наджелудочковой тахикардии. Для профилактики его токсичности требуются умеренные дозы и измерение концентрации в сыворотке крови.

Умеренное ограничение соли (напр. диеты для собак с заболеваниями почек или для старых собак) рекомендуется в начале заболевания. Дальнейшее ограничение соли может быть достигнуто диетами, предназначенными для собак с сердечной недостаточностью.Важно ограничение нагрузки , если есть симпомы застойной сердечной недостаточности.В течение хронической, компенсированной стадии рекомендуется регулярная, от слабо до умеренно выраженной интенсивности, нагрузка(не вызывающая чрезмерных дыхательных усилий). Энергичная физическая нагрузка не рекомендуется.Противокашлевая терапия может быть полезна у собак без отека легких, но с персистирующим кашлем, вызванным компрессией основного бронха левым предсердием (напр.гидрокона битартрат, 0,25 мг/кг орально 2-3 раза в день или буторфанол 0,5 мг/кг орально 2-4 раза в день).

Выраженный отек легких и одышка в покое требуют неотложного лечения. Агрессивная диуретическая терапия фуросемидом парентерально (напр.2-4 мг/кг внутривенно каждые 1-4 часа начально), поддержка кислородом и содержание в клетке назначаются как можно раньше. Осторожное обращение важно, поскольку дополнительный стресс может спровоцировать остановку сердца и дыхания.Рентгенография грудной клетки и другие диагностические процедуры откладываются до тех пор пока состояние респираторной системы животного не станет более стабильным.

Вазодилятаторная терапия также показана.Если аппаратура для адекватного мониторирования доступна, внутривенное введение нитропруссида натрия может быть использовано для быстрого расширения вен и артерий; однако давление крови должно быть внимательно мониторировано, чтобы предотвратить гипотензию. Другим вариантом является оральное назначение гидралазина. Его прямой и быстрый артериальный вазодилятирующий эффект усиливает движение крови и снижает регургитацию; однако оральное назначение может вызвать стресс.Сниженная доза его применяется у животных, уже получающих ингибиторы АПФ. Амлодипин является альтернативным артериальным вазодилятатором, но он имеет гораздо более медленное начало действия. Местное применение нитроглицерина также может быть использовано в попытке снизить легочное венозное давление прямой венодилятацией.

Если терапия позитивными инотропными препаратами показана, пимобендан (или дигоксин) можно начинать применять (или продолжать, если был назначен ранее) как только острое диспное уменьшится. Дигоксин может оказывать положительный эффект при наличии пароксизмальной предсердной тахикардии или фибрилляции предсердий. Хотя потребуется несколько дней для достижения терапевтической концентрации в крови при оральном назначении поддерживающих доз, внутривенная дигитализация в большинстве случаев не рекомендуется.Дилтиазем или бета-блокаторы могут быть назначены вместо (или дополнительно) дигоксина, если наджелудочковая тахиаритмия требует лечения. Собакам, которым необходима более интенсивная инотропная поддержка или которые имеют персистирующую гипотензию, могут быть назначены внутривенно добутамин, допамин, амринон.

Дополнительная терапия часто включает легкую седацию, чтобы снизить беспокойство (напр буторфанол или морфин).Бронходилятаторы (теофиллин, аминофиллин) могут быть полезны, если бронхоспазм вызывается выраженным отеком легких; эти препараты могут помочь поддержать функцию респираторных мышц, хотя эффективность этого неясна.

Торакоцентез показан у собак с умеренным или большим обьемом плеврального выпота, чтобы улучшить функцию легких.Асциты , которые нарушают респираторную функцию, также должны устраняться. В некоторых случаях необходимо лечение желудочковых тахиаритмий. Тщательное мониторирование важно для коррекции лечения и выявления токсического эффекта препаратов или побочных эффектов (напр азотемия, электролитные нарушения, гипотензия, аритмии).

После того как начальное состояние стабилизировано, назначения корректируются в течение нескольких дней или недель, чтобы подобрать оптимальную долговременную терапию.Фуросемид титруется до самых низких доз (и самых длительных интервалов), которые контролируют симптомы застойной сердечной недостаточности. Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется для продолжения терапии, если гидралазин или нитропруссид натрия были использованы в качестве первоначальных вазодилятаторов.Поскольку действие первоначально назначенного гидралазина исчезает постепенно, первая доза ингибитора АПФ должна быть в 2 раза меньше стандартной начальной дозы (т.е. 0,25 мг /кг орально). Лечение ингибиторами АПФ может начинаться в стандартной дозе через короткое время после отмены инфузии нитропруссида натрия.

Когда застойная сердечная недостаточность при эндокардиозе митрального клапана собак становится рефракторной, терапия интенсифицируется или корректируется согласно индивидуальным потребностям пациента.Рецидивы отека легких у некоторых животных отвечают на увеличенную дозу фуросемида и ограничение подвижности в течение нескольких дней. Доза фуросемида может затем снижаться до предыдущей или быть немного большей , если это возможно.Доза ингибиторов АПФ должна быть максимально возможной ,если это не было сделано ранее (напр. эналаприл задавать не один, а два раза в день).

Пимобендан и /или дигоксин могут быть добавлены, если этого не было сделано ранее.Доза дигоксина не увеличивается выше стандартной, за исключение случаев установления субтерапевтической концентрации в крови. Спиронолактон может быть дополнительно применен, если это не было сделано ранее. Этот антагонист альдостерона может снижать выраженность рецидивирующих рефрактерных отеков легких или выпотов,также как и иметь полезное влияние на ремоделирование миокарда. Другие диуретики с различными механизмами действия или комбинация спиронолактона с гидрохлортиазидом могут быть полезны.

Важен постоянный мониторинг, особенно функции почек и концентрации электролитов в сыворотке крови. Ограничение соли в рационе может быть усилено. Если дозы ингибитора АПФ и фуросемида уже максимальны, могут быть добавлены низкие дозы гидралазина (напр.

0,25 до 0,5 мг/кг орально 2 раза в день) или амлодипина (напр. 0,005 до 0,2 мг/кг орально 1 раз в день), при этом должно мониторироваться давление крови.

Перемежающиеся тахиаритмии могут способствовать развитию декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, также ка к эпизоды преходящей слабости или синкопе. Синкопе, вызванная кашлем,разрыв предсердия или другие причины сниженного сердечного выброса также могут встречаться. Несмотря на периодический возврат симптомов застойной сердечной недостаточности, многие собаки с хронической регургитацией атриовентрикулярных клапанов могут наслаждаться хорошим качеством жизни в течение нескольких лет после появления первых симптомов сердечной недостаточности.

Для того чтобы долговременная терапия была успешна, необходима информированность владельца относительно процесса заболевания, клинических симптомов недостаточности и препаратов, необходимых для их контроля.Поскольку заболевание прогрессирует, необходима коррекция лечения (напр. коррекция доз используемых препаратов или добавление дополнительных). Некоторые распостраненные потенциальные осложнения хронического дегенеративного заболевания атриовентрикулярных клапанов могут вызывать декомпенсацию (табл.1). Мониторинг в домашних условиях важен, для того чтобы определить ранние симптомы декомпенсации.Респираторный (+/- сердечный) уровень частоты может быть мониторирован периодически , когда собака спокойно отдыхает или спит; персистирующее увеличение их может сигнализировать о ранней декомпенсации.

Асимптоматичные собаки должны повторно обследоваться по меньшей мере один раз в год в контексте рутинной программы защиты сердца.Частота повторного обследования собак, получающих лечение от сердечной недостаточности, зависит от выраженности заболевания и от наличия осложняющих факторов.Собаки с недавно диагностированной или декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью должны оцениваться более часто ( в пределах от нескольких дней до недель) до тех пор пока их состояние не станет стабильным. Собаки с хронической сердечной недостаточностью, симптомы которой хорошо контролируются, могут оцениваться менее часто, обычно несколько раз в год. Медикаментозная поддержка, отношение собаки к лечению , получаемые препараты и дозы, диета должны обсуждаться с владельцем на каждом приеме.

Общее физикальное обследование, с особенным вниманием к кардиоваскулярным параметрам, важно при каждом визите. Если выявлены аритмии или необычно низкая или высокая частота сердечных сокращений, показана ЭКГ. Когда аритмия подозревается, но не выявлена на рутинной ЭКГ, может быть показана амбулаторная ЭКГ (напр. холтеровское суточное мониторирование). Частота и тип дыхания также фиксируются ;рентген грудной клетки желателен, если выслушиваются патологические легочные звуки или если владелец сообщает о кашле, других респираторных симптомах или о увеличенной частоте дыхания в покое. Другие причины кашля должны быть рассмотрены, если ни отека легких, ни венозного застоя при рентгенографии не выявляется и если частота дыхания в покое не увеличена.Компрессия левого основного бронха увеличенным левым предсердием может стимулировать сухой кашель. Противокашлевые препараты полезны при этом, но они должны назначаться только после того как другие причины кашля исключены.

Эхокардиография может демонстрировать разрыв хорды, прогрессирующую кардимегалию или ухудшенную функцию миокарда. Важен частый мониторинг концентрации электролитов в сыворотке крови и функции почек. Другие рутинные анализы крови и мочи также должны периодически выполняться. Концентрация дигоксина в крови у собак получающих ее должна измеряться через 7-10 дней после начала лечения или коррекции дозы. Дополнительные измерения ее рекомендуются, если выявлены сипмптомы токсичности дигоксина или если подозревается заболевание почек или электролитный дисбаланс (гипокалиемия).

Прогноз у собак у собак, которые демонстрируют клинические симптомы эндокардиоза митрального клапана собак, довольно вариабельный. При адекватной терапии и внимательном лечении осложнений некоторые собаки хорошо себя чувствуют в течение более четырех лет после появления первых симптомов сердечной недостаточности. Некоторые собаки умирают при первом эпизоде быстропротекающего отека легких. Продолжительность жизни для большинства собак, имеющих симптомы заболевания, варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет.

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

Cтатья из руководства «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition, 2009 г.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это идиопатическое заболевание, характеризующееся плохой сократимостью миокарда с наличием (или без) аритмии. Идиопатическая ДКМП может иметь генетическую основу, особенно у пород которые имеют высокую заболеваемость или семейную встречаемость заболевания. Большие и гигантские породы наиболее часто страдают этим заболеванием, включая добермана-пинчера, дога, сенбернара, шотландского дирхаунда, ирландского волкодава, боксера, ньюфаундленда, афганскую борзую и далматина. Некоторые более мелкие породы, такие как кокер -спаниель и бульдог, также подвержены заболеванию. Заболевание редко встречается у собак которые весят менее 12 кг. По меньшей мере у некоторых догов ДКМП, по видимому, является рецессивным признаком,связанным с X-хромосомой. Аутосомный доминантный тип наследования был обнаружен у боксеров с желудочковыми аритмиями, однако при быстро прогрессирующей семейной ДКМП, поражающей очень молодых португальских водных собак, выявлен аутосомный рецессивный тип наследования. ДКМП, по видимому, чаще всего поражает доберманов-пинчеров; хотя генетическая основа заболевания предполагается, тип наследования неясен.

Различные биохимические отклонения, дефициты питательных веществ, токсины, иммунологические механизмы и инфекционные агенты могут быть вовлечены в патогенез ДКМП в различных случаях. Нарушенный гомеостаз внутриклеточной энергии и сниженные концентрации миокардиального аденозин трифосфата были обнаружены при исследованиях биохимии миокардиоцитов у больных доберманов-пинчеров. ДКМП, по видимому, представляет собой конечную стадию различных патологических процессов или метаболических дефектов, вовлекающих миокардиоциты или межклеточный матрикс. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия также ассоциирована с первичными вирусными инфекциями у людей. Однако на основании анализа полимеразной цепной реакции в образцах миокардиоцитов от небольшого количества собак, пораженных ДКМП, вирусы не представляются часто ассоциированными с ДКМП у собак.

Сниженная сократимость желудочков (систолическая дисфункция) является основным функциональным дефектом у собак с ДКМП. Прогрессирующая дилятация камер сердца (ремоделирование) развивается вследствие того, что систолическая насосная функция и сердечный выброс ухудшаются и активируются компенсаторные механизмы. Плохой сердечный выброс может вызывать слабость, обмороки и в итоге кардиогенный шок. Увеличенная диастолическая жесткость также способствует развитию более высокого конечного диастолического давления, венозного застоя и застойной сердечной недостаточности. Увеличение сердца и дисфункция папиллярных мышц часто вызывают неправильное положение створок митрального и трикуспидального клапанов в систолу, вызывая клапанную недостаточность. Хотя выраженное дегенеративное поражение атриовентрикулярных клапанов не типично для собак с ДКМП, некоторые собаки имеют поражение клапанов от слабой до умеренной степени выраженности, что усиливает клапанную недостаточность.

Поскольку сердечный выброс снижается, активируются компенсаторные механизмы симпатической нервной системы, почек и гормональной системы. Эти механизмы увеличивают частоту сокращений сердца, периферическое сосудистое сопротивление и задержку жидкости. Хроническая нейрогормональная активация способствует прогрессирующему поражению миокардиоцитов. Коронарная перфузия может быть осложнена нарушением потока крови и увеличенным диастолическим давлением; ишемия миокарда еще более нарушает миокардиальную функцию и предполагает к развитию аритмий. Симптомы сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом и право- или левосторонней застойной сердечной недостаточностью часты у собак с дилатационной кардиомиопатией.

Фибрилляция предсердий часто развивается у собак с ДКМП. Сокращение предсердий способствует наполнению желудочков,особенно при частом сердечном ритме. Потеря нормального сокращения предсердий, вызванная фибрилляцией предсердий, снижает сердечный выброс и может вызвать острую клиническую декомпенсацию. Персистирующая тахикардия ,ассоциированная с фибрилляцией, также ускоряет прогрессирование заболевания. Желудочковые тахиаритмии также встречаются часто и могут вызывать внезапную смерть. У доберманов-пинчеров серийное холтеровское мониторирование выявляло желудочковые экстрасистолы за несколько месяцев (иногда год с лишним) до выявления ранних отклонений на ЭКГ. Как только левожелудочковая функция начинает ухудшаться, частота тахиаритмий увеличивается. Вызванные волнением брадиаритмии также ассоциированы с симптомами низкого сердечного выброса у доберманов -пинчеров.

Дилятация всех камер сердца является типичной для собак с ДКМП, хотя увеличение левого предсердия и левого желудочка встречаются чаще. Толщина стенки желудочка может выглядеть уменьшенной в сравнении с размером камеры сердца. Описаны уплощенная, атрофичная папиллярная мускулатура и утолщение эндокарда. Сопутствующие дегенеративные изменения атриовентрикулярных клапанов слабо или средне выражены или отсутствуют. Гистологические находки включают разрозненные зоны миокардиального некроза, дегенерации и фиброза, особенно в левом желудочке. Суженные (истонченные) миокардиальные клетки с неровной поверхностью могут быть частой находкой. Инфильтрация воспалительными клетками, миокардиальная гипертрофия и жировая инфильтрация (главным образом у боксеров и некоторых доберманов-пинчеров) являются непостоянными находками.

Заболеваемость дилатационой кардиомиопатией увеличивается с возрастом. Большинство собак с застойной сердечной недостаточностью имеют возраст от 4 до 10 лет. Самцы, по видимому, заболевают чаще чем самки. Однако у боксеров и доберманов- пинчеров не прослеживается половая предрасположенность, если учитывать скрытую форму ДКМП. Самцы доберманов-пинчеров, в общем, демонстрируют симптомы в более раннем возрасте.

ДКМП, по видимому, развивается медленно, с пролонгированной доклинической (скрытой) стадией, которая может протекать в течение нескольких лет, пока клинические симптомы не станут очевидными. Скрытая форма часто диагностируется при помощи эхокардиографии. Некоторые собаки гигантских пород со слабой или средней степенью выраженности левожелудочковой дисфункции относительно асимптоматичны, даже при наличии фибрилляции предсердий.

Клинические симптомы ДКМП могут, по видимому, быстро развиваться , особенно у малоподвижных собак, у которых ранние симптомы могут быть незамечены. Внезапная смерть до появления симптомов застойной сердечной недостаточности встречается относительно часто. Отмечаются следующие нарушения: слабость, летаргия, тахипное или диспное, непереносимость нагрузки, кашель, анорексия, увеличение живота (асцит) и синкопе. Потеря мышечной массы ( кардиальная кахексия) , особенно вдоль дорсальной средней линии, может быть выраженной.

Находки при физикальном обследовании варьируются в зависимости от степени декомпенсации сердца. Собаки со скрытой формой могут не иметь отклонений при физикальном обследовании. Другие имеют слабовыраженный шум митральной или трикуспидальной регургитации или аритмию. Собаки с продвинутой формой заболевания и плохим сердечным выбросом имеют увеличенный симпатический тонус и периферическую вазоконстрикцию. Следствием этого являются бледные слизистые и сниженная скорость наполнения капилляров. Пульс на бедренной артерии (и сердечный толчок) часто слабый и быстрый. Неконтролируемая фибрилляция предсердий и частые экстрасистолы желудочков вызывают нерегулярный и обычно быстрый ритм, часто с дефицитом пульса и различной силой пульса.

Симптомы лево и / или правосторонней застойной сердечной недостаточности включают тахипное, усиленные дыхательные шумы, легочные хрипы, растяжение яремной вены или яремный пульс, плевральный выпот или асцит и /или гепатоспленомегалия. Сердечные тоны могут быть ослаблены при наличии плеврального выпота или плохой сократимости сердца. Классической находкой является слышимый третий сердечный тон (S3 ритм галопа), хотя он может быть замаскирован нерегулярным сердечным ритмом.Часто имеются слабо или умеренно выраженные систолические шумы митральной или трикуспидальной регургитации.

Стадия заболевания, форма грудной клетки и гидратационный статус влияют на рентгенографическую картину. Генерализованная кардиомегалия обычно очевидна, хотя увеличение левых отделов может превалировать (рис 1). У доберманов-пинчеров сердце может выглядеть незначительно увеличенным, за исключением левого предсердия. У собак других пород кардиомегалия может быть выраженной и ее можно спутать с шаровидным силуэтом сердца при большом количестве жидкости в полости перикарда. Расширенные легочные вены и усиление легочного интерстициального и альвеолярного рисунка особенно в прикорневой зоне и дорсокаудальном регионе, сопровождает левостороннюю сердечную недостаточность с отеком легких. Расположение инфильтратов при отеке легких может быть асимметричным или широкораспостраненным. Плевральный выпот, растяжение каудальной полой вены, гепатомегалия и асциты обычно сопровождают застойную правостороннюю сердечную недостаточность

Электрокардиографические находки у собак при дилатационнаой кардиомиопатии также различны. Обычно встречается синусовый ритм, хотя атриальная фибрилляция встречается часто, особенно у догов и других собак гигантских пород. Другие наджелудочковые тахиаритмии, пароксизмальная и постоянная желудочковая тахикардия, измененные комплексы и мультиформная желудочковая экстрасистолия являются частыми находками. QRS комплексы могут быть высокими (постоянно при дилятации левого желудочка), нормального размера или низкими по амплитуде.Заболевание миокарда часто вызывает расширенные QRS комплексы со снижающимся и смазанным ST сегментом. Может наблюдаться блокада пучка Гиса или другие нарушения желудочковой проводимости. P волна у собак с синусовым ритмом часто расширена и зазубрена, наводя на мысль об увеличении левого предсердия.

Холтеровское мониторирование в течение суток полезно для документирования частых желудочковых экстрасистол. Оно используется как скрининг при кардиомиопатиях у доберманов-пинчеров и боксеров. Наличие более 50 желудочковых экстрасистол в сутки или любые куплеты или триплеты указывают на появление в будущем явной ДКМП у доберманов.Тем не менее , у некоторых собак с наличием менее чем 50 желудочковых экстрасистол в сутки во время первоначального обследования, может развиваться ДКМП через несколько лет. Частота и выраженность желудочковых тахиаритмий негативно коррелирует с фракцией укорочения, постоянная желудочковая тахикардия ассоциирована с увеличенным риском внезапной смерти. Вариабельность в количестве желудочковых экстрасистол у одной и той же собаки между первичным и повторным холтеровским мониторированием может быть высокой. Если это доступно, то техника сигнал-усредненной электрокардиографии может обнаруживать присутствие поздних желудочковых потенциалов, которые могут наводить на мысль об увеличенном риске внезапной смерти у доберманов со скрытой ДКМП.

Эхокардиография используется для того чтобы оценить размеры камер сердца и миокардиальную функцию и дифференцировать перикардиальное скопление жидкости или хроническую клапанную недостаточность от ДКМП. Увеличенные камеры сердца и плохое движение стенок желудочков и межжелудочной перегородки в систолу являются характерными находками у собак при ДКМП. В тяжелых случаях выявляется только минимальное движение стенки желудочков . Обычно поражены все отделы сердца ,но размеры правого предсердия и правого желудочка могут быть в норме, особенно у доберманов и боксеров. Систолический и диастолический размер левого желудочка увеличен в сравнении с нормой для породы и желудочек выглядит более сферичным. Фракция укорочения и фракция выброса снижаются (рис 2).

Другими частыми находками являются увеличенная точка Е септальной сепарации и ограниченное движение корня аорты. Толщина свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки от нормальной до уменьшенной. Подсчитанный индекс конечного систолического обьема обычно выше 80 ml/кв. метр у собак с явной ДКМП( меньше 30 является нормой). У собак с продвинутой формой заболевания обычно очевидна систолическая и диастолическая дисфункция.При допплеровском исследовании обычно выявляется атриовентрикулярная регургитация от слабой до средней степени выраженности (рис 3).

Эхокардиография также используется для скринингового выявления скрытой формы этого заболевания. В ранней стадии заболевания может не быть явных нарушений. И наоборот ,очевидно здоровые доберманы могут иметь слегка сниженную фракцию укорочения сравнительно с нормой для других пород собак.

Следующие эхокардиографические критерии показывают высокий риск явной ДКМП в пределах от 2 до 3лет у асимптоматичных доберманов: диаметр левого желудочка в диастолу более 46 мм (у собак весом меньше или равно 42 кг) или больше 50 мм (у собак весом более 42 кг), диаметр левого желудочка в систолу больше 38 мм, или желудочковые экстрасистолы при первоначальном обследовании, фракция сократимости меньше 25%, и /или точка Е септальной сепарации больше 8 мм.

Может встречаться преренальная азотемия, вызванная плохой ренальной перфузией или слегка увеличенная активность печеночных ферментов, вызванная застоем в печени. Тяжелая застойная сердечная недостаточность может быть ассоциирована с гипопротеинемией , гипонатриемией и гиперкалиемией. У некоторых собак с ДКМП встречается гипотиреоидизм с ассоциированной гиперхолестеринемией. Другие имеют сниженную концентрацию гормона щитовидной железы в сыворотке без гипотиреоидизма (эутироидный патологический синдром); концентрация свободного T4 и тиреотропного гормона обычно нормальная. Увеличенное количество циркулирующих нейрогормонов (напр. альдостерон, норэпинефрин, эндотелин, натрийуретический пептид) встречается главным образом у собак с ДКМП с застойной сердечной недостаточностью.Увеличение количества натрийуретического пептида у собак со скрытой ДКМП также сообщается в нескольких исследованиях.

Значительная позитивная корреляция установлена между размерами левого желудочка (как систолическим ,так и диастолическим) и содержанием в крови предсердного натрийуретического пептида и эндотелина. Нейрогормональные изменения при скрытой форме ДКМП не были ассоциированы со временем появления застойной сердечной недостаточности или внезапной смертью в одном из исследований; однако у собак с явной застойной сердечной недостаточностью увеличение концентрации натрийуретического пептида и эндотелина в течение более чем месяц было обратно пропорционально ассоциировано со временем выживания. Концентрации тропонина в сыворотке повышались у некоторых собак с ДКМП также как и при других причинах повреждений миоцитов.

Читайте продолжение Дилатационная кардиомиопатия собак. Часть 2

Продолжение статьи Дилатационная кардиомиопатия собак. Часть 1

Собаки с увеличенным размером левого желудочка или со сниженной фракцией сократимости лечатся применением ингибиторов ангиотензин превращающего фермента , хотя неясно удлиняет ли это доклиническую фазу заболевания. Использование других препаратов, имеющих целью изменение ранних нейрогормональных реакций и процессов желудочкового ремоделирования, имеет теоретическую привлекательность, но их клиническая польза неясна. Дальнейшие исследования этого, используя определенные бета-блокаторы (напр. карведилол, метопролол), спиронолактон, пимобендан и другие препараты продолжаются.

На решение об использовании антиаритмических препаратов у собак с желудочковыми тахиаритмиями влияет то, вызывают ли они клинические симптомы (эпизодическая слабость, синкопе), также как частота и значимость их, выявляемые при холтеровском мониторировании. Используются различные антиаритмические препараты, но наиболее эффективные режимы применения их, и то когда начинать лечение, пока не ясны. Желательны режимы применения которые увеличивают порог желудочковой фибрилляции и снижают частоту и выраженность аритмии. Соталол, амиодарон (препараты 3 класса), также как комбинация мексилетина и атенолола или прокаинамида с атенололом могут быть полезны.

Терапия имеет целью улучшить качество жизни животного и продлить продожительность жизни в пределах возможного, контролируя симптомы застойной сердечной недостаточности, оптимизируя сердечный выброс и корректируя аритмии. Пимобендан (или дигоксин), ингибиторы АПФ и фуросемид используются у большинства собак.Тяжелая сердечная недостаточность может требовать дополнительной терапии, включая внутривенное введение инотропных препаратов. При необходимости используется антиаритмическое лечение.

Собаки с острой сердечной недостаточностью лечатся парентеральным введением фуросемида, кислородной поддержкой, 2% нитроглицериновой мазью или инфузией натрия нитропруссида, инотропной поддержкой, содержанием в клетке, с или без аминофиллина и морфина или буторфанола. Если плевральный выпот предполагается или выявлен, то показан торакоцентез.

Инотропная поддержка может быть в форме пимобендана орально и /или дигоксина, если оральное назначение не вызывает стресса и задержка начала действия препарата не является критичной. Более быстрая и более сильная инотропная поддержка у собак с очень плохой сократимостью, персистирующей гипотензией или быстроразвивающейся сердечной недостаточностью может быть обеспечена внутривенным введением добутамина или допамина в течение 2 (до 3) дней. Ингибиторы фосфодиэстеразы амринон и милринон могут быть полезны для кратковременной стабилизации у некоторых собак и могут быть использованы одновременно с дигоксином и катехоламинами. Долговременное использование сильных положительных инотропных препаратов вызывает повреждение миокарда. В течение инфузии этих препаратов животное должно внимательно наблюдаться, чтобы не допустить усиления тахикардии или аритмии (особенно желудочковых экстрасистол).

Если развивается аритмия, то препарат отменяется или инфузия проводится медленнее в 2 раза. У собак с фибрилляцией предсердий инфузия катехоламинов вероятно увеличит частоту сокращения желудочков, так как они увеличивают атриовентрикулярную проводимость. Если добутамин или допамин необходимы для собаки с фибрилляцией предсердий,

оральное или осторожное внутривенное введение дилтиазема в нагрузочной дозе может быть полезно, чтобы замедлить атриовентрикулярное проведение. Дигоксин , как назначенный орально или осторожно внутривенно в нагрузочной дозе, является альтернативой. Поскольку клинический статус может ухудшаться быстро, частая оценка пациента является важной. Частота дыхания и характер его, легочные звуки, качество пульса, частота сокращений сердца и ритм, периферическая перфузия, ректальная температура , гидратационный статус, вес тела , функция почек, ментальный статус, пульсовая оксиметрия и артериальное давление должны мониторироваться. Желудочковая сократимость является плохой у многих собак с выраженной ДКМП; поскольку эти пациенты имеют низкие резервы сердца , диуретики и вазодилятаторы могут привести к гипотензии, и даже к кардиогенному шоку.

Для длительной инотропной поддержки у собак с ДКМП традиционно используется дигоксин орально, но пимобендан , используемый в последнее время, имеет ряд преимуществ над дигоксином. Пимобендан (Ветмедин) является ингибитором фосфодиэстеразы , который увеличивает сократимость за счет увеличения чувствительности миоцитов к ионам кальция; препарат также имеет вазодилятаторный и другие полезные эффекты. Дигоксин, с его модулированием нейрогормональных эффектов и антиаритмической активостью , может пока быть полезным и может назначаться вместе с пимобенданом. Дигоксин показан у собак с фибрилляцией предсердий для того чтобы снизить частоту сердечых сокращений. Он также подавляет некоторые другие наджелудочковые тахиаритмии.

Если дигоксин назначается, он обычно используется орально в поддерживающих дозах.Токсичность его может развиваться при относительно низких дозах , особенно у доберманов-пинчеров. Для собак больших и гигантских пород обычно максимальная суточная доза составляет 0,5 мг, исключая доберманов-пинчеров, у которых максимальная суточная доза составляет от 0,5 до 0, 375 мг. Концентрация дигоксина в сыворотке крови должна измеряться на 7-10 день после начала лечения или после коррекции лечения.Собакам с фибрилляцией предсердий и частотой сердечных сокращений более 200 ударов в минуту можно осторожно вводить дигоксин внутривенно или задать в первый день лечения двойную поддерживающую дозу, чтобы быстрее достичь эффективной концентрации дигоксина в крови.Однако использование внутривенного введения или быстрого орального насыщения дилтиаземом вероятно более безопасно.

Если оральное назначение дигоксина недостаточно снижает частоту сердечных сокращений через 36-48 часов, могут быть добавлены бета-блокаторы или дилтиазем. Поскольку эти препараты обладают отрицательным инотропным эффектом, желательна низкая начальная доза и постепенное титрование дозы до эффекта или до максимально рекомендуемой дозы. У собак с фибрилляцией предсердий важен контроль частоты сердечных сокращений. Рекомендуемой целью является уровень от 140 до 150 ударов в минуту в условиях клиники (т.е. при стрессе); более низкие уровни (напр. 100 ударов в минуту и менее) ожидаются в домашних условиях. Поскольку точный подсчет сердечного ритма аускультацией или пальпацией грудной клетки затруднен, рекомендуется запись ЭКГ. Бедренный пульс не должен использоваться для подсчета частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий.

Фуросемид используется для долговременной терапии орально в наименьшей эффективной дозе и с постоянными временными интервалами. Гипокалиемия и алкалоз являются нечастыми осложнениями, тем не менее анорексия или рвота встречаются. Если гипокалиемия документирована, может быть назначено дополнительное введения препаратов калия. Однако они должны назначаться с осторожностью, если назначены также ингибиторы АПФ и/или верошпирон, чтобы предупредить гиперкалиемию, особенно если есть заболевание почек.

Верошпирон полезен при длительной терапии вследствие как его антиальдостеронового эффекта, так и потенциально мочегонного эффекта.Увеличенная продукция альдостерона появляется как компонент нейрогормональной активации при сердечной недостаточности, но ингибиторы АПФ не полностью блокируют этот эффект.Альдостерон известен своим свойством вызывать кардиоваскулярный фиброз и патологическое ремоделирование и вследствие этого способствует прогрессированию заболевания сердца. Поэтому верошпирон рекомендуется как дополнительная терапия в комбинации с ингибиторами АПФ , фуросемидом и пимобенданом/ дигоксином для длительного лечения ДКМП.

Ингибиторы АПФ должы использоваться для длительного лечения ДКМП. Ингибиторы АПФ могут замедлять прогрессирование дилятации желудочков и вторичной митральной регургитации. Ингибиторы АПФ увеличивают продолжительность жизни как у людей, так и у собак с недостаточностью миокарда. Эти препараты минимизируют клинические проявления и увеличивают переносимость физической нагрузки. Эналаприл и беназеприл используются наиболее широко, но другие ингибиторы имеют схожие эффекты.

Чисто артериальный вазодилятор гидралазин может увеличить сердечный выброс и переносимость физичекой нагрузки также хорошо, как помочь уменьшить застойные явления.; однако он может вызвать гипотензию и рефлекторную тахикардию, кроме того он имеет тенденцию усиливать нейрогормональную активацию. Гидралазин может использоваться в сочетании с нитратами у собак, которые не переносят ингибиторы АПФ.Гидралазин или амлодипин могут быть также полезны как дополнительная терапия у собак с рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, хотя артериальное давление крови должно внимательно мониторироваться у таких животных.

Любые вазодилятаторы должны использоваться с осторожностью у животных с низким сердечным резервом вследствие опасности развития гипотензии. Терапия начинается в низкой дозе; если она хорошо переносится, следующая доза увеличивается до минимального поддерживающего уровня. Пациент должен оцениваться в течение нескольких часов после каждого увеличения дозы, в идеале измерением артериального давления крови. Симпомы усиления тахикардии, ослабления пульса, или летаргии также могут показывать наличие гипотензии. Парциальное давление кислорода в яремной вене может быть полезным для оценки направления изменений в сердечном выбросе; желательно чтобы оно было более 30 см ртутного столба.

Препараты других групп могут быть полезны у некоторых собак с ДКМП ,хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы определить оптимальные рекомендации. Они включают омега 3 жирные кислоты, L- карнитин (у собак с низкими концентрациями карнитина), таурин (у собак с низкими концентрациями в крови),долговременная терапия бета-блокаторами (напр. метопролол и карведилол), и возможно другие.Многочисленные паллиативные хирургические вмешательства описаны у собак с ДКМП, но широко не используются.

Многие собаки могут поддерживаться должным образом постоянным приемом препаратов орально различное количество времени. Важно также обучение хозяев относительно цели, дозы, побочных эффектов каждого используемого препарата. Мониторирование частоты дыхания и частоты сердечных сокращений в домашних условиях помогает оценить насколько хорошо контролируется сердечная недостаточность пациента. Периодическая переоценка важна, но время ее зависит от статуса пациента. В начале необходимы визиты 1-2 раза в неделю. Собаки со стабильной сердечной недостаточностью могут обследоваться каждые 2-3 месяца. Могут оцениваться концентрации электролитов и креатинина (или мочевины) в сыворотке, ЭКГ,состояние легких, кровяное давление, концентрация дигоксина в сыворотке, вес тела и другие факторы и терапия корректируется при необходимости.

Прогноз для собак с ДКМП обычно от осторожного до плохого. По статистике, большинство собак не живут более 3 месяцев после начала клинического проявления застойной сердечной недостаточности, хотя приблизительно от 25% до 40% больных собак живут более 6 месяцев если начальный ответ на терапию хороший. Вероятность выживания в течение 2 лет оценивается от 7,5% до 28%. Однако появление новых препаратов может изменить эту печальную картину. Плевральный выпот и возможно асцит и отек легких идентифицируются как независимый показатель плохого прогноза.

Внезапная смерть может встречаться даже при скрытой форме, до того как сердечная недостаточность станет очевидной .Внезапная смерть встречается у приблизительно от 20% до 40% больных доберманов-пинчеров. Хотя предполагается что желудочковые тахиаритмии вызывают остановку сердца наиболее часто, у некоторых собак причиной остановки сердца могут быть брадиаритмии.

Доберманы со скрытой формой ДКМП часто испытывают ухудшение в пределах от 6 до 12 месяцев. Доберманы с явной застойной сердечной недостаточостью, выявленной при первичном обследовании, в общем не живут долго, с сообщенной медианой выживания менее чем 7 недель.

Если у собаки с застойной сердечной недостаточностью выявлена фибрилляция предсердий, то прогноз хуже. Смерть собак с наиболее выраженными симптомами наступает в возрасте от 5 до 10 лет.

В каждом случае,однако, резонно оценить ответ животного на начальное лечение, прежде чем заявлять о однозначно плохом прогнозе. Ранний диагноз может продлить жизнь; дальнейшая оценка сердца показана для собак со сниженной переносимостью физической нагрузки, слабостью или синкопе или тех собак, которые имеют аритмию, сердечный шум или ритм галопа.

Рентгенологические находки при ДКМП у собак. Латеральная (А) и дорзовентральная (В) проекции, демонстрирующие генерализованную кардиомегалию у самца лабрадора-ретривера. Обратите внимание, что краниальная легочная вена слегка шире чем соответствующая артерия в (А). Латеральная © и дорсовентральная (Д) проекция грудной клетки добермана-пинчера, демонстрирующие выпячивание левого предсердия и относительно умеренное увеличение желудочков, часто выявляемое у больных собак этой породы. Кроме того, имеется слабовыраженный перибронхиальный отек легких.

Слабовыраженная митральная регургитация показана относительно малой зоной турбулентного потока у пуделя с ДКМП. Обратите внимание на дилятацию левого предсердия и левого желудочка.

Правая парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. LA , левое предсердие; LV, левый желудочек.

Эхокардиограмма в М-режиме у собаки с ДКМП на уровнях хорд (левая сторона рисунка) и митрального клапана (правая сторона рисунка). Обратите внимание на ослабленное движение стенки желудочка (фракция укорочения = 18%) и увеличенную точку септальной сепарации (28 мм).

Journal of Veterinary Cardiology (2012) 14, 243-252

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сообщить о влиянии назначения карведилола на клинические и эхокардографические параметры и исход у собак с доклиническим (ACVIM

стадия B) хроническим заболеванием атриовентрикулярных клапанов (CVD).

Ретроспективное исследование серии случаев 38 собак, имеющих владельцев. Демографическое, физикальное исследование и данные диагностических процедур, артериальное давление крови (BP), детали назначений и исходы были получены из медицинских карт собак, получавших карведилол при доклинической CVD. Когда возможно, по телефону была получена дополнительная информация в последующем от владельцев и наблюдающих собак ветеринаров.

Оценивались базовые данные и данные последующего наблюдения. Медиана и межквартильный уровень (IQR) для возраста и веса были 8.6 (7.2 -10.8) лет и 8.5 (7.6 - 9.6) кг. 14/38 были самцами; 33/38 были королевские кинг чарльз спаниели; 33/38 имели стадию В2 CVD. Начальная доза карведилола была 0,31 (0,26 -0,35) мг/кг перорально 2 раза в день. Доза карведилола, достигнутая при последующей титрации, была 1,11 (0,81 -1,32) мг/кг 2 раза в день. Побочных эффектов во время титрации не было отмечено. Медиана выживания для всех собак была 48,5 месяцев с 95% доверительным интервалом 38,3 -58,6.

Данные исследования говорят о том, что карведилол в дозе, сообщенной здесь, хорошо переносился у маленьких пород собак с доклинической CVD. Необходимы проспективные исследования по оценке эффективности лечения.

Хроническое заболевание атриовентрикулярных клапанов (CVD) является наиболее частой причиной заболевания сердца и застойной сердечной недостаточности (CHF) у собак. Частота встречаемости заболевания увеличивается с возрастом у всех собак, но мапенькие породы собак имеют увеличенный риск заболевания. CVD характеризуется длинным доклиническим периодом. На основании схемы классификации, представленной в Согласованным Руководстве Американского колледжа внутренней ветеринарной медицины (ACVIM) по диагностике и лечению CVD, собаки с доклинической CVD класссифицируются как стадия В3.До начала ремоделирования миокарда собаки с доклинической CVD классифицируются как стадия В1. Собаки классифицируются как стадия В2, когда ремоделирование прогрессирует в достаточной степени, чтобы легко выявляться при помощи рентгенографии и/или эхокардиографии.

Прогрессирующее ремоделирование, сопровождающееся нейроэндокринной активацией, ассоциировано с развитием CHF (стадия C) у некоторых, но не у всех собак со стадией В CVD. Своевременное эффективное терапевтическое вмешательство у собак со стадией В CVD потенциально задерживает начало CHF и удлинение времени выживания. В настоящее время не имеется точных доказательств, что какое либо лечение, начатое в стадии В1 или В2 CVD, может задерживать начало прогрессирования заболевания и улучшать выживание. Этот недостаток убедительных доказательств был отражен в Согласованном Руководстве ACVIM по диагностике и лечению CVD; хотя этот документ не комментирует потенциальную ценность как ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ACEI), так и бета-блокаторов (BB) в подгруппе собак в стадии В. Сообщенные данные о пользе хронической бета-блокады в моделях хронической митральной регургитации (MR), вероятно, являются мультифакторными и могут включать ограничение последствий хронической адренергической стимуляции на кардиомиоциты, изменения нагрузки и снижение работы кардиомиоцитов, относящихся, в частности, к снижению сердечного уровня (HR),непрямого системного систолического артериального давления (BP), левожелудочковой (LV) сократимости и потенциально обьема регургитации.

Карведилол является неселективным BB 3 поколения и альфа -1 блокатором с дополнительным антиоксидантным эффектом и, поэтому, комбинирует потенциальную пользу неселективной бета-блокады со снижением постнагрузки за счет блокирования альфа -1 рецепторов. Дополнительно, антиоксидантные возможности могут снижать окислительный стресс, ассоциированный с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Кардиологическая служба Техасского Университета (TAMU) стандартно предлагает клиентам начинать прием карведилола, как только у их собаки диагностирована ранняя или слабо выраженная доклиническая CVD. Собакам с прогрессирующим ремоделированием, которые рассматриваются как собаки, которым угрожает риск CHF, карведилол не назначается. Этот ретроспективный обзор сообщает об исходе серии случаев у собак, которые начали прием карведилола в доклинической стадии CVD.

Имеется интерес к оценке хронической бета - блокады для лечения умеренной до тяжелой хронической первичной MR у человеческих пациентов. В одном ретроспективном исследовании сообщалось, что использование бета - блокады имело пользу для выживания у человеческих пациентов с хронической тяжелой MR, характеризующейся нормальной фракцией выброса LV, однако, это не было подтверждено проспективными исследованиями. В одном небольшом пилотном исследовании сообщалось о том, что кратковременное лечение (14 дней) бета-блокаторами (BB) (пролонгированная форма метопролола) не изменяло обьем регургитации между ударами сердца, но снижало обьем регургитации за минуту, также как и работу LV. Это исследование показало необходимость больших рандомизированных клинических исследований для того, чтобы выяснить, ведут ли благоприятные краткосрочные влияния бета-блокаторов на работу LV к снижению риска прогрессирования систолической дисфункции LV и улучшению симптоматики.

Есть сообщения о фармакодинамике длительного перорального применения карведилола (0,05 -1,5 мг/кг) у нормальных собак. В то время как фармакокинетические данные демонстрируют низкую и вариабельную оральную биодоступность, наводя на мысль о требовании 6 часового интервала между дозами, фармакодинамические данные говорят о 12-24 интервале между приемами для адекватного обеспечения бета-блокады. Uechi с коллегами сообщал о кардоваскуляторных и почечных эффектах перорального назначения карведилола (0,2 - 0,8 мг/кг каждые 24 часа) у собак с экспериментальной MR и контрольных собаках, что говорит о том, что доза 0,4 мг/кг перорально каждые 24 часа может быть целесообразной целевой дозой у собак с заболеваниями сердца.

Карведилол в настоящее время используется некоторыми ветеринарами в доклинической стадии CVD и других сердечных заболеваниях, однако дозирование является вариабельным. Оценка базовых данных в настоящем исследовании подтверждает, что хотя 87% собак имели стадию В2, большая часть их находилась в начале этой стадии. Медиана LA:Ao(M-mode) была чуть выше границ нормы и LA:Ao(2D) было в пределах нормы. Медиана LVIDd-N и LVIDs-N были в пределах норм. Фактически, только одна собака имела LVIDsвыше границ нормы, наводя на мысль о том, что на основании этого эхокардиографического параметра, систолическая функция LV была сохранена у большинства этих собак. Собаки с этой стадией CVD могли представлять собой идеальную популяцию для начала бета-блокады, поскольку они с наименьшей вероятностью демонстрировали побочные эффекты, а патофизиология хронической MR наводит на мысль, о том, что побочные эффекты избыточной адренергической стимуляции могут быть важным фактором относительно раннего прогрессирования заболевания. Сообщенные полезные эффекты ВВ на ремоделирование и систолическую функцию типично, думается, представляют долговременные изменения после постепенной бета-блокады. Было обнаружено, что LVIDsи LVIDs-N оба были значительно увеличены и FS% снижалась, наводя на мысль о том, что систолическая функция LV снижалась по сравнению с базовыми данными. Хотя это может быть следствием прогрессии CVD, тот факт, что другие параметры, относящиеся к общему ремоделированию (VHS, LVIDd, LVIDd-N, LA:Ao) значительно не отличались от базовых и медиана времени до переоценки была относительно короткой ( медиана 4,59 месяцев), в отношении к прогрессии CVDтребуются альтернативные обьяснения. Все собаки, кроме одной имели нормальную систолическую функцию левого желудочка по отношению к базовым показателям. Однако, трудно оценивать сократимость LV, вследствие трудности ее интерпретации при MR.

Возможно, что собаки с доказательство обьемной перегрузки вследствие CVD могли иметь нарушенную сократимость LVна клеточном уровне, но пока имели нормальные показатели фазы выброса, такие как LVIDs-N. Постепенная хроническая бета-блокада может выявить скрытое снижение сократимости за счет ослабления адренергической поддержки, но, в конечном итоге, имеет полезный эффект ограничения работы миокарда. Возможно, что хроническая бета –блокада может задерживать и останавливать прогрессию систолической дисфункции при CVD, но не реверсировать ее и что большая часть собак со стадией В2 CVD может уже страдать от значимых ограничений врожденной сократимости LV.Существует соблазн уравнять снижение систолической функции LV (увеличенные LVIDs и LVIDs-N ) с негативным эффектом, но исторически, не доказано, что относительно короткие гемодинамические изменения являются хорошими предсказателями важных долговременных результатов выживания.

Фактически, было показано, что базовые LVIDs и LVIDs-N не были значительно ассоциированы со смертностью от всех причин у этой группы собак. Наконец, потенциальная польза длительного снижения частоты сердечных сокращений должна быть рассмотрена. Как ожидалось, парный анализ обнаружил, что частота сердечных сокращений значительно снижалась. Длительное снижение частоты сокращений сердца снижает минутный обьем митральной регургитации , что может вести к снижению давления в левом предсердии. Сообщалось о нескольких прогностических маркерах как начала CHF, так и общей смертности у собак со стадией В CVD. В исследовании, сообщенном здесь, инивариативный анализ показал, что развитие CHF, возраст, LVIDd, andLVIDd-N были значительно связаны со смертностью от всех причин. Обовсехэтихпараметрахранеесообщалось. В этом исследовании. мультивариативный анализ также обнаружил, что HR и доза карведилола были значительными. Как и с CHF и возрастом, HR ранее сообщался как значимый показатель по отношению к прогнозу при CVD. Данные о том , что доза карведилола была значительно ассоциирована со смертностью от всех причин интересны и наводят на мысль, что более высокая доза дает более длительное выживание или, альтернативно, что собаки с менее тяжелым заболеванием переносят титрацию лучше и /или получают более высокую дозу карведилола, и в последующем живут дольше. В этом исследовании не было собак, имевших побочные эффекты во время титрации, что говорит о том, что применение максимальной дозы карведилола не относилось к появлению побочных эффектов, и большинство собак с более тяжелым ремоделированием получали более низкие дозы карведилола. Десять из 38 собак (26,3%) не достигли уровня целевой дозы (1-1,5 мг/кг 2 раза в день). Семь из 10 этих собак имели LVIDd-N>1.7 . что считается плохим прогностическим показателем у собак с CVD. Если мы предполагаем дозозависимый эффект, данные о том, что более высокая доза карведилола была ассоциирована с более низким соотношением соотношением рисков, даже когда другие ковариантные, включая начало CHF, были взяты в расчет, обеспечивают непрямое доказательство, что карведилол хорошо переносился в этой когорте собак.

Это исследование наводит на мысль, что карведилол в начальной дозе 0,31 мг/кг перорально 2 раза в день (0,26-0,35; разброс от 0,15 до 0,53) и целевая доза 1,11 мг/кг 2 раза в день (0,81-1,32; разброс от 0,27 до 2,02) безопасен и хорошо переносится собаками в стадии В1 и ранней стадии В2 ( нормальные LVIDsи LVIDs-N), если используется протокол титрации, который включает 50-100% увеличение дозы каждые 7 дней до достижения целевой дозы. Медиана выживания для всех собак была 48,5 месяцев с 95% доверительным интервалом 38,3-58,6. Данные этого исследования говорят о том, что карведилол в сообщенных дозах хорошо переносится у маленьких пород собак со стадией В CVD. Необходимы дополнительные проспективные исследования для оценки эффективности.

.

Продолжение статьи Артериальная тромбоэмболия у кошек. Часть 1

Фото из журнала Clinician’s Brief

Journal of Feline Medicine and Surgery July 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Хотя кажется логичным попытаться удалить или лизировать тромб у кошки с артериальной тромбоэмболией (ATE), этот подход не рекомендуется. Хирургическое вмешательсто не рекомендуется из- за высоких уровней смертности, а удаление тромба катетером технически очень сложно. Более важно, что тромболитическая терапия с tPA или стрептокиназой приводит к уровням смертности, которые в лучшем случае не ниже, чем без тромболитического лечения. Это происходит вследствие того, что любой метод, который приводит к внезапной реперфузии ишемической ткани, вызывает риск жизнеугрожающих осложнений реперфузионного повреждения. Это встречается тогда, когда ишемические метаболиты, такие как калий и свободные радикалы кислорода поступают в системную циркуляцию, вызывая аритмии, кислотно – щелочные нарушения, почечную дисфункцию и смерть.

В общем, антикоагулянтная терапия с антагонистами витамина К выглядит более эффективной, чем антиагрегантная терапия в профилактике инсульта или периферической артериальной эмболии у человека, включая пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий. Предпочтения использования варфарина менее четкие у пациентов без фибрилляции предсердий, и в настоящее время проводятся испытания, сравнивающие аспирин с варфарином у пациентов с дилятирующей кардиомиопатией и синусовым ритмом.

Несмотря на многие трудности, ассоциированые с его использованием, основным антикоагулянтом, рекомендованным для профилактики инсульта у человека является пока варфарин. Варфарин блокирует эффекты витамина К, необходимые для активации факторов коагуляции II, VII, IXи X. Варфарин имеет непредсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику, что делает трудным его безопасное и эффективное использование, даже у человека.Эффекты варфарина могут мониторироваться при помощи измерения протромбинового времени и стандартизирования оценки каждой партии реагента для получения интернационального нормализованного уровня (INR).

Есть сообщения об использовании варфарина у кошек с ATE. Целевой INR для кошек (2-3) экстраполирован из рекомендаций для человека, но поскольку имеются много факторов, которые могут влиять на эффекты варфарина, возможны формирование тромбов и геморрагии. Необходимость интенсивного мониторинга варфарина также ухудшает качество жизни кошек при частых визитах в клинику для забора крови.

Нефракционированный гепарин является сульфатированным комплексом, инактивирущим коагуляционные факторы, но особенно тромбин и Xa. Начало эффекта более быстрое при высоких дозах, в сравнении с более низкими дозами.

Гепарин часто используется в начале лечения ATE кошек для снижения протяженности существующего тромба, хотя эффективность использования его с этой целью не установлена. Риск геморрагии представляется низким, но польза его неясна.

Для профилактики тромбоза глубоких вен у человека нефракционированный гепарин в большинстве случаев заменяется низкомолекулярным гепарином (LMWH), вследствие его более длинного периода полураспада и более предсказуемого дозозависимого эффекта. Это позволяет дозировать в зависимости от веса тела человека без необходимости мониторирования коагуляционных эффектов. У кошек оптимальная схема дозирования для низкомолярных эноксапарина и дальтепарина неизвестна. В исследованиях, сравнивающих эноксапарин, дальтепарин и нефракционированный гепарин у здоровых кошек, только нефракционированный гепарин показал адекватную анти –Xa активность. Анти –Ха активность, однако, не всегда коррелирует с клиническими антитромботическими эффектами. Об использовании дальтепарина сообщалось в неконтролируемом ретроспективном исследовании у кошек, в которое были включены 43 кошки с кардиомиопатией.

Аспирин хорошо переносится и ассоциирован с 20% снижением вероятности инсульта у людей с высоким риском инсульта. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов (COX)-1, ключевое звено в конвертировании арахидоновой кислоты (AA) в TXA2. Эта ингибиция длится в течение жизни тромбоцита и достигается низкими дозами. Аспирин также ингибирует эндотелиальную COX-1 в более высоких дозах, которая конвертирует AA в антитромботический простациклин. Поэтому, ассоциация у человека между дозой аспирина и антитромботическим эффектом не является линейной. Неэффективность лечения аспирином может отражать плохое соблюдение рекомендаций пациентом; активацию тромбоцитов через ADP или коллаген; увеличенную продукцию новых тромбоцитов, неповрежденных аспирином; генетический полиморфизм; TXA2 - независимые механизмы тромбогенеза.

Мы знаем, что кошки, предварительно леченные очень большими дозами аспирина (650 мг) могут профилактировать вазоконстрикцию коллатеральной циркуляции, которая ассоциирована с тромбоэмболизмом. Мы также знаем, что у кошек в группе риска может развиваться ATE, несмотря на терапию аспирином , мы даже не знаем, снижает ли аспирин заболеваемость ATE у кошек, поскольку не проводились какие – либо плацебо –контролируемые исследования. Заболеваемость ATE при лечении низкими дозами аспирина (5 мг/кошку каждые 72 часа) в исследовании Smithetal не отличалась от лечения высокими дозами аспирина (40 мг/кошку каждые 72 часа), хотя частота встречаемости побочных эффектов была ниже в первом случае.

В отсутствие надежных данных по исходу, единственным другим способом оценки аспирина у кошек является исследование функции тромбоцитов, которая часто неудовлетворительная у кошек. Недавнее исследование аггрегации тромбоцитов у кошек показало, что аспирин не имеет эффекта на аггрегацию цельной крови при использовании агонистов ADPи коллагена, хотя плазматические концентрации TXB2 (стабильного метаболита ofTXA2) снижались. В более раннем исследовании был показан схожий эффект недостаточности влияния аспирина на агрегацию тромбоцитов цельной крови у здоровых кошек ADP и коллагеном, но выраженной ингибиции аггрегации при использовании AA в качестве агониста (AAявляется более соответствующим агонистом для тестирования эффективности аспирина). Оба исследования говорят о том, что аспирин является эффективным ингибитором COX-1 тромбоцитов у здоровых кошек, прошедших курс лечения, но TXA2- другие независимые механизмы могут пока приводить к аггрегации тромбоцитов. Считается также, что аспирин ингибирует продукцию TXB2 в сыворотке крови у кошек с миокардиальным заболеванием.

Клопидогрель является необратимым ADPантагонистом, который снижает риск тромбоза у человека при добавлении его к аспирину, слегка увеличивая риск геморрагии. ADP сам по себе является слабым агонистом тромбоцитов, и является важным активатором тромбоцитов в ответ на коллаген, vWF и тромбин. ADP также усиливает эффект TXA2. Исследования у нормальных кошек показа, что клопидогрель снижает агрегацию тромбоцитов в ответ на ADP и коллаген и снижает выпуск тромбоцитами серотонина. Считается, что клопидогрель хорошо переносится у кошек.

Большинство кошек, поступивших с ATEи выраженным страданием и болью, эутаназируются. Если возможно обезболивание подходящими дозами опиатов (напр. метадон, оксиморфон или фентанил) возможность эутаназии нужно обсуждать с владельцем. При частичной ATE(напр. только одна конечность поражена или моторная функция частично сохранена), боль менее тяжелая и прогноз значительно лучше.

Физикальное обследование снабжает полезной прогностической информацией: кошки с ректальной температурой <37°C выживают с меньшей вероятностью. Подтвержденная застойная сердечная недостаточность также ухудшает прогноз. В первые 24 часа боль и страдания кошки выражены наиболее сильно, поэтому, если эутаназия является вероятным исходом, лучше эутаназировать как можно быстрее после появления симптомов.

Может быть необходимо снимать боль до решения о необходимости проведения лечения. Кошки, имеющие выраженную боль, ассоциированную с двусторонней ATE тазовых конечностей, должны лечиться сильными анальгетиками, титруемыми до эффекта, такими как внутривенное введение метадона или постоянный уровень инфузии фентанила (пластыри с фентанилом действуют слишком медленно). Для кошек с частичной ATE может быть достаточно применения бупренорфина.

Следующим приоритетом является выявление наличия застойной сердечной недостаточности. Кошке с дыхательной недостаточностью должен быть назначен кислород. Инспираторная крепитация при аускультации скорее всего говорит о наличии отека легких. Выраженный плевральный выпот с меньшей вероятностью развивается при ATE, хотя это можно выявить при физикальном исследовании, когда дыхательные шумы отсутствуют вентрально. При частом дыхании кошек с нормальными звуками дыхания необходимо проведение рентгенографии грудной клетки. Если подозревается отек легких, должен быть назначен внутривенно фуросемид в дозе 1-2 мг/кг. Введение фуросемида должно повторяться до эффекта, с часовыми интервалами, или чаще, в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности.

Как только боль и симптомы застойной сердечной недостаточности контролируются, начинается антитромботическая терапия. Целью антитромботической терапии является профилактика распостранения существующего тромба и предотвращение формирования новых тромбов, но не лизирование существующего тромба. Ценность нефракционированного гепарина или LMWH для этой цели у кошек не установлена. Альтернативным подходом является использование пероральных препаратов, таких как аспирин или клопидогрель с самого начала, без использования гепарина вовсе. Автор использует как аспирин, так и клопидогрель вместе так рано, как возможно.

Как только боль и застойная сердечная недостаточность контролируется и антитромботическая терапия начата, возможно проведение дополнительных диагностических исследований. Кроме мониторинга жизненно важных симптомов, также должны мониторироваться общее состояние и способность передвигаться, функция почек и содержание электролитов. Эхокардиография поможет установить, является ли причиной ATE сердечное заболевание.

У азотемичных кошек может потребоваться внутривенная жидкостная терапия, но этого необходимо избегать у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Поскольку нет рекомендаций по применению одновременно диуретиков и внутривенного введения жидкости, первым шагом у азотемичных кошек с застойной сердечной недостаточностью должно быть снижение дозы диуретиков и, по возможности, применение других подходов для улучшения функции сердца. Хотя он не лицензирован для использования у кошек, пимобендан (1,25 мг/ на кошку каждые 12 часов) может быть полезен для кошек с систолической дисфункцией и может применяться длительно при отсутствии сердечных шумов. Уход за кошкой чрезвычайно важен для обеспечения комфортного состояния кошки и своевременного выявления ранних симптомов осложнений. Кошки должны оставаться теплыми для улучшения циркуляции крови, при этом предпочтительнее теплая окружающая среда, чем электрогрелки. Может быть полезна физиотерапия. Пассивные манипуляции могут помочь предотвратить мышечную контрактуру, хотя нет исследований, оценивающих этот эффект.

Улучшение состояния обычно легко определяется. Боль обычно снижается в течение первых 24-36 часов. Повышение температуры, качества пульса и моторной функции поврежденной конечности ( конечностей) является показателем того, что кровообращение конечности улучшилось. Сила пульса обычно улучшается в течение 4-5 дней, отражая улучшения циркуляции, даже без применения специфических тромболитических мероприятий. При наличии тяжелых ишемических повреждений нервов, улучшение их состояния может занять несколько недель.

Выявление появления симптомов побочных эффектов или осложнений является гораздо более трудной задачей. Основными осложнениями являются застойная сердечная недостаточность, реперфузионное повреждение, азотемия и локальные следствия ишемических некрозов ткани. При возобновлении пульса реперфузия ишемичных тканей может вызвать внезапные жизненно угрожающие колебания концентрации калия в сыворотке, а также свободных радикалов кислорода, также как нарушение кислотно –щелочного баланса. У кошек, имеющих очевидную положительную динамику, может наблюдаться внезапное и жизнеугрожающее ухудшение. Это делает мониторинг таких изменений очень трудным. Даже при тестировании биохимических показателей крови каждые 8 часов, критические электролитные изменения могут развиться в периодах между взятиями крови. Конечно, кошки с частичной ATE, менее подвержены внезапному появлению реперфузионного синдрома.

Терапия с аспирином и клопидогрелем продолжается. Аналгезия обычно продолжается, но большинство кошек будут чувствовать себя более комфортабельно после 24 часов. Тазовые конечности могут пока оставаться твердыми, холодными и паретичными и их состояние может улучшаться после осторожного согревания и пассивных манипуляций.

Больные кошки, вероятно, будут чувствовать себя более комфортно после первых 72 часов после ATE. Если пока имеется какой либо дискомфорт, может быть назначено пероральное введение бупренорфина владельцем. Владелец должен быть предупрежден, что пока возможно острое ухудшение состояния. Аспирин и клопидогрель могут использоваться в течение более длительного срока для профилактики. Кошки с поврежденными конечностями имеют тенденцию двигать дистальными частями вытянутых конечностей; поэтому существует риск повреждений дорсальных частей лап, что может потребовать бинтования ,чтобы защитить их. Владельцы должны быть инструктированы о том, как выполнять физиотерапию дома и как выявлять ранние симптомы некроза дистальных частей конечностей. Это встречается у небольшого количества пациентов и обычно ограничено кошками с тяжелым ишемическим повреждением.

Кошки должны повторно обследоваться каждые 3-4 дня в течение первых 2 недель, вначале для переоценки функции конечностей и необходимости продолжения аналгезии, наличия пульса, контроля симптомов застойной сердечной недостаточности и функции почек. На второй неделе кошки должны мониторироваться для оценки наличия некротических изменений в коже или пальцах, вторичных к ишемическому повреждению.

Профилактика ATE, несомненно, предпочтительнее лечения ее. Недостаток контролируемых проспективных исследований у кошек делает трудным выбор других видов лечения, не основанных на эмпирических доказательствах. В настоящее время проводится большое мультицентровое исследование для оценки относительного риска рецидивов ATE у кошек, леченных аспирином, в сравнении с клопидогрелем. Одновременное лечение аспирином и клопидогрелем стало стандартом антиагрегантного лечения у человека и предпочтительным выбором для терапии ATE у кошек в клинике автора, но не имеется контролирумых проспективных исследований для кошек. Варфарин и LMWH ассоциированы со слишком большим количеством фармакокинетических проблем , чтобы рекомендовать их в настоящее время у кошек. Пимобендан изредка используется у кошек с выраженной кардиомиопатией и может давать некоторый эффект в снижении агрегации тромбоцитов.

Хотя имеется ряд более новых способов лечения тромбозов, пригодных для профилактики тромбозов у человека с высоким риском ATE, не имеется консенсуса о том, превосходят ли эти препараты варфарин. Некоторые из более новых альтернатив варфарину могут, в конечном итоге, оказаться полезными для кошек.

К сожалению, даже если эффективная профилактическая терапия будет найдена, ATE пока продолжает оставаться большой проблемой, до тех пор пока мы не сможет улучшить возможность выявлять кошек с риском этого заболевания.

Статьи по теме:

Clinician’s Brief January 30, 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Пимобендан доступен в США как лицензированный препарат для собак для перорального применения в форме жевательных таблеток. К настоящему времени, препарат не лицензирован для использования у кошек.

Пимобендан (Ветмедин) является пероральным инодилятатором с рядом дополнительных эффектов. Препарат демонстрирует положительные инотропные эффекты главным образом при помощи повышения чувствительности сократительных структур сердца к внутриклеточному кальцию. В целом, пимобендан усиливает систолическую функцию, улучшая эффективность сердечных сокращений.

Пимобендан является также ингибитором (PDE)-III фосфодиэстеразы, приводя к артериальной и венозной венодилятации и приводя к снижению как кардиальной преднагрузки, так и постнагрузки. Вдобавок, этот препарат демонстрирует вазодилятаторные способности, которые обусловлены эндотелием и могут включать ингибицию PDE-V. Этот механизм вазодиляции может быть полезным в лечении легочной гипертензии (PH).

Хотя пимобендан недоступен в форме для внутривенного введения, пероральное назначение приводит к быстрой абсорбции с пиком эффективности от 2 до 4 часов. Дженерики клинически не оценивались и их применения необходимо избегать. Вдобавок, необходимо избегать применения препарата в других формах (суспензия), поскольку известно, что этот продукт в растворе имеет ограниченную стабильность.

Доказано, что у собак пимобендан клинически эффективен для лечения застойной сердечной недостаточности( CHF) вследствие хронического заболевания клапанов сердца (CVD) или вследствие дилятационной кардиомиопатии (DCM).Для собак рекомендована доза от 0,25 до 0,3 мг/кг каждые 12 часов. В более поздней стадии сердечной недостаточности или когда клинические симптомы становятся рефрактерными ( стадия D, табл 1), частота применения увеличивается до 3 раз в сутки.

У кошек к настоящем времени не имеется опубликованных исследований по фармакокинетике пимобендана, но есть сообщения о применении для лечения застойной сердечной недостаточности в дозах, не предусмотренных инструкцией, схожих с теми, которые используются для собак.

Пимобендан может увеличивать продолжительность жизни и уменьшать выраженность клинических симптомов у собак с CHF, вторичной как к CVD, так и DCM. Согласно рекомендациям Американского Колледжа Ветеринарной Внутренней Медицины (ACVIM) 2010 г, пимобендан должен рассматриваться базовым препаратом комплексного лечения в стадиях С и D сердечной недостаточности собак (с ранее или в настоящем наблюдающимися симптомами), вызванной CVD.

Новые показания: Некоторые новые показания в настоящем изучаются в проспективных клинических исследованиях, но к настоящему времени нет данных, доказывающих их эффективность. Другими показаниями для использования являются спасательные мероприятия, включая использование пимобендана с другими методами лечения для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности, рефрактерной к стандартным методам лечения Табл 1).

Не предусмотренные инструкцией показания для неотложной помощи: Пимобендан обычно рекомендуется для неотложного лечения CHF, вызванной CVD и DCM, поскольку быстро абсорбируется с пиком эффекта от 2 до 4 часов, делая его ценным препаратом для начальной стабилизации и для длительного лечения. Вдобавок, препарат может использоваться для лечения как правосторонней, так и левосторонней сердечной недостаточности, ассоциированной с различными причинами, лежащими в основе ее.

Пимобендан используется как средство спасения в каждом отдельном случае, когда поддерживающая терапия недостаточна и/или (на эхокардиограмме) лежащее в основе сердечной недостаточности сердечное заболевание характеризуется систолической дисфункцией желудочков или миокардиальной недостаточностью (напр. дисплазия трикуспидального клапана).

Пимобендан также играет роль в лечении PH, особенно когда комбинируется с чистыми PDE-V ингибиторами (напр. силденафил). Комбинация пимобендана и PDE-V ингибиторов может быть более эффективна для лечения PH, чем монотерапия обоими препаратами. Это может быть особенно эффективно при клинической правосторонней сердечной недостаточности, когда эхокардиограмма указывает на правостороннюю миокардиальную желудочковую недостаточность или PH, вызванную продвинутой стадией CVD.

В настоящее время не рекомендуется использование препарата в стадии ACVIM В2 сердечного заболевания, характеризующегося ремоделированием сердца (напр. кардиомегалия) в отсутствие имевшихся или имеющихся симптомов сердечной недостаточности.

К настоящему времени нет препарата, доказательно задерживающего начало проявления сердечной недостаточности в стадии В2 вследствие CVD и DCM (Табл1); однако ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I) могут быть эффективны в некоторых субпопуляциях. Проспективные плацебоконтролируемые клинические исследования у собак в стадии В2 CVD и DCM в настоящее время определяют эффективность пимобендана.

Нерекомендующиеся в настоящее время потенциальные показания: Хотя имеется потенциальная польза бета - блокаторов в случаях миокардиальной систолической дисфункции, вызванной CVD и DCM, их использование может быть затруднено из-за относительного риска декомпенсации, особенно у пациентов с продвинутой стадией заболевания (стадии С и D)TТабл 1). Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, может ли этот относительный риск минимизироваться или устраняться комбинацией бета-блокаторов с пимобенданом.

К настоящему времени не имеется показаний, основанных на доказательствах, для использования пимобендана у кошек.

Не предусмотренные инструкцией показания: заболевания сердца у кошек, ведущие к CHF, преимущественно характеризуются диастолической дисфункцией. Поддерживающее пероральное лечение направлено на контроль клинических симптомов, ассоциированных с обьемной перегрузкой (напр. фуросемид с/или без ACE-I), профилактику артериальной тромбоэмболии (напр. клопидогрель с/ без аспирина) и препараты, которые улучшают релаксацию желудочков (напр. дилтиазем или бета-блокаторы).

Однако, ряд заболеваний сердца у кошек характеризуется эхокардиографическим доказательством систолической дисфункции желудочков. Они включают различные формы неклассируемой кардиомиопатии (UCM), DCM и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию ARVC). Кошки с CHF, вызванной систолической недостаточностью, имеют плохой долговременный прогноз с сообщенной медианой выживания 13 дней при стандартной терапии.

Пимобендан используется как средство спасения у кошек и, по видимому, хорошо переносится. Однако, может быть рациональным его использование при CHF, вызванной всеми кардиомиопатиями, частично из-за дополнительных свойств пимобендана. Однако, необходимо установить его безопасность при кардиомиопатиях, характеризующихся обструкцией вывыдящих путей (напр. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

Примечание: По опыту авторов пимобендан хорошо переносится с минимальными (если они есть) побочными эффектами.

Инодилятаторные свойства пимобендана вызывают снижение кардиальной преднагрузки и постнагрузки путем сбалансированной венозной и артериальной дилятации, что является желательным гемодинамическим эффектом у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. У пациентов с CVD и DCM систолическая дисфункция присутствует в продвинутых стадиях (Tабл 2) и безопасное увеличение или поддержка инотропной функции желательны.

Польза пимобендана в случаях заболеваний с сохраненной сократимостью ( напр. гипертрофическая кардиомиопатия) или перикардиального или врожденного заболевания неизвестна. Относительные противопоказания для пимобендана включают лечение заболеваний, характеризующихся обструкцией потока, таких как субаортальный стеноз, пульмональный стеноз и систолическое движение передней створки митрального клапана, также как и ранняя стадия CVD (Табл 1 и 2).

* - На основании эхокардиографического диагноза
† - Используется в комбинации с другим соответствующим лечением
§ - Системное артериальное давление должно мониторироваться после начала лечения (через 4-6 часов после первой дозы) и пимобендан должен быть отменен, если у пациента развивается гипотензия

ARVC =аритмогенная желудочковая кардиомиопатия, CVD =хроническое заболевание атриовентрикулярных клапанов, DCM =дилятационная кардиомиопатия, HCM = гипертрофическая кардиомиопатия, HOCM =гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, PH =легочная гипертензия

Пимобендан относительно дорогой препарат, в сравнении с дженериками фуросемида и ACE-I, но учитывая его полезные влияния на смертность и заболеваемость у собак с CHF,вызванной CVD и DCM, он оправдывает свою цену. Плюс, хотя пимобендан более дорог, чем дженерики препаратов, применяющихся при лечении сердечной недостаточности, он пока имеет разумную цену, в сравнении с другими недженериками ветеринарных препаратов.

Volume 26, Issue 6 , pages 1337–1349, November/December 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Обоснование Нет сообщений о пользе пимобендана в задержке прогрессирования доклинической дилятационной кардиомиопатии собак

Гипотеза Длительное оральное назначение пимобендана у доберманов с доклинической дилятационной кардиомиопатией собак будет задерживать начало застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти и улучшать выживаемость

Животные Семьдесят шесть доберманов, имевших владельцев, в десяти центрах Великобритании и Северной Америки

Методы Исследование было рандомизированным, плацебо -контролируемым, параллельно групповым, мультицентровым.Собаки были распределены в соотношении 1:1 для получения пимобендана (капсулы Ветмедин) или визуально идентичного плацебо.

Комплексной первичной точкой были проспективно определенные начало застойной сердечной недостаточности и внезапная смерть. Время до смерти во всех случаях было вторичной конечной точкой.

Результаты Пропорция собак, достигавших первичной конечной точки значительно отличалась между группами (P = .1).Медиана времени до конечной первичной точки (начало застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти) была значительно длиннее при лечении пимобенданом (718 дней, IQR 441–1152дней ) в сравнении с группой плацебо (441 дней, IQR 151–641 дней) (log-rank P = 0.0088 Медиана времени выживания была значительно выше в группе пимобендана 623 дней , IQR 491–1531 дней ) в сравнении с группой плацебо (466 дней, IQR 236–710 дней) (log-rank P = .034).

Заключение и клнническая важность Назначение пимобендана доберманам с доклинической дилятационной кардиомиопатией собак удлиняло время до начала клинических симптомов и увеличивало выживаемость. Лечение собак пимобенданом в доклинической фазе этого частого кардиоваскулярного заболевания может вести к улучшению исхода.

Дилятационная кардиомиопатия является наиболее частой формой кардиомиопатии у собак и второй по частоте формой приобретенного сердечного заболевания у собак после эндокардиоза митрального клапана .Частота встречаемости дилятационной кардиомиопатии у доберман пинчеров увеличивается с возрастом [1] и оцененная пропорция чистопородных доберманов, у которых развивается дилятационная кардиомиопатия в течение их жизни составляет примерно 25 -50%[1, 2] Клиническая стадия дилятационной кардиомиопатии собак типично характеризуется симптомами застойной сердечной недостаточности с (или без) сердечными аритмиями.

Дилятационная кардиомиопия у доберманов характеризуется удлиненной доклинической стадией (>2–3 года] .[3] В течение доклинической стадии развивается прогрессивная левожелудочковая систолическая дисфункция и дилятация с (или без) клинически значимыми желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями. Эти аритмии часто прогрессируют в тяжести. Внезапная смерть, вызванная желудочковыми тахиаритмиями -фибрилляцией, встречается до начала застойной сердечной недостаточности, по меньшей мере, у 25-30% больных доберманов.[4] 1, 2 с уровнем смертности, по меньшей мере, 90% после 1 года [3]

Методы лечения, которые удлиняют доклиническую стадию дилятационной кардиомиопатии собак, поэтому, могут принести большую пользу. У людей с доклинической стадией левожелудочковой систолической недостаточности стандартно рекомендуют лечение ингибиторами ангиотензин -превращающего фермента и блокаторами бета-адренергических рецепторов [6] Эффективность профилактического лечения доберманов остается неясной, с наличием одного ретроспективного исследования, сообщающего о том, что беназеприл может задерживать прогрессирование доклинической стадии дилятационной кардиомиопатии у доберманов [7] Однако, несмотря на результат этого ретроспективного исследования и рекомендации для лечения человеческих пациентов, ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента не часто назначаются в доклинической стадии дилятационной кардиомиопатия собак, и, поэтому, больные доберманы обычно остаются без лечения до появления застойной сердечной недостаточности или развития других клинических симптомов.

Предыдущие исследования позволяют предположить, что лечение пимобенданом значительно снижает заболеваемость и смертность у доберманов с застойной сердечной недостаточностью, вторичной к дилятационной кардиомиопатии [8, 9] Однако, потенциальная польза от лечения пимобенданом, проявляющаяся задержкой прогрессии доклинической дилятационной кардиомиопатии у доберманов ранее не оценивалась. Пимобендан является препаратом с потенциальным положительным инотропным [8]и сосудорасширяющим [9] эффектом. Этот положительный эффект снижения преднагрузки и постнагрузки, вместе с положительным инотропной поддержкой, может приводить к уменьшению размера сердца и давления наполнения у доберманов с доклинической дилятационной кардиомиопатией. Такой полезный эффект может вести к удлиннению доклинической стадии дилятационной кардиомиопатии собак.

Первичной целью этого исследования было проспективно оценить, может ли длительное оральное назначение пимобендана у доберманов с доклинической дилятационной кардиомиопатией задержать начало застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти. Другими целями исследования были оценка эффекта лечения пимобенданом на время до смерти(все случаи), частоту желудочковых аритмий и размер сердца.

Назначение пимобендана значительно удлиняло, до 9 месяцев, медиану времени до начала застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти у доберманов с доклинической дилятирующей кардиомиопатией, а также приводило к удлинения времени до смерти для всех случаев. Назначение пимобендана не увеличивало вероятность появления или увеличения частоты желудочковых экстрасистол или внезапной смерти в группе лечения .

Более выраженное расширение левого желудочка в систолу, частота сердечного ритма при физикальном исследованиии, наличие, по меньшей мере, 4 желудочковых экстрасистол в течение 3 минут ЭКГ были независимыми указателями на плохой исход.

Собаки, получавшие лечение пимобенданом, продемонстрировали значительное снижение размера сердца после 30 дней.Степень уменьшения размеров сердца указывала на время начала застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти, при этом более сильное снижение в размере было ассоциировано с более хорошим исходом.

Мы верим, что наши результаты дают основание быть оптимистичными в том,что пимобендан может быть также эффективным у собак других пород со схожими проявлениями доклинической дилятирующей кардиомиопатии, хотя требуются дальнейшие исследования для обьективной оценки пользы лечения пимобенданом у других пород с доклинической дилятационной кардиомиопатией или у доберманов, не удовлетворящих нашим критериям включения.

Статьи по теме:

Journal of Feline Medicine and Surgery July 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Артериальная тромбоэмболия развивается тогда, когда тромб, сформировавшийся в одном из отделов циркуляционного русла, закупоривает периферическую артерию (Изобр 1).Артериальный поток крови к тканям, расположенным дистально к тромбу, снижается вследствие механической обструкции и вазоконстрикции коллатерального кровообращения. У кошек источник тромбов обычно находится в ушке левого предсердия (LAA) (Изобр 2). Кошки особенно склонны к артериальной тромбоэмболии,в сравнении с другими видами, что частично (но не полностью) обьясняется высокой частотой встречаемости у них миокардиального заболевания.

Изобр 1

Тромб (стрелка), находящийся в терминальной аорте у кошки с артериальной тромбоэмболией.

Изобр 2

Эхокардиографическое изображение, показывающее тромб (стрелка) в ушке левого предсердия у кошки с гипертрофической кардиомиопатией и увеличением левого предсердия. Правая парастернальная короткая ось. Ao = аортальный клапан, LA = левое предсердие

Большинство кошек с выявленной артериальной тромбоэмболией имеют лежащее в основе заболевание сердца. 1 , 2 Самцы представлены чаще, но это, вероятно, связано с тем, что самцы предрасположены к миокардиальному заболеванию. . 3 Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частым, лежащим в основе состоянием, ассоциированным с артериальной тромбоэмболией (будучи наиболее частым типом миокардиального заболевания), но у кошек с любой формой кардиомиопатии (за исключением аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии) может быть выявлена артериальная тромбоэмболия. Риск артериальной тромбоэмболии, по видимому, наибольший при более тяжелых формах кардиомиопатии, независимо от специфического типа миокардиального заболевания. Кошки с вторичным миокардиальным заболеванием также находятся в группе риска, сюда относяться эутиреоидные кошки, которые получают лечение от гипертиреоидизма 1 Некоторые врожденные сердечные дефекты, такие как надклапанный митральный стеноз, ассоциированы с артериальной тромбоэмболией, но это редкая причина. 1 Имеется также риск системной тромбоэмболии при наличии септических эмболов при бактериальном эндокардите, но это также редкая причина.

Наиболее частая некардиогенная причина артериальной тромбоэмболии у кошек является неоплазия легких, хотя она вызывается в большей степени опухолевыми эмболами, чем истинными тромбами. 1 Иногда, лежащее в основе состояние не удается установить.

Артериальная тромбоэмболия, вероятно, является одним из самых трагичных состояний в практике болезней кошек, особенно вследствие того, что часто возникает без предупреждения. Владельцы первоначально шокированы тем, что находят свою кошку парализованной и симптомами боли, затем они узнают о плохом прогнозе. Владельцам больной кошки часто сообщают, что их питомец может не выжить после начального эпизода; или, даже если он выживет и выпишется из клиники, то может погибнуть позднее от повторного эпизода тромбоэмболии. В то время как оба эти утверждения могут быть верными, верно также и то, что у некоторых кошек может полностью восстановиться двигательная функция после первого эпизода артериальной тромбоэмболии, а выжившие после эпизода тромбоэмболии с большей вероятностью погибнут от застойной сердечной недостаточости, чем от артериальной тромбоэмболии. 1 Конечно, только у малой части кошек с кардиомиопатией будет развиваться артериальная тромбоэмболия, но гипертрофическая кардиомиопатия достаточно распостранена, поэтому, артериальная тромбоэмболия пока является достаточно частой проблемой в практике болезней кошек.

Истинная частота встречаемости артериальной тромбоэмболии неизвестна, поскольку большинство сообщений поступает из специализированных клиник. Smith et al сообщал об общей частоте встречаемости артериальной тромбоэмболии менее чем 0,6% кошек, наблюдаемых в ветеринарном госпитале университета штата Миннесота 1 Сообщенная частота встречаемости у кошек с гипертрофической кардиомиопатией варьирует от 12 до 21%, 4 , 5 хотя эти данные противоречивы, что, вероятно, отражает особенно высокую пропорцию симптоматичных кошек. Недавние исследования очевидно здоровых кошек наводят на мысль, что частота встречаемости субклинической гипертрофической кардиомиопатии может быть много выше, чем ранее предполагалось (потенциально до 15% взрослых кошек) 6 , 7 , поэтому, частота встречаемости артериальной тромбоэмболии у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, вероятно, значительно ниже, чем 12%, поскольку артериальная тромбоэмболия обычно наблюдается только у кошек с наиболее выраженными кардиомиопатиями. И наоборот, многие кошки, демонстрирующие артериальную тромбоэмболию, при первом поступлении эутаназируются и, поэтому, не учитываются в подсчете частоты встречаемости, определяемой на основании данных специализированных клиник.

Кошки с артериальной тромбоэмболией типично поступают с внезапным началом выраженной боли и дистрессом. Больные кошки демонстрируют вокализацию и недвусмысленные симптомы боли. Точные клинические симптомы зависят от локализации тромба, с наиболее часто встречающимися параличом/парезом тазовых конечностей, ассоциированных с эмболизацией дистальной аорты (Изобр 3). В некоторых случаях одна тазовая конечность более сильно поражена, чем другая. Передние конечности также могут быть поражены при эмболизации плечевой артерии. Клиническая картина более вариабельна при эмболизации других областей (головной мозг, брыжееечные артерии), для примера может наблюдаться рвота, боль в брюшной полости и симптомы поражения центральной нервной системы, при этом лежащая в основе тромбоэмболия может быть не распознана.

Изобр 3

Типичное положение кошки с «седловидным тромбом», демонстрирующее двусторонний парез тазовых конечостей.

Большинство кошек, демонстрирующих артериальную тромбоэмболию, не имеют в анамнезе заболевание сердца и подострые симптомы боли и паралича могут быть самим первым указателем на наличие продвинутого заболевания сердца.

Находки при физикальном обследовании варьируют в зависимости от локализации тромба. При классическом «седловидным тромбе», локализующемся в трифуркации аорты, диагноз может быть сделан только на основании физикального исследования, на основании наличия 5 признаков: боль, паралич, отсутствие пульса, холодная и бледная конечность. Моторная функция обычно отсутствует или снижена дистальнее коленей с отсутствием чувствительности кожи дистальнее плюсневого сустава. 8 Комбинация симптомов нарушения нижнего двигательного нейрона с отсутствием бедренного пульса и холодными конечностями патогномонична для артериальной тромбоэмболии 8 , 9 Симптомы поражения нижнего двигательного нейрона могут присутствовать на передних конечностях при наличии тромба в плечевой артерии, где отсутствие пульса более трудно диагностировать. Подушечки пальцев пораженной лапы часто бледные или цианотичные, что является особенно полезной находкой на передних конечностях. У некоторых кошек артериальная тромбоэмболия является только «частичной», при этом двигательная функция дистальной части конечности сохраняется или быстро восстанавливается.

Если эмболизирующий тромб маленький, быстро лизировался или коллатеральная циркуляция быстро восстановилась, то моторная функция может восстановиться к моменту поступления кошки.

Ректальная температура часто снижена (см табл ниже), и это рассматривается как плохой прогностический симптом. 1 Важно выявить симптомы застойной сердечной недостаточности, поскольку это указывает на более худший прогноз и должно лечиться дифференцированно. Хотя высокая частота дыхания часто интерпретируется как симптом застойной сердечной недостаточности у кошек с заболеванием сердца, многие кошки с артериальной тромбоэмболией будут иметь высокую частоту дыхания вледствие боли, независимо от того, имеют ли они застойную сердечную недостаточность или нет. Можете быть очень трудным отличить высокую частоту дыхания, ассоциированную с болью или стрессом от тахипное вследстие отека легких, за исключением наличия хрипов, которые могут быть выявлены при аускультации. Хотя заболевание сердца является лежащей в основе причиной артериальной тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев, аускультация сердца может быть нормальной у 40% кошек, демонстрирующих симптомы артериальной тромбоэмболии 1 , 10 Чуть более половины кошек будут иметь щум, ритм галопа или аритмию при аускультации сердца.

Могут иметься разнообразные биохимические нарушения. Большинство кошек будут иметь стрессовую гипергликемию, также часто встречаются азотемия и гиперфосфатемия. Азотемия обычно преренальная, хотя также может быть ассоциирована с тромбоэмболией почечной артерии. Типично концентрации сывороточной креатинкиназы резко увеличены вследствие ишемии мыщц. Также есть сообщения о гипокальциемии и гипонатриемии. Хотя гиперкалиемия является важным и потенциально фатальным осложнением артериальной тромбоэмболии, повышение концентрации калия в крови часто наблюдается внезапно, как следствие восстановления перфузии, и некоторые кошки могут иметь гипокалиемию во время обследования. У более старых кошек уровень тироксина должен быть измерен, поскольку кошки с гипертиреозом могут иметь увеличенный риск артериальной тромбоэмболии, независимо от каких-либо изменений сердца. 1 Коагуляционные тесты часто в норме, хотя D-димеры могут быть увеличены.

В отсутствие слышимых хрипов рентгенография грудной полости может быть наиболее надежным способом подтверждения наличия застойной сердечной недостаточности, но она не должна осуществляться у кошек с тяжелым респираторным дистрессом. Рентгенография грудной клетки также полезна для идентификации масс в легких у кошек с лежащим в основе онкологическим заболеванием. (Изобр 4)

Изобр 4.

Рентгенография легких в боковой проекции у кошки с артериальной тромбоэмболией, демонстрирующая масс-поражение в каудодорсальной части грудной клетки. Опухолевые эмболы, вероятно, ответственны за симптомы тромбоэмболии у кошек с неоплазией легких.

Поскольку тип кардиопатии не актуален, нет необходимости обязательно выполнять немедленную эхокардиографию. Большинство кошек имеюь расширенное левое предсердие, а некоторые будут иметь левожелудочковую систолическую дисфункцию 1 ⇓ – 3 , 11 , 12 Спонтанный эхо контраст («дым») также часто имеется и, вероятно, является маркером увеличенного риска артериальной тромбоэмболии 13 В отличие от большинства других сценариев, нельзя быть уверенным что застойная сердечная недостаточность является причиной респираторного дистресса просто потому, что левое предсердие увеличено на эхокардиографии, поскольку увеличение левого предсердия будет иметься у большинства кошек с артериальной тромбоэмболией.

У кошек с недавним появлением симптомов возможно идентифицировать тромбы в терминальной аорте, используя ультразвук, но диагноз артериальной тромбэмболии у кошек с парезом тазовых конечостей обычно основывается на отчетливых клинических находках в большей степени, чем на визуализации. Отсутствие видимого тромба в терминальной аорте не исключает артериальную тромбоэмболию, особенно, если симптомы продолжаются в течение более 24 часов. Когда не выявлено лежащего в основе кардиологического заболевания, дальнейшее локальное изображение окклюзии артерии более оправдано.

Измерение артериального давления методом Допплера может использовано для выявления наличия или отсутствия потока крови на дистальной части конечности на основании слышимых допплеровских сигналов, когда датчик направлен на исследуемую артерию. Хотя нет сообщение о частоте встречаемости системной гипертензии при артериальной тромбоэмболии кошек, у многих кошек при обследовании будет наблюдаться гипотензия. И наоборот, не следует считать, что выходящее за пределы нормы артериальное давление указывает на первичную системную гипертензию. Гипертензия редко вызывает артериальную тромбоэмболию и увеличенное артериальное давление, с большей вероятностью, вызывается стрессом, вызванным болью.

Многие кошки сразу же эутаназируются после постановки диагноза. Однако, хотя артериальная тромбоэмболия обычно воспринимается как неизбежная катастрофа, некоторые субпопуляции кошек имеют лучший прогноз, чем другие. 70-80% кошек с одной пораженной конечностью будут выживать до выписки, причем выживают до 90% кошек с сохренением части двигательной функции. 14 Это резко контрастирует с уровнями выживаемости <40% у общего числа кошек, которым проводилось лечение. 1 , 14 Однако, в исследовании Smithetal уровни выживания до выписки улучшались в течение десятилетнего периода наблюдений, с 73% кошек, выживших до выписки, в последний год исследования. Гипотермия выглядела одним из наиболее надежных маркеров сниженного первоначального выживания в этом исследовании, с <50% шансов на выживание к моменту выписки у кошек с ректальной температурой <37.2°C во время первичного обследования. . 1

Основными факторами риска в течение первых 2-3 дней были застойная сердечная недостаточность или гиперкалиемия вследствие реперфузионного синдрома. Боль выражена в течение первых 24 часов, но существенно снижается после первых 48 часов. Краниальная большеберцовая и икроножная мыщцы могут становиться твердыми. вследствие тяжелой ишемии мышц, а ишемическое повреждение мышц может приводить к «падающему голеностопу», также как к потере дистальной чувствительности. Бедренный пульс часто восстанавливается в течение 3-5 дней. Если ишемия тканей тяжелая, то имеется риск некроза кожи и мыщц, что обычно проявляется в пределах первых 2 недель (Изобр 5). В тяжелых случаях это может привести к потере пальцев или дистальных частей конечностей. Иногда некроз кожи наблюдается более проксимально, щадя конечности. Ишемическое повреждение нервов может быть обратимым, хотя это может занять 8 недель или больше.

Изобр 5

Артериальная тромбоэмболия с поражением левой тазовой конечности у сфинкса.Хорошо отграниченная область ишемии визуализируется как более темная кожа (a). Через 2 дня прогрессия кожного повреждения очевидна над латеральной частью предплюсно- плюсневой зоны (b)

Сообщения о средней продолжительности времени выживания варьируют от 51 до 350 дней. Наиболее частой причиной смерти является застойная сердечная недостаточность, хотя артериальная тромбоэмболия может рецидивировать у 50% кошек. 2

Формирование тромба является комплексным процессом, но обычно вызывается активацией тромбоцитов, стазом крови и эндотелиальной дисфункцией, которые, в разной степени, способствуют артериальной тромбоэмболии у кошек (Изобр 6). Тромбогенез вовлекает множественные сигнальные пути, координирующие взаимодействия между тромбоцитами, факторами коагуляции и эндотелием, так что гемостаз может безопасно активироваться без риска несоответствующего тромбоза у здоровых особей. 15 , 16 Неактивные тромбоциты имеют поверхностные гликопротеины, которые способствуют присоединению к стенке сосуда, в том месте, где эндотелиальная поверхность повреждена или отсутствует.Фактор Виллебранда (vWF) необходим для этой адгезии, запуская активацию тромбоцитов и продукцию аденозин дифосфата (ADP) и тромбоксана A2 (TXA2). Локальный выпуск ADPи TXA2 активирует дополнительные тромбоциты, приводя к дальнейшей аккумуляции их. Тканевой фактор сосудистой стенки приводит продукции тромбина, что активирует тромбоциты через различные пути. Растущее скопление тромбоцитов включает увеличивающееся количество тромбоцитов, соединенных вместе с фибриногеном, которые связываются с рецепторами integrin αII bβ3.

Изобр 6

The left panel of the diagram shows the normal state, where a healthy endothelium contributes to a microenvironment that inhibits thrombosis within a blood vessel (‘thromboresistant’). Endothelial production of nitric oxide (NO), antithrombin (AT) and prostacyclin (PGI2), and endothelial expression of thrombomodulin inhibit attachment and activation of platelets. The right panel represents an environment that promotes thrombogenesis, where the endothelium is damaged or missing, and collagen is exposed. Platelets attach to collagen-bound von Willebrand factor (vWF), resulting in platelet activation. Activated platelets release adenosine diphosphate (ADP) and thromboxane A2 (TXA2), which activate additional platelets. Tissue factor results in thrombin generation, which amplifies the effects of platelet activation and leads to further thrombin production, as coagulation factors such as Xa become involved. Platelet–platelet affinity is enhanced as attachments form with fibrinogen and vWF, leading to a more stable thrombus. The sites of action of aspirin, clopidogrel and heparin are shown

Эндотелий в норме продуцирует факторы, которые поддерживают «тромборезистентность». Эти антитромботические факторы включают антритромбин, тромбомодулин, тканевой активатор плазминогена(tPA), простациклин (PGI2) и оксид азота. Быстрые уровни скорости потока крови ассоциированы с продукцией оксида азота, обусловленной напряжением сдвига, в то время как стаз крови может снижать этот антитромботический эффект.

Кошки значительно более склонны к формированию тромбов внутри сердца, чем собаки, и даже чем люди. Внутрисердечный тромбоз у человека особенно ассоциирован с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий и может вести к эмболическому инсульту. Спонтанный эхоконтраст показывает увеличенный риск эмболического инсульта у людей и, вероятно, ассоциирован с увеличенным риском артериальной тромбоэмболии у кошек.

Оценка функции тромбоцитов у кошек особенно трудно, поскольку их тромбоциты являются особенно реактивными, в сравнении с другими видами. Тест золотого стандарта для оценки функции тромбоцитов (агрегометрия тромбоцитов) требует мастерства и опыта оператора и результаты будут сильно зависеть от точности техники и используемых агонистов 17 , 18 Проблемы усугубляются у кошек, поскольку даже техника венепунктуры может влиять на результаты. Доказательства состояния гиперкоагуляции могут быть получены при помощи измерения циркулирующих маркеров генерации тромбина, таких как концентрации тромбин-антитромбин комплекса. 19

Предполагается, что эхоконтраст является маркером стаза крови и, как вышеупомянуто, является известным фактором риска при тромбоэмболии у людей. Спонтанный эхоконтраст часто наблюдается у кошек с артериальной тромбоэмболией и он связан с низкими скоростями потока крови в ушке левого предсердия. 13 Однако, прямая ассоциация между низкими скоростями потока крови в ушке левого предсердия и артериальной тромбоэмболией не продемонстрирована.

Вклад эндотелия в тромборегуляцию трудно тестировать. Исселедования у крыс показали, что увеличение давления в предсердии снижает эндокардиальную экспрессию тромбомодулина, что приводит к увеличению локальной генерации тромбина и риску формирования тромба. 20 Это наводит на мысль, что растяжение левого предсердия само по себе может быть ответственным за увеличение тромбогенности. Точно установлено, что увеличение левого предсердия является фактором риска при артериальной тромбоэмболии кошек 1 , 2 , 11 , 12 , 14 У людей с гипертрофической кардиомиопатией степень увеличение левого предсердия коррелирует с плазматическими концентрациями тромбин-антитромбин комплексов. 21

Наша способность выявить кошку с риском артериальной тромбоэмболии сильно улучшилась, но это основано на доступности эхокардиографии ( см табл выше). Многие кошки с риском артериальной тромбоэмболии даже не имеют аускультативных нарушений и они, как очевидно здоровые кошки, вероятно, не отбираются для скрининговой эхокардиографии, большинство кошек, поступивших с артериальной тромбоэмболией не будут иметь в анамнезе сердечного заболевания. . 1 , 14 Кошки с артериальной тромбоэмболией явно находятся в опасности, как и кошки с видимым тромбом в предсердии или спонтанным эхоконтрастом в предсердии. Любая кошка с заболеванием миокарда и увеличением левого предсердия имеет увеличенный риск, особенно если систолическая функция левого предсердия нарушена. Риск также увеличивается у кошек с систолической дисфункцией левого желудочка 11 Кратковременный риск тромбоэмболии для асимптоматичных кошек с гипертрофической кардиомиопатией и нормальным размером левого предсердия, вероятно, низкий.

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

Статьи по теме:

Читайте продолжение Артериальная тромбоэмболия у кошек. Часть 2 Лечение.

Volume 29, Issue 6, pages 1502–1509,November/December 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Раннее выявление левосторонней застойной сердечной недостаточности (CHF) у собак с эндокардиозом митрального клапана является важным, поскольку, это влияет на выбор медикаментозной терапии, время последующих обследований и исход.

Отношение диаметра легочной вены к диаметру легочной артерии (PV/PA), измеренное при помощи эхокардиографии, позволяет прогнозировать CHF

Девяносто восемь собак, имеющих владельцев, 37 контрольных и 61 собака с эндокардиозом митрального клапана

Проспективное клиническое когортное исследование. Были выполнены сбор анамнеза, физикальные обследования и допплеровские эхографические исследования. Собаки были распределены, согласно классификации Международного совета по болезням сердца мелких домашних животных, в I, II или III классы. Застойная сердечная недостаточность была выявлена у 56 собак на основании рентгенографии. PV/PA измерялась в двумерном и М-режиме двумя исследователями, не знавшими заключений рентгенологов.

Коэффициенты вариаций между исследователями для выявления и измерения PV/PA были <10%. PV/PA у контрольных собак составлял приблизительно 1 и увеличивался с увеличением класса сердечной недостаточности. Наличие CHF могло лучше прогнозироваться измерением PV/PA при помощи двумерной эхокардиографии (cut-off, 1.7; зона под кривой , 0.98; CI, 0.97–0.98; P < .001) с чувствительностью 96% и специфичностью 91%.

PV/PA является простым и воспроизводимым эхокардиографическим показателем, который увеличивается с увеличением класса сердечной недостаточности и может помочь отдифференцировать собак с CHF из группы асимптоматичных собак с эндокардиозом митрального клапана. Требуются дополнительные исследования для того, чтобы определить может ли PV/PA дополнить интегрированную интерпретацию допплер-эхографических показателей левожелудочкового наполнения и может ли он быть использовать для быстрой оценки CHF у собак в условиях отделения неотложной медицины.

Эндокардиоз митрального клапана (дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов) является наиболее частой формой приобретенного заболевания сердца у собак [1] Течение заболевания высоковариабельно, причем большинство собак в течение нескольких лет находится в асимптоматичной стадии. Приблизительно у одной трети больных собак развивается застойная сердечная недостаточность (CHF) и они умирают.[2] Раннее выявление CHF важно, поскольку позволяет начать стандартную терапию, согласно рекомендациям экспертов,[3] и избежать угрожающих жизни ситуаций, а также уменьшить расходы на госпитализацию. Клинические параметры, такие как частота дыхания в покое, могут прогнозировать декомпенсацию сердечной деятельности,[4] но этот параметр не является клиническим симптомом, специфичным для CHF. Рентгенография грудной клетки рассматривается в качестве «золотого стандарта», но существуют значительные разногласия между ее интерпретаторами.

Диагноз CHF не должен полагаться единственно на рентгенографическое выявление отека легких [5, 6] Биомаркер N-терминальный натрийуретический пептид головного мозга (NT-proBNP) может способствовать постановке диагноза CHF. Концентрация NT-proBNP коррелирует с тяжестью эндокардиоза митрального клапана [7, 8] и помогает дифференцировать собак с респираторными симптомами, вызванными CHF, от собак с респираторными заболеваниями [9, 10] Однако, существует широкое перекрывание между асимптоматичными собаками и собаками с CHF,[9, 11, 12] , а небольшая часть здоровых собак имеет высокие концентрации NT-proBNP.[13] Кроме того, существуют вариации, в зависимости от дня измерения [14] и породы [15].

Допплеровская эхокардиография может подтвердить диагноз эндокардиоза митрального клапана и выявить собак с CHF. У собак с эндокардиозом митрального клапана отношение пика Е к времени изоволюмического расслабления и диастолический функциональный класс являются чувствительными маркерами CHF.[16] Однако, эти измерения требуют опыта специалиста, выполняющего эхокардиографию. Все эти единичные диагностические тесты имеют их собственные ограничения и получение окончательного диагноза часто полагается на комбинацию результатов тестов [10, 16] Поэтому, применение дополнительного, легкого для выполнения, эхокардиографического индекса может улучшить раннее выявление CHF у собак.

Соотношение диаметра легочной вены с диаметром легочной артерии (PV/PA) является новым эхокардиографическим показателем, который может улучшить дифференциацию собак с CHFот собак, которые находятся в стадии компенсации .[17] У собак с прогрессирующим эндокардиозом митрального клапана, ведущим к CHF, мы предположили, что увеличенное давление в легочных венах, ассоциированное с увеличением вен, будет вызывать увеличение соотношения PV/PA. Поэтому, мы сначала установили нормальные значения для легочных вен и легочных артерий и PV/PA соотношение для контрольных собак различных размеров и выявили корреляцию между соотношением PV/PA, оцененным двумерным способом(2D) и М- способом выполнения эхокардиографии. Затем мы оценили влияние класса сердечной недостаточности на это соотношение и выявили, может ли PV/PA использоваться для выявления CHF у собак с эндокардиозом митрального клапана.

Изобр 1. Иллюстрация измерения диаметра легочной вены (*) и диаметра правой легочной артерии (**) двумерным способом (A) и M-способом (B)

PV/PA соотношение увеличивалось с увеличением класса сердечной недостаточности. PV/PA соотношение было значительно ниже в контрольной группе, в сравнении с собаками с эндокардиозом митрального клапана с классом IB по классификации ISACHC (2D, 1.63; разброс, 1.42–1.76; MM, 1.60; разброс, 1.34–1.82), II (2D, 2.36;разброс, 1.89–2.53; MM, 2.02; разброс, 1.96–2.35) и III (2D, 2.55; разброс, 2.24–2.83; MM, 3.07; разброс, 1.78–3.43; P < .001).

PV/PAбыла также ниже у собак с эндокардиозом митрального клапана с классом IA (2D, 1.23;; разброс, 1.14- 1.40; MM, 1.15; разброс, 1.01–1.35) в сравнении с собаками с классом II (P < .001) и III (P = .001. Независимо от способа измерения, PV/PA коррелировало с другими эхокардиографическими показателями давления наполнения левого желудочка, такими как индексированный левопредсердный и левожелудочковый размеры и соотношение E/A

March 14, 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Пимобендан может вызывать побочные эффекты, такие как дегенерация митрального клапана, у собак; однако, неясно, встречаются ли эти эффекты у кошек. Поэтому, нашей целью было выяснить, вызывают ли пимобендан или беназеприл побочные кардиальные эффекты у здоровых кошек. Это было слепое рандомизированное проспективное параллельное исследование. Двенадцать кошек были рандомизированно распределены в две группы по шесть кошек, а именно, группу, которая получала ингибитор ангиотензин-превращающего ферменат беназеприл и группу, которая получала пимобендан. Кошки получали соответствующее лечение в течение 506 дней и в течение этого времени у них оценивались сердечные параметры, биохимия крови и уровни гломерулярной фильтрации.

В конце исследования кошки были эутаназированы и были выполнены гистологические исследования патологом, которому было неизвестно к какой группе принадлежали кошки. Не наблюдалось значимых изменений в в каком либо из измеряемых параметров в обоих группах кошек. В частности, в обоих группах не наблюдалось каких либо значимых сердечных патологий. У здоровых кошек, по видимому, ни пимобендан, ни беназеприл не вызывают патологических изменений сердца, но в будущем необходимы исследования для оценки эффектов пимобендана у кошек с заболеванием сердца.

Это исследование продемонстрировало, что длительное назначение пимобендана не вызывает значимых патологических кардиальных поражений/побочных эффектов у здоровых кошек, что наводит на мысль о том, что пимобендан может не иметь тех же побочных эффектов у кошек, о которых сообщается у собак [4]. Однако, хотя других клапанных, сосудистых или миокардиальных поражений не было выявлено, у всех кошек развивалась слабая до умеренной миксоматозная дегенерация митрального клапана. Поражения створок клапана включали отложение кислых мукополисахаридов, первично в пределах спонгиозного слоя створок клапанов, и клапанный фиброз. Все кошки в обоих группах имели эти изменения и выраженность изменений была равномерно распределена между этими двумя группами. Пимобендан и беназеприл могут не влиять на функцию сердца или гемодинамический статус у кошек. Действительно, ни пимобендан, ни беназеприл не показали какую либо тенденцию в отношении изменений в эхокардиографических показателях или уровне клубочковой фильтрации в течение исследования, делая маловероятным то, что они вызывали миксоматозную дегенерацию митрального клапана.

В раннем исследовании, оценивавшем частоту кардиоваскулярных заболеваний у кошек, из 202 кошек, исследованных с помощью некропсии 12(5.9%) имели поражения митрального клапана (включая эндокардит, фиброз и стеноз) и 17(8.4%) имели миокардиальные поражения (включая гипертрофию, геморрагию, инфаркт и фиброз) [20].У наших кошек частота встречаемости дегенерации митрального клапана была много выше, но ни одна кошка не имела клинических доказательств митральной регургитации в течение периода исследования. Эти патологические изменения митрального клапана были слабовыраженными, в сравнении со степенью миксоматозной дегенерации митрального клапана, наблюдаемой у собак. Поскольку, нет исследований, сообщавших о развитии с возрастом изменений митрального клапана у здоровых кошек, неясно, наблюдалась ли миксоматозная дегенерация у наших кошек спонтанно или как следствие старения

. Кардиомиопатия является наиболее частой патологией сердца у кошек. В нашем исследовании миокардиальные поражения не были выявлены у кошек, леченных при помощи беназеприла или пимобендана. В предыдущем сообщении о случае с двумя собаками, леченными с помощью пимобендана, авторы сообщали о миокардиальной гипертрофии, наблюдаемой в течение лечения у обоих собак [21]. Однако, эти собаки лечились с помощью пимобендана без предыдушего эхокардиографического исследования. Исключая это сообщение, не было убедительно продемонстрировано побочного эффекта на миокард после лечения пимобенданом у кошек, собаки или людей. Побочные эффекты пимобендана на митральный клапан у собак может быть вызван увеличением сократимости сердца, хотя прямой эффект на створки не может быть исключен. Этот эффект не сообщен у людей, наводя на мысль о том, что может иметься видовая специфичность в фармакологическом действии пимобендана. Сообщается о том, что даже при одинаковой дозе пимобендана, назначенного собакам и кошками, полупериод выведения из плазмы (1.3 ±0.2 ч 0.5ч,соответственно) и максимальная концентрация в крови (34.5±6.59ng/mL и 3.09±0.76ng/mL, соответственно), значительно отличались [10]

.Вдобавок, полупериод выведения и влияние пимобендана на сократимость сердца просто не ассоциированы у собак. [22].Таким образом, тканевая концентрация и гемодинамические эффекты пимобендана могут различаться у кошек. У кошек с гипертрофической кардиомиопатией показано, что добавление пимобендана в стандартное лечение при застойной сердечной недостаточности может увеличивать продолжительность жизни [16].Эти кошки получали среднюю дозу 0.49 mg/kg/day( 0.40–0.67mg/kg/day) пимобендана. Доза, использованная в нашем исследовании, которая составляла 0.25mg/kg 2 раза в день, могла, поэтому, рассматриваться достаточной для клинической эффективности в плане улучшения кардиальной функции сердца у кошек. Однако, не наблюдалось различий в кардиальных изменениях между кошками, получавшими пимобендан (025 мг/кг 2 раза в день) и беназеприл.

Маловероятно, что пимобендан в дозе 0,25 мг/кг 2 раза в день имеет прямой кардиальный эффект у здоровых кошек. Настоящее исследование показало только, что пимобендан в клинически эффективной дозе для кошек может не иметь кардиальных побочных эффектов у кошек.Внекардиальные побочные эффекты пимобендана у кошек включают саливацию, рвоту , возбуждение, анорексию и запор [7,9,13].Однако, ни одного из этих эффектов не наблюдалось у кошек в этом исследовании. В этом исследовании не было значимых изменений в частоте сердечных сокращений, уровне артериального давления крови или клубочковой фильтрации после назначения пимобендана, наводя на мысль о том, что пимобендан не влияет на гемодинамику у здоровых кошек. У собак и экспериментально вызванной митральной недостаточностью Kanno и др. сообщали, что пимобендан значительно увеличивал кровоток в почках, но не уровень клубочковой фильтрации [11].Далее, исследования показали, что пимобендан не нарушает функцию почек у здоровых собак [6] и что уровень клубочковой фильтрации у собак, получающих пимобендан, незначительно отличался от уровня клубочковой фильтрации у собак, получавших беназеприл [4].

В заключение, ни назначение пимобендана, ни беназеприла, не было ассоциировано с кардиальными поражениями у здоровых кошек, наводя на мысль о том, что оба препарата могут быть использованы у кошек без риска кардиотоксичности.

Volume 57, Issue 3, pages 230–236, May/June 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Дексмедетомидин, альфа2-адренергически1 антагонист, может быть использован у животных – компаньонов для медикаментозного ограничения подвижности, включая оценку размеров сердца. Описаны эхокардиографические изменения, ассоциированные с альфа2-адренергическими агонистами; однако сообщения о рентгенографических изменениях у кошек не были найдены ко времени проведения этого исследования. Целями этого обсервационного, проспективного, экспериментального исследования были описание эффектов дексмедетомидина на рентгенографический вид силуэта сердца у здоровых взрослых кошек. Четырнадцать здоровых взрослых кошек получали дексмедетомидин в дозе 40 мкг/кг внутримышечно. Правая латеральная, левая латеральная, вентродорсальная и дорсовентральная рентгенографические проекции были получены для каждой кошки в трех временных точках: до седации, во время седации и после седации (≥ 2 часов после реверсии атипамезолом).

Рентгенограммы оценивались слепым рандомизированным методом двумя независимыми экспертами с использованием метода оценки размера сердца по длине грудных позвонков для всех четырех проекций, количества межреберных пространств в латеральных проекциях и процента ширины грудной клетки на вентродорсальных и дорсовентральных проекциях. Средний показатель оценки размера сердца по длине грудных позвонков в правой латеральной проекции значительно увеличивался во время седации (медиана= 7.8; разброс = 7.25–8.25), в сравнении с измерением до седации (медиана = 7.5; разброс = 7–8 [P = 0.001]). Средний процент ширины был значительно выше во время седации (70% на вентродорсальной проекции; разброс 65–80 [P = 0.001], и 75% на дорсовентральной проекции; разброс 65–80 [P = 0.006]) в сравнении с измерениями до седации (65%; разброс 65–75 для обоих проекций).

Дексмедетомедин был ассоциирован с небольшим, но значимым увеличением размера силуэта сердца в правой латеральной рентгенографической проекции (метод оценки размера сердца по длине грудных позвонков)вентродорсальной рентгенографической проекции (процент ширины) и дорсовентральной рентгенографической проекции (процент ширины) у здоровых взрослых кошек. Этот эффект должен быть принят во внимание для будущих интерпретаций рентгенограмм грудной клетки у кошек, седированных дексмедетомидином.

Альфа2-адренергические агонисты, включая дексмедетомидин, часто используются у животных – компаньонов в качестве седативных и обезболивающих препаратов. Альфа2-адренергические агонисты вызывают ряд кардиоваскулярных эффектов, включая сниженный сердечный выброс, брадикардию, периферическую вазоконстрикцию и преходящую гипертензию с последующей гипотензией. Хотя влияние альфа2-адренергических агонистов на эхографические параметры у собак и кошек документировано, авторам неизвестно о каких либо сообщениях о влиянии альфа2-адренергических агонистов, а именно дексмедетомидина, на рентгенографический размер силуэта сердца у собак или кошек. Рентгенографический размер силуэта сердца может быть оценен субьективно или обьективно. Субьективная оценка базируется на опыте специалиста и восприятии нормального размера.

Обьективные методы используются для количественной оценки размера сердца и включают оценку количества межреберных пространств, которые занимает сердца на латеральной рентгенографии, оценке процента ширины грудной клетки, которые занимает сердце на вентродорсальной или дорсовентральной рентгенограммах и оценке размера сердца по длине грудных позвонков на латеральной и ортогональных проекциях грудной клетки. Хотя не доказано, что обьективные методы более полезны, чем субьективная оценка опытного специалиста, обьективные методы могут быть полезны для менее опытных интерпретаторов или для серийной оценки пациента с течением времени. Рентгенографическое увеличение силуэта сердца часто ассоциировано с заболеванием сердца у кошек. В исследовании 260 кошек с гипертрофической кардиомиопатией 91% кошек имели кардиомегалию на рентгенограммах грудной клетки.

Изобр 1.Оценка процента ширины грудной клетки (A/B) на этой вентродорсальной проекции был выполнен при помощи оценки ширины силуэта сердца (A) как части ширины грудной клетки (B), на уровне, где силуэт сердца максимальной широкий. Этот метод был выполнен тем же способом для дорсовентральных проекций.

Изобр 2.Количество межреберных пространств, занимаемых сердцем, было оценено в обоих латеральных проекциях в наиболее широкой части горизонтального аспекта силуэта сердца.

Изобр 3. Оценка размеров сердца по длине грудных позвонков была выполнена в левых латеральных проекциях, как описано ранее,[7] с длинной осью (A), проведенной от основания сердца на уровне киля трахеи к верхушке сердца.

Короткая ось (B) была проведена перпендикулярно к длинной оси в месте ее максимальной ширины. Длины обеих осей были перенесены на позвоночный столб, начиная с краниального края 4 грудного позвонка. Было подсчитано количество позвонков, укладывающихся в эти показатели и суммировано (A + B) для вычисления оценки размера сердца по длине грудных позвонков. Тот же метод был использован для правых латеральных проекций.

Изобр 4. Оценки размера сердца по длине грудных позвонков были выполнены в вентродорсальных проекциях, как ранее описано,[7] с длинной осью (A), проведенной от основания сердца к верхушке.

Короткая ось (B) была проведена перпендикулярно к длинной оси, в месте ее максимальной щирины. Длины обеих осей были перенесены на позвоночный столб в латеральной проекции, начиная с краниального края 4 грудного позвонка. Было подсчитано количество позвонков, укладывающихся в эти показатели и суммировано (A + B) для вычисления оценки размера сердца по длине грудных позвонков. Тот же метод был использован для дорсовентральных проекций.

Volume 30, Issue 2, pages 543–552, March/April 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Неинвазивная диагностика легочной гипертензии (PH) первично предполагает допплеровскую эхокардиографию для оценки трикуспидальной регургитации (TR). Однако TR может отсутствовать или быть трудной для измерения

Определить диагностическую ценность индекса растяжимости правой легочной артерии (RPAD) в определении давления в легочной артерии, в сравнении с другими методами оценки PH у собак.

Шестьдесят девять собак с TR, имеющих владельцев

Проспективное обсервационное исследование. Собаки были разделены на группы согласно TR градиенту давления (TRPG): TRPG <36 мм. рт. ст. (контроль, n = 22), TRPG 36–50 (n = 16), TRPG 50–75 (n = 14) и TRPG >75 мм. рт. ст. (n = 17).Индекс растяжимости правой легочной артерии, время ускорения до пика потока на легочной артерии (AT), отношение времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка ко времени выброса (ET)(AT:ET) и отношение размера ствола легочной артерии к размеру аорты (MPA:Ao) были подсчитаны у каждой собаки.

Индекс растяжимости правой легочной артерии продемонстрировал наиболее сильную корреляцию (r = −0.90; P < .0001) с TRPG. Другие показатели показали меньшую корреляцию с MPA:Ao (r = 0.78; P < .0001), AT (r = −0.69; P < .0001) и AT:ET (r = −0.68; P < .0001). RPAD индекс имел наиболее точные границы нормы (<29.5%; Чувствительность [Sn] 0.84, Специфичность [Sp] 0.95) в выявлении TRPG >50 мм.рт.ст., в сравнении с AT (<53.9 ms; Sn 0.74, Sp 0.87), AT:ET (<0.30; Sn 0.61, Sp 0.97) и MPA:Ao (>1.04; Sn 0.94, Sp 0.74). Все внутри и межнаблюдательные вариации измерений демонстрировали коэффициенты вариации ≤13%.

Индекс растяжимости правой легочной артерии является точным предсказателем TRPG и должен быть особенно полезным, если TR отсутствует или ее трудно измерить.

Легочная гипертензия ассоциирована с проксимальным растяжением легочной артерии и снижением ее растяжимости. Показатели проксимальной растяжимости или жесткости, определяемые при помощи эхокардиографии [13, 14] , компьютерной томографической ангиографии [15] и магниторезонансной томографии[12, 16-19], являются привлекательными неинвазивными показателями PH у людей. Эти показатели коррелируют с «золотым стандартом» инвазивных измерений резистентности легочных сосудов и давления в легочной артерии PH [14, 15, 18] , являются надежными и ранними неинвазивными индикаторами легочной гипертензии ( даже если имеется только легочная гипертензия, вызванная физической нагрузкой),[16, 18] предсказывают смертность [12, 17, 18] , и помогают прогнозировать острый ответ на лекарственные препараты.[19] .

Недавно индекс RPAD, подсчитанный при помощи эхокардиографии, был оценен у собак с сердечными гельминтами и различными степенями PH.[6] RPAD индекс показал сильную корреляцию с инвазивными методами определения давления в легочной артерии, демонстрируя его потенциальную диагностическую ценность у собак. Однако, диагностическая точность в прогнозировании различных степеней легочной гипертензии систематически не исследовалась и не известна диагностическая точность RPAD индекса, в сравнении с другими непрямыми эхокардиографическими показателями легочной гипертензии у собак.

Для определения RPAD индекса минимальный диастолический (RPAD; обычно в Q волну) и максимальный систолический (RPAS;обычно совпадающий с максимальным прогибом Т волны или с начала до середины систолы) внутренний диаметр правой легочной артерии измерялся в одном и том же участке. Необходимо внимание, чтобы четко визуализировать внутренние границы правой легочной артерии в пределах кардиального цикла и внутренние диаметры правой легочной артерии измерялись как можно более перпендикулярно к внутренним краям правой легочной артерии. RPAD индекс представляет собой процентное изменение диаметра правой легочной артерии в пределах одного сердечного цикла согласно следующей формуле: RPAD индекс = ([RPAS−RPAD]/RPAS) × 100 (Изобр1).

Изобр. 1 Измерение и подсчет индекса растяжимости правой легочной артерии (RPAD) у собаки с градиентом систолического давления на пике трикуспидальной регургитации (TRPG) <36 мм.рт.ст. RPA, правая легочная артерия ; RPAD, RPA в ее минимапьном диаметре в диастолу; RPAS, RPA в ее максимальном диаметре в систолу; RA,правое предсердие; RV, правый желудочек; Ao, аорта; PA, легочная артерия.

Volume 30, Issue 1, pages 51–57, January/February 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Распространенность и прогностическое значение наличия фибрилляции предсердий на выживание собак собак средних и крупных пород с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью остаются неизвестными.

Выявить частоту встречаемости фибрилляции предсердий у собак средних и крупных пород с застойной сердечной недостаточностью вследствие дегенеративного заболевания атриовентрикулярных клапанов и охарактеризовать влияние фибрилляции предсердий на выживание.

Шестьдесят четыре собаки, имевшие владельцев (>15 кг) с дегенеративным заболеванием атривентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью

Ретроспективный обзор историй болезней собак, весивших >15 кг и имевших дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов и застойную сердечную недостаточность.

Были выявлены 33 собаки с фибрилляцией предсердий при первичном обследовании или развившейся в течение последующего наблюдения и 33 собаки, не имевших фибрилляцию предсердий до смерти, вызванной заболеванием сердца. У собак с фибрилляцией предсердий среднее время выживания (MST) было 142 дня (разброс: 9–478) , в то время как собаки без фибрилляции предсердий жили 234 дня (разброс: 13–879 дней). Фибрилляция предсердий увеличивала риск смерти, вызванной заболеванием сердца(HR = 2.544; 95% CI = 1.41–4.59; P = .0019), в сравнении с собаками, не имевшими фибрилляцию предсердий. MST значительно увеличивалось у собак с фибрилляцией предсердий, частота сокращений сердца у которых адекватно контролировалась (<160 чсс; 171 дней; n = 13) в сравнении с собаками, которые недостаточно отвечали на хронотропные препараты (61 дней; n = 20; P = .032). Назначение комбинации лечения (дилтиазем и дигоксин) значительно снижало среднюю частоту сокращений сердца, до 144 (разброс: 84–218 ) у собак с фибрилляцией предсердий и значительно удлиняло MST (дилтиазем + дигоксин: 130 дней, в сравнении с дилтиаземом: 35 дней, P = .0241) , при сравнении с лечением дилтиаземом в монорежиме.

Неадекватно контролируемая фибрилляция предсердий ассоциирована с более высоким уровнем смертности. Сохраняется необходимость оптимизации терапевтических протоколов контроля частоты фибрилляции предсердий.

Дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов является наиболее частым заболеванием сердца у собак и характеризуется утолщением створок клапанов, пролапсом и регургитацией, приводя к вторичным изменениям в структуре и функции сердца. Частота встречаемости этого заболевания коррелирует с возрастом и породой [1]. Только часть популяции собак с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов подвергается прогрессии в застойную сердечную недостаточность.[2] Прогностические факторы плохого исхода у маленьких собак с застойной сердечной недостаточностью вследствие дегенеративного заболевания атриовентрикулярных клапанов хорошо документированы и включают разрыв сухожильной струны клапана, разрыв стенки левого предсердия и сердечную аритмию [2-5].

Дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов также встречается у собак средних и крупных пород, хотя характеристики заболевания в некоторой степени отличаются от заболевания у мелких пород собак. Дегенеративное заболевание атриовентрикулярных клапанов у больших пород собак часто представлено с меньшей степень ю утолщения атриовентрикулярных клапанов и эхокардиографические доказательства слабой до умеренной левожелудочковой систолической дисфункции (напр. увеличенный конечносистолический диаметр левого желудочка,LVESD) часто имеются во время диагностирования застойной сердечной недостаточности [5, 6] . Далее, фибрилляция предсердий более часто встречается у крупных пород собак с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов .[5] Фибрилляция предсердий является наиболее частой суправентрикулярной тахиаритмией у собак и особенно часто встречается у собак с выраженной патологией сердца. Структурные изменения сердца, которые увеличивают стресс стенки предсердия предрасполагают к фибрилляции предсердий [7]. Электрическое ремоделирование предсердия ( укорочение рефрактерного периода, замедление скорости проведения, нарушение уровня экспрессии ионных каналов) также играет роль в развитии фибрилляции предсердий [8].

Фибрилляция предсердий имеет несколько вредных эффектов. В экспериментальных моделях хроническая тахикардия ( чсс > 180) приводит к левожелудочковой систолической дисфункции и вторичному увеличению камер сердца [9] Отсутствие сокращений предсердия и укороченное время диастолического заполнения вследствие нерегулярных и типично быстрых желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий может снижать сердечный выброс у увеличивать давление наполнения в предсердиях, что в конечном итоге может способствовать прогрессированию застойной сердечной недостаточности и сниженному качеству и продолжительности жизни[10]. Застойная сердечная недостаточность является самым большим фактором риска развития фибрилляции предсердий и укорочения времени выживания у людей [11-13]. Комбинация застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий вызывает более худший прогноз, чем при наличии этих патологиях раздельно. По информации авторов прогностическая значимость фибрилляции предсердий для времени выживания у собак средних и круппных пород с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью, также как ее частота встречаемости, неизвестны.

Первичными целями этого исследования были (1) идентифицировать частоту встречаемости фибрилляции предсердий у средних и крупных пород собак с застойной сердечной недостаточностью, вызванной дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов, (2) охарактеризовать влияние фибрилляции предсердий на выживание у этих собак и (3) установить, влияет ли контроль частоты сокращений сердца на выживание.

Фибрилляция предсердий часто встречается у собак с застойной сердечной недостаточностью вследствие дегенеративного заболевания атриовентрикулярных клапанов и ассоциирована с более коротким временем выживания у собак средних и крупных пород с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью. Размер левого предсердия у всех 64 собак, удовлетворявших критериям включения, был сильно увеличен (среднее соотношение размера левого предсердия к аорте -2,5), и приблизительно, у 52% из них (n = 33) развивалась фибрилляция предсердий. Патология предсердия и увеличенный размер предсердия предрасполагает к развитию фибрилляции предсердий, поскольку, растяжение предсердия ассоциировано с увеличением дисперсии рефрактерности и нарушением электрической проводимости [14, 15]. Среднее время выживания у собак в этом исследовании с тяжелой митральной регургитацией вследствие дегенеративного заболевания атриовентрикулярных клапанов, но без фибрилляции предсердий, было приблизительно 8 месяцев. Это сопоставимо с ранее опубликованной средней продолжительностью жизии у собак мелких пород с тяжелым дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью, когда учитывались только смерти, вызванные болезнью сердца .[2]Средняя продолжительность жизии у собак с фибрилляцией предсердий в этом исследовании, однако, была значительно короче (4.7 месяцев).

Фармакологический контроль частоты сердечных сокращений остается центральным методом при долговременным лечении фибрилляции Доступные фармакологические способы контроля частоты сокращений сердца при фибрилляции предсердий можно разделить на недигидропиридиновые блокаторы кальциеых каналов (напр. дилтиазем), дигоксин и блокаторы бета-адренергических рецепторов (напр. атенолол, соталол). Хотя Dilacor XR использовался только у 2 собак в этом исследовании, его антиаритмические возможности и пролонгированное действие делают его привлекательным препаратом для контроля частоты сокращений сердца при фибрилляции предсердий. Эти фармакологические методы оказавают свой полезный эффект через модуляцию проведения через атриовентрикулярный узел, удлиняя рефракторный период узла и замедляя проведение через него.

Средняя частота сердечных сокращений в покое менее 160 предположительно является целевой для контроля частоты сокращений сердца при фибрилляции предсердий.[21] Основанием для этого является то, что миокардиальная недостаточность, вызваная тахикардией, постоянно встречается при частоте сокращений сердца 180 или выше.[16, 17] Тот факт, что наличие частоты сокращений сердца выше или ниже 160 оказывало большое значение на выживание в этом исследовании, усиливало аргументацию того, что эта референсная граница является потенциально ценной. Однако, в этом исследовании не было попытки идентифицировать оптимальную референсную границу, вследствие малого количества данных, поэтому, возможно даже более низкая граница может быть более полезной. Оптимальный уровень частоты сердечных сокращений по отношению к уровням заболеваемости и смертности предстоит установить.

Это исследование показало, что уровень выживаемости был значительно выше у собак с адекватным контролем частоты сердечных сокращений (<160), в сравнении с собаками с плохим контролем частоты сокращений сердца. Было очевидно, что строгого контроля частоты сокращений было трудно достичь одним препаратом типа дилтиазема. Будет ли более высокая доза дилтиазема полезной или переносимой, неизвестно. У собак одновременное назначение дигоксина и дилтиазема более часто обеспечивало целевую частоту сокращений сердца, чем дилтиазем в монорежиме и КМ анализ поддерживает заключение о том, что назначение дигоксина вместе с дилтиаземом значительно улучшает выживаемость. Это наблюдение согласуется с предыдущим сообщением о том, что сочетание дилтиазема с дигоксином обеспечивает лучший контроль частоты сокращений сердца, чем любой препарат в монорежиме у собак с фибрилляцией предсердий.[22] Остается непонятным, улучшает ли более строгий контроль частоты сокращений (< 140) прогноз еще лучше. Остается также непонятным, ведут ли увеличение доз препаратов или лечение несколькими препаратами одновременно к увеличению частоты побочных эффектов, связанных с препаратами. Недавнее исследование у людей продемонстрировало, что мягкий уровень контроля частоты сокращений сердца не уступает строгому контролю в отношении выживаемости и его легче достигнуть. [23]

Частота встречаемости фибрилляции предсердий у собак средних и крупных пород с дегенеративным заболеванием атриовентрикулярных клапанов и застойной сердечной недостаточностью была высокой и фибрилляции предсердий значительно увеличивала риск смерти, связанной с заболеванием сердца у этих собак. Более низкое среднее время выживания у собак с фибрилляцией предсердий и неоптимальным контролем частоты сердечных сокращений сердца наводит на мысль о том, что адекватный контроль частоты сокращений сердца является критическим элементом для долговременного выживания. Адекватный контроль частоты сокращений желудочков при помощи дигоксина и дилтиазема вызывает улучшение выживаемости. Необходимы проспективные клинические исследования для определения эффективных методов лечения и прогностической пользы оптимального контроля частоты сердечных сокращений при лечении фибрилляции предсердий.

2016 Sep 28

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Пимобендан у собак является эффективным лекарственным препаратом для лечения собак с застойной сердечной недостаточностью (CHF), вторичной к митральному эндокардиозу (MMVD). Его эффект у собак до начала застойной сердечной недостаточности неизвестен.

Назначение пимобендана (0.4–0.6 mg/kg/d в 2 равных дозах) собакам с увеличенным размером сердца, вторичным к доклиническому митральному эндокардиозу, не получающим других сердечнососудистых препаратов, будет задерживать появление симптомов CHF, смерти, вызванной заболеванием сердца или эутаназии.

360 собак, имевших владельцев, с митральным эндокардиозом с соотношением левое предсердие – аорта ≥1.6, нормализованным диастолическим размером левого желудочка ≥1.7, и соотношением размеров сердца к грудным позвонкам (VHS)>10.5.

Проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое, слепое, мультицентровое исследование. Первичным показателем исхода было время до появления симптомов CHF, смерти, вызванной заболеванием сердца или эутаназии.

Среднее время до первичной конечной точки было 1228 дней (95% CI: 856–NA) в группе собак с пимобенданом и 766 дней (95% CI: 667–875) в плацебо группе (P = .0038). Соотношение риска в группе собак с пимобенданом было 0.64 (95% CI: 0.47–0.87) в сравнении с плацебо группой. Преимущество сохранялось после коррекции других показателей. Побочные результаты не различались между двумя группами лечения. Собаки в группе пимобендана жили дольше (медиана выживания составляла 1059 дней (95% CI: 952–NA) в группе пимобендана и 902 дня (95% CI: 747–1061) в группе плацебо) (P = .012).

Назначение пимобендана собакам с митральным эндокардиозом и эхокардиографическими и рентгенографическими доказательствами кардиомегалии приводит к удлинению доклинического периода, безопасно и хорошо переносится. Удлинение доклинического периода примерно на 15 месяцев представляет значительную клиническую пользу.

Митральный эндокардиоз является наиболее часто встречающимся сердечнососудистым заболеванием у собак.[1, 2] Прогрессирующие дегенеративные поражения клапана приводят к митральной регургитации (MR), что приводит к постепенно увеличивающейся хронической обьемной перегрузке левых отделов сердца. У некоторых собак обьемная перегрузка будет приводить к клинически выявляемому увеличению левых отделов сердца и может, в конечном итоге, привести к развитию симптомов застойной сердечной недостаточности (CHF), и, таким образом, легочному венозному застою и отеку.У собак с митральным эндокардиозом прогрессирование заболевания может проходить несколько стадий. Единственная широко применяемая система классификации тяжести этого состояния делит больных собак на 4 стадии.[3] Собаки с риском развития этого заболевания рассматриваются как имеющие стадию А; собаки с доказательствами MR и отсутствием симптомов CHF относятся к стадии В; собаки с симптомами CHF находятся в стадии С; и собаки с симптомами CHF, рефрактерными к лечению, рассматриваются как имеющие стадию D. Стадия В, доклинический период болезни, имеет длительный период, характеризующийся различными степенями прогрессирования.[4] Собаки с ранней стадией заболевания В и не имеющие доказательств увеличения сердца рассматриваются как имеющие стадию В1; собаки, у которых развивается увеличение сердца, для того, чтобы компенсировать обьемную перегрузку, но у которых пока не развились симптомы CHF, относятся к стадии В2.

Ряд видов лечения рассматриваются как эффективные у собак в стадии заболевания С, [3] включая пимобендан, который, как показано, улучшает выживание и поддерживает качество жизни.[5] Несмотря на эффективность рекомендованных методов лечения, [3] среднее время выживания у собак в с стадии заболевания С составляет меньше, чем 1 год.[5] Вследствие длительной продолжительности доклинического периода, любое лечение, увеличивающее продолжительность этого периода имеет важное влияние на продолжительность и качество жизни больных собак. В настояшее время нет консенсуса по поводу эффективности медикаментозного лечения в стадии В, несмотря на 2 опубликованные проспективные рандомизированные клинические исследования, которые оценивали эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) в этой стадии.[6, 7] В этих исследованиях, хотя явного положительного эффекта ACEI не было найдено, средний период, свободный от симптомов CHF у собак в стадии заболевания В2 составлял приблизительно 27 месяцев (800 дней).

Эффективность пимобендана у собак в стадии заболевания В2 ранее не оценивалась. Механизм действия пимобендана включает комбинацию положительной инотропной функции и сбалансированной вазодилятации, вызванной сенсибилизацией к кальцию и фосфодиэстеразной ингибицией .[8] В четырех предудущих исследованиях ,одно из которых оценивало собак с дилятационной кардиомиопатией и 3 оценивали собак с С стадией митрального эндокардиоза, продемонстрировано, что использование пимобендана ассоциировано с уменьшением размера сердца.[9-12] Уменьшение размера сердца может быть также полезно для собак со стадией B2 митральномго эндокардиоза, обеспечивая условия для поддержки адекватной системной перфузии.

Также как подтверждение эффективности лечения, мультивариативный анализ подтвердил прогностическую значимость абсолютного размера сердца по отношению к началу CHF, как сообщалось ранее.[22, 23] Два различных эхокардиографических показателя размера сердца, LA/Aoи LVIDDN, были сильно и независимо ассоциированы с временем до первичной конечной точки в окончательной пояснительной многофакторной модели.

Двумя другими, не связанными с лечением показателями, оставшимися в модели были увеличенная FS% и сниженный аппетит. Увеличенная фракция сократимости может, в этой ситуации, представлять собой суррогатный способ измерения тяжести митральной регургитации с более большим общим ударным обьемом левого желудочка, ассоциированным с более тяжелой регургитацией. Значимый эффект сниженного аппетита сохранялся в финальной модели, несмотря на относительно низкое количество собак с этим отклонением. Это поддерживает ранее описанную негативную прогностическую значимость сниженного аппетита у собак с митральным эндокардиозом .[24]

В нашем исследовании увеличенное VHS, сниженное артериальное систолическое давление крови и более высокая частота сокращений сердца были независимо ассоциированы с более плохим исходом, хотя сниженный аппетит не был найден значимым в этой модели. Тот факт, что аппетит не был включен в обе финальные модели наводит на мысль о том, что эффект этого показателя нестабильный, когда другие показатели рассматриваются в тоже самое время. Хотя более (хотя и в пределах нормы) низкое артериальное давление крови ранее описано у собак с тяжелым митральным эндокардиозом , при сравнении собак со слабо или умеренно тяжелой формой заболевания,[25, 26] это первое исследование, которое продемонстрировало более плохой исход, ассоциированный с более низким артериальным давлением крови, несмотря на то, что ни одна собака из включенных в исследование не рассматривалась клинически гипотензивной. Рентгенографически очевидная кардиомегалия и увеличенная частота сердечных сокращений ранее сообщались в качестве прогностических маркеров более плохого исхода.[6, 7]

EPIC – исследование имеет несколько заметных преимуществ. Оно является наиболее крупным проспективным рандомизированным клиническим исследованием в сердечнососудистой медицине мелких домашних животных. Оно сравнимо по размеру со среднего размера исследованиями у человеческих пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, по этой причине с 360 включенными в него пациентами оно будет попадать в интерквартильную щироту схожих исследований у человеческих пациентов.[27]

Длительное оральное назначение пимобендана у собак с эхокардиографическими и рентгенографическими доказательствами кардиомегалии, вторичной к митральному эндокардиозу, в отсутствие одновременного назначения сердечнососудистых препаратов, приводит к удлинению доклинического периода, безопасно и хорошо переносится. Среднее время до появления симптомов CHF или смерти, вызванной этим заболеванием, увеличивалось приблизительно на 15 месяцев и риск появления симптомов CHF или смерти снижался примерно на одну треть; большая часть наблюдаемой пользы состояла в задержке начала появления симптомов CHF. Эта значительная степень удлинения доклинического периода является клинически значимой и важна для ветеринаров и владельцев собак, страдающих от этого заболевания.

Journal of Veterinary Cardiology (2017)

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) является наиболее частым заболеванием сердца у крупных пород собак и является врожденной у доберманов пинчеров с высокой частотой встречаемости (58%)

Европейское Общество ветеринарной кардиологии создало рабочую группу для формулирования рекомендаций по скрининговой диагностике ДКМП. Предпочтительным эхокардиографическим методом является измерение обьема левого желудочка методом дисков Симпсона (SMOD).

Менее, чем 50 одиночных желудочковых экстрасистол (VPC) в течение 24 часов рассматривается как норма у доберманов, хотя выявление любого количества желудочковых экстрасистол является причиной для беспокойства. Более чем 300 VPC в течение 24 часов или две последующие записи в течение года, показавшие между 50 и 300 VPC в течение 24 часов, рассматриваются как скрытая ДКМП у доберманов, независимо от текущих данных эхокардиографии.

Руководство также содержит рекомендации относительно дополнительных тестов, которые не включены в стандартных скрининговый протокол, но которые могут иметь некоторую ценность, когда рекомендованные тесты недоступны или затруднено их ежегодное использование по финансовым причинам. Эти тесты включают исследование сердечных биомаркеров (Тропонин Iи Мозговой натрийуретический пептид, также как электрокардиограмма в течение 5 минут в состоянии покоя.

Текущее Руководство поможет установить ранний диагноз ДКМП у доберманов.

Кардиомиопатии являются гетерогенной группой заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, которые обычно (но не всегда) проявляются неадекватной желудочковой гипертрофией или дилятацией [1]. Дилятационная кардиомиопатия определяется наличием левожелудочковой дилятации и сократительной дисфункции в отсутствие аномальных нагрузок и тяжелого коронарного заболевания [2]. Дилятационная кардиомиопатия является одним из наиболее частых заболеваний сердца у собак и людей [1,3]. У собак она первично наблюдается у больших и гигантских пород [3].Некоторые породы, такие как доберман, ньюфаундленд, португальская водная собака, серый дог, кокер спаниель и ирландский волкодав, демонстрируют более высокую частоту встречаемости ДКМП[3,6]

Дилятационная кардиомиопатия у доберманов является врожденным медленно прогрессирующим заболеванием.[7,9] Скрытая стадия характеризуется доказательством наличия морфологических или электрических нарушений в отсутствие клинических симптомов заболевания сердца. [10,14]. Скрытая стадия может длиться в течение нескольких лет до начала развития клинических симптомов. [8,12] Морфологическое нарушение представляет собой левожелудочковое увеличение в систолу и позднее в диастолу [15]. Желудочковые экстрасистолы являются частой находкой при скрытой форме ДКМП у доберманов [6,9,10,12,14,16,20].

Внезапная смерть, вызванная желудочковой тахикардией – фибрилляцией, встречается при скрытой стадии, по меньшей мере, у 25-30% больных собак [6,9,17]. Эти нарушения, морфологические или электрические, могут сосуществовать или может преобладать одна форма в какое-то время в течение скрытой стадии [6,10,17,21,22]. Недавнее исследование показало высокую совокупную частоту встречаемости (58.8%) кардиомиопатии у доберманов в Европе [8], в сравнении с сообщениями по США и Канаде (45 и 63%). [21,23]

В ранних описаниях ДКМП у доберманов предполагалось, что кардиомиопатия преимущественно встречается у самцов [13] и это было позднее подтверждено, хотя самки также болеют [11,13,17,21]. Одно исследование показало, что у доберманов примерно 50% самцов и 33% самок заболевают ДКМП, хотя в другом исследовании не была выявлена половая предрасположенность [24].

Наиболее свежее исследование показало, что это заболевание равно распределено между самцами и самками собак в Европе [8]. Различие в сообщенных половых распределениях между ранними и поздними исследованиями может быть обьяснено непостоянным использованием 24 часовой электрокардиографии (Холтер) или электрокардиограмм (ЭКГ), как части стандартного диагностического скрининга в более ранних исследованиях. Это может обьяснить повышенное представительство собак с морфологическими изменениями сердца, выявленных эхокардиографией. В общем, известно, что самцы собак демонстрируют структурные изменения, которые выявляются при помощи эхокардиографии, раньше, чем самки. Поэтому, более вероятно, что у самцов развивается застойная сердечная недостаточность в более раннем возрасте, в сравнении с самками собак и, подобным образом, они погибают раньше [8].

Самки собак имеют, судя по всему, более медленно прогрессирующее заболевание с желудочковыми экстрасистолам, выявляемыми при помощи Холтера как единственное нарушение, даже у более возрастных самок собак. Однако, у большинства самок доберманов будут развиваться типичные эхокардиографически очевидные морфологические изменения сердца, ассоциированные с ДКМП, в более старом возрасте, в сравнении с самцами собак [8].

Средний возраст выявления скрытой формы ДКМП находится между 5 и 7 годами, но некоторые собаки заболевают в возрасте 2 года. Поэтому, кажется целесообразным начать скрининг скрытой формы ДКМП у доберманов в возрасте 3 года и использовать как Холтеровское исследование, так и эхокардиографию. Учитывая, что это заболевание может развиваться в течение времени и то, что известна частота прогрессирования в течение нескольких лет, скрининг должен повторяться, в идеале, каждый год [8,12].

У пород с высоким риском, таких как доберман, ежегодный скрининг в течение всей жизни собаки рекомендуется, но может быть дорогостоящим. Однако, раннее выявление скрытой формы ДКМП может облегчить своевременное удаление больных собак из активных программ разведения, а раннее лечение всех больных собак ведет к увеличению собак, не имеющих симптомов и увеличению общей выживаемости [22,25]. Удаление больных собак из разведенческих программ должно со временем снизить частоту встречаемости ДКМП у доберманов.

Скрининг должен начинаться в возрасте 3-4 лет. Однократный скрининг недостаточен для исключения развития в будущем ДКМП, поскольку, это заболевание приобретенное и может развиваться с увеличением возраста.

В идеале у каждой самки и самца должен проводиться ежегодный скрининг. Однако, учитывая, что самцы собак, вовлекаемые в активные разведенческие программы, имеют потенциал передавать заболевание большему количеству потомства, чем самки собак, которые имеют недиагностированное заболевание, акцент должен быть сделан на ежегодном скрининге самцов собак, которые вовлечены в активные разведенческие программы. Самки собак, вовлекаемые в активные разведенческие программы, и неучаствующие в разведении собаки могут подвергаться скринингу каждые 2 года, если финансовые ограничения препятствуют ежегодному скринингу.

Необходимо, чтобы холтеровская запись была достаточно продолжительной (по меньшей мере, 23 часа записи), хорошего качества и должен быть выполнен ее точный анализ, проверенный кардиологом. Автоматический анализ холтеровской записи заведомо неточен и всегда необходима его ручная коррекция. Неточные записи Холтера мотут вести как к ложно положительным, так и ложно отрицательным результатам, которые могут иметь значительное негативное влияние на заводчиков и владельцев животных.

Меньше, чем 50 одиночных желудочковых экстрасистол рассматриваются как норма у доберманов, хотя выявление любого количества желудочковых экстрасистол является причиной для беспокойства.[6] Более чем 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов или 2 последующие записи в течение года, показывающие между 50 и 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов рассматриваются как скрытая дилятационная кардиомиопатия у доберманов, несмотря на одновременно имеющиеся эхо кардиографические находки.[26] Многие исследования использовали >100 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов как нижнюю границу для постановки диагноза на ДКМП, но авторы считают, что результаты недавнего исследования [26] должны быть основанием для текущих рекомендаций.

Комментарии к особым ситуациям :

1 Холтеровское исследование показывает 1-50 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов. У доберманов выявление любого количества желудочковых экстрасистол является причиной для беспокойства, даже если выявлены только несколько желудочковых экстрасистол в течение 24 часов (<50 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов). В этих случаях желудочковые экстрасистолы, которые имеют короткий интервал между нормальным комплексом и комплексом желудочковой экстрасистолы (maximum velocity of beat to beat coupling interval>250/min), и комплексность также должны быть рассмотрены как дополнительный диагностический критерий, поскольку, куплеты, триплеты или единичные короткие пробежки желудочковых экстрасистол с быстрой скоростью (>260/min) потенциально опасны и с меньшей вероятностью вызываются миокардиальным повреждением, вызванным другим системным заболеванием. В этих случаях ДКМП не может быть исключена и последующее холтеровское исследование должно быть выполнено в течение 3-6 месяцев.

2 Холтер показывает между 50 и 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов и последующий Холтер в течение 12 месяцев <50 желудочковых экстрасистол в течение суток. Собаки в этой категории остаются под подозрением на наличие заболевания, поскольку, ДКМП не может быть окончательно исключена. В этих случаях продолжающийся скрининг настоятельно рекомендуется.

3 Также важно знать, что некоторые собаки будут иметь нормальные эхокардиограммы, но иметь скрытую ДКМП, диагностированную на основании холтеровского исследования. Системные заболевания, которые могут потенциально вызывать желудочковые экстрасистолы, должны быть всегда исключены. Желудочковые комплексы убегания и ускоренные идиовентрикулярные ритмы (желудочковый ритм <160 ударов/мин) не рассматриваются как указывающие на ДКМП. Роль предсердных экстрасистол и предсердной тахикардии (исключая фибрилляцию предсердий) в постановке диагноза на ДКМП у доберманов в настоящее время неизвестна.

4 Вариабельность желудочковых экстрасистол день ото дня у доберманов в настоящее время неизвестна. У боксеров и человеческих пациентов индивидуальная вариабельность день ото дня, по сообщениям, достигает 85%. [27,28]

В общем, точность эхокардиографических результатов будет зависеть от качества исследования. Должна быть выполнена полная эхокардиограмма, включая цветной допплер с одновременным выполнением ЭКГ. Должны соблюдаться базовые рекомендации, включая то, что все обьемные измерения должны быть сделаны трехкратно и оценены 5 последующих (если возможно) сердечных циклов в М –режиме. [29,31]

Врожденные или приобретенные заболевания, иные чем ДКМП, могут также вызывать обьемную перегрузку, систолическую дисфункцию, или и то и другое и, соответственно, должны быть исключены. Примерами являются открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дисплазия митрального клапана или миксоматозная дегенерация митрального клапана. Должны использоваться аускультация и цветной/спектральный допллер для исключения этих и других заболеваний.

Гипотиреоз [32,34] и ДКМП [8,35] являются частыми заболеваниями у доберманов. Недавно было показано, что доберманы с ДКМП имеют в 2,26 раза более увеличенный риск развития гипотиреоза. [35] Однако, судя по всему, гипотиреоз не играет роль в этиологии или прогрессировании ДКМП у этой породы. В этом исследовании собаки с гипотиреозом получали оптимальную поддержку тиреоидными гормонами и не наблюдалось различия в размере сердца или количестве желудочковых экстрасистол между здоровыми собаками и собаками с гипотиреозом. Прогрессирующее увеличение обьема сердца, оцениваемое с помощью метода дисков Симпсона, и количество желудочковых экстрасистол не отличалось между группами. [35]

.

Измерение обьема левого желудочка методом дисков Симпсона (SMOD)

Метод дисков Симпсона является более чувствительным, чем исследование в М – режиме для выявления ранних эхокардиографических изменений у доберманов.[15] Обьем левого желудочка, определенный при помощи SMOD, должен измеряться в правой парастернальной длинной оси четырехкамерного обзора и в левой апикальной четырехкамерной позиции (аорта не должна быть видна в обоих случаях) очерчиванием границ эндокарда на каждом выбранном изображении. Кадр, используемый для измерения конечного диастолического размера выбирается из кадров в области начала комплекса QRS, когда митральный клапан закрыт и обьем желудочка наибольший и кадр, используемый для измерения конечного систолического размера выбирается как последний кадр до открытия митрального клапана, типично после окончания Т – зубца ,где обьем является наименьшим (Фото 1.)

Должны быть произведены измерения как в правой парастернальной позиции, так и в левой апикальной позиции и должны использоваться более большие обьемы, поскольку, это снижает недооценку обьема. Тенденция к апикальному укорочению может легко вести к недооценке как конечного систолического обьема, так и конечного диастолического обьема.Пороговыми значениями, которые указывают на наличие скрытой ДКМП, основанными на оценках обьема левого желудочка методом SMOD, являются [15]:

Индекс конечного диастолического обьема = конечный диастолический обьем (мл)/ площадь поверхности тела (m ² ) :>95ml/ m ²

или

Индекс конечного систолического обьема = конечный систолический обьем (мл)/ площадь поверхности тела (m ² ) :>55ml/ m ²

Площадь поверхности тела может быть подсчитана из веса тела (кг) , используя формулу [36]: Площадь поверхности тела= 0,101× вес тела (кг) ^2/3 ×100

Измерения левого желудочка в М – режиме

Поскольку, измерения в М-режиме пока проводятся часто, авторы рекомендуют использовать следующие референсные нормы, если обьемные измерения методом SMOD недоступны. Однако, если оценки в М-режиме в норме, а обьемный индекс (индексы) увеличен,то авторы рекомендуют, чтобы результаты основывались на оценках обьемных индексов, поскольку, они являются более чувствительными, чем оценки в М –режиме. М –референсные оценки с использованием правой парастернальной длинной оси левого желудочка были получены слегка различно в некоторых исследованиях. [15,22

] В то время как референсные нормы от Wessetal.[15] были получены из правой парастернальной длинной оси в четырехкамерной позиции, включая аорту (такая же позиция используется для измерения методом SMOD), референсные нормы от O’Grady[22] были получены из правой парастернальной длинной оси с включением выводящего тракта левого желудочка, с аортой, видимой в изображении. (Фото 2 ab). Другие стандартно используют правую парастернальную короткую ось на уровне сухожильных хорд для получения М- изображения левого желудочка (Фото 3), разделяя полость левого желудочка курсором в М- режиме. Для всех измерений в М- режиме внутренний размер левого желудочка в диастолу (LVIDd) получается идеально в начале комплекса QRS, а в отсутствие ЭКГ выбирается наибольший внутренний размер левого желудочка.

Место для измерения внутреннего размера левого желудочка в систолу (LVIDs) выбирается в нижней точке, соответствующей пику движения вниз межжелудочковой перегородки вдоль одного курсора, типично вблизи конца Т- волны. Необходимо внимание, чтобы минимизировать неоптимальную линию курсора, поскольку, это часто ведет к переоценке LVIDs. У собак, у которых трудно провести оптимальную линию курсора, что часто наблюдается у доберманов, и для которых обьемная оценка невозможна, LVIDd и LVIDs могут быть измерены в В –режиме, и это предпочтительнее плохих изображений в М –режиме.

Хотя одновременные измерения из всех обзоров, наиболее вероятно, схожи, в настоящее время нет доступного исследования по сравнению всех трех методов. Однако, O’Grady адаптировал свои референсные нормы, полученные в длинной оси в М-режиме для LVIDs для метода по короткой оси и пороговые оценки по короткой оси для LVIDs были использованы в Protect иследовании в качестве критерия включения.Therefore, when using M-mode reference values generated by different studies, the studies reported measurement method should ideally be used.

В одном исследовании сравнивалась точность диагноза скрытой ДКМП у доберманов с использованием М – метода и метода измерения обьема по SMOD и было установлено, что SMOD (чувствительность 100%, специфичность 99%) превосходил М –метод, как в по O’Grady’s ( чувствительность 89%, специфичность 99%), так и по Wess’s (чувствительность 90%,специфичность 89%).[15] Измерения в М –режиме в этом исследовании были получены из правой парастернальной длинной оси с 4 камерным обзором, исключая аорту.

Пороговые значения, которые указывают на наличие скрытой ДКМП, на основании М –метода в варианте Wess [15] (полученные из правой парастернальной длинной оси четырехкамерного обзора Фото 2,А:

Фото 2 Различные методы, используемые для получения референсных интервалов в М -режиме : 2A: правая парастернальная длинная ось в четырехкамерном обзоре, исключая аорту (этот же обзор используется для измерений методом Симпсона), как это используется для референсных оценок по Wessetal. [15].

LVIDd (самец любого веса) > 48 mm

LVIDd (самка любого веса) > 46 mm

или

LVIDs ( самец и самка любого веса) > 36 mm

Комментарий: Хотя диагноз ДКМП может быть установлен если только один показатель выше референсных норм, точность диагноза улучшается если оба, диастолическое и систолическое, измерения выше пороговых значений.

Пороговые значения, которые указывают на наличие скрытой ДКМП на оснований измерений в М- режиме, как описано у O’Grady[22] (правая парастернальная длинная ось левого желудочка в М –режиме с использованием выводящего тракта левого желудочка, Фото 2 В:

LVIDd > 0,1749 вес тела (кг)+ 40,3 mm и/или LVIDs > 0,1402 вес тела (кг) +26,7 mm

Референсные оценки, которые указывают на наличие скрытой ДКМП на основании М –метода, как описано O’Grady и адаптировано для короткой оси [25] (правая парастернальная короткая ось в М –режиме или В -режиме, Фото. 2C)

LVIDs >0.1402, вес тела (кг) +35,3 мм

Септальной сепарация от точки Е (EPSS)

Измерение септальной сепарации от точки Е выполняется из правой парастернальной длинной оси или короткой оси на уровне кончика септальной створки митрального клапана. Е –точка до септальной сепарации является дистанцией максимального раннего диастолического движения (Е –точка) септальной створки митрального клапан к межжелудочковой перегородке. (Фото 3) Недавнее исследование оценивало роль EPSS в определении скрытой ДКМП у доберманов и показало, что EPSS>6.5 mm является ценным дополнительным показателем для диагностики ДКМП, который, когда он добавляется к измерениям в М- режиме, может улучшить чувствительность и специфичность до уровней, которые схожи с оценкой обьема методом SMOD. [38]

Индекс сферичности (SI)

Геометрическая форма,то есть шарообразность левого желудочка может быть оценена сравнением длины левого желудочка в диастолу, полученной из правой парастернальной длинной оси или левого парастернального апикального обзора в четырехкамерной позиции ( полученного в конце диастолы, как для метода дисков Симпсона, соблюдая осторожность, чтобы избежать апикального укорочения; Фото 4) с LVIDd, полученном в М-режиме.SI подсчитывается делением длины левого желудочка в диастолу на ширину левого желудочка в диастолу.

SI <1.65 ассоциировано с увеличенной сферичностью и рассматривается как патология, согласно рекомендациям Европейского Общества ветеринарной кардиологии. [39] В исследовании у доберманов сообщалось о том, что SI<1.65 является также наилучшим пороговым значением для идентификации ДКМП у доберманов. Однако, поскольку, чувствительность и специфичность одного метода SI не была очень хорошей (чувствительность 86.8%,специфичность 87.6%) ,при сравнении с оценками обьемов, используя методы SMODи EPSS, его включение в качестве рекомендуемого параметра в скрининговом протоколе для доберманов не оправдано.[38]

Фото 4 Индекс сферичности (SI) . Геометрическая форма, “то есть сферичность левого желудочка (LV)” может быть оценена сравнением длины левого желудочка в диастолу, полученной из правой парастернальной длинной оси или левого парастернального апикального четырехкамерного обзора ( полученного в конце диастолы как для SMOD, с осторожностью, чтобы избежать апикального укорочения) к LVIDd , полученному в М-режиме.

Читайте продолжение Рекомендации Европейского Общества ветеринарной кардиологии по скрининговой диагностике дилятационной кардиомиопатии у доберман пинчеров. Часть 2

Продолжение статьи Рекомендации Европейского Общества ветеринарной кардиологии по скрининговой диагностике дилятационной кардиомиопатии у доберман пинчеров. Часть 1

Следующие тесты в настоящее время не рекомендуются для скринингового исследования, но могут иметь некоторую ценность, когда рекомендованные тесты, такие как эхокардиография и Холтер недоступны или невозможно их ежегодное проведение по финансовым причинам. Биомаркеры,такие как тропонин I (cTnI) [40] или N- терминальный натрийуретический пептид (NTproBNP), [41,42] могут быть ненормальными у некоторых собак, у которых Холтер или эхокардиография пока нормальны. Но в настоящее время нет достаточных доказательств того, что они могут заменять Холтер и/или эхокардиографию, но они могут быть ценными дополнительными тестами. Показатель NTproBNP>500 pmol/L может прогнозировать эхокардиографические изменения, характерные для скрытой ДКМП и также верно то, что доберманы с показателем NT-proBNP)<500 pmol/L с малой вероятностью имеют одновременно доказательства скрытой ДКМП.

Скрининг на скрытое заболевание является одной из наиболее перспективных областей исследований биомаркеров в образцах крови. В одном исследовании с 328 доберманами плазматические концентрации NT-proBNP были значительно выше у доберманов с ДКМП, включая собак со скрытой формой ДКМП, диагностированной только эхокардиографией или эхокардиографией и Холтером, в сравнении со здоровыми собаками. [41] Оценка NT-proBNP не была клинически полезна для выявления заболевания у собак, имеющих только желудочковые аритмии.

В этом исследовании наилучшим пороговым значением для прогнозирования эхокардиографических отклонений, указывающих на ДКМП, было >550 pmol/L (чувствительность78.6%, специфичность 90.4%). Снижение пороговой оценки до >400 pmol/L увеличивало чувствительность до 90.0%, в то время как специфичность снижалась до 75.0%. Во втором исследовании комбинированное использование пороговой оценки NT-proBNP>457 pmol/L и записи Холтера вело к выявлению скрытой ДКМП с чувствительностью 94.5%,специфичностью 87.8%, и общей точностью 91.0%. [42] Схоже с вышеупомянутым исследованием [41], NT-proBNPконцентрация была наиболее точна для выявления скрытой формы ДКМП в том случае, если доберманы имели эхокардиографические изменения, указывающие на скрытую форму ДКМП ,но имела плохую точность для выявления собак, которые имели только желудочковые аритмии. Оба этих исследования были выполнены с использованием метода измерения первой генерации без использования пробирок с ингибитором протеаз для сбора образца (но немедленно замораживались при 80 С и затем отсылались в замороженном виде для анализа).

Показатели NT-proBNP снижаются с течением времени, если образцы не заморожены и не транспортируются в охлажденном виде. Это особенно важно, если используется метод определения первой генерации. Одна лаборатория предлагает сейчас метод второй генерации, который не требует пробирок с ингибитором протеаз и образец может быть послан не замороженным. Этот метод дает схожие результат с методом первой генерации и был использован в одном исследовании с 449 доберманами, которым проводили скрининг с комбинацией эхокардиографии и трехминутной ЭКГ. В этом исследовании сообщалось, что пороговая оценка >548 pmol/L имела чувствительность 100% и специфичность 80% для выявления характерных эхокардиографических морфологических изменений при ДКМП с или без одновременного доказательства наличия желудочковых экстрасистол на трехминутной ЭКГ.

Эти данные незначительно отличаются от данных, сообщенных при применении метода исследования первой генерации и вместе подчеркивают роль тестирования NT-proBNP у доберманов. Несмотря на сообщенную полезность, оценка NT-proBNP не замещает рекомендованные диагностические процедур золотого стандарта, такие как эхокардиографическое исследование, для которого чувствительность и специфичность в выявлении левожелудочковой дисфункции может составлять 97%. [15] Одно продольное исследование, которое включало последующие исследования, позволяющие ретроспективно идентифицировать группу собак (в прошлом нормальных), которые были здоровыми, согласно золотому стандарту диагностических методов (эхокардиограмма и Холтер) ко времени сбора образца на NT-proBNP, но в дальнейшем у них развилась ДКМП в течение 1,5 лет после этой оценки. [41]

Плазматические концентрации NT-proBNP были значительно увеличены в этой группе, в сравнении с концентрациями в контрольной группе, наводя на мысль о том, что ДКМП может быть выявлена в этой группе измерениями NT-proBNP раньше, чем это было возможно при комбинации эхокардиограммы и Холтера в течение 24 часов. [41] Необходима проверка этих результатов в других исследованиях, прежде чем делать скрининговые рекомендации только на основании тестирования крови.

Тесть с NT-proBNP , по видимому, будет особенно полезен для прогнозирования эхокардиографических изменений у доберманов и может быть разумно проводить скрининг собак 3-4 лет с использованием NT-proBNP теста. Этот тип тестирования может быть рассмотрен в том случае, когда владельцы не могут позволить себе эхокардиографию и Холтер. Не имеется достаточных доказательств для поддержки тестирования NT-proBNP в монорежиме при скрининге доберманов, когда другие установленные тесты доступны. Вдобавок, этот тест не может быть использован в монорежиме, чтобы поставить диагноз, на основании которого можно рекомендовать начало лечения. [43]

Как и с другими диагностическими тестами должны быть рассмотрены определенные ограничения и соображения, когда используется тестирование NT-proBNP. На циркулирующую концентрацию NT-proBNP может влиять одновременно протекающие патологические процессы, такие как почечная дисфункция, легочная гипертензия, сепсис или системная гипертензия, так же как некорректная обработка анализа крови или использование этого метода у неподходящих пациентов. И наконец, если повторное выполнение теста выполняется как часть скринингового протокола, то должны быть учтены нормальные вариации день ото дня.[44]

Установлено, что сердечный тропонин I является высокоспецифичным и чувствительным маркером миокардиального клеточного повреждения у людей и животных. Первичной целью cTnI, как сердечного маркера у людей, является выявление инфаркта миокарда. [45] Сообщается, что он значительно повышается у доберманов с ДКМП. [40] Собаки с продвинутой стадией этого заболевания имели наивысшие концентрации cTnI. Он повышался не только у доберманов с эхокардиографическими изменениями, но также у собак, которые имели только желудочковые экстрасистолы. В этом исследовании также сообщалось о том, что cTnI был повышен в очень ранней стадии этого заболевания(“last normal group” or “incipient group” как обсуждалось выше).

Собаки в “last normal” or “incipient” группах имели значительно более высокие cTnI оценки, в сравнении с контрольными собаками. Лучшим пороговым значением для cTnI для прогнозирования ДКМП с использованием Immuliteметода было >0.22 ng/mL (чувствительность 79.5% и специфичность 84.4%) и, поэтому, как и NT-proBNP, он является ценным дополнительным диагностическим тестом для скрининга кардиомиопатии у доберманов, когда недоступны тесты золотого стандарта. Он аналогичным образом страдает от схожих ограничений, как упомянуто ранее для NT-proBNP. [40] Однако, не имеется достаточных доказательств для поддержки того, что этот тест может заменить использующиеся в настоящем методы, такие как эхокардиография и Холтер исследование. [40]

И наконец, cTnI концентрации, как показано, также имеют дололнительную ценность для оценки риска внезапной кардиальной смерти у доберманов с увеличенным сердцем, использую пороговую оценку >0.34 ng/mL.[46] Важно понимать, что cTnI может быть увеличенным у собак с системными патологиями или миокардитом и повреждение кардиомиоцитов, на которое указывает увеличенный cTnI не специфично для ДКМП. [40,47,53] Поэтому, системные заболевания должны быть исключены, если выявляются увеличенные уровни cTnI. Имеются различные доступные методы определения cTnI и результаты тестов могут не быть полностью совпадающими.

Ультрачувствительные методы могут выявлять даже более ранние изменения, в сравнении с этим исследованием и могут вести к более низким пороговым оценкам. Это необходимо исследовать в будущих работах. В одном исследовании с 449 доберманами сообщалось о пороговом значении >0.139 ng/mL (ADVIACentaurCPUltra-TnI; нижняя граница определения 0.006 ng/mL) со 100% чувствительностью и

79% специфичностью для выявления характерных эхокардиографических морфологических изменений при ДКМП с или без одновременных доказательств наличия желудочковых экстрасистол в трехминутной ЭКГ.

ЭКГ, выполненная в домашних условиях, не может заменить холтеровского исследования. Однако, >1 желудочковой экстрасистолы в течение 5 минут с высокой вероятностью говорит о том, что в течение 24 часов будет записано >100 желудочковых экстрасистол, если будет использоваться Холтер. [54] Поэтому, когда Холтер /или эхокардиография недоступны, или владельцы хотят сначала провести другие тесты, чтобы быть убежденным, что дальнейшие тесты (Холтер,эхокардиография) являются необходимыми, должна быть выполнена комбинация этих следующих тестов. Однако, следует подчеркнуть, что эти тесты не имеют подтвержденной ценности в качестве достаточных скрининговых тестов, не представляют собой золотой стандарт скрининговых тестов и не могут быть использованы для постановки диагноза, после которого можно делать рекомендации по началу лечения.

Систолические шумы в области верхушки сердца слева, слышимый звук галопа при аускультации, слабый пульс, аритмия или дефицит пульса являются подозрительными находками у доберманов и указывают на настоятельную необходимость провести дополнительные тесты.

NTproBNP > 500 pmol/L

cTnI > 0.22 ng/mL

ЭКГ : 1 желудочковая экстрасистола в течение 5 минут(или более) или фибрилляция предсердий рассматриваются как патология. Если любой из вышеупомянутых тестов является ненормальным, настоятельно рекомендуются дальнейшие диагностические мероприятия, включая Холтер и эхокардиографию.

Генетические тесты, основанные на 16-bp делеции в пируватнодегидрогеназном комплексе 4 (PDK4), [55] могут быть полезными в США, [55] но могут быть не полезными в Европе, поскольку, одно исследование не показало ассоциации между PDK4 и ДКМП в европейском исследовании. [7] Результаты генетических тестов не должны заменять стандартный скрининг. Отсутствие генетической мутации, ассоциированной с наследственным заболеванием, таким как ДКМП у доберманов, не гарантирует того, что у собаки никогда не разовьется ДКМП. Кроме того, выявление генетической мутации не гарантирует того, что у собаки разовьется ДКМП, и не должно рассматриваться как смертный приговор собаке, а требует проведения скрининговых исследований, как указано выше.

Также ясно, могут иметься важные региональные различия, даже в пределах одной пород и одного заболевания. Реальной ценностью идентификации генетических маркеров, ассоциированных с наследственным заболеванием, может быть принимание их во внимание при выборе животных для разведения. Идентификация генетических маркеров наследственных заболеваний у собак и кошек остается активной зоной исследований.

Рекомендован ежегодный скрининг в течение всей жизни собаки, поскольку однократный скрининг недостаточен для исключения должен начинаться в 3 года с использованием как холтеровского мониторинга, так и эхокардиографии. Предпочтительным эхокардиографическим методом является измерение обьема левого желудочка методом дисков Симпсона. Более чем 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов или две последующие записи в течение года, показывающие между 50 и 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов, рассматриваются как позволяющие поставить диагноз на скрытую форму ДКМП у доберманов, независимо от одновременно имеющихся эхокардиографических данных. Дополнительные тесты, включая биомаркеры (cTnI и NT-proBNP), также как запись ЭКГ в домашних условиях, могут быть полезны в ситуациях, когда стандартные рекомендованные тесты недоступны.

November/December 2017

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Фуросемид является единственным петлевым диуретиком, рекомендованным в Согласованных рекомендациях Американского колледжа медицины внутренних болезней (ACVIM) по лечению застойной сердечной недостаточности (CHF) у собак, вызванной дегенеративным заболеванием митрального клапана (DMVD). Торасемид является другим сильным петлевым диуретиком с более длительным периодом полураспада и более высокой биодоступностью.

(1) Продемонстрировать,что торасемид, задаваемый 1 раз в 24 часа, не уступает фуросемиду, задаваемому каждые 12 часов, в лечении собак с CHF;

(2) Сравнить влияние обоих препаратов на время достижения комбинированной сердечной конечной точки « спонтанная смерть от заболевания сердца, эутаназия вследствие сердечной недостаточности или ухудшения класса CHF»

Триста шестьдесят шесть собак с CHF вследствие DMVD

Был выполнен анализ 2 проспективных рандомизированных простых слепых сравнительных исследований с пострегистрационным контролем. Собаки орально получали или торасемид 1 раз в 24 часа (n = 180) или фуросемид каждые 12 часов (n = 186) в добавление к стандартному лечению CHF в течение 3 месяцев. Первичным критерием эффективности был процент собак с успешным лечением, оцененным в каждом исследовании. Время достижения комбинированной сердечной конечной точки использовалось как вторичный критерий во всей популяции.

Торасемид не уступал фуросемиду (P torasemide − P furosemide = +7%; 95% CI [−8%; +22%] и P torasemide − P furosemide = +1%; 95% CI [−12%; +14%], соответственно, в Иследовании 1 и Исследовании 2). Торасемид (средняя доза = 0.24 mg/kg/d каждые 24 часа; разброс= 0.10–0.69 mg/kg/d) был ассоциирован с двукратным снижением риска достижения комбинированной сердечной конечной точки (adjusted HR = 0.47; 95% CI = 0.27–0.82; P = 0.0077), в сравнении с фуросемидом (средняя доза = 1.39 mg/kg каждые 12 часов; разброс = 0.70–6.30 mg/kg каждые 12 часов).

Торасемид, применяемый 1 раз в 24 часа, является эффективным оральным диуретиком у собак с CHF.

Сердечная недостаточность является комплексным клиническим синдромом, возникающим вследствие структурного или функционального нарушения желудочкового наполнения или выброса крови различного происхождения .[1, 2] Как у людей, так и у собак, большая часть пациентов с сердечной недостаточностью демонстрирует клинические симптомы, связанные с задержкой жидкости (напр. асциты, диспное, кашель и непереносимость физических нагрузок, возникающие вследствие отека легких и плеврального выпота), состояние, упоминающееся под общим термином «застойная сердечная недостаточность» (CHF).[1-3] В человеческой и ветеринарной кардиологии диуретики рассматриваются как один из краеугольных камней в лечении острой и хронической CHF, независимо от вызвавшей ее причины.[1-8]

Петлевые диуретики являются сильными диуретическими агентами, действующими на транспорт Na+:K+:2Cl−в восходящей петле Генле; таким образом, они обычно используются как первая линия лечения как у мелких домашних животных, так и у людей, для того, чтобы снизить внутрисосудистый обьем жидкости и, таким образом, снизить венозную/капиллярную преднагрузку и ослабить клинические симптомы обьемной перегрузки.[1-12]

Дегенеративное заболевание митрального клапана (DMVD) является наиболее частым заболеванием сердца у собак, представляя собой наиболее частую причину ofCHFу мелких пород собак.[3, 13-17] Согласно Согласованным рекомендациям Американского колледжа медицины внутренних болезней по лечению застойной сердечной недостаточности (CHF) у собак, вызванной дегенеративным заболеванием митрального клапана (DMVD), фуросемид является петлевым диуретиком для лечения собак с DMVD с историей продолжающихся клинических симптомов CHF.[3] Фуросемид у собак имеет биодоступность 77% и период полураспада 1-2 часа.[9] Он вызывает дозозависимое увеличение натрийуреза, которое обычно исчезает через 6 часов после орального назначения, требуя, по меньшей мере, 2 назначения в день для постоянного диуретического эффекта.[18-20] Кроме того, может встречаться резистентность к фуросемиду, требующая прогрессивного увеличения дозы для поддержания того же уровня диуреза.[3, 19]

Торасемид является более новым петлевым диуретиком [21-28] с более выраженной и более длительной диуретической активностью, в сравнении с фуросемидом.[18, 19, 29-32] Торасемид характеризуется более длительным периодом полураспада (8 часов) и продолжительностью действия (12 часов) и более высокой биодоступностью (80–100%), в сравнении с фуросемидом.[18, 19, 32] Кроме того, в дополнение к его чистому диуретическому эффекту торасемид имеет несколько полезных эффектов, которые продемонстрированы у людей, у экспериментальных животных и при in vitro моделировании. Они включают вазодилятирующие возможности [33, 34], так же как улучшение сердечной функции и снижение ремоделирования сердца, по крайней мере частично, вследствие антиальдостеронового эффекта. [35-46]

Исследование торасемида при CHF(TORIC исследование) продемонстрировало, что торасемид обеспечивает более положительный эффект, чем фуросемид и другие диуретики, на заболеваемость и смертность у человеческих пациентов, страдающих от хронической CHF.[26] В настоящее время доступны ограниченные данные относительно использования торасемида в ветеринарной кардиологии, хотя некоторые сообщения говорят об его потенциальной пользе при CHF у собак.[47-49]

В настоящих исследованиях клиническим исследователям было разрешено определять дозу фуросемида у каждой включенной собаки при каждом визите. Терапевт –исследователь затем отвечал за перевод каждой дозы фуросемида в дозу торасемида, использую переводную таблицу. На основании опубликованной литературы соотношение 1/10 использовалось в Исследовании 1,[18, 49] и учитывая увеличение почечных оценок для группы собак, леченных торасемидом, это соотношение было в дальнейшем поставлено под сомнение, что привело к появлению второго протокола с более низким шагом изменения для торасемида (0.2 mg/kg, в сравнении с 0.1 mg/kg в сутки) и возможностью снизить дозу до 0,1 мг/кг каждые 24 часа, если это было необходимо.

Недавнее перекрестное исследование, выполненное на здоровых собаках, получавших 0,1 мг/кг и 0,6 мг/кг торасемида каждые 24 часа или 5 дозировок фуросемида, варьирующих от 0,5 до 40 мг/кг каждые 12 часов, продемонстрировало ,что соотношение между фуросемидом и торасемидом ближе к 1/20, когда используется обьем выделенной мочи, как фармакодинамическая конечная точка, в сравнении с ранее опубликованному и использующемуся соотношению 1/10.[18, 49] На основании этих недавних фармакологических данных, вместе с результатами настоящего исследования, подтверждающих сильные диуретические эффекты торасемида, мы рекомендуем начинать применение торасемида в более низкой дозе (с 1/10–1/20 соотношением по фуросемиду) и внимательно контролировать пациента на наличие клинических симптомов, оценок состояния почек и уровней электролитов, для того, чтобы найти наименьшую эффективную дозу с минимальным влиянием на почки.

В заключение, торасемид, применяемый 1 раз в 24 часа, является эффективным диуретиком при DMVD собак со средне выраженной или тяжелой CHF . В сравнении с собаками, получающими фуросемид два раза в день, торасемид- леченные собаки показали схожую эффективность лечения как мочегонного препарата первой линии и при замещении фуросемида и даже были ассоциированы со сниженным риском достижения комбинированной конечной сердечной точки, представляющей собой смерть от сердечной причины и ухудшение класса CHF.

Однако, учитывая его сильный диуретический эффект, должна всегда выбираться наименьшая эффективная доза и, как рекомендовано Согласованными рекомендациями Американского колледжа медицины внутренних болезней по лечению застойной сердечной недостаточности (CHF) у собак, вызванной дегенеративным заболеванием митрального клапана (DMVD), собаки при таком диуретическом лечении должны тщательно мониторироваться на наличие почечных и электролитных нарушений .[3] Требуются дальнейшие исследования, для того, чтобы оценить потенциальный полезный антифибротический эффект торасемида у собак с CHF, и его потенциальное преимущество над фуросемидом в длительности выживания.

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

2017 Dec 4.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Фибрилляция предсердий (AF) обычно ассоциирована с быстрым желудочковым ритмом. Оптимальная частота сердечных сокращений (HR) в течение фибрилляции предсердий в настоящее время неизвестна.

Частота сердечных сокращений влияет на выживание у собак с хронической фибрилляцией предсердий.

Было оценено сорок семь собак с фибрилляцией предсердий и холтеровским исследованием в течение 24 часов.

Ретроспективное исследование. Полученные при холтеровском исследовании показатели анализировались на следуюшие параметры: средняя суточная HR, минимальная HR (в течение минуты), максимальная HR (в течение минуты). Время выживания отсчитывалось с предположительно начала адекватного контроля частоты ритма. Первичной конечно точкой была общая смертность. Анализ пропорциональных рисков Кокса выявил показатели, независимо ассоциированные с выживанием; анализ выживания Карлана –Мейера оценивал среднее время выживания у собак со средней HR <125 ударов в минуту. в сравнении с ≥125 ударов в минуту.

Все 46 собак имели органическое заболевание сердца; 31 из 46 имели застойную сердечную недостаточность (CHF), 44 из 46 получали антиаритмические препараты. Из 15 собак, умерших вследствие заболевания сердца,14 имели CHF. Среднее время до наступления смерти от всех причин составило 524 дня. (Межквартильный диапазон (IQR), 76–1,037 дней). Средняя HRсоставила 125 ударов в минуту (диапазон, 62–203 ударов в минуту), минимальная HR составила 82 удара в минуту (диапазон, 37–163 ударов в минуту), максимальная HR составила 217 ударов в минуту (диапазон, 126–307 ударов в минуту).

Показатели значительно коррелировали со смертностью от всех причин и смертностью вследствие заболевания сердца. На каждые 10 ударов в минуту увеличения HR риск смертности от всех причин увеличивался на 35% (соотношение рисков, 1.35; 95% CI, 1.17–1.55; P < 0.001). Среднее время выживания у собак со средней HR<125 ударов в минуту (n = 23) было значительно дольше (1,037 дней; диапазон, 524-open), чем у собак со средней HR ≥125 ударов в минуту (n = 23; 105 дней; диапазон, 67–267 дней; P = 0.0012). Средняя HR была независимо ассоциирована со смертностью от всех причин и смертностью от сердечного заболевания. (P < 0.003).

Средняя частота сердечных сокращений, полученная при помощи холтеровского исследования, влияет на выживание у собак с фибрилляцией предсердий. Собаки со средней HR <125 ударов в минуту жили дольше, чем собаки со средней HR ≥ 125 ударов в минуту.

Фибрилляция предсердий является наиболее важной нефизиологической аритмией у собак.[1] Наиболее часто она ассоциирована со структурным или функциональным заболеванием сердца и ремоделированием предсердий.[2] Одновременно часто присутствует застойная сердечная недостаточность (CHF) и прогноз для пациентов с CHF ухудшается при развитии AF.[ 3, 4] Две различные стратегии лечения используются для лечения AF: замедление ответа желудочков (контроль частоты ритма) без коррекции AF или устранение аритмии (контроль ритма), достигаемое при помощи электрической или медикаментозной кардиоверсии.

Далее, исследования у людей выявили, что частота осложнений и смертей были схожи у пациентов с AF, получающих лечение методом контроля частоты ритма, и у пациентов, получающих лечение контролем ритма.[5] Часто наблюдается рецидивирование AF вскоре после кардиоверсии,[6, 7], поэтому, контроль частоты ритма является первичным методом лечения, используемым у собак с AF.

Руководства для людей с AF рекомендуют целевую частоту сердечного ритма для пациентов с AF схожую с соответствующим ситуации синусовым ритмом (<80 ударов в минуту в покое и <110 ударов в минуту при умеренной нагрузке).[8-10] Ветеринарные рекомендации, хотя они не основаны на доказательной медицине, рекомендуют собакам с AF и сердечным заболеванием обеспечивать несколько более быструю частоту ритма, чем в норме, для того, чтобы поддержать сердечный выброс, но эта рекомендация не проверена.

В недавнем исследовании у собак предложено HR <160, основанную на данных ЭКГ, считать адекватной.[3] В более раннем исследовании было предположено, что средняя HR ≤140,полученная при помощи амбулаторной ЭКГ в течение 24 часов, указывает на адекватный контроль частоты ритма у собак,[11] но клинические исследования, поддерживающие эти рекомендации, отсутствуют.

Хотя ЭКГ исследования получаются быстро и относительно дешевы, когда записываются в условиях госпиталя, на частоту HR, полученную при помощи ЭКГ, влияет вызванная стрессом стимуляция.[12] И наоборот, амбулаторный мониторинг позволяет оценивать HR вне условий госпиталя и, вероятно, более точно оценивает HR колебания в течение нормальных условий жизни в течение дня в домашнем окружении. Было показано, что ЭКГ записи в условиях клиники коррелируют, но переоцениваются, в сравнении с средними показателями HR у собак с AF, полученными при помощи метода Холтера.[13]

Целью идеального контроля частоты ритма является ослабление клинических симптомов и улучшение выживания, но могут встречаться связанные с лекарственными препаратами побочные эффекты, включая брадикардию и синкопу. Баланс между пользой и риском в терминах кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у собак неизвестен. У людей более строгий контроль частоты ритма ( HR < 80 в покое и HR в течение умеренной физической нагрузки <110 ударов в минуту) не имеет преимущества перед более мягким подходом (в покое HR < 110 ударов в минуту [14-16]), но эти целевые HR, в целом, являются значительно ниже, чем целевые HR, исторически рекомендуемые для собак с AF.[3, 11] Является ли более агрессивный контроль частоты ритма более ассоциированным с улучшенным прогнозом, в сравнении с более умеренной стратегией лечения, остается недоказанным у собак.

Изображение 1 . Оценки выживания по Карлан –Мейеру, основанные на смертности от всех причин в двух группах собак с AF, разделенных поровну на основании средней HR <125 ударов в минуту (черная линия, n = 23) или ≥125 ударов в минуту(оранжевая линия, n = 23). Группа со средней HR < 125 ударов в минуту (1,037 дней, 95% CI, 524- n/a) имела значительно более длительное время выживания, в сравнении с группой со средней HR ≥125 ударов в минуту (105 дней, 95% CI, 67–267 дней).

15 DEC 2017

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

У кошек с гипертрофической кардиомиопатией (HCM) и застойной сердечной недостаточностью (CHF) может исчезать как гипертрофия левого желудочка, так и CHF.

Описать клинические характеристики кошек с преходящим утолщением миокарда (TMT) и CHF, в сравнении контрольной популяцией кошек без исчезновения HCM.

Двадцать одна кошка с TMT, 21 кошка с HCM.

Ретроспективное исследование. Клинические истории болезней в 4 ветеринарных центрах были изучены для поиска случаев TMT и контрольной группы кошек с HCM и CHF. TMT определялась как первоначальная максимальная толщина стенки левого желудочка (LVWT) ≥6 мм с левосторонней CHF, с последующим исчезновением CHF, уменьшением соотношения левое предсердие/ аорта (LA/Ao), и LVWT<5.5 mm. HCM определялась как постоянная LVWT ≥6 mm.

Кошки с TMT были моложе (2 [0.4–11.4] лет) чем кошки с HCM (8 [1.6–14] лет) (P < 0.0001) и у них более часто наблюдались предшествующие события, (15/21 против 6/21, соответственно) (P = 0.01). У кошек с TMT, LVWT нормализовался от 6.8 [6.0–9.7] mm до 4.8 [2.8–5.3] mmи LA/Aoснижался с 1.8 [1.6–2.3] до 1.45 [1.2–1.7] после среднего интервала 3.3 (95% CI: 1.8–4.7) месяца. CHF рецидивировала у 1 из 21 TMT и у 15 из 21кошек с HCM. Лечение сердца отменялось у 20 из 21 кошек с TMT и у 0 из 21 кошек с HCM. Все кошки с TMT выжили, в то время как 8 из 19 кошек с HCM умерли в период исследования.

TMT встречается у более молодых кошек и часто имеются предшествующие этому события. Прогноз лучше у кошек с CHF, ассоциированной с TMT, чем с HCM.

Фенотип гипертрофической кардиомиопатии (HCM) характеризуется увеличенной толщиной стенки левого желудочка (LVWT) в отсутствие состояний с патологической нагрузкой, способных вызывать схожую степень желудочкового утолщения.[1, 2] Толщина стенки желудочка зависит от трех факторов: количества миоцитов, размера миоцитов и обьема интерстициального пространства.[3, 4] При HCM, увеличенная LVWTобусловлена увеличением массы индивидуальных миоцитов и интерстициального фиброза соединительной ткани,[5] , причем первый фактор является наиболее важным компонентом.[3, 4, 6]

Другие заболевания могут имитировать HCM, вызывая увеличение LVWT, которое наблюдается не вследствие гипертрофии или гиперплазии миоцитов, а вследствие внутриклеточной аккумуляции продуктов метаболизма (болезни накопления) или вследствие интерстициальной инфильтрации белками, клетками или жидкостью, такие патологии, как амилоидоз или миокардит.[2, 7] Эти состояния составляют до 10% всех случаев у взрослых человеческих пациентов с фенотипом HCM.[2] В кошек фенотип HCM описан при эндокринных заболеваниях, таких как гипертиреоидизм или акромегалия, дегидратации (псевдогипертрофия) и инфильтративном заболевании (лимфома сердца).[8-11] Неизвестно, метаболические или же воспалительные заболевания ответственны за ненормальный фенотип, наблюдаемый у некоторых кошек с диагностированной HCM.

Кощки с HCM и застойной сердечной недостаточностью (CHF) , по сообщениям, имеют обычно плохой прогноз.[12, 13] Нам известные редкие сообщения о кошках, представленных с HCMи CHF, которые имели хороший прогноз, и продольное эхокардиографическое исследование, проведенное одним из авторов, подтвердило, что у некоторых кошек очевидная гипертрофия стенки левого желудочка исчезала в последующем, судя по эхокардиографическим исследованиям (неопубликованные данные). Далее, было высказано предположение, что кошки с таким клиническим течением часто молодые и имеют в анамнезе предшествующие события, такие как общая анестезия для кастрации с последующим развитием CHF.[14]

Поскольку обратимое ремоделирование с нормализацией структуры и функции сердца не является ожидаемым исходом при HCM,[15, 16] эти клинические наблюдения описывают преходящую форму утолщения миокарда, ассоциированную с CHF у кошек. Преходящее утолщение миокарда (TMT), имитирующее HCM, описано при некоторых формах острого / молниеносного миокардита у людей [7, 17-19] и при атипичных случаях вызванной стрессом (Takotsubo) кардиомиопатии.[20-23] В обоих ситуациях увеличение LVWTассоциировано с отеком миокарда.[7, 20, 22-27]

Целью этого исследования было детально идентифицировать случаи заболеваний кошек TMTи CHF, наблюдаемые несколькими ветеринарными кардиологами, и описать их клинические и эхокардиографические параметры. Дополнительно, клинические и эхокардиографические особенности кошек с TMT были сравнены с контрольной популяцией кошек с HCM и CHF ,чтобы выявить характеристики при первичном обследовании ,которые могут позволить отличить кошек с TMTот кошек с HCM.

В 4 центрах было выявлен 21 случай TMT и 21 случая HCM были выбраны в контрольную группу. Частота случаев TMT, наблюдавшихся в 4 центрах, варьировала между 1 до 4 случаями каждые 2 года. Кошки с TMTбыли моложе (2 [0.4–11.4] лет), чем кошки с HCM (8 [1.6–14] лет), P < 0.0001. Самцы преобладали в группе HCM (18 из 21 кошек были самцами, в сравнении с 10 из 21 самцами в TMTгруппе, P = 0.02).

Кошки с HCM были также более тяжелыми, чем кошки TMT. (P = 0.04) Несколько пород были представлены в обоих группах с равным распределением. Домашние короткошерстные кошки (DSH) были наиболее частой породой (10 DSHс TMTи 14 DSH с HCM). TMT популяция также включала 4 британских короткошерстных, 2 регдолла и 2 домашние длинношерстные кошки. HCM популяция также включала 2 британские короткошерстные кошки и 2 мейнкуна. Другие породы включали 1 бирманскую, 1 русскую голубую и 1 сфинкса в TMT группе и 1 домашнюю длинношерстную кошку и 1 экзотическую короткошерстную кошку в HCM группе.

Предшествующие события были выявлены у 71% кошек с TMT (15/21) и 29% кошек с HCM (6/21, P = 0.01). В TMT группе наиболее частым предшествующим событием была общая анестезия (7 кошек), на втором месте была автотравма (2 кошки). Анестезия выполнялась для проведения овариогистерэктомии (3 кошки), и размещения постоянного мочевого катетера, удаления инородного тела из кишечника, удаления зуба и дренирования абсцесса (по 1 кошке).

Другие предшествующие события включали вакцинацию, укушенную рану ,пневмонию, лихорадку неизвестного происхождения, лихорадку с болью в области грудопоясничного отдела и абдоминальную боль с рвотой (по 1 кошке). Ряд лекарственных препаратов, назначенных в течение этих событий, включал антибиотики (n = 12), нестероидные противовоспалительные препараты (n = 7), опиоиды (n = 5), внутривенное введение жидкости (n = 4), кортикостероиды (n = 3), бронходилятаторы (n = 2), и антациды (n = 1). В группе HCM предществующие события включали общую анестезию, пролапс глаза, вакцинацию, абсцесс и анорексию (по 1 кошке). Медикаменты, назначенные в группе HCM, включали антибиотики (n = 4), кортикостероиды (n = 2), противорвотные (n = 2), и бронходилятаторы (n = 1). По другим исследованным клиническим показателям разницы между группами не наблюдалось.

В этом исследовании мы описали преходящую форму миокардиального заболевания у кошек, которая имитирует HCM и ассоциирована с CHF, но имеет отличный долговременный прогноз. TMT является относительно нечастым состоянием, которое, судя по всему, встречается у молодых кошек ,часто с историей предшествующего события.Лежащая в основе патофизиология, вызывающая преходящее утолщение стенки желудочка неизвестна, но учитывая быстрое обратное ремоделирование, наблюдаемое в наших случаях, миокардиальный отек и/или преходящая клеточная инфильтрация могут быть ответственны за это состояние. Острый миокардит у людей может вызывать TMT, которое напоминает HCM при первичном обследовании.[2, 7, 17-19, 25, 26, 37-42]

В этих случаях увеличенная толщина желудочковой стенки, как показано, ассоциирована с тяжелым интерстициальным отеком миокарда.[7, 24-26] Отек миокарда является одним из основных особенностей воспалительного ответа при остром миокардите у людей.[41] Миокардит плохо описан у мелких домашних животных, но увеличенная LVWT может встречаться при токсоплазменном миокардите, миокардите, вызываемом вирусом иммунодефицита кошек и при эозинофильном миокардите.[42-44] Увеличенная LVWT может нормализоваться, если пациент выживает при эпизоде острой CHF, как описано у кошек с токсоплазменным миокардитом.[42]

Кошки с TMT были моложе, чем кошки с HCM (средний возраст 1.7, в сравнении с 8 лет). У людей острый миокардит наиболее часто встречается у молодых пациентов, [45] со средним возрастом 10 лет, сообщенным у 43 пациентов из 9 различных публикаций (95% CI: 0.45–19.6).[7, 17-19, 38-40, 46, 47] Возможно, что TMT является формой миокардита, описанной у людей. В нашем исследовании очень малое количество кошек подвергались серологическому тестированию на Bartonella и Toxoplasma, что препятствует какому – либо значимому заключению, особенно, рассматривая высокую частоту встречаемости Bartonella серопозитивности у здоровых кошек.[48] У людей причина миокардита не идентифицируется в большинстве случаев, хотя различные инфекционные агенты, лекарственные препараты (вследствие реакции гиперчувствительности) и токсины сообщаются в качестве причин, вызывающих миокардит. Вирусные инфекции рассматриваются в качестве наиболее частых причин, вызывающих заболевание.[7, 40, 45, 49]

Большинство кошек с TMT в нашем исследовании имели предшествующие события перед развитием CHF, и они более часто встречались у кошек с TMT, чем у кошек с HCM (71% при TMT, в сравнении с 29% при HCM). Stalisetal[50] описал схожие предшествующие стрессовые события, по отношению к наблюдаемым в нашей популяции с TMT, у 75% молодых кошек с эндомиокардитом. Многие кошки получали лекарственные препараты до выявления у них TMT, а реакции гиперчувствительности к лекарственным препаратам являются широко известной причиной миокардита у людей.[45, 49]

Кроме того, наблюдаемые миокардиальные изменения могли потенциально быть следствием выброса катехоламинов, вызванного эмоциональными или физическими пусковыми механизмами. У людей катехоламины могут вызывать токсический миокардит в случаях с феохромоцитомой [45, 51] или вызываемой стрессом (Takotsubo) кардиомиопатией, вследствие чрезмерной симпатической стимуляции.[52] Takotsubo кардиомиопатия является преходящей левожелудочковой дисфункцией, наиболее часто характеризуемой фенотипом верхушечного «вздутия» у людей,[27, 52, 53] но отек миокарда, имитирующий HCM, также описан в случаях кардиомиопатии Takotsubo и дифференциация от истинного HCM требует продвинутых методов сканирования.[20-23, 27, 54]

TMT может затем потенциально вызываться эмоциональным или физикальным стрессом, ассоциированным с сообщенными предшествующими событиями.

Сердечный тропонин I был выраженно увеличен у большинства кошек с TMT, если он оценивался. Концентрация в крови сердечных тропонинов высоко чувствительна и специфична для острого повреждения миокардиоцитов и высоко прогностична на наличие острого миокардита ,когда другие причины тяжелого миокардиального повреждения исключены.[45, 55, 56] Однако, сывороточные концентрации сердечных тропонинов повышаются у пациентов с кардиомиопатией Takotsubo,[53] и дифференциация между этими двумя патологиями может требовать МРТ сердца.[57]

Тропонин I потенциально может быть полезен для дифференциации между TMTи HCM, хотя, вероятно, имеется перекрывание результатов между группами. Кошки с HCM также имеют постоянно увеличенные сывороточные концентрации тропонина I, а некоторые кошки с TMT имели нормальную или слабо увеличенную концентрацию тропонина I.

На презентации кошки с TMT имели более тонкие левожелудочковые стенки, чем кошки с HCM. Если отек миокарда действительно является причиной увеличения толщины стенок при TMT, то создается ощущение, что степень утолщения стенки ограничена и потенциально не такая выраженная, как это наблюдается при левожелудочковой гипертрофии при HCM. Наблюдалось выраженное перекрывание показателей LVWT между этими 2 группами и, поэтому, эта особенность не может быть использована для дифференциации кошек с TMT от HCM.

Кошки с TMT имели слабовыраженное увеличение размера левого предсердия и сниженную фракцию укорочения предсердия, которая нормализовывалась со временем. Эти находки наводят на мысль о наличии острого повреждения миокарда без наличия времени для того, чтобы левое предсердие адаптировалось к увеличенному давлению наполнения (т.е. дилятация) , которое вызывало острое увеличение давления в левом предсердии и легочных капиллярах, приводя к острому отеку легких.

Кошки с фенотипом HCM и CHF после назначения кортикостероидов могут демонстрировать нормализацию морфологических изменений сердца с течением времени и могут иметь отличный долговременный прогноз.[58] Считается, что это уникальная форма CHF,вызываемая кортикостероидами. Клинические находки и клинический курс кошек с CHF, вызываемой кортикостероидами, очень схожи с нашей популяцией, хотя более возрастные (9.3 [5.6–12.4]) чем кошки в нашем исследовании (2 [0.4–11.4] лет).[58] В нашем исследовании не наблюдалось разницы в пропорции кошек, получающих кортикостероиды, между TMTи HCM популяциями. Кошки с CHF, вызванной кортикостероидами, получали эти лекарственные препараты для лечения разнообразных состояний, включая ситуации, которые были классифицированы как предшествующие стрессовые события в нашем исследовании.

Основываясь на наших результатах не наблюдалось клинических или эхокардиографических характеристик на презентации, позволяющих дифференцировать TMT от HCM, помимо более молодого возраста кошек с TMT и наличия предшествующих событий. Различное прогрессирование с течением времени может быть единственным способом дифференцирования TMT от HCM, когда кошки с TMT демонстрируют обратимое ремоделирование с нормализацией LVWT и размера левого предсердия, в то время как кошки с HCM демонстрируют прогрессирующее ухудшение функции их сердца. МРТ изображение сердца и эндомиокардиальная биопсия используются у людей для постановки диагноза на миокардит, с биопсией, являющейся золотым стандартом.[45]

Преходящее утолщение миокарда должно рассматриваться в качестве дифференциального диагноза у кошек с фенотипом HCM, особенно у молодых кошек с историей предшествующего события. Кроме того, восприятие плохого прогноза у кошки с симптомами HCM (особенно при CHF) и необходимость пожизненного лечения может препятствовать попыткам клиницистов и владельцев лечить животное и может привести к преждевременной эутаназии.

Идентификация и описание преходящей формы сердечной недостаточности у кошек, ассоциированной с отличным прогнозом, может иметь важное влияние на клинические решения, сделанные ветеринарами, когда к ним поступает молодая кошка с тяжелой CHF. Кроме того, пожизненное лечение может не потребоваться для кошек с начальным диагнозом декомпенсированной HCM.

Изобр 1 Обзоры в правой парастернальной длинной оси (A,B,E,F) и короткой оси (C,D,G,H) в конце диастолы в 2ТМТ случаях при первичном обследовании (A,Cи E,G) и 7 месяцев спустя (B,D и F,H). Первоначально сильно увеличенная толщина стенки левого желудочка (A,C,E,G) и слабо выраженный перикардиальный выпот (E,G) полностью исчезли, с морфологически нормальным сердцем через 7 месяцев.

April 2018

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частым заболеванием сердца у кошек и основной причиной кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Тем не менее, влияние доклинической формы заболевания остается недостаточно изученным.

Обсервационное исследование для с целью охарактеризовать кардиоваскулярную заболеваемость и длительность выживания у кошек с доклинической необструктивной (HCM) и обструктивной (HOCM) гипертрофической кардиомиопатией и у очевидно здоровых кошек (AH).

1730 кошек, имевших владельцев, (430 с доклинической HCM; 578 с доклинической HOCM; 722 AH).

Ретроспективное мультицентровое продольное когортное исследование. Для кошек из 21 страны производился анализ историй болезни и интервьюирование владельцев или специализированных ветеринаров. Данные анализировались с целью сравнения долговременных исходов, частоты встречаемости и риска развития застойной сердечной недостаточности (CHF), артериальной тромбоэмболии (ATE), и смертей, вызванных кардиоваскулярной причиной.

В течение периода исследования CHF, ATE, или обе, встречались у 30.5% и смерть, вызванная кардиоваскулярной причиной, у 27.9% из 1008 кошек с HCM/HOCM. Риск, оцененный в 1,5 и 10 лет после включения в исследование, составлял 7.0%/3.5%, 19.9%/9.7%, и 23.9%/11.3% для CHF/ATE, и 6.7%, 22.8%, и 28.3% для кардиоваскулярной смерти, соответственно.

Не было выявлено статистически значимых различий между HOCM и HCM в отношении кардиоваскулярной заболеваемости или смертности, времени от постановки диагноза до развития клинически выраженной формы заболевания или кардиоваскулярного выживания. Кошки, у которых развивалась клиническая форма заболевания, имели короткий период выживания (среднее ± стандартное отклонение, 1.3 ± 1.7 лет).

В целом, высокая продолжительность жизни зафиксирована у меньшей части кошек с доклинической HCM/HOCM с 10% кошек, доживающих до 9-15 лет.(среднее ± стандартное отклонение, 1.3 ± 1.7 лет).

Доклиническая HCM/HOCM является глобальной проблемой медицины кошек, и несет постоянный риск развития CHF, ATE и кардиоваскулярной смерти. Данные этого исследования подчеркивают необходимость разработки способов лечения и стратегий мониторинга этого заболевания, которые снижают заболеваемость и смертность.

Кардиомиопатии являются основной причиной кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у кошек, ^1-6 а гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частым из этих заболеваний. ^6-29 Хотя большая часть кошек с этим заболеванием, как предполагается, имеют доклиническую форму (т.е. не имеют клинических симптомов) ,часть кошек демонстрирует серьезные осложнения, главными среди которых являются застойная сердечная недостаточность (CHF), артериальная тромбоэмболия (ATE), и внезапная смерть, вызванная патологией сердца (SD). ^{2, 5, 7-9, 15-20, 25, 26, 28}

Определенные породы, включая кошек пород мейнкун ,регдолл, британская короткошерстная, сфинкс, ангорская, персидская, домашняя коротошерстная и норвежская лесная кошка предрасположены к гипертрофической кардиомиопатии, что наводит на мысль о наследственной природе этого заболевания в этих популяциях. ^{10–12,24,29–38}

Несмотря на тот факт, что это заболевание общепризнано, риск сопутствующих ему кардиоваскулярных осложнений неизвестен и естественная природа доклинической гипертрофической кардиомиопатии остается недостаточно изученной. Многие фенотипические и клинические характеристики гипертрофической кардиомиопатии кошек, включая высоковариабельное течение заболевания, очень напоминают особенности этого заболевания, сообщенные у людей. ^{2,7–9,15,21–26,28,29}

В то время как обструктивная форма этого заболевания (HOCM) у людей является главным определяющим фак тором негативного исхода, включая кардиоваскулярную инвалидность, ^39–48 соответствующий риск не установлен у кошек с этим заболеванием.Тем не менее, из-за влияния данных по человеческим пациентам, поддерживается мнение, что HOCM имеет схожий негативный прогноз у кошек и, следовательно, является мишенью для фармакотерапии ^.49

Описания кардиоваскулярных осложнений у кошек с гипертрофической кардиомиопатией сформированы преимущественно из информации на одиночных сайтах специализированных центров. ^{5,7,9,17–20,25,26,28,29} В таких случаях имеется тенденция концентрации случаев с тяжелым течением заболевания и эти результаты являются субьектом предвзятости специализированного центра. Это может вести к завышению неблагоприятных исходов и способствует созданию впечатления, что при этом заболевании преобладает пессимистический исход. ⁴⁶

Кроме того, комбинирование доклинических пациентов и пациентов с сердечной недостаточностью ограничивает оценку риска и прогноза для кошек, имеющих только доклиническую форму заболевания ^{5,7,9,14,17,26,28}

J Feline Med Surg 2018;May

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Цели Тромболитическая терапия является лечением выбора для людей с острыми ишемическими поражениями, но нечасто применяется у кошек с тромбоэмболией аорты (FATE ). Это исследование сообщает об отдельных клинических данных и исходах при тромбоэмболии аорты у кошек. Контрольная группа кошек, которая лечилась при помощи стандартной терапии (SOC), была проанализирована для сравнения.

Методы Это было ретроспективное исследование тромбоэмболии аорты у кошек в двух академических госпиталях. TPA-леченные кошки с двумя или более пораженными лапами (n = 16) сравнивались с SOC-леченными кошками с двумя или более пораженными лапами (n = 38). Оценка лап основывалась на двигательной функции и качеству пульса и подсчитывалась для каждой группы.

Результаты Результаты оценки лап и пропорция кошек с застойной сердечной недостаточностью при первичном обследовании были схожи в обоих группах. Время от появления FATE до поступления в клинику было короче в TPA –группе, с медианой 3 часа (диапазон 0-6 часов), в сравнении с 6 часами (диапазон 0–48 часов; P = 0.0004).

Наиболее часто TPA применялся в дозе 1 мг/кг в течение более 1 часа. Другие методы лечения были схожи с теми, которые применялись в SOC группе и включали анальгезию, профилактику тромбообразования и фуросемид. Документированные осложнения для TPA-леченных кошек включали реперфузионное повреждение (5/10) и острое повреждение почек (3/10). Процент выписанных больных составлял 44% (TPA) , в сравнении с 29% (SOC; P = 0.351). Не наблюдалось различий в уровне выживаемости в краткосрочном периоде (56.2% ,в сравнении с 39.5%; P = 0.369), клиническом улучшении (56.2% в сравнении с 31%; P = 0.122), частоте реперфузионных повреждений (50% в сравнении с 50%; P = 1.00) или частоте острого повреждения почек (30% в сравнении с 27%; P = 1.00) между TPA и SOC группами, соответственно.

Заключение и клиническая значимость Уровни выживаемости и частоты осложнений у TPA-леченных кошек и SOC –леченных кошек при острой тромбоэмболии аорты были схожи.

Клинический синдром тромбоэмболии аорты кошек (FATE) вызывается, главным образом, внезапной миграцией тромба из левого предсердия в системный аортальный кровоток. ¹ Это приводит к острому заболеванию, характеризуемому болью, параличом, отсутствием пульса и, в конечном итоге, рабдомиолизом в поврежденной лапе (лапах). Приблизительно 90% кошек имеют при этом кардиомиопатию , которая может вести к более высокой сочетанной смертности. ^2–4 Прогноз для FATE считается плохим, с эутаназией, процент которой, по некоторым сообщениям, доходит до 90%.2 ^,4 При современных стандартных методах лечения FATE (анальгезия и профилактика тромбообразования) прогноз пока остается осторожным, с сообщенными процентами выживаемости 27–45%.2 ^–6 Как смертность, так и функциональный исход улучшается у людей, которым проводилось лечение тканевым активатором плазминогена (TPA) в течение 6 часов после острого ишемического инсульта. ⁷

Хотя тромболизис представляет собой стандарт помощи при тромбоэмболии у людей с острым ишемическим инсультом или острым инфарктом миокарда, он нечасто применяется при FATE.8-10 Недавнее исследование у людей указывает на то, что пациенты, получившие лечение TPA в течение 6 часов после инсульта и выжившие в течение первых 7 дней, имели значительно лучшую выживаемость в первые 3 года, чем пациенты, получавшие только стандартную помощь.(SOC) ¹¹

Однако, в ветеринарной медицине применение тромболизиса при FATE рассматривается как неэффективное. ^6,12 Отсутствие эффективности и риски реперфузионного повреждения с гиперкалиемией часто вызывают озабоченность при применении тромболизиса при этом синдроме. ^6,13–15 Однако, только 2 сообщенных исследования по применению TPA у кошек включали временный интервал лечения или схему назначения TPA ,что значительно отличается от недавних исследований по человеческим пациентам. ^6,13,14 Более того, эти исследования были обсервационными и не включали случай – контроли или сравнения между группами, представляющими стандартное лечение (анальгезия и профилактика тромбоза). ^6,13,14

Volume 20, Issue 5, October 2018,

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Цели Оценить способность электрокардиографии (ЭКГ) выявлять левожелудочковую гипертрофию у кошек и исследовать прогностическую ценность отдельных показателей ЭКГ у кошек с левожелудочковой гипертрофией.

Животные Пятьдесят семь кошек, имеющих владельцев: 22 клинически здоровые кошки и 35 кошек с левожелудочковой гипертрофией.

Материалы и методы Это было клиническое когортное исследование. Были доступны эхокардиографические исследования и ЭКГ кошек. Электрокардиографический анализ включал определение ритма и специфических электрокардиографических измерений. У кошек с левожелудочковой гипертрофией причина смерти и данные об исходе записывались и анализировались с использованием кривой Карлана – Мейера.

Результаты Наличие аритмии имело чувствительность и специфичность для идентификации левожелудочковой гипертрофии 31% и 100%, соответственно. Среди электрокардиографических измерений продолжительность QT интервала статистически различалась между здоровыми кошками и кошками с левожелудочковой гипертрофией ( p = 0.007). В целом, наиболее точными пограничными значениями для идентификации левожелудочковой гипертрофии были QT > 170 мс (чувствительность и специфичность 48.3% и 91%, соответственно) и QTc > 188 мс (чувствительность и специфичность 62% и 77%, соответственно).

У здоровых кошек наивысшие значения QT и QTc составляли 180 мс и 200 мс, соответственно. Среднее время выживания составляло 58 дней и было неопределенным для кошек с QT > 180 мс и QT ≤ 180 мс, соответственно ( p = 0.042) и 125 дней и было неопределенным для кошек с QTc > 200 мс и QTc ≤ 200 мс, соответственно ( p = 0.017).

Заключение Аритмии, также как удлиненные QT и QTc, были полезными электрокардиографическими параметрами для идентификации кошек с левожелудочковой гипертрофией и прогнозирования выживания у больных кошек.

Гипертрофическая кардиомиопатия кошек (HCM), которая, как принято считать, морфологически определяется концентрической гипертрофией нерасширенного левого желудочка представляет собой наиболее частое заболевание сердца у кошек ^[1,2] . Это заболевание демонстрирует широкий спектр тяжести проявления и гетерогенность исходов, с некоторыми кошками, имеющими субклиническое течение заболевания и длительное время выживания, в то время как другие кошки демонстрируют тяжелые осложнения, такие как застойная сердечная недостаточность, артериальная тромбоэмболия и сердечные аритмии ^[1e4].

Многие авторы ранее описывали ассоциацию между гипертрофической кардиомиопатией кошек и различными типами нарушений сердечного ритма. Большое ретроспективное исследование 282 кошек с гипертрофической кардиомиопатией идентифицировало аритмии у 31% кошек и желудочковая экстрасистолия встречалась чаще, чем суправентрикулярные тахиаритмии и брадиаритмии ^[3]. Недавний суточный холтеровский анализ ЭКГ у 17 кошек с асимптоматичной HCM обнаружил желудочковую экстрасистолию у всех исследованных кошек, с 14 кошками, имевшими комплексные аритмии (куплеты, триплеты или желудочковую тахикардию). Дополнительно, 15/17 кошек с HCM имели суправентрикулярные аритмии с только 4 кошками, демонстрировавшими комплексность ^[5] .

Хотя, как правило, встречающиеся менее часто, чем желудочковые аритмии, суправентрикулярные аритмии имеют тенденцию встречаться чаще у кошек с структурным заболеванием сердца, ассоциированным с предсердным увеличением, как продемонстрировано в ретроспективном исследовании 50 кошек с предсердной фибрилляцией и лежащей в ее основе кардиомиопатиями, включающими левожелудочковую гипертрофию ^[6]. Различные типы нарушений проведения импульса также идентифицированы у кошек с HCM, включая блокаду пучка Гиса и различные типы атриовентрикулярной блокады ^[1,7,8]. Дополнительно, ретроспективный анализ ЭКГ у 61 кошки с HCM продемонстрировал изменения морфологии волн ЭКГ у 49% субьектов, с паттерном увеличения левого желудочка (QRS комплексы >40 мс и R волны >0.9 mV) избыточно представленным (25% популяции) ^[1].

Результаты этого исследования наводят на мысль о том, что электрокардиографический анализ может иметь диагностическую и прогностическую ценность у кошек с левожелудочковой гипертрофией. В частности, стандартный анализ волн ЭКГ при синусовом ритме в течение 2 –минутной ЭКГ у кошек является довольно нечувствительным методом для выявления левожелудочковой гипертрофии .Однако, выявление аритмии в течение 2 –минутной ЭКГ и удлинение QT и QTc в течение фаз синусового ритма настоятельно требует дальнейшего обследования, поскольку, специфичность для левожелудочковой гипертрофии является высокой в этом случае. Более того, QT > 180 мс и QTc >200 мс могут представлять собой важные переменные для прогнозирования смерти от заболевания сердца у кошек с левожелудочковой гипертрофией.

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

март 2020 г №1

Десятилетний кастрированный самец золотистого ретривера весом 35 кг (77 фунтов) был обследован службой экстренной помощи ветеринарной клиники при университете по поводу острой хромоты правой задней конечности. При первичном физикальном обследовании собака имела избыточную упитанность (оценка упитанности 7/9) с очевидно нормальной умственной функцией. Его ректальная температура составляла 39,6°C (103,3 ° F), слизистые оболочки были розовыми, а время наполнения капилляров составляло < 2 секунд. Во время аускультации частота сердечных сокращений собаки составляла 100 ударов в минуту и был очевиден регулярный ритм; аускультировали систолический шум 4/6 степени с точкой максимальной интенсивности над верхушкой сердца справа.

Легкие издавали ясные звуки, без каких-либо заметных потрескиваний или хрипов. Пульс на бедренных артериях был сильным и синхронным с сердцебиением. Рентгенография правой задней конечности выявила каудовентральный вывих тазобедренного сустава. Собака была госпитализирована и получала инфузию фентанила с постоянной скоростью (2-5 мкг/кг/мин [0,9-2,3 мкг/фунт / мин) для обезболивания до тех пор, пока на следующий день не будет выполнено хирургическое вправление вывиха тазобедренного сустава. Перед анестезией была проведена консультация кардиолога.

Изобр 1. Отведения ЭКГ I, II и aVF, полученные у 10-летнего золотистого ретривера во время консультации кардиолога перед анестезией для вправления одностороннего вывиха тазобедренного сустава. Имеется синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 120 уд / мин и 1 желудочковый преждевременный комплекс (звездочка). Длительность QRS-комплексов увеличена (0,09 секунды), а средняя электрическая ось составляет +68 градусов; эти результаты согласуются с полным блоком левой ветви пучка Гиса. Во II отведении есть зубец Q в соответствии с блокадой после разделения пучка Гиса. Налицо депрессия сегмента ST (0,5 МВ). Случайные предсердные преждевременные комплексы были обнаружены, но не присутствуют на этой части записей. Скорость бумаги = 25 мм/с; 1 см = 1 мВ.

Интерпретация ЭКГ и обсуждение случая будут опубликованы в следующем выпуске рубрики ЭКГ месяца через 2 недели

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Четырехмесячная 18,6-килограммовая (41 фунт) стерилизованная самка породы горная пиренейская собака была направлена на повторное обследование по поводу аритмии, которая была случайно выявлена во время вакцинации. У собаки не было никаких клинических признаков заболевания, и она не получала никаких сердечных препаратов. При физическом осмотре собака имела нормальны ментальный статус и имела оценку упитанности 5/9. Ее ректальная температура составляла 38,3°C (100,9 ° F). Пульс на бедренных артериях был нерегулярный по частоте и интенсивности. Аускультация сердца выявила нерегулярный ритм с частотой сердечных сокращений 150 ударов в минуту, но без обнаруживаемого сердечного шума.

Первоначальная диагностическая оценка включала эхокардиографию, общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, а также оценку концентраций циркулирующих в крови электролитов и сывороточного сердечного тропонина I. Эхокардиография не выявила каких-либо структурных заболеваний сердца, а гематологические и биохимические показатели сыворотки крови находились в пределах референтных значений. Концентрация сердечного тропонина I в сыворотке крови составила 0,02 нг/мл (референсный диапазон - < 0,06 нг / мл). Для оценки нерегулярного сердечного ритма собаки была проведена ЭКГ в 6 отведениях.

Изобр. 1-запись ЭКГ в 6 отведениях, полученная у четырехмесячной горной пиренейской собаки с отсутствием структурного заболевания сердца, выявленного при эхокардиографическом исследовании.

Скорость = 25 мм/с; 1 см = 1 мВ

Во время аускультации частота сердечных сокращений была 140 ударов в минуту, а также наблюдался нерегулярный ритм с сильным пульсом и эпизодическим дефицитом пульса. Был обнаружен систолический шум от 2 до 3/6 степени в области верхушки сердца слева и верхушечный систолический сердечный шум 2/6 степени справа. Рентгенография грудной клетки выявила умеренное увеличение сердечного силуэта (кардиовертебральный индекс -11,5; референтный интервал - от 9,2 до 10,2). Легочные вены были расширены, и был выявлен слабо выраженный бронхиолярный легочный рисунок.

Эхокардиография выявила умеренную до тяжелой дилатацию левого предсердия (отношение левого предсердия к корню аорты, 2,04; референтный интервал < 1,5), тяжелая эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (внутренний диаметр левого желудочка в конце диастолы [нормализованный к массе тела], 2,779; референтный интервал < 1,8) и тяжелая систолическая дисфункция (фракция выброса 25%; референтный интервал 45-65%), соответствующие дилатационной кардиомиопатии. Была выполнена ЭКГ в 6 отведениях.

На ЭКГ в 6 отведениях, выполненной во время консультации кардиолога, был выявлен синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 120 уд/мин, а также эпизодические одиночные одинаковой формы предсердные преждевременные комплексы и эпизодические одиночные одинаковой формы желудочковые преждевременные комплексы (Изобр.1). Для анализа было использовано II отведение. Амплитуда R-волны была высокой (4,9 mV; верхняя граница нормы -3 3,0 mV), а длительность QRS-комплекса увеличена (0,09 с; верхняя граница нормы -0,07 с). Сегмент ST был на 0,5 mV (верхняя граница нормы, <0,2 mV)ниже, чем сегмент TP. Средняя электрическая ось сердца была нормальной и составляла +68°(норма от +40 до +100°). Аномалии измерения свидетельствовали о наличии полного блока левой ветви пучка Гиса и депрессии сегмента ST. Наличие Q-волн во II отведении указывало на нормальную активацию межжелудочковой перегородки, которая может наблюдаться при полной блокаде левой ветви пучка Гиса после разделения ветвей.

Собака была признана подходящим кандидатом для анестезии, и был рекомендован скрининг на вторичные причины дилатационной кардиомиопатии. В это же время было начато введение пимобендана (0,35 мг/кг [0,16 мг/фунт], перорально каждые 12 часов). Позже в тот же день, непосредственно перед анестезией, была аускультирована частота сердечных сокращений 300 ударов в минуту. Запись ЭКГ в это время выявила нерегулярный ритм, а частота желудочковых сокращений варьировала от 280 до 300 ударов в минуту (Изобр.2). Р-волны отсутствовали, а волны фибрилляции (f-волны) наблюдались в виде тонких волнообразных колебаний вдоль базовой линии. Длительность QRS-комплекса составила 0,08 секунды, амплитуда R-волны в отведении II составила 6,4 mV, а средняя электрическая ось сердца составила +72°, что схоже с предыдущими данными ЭКГ. Подозревали депрессию сегмента ST; однако точка J менее четко определялась и это делало измерение сегмента ST более сложным.

Был поставлен следующий ЭКГ диагноз - фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответным ритмом и полной блокадой левой ветви пучка Гиса после отделения ветвей. Собаке вводили болюсно лидокаина гидрохлорид (2 мг/кг [0,91 мг/фунт], внутривенно), что привело к восстановлению синусового ритма с частотой сердечных сокращений 83 уд / мин (Изобр.3). Собаке начали вводить лидокаин внутривенно с постоянной скоростью инфузии (60 мкг / кг / мин [27,3 мкг / фунт / мин]).

Отведения ЭКГ I, II и aVF, полученные от собаки непосредственно перед анестезией. Частота сердечных сокращений составляет от 280 до 300 ударов в минуту, Р-волны отсутствуют, а сердечный ритм нерегулярен. Длительность QRS-комплекса остается увеличенной (0,08 секунды), а средняя электрическая ось составляет +72 градуса. Эти результаты согласуются с фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочковой реакции и полным блоком левой ветви пучка Гиса после разделения ветвей. Скорость бумаги = 25 мм/с; 5 мм = 1 мВ

Отведения ЭКГ I, II и aVF, полученные от собаки во время введения лидокаина. Вид ЭКГ на левой стороне записей указывает на то, что ритм представляет собой фибрилляцию предсердий с быстрой частотой желудочковой реакции (частота сердечных сокращений от 214 до 300 ударов в минуту). Затем этот ритм преобразуется в синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 83 удара в минуту. Измерения длительности QRS-комплекса, средней электрической оси и сегмента ST аналогичны тем, которые были получены первоначально во время кардиологической консультации, и согласуются с полным блоком левой ветви пучка Гиса после разделения ветвей и депрессией сегмента ST. Скорость бумаги = 25 мм/с; 5 мм = 1 мВ

Собака получила анестезию и было выполнено закрытое вправление вывиха правого тазобедренного сустава. Непрерывный телеметрический ЭКГ-мониторинг собаки проводился в стационаре, начиная с момента выявления фибрилляции предсердий и продолжаясь до момента выписки собаки из стационара. За ночь были отмечены единичные предсердные преждевременные комплексы, единичные желудочковые преждевременные комплексы и короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Повторения стойкой фибрилляции предсердий не было выявлено.

Перед выпиской собаки из стационара в записи ЭКГ был выявлен синусовый ритм с полной блокадой левой ветви пучка Гиса после разделения ветвей и депрессией сегмента ST, что было схоже с результатами первичной оценки. Лечение лидокаином было прекращено, и был назначен амиодарон в уменьшающихся дозах (11,4 мг / кг [5,2 мг / фунт], перорально каждые 12 часов в течение 7 дней; 5,7 мг / кг [2,6 мг / фунт], перорально каждые 12 часов в течение 7 дней; а затем 5,7 мг/кг, перорально каждые 24 часа, до тех пор, пока владелец не будет проинструктирован иначе).

Фибрилляция предсердий - это наджелудочковый ритм, характеризующийся на ЭКГ узкими комплексами QRS, отсутствием Р-волн, нерегулярными интервалами между нормальным сокращением сердца и экстрасистолой и высокими частотами желудочкового ритма ответа. собаки с фибрилляцией предсердий часто имеют больший, чем обычно, размер предсердий, как следствие основного структурного заболевания сердца; однако существует подгруппа собак крупных пород, которые имеют фибрилляцию предсердий без каких-либо выявленных сердечных заболеваний. Изменения тонуса вегетативной нервной системы играют важную роль в инициации и прогрессировании фибрилляции предсердий.

В случае, описанном в данной статье фибрилляция предсердий, скорее всего, была следствием фиброза и дилатации предсердий, а также снижения симпатического тонуса и усиления вагусного тонуса, вторичного по отношению к введению фентанила. Фибрилляция предсердий может развиваться в результате действия различных механизмов, включая анатомический и функциональный «повторный вход», а также быстро разряжающиеся эктопические очаги, которые обычно возникают из легочных вен. «Повторный вход» - это феномен, который возникает, когда область миокарда, которая изначально невосприимчива к электрической активности, служит путем распространения электрической активности, которая повторно возбуждает сердце после окончания рефрактерного периода.

Факторы, способствующие сохранению механизма повторного входа, включают фиброз предсердий, растяжение предсердий, короткий предсердный рефрактерный период, и дисфункция рефрактерности миокарда. Эти факторы помогают создать необходимые компоненты «повторного входа», а именно однонаправленный блок, медленную скорость проведения импульса и соответствующие длины циклов. Фиброз предсердий является наиболее важным детерминантом фибрилляции предсердий у собак с сердечной недостаточностью, поскольку он способствует «повторному входу» путем физического разделения соседних мышечных волокон предсердий; дифференциацией фибробластов в миофибробласты, которые взаимодействуют с кардиомиоцитами и способствуют аритмогенезу, вызывая замедление проводимости и спонтанную деполяризацию; а также секрецией биологически активных веществ, оказывающих паракринное действие на кардиомиоциты, тем самым непосредственно воздействуя на их биоэлектрическую активность.

Дилатация предсердий также способствует развитию фибрилляции предсердий при достижении критической массы, необходимой для поддержания механизма многократного «повторного входа» в миокард, и увеличивая растяжение миокарда, что способствует фибрилляции. У собаки из представленного сообщения во время первого кардиологического обследования было выявлено умеренное до тяжелого увеличение левого предсердия, что указывало на наличие у собаки основания для развития фибрилляции предсердий до начала аритмии. Изменения как парасимпатического, так и симпатического тонуса могут способствовать развитию и поддержанию фибрилляции предсердий.

Опиоиды нарушают синаптическую нейропередачу к сердечным блуждающим нервам за счет ингибирования пресинаптического высвобождения γ-аминомасляной кислоты, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва. μ-Опиоидные рецепторные агонисты также подавляют звездчатые (шейногрудные) ганглии, которые обеспечивают симпатическую иннервацию сердца, тем самым способствуя доминированию тонуса блуждающего нерва. Рефрактерный период тканей предсердий укорачивается с повышением тонуса блуждающего нерва, что приводит к уменьшению длины волны, что, в свою очередь, способствует «повторному входу». Вдобавок, гетерогенное распределение парасимпатической иннервации предсердий способствует вариабельной реполяризации.

Это увеличивает вероятность того, что недавно возбужденные клетки будут находиться рядом с клетками, которые восстанавливают свою возбудимость и будут доступны для реактивации. Поэтому, предполагается, что сочетание опосредованного вагусом укорочения длительности потенциала действия предсердий и увеличение гетерогенности рефрактерности способствует «повторному входу», приводящему к поддержанию фибрилляции предсердий.Было показано, что фибрилляция предсердий возникает спонтанно у анестезированных собак, получающих фентанил, как следствие повышенного тонуса блуждающего нерва. Было выдвинуто предположение, что фентанил способствовал развитию и поддержанию фибрилляции предсердий у собаки, описанной в настоящей статье.

Терапевтическое лечение фибрилляции предсердий сфокусировано на контроле частоты желудочкового ответа (контроль частоты сердечных сокращений) или восстановлении и поддержании синусового ритма (контроль ритма). Контроль частоты ритма может быть достигнут при введении отрицательных хронотропных агентов (например, агонистов β-адренорецепторов, отдельных блокаторов кальциевых каналов и ди-гоксина). Контроль ритма был достигнут с помощью применения антиаритмических препаратов класса I, электрокардиоверсии постоянным током или и того, и другого. Было показано, что лечение амиодароном позволяет достичь контроля частоты сердечных сокращений или ритма.

Что касается долгосрочных показателей заболеваемости и смертности у людей, то контроль ритма, по-видимому, не имеет преимуществ перед контролем частоты сердечных сокращений; однако ранняя отмена пароксизмальной фибрилляции предсердий может иметь потенциальные преимущества, включая уменьшение распостраненности фиброза предсердий. Пароксизмальная фибрилляция предсердий способствует как структурному, так и электрическому ремоделированию предсердий, что может еще больше усугубить предсердную дисфункцию и увеличить риск тромбоэмболических осложнений.

Стратегия контроля ритма была предпринята у собаки из настоящего сообщения из-за недавнего начала фибрилляции предсердий; короткая продолжительность фибрилляции предсердий, возможно, увеличила вероятность успешной кардиоверсии, учитывая, что время, в течение которого могло произойти электрическое ремоделирование, считалось относительно коротким. Результаты исследований у собак указывают на то, что восстановление нормального синусового ритма может произойти быстро после введения антиаритмических препаратов класса I, таких как лидокаин, в тех случаях, когда предполагается, что вагусный тонус способствует поддержанию стойкой фибрилляции предсердий.

Лидокаин наиболее часто используется при лечении желудочковых аритмий у собак, и он обычно не рассматривается для лечения наджелудочковых аритмий, таких как фибрилляция предсердий. Механизм, с помощью которого лидокаин преобразует фибрилляцию предсердий в синусовый ритм, неясен, но предлагаемые теории включают блокаду натриевых каналов, которая вызывает удлинение постреполяризационной рефрактерности, что приводит к увеличению длины волны «повторного входа»; блокаду натриевых каналов, которая увеличивает окно возбуждения волны «повторного входа»; блокаду натриевых каналов, которая уменьшает генерацию вторичных небольших волн; или прямую блокаду сердечных мускариновых рецепторов, вызывая тем самым противодействие парасимпатической стимуляции.

Лидокаин был выбран для лечения собаки, описанной в настоящем сообщении, из-за того, что считалось вероятным, что тонус вагуса играет определенную роль в инициации и поддержании фибрилляции предсердий. Относительно низкая дозировка лидокаина была выбрана для минимизации нежелательных явлений, таких как нарушения желудочно-кишечного тракта, нейротоксикоз или развитие аритмии. Амиодарон в монорежиме или в комбинации с электрической кардиоверсией считался подходящим альтернативным вариантом, если лечение лидокаином не привело бы к успешному преобразованию фибрилляции предсердий в синусовый ритм.

Отклонение сегмента ST отражает гетерогенность реполяризации миокарда желудочков. Депрессия ST сегмента была связана с задержкой внутрижелудочковой проводимости, гипертрофией левого желудочка, гипоксией миокарда, или интоксикацией дигоксином. Депрессия сегмента ST может быть выявлена у собак с фибрилляцией предсердий и быстрым желудочковым ответом, который вторичен по отношению к ишемии миокарда, развивающейся в результате увеличения потребности миокарда в кислороде и уменьшения времени для диастолического притока коронарной артериальной крови.

Для случая, описанного в настоящем сообщении, депрессия сегмента ST была отмечена до начала фибрилляции предсердий, скорее всего, в связи с гипертрофией левого желудочка и блокадой левой ветви пучка Гиса. У собаки из настоящего сообщения фибрилляция предсердий была переведена в синусовую тахикардию при введении лидокаина, что указывает на то, что повышенный тонус вагуса способствовал возниковению фибрилляции предсердий. Кроме того, увеличенный размер сердца собаки увеличивал риск рецидива этого аномального ритма, поэтому лечение амиодароном было рекомендовано для предотвращения рецидива аритмии.

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Тринадцатилетняя стерилизованная самка домашней короткошерстной кошки весом 2,4 кг была обследована ветеринаром из-за вялости, анорексии и признаков боли в правой передней конечности при движении. Данные рентгенографии правой передней конечности свидетельствовали о хромоте в результате старой травмы. Владельцы кошки выбрали консервативное лечение этой проблемы и был назначен для поддержания обезболивания бупренорфина гидрохлорид.

Девять дней спустя кошка была доставлена в Службу неотложной помощи ветеринарного учебного госпиталя для оценки стойкой вялости, анорексии и хромоты. При обследовании кошки было отмечено наличие шока с гипотермией (ректальная температура 36,7°C [98,1°F]), а также пограничная брадикардия (частота сердечных сокращений 140 уд/мин) и притупленный ментальный статус. Сердечная аритмия или шумы не были обнаружены, а бедренный пульс на обоих лапах был синхронный с сердцебиением и адекватный. Кошка была оценена как имеющая 5% обезвоживание и легкое генерализованное мышечное истощение.

Первоначальная диагностическая оценка включала в себя биохимический и общий анализ крови. Результаты общего анализа крови были ничем не примечательны. Биохимические нарушения в сыворотке крови включали умеренную азотемию (концентрация мочевины 106 мг / дл [референтный диапазон от 12 до 39 мг/дл]; концентрация креатинина 3,2 мг/дл [референтный диапазон от 0,5 до 2,1 мг/дл]), умеренную гиперфосфатемию (8,9 мг/дл; референтный диапазон от 3,3 до 7,8 мг/дл) и тяжелую гипермагниемию (6,6 мг/дл; референтный диапазон от 1,6 до 2,4 мг / дл).

УЗИ брюшной полости выявило инфильтративное поражение почек, обьемный процесс в тощей кишке и печени. При микроскопическом исследовании тонкоигольных аспирационных образцов почек и печени под ультразвуковым контролем была выявлена преимущественно популяция лимфоцитов. Лимфоциты были среднего и большого размеров, что соответствовало лимфоме. Во время диагностического обследования была выполнена ЭКГ в 6 отведениях. Впоследствии кошку усыпили внутривенной инъекцией пентобарбитала натрия, и посмертное обследование подтвердило диагноз лимфомы. При посмертном обследовании патологических изменений в сердце выявлено не было.

Изобр 1 ЭКГ в 6 отведениях , полученная от 13-летней домашней короткошерстной кошки, которая была оценена из-за признаков боли в правой передней конечности при движении и стойкой анорексии и летаргии. Кошка имела выраженную гипермагниемию (6,6 мг/дл; референтный диапазон-1,6-2,4 мг / дл). В этой ЭКГ наблюдается нормальный синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 140 ударов в минуту. Общая средняя электрическая ось составляет -180° с глубокими S-волнами с увеличенной длительностью QRS-комплекса (0,06 секунды; референтный диапазон, < 0,04 секунды), что указывает на сдвиг оси вправо и блок ветвей правой ветви пучка Гиса. Интервал QT сильно удлинен (0,24 секунды; референтные границы-от 0,12 до 0,18 секунды). Скорость бумаги 50 мм/с; 1 см = 1 мВ

Изобр 2—II отведение ЭКГ из ЭКГ с Изобр 1(А) с соответствующей лестничной диаграммой (В) и увеличенным участком ЭКГ (обведенным красными скобками) (С). Обратите внимание на многочисленные преждевременные ЭКГ комплексы из атриовентрикулярного узла (R'), которые имеют фиксированный интервал сцепления 240 миллисекунд с предшествующими синусовыми комплексами (R). На ЭКГ также присутствует комплекс слияния (F). На выделенном участке ЭКГ обратите внимание, что когда интервал R'P составляет 170 миллисекунд, следующий интервал PR (синяя полоса) составляет 150 миллисекунд, тем самым генерируя псевдоатриовентрикулярную блокаду первой степени (белая стрелка). Когда интервал R'P равен 160 миллисекундам, волна P дальше не проводится, что приводит к псевдоатриовентрикулярной блокаде 2 степени (черная стрелка). На лестничной диаграмме верхняя зона представляет собой активацию предсердий (А), средняя зона - активацию атриовентрикулярного узла (АВ), а нижняя зона - активацию желудочков (V). Черные точки представляют собой локализацию возникновения импульсов, которые могут возникать в синусовом узле (в пределах предсердий [А]) или эктопически (в атриовентрикулярном узле).Черные линии обозначают направление распространения импульсов через сердце. Прерывание линии – поперечная черта - указывает на то, что импульс не распространяется дальше этой локализации. Две противоположные черты представляют собой точку столкновения двух противоположных волновых фронтов, как это происходит в случае комплексов слияний. Скорость бумаги 25 мм/с; 1 см = 1 мВ.

Запись ЭКГ в 6 отведениях (Изобр.1) выявила высокую частоту сердечных сокращений (150 уд/мин) с преждевременными комплексами (идентифицированными как R' - волны; Изобр. 2). Эти преждевременные комплексы характеризовались узкими комплексами QRS (длительность 40 миллисекунд; референтный диапазон < 70 миллисекунд), которым не предшествовали P-волны; физиологическая электрическая ось составляла +100° (референтные границы от +40° до +100°). Эти особенности соответствовали преждевременным комплексам из атриовентрикулярного узла (JPC) в виде бигеминии и тригеминии. Интервал сцепления с синусовыми комплексами (R-R′ интервал) был постоянным (длительность 240 миллисекунд) на протяжении всей ЭКГ. JPC не сопровождались последующей паузой; таким образом, они были вставлены без влияния на нормальную длительность синусового цикла 1 (интервал P-P интервал). Иногда наблюдалось изменение морфологии комплекса QRS, что указывало на наличие комплексов слияния.

Интересно, что за этими JPC иногда следовал длительный PR-интервал (150 миллисекунд; референтный диапазон - от 60 до 130 миллисекунд) или P – волна без дальнейшего проведения импульса, указывающие на атриовентрикулярную блокаду первой и второй степени, соответственно. Тяжесть аритмии оценивалась с помощью 24-часового холтеровского мониторирования, которое подтвердило наличие комплексов из атриовентрикулярного узла в виде бигеминии и тригеминии. Только короткий период непрерывного синусового ритма был зафиксирован между 5: 04 утра и 6:31 утра. Через двадцать два месяца после оценки собака не имела каких-либо клинических признаков и, в соответствии с пожеланиями владельцев, не получала никакого лечения. Повторное обследование на ЭКГ не проводилось.

Запись ЭКГ, полученная от собаки из настоящего сообщения, имела признаки субклинической суправентрикулярной аллоритмии (т. е. частых комплексов из атриовентрикулярного соединения в виде бигеминии и тригеминии, которые способствовали учащенному сердечному ритму), чередующейся с атривентрикулярной блокадой первой и второй степени (последняя, наоборот, потенциально способствовала замедлению сердечного ритма). Атриовентрикулярная блокада чередовалась с первой до второй степени, в зависимости от времени, когда проходил синусовый комплекс, следующий за JPC. Чем короче был интервал R'P, тем сильнее была нарушена атриовентрикулярная проводимость. Это изменение интервала R'P, вероятно, было связано с синусовой аритмией, поскольку длительность синусового цикла не зависела от вставочных JPC (отсутствие компенсаторных пауз после JPC).

Импульсы из атриовентрикулярного узла обычно проводятся в предсердия ретроградно, обеспечивая отрицательные Р-волны в записи ЭКГ, которые расположены до, рядом или после комплексов QRS, в зависимости от задержки проведения и modality в атриовентрикулярном узле. У собаки из настоящего сообщения не наблюдалось никаких отрицательных волн P, предшествующих или следующих за JPC. Тем не менее, синусовые импульсы иногда блокировались, когда они генерировались слишком рано после JPC (положительные P-волны без дальнейшего проведения в отведении II). Таким образом, было вероятно, что ретроградный волновой фронт, обеспечиваемый JPC, не мог выйти из атриовентрикулярного узла и деполяризовать предсердия, но продлевал рефрактерный период атриовентрикулярного узла, тем самым предотвращая проведение импульсов из синусового узла.

Это явление называется скрытой проводимостью и относится к редкому электрофизиологическому состоянию, при котором так называемый скрытый импульс недостаточно силен, чтобы пройти через весь атриовентрикулярный узел для проведения, но обладает способностью сделать атриовентрикулярный узел рефрактерным и предотвратить проведение следующих импульсов. Другими словами, скрытая проводимость относится к неучтенному событию (скрытому импульсу) на ЭКГ, которое однозначно разоблачается его воздействием (атриовентрикулярная блокада) на следующий импульс (записываемое событие). У людей скрытая проводимость часто возникает, когда ретроградно проведенный вставленный эктопический импульс входит в атриовентрикулярный узел. Часто эти преждевременные эктопические импульсы возникают в пучке Гиса. Синусовый импульс, следующий за эктопическим импульсом, затем не проводится в желудочек или проводится с длительным интервалом PR из-за повышенной рефрактерности атриовентрикулярной проводящей системы.

В случае, описанном в настоящем сообщении, рефрактерность атриовентрикулярного узла обычно зависела от времени возникновения постэкстрасистолического синусового комплекса (длительность интервала R'P). Постэкстрасистолический синусовый комплекс задерживался, если он возникал в поздний рефрактерный период атриовентрикулярного узла, что приводило к псевдоатриовентрикулярной блокаде первой степени (интервал R'P 170 миллисекунд). Однако если постэкстрасистолический синусовый комплекс возникал раньше (интервал R'P 160 миллисекунд), то он достигал полностью рефрактерного атриовентрикулярного узла и приводил к псевдоатриовентрикулярной блокаде 2 степени. Существует несколько сообщений о скрытой проводимости, связанной с вставочными JPC (как это было обнаружено у собаки в настоящем сообщении) или преждевременными желудочковыми экстрасистолами у людей и экспериментальных животных. Однако, насколько известно авторам, в настоящее время в ветеринарной медицинской литературе отсутствуют клинические данные по этой теме.

При частых JPC целесообразно лечение, особенно если они вызывают гемодинамические последствия (которые не наблюдались у собаки из настоящего сообщения) и соталол может быть подходящим выбором лечения из-за его способности предотвращать автоматизм или повторное вхождение. Кроме того, неблагоприятное воздействие на атриовентрикулярную блокаду было бы маловероятным, поскольку псевдоблокада возникла вследствие скрытой проводимости, вторичной к JPC. Однако из-за финансовых трудностей владельцы отказались как от лечения, так и от последующей оценки состояния больного. Насколько известно автору, это первое сообщение о скрытой проводимости, связанной с JPC, у собаки, принадлежащей владельцу; ранее это состояние было экспериментально индуцировано только у этого вида животных. Случай, описанный в настоящем сообщении, указывает на то, что в таких клинических условиях результаты ЭКГ могут быть двусмысленными или вводящими в заблуждение относительно наличия блокады атриовентрикулярного узла

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Десятимесячный кастрированный самец домашней длинношерстной кошки весом 4,62 был обследован из-за острой летаргии и затрудненного дыхания. До этого кот был здоров. Результаты физического обследования показали, что у кота было нарушение ментального статуса в виде притупления, но он реагировал на окружающее. Ректальная температура составляла 37,7°C (99,8 ° F). Аускультация сердца выявила частоту сердечных сокращений > 300 ударов в минуту с регулярным ритмом и отсутствием шума или звуков галопа. Бедренный пульс был ослаблен. У кошки было тахипноэ с частотой дыхания 60 вдохов / мин и слабовыраженным затруднением дыхания.. Аускультация легких выявила жесткое дыхание. Была проведена рентгенография грудной клетки, и снимки были просмотрены сертифицированным ветеринарным рентгенологом; результаты включали легкую кардиомегалию и умеренный диффузный бронхиальный рисунок, но не было никаких признаков застойной сердечной недостаточности.

Коту была выполнена эхокардиография, которая выявила тяжелую концентрическую гипертрофию левого желудочка (при двумерном обзоре по длинной оси сердца толщина задней стенки левого желудочка в диастолу составляла 0,8 см [референтный интервал, 0,31-0,41 см] , а толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 0,6 см [референтный интервал, 0,29-0,39 см]) и выраженная дилатация левого предсердия и умеренная дилатация ушка левого предсердия (отношение размера левого предсердия к диаметру корня аорты-3,00; референтный интервал, 1,13-1,68). Левый желудочек выглядел объемно недогруженным, а систолическая функция оказалась адекватной, несмотря на выраженную тахиаритмию.

Предполагаемый диагноз - гипертрофическая кардиомиопатия с началом в молодом возрасте (ГКМП). Было рассмотрено транзиторное утолщение миокарда; однако не было выявлено предшествующего случая заболевания, и ранее не сообщалось о тяжелом ремоделировании сердца и сопутствующих аритмиях в ассоциации с этим заболеванием у кошек. Учитывая молодой возраст кота, гипертрофия левого желудочка, вторичная по отношению к гипертиреозу, акромегалии или системной гипертензии,рассматривалась маловероятной. Была проведена электрокардиография.

Изобр 1 ЭКГ в 6 отведениях полученная от 10-месячной кошки, которая была оценена из-за одышки и летаргии. При первичном физикальном обследовании были выявлены тахикардия и слабый пульс. ЭКГ было выполнено вскоре после прибытия в больницу. Обратите внимание на бигеминальный паттерн чередующейся морфологии QRS-комплексов с переменной насечкой в комплексах в паттерне SrS, совместимом с переменным частичным блоком ветви пучка Гиса. Скорость бумаги = 50 мм/с; 1 см = 1 мВ.

При записи ЭКГ в 6 отведениях (Изобр 1), полученной от кошки, был выявлен регулярный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 140 уд/мин. Каждый комплекс QRS во втором отведении имел амплитуду R-волны 0,1 мВ (референсный диапазон, < 0,9 мВ), значительно увеличенную ширину комплекса QRS - 0,06 секунды (референсный диапазон, <0,04 секунды) и глубокие S-волны. Интервалы QT были значительно увеличены (длительность - 0,2У4 секунды; референсный диапазон-0,12-0,18 секунды). Средняя электрическая ось сердца составляла -180°, что указывает на сдвиг оси вправо. Учитывая среднюю электрическую ось сердца и другие параметры ЭКГ был поставлен диагноз блокады правой ветви пучка Гиса.

У людей легкая гипермагниемия приводит к неспецифическим клиническим симптомам, таким как приливы жара или покраснение кожи или головокружение. Однако концентрации магния в циркулирующей крови от 6 до 12 мг/дл (от 5 до 10 мэкв/л) приводят к характерным изменениям ЭКГ, включая удлинение интервала PR, увеличение длительности комплекса QRS, увеличение интервала QT, задержку внутрижелудочковой проводимости, брадикардию и увеличение амплитуды Т-волны. Концентрации магния в циркулирующей крови от 9 до 12 мг/дл (7,5-10 мэкв/л) могут вызывать сонливость и гипотензию; концентрации > 12 мг/дл (10 мэкв/л) потенциально могут привести к синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде, желудочковым аритмиям, гиповентиляции и параличу, а концентрации, которые превышают 15,6 мг/дл (13 мэкв / л), могут привести к сердечной асистолии или остановке дыхания.

На основании клинического сходства и сходства ЭКГ гипермагниемия обычно ошибочно диагностируется как гиперкалиемия, что затрудняет количественную оценку истинной частоты ЭКГ и клинических аномалий, ассоциированных с нарушениями, связанными с гипермагниемией. Для кошки из настоящего сообщения характеристики ЭКГ включали пролонгацию QRS-комплекса, блокаду правой ветви пучка Гиса и удлинение интервала QT. Когда нарушения проводимости желудочков приводят к удлинению QRS-комплекса, оценка изменений в конце QRS-комплекса может помочь определить направленность вектора силы и указать на смещение оси. У этой кошки изменения в конце QRS были негативными, указывая на смещение оси вправо и наличие блокады правой ветви пучка Гиса.

В данном случае блокада правой ветви пучка Гиса может быть случайной находкой или следствием нарушения межжелудочковой проводимости, вызванного высокой концентрацией магния в сыворотке крови. Магний является четвертым по распространенности катионом и вторым по распространенности внутриклеточным электролитом (после калия) у человека. Хотя он в большом количестве находится внутри клеток, не имеется большого градиента концентрации катионов магния через клеточную мембрану. В одном исследовании продемонстрировано, что свободные внутриклеточные концентрации Mg ²⁺ варьируют от 0,6 до 1,3 ммоль/л, а внеклеточные - от 0,8 до 1,1 ммоль/л в клетках печени, почек и головного мозга крыс. Физиологическая концентрация свободного внутриклеточного Mg ²⁺ в миоцитах желудочков крыс колеблется от 0,8 до 1,0 ммоль / л.

Таким образом, изменения ЭКГ, наблюдаемые вторично по отношению к гипермагниемии, непосредственно не связаны с изменениями мембранного потенциала покоя. Однако магний может косвенно влиять на наблюдаемые изменения ЭКГ через нецелевые влияния на другие ассоциированные с электролитами процессы, таких как натриево-калиевый мембранный транспорт и препятствие высвобождению кальция в саркоплазматическом ретикулуме клеток миокарда. Брадикардия является распространенным клиническим явлением у людей с гипермагниемией. Результаты одного исследования, в котором оценивалось действие магния в синусовом узле собак, указывают на то, что Mg ²⁺ , вероятно, препятствует медленному внутреннему Na+ току, что в конечном итоге оказывает отрицательный хронотропный эффект.

В другом исследовании было показано отрицательное хронотропное действие магния на синусовый узел кроликов. В дополнение к возможному прямому препятствованию току электролитов в этих клетках ионы магния также оказывают косвенное влияние на мембранный потенциал покоя через воздействие на Na+/K+ АТФ - азный насос.

Первичные ионы, участвующие в установлении мембранного потенциала покоя и быстрой деполяризации миокарда и синусового узла сердца, включают Na+, K+ и Ca ^2+. Важнейшим компонентом поддержания соответствующего мембранного потенциала покоя и последующей клеточной деполяризации является Na+/K+ АТФ-азный насос. Функция Na+/K+ АТФ-азного насоса заключается в восстановлении соответствующих градиентов ионов Na+ и K+ после распространения потенциала действия, что приводит к реполяризации клеточной мембраны. Чтобы насос Na+ / K+ АТФ-азы функционировал надлежащим образом, ионы Mg ²⁺ должны связываться с АТФ, тем самым индуцируя его биологически активное состояние. Можно сделать вывод, что выраженная гипермагниемия или гипомагниемия могут косвенно вызывать заметные нарушения проводимости за счет изменений мембранного потенциала покоя, вторичных по отношению к влиянию Mg ²⁺ на мембранные концентрации Na+ и K+.

Лежащая в основе причина удлинения интервала QT у пациентов с высокой концентрацией магния в сыворотке крови не совсем понятна и необходимы дальнейшие исследования. Синдром удлиненного интервала QT - это хорошо известное состояние у людей, для которого генетические (наследственные) каналопатии являются наиболее распространенной причиной. У некоторых лиц с генетической предрасположенностью также может развиться приобретенный синдром удлиненного интервала QT, вторичный по отношению к лечению определенными лекарственными препаратами. Для развития клинического синдрома удлиненного QT должны быть либо заторможены реполяризующие потоки ионов K+, либо пролонгированы входящие потоки ионов Na+. У людей синдром удлиненного интервала QT является результатом мутаций в 1 из 3 основных генов восприимчивости: LQT1, LQT2 и LQT3.

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа имеется дефект в медленном компоненте реполяризующего калийного тока. При синдроме удлиненного интервала QT типа 2 ген специфических калиевых каналов сердца человека (hERG), является дефектным. Ген hERG кодирует порообразующую субъединицу быстро активирующегося замедленного калиевого канала (IKr), который имеет решающее значение для реполяризации миокарда. Далее была оценена мутация hERG с синдромом удлиненного интервала QT типа 2, и было установлено, что ионы магния не играют роли в инактивации hERG, поскольку присутствие или отсутствие магния в растворе не влияет на скорость или степень инактивации гена. Наконец, мутации, ответственные за синдром удлиненного интервала QT 3 типа вызывают нарушения натриевого канала (SCN5A), которые приводят к увеличению внутренних токов ионов Na+ и длительной деполяризации.

Приобретенное удлинение интервала QT также было связано с другими электролитными нарушениями, такими как гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия. Магний также оказывает отрицательное инотропное действие, препятствуя с высвобождению Са ²⁺ из саркоплазматического ретикулума сердечных миоцитов. Было установлено, что магний может препятствовать высвобождению Са ²⁺ из саркоплазматического ретикулума через два отдельных механизма (типы I и II) на рианодиновых рецепторах (RyRs). Тип I характеризуется связыванием Mg ²⁺ с высокоаффинным Са ²⁺ - участком на RyRs, в то время как тип II характеризуется связыванием Mg ²⁺ с низкоаффинным Са ^2+- участком на RyRs.

Когда внутриклеточные концентрации Mg ²⁺ резко повышаются, вероятность того, что большее количество каналов RyR будет закрыто из-за ионов Mg ²⁺ , вытесняющих ионы Ca ²⁺ для связывания участка активации, возрастает. Это ингибирование в конечном счете блокирует индуцированный кальцием путь высвобождения кальция и снижает общую внутриклеточную концентрацию Са ²⁺ . Количество доступных внутриклеточных ионов Са ²⁺ непосредственно влияет на пиковую сократительную силу, создаваемую миокардом.Эти эффекты были постулированы как патофизиологический механизм, лежащий в основе отрицательного инотропного эффекта, обычно выявляемого у людей с гипермагниемией.

Хотя магний может оказывать заметное ингибирующее действие на общее саркоплазматическое высвобождение Са ²⁺ , эти изменения не влияют на фазы 1 и 2 потенциала действия миоцитов. Поэтому в настоящее время неясна причина пролонгации QRS-комплекса в случаях гипермагниемии.Лечение гипермагниемии включает в себя выявление и лечение основной причины, такой как почечная недостаточность, запор, плохая подвижность желудочно-кишечного тракта, экзогенные источники или какой-либо тип эндокринопатии. В легких случаях удаление любы

ECG Interpretation

The 6-lead ECG recording (Figure 1) obtained from the cat revealed a regular sinus rhythm with a ventricular rate of 140 beats/min. Each QRS com-plex of the lead II tracing had an R-wave amplitude of 0.1 mV (reference range, < 0.9 mV), markedly prolonged duration of 0.06 seconds (reference range, <0.04 seconds), and deep S waves. The QT intervals were markedly prolonged (duration, 0.24 seconds; reference range, 0.12 to 0.18 seconds). The overall mean electrical axis was –180° indicative of a right axis shift. In light of the mean electrical axis and oth-er ECG findings, a diagnosis of right bundle branch block was made

.Discussion

In humans, mild hypermagnesemia results in nonspecific clinical signs such as flushing, warmth, or lightheadedness. However, circulating magnesium concentrations of 6 to 12 mg/dL (5 to 10 mEq/L) result in characteristic ECG changes including prolongation of the PR interval, increased duration of the QRS com-plex, prolonged QT interval, delayed intraventricular conduction, bradycardia, and increased amplitude of the T wave.1,2 Circulating magnesium concentra-tions of 9 to 12 mg/dL (7.5 to 10 mEq/L) can induce somnolence and hypotension; concentrations > 12 mg/dL (10 mEq/L) may potentially result in sinoatrial and atrioventricular block, ventricular arrhythmias, hypoventilation, and paralysis, and those exceeding 15.6 mg/dL (13 mEq/L) can result in cardiac asystole or respiratory arrest.1,3 On the basis of clinical and ECG similarities, hypermagnesemia is commonly misdiagnosed as hyperkalemia, thereby making the true incidence of ECG and clinical abnormalities asso-ciated with hypermagnesemia-related derangements difficult to quantify. For the cat of the present report, ECG characteristics included QRS-complex prolonga-tion, right bundle branch block, and QT-interval pro-longation. When ventricular conduction disturbances result in QRS-complex prolongation, assessment of the terminal forces late in the QRS complex can help indicate force vector directionality and further sup-port an axis shift. In this cat, the late terminal forces of the QRS complexes were negative, further sup-porting a right axis shift and presence of right bundle branch block. In this case, the right bundle branch block may have been an incidental finding or sec-ondary to interventricular conduction disturbances caused by the high serum magnesium concentration.Magnesium is the fourth most abundant cation and the second most abundant intracellular electro-lyte (after potassium) in humans.1,2 Although it is abundant intracellularly, there is no major Mg2+ con-centration gradient across the cellular membrane. One study4 demonstrated that free intracellular Mg2+concentrations range from 0.6 to 1.3 mmol/L, with extracellular concentrations ranging from 0.8 to 1.1 mmol/L in the liver, kidney, and brain cells of rats.5The physiologic concentration of free intracellular Mg2+ in rat ventricular myocytes ranges from 0.8 to 1.0 mmol/L.6 Therefore, the ECG changes observed secondary to hypermagnesemia are not directly at-tributable to alterations in resting membrane poten-tial. However, magnesium may be indirectly contrib-uting to observed ECG changes via off-target effects on other electrolyte-associated processes such as sodium-potassium membrane transport and interfer-ence with calcium release within the sarcoplasmic reticulum of myocardial cells.Bradycardia is a common clinical finding in hu-mans with hypermagnesemia.3 Results of a study7that evaluated the effect of magnesium in the sinus node of dogs indicate Mg2+ likely interferes with the slow inward Na+ current, which ultimately has a neg-ative chronotropic effect. In another study,8 a nega-tive chronotropic effect of magnesium on the sinus node of rabbits was evident. In addition to possible direct interference with electrolyte currents in these cells, magnesium ions also have an indirect effect on resting membrane potential through effects on the Na+/K+ ATPase pump. The primary ions involved in determining the resting membrane potential and rap-id depolarization of the myocardium and pacemaker tissues include Na+, K+, and Ca2+. A crucial compo-nent of maintaining an appropriate resting mem-brane potential and subsequent cellular depolariza-tion is the Na+/K+ ATPase pump. The function of the Na+/K+ ATPase pump is to reestablish the appropriate ion gradients of Na+ and K+ after an action potential is propagated, resulting in repolarization of the cellular membrane.9 For the Na+/K+ ATPase pump to function appropriately, Mg2+ ions are required to bind to ATP, thereby inducing its biologically active state.2,10 It can be inferred marked hypermagnesemia or hypomag-nesemia could indirectly cause appreciable conduc-tion disturbances through alterations in resting mem-brane potential secondary to the effects of Mg2+ on Na+ and K+ membrane concentrations.The underlying cause of QT-interval prolongation in patients with a high serum magnesium concentra-tion is not well understood, and further research is indicated. Long QT syndrome is a well-established condition in humans for which genetic (inherited) channelopathies are cited as the most common cause. Some individuals with a genetic predisposition may also develop acquired long QT syndrome secondary to treatment with certain medications. For clinical long QT syndrome to develop, either the repolarizing K+ ion currents must be inhibited or the inward Na+ion currents must be prolonged.11 In humans, long QT syndrome is the result of mutations in 1 of the 3 major susceptibility genes: LQT1, LQT2, and LQT3. In long QT syndrome type 1, there is a defect in the slow component of the repolarizing potassium cur-rent. In long QT syndrome type 2, the human ether-a-go-go–related gene (hERG) is defective.11 The hERGgene encodes for the pore-forming subunit of the rapidly activating delayed potassium channel (IKr), which is crucial for myocardial repolarization.12 The long QT syndrome type 2 hERG mutation has been further evaluated, and it was determined that magne-sium ions do not play a role in hERG inactivation be-cause the presence or absence of magnesium in solu-tion made no difference on the rate or extent of gene inactivation.13 Lastly, mutations responsible for long QT syndrome type 3 cause abnormalities in a sodium channel (SCN5A), which allow for increased inward Na+ ion currents and prolonged depolarization.11Acquired QT-interval prolongation has also been as-sociated with other electrolyte disturbances such as hypokalemia, hypocalcemia, and hypomagnesemia.14Magnesium also has a negative inotropic effect through interference with Ca2+ release from the sar-coplasmic reticulum of cardiac myocytes. It has been identified that magnesium can interfere with Ca2+release from the sarcoplasmic reticulum through 2 separate mechanisms (types I and II) on ryanodine re-ceptors (RyRs). Type I is characterized by Mg2+ bind-ing to the high-affinity Ca2+ site on the RyRs, whereas type II is characterized by Mg2+ binding to the low-affinity Ca2+ site on the RyRs.15 When intracellular Mg2+ concentrations are markedly elevated, the prob-ability that more RyR channels will be closed because of Mg2+ ions outcompeting Ca2+ ions for activation site binding increases. This inhibition ultimately blocks the calcium-induced calcium-release pathway and de-creases overall intracellular Ca2+ concentration. The amount of available intracellular Ca2+ ions directly in-fluences the peak contractile force generated by the myocardium.16 These effects have been postulated as the pathophysiologic mechanism underlying the negative inotropic effect commonly identified in hu-mans with hypermagnesemia. Although magnesium can have an appreciable inhibitory effect on overall sarcoplasmic release of Ca2+, these changes do not af-fect phases 1 and 2 of the myocyte action potential. Therefore, at this time, the reason for QRS-complex prolongation in cases of hypermagnesemia is unclear.The treatment of hypermagnesemia involves identification and management of the underlying cause, such as kidney failure, constipation, poor gas-trointestinal tract motility, exogenous sources, or some type of endocrinopathy. In mild cases, removal of any exogenous sources of magnesium is generally sufficient for effective treatment. Calcium gluconate may be administered IV to stabilize a patient in criti-cal condition because of the antagonizing effects of Ca2+. In severe cases that are secondary to chronic kidney disease, serial hemodialysis is required to lower blood magnesium concentration.3 The cat of the present report was given an IV 40-mL bolus of lactated Ringer solution and subsequently maintained on an IV infusion of LRS (9 mL/h) for an unspecified time prior to euthanasia.

References

1. Jhang WK, Lee YJ, Kim YA, et al. Severe hypermagnesemia presenting with abnormal electrocardiographic findings similar to those of hyperkalemia in a child undergoing peri - toneal dialysis. Korean J Pediatr 2013 ;56 :30 8 –311. 2. Reinhart RA. Magnesium metabolism. Wis Med J 199 0 ; 89 : 579–583. 3. Swaminathan R. Magnesium metabolism and its disorders. Clin Biochem Rev 2003;24:47–66. 4. Veloso D, Guynn RW, Oskarsson M, et al. The concentrations of free and bound magnesium in rat tissues. Relative constan - cy of free Mg 2+ concentrations. J Biol Chem 1973;248:4811– 4819. 5. Schipperheyn JJ. The pathophysiology of potassium and magnesium disturbances. A cardiac perspective. Drugs 198 4 ;2 8 (suppl 1) :112–119. 6. Tashiro M, Inoue H, Konishi M. Magnesium homeosta - sis in cardiac myocytes of Mg-deficient rats. PLoS One 2 013 ; 8 : e73171. 7. Woods WT, Katholi RE, Urthaler F, et al. Electrophysiological effects of magnesium on cells in the canine sinus node and false tendon. Circ Res 1979;44:182–188. 8. Op’t Hof T, Mackaay AJ, Bleeker WK, et al. Differences be - tween rabbit sinoatrial pacemakers in their response to Mg, Ca and temperature. Cardiovasc Res 1983;17:526–532. 9. Stanfield C, Germann W. Cell membrane transport. In: Prin - ciples of human physiology . 3rd ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings, 2008;109–110. 10. Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics. Clin Kid - ney J 2012 ;5 (suppl 1) : i3 –i14. 11. Opie LH. Arrhythmias of channelopathies: inherited versus acquired long QT syndrome. In: Heart physiology: from cell to circulation . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 20 04 ; 611. 12. Lamothe SM, Guo J, Li W, et al. The human ether-a-go-go- related gene (hERG) potassium channel represents an un - usual target for protease-mediated damage. J Biol Chem 2016;291:20387–20401. 13. Smith PL, Baukrowitz T, Yellen G. The inward rectification mechanism of the HERG cardiac potassium channel. Nature 1996;379:833–836. 14. Salmon SJ, Stauthammer CD, Baldo CF. ECG of the Month. J Am Vet Med Assoc 2018;253:46–48. 15. Laver DR, Baynes TM, Dulhunty AF. Magnesium inhibition of ryanodine-receptor calcium channels: evidence for two independent mechanisms. J Membr Biol 19 97;15 6 : 213 –229. 16. Opie LH. Control of contractile cycle by calcium ions. In: Heart physiology: from cell to circulation . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004;229

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Кардиомиопатии - это гетерогенная группа заболеваний миокарда с различным фенотипом и прогнозом. Кардиомиопатии кошек встречаются часто, а сердечно-сосудистые заболевания входят в число 10 наиболее распространенных причин смерти у кошек ^.1-3 В настоящих Согласованных рекомендациях Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней группой экспертов предлагается обновленная классификация кардиомиопатий кошек, основанная на эхокардиографическом фенотипе, и даются рекомендации по диагностическому подходу и лечению кошек с заболеваниями миокарда.

Кардиомиопатия определяется как патология миокарда, при котором сердечная мышца имеет структурное и функциональное нарушение при отсутствии какого-либо другого сердечно-сосудистого заболевания, достаточного для того, чтобы вызвать наблюдаемую патологию миокарда. ⁴ Классификация кардиомиопатий у кошек ранее была основана на схемах, которые применялись для кардиомиопатий у человека, но в настоящее время у людей используется несколько конкурирующих классификационных систем, что подчеркивает трудности, присущие классификации кардиомиопатий. ^4-7

Целью классификации болезней является классификация состояний в соответствии с логическими принципами, такими как вовлечение органа, патофизиология, фенотип или лежащая в основе заболевания причина. Идеальная система классификации позволила бы стандартизировать терминологию и улучшить оказание помощи пациенту, но все системы классификации имеют свои ограничения, и это особенно верно, когда неизвестна лежащая в основе заболевания причина. У людей причину кардиомиопатии часто можно определить, но у кошек это редко бывает возможно.

Мы предлагаем адаптацию классификации Европейского Общества Кардиологов (ESC) ⁴ для использования у кошек, поскольку эта схема основана на фенотипических признаках без предположений относительно лежащей в основе причины и она фокусируется в большей степени на клиническом, чем генетическом подходе к этим расстройствам (Изобр.1, Таблица 3).

Классификация ESC основана на традиционных фенотипических категориях гипертрофической кардиомиопатии (HCM), рестриктивной кардиомиопатии (RCM), дилатационной кардиомиопатии (DCM), неклассифицированной кардиомиопатии (UCM) и аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (ARVC) и мы рекомендуем сохранить эти категории (за исключением UCM) в качестве базовой основы, признавая их ограничения. Для примера, у некоторых кошек фенотип патологии сердца меняется с течением времени из-за прогрессирования заболевания, сопутствующих заболеваний или неизвестных факторов.

Изобр 1 Классификация фенотипов кардиомиопатии.

ARVC, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; DCM, дилатационная кардиомиопатия; End‐stage HCM, терминальная стадия HCM с систолической дисфункцией; HCM, гипертрофическая кардиомиопатия; RCM, рестриктивная кардиомиопатия; ТМТ, преходящее утолщение миокарда

Таблица 3. Определения фенотипов кардиомиопати и. Кардиомиопатия определяется как расстройство миокарда, при котором сердечная мышца является структурно и функционально ненормальной при отсутствии какого-либо другого заболевания, достаточного для того, чтобы вызвать наблюдаемую аномалию миокарда

Мы предлагаем классификацию кардиомиопатий у кошек, основанную на структурных и функциональных характеристиках, или фенотипе. К фенотипическим категориям относятся кошки с кардиомиопатией как вследствие известных причин (например, гипертиреоз, мутация саркомерного гена), так и неизвестных причин (большинство кошек с фенотипом кардиомиопатии). До тех пор, пока не будет выяснена основная причина, кошка, как говорят, имеет “гипертрофический фенотип кардиомиопатии” или “дилатационный фенотип кардиомиопатии” (в зависимости от морфологии и функции сердца).

Если первопричина не обнаружена, говорят, что у кошки есть “гипертрофическая кардиомиопатия (HCM)” или “дилатационная кардиомиопатия (DCM)”, в зависимости от ситуации. Таким образом, предлагаемая классификация определяет не конкретные сущности заболевания, а фенотипические категории.

Описание у любой отдельной кошки может быть дополнительно уточнено деталями причины, когда они известны. Таким образом, считается, что кошка с гипертрофией левого желудочка и гипертиреозом имеет фенотип HCM в сочетании с гипертиреозом.У некоторых кошек есть миокардиальное заболевание, которое не вписывается ни в одну категорию.

Вместо того чтобы описывать эти случаи как имеющие “неклассифицированную кардиомиопатию”, в соответствии с предложенной классификацией эти кошки должны быть описаны как имеющие кардиомиопатию с “неспецифическим фенотипом"."Этот термин всегда должен сопровождаться описанием морфологических и функциональных особенностей для более детальной характеристики фенотипа

Для описания клинического воздействия кардиомиопатии на больных кошек мы предлагаем систему определения стадий, адаптированную из системы определения стадий заболевания сердца Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней (ACVIM) ^8-10 (Изобр 2),, с целью обеспечения основы для прогнозирования и принятия терапевтических решений.

Стадия А включает кошек, которые предрасположены к кардиомиопатии, но не имеют признаков заболевания миокарда. Стадия В описывает кошек с кардиомиопатией, но без клинических признаков. Стадия В далее делится на стадию В1: кошки с низким риском развития застойной сердечной недостаточности (CHF) или артериальной тромбоэмболии (ATE) и стадию В2: кошки с более высоким риском развития CHF или ATE.

Размер предсердий является важным прогностическим маркером, и его можно использовать в качестве средства разделения кошек с субклинической кардиомиопатией на кошек с низким риском (В1) и высоким риском (В2). Чем более выражено увеличение левого предсердия (LA), тем выше риск развития CHF и ATE. ¹¹

Другие факторы также должны быть приняты во внимание при определении стадии у кошек с субклинической кардиомиопатией, такие как систолическая функция левого предсердия и левого желудочка, а также экстремальная гипертрофия левого желудочка, среди других (см. Изобр .2). Кошки, у которых развились признаки CHF или ATE, классифицируются как стадия С, даже если клинические признаки разрешаются при лечении. Кошки с признаками CHF, рефрактерной к лечению, классифицируются как стадия D.

В рамках стадии В2 дополнительные факторы риска включают звук галопа, аритмию, снижение функции левого предсердия, крайнюю гипертрофию левого желудочка, систолическую дисфункцию левого желудочка, спонтанное эхоконтрастирование / тромб, регионарные нарушения движения стенки. ATE, артериальная тромбоэмболия; CHF, застойная сердечная недостаточность

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Наиболее распространенным типом кардиомиопатического фенотипа является гипертрофическая кардиомиопатия (HCM), и поэтому она является основным фокусом в этих рекомендациях, но другие фенотипы будут рассмотрены отдельно, где это уместно. По оценкам, частота встречаемости гипертрофической кардиомиопатии в общей популяции кошек составляет около 15%. ^12-16 У пожилых кошек частота встречаемости значительно выше, по сообщения до 29%, даже если исключить кошек с гипертонией и гипертиреозом. ¹⁵ Большинство кошек с HCM имеют субклиническое заболевание, с 5-летней совокупной частотой сердечной смертности примерно 23%, независимо от возраста на момент постановки диагноза. ¹⁷

Застойная сердечная недостаточность (CHF) является наиболее частой причиной клинических признаков у кошек с HCM, затем следует артериальная тромбоэмболия (ATE). Меньшая часть кошек умирает внезапно, без предварительных клинических признаков. ^{11, 17, 18} Частота встречаемости других фенотипов кардиомиопатии в общей популяции кошек неизвестна, но гипертрофический фенотип, по-видимому, преобладает у кошек с субклинической кардиомиопатией. ¹⁵ В сравнении с нормальными кошками, кошки с HCM, с большей вероятностью, старше, самцы и имеют громкий систолический шум, хотя HCM можно увидеть у молодых кошек, самок и у кошек без шума. ^{15, 19-22}

Большинство кошек с HCM не являются породистыми, но кошки некоторых пород, как полагают, имеют повышенный риск, включая мейнкуна, рэгдолла, британскую короткошерстную, персидскую, бенгальскую, сфинкса, норвежскую лесную кошку и бирманскую кошку. ^{20, 23-27} Однако для породистых кошек отсутствуют исчерпывающие данные о распространенности заболевания. Мутации генов саркомерных белков часто встречаются у людей с HCM, но только 2 мутации были идентифицированы у кошек, обе в гене, кодирующем миозинсвязывающий белок C (MyBPC3). ^{23, 28}

Предполагаемая частота встречаемости мутации MyBPC3‐A31P у кошек породы мейнкун составляет примерно от 35% до 42%, ^{29, 30} , что существенно превышает частоту встречаемости фенотипа HCM у этой породы. ^.30 Кошки породы мейнкун, гомозиготные по этой мутации, регдоллы, гомозиготные по мутации MyBPC3-R820W, и родственники первой степени пораженных кошек подвержены более высокому риску развития HCM. ^30-33 Роль негенетических и эпигенетических факторов в развитии HCM у кошек неизвестна, Хотя такие факторы могут быть важны у людей с HCM. ³⁴

Некоторые кошки с фенотипом HCM не демонстрируют клинических симптомов, в то время как у других развивается CHF или ATE. ^{13, 17, 19-21, 32, 35-37} Более молодой возраст ²² и отсутствие клинических симптомов ^{19, 20, 22, 35} ассоциированы с более длительной выживаемостью. Маркеры повышенного риска развития CHF или ATE включают наличие звука галопа или аритмии при физикальном обследовании, умеренное или тяжелое увеличение левого предсердия, снижение фракции укорочения левого предсердия (LA FS%),), экстремальную гипертрофию левого желудочка, снижение систолической функции левого желудочка, спонтанное эхоконтрастирование или внутрисердечный тромб, регионарное истончение стенки с гипокинезом и рестриктивный паттерн диастолического наполнения. ^{11, 22, 38}

Внезапная сердечная смерть также наблюдается у кошек с HCM. ^{17, 18, 21} Меньше известно о факторах риска внезапной сердечной смерти, но они могут включать обморок в анамнезе, желудочковые аритмии, расширение левого предсердия и региональную гипокинезию стенок левого желудочка. ¹¹ Медиана выживаемости существенно короче у кошек с HCM, у которых развивается CHF или ATE, по сравнению с кошками с субклинической кардиомиопатией. ^{17, 19-22, 35}

Кошки, у которых развивается CHF, связанная со стрессом, внутривенным введением жидкости, общей анестезией или лечением кортикостероидами длительного высвобождения, могут иметь более длительное время выживания по сравнению с кошками, у которых развивается CHF в отсутствие этих факторов. ^{3, 17, 39} Факторы, ассоциированные с более длительной выживаемостью после лечения CHF, включают более выраженное снижение концентрации NT‐proBNP в течение госпитализации и исчезновение CHF при повторном обследовании. ⁴⁰

В отличие от HCM у людей, у которых динамическая обструкция выводящего тракта левого желудочка (DLVOTO) ассоциировалась с повышенной заболеваемостью и смертностью, ⁴¹ DLVOTO, по-видимому, не является плохим прогностическим фактором у кошек. ^{17, 21, 22} Это может быть истинной разницей между HCM у людей и кошек, но также может отражать различия в том, как определяется DLVOTO у человека и кошек, или являться результатом предвзятости в ретроспективных исследованиях (кошки с DLVOTO чаще исследуются на случайно обнаруженный шум, чем кошки с необструктивным HCM, которые часто не диагностируются до тех пор, пока не развиваются клинические признаки).

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Постановка диагноза кардиомиопатии у кошек может быть сложной задачей, особенно для врачей общей практике. Эхокардиография, выполненная ветеринарным кардиологом, является диагностическим тестом выбора, но дифференциация различных фенотипических категорий иногда может быть сложной задачей, даже для специалистов. К счастью, что касается принятия терапевтических решений, то потребность в диуретиках у кошек с застойной сердечной недостаточностью (CHF) и подход к ведению артериальной тромбоэмболии (ATE) одинаковы, независимо от формы кардиомиопатии. Базовый уровень эхокардиографических навыков (например, способность обнаруживать умеренное или тяжелое увеличение левого предсердия) может быть достаточным для выявления более поздних стадий кардиомиопатии. ^{42, 43}

Другие диагностические тесты могут облегчить определение стадии заболевания, выявление важных сопутствующих заболеваний и установление прогноза. Важно отметить, что тесты рекомендуются для скрининга возможной лежащей в основе причины фенотипа кардиомиопатии, такие как концентрация тироксина в сыворотке крови при гипертиреозе или измерение артериального давления при системной гипертензии у кошек с фенотипом гипертрофической кардиомиопатии (HCM).

Генетическое тестирование на мутацию MyBPC3-A31P и мутацию MyBPC3 R820W рекомендуется проводить у кошек породы мейнкун и рэгдолл (соответственно), предназначенных для разведения (уровень доказательности высокий), с целью снижения частоты этих мутаций и HCM у этих пород. ^{29, 30, 44} Рекомендуется, чтобы кошки, гомозиготные по любой из этих мутаций, не использовались для разведения, но гетерозиготные кошки могут скрещиваться с кошками, не имеющими мутации, если у них есть другие выдающиеся характеристики (уровень доказательности низкий). Те же генетические тесты могут быть рассмотрены у неплеменных кошек породы мейнкун или рэгдолл для определения относительного риска развития HCM (LOE средний). У кошек породы мейкун это, главным образом, гомозиготные по мутации A31P особи, у которых развивается клинически значимая HCM. ⁴⁴

У кошек породы мейнкун и регдолл с отрицательными результатами на генетические мутации MYBPC3 были выявлены случаи HCM (уровень доказательности высокий), ^{44, 45} , и поэтому, регулярный эхокардиографический скрининг следует рассматривать даже у мейнкунов и рэгдоллов без этих мутаций (уровень доказательности низкий). Генетическое тестирование мутаций A31P и R820W MYBPC3 у кошек, не являющимися мейнкунами и регдоллами, не рекомендуется, поскольку эти 2 мутации почти полностью специфичны для кошек кошек породы мейнкун и регдолл (уровень доказательности высокий). ^{29, 30}

История болезни ничем не примечательна у многих кошек с кардиомиопатией, особенно у тех, кто страдает HCM. Наиболее распространенным симптомом является затрудненное дыхание, ¹⁷ хотя некоторые кошки проявляют только неспецифические признаки, такие как стремление скрыться или отсутствие аппетита. Застойная сердечная недостаточность, по-видимому, является наиболее распространенной причиной респираторных нарушений у кошек. ^{46, 47} Парез или паралич, связанные с АТЕ, также являются распространенным симптомом, ¹⁷ причем обморок встречается реже. ¹⁹ У некоторых кошек с кардиомиопатией внезапная смерть может наступить без каких-либо предвестников. ¹⁸

До 80% кошек с субклинической HCM имеют парастернальный систолический шум сердца, в сравнении с 30% -45% здоровых кошек без HCM. ^14-17 Третий тон сердца, похожий на звук галопа, был зарегистрирован у 2,6% -19% кошек с субклинической HCM и редко присутствует у здоровых кошек. ¹⁵ Аритмии также могут быть связаны с кардиомиопатиями. ^{48, 49} Многие больные кошки не имеют никаких аускультативных отклонений. ^{15, 42} Дальнейшие исследования рекомендуются, если шум в сердце обнаружен у любой кошки (уровень доказательности средний). ^{15, 42} Громкий систолический шум (степень 3-4/6) чаще встречается у кошек с HCM, чем у нормальных кошек, но увеличение интенсивности сердечного шума с течением времени не обязательно указывает на наличие или ухудшение течения заболевания.

Осязаемая вибрация (шум 5-6/6 степени) редко ассоциируется с кардиомиопатией у кошек и более вероятно связана с врожденным пороком развития. Кошки с более запущенным заболеванием (или с рестриктивным или дилятационным фенотипом) могут не иметь слышимого шума. ^{13, 21, 42, 50} Аускультация звука галопа или аритмии, скорее всего, связана с кардиомиопатией, хотя дифференциация звука галопа от третьего тона сердца или ритма бигеминии может быть сложной задачей.

Тахипноэ, затрудненное дыхание, или и то и другое, являются типичными анамнестическими данными и результатами физикального обследования у кошек с левосторонней сердечной недостаточностью. По сравнению с кошками, имеющими субклиническую HCM, звук галопа или слышимая аритмия чаще встречаются у кошек с CHF, а шумы встречаются реже. ^{13, 21, 43} В одном исследовании кошки, поступившие в клинику общей практики для оценки респираторного дистресса с частотой дыхания >80 вдохов / мин, звуков галопа, ректальной температуры <37,5°C или частотой сердечных сокращений >200 ударов в минуту, были более склонны к CHF, чем к другим причинам одышки. ⁴⁷ При наличии отека легких слышна крепитация легких, а при наличии плеврального выпота звуки дыхания часто ослабляются вентрально, вместе с парадоксальным дыханием. ⁵¹

Кардиомиопатия может быть заподозрена, когда выраженная кардиомегалия присутствует рентгенологически, когда на дорсовентральном/вентродорсальном рентгенографическом изображении имеется выпячивание ушка левого предсердия, или когда имеется и то, и другое. ^{52, 53} Рентгенография грудной клетки нечувствительна для выявления легких или умеренных сердечных изменений, связанных с кардиомиопатией, и у некоторых кошек сердечный силуэт может казаться нормальным даже тогда, когда болезнь достаточно серьезна, чтобы вызвать CHF. ⁵⁴ Кроме того, трудно идентифицировать фенотип кардиомиопатии по форме сердечного силуэта, а классическое” валентинкоообразное " сердце не является специфичным для HCM, как и предполагалось ранее. ^{55, 56}

Хотя рентгенография считается золотым стандартом для подтверждения наличия кардиогенного отека легких, если рентгенограммы не могут быть получены безопасно, следует рассмотреть возможность отсрочки рентгенографии грудной клетки (уровень доказательности низкий). В отличие от собак, рентгенологическая картина, связанная с кардиогенным отеком легких у кошек, весьма вариабельна. ^{52, 57} Сочетание физикального обследования, ультразвукового исследования и определения NT‐proBNP при первичном приеме часто может быть полезно при принятии решения о том, является ли CHF причиной респираторного дистресса (уровень доказательности высокий). ⁵⁸

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Количественный специфический для кошек анализ NT-proBNP с использованием плазмы или плевральной жидкости имеет хорошую диагностическую точность для дифференциации кошек с кардиальными и некардиальными причинами респираторного дистресса (уровень доказательств высокий), ^59-64 , но он не рекомендуется для принятия терапевтического решения у кошек с респираторным дистрессом из-за задержки получения результатов теста из удаленной лаборатории.

Напротив, выполнение анализа NT-proBNP по месту лечения обеспечивает быстрые результаты при сохранении достаточной диагностической точности в дифференциации кардиальных и некардиальных причин респираторного дистресса и его следует учитывать, когда ультразвуковое исследование в клинике первичного приема недоступно (уровень доказательств средний). ^{58, 65} Анализ по месту лечения может быть использован для исследования плазмы или плевральной жидкости, ^{64, 66} последняя должна быть разбавлена 1: 1 физиологическим раствором для большей специфичности. ⁶⁵

При исследовании кошки с подозрением на субклиническую кардиомиопатию имеется меньшая срочность получения результатов теста и, поэтому, количественный анализ NT‐proBNP может быть рассмотрен в ситуациях, когда эхокардиография недоступна (качество доказательств высокое). Количественный анализ NT-proBNP не рекомендуется для дифференциации нормальных кошек от кошек с гипертрофической кардиомипатией ( HCM) слабой или умеренной степени выраженности (уровень доказательств высокий). ^67-69 Анализ по месту лечения может быть рассмотрен у кошек с подозрением на субклиническую кардиомиопатию, но его основная ценность заключается в дифференциации кошек с тяжелой субклинической кардиомиопатией от нормальных кошек или кошек с только легким заболеванием (уровень доказательств высокий). ^{70, 71}

Измерение циркулирующих концентраций сердечного тропонина-I (cTnI) может помочь различить кардиальные и некардиальные причины респираторного дистресса (уровень доказательств средний), но только тогда, когда результаты могут быть получены быстро. ^72-74 Высокочувствительные анализы cTnI для человека могут быть рассмотрены для дифференциации между нормальными кошками и кошками с субклинической HCM при подозрении на сердечное заболевание (уровень доказательств средний). ^{75, 76} Кроме того, cTnI также может рассматриваться из - за его прогностической ценности, поскольку повышенная концентрация циркулирующего cTnI связана с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти, независимо от размера левого предсердия (уровень доказательств высокий) ^.77

Чувствительность ЭКГ в шести отведениях для выявления гипертрофии левого желудочка или расширения левого предсердия низкая , ^{13, 78, 79} и ЭКГ не рекомендуется в качестве метода скрининга кардиомиопатий у кошек (уровень доказательств средний), несмотря на ее использование при скрининге людей на HCM. ⁸⁰ Тем не менее, различные аритмии могут возникать у кошек с кардиомиопатией ^{48, 49, 78, 81-85} и могут способствовать таким клиническим признакам, как слабость, обморок и гипоксически‐аноксические судорожные припадки. Хотя амбулаторный (холтеровский) ЭКГ мониторинг переносится кошками менее хорошо, чем собаками, он может выявить аритмии, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными. ^{49, 88}

Рекомендуется, чтобы кошки, испытывающие эпизодическую слабость и коллапс включая эпизоды, похожие на судорожные припадки, должны пройти оценку сердечно - сосудистой системы, которая включает эхокардиографию, ЭКГ и телеметрическое или холтеровское ЭКГ мониторирование, если это необходимо. Имплантируемые петлевые регистраторы также следует рассматривать для кошек с перемежающимися клиническими симптомами, которые могут быть отнесены к аритмиям ^{89, 90} (уровень доказательств низкий). Другие варианты записи сердечного ритма в домашних условиях у кошек включают использование портативного электрокардиографа (Kardia AliveCor) в сочетании со смартфоном для записи ЭКГ, которая может быть интерпретирована специалистом.

До 85% кошек с системной гипертензией имеют диффузную или сегментарную гипертрофию левого желудочка, хотя HCM и системная гипертензия могут существовать одновременно. У многих кошек с системной гипертензией гипертрофия левого желудочка бывает только легкой или умеренной. ^91-94 Определение артериального давления следует рассматривать для всех кошек с повышенной толщиной стенки левого желудочка (уровень доказательств средний).

Гипертиреоз часто встречается у пожилых кошек и ассоциирован с аускультативными нарушениями (шум, ритм галопа, аритмии), ремоделированием сердца (гипертрофия левого желудочка или увеличение диаметра камер сердца), а в некоторых случаях с застойной сердечной недостаточностью (CHF) или артериальной тромбоэмболией (ATE). ^95-98 Гипертиреоидные кошки с тяжелой гипертрофией левого желудочка иногда встречаются, но предполагается, что эта ассоциация является результатом гипертиреоза, усугубляющего ранее существовавшую легкую или умеренную HCM (уровень доказательств низкий). Рекомендуется измерять концентрацию тироксина в сыворотке крови у всех кошек старше 6 лет с аномальными результатами аускультации сердца с гипертрофией левого желудочка или без нее на эхокардиограмме (уровень доказательств низкий).

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Эхокардиография является золотым стандартом диагностики кардиомиопатий у кошек. Показания к проведению эхокардиографии приведены в таблице 4. Эхокардиография в идеале должна выполняться обученными специалистами ⁹⁹ у кошек без седации в спокойной обстановке и к кошкам следует применять минимальную фиксацию. При необходимости, может быть рассмотрена возможность седации кошки для проведения эхокардиографического исследования. ¹⁰⁰ Адекватные эхокардиографические изображения могут быть получены независимо от того, находится ли кошка лежа в боковом положении или в стоячем положении. ⁹⁹

Измерения толщины стенки левого желудочка (LV) традиционно выполняются с помощью 2D-управляемых эхокардиографических изображений в М-режиме, хотя этот режим ограничен фокальной выборкой LV. Из-за региональной гетерогенности гипертрофии LV у многих кошек с гипертрофической кардиомиопатией (HCM), измерения в М-режиме могут пропустить фокальное утолщение стенки. Непреднамеренное измерение папиллярных мышц также возможно в результате поступательного движения сердца.

Двумерная эхокардиография позволяет измерять толщину стенки LV в нескольких локализациях. Частота кадров должна быть достаточно высокой (>40 Гц), чтобы можно было измерить истинную конечную диастолическую толщину стенки. Измерения толщины стенки LV в настоящее время производятся с использованием 2D, M‐режима или обоих режимов, но эти 2 режима могут давать различные значения толщины стенки и не являются взаимозаменяемыми. ¹⁶ Если используется эхокардиография в М-режиме, то рекомендуется выполнять ее с использованием 2D-изображения в короткой оси сердца (уровень доказательств низкий).

При выполнении 2D-эхокардиографии рекомендуется измерять конечную диастолическую толщину стенки LV по крайней мере в двух правых парастернальных обзорах (длинная ось и короткая ось), измеряя самую толстую часть перегородки и свободной стенки LV в каждом обзоре (уровень доказательств низкий). Используя 2D-управляемый М-режим, рекомендуется измерять толщину межжелудочковой перегородки и свободной стенки LV с использованием метода от переднего края до переднего края, так что при измерении перегородки исключается эндокардиальный слой стенки LV, а для свободной стенки LV - перикард (уровень доказательств низкий). ¹⁰¹

Используя 2D эхокардиографию, следует рассмотреть метод "от переднего края до заднего края "для измерения межжелудочковой перегородки и метод"от переднего края до переднего края"(исключая перикард) для измерения свободной стенки LV (уровень доказательств низкий). В тех зонах, где наблюдается выраженное эндокардиальное утолщение, рекомендуется исключить эндокардиальный слой из измерений (уровень доказательств низкий). Рекомендуется измерять конечную диастолическую толщину стенки LV не менее чем за 3 сердечных цикла и усреднять ее (уровень доказательств низкий).

Конечный диастолический и конечный систолический диаметры LV традиционно измерялись с использованием М-режима (с использованием метода "от переднего края к переднему краю"), но также могут быть измерены с помощью 2D‐изображений (с использованием метода "от заднего края к переднему краю"). Фракция укорочения левого желудочка является наиболее часто используемым количественным показателем систолической функции LV, а нарушения регионарного движения стенки обычно отмечаются как субъективная находка.

Размер и геометрия папиллярных мышц оцениваются по изображениям из правой парастернальной позиции в длинной и короткой оси и обычно описываются качественно, хотя их можно оценить количественно. ¹⁰² Размер левого предсердия (LA) можно измерить по короткой и длинной осях сердца. Диаметр левого предсердия может быть измерен в правой парастернальной позиции по короткой оси. При этом изображение включает в себя створки аортального клапана и в этом же изображении можно измерить отношение левого предсердия к диаметру аорты (LA/Ao). Измерения могут быть сделаны либо в конце систолы ¹⁰³ , либо в конце диастолы. ¹⁰⁴

Референсные интервалы будут варьировать в зависимости от фазы сердечного цикла (уровень доказательств средний). Диаметр LA также может быть измерен в правой парастернальной позиции по длинной оси в 4-камерном обзоре в конце систолы, от межпредсердной перегородки до свободной стенки LA (уровень доказательств средний). ¹⁰⁵ Фракция укорочения левого предсердия является показателем функции LA и может быть измерена с помощью 2D‐управляемого М‐режима из той же правой парастернальной позиции по короткой оси сердца, что и для измерения LA/Ao. ¹⁰³

Наличие спонтанного эхоконтрастирования (SEC) связано со снижением функции LA и стазом крови и рекомендуется, чтобы ушко LA оценивалось у кошек с увеличением LA на наличие SEC или тромба ¹⁰⁶ и на наличие признаков застоя крови с использованием импульсно-волнового допплеровского исследования скоростей потока в ушке LA (уровень доказательств низкий). В дополнение к измерению размеров камер сердца рекомендуется оценивать наличие или отсутствие динамической обструкции выводящего тракта левого желудочка (DLVOTO).

Оценка DLVOTO может быть произведена с помощью комбинации 2D, M‐режима и допплеровской эхокардиографии. Тщательная визуализация выводящего тракта левого желудочка с помощью 2D-эхокардиографии должна позволить идентифицировать переднесистолическое движение створки митрального клапана (SAM), когда септальная створка митрального клапана смещается в сторону межжелудочковой перегородки в систолу, вызывая обструкцию выводящего тракта левого желудочка. Переднее движение хорды (CAM) также может быть идентифицировано в том же обзоре. ¹⁰⁷ SAM митрального клапана также может быть визуализировано с помощью эхокардиографии в М-режиме.

Цветовая допплерография может быть использована для идентификации характерных особенностей кровотока при обструкции выводящего тракта левого желудочка и митральной регургитации, а спектральная допплерография может быть использована для оценки пикового градиента выводящего тракта левого желудочка из левых апикальных обзоров (уровень доказательств низкий). Рекомендуется оценить диастолическую функцию и установить класс диастолической дисфункции с использованием комбинации спектральной допплерографии и тканевой допплерографии (уровень доказательств средний). ^{108 109} В таблице 5 представлены рекомендуемые эхокардиографические протоколы.

Таблица 5. Эхокардиографические протоколы для кошки с подозрением на кардиомиопатию в соответствии с уровнем (от базового до продвинутого)

Примечание:

“Выборочное исследование по месту лечения": сокращенное эхокардиографическое исследование, проводимое из-за нестабильности пациента или из-за того, что оператор имеет ограниченную подготовку в области эхокардиографии, или из-за того и другого; “стандартное обследование”: эхокардиографическое обследование, которое включает оценку стандартных эхокардиографических показателей обученным компетентным специалистом; “продвинутое исследование ”: эхокардиографическое обследование, проводимое кардиологом с большим опытом в области эхокардиографии.

IVSd: конечно‐диастолическая толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы, LA: левое предсердие, LA FS%: фракция укорочения левого предсердия, LA/Ao: соотношение левого предсердия к аорте в конце диастолы и в конце систолы, или и то и другое, LAA : ушко левого предсердия, LV: левый желудочек, LV FS%: фракция укорочения левого желудочка, LVFWd: толщина свободной стенки левого желудочка в конце диастолы, LVIDd: внутренний размер левого желудочка в конце диастолы, LVIDs: внутренний размер левого желудочка в конце систолы, LVOT: выводящий тракт левого желудочка, PVF: поток в легочных венах, RP: правая парастернальная позиция, RVOT: выводящий тракт правого желудочка, SAM: переднесистолическое движение створки митрального клапана.

Как минимум, для скрининга породистых племенных кошек следует провести стандартное эхокардиографическое исследование. Такое сканирование состоит из количественной оценки размеров левого отдела сердца, включая размер LA, толщину стенки LV and диаметр LV, а также фракцию укорочения LA и LV и качественную оценку аномальной геометрии камер сердца и наличия или отсутствия SAM митрального клапана (табл.5). Не существует общепринятого референсного интервала для толщины свободной стенки LV в конце диастолы и было бы чрезмерно упрощенно ожидать, что одно пограничное значение толщины стенки будет отличать нормальный желудочек от гипертрофированного.

Кроме того, толщина стенок увеличивается с увеличением размеров тела ^{26, 110, 111} и зависит от гидратации ^{112, 113} и частоты сердечных сокращений. ¹¹⁴ Для большинства кошек нормального размера толщина стенки LV в конце диастолы <5 мм считается нормальной, а ≧6 мм указывает на гипертрофию. Рекомендуется, чтобы толщина стенки LV от 5 до 6 мм интерпретировалась в контексте размера тела, семейного анамнеза, качественной оценки морфологии LV и LA и функции, наличия DLVOTO и данных тканевой допплерографии. В тех случаях, когда имеются сомнения, рекомендуется классифицировать кошку как сомнительную по гипертрофии LV и переоценить ее в более поздний срок.

Дальнейшие исследования рекомендуются, когда данные анамнеза, физикального обследования или и того и другого предполагают, что у кошки может быть кардиомиопатия (Таблица 4, LOE medium). Дальнейшие исследования также должны быть рассмотрены у пожилых кошек, когда планируется анестезия или лечение при помощи внутривенного введения жидкости или кортикостероидами пролонгированного высвобождения (уровень доказательств низкий ). Рекомендуется, чтобы стандартное исследование включало качественную оценку SEC и регионарных аномалий движения стенки сердца (табл.5).

Продвинутое исследование включает в себя вышеупомянутые оценки и доплеровские скорости кровотока, регистрируемые в выводящем тракте LV, через митральный клапан, в легочных венах и в ушке LA. Скорости движения митрального кольца также должны регистрироваться с помощью тканевой допплерографии. Если стандартное исследование невозможно, то выборочное исследование по месту лечения все же может дать некоторую информацию о наличии заболевания и риске развития CHF или ATE на основе качественной оценки размера LA и геометрии сердечных камер.

Для клинически нестабильных кошек или там, где эхокардиография на стандартном уровне недоступна, может быть использовано выборочное исследование по месту лечения для выявления наличия плевральной или перикардиальной жидкости, или того и другого, наличия В -линий в легких, а также для субъективной оценки размера LA и систолической функции LV (табл.5). ⁵⁸ Рекомендуется, чтобы за этим обследованием последовало продвинутое обследование или, по крайней мере, стандартное исследование, как только кошка станет более стабильной, используя протокол, предложенный для кошек с подозрением на кардиомиопатию.

Кошек с субклинической кардиомиопатией бывает трудно идентифицировать. Оценка состояния сердца должна быть рассмотрена для кошек с подозрительным анамнезом или результатами физикального обследования, которые включают звук галопа, шум или аритмию, а также у кошек, которые оцениваются как имеющие высокий риск развития CHF, если они подвергаются таким вмешательствам, как анестезия или внутривенная жидкостная терапия (уровень доказательств низкий; Таблица 4).

Эхокардиография в настоящее время является наиболее точным клиническим тестом для диагностики кардиомиопатии у кошек, а также лучшим методом оценки прогноза, но сильно зависит от специалиста, выполняющего исследование. ⁹⁹ Однако, при наличии соответствующей подготовки и опыта выборочное исследование по месту лечения возможно в клинике общей практики и может быть использовано для повышения точности диагностики кардиомиопатии практикующими ветеринарами -неспециалистами, особенно у кошек с более запущенным заболеванием. ⁴²

Рекомендуется, чтобы выборочное исследование по месту лечения проводилось только после соответствующей подготовки и практики ^{42, 99} (уровень доказательств высокий), и выборочное исследование по месту лечения должно сопровождаться в более поздний период стандартным эхокардиографическим исследованием для характеристики фенотипа. Когда эхокардиография недоступна, может быть рассмотрена оценка концентрации мозгового натрийуретического пептида (NT‐proBNP) Циркулирующие концентрации NT-proBNP увеличиваются с увеличением клинической тяжести кардиомиопатии в группах кошек, но перекрытие показателей исключает использование NT‐proBNP для классификации отдельных кошек по группам легкой, средней и тяжелой степени тяжести. ⁶⁹

Измерение NT-proBNP можно рассматривать в качестве начального скринингового теста для выявления прогрессирующей кардиомиопатии. Нормальные результаты NT-pro-BNP не гарантируют, что кошка свободна от кардиомиопатии, особенно когда присутствует заболевание сердца в легкой степени, и не гарантируют, что кошка останется свободной от кардиомиопатии позднее в жизни. Они, однако, указывают на низкую вероятность кардиомиопатии, которая в настоящий момент клинически значима. Поэтому у кошки с подозрением на кардиомиопатию следует рассматривать последующую эхокардиографию, даже если исходные результаты NT‐proBNP находятся в пределах нормальных референтных интервалов (уровень доказательств низкий).

Рекомендуется, чтобы положительный тест NT‐proBNP всегда сопровождался эхокардиографическим исследованием.У пожилых кошек с шумами в сердце, звуками галопа или аритмиями рекомендуется измерять концентрацию Т4 в сыворотке крови и артериальное давление (уровень доказательств высокий). Также следует рассмотреть выполнение эхокардиографии (уровень доказательств низкий).

Результаты физикального обследования в виде учащенного, затрудненного дыхания, крепитации легких, снижения температуры тела и звуков галопа, в значительной степени, указывают на CHF, ⁴⁷ но у некоторых кошек учащенное дыхание вместе с затрудненным дыханием может быть единственной обнаруженной аномалией. Хотя рентгенография грудной клетки традиционно считается золотым стандартом для выявления кардиогенного отека легких, следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму стресс при рентгенографии кошек с респираторным дистрессом.

Легочные инфильтраты и кардиомегалия являются ключевыми находками при CHF, но классические рентгенологические признаки CHF, такие как увеличение LA и расширение легочных сосудов, непостоянно идентифицируются у больных кошек. ^{52, 54} Если рентгенограммы не могут быть получены безопасно, следует рассмотреть возможность проведения выборочного ультразвукового исследования грудной клетки по месту лечения или проведения теста NT‐proBNP по месту лечения (уровень доказательств высокий).

При выборочном ультразвуковом исследовании по месту лечения наличие выпота или В‐линий в сочетании с тяжелым увеличением LV с высокой вероятностью свидетельствует о CHF. ^{58, 115} Отрицательный результат теста NT‐proBNP ,выполненного по месту лечения, свидетельствует о том, что респираторное заболевание с большей вероятностью является причиной респираторного дистресса, чем сердечное заболевание. После того как кошка с CHF стабилизировалась, следует рассмотреть стандартное или продвинутое эхокардиографическое исследование (табл. 5, уровень доказательств низкий).

Journal of Veterinary Internal Medicine April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Лечение кошек с субклинической кардиомиопатией является противоречивым, поскольку отсутствуют доказательства. Хотя у большинства кошек с кардиомиопатией в стадии В1 не будут развиваются клинические признаки, рекомендуется, чтобы такие кошки ежегодно обследовались с целью выявления умеренного или выраженного увеличения левого предсердия (прогрессирования до стадии В2). Кошки с кардиомиопатией в стадии В1 рассматриваются как имеющие низкий риск развития застойной сердечной недостаточности (CHF) или артериальной тромбоэмболии (ATE) и, в целом, лечение не рекомендуется (уровень доказательств низкий).

Нет доказательств того, что динамическая обструкция выводящего тракта левого желудочка ( DLVOTO) ассоциируется с повышенной заболеваемостью или смертностью у кошек и не было показано, что атенолол оказывает какое‐либо влияние на 5-летнюю выживаемость у кошек с субклинической гипертрофической кардиомиопатией (HCM). ^.116 Однако, предполагается, что атенолол уменьшает градиент DLVOTO и частоту сердечных сокращений, ¹¹⁷ и может быть рассмотрен у кошек с кардиомиопатией в стадии В1 и тяжелой DLVOTO, при условии, что его можно задавать постоянно (уровень доказательств низкий).

Кошки с HCM в стадии В2 имеют повышенный риск развития CHF или ATE. Первичная профилактика АТЕ у кошек с субклинической кардиомиопатией не изучалась, но профилактика тромбоза рекомендуется при наличии известных факторов риска развития ATE. ^{11, 106} Клопидогрел был более эффективен, чем аспирин, у кошек, которые пережили предыдущий эпизод ATE, ¹¹⁸ и не было сообщений о других рандомизированных контролируемых исследованиях.

Поэтому, клопидогрел рекомендуется применять у кошек, находящихся в группе риска развития ATE (умеренное или тяжелое увеличение левого предсердия, низкая фракция сократимости левого предсердия, низкие скорости движения крови в ушке левого предсердия, спонтанное эхокардиографическое контрастирование (SEC); уровень доказательств средний). Клопидогрел не устраняет риск ATE, и, поэтому, другие антитромботические препараты могут рассматриваться в дополнение к клопидогрелу у кошек, которые, как полагают, подвергаются очень высокому риску ATE (например, клопидогрел плюс аспирин, клопидогрел плюс перорально ингибитор фактора Xa или клопидогрел плюс аспирин плюс перорально ингибитор фактора Xa; уровень доказательств низкий).

Кошки с кардиомиопатией в стадии В2 должны находиться под наблюдением на предмет прогрессирования заболевания и развития клинических признаков, но также следует учитывать последствия стресса, вызванного повторным обследованием. При повторном обследовании кошки с кардиомиопатией в стадии В2 важно уделять внимание надлежащему обращению с ней и минимизации стрессовых раздражителей. Если эти меры являются (или, вероятно, будут) недостаточными, то можно рассмотреть пероральное введение соответствующих фармацевтических препаратов, ^{119, 120} применение синтетического кошачьего феромона, ^121-123 или и того и другого (уровень доказательств средний).

После появления умеренного или сильного увеличения левого предсердия и начала противотромботического лечения лечебные мероприятия вряд ли изменятся до тех пор, пока не появятся клинические признаки, но, как минимум, рекомендуется, чтобы владельцы следили за частотой дыхательных движений кошки в состоянии покоя или сна ¹²⁴ (уровень доказательств средний). В двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях ни ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE) (рамиприл), ни спиронолактон не оказывали никакого влияния на массу левого желудочка ( LV) или диастолическую функцию у кошек с субклинической гипертрофической кардиомиопатией (HCM), но исследуемые популяции были небольшими и ограничивались кошками одной породы, у которых имелась наследственная кардиомиопатия. ^{125 , 126} Аналогично, беназеприл не оказывал влияния на время до наступления неэффективности лечения, по сравнению с плацебо, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем кошек с субклиническим заболеванием сердца. ¹²⁷

Никаких исследований применения пимобендана у кошек с субклинической кардиомиопатией не проводилось. Желудочковая эктопия часто встречается у кошек с HCM ^{48, 49} и аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатипей (ARVC) ^{8, 128, 129} и ассоциирована с внезапной смертью у людей с этими кардиомиопатиями. ^{80, 129, 130} Варианты лечения кардиомиопатий у кошек ограничены, но было показано, что атенолол уменьшает желудочковую эктопию у кошек с HCM. ¹¹⁷ Рекомендуется лечить кошек с комплексной желудочковой эктопией атенололом (6,25 мг/кошку каждые 12 часов перорально) или соталолом (10-20 мг/ кошку каждые 12 часов перорально; уровень доказательств низкий). Выраженное увеличение частоты сердечных сокращений наблюдается у меньшинства кошек с фибрилляцией предсердий (AF), но AF чаще всего возникает в условиях прогрессирующей кардиомиопатии, когда тахикардия плохо переносится. Дилтиазем, атенолол или соталол могут быть рассмотрены у кошек с AF и быстрой частотой желудочкового ответа (уровень доказательств низкий).

Кошки с отеком легких или плевральным выпотом, вызванным CHF, обычно имеют учащенное и затрудненное дыхание. Эмпирическое лечение кардиомиопатии у кошки диуретиками следует рассматривать немедленно, когда индекс подозрения на CHF высок, например, при наличии гипотермии и звука галопа, особенно когда эхокардиография или рентгенография грудной клетки недоступны или риск фиксации для диагностической оценки, по-видимому, превышает преимущества (уровень доказательств низкий). Дополнительное введение кислорода рекомендуется для любой кошки с респираторным дистрессом, а также следует рассмотреть возможность седации анксиолитиком (например, буторфанолом) (уровень доказательств низкий).

Стресс должен быть дополнительно сведен к минимуму за счет бережного обращения, спокойной обстановки и обеспечения возможности укрытия для кошки. ¹³¹ Внутривенное введение фуросемида, либо в виде многократных болюсов по 1-2 мг / кг, либо в виде инфузии с постоянной скоростью, рекомендуется при CHF и, в частности, отеке легких (уровень доказательств низкий). Торакоцентез следует выполнять, когда дыхательный дистресс является результатом плеврального выпота (уровень доказательств низкий). Внутривенное введение жидкости противопоказано кошкам с клинически выраженным застоем, отеком или выпотом и может усугубить признаки CHF, даже при одновременном применении диуретиков (уровень доказательств низкий).

В идеале, измерение химического состава крови может быть рассмотрено до начала лечения, если образцы могут быть получены без ущерба для безопасности пациента (уровень доказательств низкий), но диуретическое лечение рекомендуется при острой сердечной недостаточности независимо от наличия азотемии (уровень доказательств низкий). У кошек с признаками низкого сердечного выброса (например, гипотензия, гипотермия, брадикардия) пероральное лечение пимобенданом может быть рассмотрено при условии отсутствия DLVOTO (уровень доказательств низкий).). У кошек с острой сердечной недостаточностью и признаками низкого сердечного выброса, которые не показывают клинического улучшения после приема пимобендана, можно было бы рассмотреть инфузию добутамина с постоянной скоростью (уровень доказательств низкий).

Доказательства эффективности трансдермального применения нитроглицерина у кошек отсутствуют или противоречивы, и его применение не рекомендуется (уровень доказательств средний). Ингибирование ангиотензин-превращающего фермента не показано при лечении острой декомпенсации у кошек с кардиомиопатией (уровень доказательств низкий). Рекомендуется контролировать температуру тела, частоту дыхания, массу тела, артериальное давление крови и расчетный выход мочи (уровень доказательств высокий). После стабилизации состояния рекомендуется как можно скорее выписать кошек на попечение их владельцев (уровень доказательств низкий). Повторная оценка рекомендуется через 3-7 дней после выписки для оценки устранения CHF и оценки функции почек и концентрации электролитов в сыворотке крови (уровень доказательств низкий). Рекомендуется, чтобы владельцы контролировали частоту дыхания кошки в состоянии покоя или сна с целью поддержания частоты дыхания <30 вдохов/мин (уровень доказательств средний).

Фуросемид является основным препаратом, используемым для контроля отека легких и выпотов у кошек с CHF. Как правило, лечение фуросемидом представляет введение 0,5-2 мг / кг перорально каждые 8-12 часов, в зависимости от тяжести клинических симптомов CHF. Обычная начальная доза составляет от 1 до 2 мг/кг перорально каждые 12 часов (уровень доказательств низкий). Внутривенное введение предпочтительнее у кошек с выраженным респираторным дистрессом из-за отека легких (см. лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности выше).

Поддерживающую дозу фуросемида следует титровать для поддержания частоты дыхания в покое или во сне в домашних условиях <30 вдохов/мин (уровень доказательств низкий). Измерение концентрации креатинина сыворотки крови, азота мочевины крови и электролитов рекомендуется проводить через 3-7 дней после начала приема фуросемида (уровень доказательств низкий). Ингибирование ангиотензин-превращающего фермента с помощью беназеприла не замедляло наступление неэффективности лечения в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании кошек с CHF ¹²⁷ (уровень доказательств высокий), хотя ингибиторы ACE все еще используются некоторыми кардиологами.

Профилактическое антитромботическое лечение клопидогрелом (18,75 мг / кошку перорально каждые 24 часа с пищей) рекомендуется у любой кошки с CHF в анамнезе и умеренным или тяжелым увеличением LA (уровень доказательств низкий). Некоторые кошки реагируют на клопидогрел слюноотделением и позывами на рвоту или рвотой , которые могут быть сведены к минимуму путем введения препарата в пустую желатиновую капсулу с последующим запиванием водой. Назначание пимобендана можно рассматривать у кошек без клинически значимого LVOTO (уровень доказательств низкий). ¹³² Обычно используемая дозировка составляет от 0,625 до 1,25 мг на кошку перорально каждые 12 часов.

Рекомендуется повторное обследование кошек с кардиомиопатией стадии С примерно через 2-4 месяца или по мере необходимости. Следует рассмотреть последствия стресса, вызванного повторным осмотром на индивидуальной основе. Записанная владельцем частота дыхания в состоянии покоя или сна может предоставить полезную информацию для корректировки приема лекарств по телефону без необходимости посещения клиники, хотя наличие сопутствующих заболеваний и риск прогрессирования заболевания могут потребовать периодических повторных обследований. Для кошек с фенотипом дилятационной кардиомиопатии рекомендуются выяснение диетического анамнеза и измерение концентрации таурина в плазме крови, с добавлением пищевых добавок и изменением рациона питания по мере необходимости.

Торасемид может быть рассмотрен вместо фуросемида у кошек с сохраняющейся, несмотря на высокие дозы фуросемида (>6 мг/кг / сут перорально), CHF, в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг перорально каждые 24 часа и увеличении дозы до получения эффекта (уровень доказательств низкий). Спиронолактон от 1 до 2 мг / кг перорально каждые 12 - 24 часа также может быть рассмотрен для лечения хронической CHF. ¹³³ Побочные реакции (например, язвенный дерматит) были зарегистрированы у кошек породы мейнкун, получавших спиронолактон в дозе 2 мг/кг каждые 24 часа (уровень доказательств средний). ¹²⁶

У кошек с общей систолической дисфункцией LV рекомендуется применение пимобендана (уровень доказательств низкий). ¹³⁴ Добавка таурина в дозе 250 мг перорально каждые 12 часов также рекомендуется кошкам с общей систолической дисфункцией LV, за исключением случаев когда концентрация таурина в плазме крови находится в нормальном диапазоне (уровень доказательств низкий). ¹³⁵ Следует избегать продуктов с высоким содержанием соли (уровень доказательств низкий). По мере увеличения количества лекарственных препаратов, соблюдение рекомендаций ветеринара владельцем кошки, скорее всего, снизится и необязательных лекарственных препаратов следует избегать (уровень доказательств низкий).

Сердечная кахексия, определяемая как потеря мышц или безжировой массы тела, вызванная сердечной недостаточностью, может присутствовать у кошек с кардиомиопатией стадии D. Потребление калорий должно быть приоритетным, по отношению к ограничению потребления натрия, а оценка кондиции тела должна фиксироваться и массу тела необходимо измерять при каждом посещении клиники (уровень доказательств низкий). Рекомендуется контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и при выявлении гипокалиемии необходимо дополнять диету калием из природных или коммерческих источников (уровень доказательств низкий).

Большинство кошек с ATE, первично поступивших в клинику, подвергаются эвтаназии. ¹³⁶ Такой подход оправдан с точки зрения гуманности по отношению к кошке и, в целом, плохого прогноза, но если обезболивание адекватно и присутствуют благоприятные прогностические факторы (например, нормотермия, поражена только одна конечность, отсутствует CHF), ^{136 , 137} то попытка лечения может быть рассмотрена при условии, что владелец полностью информирован о рисках и общем плохом прогнозе. Анальгезия является приоритетом для лечения острой ATE в первые 24 часа, и рекомендуется лечение агонистом μ-опиоидных рецепторов, таким как фентанил, гидроморфон или метадон (уровень доказательств низкий).

Антикоагулянтное лечение рекомендуется проводить с использованием низкомолекулярного гепарина (LMWH) или нефракционированного гепарина, а также перорально ингибитором фактора Xa, и это лечение следует начинать как можно скорее (уровень доказательств низкий). Тромболитическое лечение не рекомендуется для кошек с ATE (уровень доказательств высокий). ^138-140 Если CHF присутствует при ATE, рекомендуется лечение фуросемидом и поддержкой кислородом, по мере необходимости (уровень доказательств высокий), но важно отметить, что боль также может вызывать тахипноэ, и это не следует ошибочно принимать за наличие CHF. Рекомендуется начать прием клопидогрела, как только кошка сможет переносить пероральный прием препаратов, с начальной нагрузочной дозой 75 мг перорально (уровень доказательств низкий) и последующей 18,75 МГ перорально каждые 24 часа (уровень доказательств высокий). Гепарин может быть заменен пероральным введением ингибитора фактора Xa в комбинации с клопидогрелом (уровень доказательств низкий).

Повторное обследование рекомендуется проводить через 3-7 дней после выписки из стационара, а также через 1-2 недели после события ATE. Оценка должна включать оценку дистальных отделов конечностей на предмет наличия признаков некроза, электролитного статуса, аппетита и выполнение рекомендаций по лечению, а также степени улучшения нервно-мышечной функции. Восстановление функции нижних двигательных нейронов у некоторых кошек может занять недели или месяцы ¹⁴¹ и повторное обследование следует рассматривать каждые 1-3 месяца, учитывая последствия стресса у отдельной кошки. Рекомендуется, чтобы владелец продолжал контролировать частоту дыхания в состоянии покоя или сна.

Кардиомиопатии у кошек представляют собой гетерогенную группу заболеваний миокарда преимущественно неизвестной этиологии и с потенциально опасными для жизни последствиями. Однако можно выявить кошек с высоким риском развития нежелательных явлений. В настоящих Согласованных рекомендациях мы наметили подход к диагностике и лечению, который должен быть доступен как врачам общей практики, так и специалистам. Мы даем несколько новых рекомендаций: классификация кардиомиопатий кошек должна быть ориентирована на фенотип, но стадия заболевания более важна для лечения кошки, чем тип кардиомиопатии. Эхокардиография - это очень эффективный метод диагностики, который может дать ценную информацию, но даже простое выборочное ультразвуковое исследование по месту лечения может быть выполнено неспециалистами для выявления кошек с высоким риском развития CHF или ATE, или тех, кто уже имеет CHF. Даны научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению кардиомиопатий кошек в зависимости от стадии заболевания.

Journal of Veterinary Internal Medicine

May/June 2019

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Подсчитано, что примерно 10% собак, поступивших в ветеринарные клиники общей практики, имеют сердечные заболевания, а миксоматозное заболевания митрального клапана является наиболее распространенным сердечным заболеванием собак во многих регионах мира, на долю которого приходится примерно 75% случаев сердечных заболеваний, наблюдаемых у собак в ветеринарной практике в Северной Америке.

Патология миксоматозного заболевания митрального клапана была рассмотрена относительно недавно, ³ и, по сообщениям, достигнут некоторый прогресс в понимании генетики и патофизиологии этого заболевания. ^{4, 5} Миксоматозное заболевание митрального клапана чаще всего поражает левый атриовентрикулярный или митральный клапан, хотя, по крайней мере, в 30% случаев вовлекается в процесс также правый атриовентрикулярный (трикуспидальный) клапан. ⁶ Это заболевание встречается примерно в 1,5 раза чаще у самцов, чем у самок. Частота встречаемости также выше у более мелких (<20 кг) собак, хотя иногда поражаются собаки крупных пород, и более крупные собаки также часто имеют более быстрое прогрессирование заболевания с более выраженной дисфункцией миокарда и имеют более осторожный прогноз. ⁷

У собак мелких пород болезнь, как правило, медленно, но иногда непредсказуемо, прогрессирует. У большинства собак наблюдается появление диагностируемого шума регургитации митрального клапана за несколько лет до клинического проявления сердечной недостаточности. Кавалер кинг чарльз спаниели особенно предрасположены к развитию миксоматозного заболевания митрального клапана в относительно молодом возрасте, хотя время прогрессирования их заболевания до развития сердечной недостаточности, по-видимому, заметно не отличается от такового у других собак мелких пород. ^{8 , 9}

Хотя причина миксоматозного заболевания митрального клапана остается неизвестной, у некоторых пород заболевание имеет наследственный компонент ^5,10 , а тяжесть заболевания может иметь генетический компонент у других пород. Заболевание постоянно характеризуется изменениями в клеточных компонентах, а также в межклеточном матриксе клапанного аппарата (включая створки клапана и сухожильные хорды). ^{11, 12} Эти изменения включают как содержание коллагена, так и координацию коллагеновых фибрилл внутри клапана. Расширение губчатого слоя характеризуется изменением содержания протеогликанов в этом слое.

Дисрегуляция внеклеточного матрикса, по-видимому, является центральной причиной этих изменений. Клапанные интерстициальные клетки, возможно, с посттранскрипционной регуляцией с участием микросателлитных рибонуклеиновых кислот, приобретают свойства активированных миофибробластов, а активированные миофибробласты увеличивают количество протеолитических ферментов, включая матриксные металлопротеиназы, которые разрушают коллаген и эластин быстрее, чем они могут быть продуцированы неактивированными клапанными интерстициальными клетками. ^{13 - 15}

Также происходят изменения эндотелиальных клеток и субэндотелиальное утолщение ^16-18 ,но эти изменения, по-видимому, не подвергают собак с миксоматозным заболеванием митрального клапана повышенному риску развития артериальной тромбоэмболии или инфекционного эндокардита. Пролапс митрального клапана является распространенным явлением у собак с миксоматозной дегенерацией клапана и представляет собой заметную эхокардиографическую особенность миксоматозного заболевания митрального клапана у некоторых пород. ^{10, 19, 20}

Прогрессирующая деформация структуры клапана в конечном итоге предотвращает эффективную коаптацию створок, вызывая регургитацию (утечку через клапан). Прогрессирующая клапанная регургитация увеличивает работу сердца, приводя к ремоделированию желудочков (эксцентрическая гипертрофия как предсердий, так и желудочков и изменения межклеточного матрикса) и, в конечном счете, к желудочковой дисфункции.

Было выдвинуто предположение, что аномальные количества или типы рецепторов митогена (т. е. любой из подтипов рецепторов серотонина, эндотелина или ангиотензина) на мембранах клеток фибробластов в клапанах пораженных собак играют определенную роль в патофизиологии приобретенных клапанных поражений. ^21-23

Системные или местные метаболические, нейрогормональные или воспалительные медиаторы (например, эндогенные катехоламины, воспалительные цитокины) также могут влиять на прогрессирование поражения клапана или последующее ремоделирование миокарда и желудочковую дисфункцию, которые сопровождают длительную, гемодинамически значимую клапанную регургитацию. Взаимодействие этих факторов, а также влияние изменений геометрии фиброзного кольца митрального клапана и механических нагрузок на патогенез и прогрессирование миксоматозного заболевания митрального клапана изучены недостаточно. ^{11 - 13 , 24}

Частота встречаемости миксоматозного заболевания митрального клапана заметно возрастает с возрастом у собак мелких пород, причем до 85% случаев свидетельствуют о поражении клапана к 13 годам. ²⁵ Наличие патологического поражения миксоматозного заболевания митрального клапана у индивидуума не обязательно определяет собаку, у которой будет развиваться клинически значимая клапанная регургитация или симптомы сердечной недостаточности. В зависимости от скорости прогрессирования клапанного заболевания индивидуума по сравнению с другими распространенными патологическими состояниями, которые возникают в позднем возрасте и часто приводят к летальному исходу, наличие миксоматозного заболевания митрального клапана при отсутствии клинических признаков может влиять или не влиять на течение жизни пораженной собаки.

Стало ясно, что возраст, прогрессирующее увеличение сердца (левого предсердия и желудочка), увеличение скорости E‐волны трансмитрального кровотока, увеличение концентрации N‐терминального натрийуретического пептида про‐В‐типа в сыворотке крови (NT-proBNP) и увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, по крайней мере, умеренно прогнозируют скорость прогрессирования миксоматозного заболевания митрального клапана и могут помочь идентифицировать собак с риском надвигающейся сердечной недостаточности. ^26-29

Скорость изменения эхокардиографических и рентгенологических переменных также может идентифицировать животных с повышенным риском сердечной недостаточности или смерти от сердечной причины. ^{30, 31} Разработка действительно прогностических (чувствительных и специфичных) схем стратификации рисков, однако, требует дальнейшего уточнения.

• Согласованные рекомендации ведущих ветеринарных организаций мира (АCVIM, ISCAID, ISFM, AAFP, WAVD, ICADA, ESVC и других) по диагностике и лечению болезней собак и кошек (на русском языке)

April 2022

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Обоснование Амлодипин, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, в настоящее время исследуется в качестве средства для лечения миксоматозной дегенерации митрального клапана (MMVD ). Однако влияние амлодипина на умеренную или тяжелую спонтанную MMVD, основанное на изменениях эхокардиографических показателей, остается неясным.

Животные Собаки мелких пород, имеющие владельцев, (n = 24) с естественным MMVD, имеющие стадию В2 или выше по классификации Американского колледжа ветеринарной внутренней медицины (ACVIM).

Методы Была записана основная информация о собаках, включая предыдущие медикаментозные методы лечения. Все испытуемые собаки получали амлодипин в дозе 0,1 мг/кг, вводимый per os, два раза в день в течение 7 дней, в дополнение к получаемым ими лекарственным препаратам. Мы измерили систолическое артериальное давление, провели рентгенографическое и эхокардиографическое исследование, получили данные анализа крови до и после 1 недели приема амлодипина.

Результаты Конечный диастолический внутренний диаметр левого желудочка, диаметр левого предсердия и высота Е - волны статистически уменьшились после 1 недели лечения амлодипином (все р < 0,001). О каких-либо побочных эффектах не сообщалось.

Выводы Эти данные свидетельствуют о том, что низкие дозы амлодипина следует рассматривать в качестве лечения собак с MMVD на стадии ACVIM B2-C.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана (MMVD) часто встречается у собак мелких пород и приводит к сердечной недостаточности (HF). Амлодипин, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, является хорошо известным антигипертензивным средством первой линии для лечения собак и кошек. ¹ Амлодипин действует как артериолярный вазодилататор, воздействуя на потенциалзависимые кальциевые каналы сердца и гладких мышц, снижая систолическое артериальное давление (SBP) и уменьшая постнагрузку. ^{2, 3} Это также снижает давление в левом предсердии (LAP) и регургитацию митрального клапана (MR). ^4-6 Амлодипин был исследованный

Было исследовано терапевтическое воздействие амлодипина на MMVD. Однако было проведено очень мало проспективных исследований, оценивающих влияние амлодипина на умеренную или тяжелую спонтанную MMVD. Кроме того, в настоящее время существует малое количество исследований, в которых изучались эффекты амлодипина на основе изменений эхокардиографических показателей, как описано в руководстве Американского колледжа ветеринарной внутренней медицины (ACVIM). ¹ Это проспективная серия случаев, в которых изучается краткосрочное влияние амлодипина на эхокардиографические показатели у собак мелких пород с естественной MMVD и стадии B2 или выше по классификации ACVIM.

Значительные изменения показателей LVIDD ( конечный диастолический внутренний диаметр левого желудочка, LVIDdN (конечный диастолический внутренний диаметр левого желудочка, нормализованный к весу тела), LAD (диаметр левого предсердия) и высоты E-волны наблюдались до и после лечения амлодипином (все р < 0,001). LVIDdN, который является частью критериев оценки MMVD ACVIM, с LVIDD, был уменьшен на 8% (2,2 мм). LAD и, следовательно, соотношение LA/Ao (левое предсердие/аорта) было уменьшено на 6,4% (1,57 мм) (таблица 2). Волна E уменьшилась на 14% (0,18 м/с) (таблица 2). В течение 7-дневного периода приема не сообщалось о каких-либо побочных эффектах. После 1 недели приема амлодипина, не наблюдалось гиперплазии десен, значительного снижения артериального давления или повышения показателей функции почек (мочевина, креатинин и фосфор). Не было никаких очевидных изменений в поведении животных, таких как снижение аппетита или вялость.

Результаты исследования показали, что введение низких доз амлодипина (амлодипин 0,1 мг/кг перорально два раза в день) собакам мелких пород, имеющих владельцев, со спонтанным MMVD (ACVIM B2-C) привело к снижению LVIDD, E-потока и LA/Ao. Кроме того, после введения препарата не наблюдалось аномального снижения SBP или увеличения показателей функции почек (мочевина, креатинин и фосфор). В предыдущих исследованиях сообщалось о положительных эффектах амлодипина, включая значительное уменьшение LAP, у собак с экспериментально индуцированной MMVD; ^{6, 8} также у собак с застойной HF, вызванной заболеванием митрального клапана, и получавших несколько препаратов после введения амлодипина. ⁹

Однако эти исследования в основном проводились на лабораторных животных; ^{6, 8} или в качестве ретроспективного исследования. ⁹ Кроме того, большинство исследований не проводились на собаках со спонтанной MMVD со стадией ACVIM B2 или выше, которые, как считается, требуют применения амлодипина в клинической практике. Собаки в этих исследованиях либо имели экспериментально индуцированную MMVD, либо были здоровыми собаками. В отличие от этого, наше проспективное исследование было проведено на собаках с естественной MMVD в стадии B2‒C по классификации ACVIM.

Для диагностики и лечения MMVD косвенная оценка LAP имеет решающее значение. ¹⁰ Показатели эхокардиографии LVIDdN, LVIDD, E-поток и LA /Ao являются центральными для классификации MMVD в Руководстве ACIVM ¹¹ , поскольку эти показатели связаны с изменениями в LAP и давления наполнения LA. ^12-16 В этом исследовании LA / Ao, LVIDD, LVIDdN и E-волна были снижены после введения амлодипина.. Хотя прямое измерение LAP не могло быть выполнено, как сообщалось ранее, ⁶ улучшение показателей эхокардиографии предполагает связь с улучшением LAP и давления наполнения LA.

Целевые субъекты для введения амлодипина в этом исследовании являются спорными, поскольку нет рекомендаций относительно оптимального времени начала приема амлодипина у собак с MMVD. ¹¹ Предыдущие исследования, в которых оценивались эффекты амлодипина, не предоставили четкого стандарта с точки зрения начала терапии амлодипином и соответствующей популяции, ⁹ поскольку он назначался в случаях MMVD с хирургически индуцированной MR, ⁶ или исследования имели ретроспективный дизайн с нерегулярными сроками. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального времени начала приема амлодипина у собак с MMVD.

Не было разработано никаких рекомендаций относительно оптимальной дозы амлодипина у собак с MMVD. Одна рекомендуемая доза составляет 0,1‒0,5 мг/кг один раз в день для собак с системной артериальной гипертензией. ¹⁷ В другом исследовании, посвященном влиянию амлодипина (0,2 мг/кг перорально два раза в день) на MMVD у собак с экспериментально индуцированной MR, наблюдалось уменьшение LAP. ⁶ В другом исследовании, оценивавшем влияние комбинированного лекарственного лечения, включая амлодипин, на пациентов с MMVD с HF, доза 0,25 мг/кг/сут была связана с увеличением продолжительности жизни. ⁹

В исследовании, в котором применяли амлодипин в дозе 0,2 мг/кг дважды в день, наблюдалось значительное снижение SBP. ⁶ В нашем исследовании, расчетный LAP был уменьшен в связи с приемом амлодипина, хотя доза была вдвое меньше (0,1 мг/кг перорально два раза в день), чем в другом исследовании; снижение расчетного LAP не было связано со значительным снижением артериального давления или увеличением показателей функции почек (мочевина, креатинин и фосфор).

Доза, которую мы использовали, может быть не оптимальной, и преждевременно предполагать, что амлодипин может рассматриваться в качестве варианта лечения на основе текущего исследования. Однако следует отметить, что использованная доза была эффективной в том смысле, что у 33% собак с MMVD, у которых был ACVIM B2 или выше (у 16/24 из них был LA: Ao 1,9), наблюдались сниженные эффекты при оценке LAP, LVIDD, LA /Ao, и никаких побочных эффектов не сообщалось. Первоначально предполагалось использовать дозу 0,2 мг/кг один раз в день; однако, учитывая, что собаки уже получали другие сердечные препараты в дозировке два раза в день, была применено двукратное введение амлодипина, чтобы облегчить приготовление и введение препарата для владельцев.

Мы не обнаружили изменений почечных показателей после 1 недели приема амлодипина. Влияние амлодипина на скорость клубочковой фильтрации (GFR) варьирует, в зависимости от дозы и состояния здоровья животного. ^{1, 18} После введения высокой дозы (0,57 мг/кг перорально дважды в день) сообщалось о заметном увеличении мочевины. ²⁴ У людей сообщалось об изменении GFR в зависимости от дозы амлодипина и состояния почек; ^20-22 однако исследования, касающиеся влияния на показатели почек, на животных отсутствуют. Доза амлодипина, которая оказывает минимальное влияние на GFR у собак, остается неизвестной. Тем не менее, наше исследование не было связано с изменениями функции почек

У этого исследования были свои ограничения. Во-первых, небольшой размер выборки из 24 собак. Это создавало риск завышения или недооценки в ходе статистического анализа. Было сложно набрать потенциальных пациентов, поскольку критерием для назначения амлодипина была стадия В2 или С ACVIM с повышенным риском HF во время приема сердечных препаратов. Мы контролировали терапевтический ответ после 1 недели приема амлодипина, как и в предыдущем исследовании. ⁶ Более длительный период повторных измерений, возможно, повысит надежность результатов испытаний.

В этом исследовании мы не смогли определить оптимальную дозировку амлодипина для уменьшения LAP без видимых побочных эффектов. Примечательно, что по сравнению с предыдущим исследованием, в котором амлодипин в дозе 0,2 мг/кг дважды в день показал явное снижение LAP, ⁶ в нашем исследовании при половинной дозе около 33% собак показали явное улучшение LAP. Долгосрочное исследование, включающее проспективное рандомизированное контролируемое исследование, основанное на дозе 0,1 мг/кг два раза в день, может подтвердить, что положительный эффект на LAP сохраняется.

Собаки в этом исследовании уже получали фуросемид, эналаприл или пимобендан с добавлением амлодипина. Известно, что фуросемид и эналаприл оказывают влияние на системное артериальное давление, ^{1, 19, 23, 24} , в то время как эналаприл может проявлять взаимодействие с амлодипином при комбинированном применении. ¹⁹ Поскольку собаки получали различные препараты, последующие взаимодействия могли оказать влияние на результаты этого исследования.

март 2022г

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8964083/

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Цель Оценить прогностическое значение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) в отношении сердечной смерти у кошек с гипертрофической кардиомиопатией .

Вид исследования Проспективное наблюдательное исследование.

Животные Девяносто шесть кошек, имеющих владельцев

Методы У 38 здоровых кошек и 58 кошек с гипертрофической кардиомиопатией были взяты образцы для полного анализа крови и проанализированы соотношения NLR. Всем кошкам были проведены эхокардиографические измерения в тот же день, что и забор крови. Ранговая корреляция Спирмена использовалась для оценки взаимосвязи между эхокардиографическими измерениями и NLR. Были получены данные о долгосрочных исходах, времени до смерти, вызванной заболеванием сердца и переменные, связанные со смертью, вызванной заболеванием сердца, были проанализированы с использованием кривых выживаемости Каплана-Мейера и моделей пропорциональных рисков Кокса, соответственно.

Результаты NLR был значительно выше у кошек с подтвержденной застойной сердечной недостаточностью. При оценке пациентов с гипертрофической кардиомиопатией кошки в третьем NLR терциле имели значительно более высокий риск смерти, вызванной заболеванием сердца, с коэффициентом риска 10,26 (95% ДИ: 1,84–57,14; р = 0,0001) по сравнению с пациентами в первом терциле. NLR был достоверно связан с эхокардиографическими показателями размера левого предсердия, функции левого предсердия, наличием спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии (SEC) и тромбообразованием.

Выводы и клиническая значимость Повышенный уровень NLR является негативным прогностическим показателем у кошек с гипертрофической кардиомиопатией.

Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее распространенным приобретенным заболеванием сердца у кошек, поражающим ~16-34% внешне здоровых кошек (1, 2).Прогноз для кошек с гипертрофической кардиомиопатией сильно варьирует, при этом сообщается, что медиана выживаемости составляет от 2 до 4 418 дней (3-6). Стратификация рисков и прогноз при гипертрофической кардиомиопатии у кошек в значительной степени основаны на эхокардиографических показателях размера левого предсердия, функции левого желудочка и толщины его стенки (7). Хотя эхокардиография отлично подходит для оценки размеров и функции сердца, она требует передовых технических знаний и не является широко доступной для большинства врачей общей практики.

Несколько биомаркеров, ранее идентифицированных у людей, были успешно применены у животных, включая N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), сердечный тропонин I (cTnI) и сердечный тропонин T (cTnT) (8-13). Было обнаружено, что эти биомаркеры полезны для выявления пациентов, которым следует пройти дальнейшее кардиологическое обследование, а сильно повышенный cTnI является предиктором неблагоприятных сердечных исходов у кошек с гипертрофической кардиомиопатией (10).

В другом исследовании оценивалась связь NT-proBNP у кошек с сердечной недостаточностью и было обнаружено, что кошки с большим процентным снижением NT-proBNP во время госпитализации имели более длительную выживаемость (14). К сожалению, абсолютные концентрации NT-proBNP не были связаны с выживаемостью, и для мониторинга изменений NT-proBNP требовались три точных временных интервала, что приводило к обременительным рекомендациям для ветеринаров и значительным расходам для владельцев. Изучая новые подходы к определению прогноза у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, мы оценили широко доступный гематологический тест - отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR).

NLR является легкодоступным и широко распространенным гематологическим маркером воспаления и стресса (15-20).Он также служит хорошим прогностическим маркером и был изучен у ветеринарных пациентов с онкологическими и системными воспалительными заболеваниями. Предыдущие исследования у людей выявили прогностическую ценность NLR при заболеваниях периферических артерий, кальцифицирующем стенозе аорты, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, легочной гипертензии, а недавно и при гипертрофической кардиомиопатией (21-23). В большинстве исследований более высокий уровень NLR ассоциируется с плохим прогнозом. На сегодняшний день NLR не оценивался у кошек с гипертрофической кардиомиопатией.

Целью данного исследования было определить прогностическую ценность NLR у кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Мы предположили, что повышенный уровень NLR будет в значительной степени связан с сокращением времени до смерти, вызванной заболеванием сердца.

Мы продемонстрировали, что NLR является важным прогностическим показателем у кошек с гипертрофической кардиомиопатией. Более того, повышенный NLR был связан со снижением средней продолжительности жизни у кошек, как в в стадии В, так и у кошек в стадии С, что позволяет предположить, что более высокий NLR связан с сокращением времени до смерти, связанной с заболеванием сердца. Основываясь на пропорциональных моделях Кокса, при каждом увеличении NLR на единицу риск сердечной смерти у кошек с гипертрофической кардиомиопатией со стадией В и стадией С увеличивался на 11%. Показатель NLR >4,46 был связан с 95%-ной специфичностью в прогнозировании смерти, вызванной заболеванием сердца.

NLR - это количество нейтрофилов, деленное на количество лимфоцитов. У кошек было задокументировано повышение уровня NLR при воспалительных и неопластических заболеваниях (17-20). Однако уровень эндогенного кортизола и катехоламинов повышается при физиологическом стрессе и приводит к увеличению количества нейтрофилов при одновременном уменьшении количества лимфоцитов. Таким образом, NLR не является единственным признаком неоплазии или воспаления и у людей любая причина физиологического стресса может увеличить NLR (29).

Хотя неясно, был ли повышенный уровень NLR в этой популяции кошек результатом физиологического стресса, воспаления или и того, и другого, системное воспаление и воспаление миокарда были задокументированы при гипертрофической кардиомиопатии у кошек. Кошки с застойной сердечной недостаточностью, вызванной кардиомиопатиями, включая гипертрофическую кардиомипатию, продемонстрировали повышенные концентрации фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в плазме крови и концентрации амилоида А в сыворотке крови (30, 31). Имеются данные, подтверждающие, что TNF-α может быть движущей силой апоптоза периферических лимфоцитов, что еще больше способствует развитию лимфопении (32). Воспалительные клеточные инфильтраты, в частности лимфоциты и нейтрофилы, были обнаружены в миокарде кошек с легкой доклинической формой гипертрофической кардиомиопатии(33).

Недавно было подтверждено, что системные заболевания с генерализованной воспалительной реакцией активируют транскрипцию воспалительных цитокинов и ферментов ремоделирования в миокарде (34). Хотя воспаление может присутствовать, неясно, приводит ли это в конечном итоге к повреждению миоцитов и смерти. Было показано, что специфический маркер повреждения и смерти миоцитов, cTnI, предсказывает сердечную смертность у кошек, и, возможно, комбинация cTnI и NLR обеспечит лучшую прогностическую информацию, чем любой из них по отдельности (10). У людей накопленные данные свидетельствуют о существовании системного и локального воспаления низкой степени выраженности при гипертрофической кардиомиопатии. Легкая хроническая воспалительная клеточная инфильтрация наблюдалась в миокарде пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (35-37).

В нескольких исследованиях также сообщалось об увеличении циркулирующих маркеров воспаления при гипертрофической кардиомиопатии таких как TNF-α и интерлейкин-6 (38-40). Хотя ассоциации продолжают накапливаться, точный механизм инфильтрации миокарда воспалительными клетками у кошек и людей с гипертрофической кардиомиопатией неясен. Возможные этиологии включают механический стресс, индуцирующий экспрессию воспалительных цитокинов (41), гипоксию и ишемию индуцирующую TNF-α, IL-8 и пептид-хемоаттрактант моноцитов (42) и запущенную воспалительную реакцию во время заживления раны (43).

Одним из осложнений гипертрофической кардиомиопатии является артериальная тромбоэмболия (3, 5, 44). У пораженных кошек часто наблюдается увеличение левого предсердия, нарушение функции предсердия и снижение скорости кровотока (45, 46). Однако не у всех кошек с увеличением левого предсердия развивается артериальная тромбоэмболия, что позволяет предположить, что образованию артериальной тромбоэмболии могут способствовать дополнительные факторы, и в некоторых случаях предполагается гиперкоагуляция (47, 48).

Одно исследование продемонстрировало, что миокард кошек constitutively transcribes провоспалительные маркеры и маркеры ремоделирования, обычно на более высоких уровнях в предсердиях, чем в миокарде желудочков (49), и, следовательно, активация специфических маркеров в предсердиях может способствовать созданию среды, способствующей образованию тромбов. В этой популяции кошек повышенный уровень NLR был достоверно связан с наличием SEC или тромба в левом предсердии, что еще больше подтверждает связь между артериальной тромбоэмболией и воспалением.

Это исследование имеет несколько ограничений. Это было наблюдательное исследование, и в качестве возможного альтернативного объяснения результатов наших наблюдений могли быть остаточные или неизмеренные смешивающие факторы. Мы не измеряли переменные, включая NLR, через некоторое время, что могло бы изменить результаты. Последовательный мониторинг может улучшить прогностическую способность NLR или выявить пациентов с наибольшим риском прогрессирования. В этом исследовании не оценивались циркулирующие воспалительные цитокины или посмертная оценка воспаления миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, которая могла бы значительно улучшить понимание роли воспаления при гипертрофической кардиомиопатии.

Наконец, мы не анализировали смертность от всех причин и сосредоточились исключительно на смерти, вызванной заболеванием сердца. Следовательно, возможно, что некоторые причины смерти были неправильно классифицированы и был предоставлен вариант эвтаназии; показатель средней продолжительности жизни может быть не взаимозаменяемым для разных популяций и владельцев.

Повышенный NLR является негативным прогностическим показателем у кошек с гипертрофической кардиомиопатией и связан с повышенной вероятностью спонтанного эхоконтрастирования или образования тромба в левом предсердии и более коротким средним временем до смерти, вызванной заболеванием сердца.

J Am Vet Med Assoc . Jul 2023

https://doi.org/10.2460/javma.23.04.0187

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Цель Гипертрофическая кардиомиопатия кошек (ГКМП) остается заболеванием с незначительным прогрессом в лечении. Рапамицин модулирует путь mTOR, предотвращая и обращая вспять гипертрофию сердца на моделях заболевания у грызунов. Его применение у пациентов с аллотрансплантатом почки человека связано с уменьшением толщины сердечной стенки. Мы стремились оценить влияние рапамицина в виде препарата пролонгированного действия (DR) один раз в неделю в течение 6 месяцев на эхокардиографические, биохимические и биомаркерные реакции у кошек с субклинической необструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Животные Сорок три кошки с субклинической формой ГКМП, имеющие владельцев

Методы Кошки, участвовавшие в этом двойном слепом, многоцентровом, рандомизированном и плацебо-контролируемом клиническом исследовании, получали низкие или высокие дозы рапамицина или плацебо. Кошкам были проведены физикальный осмотр, оценка качества жизни, оценка давления крови, общий и биохимический анализы крови, анализ общего Т4 в крови, анализ мочи, измерение N-концевого натрийуретического пептида pro-B-типа и сердечного тропонина I на исходном уровне и на 60, 120 и 180-й дни лечения. Фруктозамин был проанализирован при скрининге и на 180-й день. Эхокардиограммы были выполнены во все моменты времени, за исключением 120-го дня. Показатели результатов сравнивались с использованием повторных измерений ANCOVA.

Результаты Исходные демографические, эхокардиографические или клинико-патологические показатели между исследуемыми группами существенно не различались, что подтверждает успешную рандомизацию. На 180-й день первичная переменная результата исследования, максимальная толщина стенки миокарда левого желудочка в любом месте, была значительно ниже в группе, получавшей низкие дозы рапамицина, по сравнению с плацебо (Р = 0,01). Пероральный прием пролонгированной формы рапамицина переносился хорошо, без существенных различий в нежелательных явлениях между группами.

Клиническая значимость Результаты показывают, что рапамицин в виде пролонгированной формы хорошо переносился и может предотвращать или отсрочивать прогрессирующую гипертрофию левого желудочка у кошек с субклинической ГКМП. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения и дальнейшей характеристики этих результатов.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является наиболее распространенным сердечно–сосудистым заболеванием у домашних кошек с распространенностью 14%. ^1-3 ГКМП определяется как асимметричное или симметричное утолщение задней стенки левого желудочка (ЛЖ) или межжелудочковой перегородки (МЖП) при отсутствии какой-либо гемодинамической причины (например, системной гипертензии, врожденного заболевания или фиксированного стеноза) или гормонального стимула (например, гипертиреоз или гиперсоматотропизм). ^1,2 Заболевание, как правило, необратимо и прогрессирует. В то время как у некоторых кошек субклиническое течение сохраняется на протяжении всей жизни, у многих заболевание прогрессирует до развития одного или комбинации тяжелых исходов, включая левостороннюю застойную сердечную недостаточность, артериальную тромбоэмболию (АТЭ) и внезапную смерть, частота которых, по сообщениям, составляет 23,9%, 11,3% и 3,4% соответственно. ⁴

Несмотря на обширные исследовательские усилия, доступные в настоящее время медикаментозные методы лечения не смогли задержать прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни или продемонстрировать преимущество при выживании в субклинических условиях. ^1,2 Способствующим фактором может быть то, что многие существующие лекарственные методы лечения нацелены на гемодинамические последствия ГКМП, а не на аномальные молекулярные пути или белки, участвующие в возникновении заболевания. Следовательно, крайне важно изучить новые терапевтические мишени для лечения кошек с скрытой ГКМП.

Рапамицин, также известный как сиролимус, макролид и ингибитор механической (ранее называемой у млекопитающих) мишени рапамицина (mTOR), перспективен в качестве нового терапевтического средства для ГКМП кошек. ^5-10 mTOR - атипичная серин/треониновая протеинкиназа, которая связывается с несколькими белками, образуя 1 из 2 мультибелковых комплексов: mTOR комплекс 1 (mTORC1) и mTOR-комплекс 2 (mTORC2). ^5,11,12 Эти 2 комплекса играют различную роль в укреплении здоровья сердечно-сосудистой системы как во время эмбриогенеза, так и в послеродовой жизни с различными целями на восходящем и нисходящем уровнях. Активация mTORC1 способствует анаболическим процессам, которые увеличивают синтез как белков, так и липидов, подавляет катаболические процессы, снижая аутофагию (способность клетки удалять поврежденные белки и органеллы), и играет жизненно важную роль в передаче сигналов об адаптивном ремоделировании сердца в ответ на механическую перегрузку. ⁵ Хотя mTORC2 до конца не изучен, он играет роль в регуляцмм метаболизма глюкозы и липидов и способствует выживанию клеток кардиомиоцитов, организации цитоскелета и соответствующей полярности клеток.

Как mTORC1, так и mTORC2 необходимы для нормального состояния сердечно-сосудистой системы; полное разрушение этих комплексов приводит к нарушениям обмена веществ и сердечно-сосудистым заболеваниям. ⁵ Однако исследования показали, что активация mTORC1 в результате хронических гемодинамических стрессоров может быть вредной для сердца, приводя к патологической гипертрофии. В то время как mTORC1 остро чувствителен к рапамицину, белковый комплекс mTORC2 сравнительно нечувствителен. Для разрушения mTORC2 in vivo или в культуре клеток требуется длительное хроническое воздействие рапамицина. ¹² Было показано, что ингибирование mTORC2 приводит к непереносимости глюкозы и резистентности печени к инсулину. ¹³ Было показано, что периодическое введение рапамицина смягчает вредные эффекты длительного ингибирования mTORC2, одновременно обеспечивая устойчивое ингибирование mTORC1 во многих тканях. ¹⁴

Многочисленные исследования с участием мышиных моделей ГКМП, а также исследование на людях у пациентов с трансплантацией почки, продемонстрировали, что ингибирование mTORC1 рапамицином приводило к обращению вспять патологической гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). ^6-10 Кроме того, исследование ¹⁵ на собаках продемонстрировало благоприятные эффекты периодического приема рапамицина у старых собак, включая улучшение диастолических и систолических показателей сердечной функции.

Недавно был разработан новый препарат рапамицина в виде пролонгированной формы для лечения ГКМП у кошек, назначаемый один раз в неделю. Целью данного исследования была оценка безопасности и эффективности обращения вспять или задержки прогрессирования гипертрофии миокарда и, следовательно, сердечной дисфункции с помощью перорального приема рапамицина в виде пролонгированной формы один раз в неделю у кошек с субклинической формой ГКМП в течение 6 месяцев. Мы предположили, что прием рапамицина один раз в неделю будет хорошо переноситься кошками и либо обратит вспять, либо предотвратит прогрессирование эхокардиографического ремоделирования левого желудочка.

Это было первое исследование, в котором оценивались эффекты рапамицина у кошек с субклинической ГКМП. Кроме того, в этом исследовании оценивались эти эффекты в отсутствие наблюдаемой перегрузки давлением. Представленные здесь данные демонстрируют, что прием низкой дозы (0,3 мг/кг) пролонгированной формы рапамицина один раз в неделю значительно изменяет первичный показатель исхода, максимальный показатель толщины стенки, в течение 6-месячного периода. Кроме того, пероральные низкие и высокие дозы рапамицина хорошо переносились без существенных различий в побочных эффектах по сравнению с плацебо. Таким образом, результаты этого исследования позволяют предположить, что этот новый препарат пролонгированной формы рапамицина может эффективно предотвращать или задерживать прогрессирование гипертрофии левого желудочка у кошек с субклинической ГКМП, устанавливая пролонгированную форму рапамицина или ингибирование пути mTOR в качестве первого многообещающего нового подхода к лечению субклинической ГКМП у кошек.

Аналогично нашим выводам, в предыдущих исследованиях in vitro и in vivo на моделях мышей и крыс, а также на людях также сообщалось либо о регрессии, либо об уменьшении ремоделирования левого желудочка в ответ на введение рапамицина, хотя в подавляющем большинстве этих исследований оценивалась гипертрофия левого желудочка в контексте перегрузки давлением. ^6-9,21 Тем не менее, исследования, в которых оценивалось влияние рапамицина на гипертрофию левого желудочка после перевязки аорты у мышей, последовательно демонстрировали регресс ремоделирования сердца левого желудочка, оцениваемого как эхокардиографически, так и гистологически, по сравнению с мышами, получавшими контрольный препарат. ^6-8,21

У мышей, получавших рапамицин, наблюдалось незначительное увеличение размера кардиомиоцитов и массы сердца и уменьшение интерстициального фиброза. Эти исследования также продемонстрировали нормализацию экспрессии генов, измененную гипертрофией левого желудочка, вызванной перегрузкой давлением. ^7,8 Наиболее примечательно, что в то время как перевязка аорты приводило к повышенной экспрессии MYH7 и снижению экспрессии SERCA2a, мыши, получавшие рапамицин, возвращались к нормальной экспрессии SERCA2a и усиленной экспрессии MYH7 и MYH6, по сравнению с контрольной группой, получавшей носитель. ⁷ Эти исследования показали, что терапия рапамицином была связана со снижением нескольких нижестоящих мишеней пути mTOR, важного для трансляции и синтеза белка, включая активность рибосомальной S6–киназы р70 (S6K1) в остром и хроническом состоянии ^6-8 и фактор инициации трансляции эукариот-4E в хроническом состоянии. ⁸

Интересно, что когда активность S6K1 оценивалась у крыс, получавших рапамицин, которым проводилось сужение аорты или плацебо - процедура, в обеих группах наблюдалось снижение активности S6K1 по сравнению с контрольной группой, получавшей носитель, что позволяет предположить, что рапамицин, по-видимому, воздействует на пути, участвующие в гипертрофии левого желудочка, с помощью механизмов, независимых только от эффектов перегрузки давлением. ²¹

Наконец, на людях было изучено влияние рапамицина на гипертрофию левого желудочка у реципиентов почечного трансплантата. ¹⁰ Хотя чаще всего используются ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус), некоторые пациенты плохо переносят эти препараты из-за нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальциневрина. Исследование, проведенное в 2008 году ¹⁰ , продемонстрировало значительное снижение индекса массы левого желудочка и толщины стенки межжелудочковой перегородки у реципиентов почечного трансплантата, получавших рапамицин в течение 1 года, по сравнению с теми, кто получал циклоспорин или такролимус. Хотя эти пациенты также получали антигипертензивную терапию с аналогичным достигнутым уровнем артериального давления крови, значительный регресс индекса массы левого желудочка и показателей толщины межжелудочковой перегородки в диастолу наблюдался только у пациентов, получавших терапию рапамицином. Это говорит о том, что рапамицин действовал посредством механизмов, не зависящих от гемодинамической нагрузки.

Хотя, насколько известно авторам, специфические для рапамицина эффекты in vivo на здоровье сердца у кошек ранее не оценивались, кошачья модель индуцированной перегрузки давлением в правом желудочке продемонстрировала, что многие из нижестоящих путей активации mTOR вовлечены в гипертрофию правого желудочка у кошек, что еще раз подчеркивает, что рапамицин может быть полезной мишенью для лечения гипертрофия левого желудочка у кошек, будь то из-за перегрузки давлением или первичной ГКМП. ²² Кроме того, кардиомиоциты кошек были оценены in vitro и это показало, что рапамицин эффективно подавляет или усиливает нижестоящие мишени mTOR. ^23,24

Примечательно, что значительный эффект рапамицина на гипертрофию левого желудочка наблюдался в группе, получавшей низкие дозы рапамицина, в отличие от группы, получавшей высокие дозы. Предполагается, что это связано с используемой стратегией дозирования. Показано, что периодическое введение рапамицина в низких дозах частично ингибирует mTORC1, не влияя на mTORC2, таким образом, максимизируя его влияние на ремоделирование левого желудочка при минимизации побочных эффектов, вторичных по отношению к ингибированию mTORC2. ^5,12,13 Было показано, что ингибирование mTORC2 приводит к непереносимости глюкозы и резистентности печени к инсулину. ¹³

В текущем исследовании у одной кошки с факторами риска развития сахарного диабета (ожирение и предписанная диета до насыщения) на исходном этапе в течение периода исследования развился явный сахарный диабет и диабетический кетоацидоз, что наводит на мысль, что восприимчивость mTORC2 к ингибированию может зависеть от индивидуальных факторов пациента. У этой кошки на 120-й день были обнаружены изменения в анализе крови и мочи, соответствующие диагнозу сахарного диабета, которые первоначально не были распознаны клиницистом. Согласно протоколу исследования, прекращение терапии и исключение кошки из исследования должны были произойти на этом этапе, поскольку непереносимость глюкозы является известным потенциальным эффектом рапамицина у других видов. Наличие диабетического кетоацидоза у этой кошки в текущем исследовании позволяет предположить, что при назначении рапамицина пациентам из семейства кошачьих с факторами риска развития сахарного диабета необходима осторожность и что пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время приема препарата на предмет развития сахарного диабета.

В целом, у большего числа кошек в группах лечения наблюдались серьезные побочные эффекты по сравнению с группой плацебо; однако это не достигало статистической значимости. Помимо вышеупомянутого пациента с диабетическим кетоацидозом, все другие серьезные нежелательные явления, о которых сообщалось, представляли собой прогрессирование заболевания (хроническая сердечная недостаточность и внезапная смерть) у пациентов с прогрессирующим субклиническим ГКМП. Важно отметить, что активность mTORC1 и mTORC2, а также их нижестоящих мишеней напрямую не измерялась, и, как таковая, эта гипотеза не может быть полностью подтверждена.

В дополнение к основным переменным исхода исследования была изучена оценка исходных характеристик, которые могут предсказать ответ на терапию. Это представляет особый интерес для ГКМП у кошек, поскольку предыдущие исследования зафиксировали у некоторых кошек незначительное прогрессирование этого заболевания в течение жизни. ⁴ В этом наборе данных N-концевой натрийуретический пептид pro-B-типа умеренно коррелировал с ответом на терапию изменением максимального показателя толщины стенки с течением времени, в то время как исходный сердечный тропонин I и исходный максимальный показатель толщины стенки не были значимыми. К сожалению, из-за изменения методологии измерения сердечного тропонина I в референтной -лаборатории в течение периода исследования, предварительная оценка сердечного тропонина I была ограничена оценкой исходного уровня. Будущие ключевые исследования должны быть направлены на дальнейшее изучение этих взаимосвязей, чтобы предсказать наиболее устойчивые реакции на лекарственные препараты.

Важно оценить наши результаты с учетом определенных ограничений. Наша первичная конечная точка измененного максимального показателя толщины стенки желудочка была выбрана на основе известной патофизиологии ГКМП и предыдущих исследований, демонстрирующих благоприятную эффективность в лечении неадаптивной гипертрофии левого желудочка. Необходимы дальнейшие фундаментальные исследования, изучающие влияние рапамицина на ранее наблюдавшиеся прогностические маркеры ГКМП у кошек. Кроме того, в этом исследовании оценивалась дозировка пролонгированного рапамицина только у субклинических кошек с ГКМП в течение 6-месячного периода без признаков значительно выраженной обструкции выводящего тракта левого желудочка. Неясно, как рапамицин повлияет на эту популяцию кошек в течение более длительного периода времени или на кошек со значительной обструкцией выводящего тракта левого желудочка, хотя модели перегрузки давлением на животных позволяют предположить, что кошки с обструкцией выводящего тракта левого желудочка, вероятно, также получат пользу от этого препарата. ^6-8

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, приведут ли, в конечном счете, преимущества, наблюдаемые в этом исследовании, к увеличению продолжительности жизни, снижению риска осложнений, связанных с ГКМП (т.е. хроническая сердечная недостаточность, артериальная тромбоэмболия, возникновению аритмии и внезапной смерти), а также улучшению качества жизни. Кроме того, остается неясным, окажет ли рапамицин аналогичное воздействие, если начать лечение пациентов после развития одного из этих тяжелых исходов. Исследование 7 мышей с гипертрофией левого желудочка вследствие перевязки аорты показало улучшение ремоделирования левого желудочка у мышей как с компенсированной, так и с декомпенсированной гипертрофией левого желудочка, что позволяет предположить, что рапамицин может быть полезен как на субклинической, так и на симптоматической стадиях заболевания.

Точные механизмы действия препарата на гипертрофированный миокард левого желудочка остаются неизвестными; необходимы будущие исследования, изучающие влияние препарата на экспрессию генов и белков на уровне кошачьего сердца. Наконец, хотя мы использовали статистическое тестирование, чтобы свести к минимуму различия между группами на исходном уровне и пороговое значение P, которое отражало исследовательский характер этого первоначального исследования, не связанного с результатами, необходимо учитывать возможность ошибки I типа.

Важно обратить внимание на значительную гетерогенность генотипической и фенотипической экспрессии кошачьего ГКМП и на то, как это может повлиять на эффект рапамицина в большей популяции пораженных кошек. Хотя это, возможно, в некоторой степени повлияло на наши результаты, все же, по-видимому, наблюдается явный эффект лечения гипертрофии левого желудочка у кошек, получавших низкие дозы рапамицина. Будущие исследования могли бы быть направлены на оценку влияния фармакогенетики на индивидуальную реакцию пациента на рапамицин. Хотя в этом непроверенном исследовании был достигнут достаточный размер выборки для определения статистической значимости для показателя максимальной толщины стенки желудочка, сохраняется возможность ошибки как I, так и II типа.

В заключение, это исследование показало, что пролонгированная форма рапамицина является многообещающим новым препаратом для продолжения изучения лечения субклинической ГКМП у кошек, который может предотвратить или отсрочить прогрессирование гипертрофии левого желудочка. Результаты нашего исследования показали, что прием пролонгированного рапамицина один раз в неделю хорошо переносился в обеих исследованных дозах. Значимое влияние лечения на максимальную толщину стенки желудочка в любом месте, выявленное в группе с низкими дозами на 180-й день, подтверждает эффективность 0,3 мг/кг пролонгированного рапамицина один раз в неделю в снижении гипертрофии левого желудочка при субклиническом ГКМП у кошек.

Больший эффект лечения, наблюдаемый в группе с низкими дозами, по сравнению с группой с высокими дозами, может представлять собой ошибку II типа, учитывая небольшой размер когорты (n = 10) в группе с высокими дозами на 180-й день, или может отражать более благоприятный баланс подавления mTORC1 и активности при еженедельном приеме интервал при минимизации долгосрочных побочных эффектов за счет ингибирования mTORC2. Необходимы будущие исследования, чтобы выяснить влияние этого препарата на долгосрочную выживаемость и определить, задерживает ли рапамицин наступление других исходов заболевания ГКМП.

December 2023

https://doi.org/10.1111/jvim.16963

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Обоснование Гипомагниемия связана с плохим прогнозом у людей с застойной сердечной недостаточностью, но исследования в области ветеринарии ограничены.

Гипотеза Концентрация ионизированного магния в сыворотке крови [iMg2+] будет снижаться по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности по сравнению с исходными диагностическими уровнями, и это снижение [iMg2+] будет отрицательно связано с прогнозом у собак с застойной сердечной недостаточностью.

Животные В исследование была включены в общей сложности 181 собака, имеющая владельца, с миксоматозным поражением митрального клапана . Они были классифицированы на доклиническую стадию без застойной сердечной недостаточности, n = 108), стадию C (n = 42) и стадию D (n = 31) на основе классификации миксоматозного поражения митрального клапана Американского колледжа ветеринарной внутренней медицины.

Методы Это ретроспективное исследование, проведенное в 2 специализированных центрах. [iMg2+] сравнивался в группах собак без застойной сердечной недостаточности, стадии C и стадии D. Кривые Каплана-Мейера и логарифмический критерий были использованы для сравнения частоты смерти между группами. Для оценки связи гипомагниемии со смертью был использован многофакторный регрессионный анализ Кокса.

Результаты В группе собак со стадией D уровень [iMg2+] был ниже, чем в группах без застойной сердечной недостаточностью (P < .0001) и со стадией C (P < .003). В анализе выживаемости Каплана-Мейера кумулятивная выживаемость в течение 1 года у собак с гипомагниемией составила 53% по сравнению с 91,5% у собак с нормомагниемией (логарифмический критерий, Р < .0001). В многофакторном анализе Кокса более низкая концентрация [K+] и [iMg2+], наряду с более высоким пиком Е-волны скорости, были связаны с негативными прогнозами. В частности, гипомагниемия была связана примерно с 4-кратным повышением риска смерти (отношение рисков = 4,015; 95% доверительный интервал 1,537-10,488; Р = 0,005).

Выводы и клиническая значимость Оценка [iMg2+] может служить потенциальным маркером для косвенной оценки тяжести и прогноза у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана. Сочетание измерения [iMg2+] с другими методами диагностики, такими как эхокардиография, могло бы улучшить прогностическую оценку миксоматозного поражения митрального клапана у собак.

Миксоматозная болезнь митрального клапана является наиболее распространенным заболеванием сердца у пожилых собак мелких пород. ¹ Эхокардиография в настоящее время является золотым стандартом в ветеринарной медицине для диагностики миксоматозной болезни митрального клапана. ^{2, 3} Застойная сердечная недостаточность может развиться при прогрессировании миксоматозной болезни митрального клапана, а при прогрессировании застойной сердечной недостаточности возникает электролитный дисбаланс в нескольких электролитах, включая магний. ^{4, 5} Считается, что это связано с нейрогормональной активацией со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и аргинин-вазопрессиновой системы, недостаточным питанием и диуретической терапией (петлевые и тиазидные диуретики). ⁶

По мере того как растет осознание потенциально пагубной роли дефицита магния в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в медицине все большее внимание уделяется роли нарушения метаболизма магния и последующей гипомагниемии. ⁷ У пациентов-людей гипомагниемия связана с повышенной частотой сердечно-сосудистых заболеваний, застойной сердечной недостаточностью, сердечных аритмий и артериальной гипертензии, а также с ухудшением их ранее существовавшего статуса заболевания. ^8-10

Хотя iMg2+ составляет всего 0,5-5% от общего количества магния в организме, у больных людей, собак и кошек наблюдались важные изменения концентрации ионизированного магния [iMg2+]. ^11-13 [iMg2+] невозможно предсказать на основе измерений общей концентрации магния из-за несоответствия между общей концентрацией магния и [iMg2+]. Следовательно, чтобы точно определить [iMg2+], его необходимо измерить непосредственно. ¹⁴ Поскольку физиологически важна [iMg2+], а не общая концентрация магния, более разумно изучить взаимосвязь между [iMg2+] и застойной сердечной недостаточностью, а не оценивать общую концентрацию магния.

Хотя недавно были проведены исследования корреляции между застойной сердечной недостаточностью и электролитным дисбалансом у собак, ^15-17 на сегодняшний день исследования взаимосвязи между магнием и застойной сердечной недостаточностью в ветеринарной медицине ограничены. Существует несколько исследований, касающихся связи магния и застойной сердечной недостаточностью в медицине человека. ^{5, 18, 19} Однако эти исследования, как правило, сосредоточены на изучении взаимосвязи между общей концентрацией магния и сердечной недостаточностью, а не на [iMg2+] и застойной сердечной недостаточностью.

Была выдвинута гипотеза, что [iMg2+] будет снижаться по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности из-за различных вышеупомянутых причин и что более низкий [iMg2+] будет отрицательно связан с прогнозом у собак с застойной сердечной недостаточностью. Основной целью этого исследования было изучение изменений [iMg2+] в зависимости от стадии сердечной недостаточности, прогноза собак в соответствии с [iMg2+] и корреляции между эхокардиографическими измерениями и [iMg2+].

Ключевыми выводами этого исследования было то, что содержание [iMg2+] в плазме крови было ниже у собак с более прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью и что уровень летальности был выше у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана с низким содержанием [iMg2+]. Это позволяет предположить, что снижение [iMg2+] при застойной сердечной недостаточности связано с более низкими показателями выживаемости у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана. В этом исследовании исследуется клиническая значимость [iMg2+] у собак с застойной сердечной недостаточностью, вызванной прогрессированием миксоматозного поражения митрального клапана.

В текущем исследовании 45,2% и 80,6% собак со стадией заболевания C и стадией D, соответственно, страдали гипомагниемией. В этих группах частота гипомагниемического состояния была значительно выше, чем в группе доклинического отсутствия застойной сердечной недостаточности (стадии В1 и В2) (14,8%). Эти данные свидетельствуют о том, что гипомагниемия с большей вероятностью развивается по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности, что согласуется с результатами нескольких исследований в области медицины человека, в которых сообщалось о снижении уровня магния при сердечной недостаточности. ^{25, 26}

Хотя ретроспективный характер этого исследования не позволяет окончательно установить причину относительной гипомагниемии по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности, потенциальную причину этого явления можно было бы предположить, изучив существующую литературу и поняв гомеостаз магния.

Этиология гипомагниемии при застойной сердечной недостаточности многогранна. Во-первых, наиболее клинически важной причиной является прием диуретиков. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, воздействуют на восходящую ветвь петли Генле, что приводит к потере магния. ⁹ Кроме того, вторичный гиперальдостеронизм, который индуцируется снижением кровоснабжения почек при застойной сердечной недостаточности, приводит к снижению канальцевой абсорбции магния. ²⁷

Хотя альдостерон не оказывает прямого влияния на магний, увеличение внеклеточного объема при застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению резорбции магния в проксимальных канальцах. ²⁷ Кроме того, увеличение уровня норадреналина при сердечной недостаточности приводит к увеличению содержания жирных кислот и снижению магния. ⁹ Наконец, отечное состояние слизистой оболочки кишечника может препятствовать всасыванию таких веществ, как магний. ²⁸

В настоящем исследовании окончательный многофакторный анализ выживаемости выявил несколько переменных, влияющих на исходы у собак с застойной сердечной недостаточностью,. В частности, снижение уровней [K+] и [iMg2+] в сочетании с более высоким пиком Е-волны скорости коррелировало с негативными прогнозами. Примечательно, что наши результаты указывают на то, что [iMg2+] может служить независимым прогностическим маркером, несмотря на учет влияния других переменных. Была выявлена значимая связь между гипомагниемией ([iMg2+] < 0,35 ммоль/л) и повышенным риском смерти, причем у собак с гипомагниемией риск смерти был примерно в 4 раза выше, чем у собак с нормомагниемией.

Однолетняя выживаемость собак с нормомагниемией составила 91,5%, в то время как у собак с гипомагниемией выживаемость была значительно ниже - 53%. Эти данные согласуются с результатами исследования в человеческой медицине, в котором сообщалось, что 2-летняя выживаемость пациентов с застойной сердечной недостаточностью, с нормальным и низким уровнем магния составила 61% и 42% соответственно. ¹⁹ Эта связь является клинически важной частью текущего исследования. В медицине человека известно, что дефицит магния связан с опасными для жизни желудочковыми аритмиями и внезапной смертью при сердечной недостаточности. ^{27, 29} Кроме того, как описано выше, снижение концентрации магния может быть связано с сердечной кахексией, и сообщалось, что у собак с застойной сердечной недостаточностью с кахексией продолжительность жизни значительно короче, чем у собак с сердечной недостаточностью без кахексии. ³⁰

Более того, повышенная смертность в сочетании с гипомагниемией может быть связана с увеличением доз диуретиков при застойной сердечной недостаточностью, резистентной к диуретикам. Важно отметить, что связь между более высокими дозами диуретиков и уровнем смертности не является однозначно причинно-следственной. Исследования на людях показали, что диуретики, используемые при застойной сердечной недостаточности, могут быть связаны с плохим прогнозом, а высокие дозы диуретиков могут быть связаны с увеличением смертности. ^{31, 32} Однако остается неясным, вызывают ли повышенные дозы диуретиков непосредственно повышенную смертность или собакам с более тяжелым заболеванием требуются более высокие дозы для лечения застойной сердечной недостаточности. Другими словами, те, кто нуждается в более высоких дозах, могут иметь более запущенное заболевание и, следовательно, подвергаться более высокому риску смерти.

Кроме того, магний также может ингибировать секрецию альдостерона в плазме крови, уменьшая задержку натрия и воды. ³³ Таким образом, гипомагниемия потенциально может увеличить риск развития застойной сердечной недостаточности. Однако, как указывалось ранее, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в этом ретроспективном исследовании изучалась только связь между магнием и выживаемостью, а не причинно-следственная связь между этими двумя факторами. Вполне возможно, что магний был просто показателем тяжести сердечной недостаточности и собаки с тяжелой формой застойной сердечной недостаточности могли иметь более низкую выживаемость.

В настоящее время рутинное назначение магния пациентам с гипомагниемией и застойной сердечной недостаточностью остается спорным. Метаанализ проспективного когортного исследования на людях показал, что увеличение потребления магния с пищей было связано со снижением риска сердечной недостаточности на 22%. ³⁴ В другом исследовании также сообщалось о 25%-ном снижении ранней левожелудочковой недостаточности у пациентов с острым инфарктом миокарда после внутривенного применения магния. ³⁵ Напротив, более позднее исследование не выявило каких-либо преимуществ приема магния у пациентов с сердечной недостаточностью. ³⁶

В Согласованных рекомендациях ACVIM по миксоматозной болезни митрального клапана говорится, что мониторинг уровня магния у собак с застойной сердечной недостаточностью и прием добавок с магния могут быть рекомендованы при наличии гипомагниемии. ²⁴ Тем не менее, исследования влияния добавок магния на прогноз у собак с гипомагниемией, вызванной застойной сердечной недостаточностью, все еще отсутствуют и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли добавка магния помочь улучшить прогноз у собак с застойной сердечной недостаточностью,.

Эхокардиография играет ключевую роль в понимании гемодинамического статуса при миксоматозной болезни митрального клапана, прогнозировании застойной сердечной недостаточности, определении времени начала лечения и оценке эффективности лечения и прогноза. ³⁷ В текущем исследовании всем включенным собакам была проведена эхокардиография. Показатели эхокардиографии были значительно выше в группах со стадией C и стадией D, чем в группе без застойной сердечной недостаточности. Однако в этом исследовании только показатель LA/Ao дифференцировал стадии C и D. Это различие может быть объяснено тем фактом, что собаки на стадии D имеют более запущенные заболевания сердца, приводящие к увеличению левого предсердия.

Кроме того, данные настоящего исследования продемонстрировали, что эхокардиографические измерения, такие как LA/Ao, LVIDDn, Evel и Evel/IVRT, показали слабую отрицательную корреляцию с [iMg2+]. Примечательно, что эти эхокардиографические измерения служат индикаторами тяжести застойной сердечной недостаточности. Следовательно, более низкий [iMg2+] может наблюдаться у собак с более запущенным заболеванием. Кроме того, [iMg2+] < 0,35 ммоль/л предсказывал стадию застойной сердечной недостаточностью, (например, стадии C и D) с чувствительностью 60% и специфичностью 85% и предсказывал стадию D с чувствительностью 81% и специфичностью 77% в этом исследовании.

Эти результаты позволяют предположить, что измерение [iMg2+] может служить маркером для косвенной оценки тяжести и прогноза у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана. Однако важно учитывать ограничения, связанные с низкой положительной прогностической ценностью при стадии D, о чем сообщается в разделе результатов. Таким образом, хотя [iMg2+] может предоставить ценную информацию, клиницистам следует учитывать дополнительные факторы и клиническую информацию при определении тяжести и прогноза у собак с застойной сердечной недостаточностью.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, поскольку это было ретроспективное исследование, оно было подвержено влиянию смешивающих факторов и не могло выявить причинно-следственную связь. Следовательно, эти результаты имеют ограниченную обобщаемость. Кроме того, мы обнаружили повышенную смертность у собак с низким [iMg2+], но не исследовали непосредственную причину смерти.

Кроме того, из-за характера клиник, в которые направлялись пациенты, несколько собак были переведены обратно в местные клиники, что привело к снижению результатов последующего наблюдения при анализе выживаемости. Использование и дозировка диуретиков для каждого конкретного пациента также не учитывались, что могло привести к путанице в наших выводах, поскольку нам не хватало информации о назначенном лечении до направления к врачу.

Другим соображением является то, что показатели электролитов могут меняться со временем, но мы рассматривали только измерения, сделанные в один момент времени (когда проводилась эхокардиография). Наконец, данные были собраны из 2 разных центров с привлечением разных ветеринарных бригад и ультразвуковых отделений. Этот потенциальный эффект локализации не контролировался в данном исследовании, что могло привести к вариабельности и повлиять на результаты. Это ограничение следует учитывать при интерпретации результатов.

У собак с миксоматозной болезнью митрального клапана более низкий уровень [iMg2+] был связан с более высокими показателями летальности, чем при нормомагниемии, что позволяет предположить, что [iMg2+] может быть ниже у собак с более тяжелой застойной сердечной недостаточностью, по сравнению с собаками без застойной сердечной недостаточности и собаками с легкой формой застойной сердечной недостаточности. Кроме того, [iMg2+] продемонстрировал слабую отрицательную корреляцию с исследованными эхокардиографическими измерениями.

Эти данные позволяют предположить, что [iMg2+] может служить дополнительным маркером для оценки тяжести и прогноза миксоматозной болезни митрального клапана, дополняя современные диагностические инструменты золотого стандарта, такие как эхокардиография, рентгенография и измерение N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида. Включение оценки [iMg2+] в прогностический подход при миксоматозной болезни митрального клапана у собак могло бы дать ценную информацию о тяжести заболевания и прогнозе. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить взаимосвязь между непосредственной причиной смерти при застойной сердечной недостаточности и [iMg2+] и оценить, обеспечивает ли прием добавок магния лучший прогноз.

Veterinary Record Case Reports February 2025

Перевод с англ.: ветеринар невролог\кардиолог Васильев

Пятнадцатилетняя стерилизованная сука породы боксер была доставлена в отделение неотложной помощи по поводу приступов коллапса. При электрокардиографии была диагностирована атриовентрикулярная блокада третьей степени, которая не поддавалась лечению атропином. Первоначальная диагностика выявила сопутствующую инфекцию мочевыводящих путей и почечную азотемию. В больнице пациенту вводили антибиотики внутривенно, а для обеспечения хронотропной поддержки был установлен временный трансвенозный кардиостимулятор. Во время госпитализации ритм пациента восстановился до нормального синусового ритма, и имплантация постоянного кардиостимулятора не проводилась.

Наблюдение через одиннадцать дней после выписки выявило исчезновение инфекции мочевыводящих путей и азотемии, а также сохранение нормального синусового ритма. Холтеровское обследование через один месяц выявило нормальный синусовый ритм с несколькими перемежающимися желудочковыми преждевременными комплексами. В этом отчете обсуждаются возможные причины обратимой атриовентрикулярной блокадаы третьей степени и освещаются другие патологические процессы, которые следует учитывать при обследовании пациентов с атриовентрикулярной блокадой.

Атриовентрикулярная блокада - распространенная аритмия у собак, которая, как сообщается, составляет от 10% до 20% всех аритмий. Чаще всего она вызвана идиопатическими структурными изменениями в атриовентрикулярном узле (АВ) и пучке Гиса (фиброзное или фиброзно-жировое замещение АВ пучка и/или ветвей), дегенерации и атрофия пучка Гиса), что приводит к хронической и прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде у пожилых собак. Реже любое заболевание, которое может повлиять на АВ-проводящую систему, может привести к атриовентрикулярной блокаде, включая воспалительные, инфекционные, инфильтративные или опухолевые заболевания сердца, значительные электролитные нарушения или любое системное заболевание, которое значительно повышает тонус блуждающего нерва.

При атриовентрикулярной блокаде первой степени наблюдается задержка проведения импульсов из предсердий в желудочки (увеличенный интервал PR) без какой-либо блокады проводимости. При АВ-блокаде второй степени наблюдается прерывистая проводимость от предсердия к желудочку, которая далее классифицируется на АВ-блокаду Мобица I типа (Венкебаха) и АВ-блокаду Мобица II типа второй степени. Полная атриовентрикулярная блокада третьей степени определяется как полное нарушение атриовентрикулярного сообщения и встречается реже, чем АВБ первой и второй степеней.

Атриовентрикулярная блокада первой степени и второй степени низкого класса часто не вызывает клинических проявлений, в то время как атриовентрикулярная блокада второй степени высокого класса и атриовентрикулярная блокада третьей степени могут привести к снижению переносимости физической нагрузки, обмороку, застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти. Из-за риска развития фатальных осложнений пациентам с атриовентрикулярной блокадой третьей степени рекомендуется имплантация постоянного кардиостимулятора независимо от наличия клинических признаков.

Однако в случаях, когда атриовентрикулярная блокада любой степени не вызвана дегенерацией АВ-узла или пучка Гиса, лечение основного заболевания может устранить атриовентрикулярную блокаду. У этих пациентов все еще может быть рассмотрена возможность временной или постоянной имплантации кардиостимулятора для обеспечения гемодинамической и хронотропной поддержки во время лечения основного заболевания.

У собаки, описанной в этом отчете, была активная инфекция нижних мочевыводящих путей и азотемия почек. Хотя нет сообщений о том, что инфекция мочевыводящих путей вызывала атриовентрикулярную блокаду, предполагается, что причиной атриовентрикулярной блокады у людей является повышенный тонус блуждающего нерва из-за серьезного заболевания почек. Возможно, что восходящая инфекция мочевыводящих путей вызвала повышение тонуса блуждающего нерва, которое исчезло после лечения инфекции. Однако отсутствие реакции на атропин опровергает эту гипотезу.

Временная или постоянная атриовентрикулярная блокада также может быть вызвана миокардитом. Частота возникновения миокардита у собак неизвестна, но сообщалось, что он вызывает атриовентрикулярную блокаду. У людей атриовентрикулярная блокада, вызванный миокардитом, была обратима в 67% и 82% случаев соответственно в двух отдельных исследованиях. Инфекционные заболевания, включая клещевые заболевания, такие как болезнь Лайма, могут вызывать миокардит у собак. У людей атриовентрикулярная блокада, вторичная по отношению к миокардиту Лайма, проходит в течение недели после начала антимикробной терапии. На момент госпитализации данный пациент не проходил тестирование на болезнь Лайма или другие инфекционные заболевания. Таким образом, инфекционная причина миокардита, который ответил на антимикробную терапию широкого спектра действия, не может быть исключена в качестве причины атриовентрикулярной блокады.

Кроме того, трудно диагностировать воспалительные или иммуноопосредованные причины миокардита. Для постановки окончательного прижизненного диагноза миокардита требуется эндомиокардиальная биопсия, которая редко проводится у собак. Определение сердечного тропонина-I может быть использовано как инструмент для усиления клинического подозрения на миокардит. К сожалению, определение сердечного тропонина-I у этой собаки не проводилось. Интересно, что при повторном обследовании у этой собаки на ЭКГ были обнаружены желудочковые экстрасистолы, которые не были отмечены при первоначальном обследовании. Наличие их может быть признаком основной активной или преходящей патологии миокарда. Таким образом, миокардит как причина транзиторной атриовентрикулярной блокады, остается вероятным у этой собаки.

Наконец, инфильтративные заболевания, такие как неоплазия, могут вызывать нарушения АВ-узловой проводимости и атриовентрикулярную блокаду. Следует учитывать возможность метастазирования новообразований печени (подозрение на рентгенограммах брюшной полости) в миокард или другие системы организма, которые могут вторично повлиять на АВ-узловую проводимость через повышение тонуса блуждающего нерва. Таким образом, несмотря на то, что эхокардиограмма не выявила структурных изменений в сердце, все же следует рассматривать возможность микроскопического инфильтративного заболевания миокарда. К сожалению, из-за финансовых проблем со стороны владельцев, тщательное обследование на системную неоплазию у этой собаки провести не удалось. Однако, если атриовентрикулярная блокада является вторичной по отношению к неоплазии, полного устранения атриовентрикулярной блокады не ожидалось бы, если бы не была назначена специфическая терапия для такой неоплазии.

Хотя атриовентрикулярная блокада третьей степени чаще всего является идиопатической и необратимой аритмией, следует учитывать обратимые причины. Лечение этих основных заболеваний в некоторых случаях может устранить атриовентрикулярную блокаду и избежать необходимости постоянной имплантации кардиостимулятора. Однако всем пациентам, особенно с клиническими признаками, во время лечения системного заболевания следует рассмотреть возможность временной или постоянной имплантации кардиостимулятора, чтобы снизить риск фатальных осложнений.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Нетравматической интракраниальной геморрагией называется кровотечение, возникающее в головном мозге или окружающих его структурах. Оно возникает вследствие разрыва кровеносных сосудов и по происхождению может быть первичным или вторичным. Магниторезонансные томограммы 75 собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями иссследовались для установления породы, пола, возраста; пораженного отдела головного мозга, размера и количества поражений; типа и частоты встречаемости сопутствующих заболеваний и долговременного исхода.

Геморрагические поражения были внутримозговыми (n = 72), субдуральными (n = 2) или внутрижелудочковыми (n = 1). Тридцать три собаки имели сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания были выявлены у 13 из 43 собак с единичным поражением ≥5мм в размере и включали инфекцию Angiostrongylusvasorum, интракраниальную лимфому и менингиому. Из 20 собак с множественными поражениями ≥5 мм, 7 имели инфекцию A. vasorum, 2 имели метастазы гемангиосаркомы, 5 имели предполагаемы метастазы в головной мозг и 1 собака имела септицемию. Из 12 собак с множественными поражениями, 2 имели гиперадренокортицизм, 2 имели хроническое заболевание почек и 1 имела гипотиреоидизм. Из этих 5 собак, все собаки имели артериальную гипертензию и 4 умерли в течение 12 месяцев. Ни одна из собак не имела единичное поражение <5 мм. Долговременный исход был благоприятным у 26 из 43 собак с единичными поражениями ≥5 мм, 6 из 29 собак с множественными поражениями ≥5 мм и 8 из 12 собак с множественными поражениями <5 мм. Инфекция A. vasorum была наиболее частым сопутствующим заболеванием у собак с нетравматической интракраниальной геморрагией (16/75), с благоприятным исходом у 14 из 16 собак.

Цереброваскулярным заболеванием называется патология головного мозга, приводящая к нарушению его кровоснабжения. Цереброваскулярная катастрофа или инсульт является наиболее частым клиническим проявлением цереброваскулярного заболевания и характеризуется острыми неврологическими симптомами, длящимися в течение более 24 часов. Инсульт может быть ишемическим или геморрагическим. Ишемические инсульты встречаются более часто - в 80% случаев инсультов у людей. Ишемический инсульт у собак имеет довольно хороший прогноз, хотя одновременно протекающие заболевания увеличивают вероятность последующих инсультов и приводят к менее благоприятному прогнозу. Геморрагический инсульт типично ассоциируется в разрывом сосуда или коагулопатией, ведущими к экстравазации крови и гематоме мозговой паренхимы или диффузной инфильтрации в пределах нейропила или гематоме во полостях желудочков, субдурального или субарахноидального пространств.

Это может вызывать увеличение обьема головного мозга, отеку мозга, мозговой грыже, ишемии, компрессии ствола головного мозга и развитию глубоких геморрагий в области варолиева моста.

Геморрагический инсульт встречается в примерно 20% случаев инсультов у человека. Частота заболеваемости и прогноз геморрагического инсульта у собак неизвестны. Нетравматические внутримозговые геморрагии у собак встречаются вследствие первичных и вторичных причин. Первичной нетравматической внутримозговой геморрагией является кровотечение, возникающее вследствие спонтанного разрыва пронизывающих мозг сосудов в отсутствие сосудистой деформации или коагулопатии. У людей это характерно для гипертензии или амилоидной ангиопатии и встречается в 10% случаев всех внутрисосудистых случаев. Геморрагия, вторичная к гипертензии, редко наблюдается у собак, хотя церебральная амилоидная ангиопатия выявлена в популяции более старых собак. Вторичная нетравматическая интракраниальная геморрагия является результатом сосудистых аномалий, коагулопатии или конверсии ишемического инсульта в геморрагический, или опухоли. Причины вторичной церебральной геморрагии у животных включают первичные и вторичные опухоли мозга; диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию; бактериальную инфекцию, инфекцию Angiostrongylus vasorum ; геморрагическую трансформацию ишемических поражений; врожденный порок развития сосудов; приобретенное нарушение развития сосудов; некротизирующие васкулиты; и атрофию головного мозга, вызывающую разрыв кровеносных сосудов, что ведет к субарахноидальной или субдуральной геморрагии, в частности, при заболеваниях накопления.

У людей, множественные мелкие геморрагии, называемые церебральными микрокровоизлияниями, выглядят как маленькие (<5 мм), фокальные низкоинтенсивные сигналы на Т2 градиент-эхо (T2*-GRE) последовательностях, встречаются в ассоциации с гипертензией, возрастом и ишемическим или геморрагическим инсультом. Эти маленькие геморрагии являются мелкими фокальными отложениями продуктов распада крови рядом с гистологически ненормальными мелкими сосудами, возникающими вследствие кровотечения через поврежденные сосудистые стенки. Их значимость неясна, но они могут быть результатом заболевания мелких сосудов и некоторые авторы рассматривают их как отдельную патологию, в сравнении с геморрагиями ≥5 мм. Множественные мелкие геморрагии <5 мм описаны у собак.

До настоящего времени, исследования собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями включали пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом. Поэтому эти исследования включали больше пациентов с более плохим прогнозом. Исследование, основанное на магниторезонансном изображении, позволяет выполнить более широкую оценку, снизить риск двусмысленностей и позволить идентифицировать одновременно протекающие заболевания. Это важно, поскольку одновременно протекающие заболевания и исход, ассоциированный с нетравматическими интракраниальными геморрагиями у собак не охарактеризованы. Поэтому нашими целями было оценить собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями, чтобы выяснить размер и количество поражений, вовлечение интракраниальных структур, тип и встречаемость одновременно протекающих заболеваний и долговременный исход.

Мы разделили геморрагические поражения согласно размеру на 2 группы: ≥5 мм и <5 мм. Это основано на том, что у людей геморрагические поражения этих размеров возникают вследствие разных механизмов. Множественные поражения <5 мм наблюдаются у людей вследствие заболевания мелких артерий. Значимость таких поражений пока не полностью понятна, хотя гистопатологические данные поддерживают корреляцию с заболеваниями мелких сосудов, и прежде всего с церебральной амилоидной ангиопатией. Встречаемость множественных геморрагических поражений <5 мм у собак полностью не охарактеризована. Было описано 9 собак с множественными поражениями <5 мм, включая 4 пациентов с неврологическими симптомами. Гистопатологически, имелась церебральная амилоидная ангиопатия у 6 из 9 собак. Было предположено, что амилоидные отложения приводили к ухудшению состояния церебральных сосудов и одновременно протекающие заболевания могли усилить этот процесс, приводя к интракраниальной геморрагии.

Неврологические данные и визуализирующие находки были описаны ранее у 4 собак с множественными поражениями <5 мм. Визуализирующие находки были схожи с нашими и у одной собаки, имеющей гистопатологическую оценку поражений, имелись зоны кавитации, содержащие экстравазированные эритроциты и многочисленные макрофаги с гемосидерином. Конечно, в нашем исследования не было собак с множественными поражениями <5 мм, подвергшихся посмертному исследованию. Гипертензия часто наблюдается в ассоциации с множественными геморрагиями <5 мм у людей, что схоже с нашими результатами, где гипертензия имелась у 5 из 12 собак с такими геморрагиями. Далее, гипертензия наблюдалась только у собак с геморрагиями <5 мм и это говорило о более плохом прогнозе, чем у собак с нормотензией.

Одновременно протекающие заболевания у собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями включали инфекцию A. vasorum, гипертензию, метастатическую гемангиосаркому, хроническое заболевание почек, гиперадренокортицизм, интракраниальную ангиотропную Т-клеточную лимфому, менинготелиальную менингиому, бактериальную септицемию и гипотиреоидизм. Присутствие какого либо из этих заболеваний у пациента с нетравматической интракраниальной геморрагией не означало, что оно было причиной геморрагии. В определенных случаях, одновременно протекающее заболевание, такое как инфекция A. vasorum и метастазы, могло иметь отношение к геморрагии. Гипертензия является наиболее важным фактором риска для развития нетравматической интракраниальной геморрагии у человека. Выявление гипертензии у наших собак было плохим прогностическим показателем, с 4 из 5 пациентов, имевших рецидив между 3 и 12 месяцами после постановки диагноза,что приводило к смерти или эутаназии.

Системная гипертензия является следствием хронического заболевания почек, гиперадренокортицизма и гипотиреоидизма и все 5 собак с гипертензией в этом исследовании имели одну из этих патологий. Возможно, что гипертензия у этих собак предрасполагала к нетравматической интракраниальной геморрагии. Схожие отношения между гипертензией и ишемическим инсультом собак отмечены в ранее проведенных исследованиях. Данные об исходах в этом исследовании соотносились с количеством и размером поражений, а также с наличием одновременно протекающих заболеваний. Двадцать шесть из 43 (60%) собак с единичными поражениями ≥5 мм имели хороший или отличный исход. Единственным одновременно протекающим заболеванием у этих животных была инфекция A. vasorum.

Есть подозрение, что многие собаки без одновременно протекающих заболеваний имели первичную или вторичную опухоли мозга или сосудистую аномалию, но это не оценивалось посмертно, за исключением 2 пациентов, которые имели менинготелиальную менингиому и интракраниальную ангиотропную Т-клеточную лимфому.

Шесть из 20 (30%) собак с множественными поражениями ≥5мм имели хороший или отличный исход. Все эти собаки имели инфекцию A. vasorum. Поэтому, единственным диагнозом с благоприятным прогнозом у собак с множественными поражениями ≥5 мм была инфекция A. Vasorum. Восемь из 12 (66%) собак с множественными поражениями <5 мм имели хороший или отличный долговременный исход. Гипертензия присутствовала у 5 из 12 (42%) собак с такими поражениями и всегда обнаруживалась в ассоциации с гипотиреоидизмом, гиперадренокортицизмом или хроническим заболеванием почек. Четыре из 5 (80%) собак с гипертензией имели плохой исход.Отсутствие одновременно протекающего заболевания у собаки с множественными поражениями <5 мм вело к хорошему или отличному исходу у всех собак в этом исследовании.

Прогноз при нетравматической интракраниальной геморрагии сообщался в связи с одновременно протекающими заболеваниями и количеством и размером поражений. Одновременно протекающие заболевания у собак с единичным поражения ≥5 мм были наиболее часто ассоции рованы с инфекцией A. vasorum и неоплазией. В то время как одновременно протекающие заболевания у собак с множественными поражениями <5 мм наиболее часто ассоциировались с эндокринопатиями и гипертензией. У собак с множественными поражениями ≥5 мм, инфекция A. vasorum была единственным одновременно протекающим заболеванием с хорошим исходом. Восемьдесят процентов собак с гипертензией имели плохой исход. Долговременный исход был хорошим или отличным у 61% собак.

July/August 2012

J Feline Med Surg. 2012 Apr;

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Двадцать одна кошка была представлена с прогрессирующими неврологическими симптомами, характеризующимися напряженным вытянутым хвостом, поведенческими изменениями и спастической и атаксической походкой. Все кошки могли выходить на улицу и жили в той же самой географической сельской зоне в северо-восточной Шотландии. Гистологические находки были представлены лимфогистиоцитарным менингоэнцефаломиелитом. Иммуногистохимическое исследование исключило 15 патогенов и показала значительное количество интерферон –индуцированного Mx протеина, что говорило о пока не идентифицированном инфекционном или иммуногенном факторе окружающей среды, как о возможном причине. Поздний возраст начала заболевания (в среднем 9 лет), очень медленное прогрессирование клинических симптомов (в среднем 11 месяцев) и необычная клиническая картина (особенно положение хвоста) не сообщались ранее у кошек с лимфоцитарным менингэнцефаломиелитом.

Сообщается, что 32-44% гистологически подтвержденных заболеваний центральной нервной системы (CNS) у кошек составляют воспалительные заболевания. Наиболее частой причиной менингоэнцефаломиелитов у кошек является коронавирус кошек (FCoV), этиологический агент инфекционного перитонита кошек (FIP). Частота заболеваемости им сообщается 44-51% кошек с гистологически подтвержденным воспалением CNS. Заболеваемость FIP выше всего у кошек от 6 месяцев до 2 лет возраста. Неврологические симптомы отражают мультифокальное вовлечение CNS; однако, симптомы наиболее часто отражают вовлечение каудальной ямки (мозжечок, мост и продолговатый мозг). Прогрессирование может варьировать от острого до хронического течения. Патологические находки, типичные для CNS FIP, включают пиогранулематозную инфильтрацию мягкой оболочки, хороидного сплетения, эпендимы и паренхимы головного мозга клетками воспаления, с наиболее выраженными изменениями внутренних и внешних поверхностей CNS. Часто присутствуют гидроцефалия, васкулит и экстраневральные изменения.

Другие известные этиологические причины менингоэнцефаломиелитов встречаются нечасто и включают вирусы, такие как вирус иммунодефицита (FIV), вирус лейкемии кошек (FeLV), парвовироз кошек (FPV), вирус псевдобешенства/свиного герпесвируса 1(PHV-1), вирус бешенства, вирус болезни Борна (BDV), вирус Западного Нила (WNV), вирус энцефаломиокардита (EMCV), и протозойные, бактериальные, риккетсиозные, грибковые и паразитарные агенты. Большое количество кошек с воспалительными заболеваниями CNS, другими чем FIP, (35–40%) и меют гистопатологические изменения, характерные для лимфогистиоцитарного (негнойного) менигоэнцефаломиелита. Это характеризуется периваскулярной и паренхимальной инфильтрацией лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, обычно ассоциированными с менингитами, и, иногда, с воспалением хороидного сплетения и эпендимы. Лимфогистиоцитарный менингоэнцефаломиелит обычно предполагает вирусную инфекцию; однако, этиологический агент часто не идентифицируется. В исследовании 33 кошек с лимфогистиоцитарным менингоэнцефаломиелитом имммуногистохимическое исследование с антителами для 17 различных инфекционных агентов было недостаточно для обнаружения этиологии заболевания у 61% кошек. Неврологические симптомы у кошек с лимфогистиоцитарным менингоэнцефаломиелитом обычно начинаются в молодом возрасте (2 года или более) и прогрессирование обычно длится не больше чем 2 недели.

Была идентифицирована 21 кошка. Все кошки имели доступ на улицу, были активными охотниками ( премущественно за грызунами, а также за птицами) до развития болезни и жили в одном и том же географическом сельском регионе в северо – восточной Шотландии. Средний возраст начала симптомов был 9 лет (от 4,5 до 14 лет) и среднее время прогрессирования симптомов было 11 месяцев (от 6 до 24 месяцев). Заболевание выглядело спорадичным с отсутствием сезонности и выявленных факторов влияния окружающей среды. Девятнадцать кошек были домашней короткошерстной породы и две персидские помесные кошки. Семь были интактными самцами, четыре были кастрированными самцами, шесть кошек были интактными самками, две были кастрированные самки и у двух кошек пол не был зафиксирован.

Общее физикальное обследование обнаружило плохое качество шерсти в поясничном регионе, которое, вероятно, было результатом сниженной способности или неспособности к грумингу этого региона. Неврологическое обследование обнаружило дезориентацию, заторможенность, жесткий вытянутый хвост, спастическую и атаксическую походку, увеличенный тонус мышц, сниженные, до отсутствующих, постуральные реакции всех 4 конечностей и сниженный, до отсутствующего, рефлекс угрозы билатерально. Степень неврологической дисфункции варьрировала в зависимости от продолжительности заболевания и ухудшалась с течением времени у всех кошек. Слабо выраженные поведенческие нарушения и ригидность разгибателей хвоста были наиболее постоянными ранними симптомами заболевания.

Гематологическое и исследование биохимии крови было выполнено у 6 кошеки и не обнаружило специфических нарушений. Желчные кислоты были нормальными у тестируемых кошек и T4 был нормальным у 4 кошек. У 13 кошек было выполнено серологическое исследование на FIV и FeLV и у всех было нормально, кроме одной кошки, которая была позитивна на FIV. Серологическое исследование на BDV было выполнено у одной кошки и было негативным. Магниторезонансная томография была выполнена у одной кошки и обнаружила атрофию церебральной коры с увеличенными субарахноидальными пространствами и нормальным спинным мозгом. У этой кошки были выполнены анализ ликвора и PCR ликвора на FIV, FeLV, FCoV, FPV, BDVи Tgondii и не было выявлено отклонений.

Лечение антибиотиками ( включая амоксициллин и клавулановую кислоту и энрофлоксацин) ( у одной кошки), преднизолон ( у 4 кошек), и витамины B1 и B12 (у 3 кошек) не привело к какому либо улучшению. Заболевание медленно прогрессировало до стадии, когда была показана эутаназия вследствие плохого качества жизни у всех кошек. Все кошки пока могли передвигаться в поздней стадии заболевания.

Полное посмертное исследование было проведено у 10 кошек, у 9 из которых выявились значительные макроскопические или гистологические изменения висцеральных органов. У всех кошек была диагностирована умеренная атрофия коры головного мозга с расширением субарахноидальных пространств. Микроскопическое исследование обнаружило распостраненную воспалительную инфильтрацию всей CNS ангиоцентричными лимфогистицитарными агрегатами с слабо или средневыраженной инвазией периваскулярной нейропаренхимы у всех 10 кошек.

Позднее начало заболевания (в среднем 9 лет), очень медленное прогрессирование (в среднем 11 месяцев), необычные клинические симптомы (особенно ригидность разгибателей хвоста и спастическая и атаксическая походка), исключение других причин заболевания и одинаковые гистологические и иммуногистохимические находки говорят о том, что 21 кошки, включенные в исследование были поражены одним и тем же, ранее не сообщавшимся, заболеванием.

June 2013

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1090023312004534

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Целями настоящего исследования были установление времени выживания, возможных прогностических факторов выживания и клинического исхода у собак с ишемическим инсультом. Было выполнено ретроспективное исследование собак с ранее поставленным диагнозом ишемического инсульта, диагностированного при помощи магниторезонансной томографии. Ассоциация между выживанием и гипотетическими факторами риска было исследована с помощью невариабельной точной логистической регрессии. Время выживания исследовалось с помощью тестов Карлана- Мейера и регрессии Кокса.

Были выявлены двадцать две собаки. Пять собак (23%) умерли в течение первых тридцати дней после ишемического инсульта. Медиана выживания у выживших к тридцатому дню была 505 дней. Четыре собаки (18%) пока были живы к концу исследования. Правосторонние поражения создавали значительно увеличенный риск смертности с медианой времени выживания у собак с правосторонними поражениями 24 дня в сравнении с 602 днями у собак с левосторонними поражениями (P = 0.006). Клинический исход рассматривался как отличный у семи из семнадцати (41%), выживших к тридцатому дню.

У других семи собак, выживших к тридцатому дню, развивались повторные ишемические инсульты в пределах 6-17 месяцев после первого ишемического инсульта; у двух из них повторные ишемические инсульты были подтверждены при помощи магниторезонансной томографии. В заключение, собаки с ишемическим инсультом имели хороший или отличный прогноз по времени выживания и клиническому исходу. Однако, владельцы собак должны быть информированы о риске внезапной смерти в пределах тридцати дней после перенесения инсульта и о возможности новых ишемических инсультов у выживших после перенесения первого инсульта. Смертность была увеличена у собак с правосторонними поражениями по данным этого исследования.

Инсульт все чаще идентифицируется как основная причина острого неврологического заболевания у собак с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии (Garosi et al., 2006, Garosi and McConnell, 2005, Paul et al., 2010, Wessmann et al., 2009). Инсульт может быть вызван либо кровоизлиянием в мозг, т.е. геморрагический инсульт, либо тромбоэмболической окклюзией мозговой артерии, вызывающей ишемический инсульт (Всемирная организация здравоохранения, 2006). У собак большинство инсультов, по-видимому, являются ишемическими (Wessmann et al., 2009). Это похоже на людей, у которых примерно 77% всех инсультов являются ишемическими (Sacco et al., 1998).

Типичная клиническая картина у собак с ишемическим инсультом характеризуется острым неврологическим дефицитом, варьирующим в зависимости от локализации и протяженности поражения (Garosi et al., 2005, Garosi et al., 2006, Garosi and McConnell, 2005, Goncalves et al., 2011, Wessmann et al., 2009). Неврологические признаки включают изменение сознания, судорожные припадки, геми- или тетрапарез, кружение, дефицит черепно-мозговых нервов и вестибулярные симптомы (Garosi et al., 2006, Joseph et al., 1988, Wessmann et al., 2009).

Ухудшение состояния может наблюдаться в течение первых 24 часов после инсульта из-за прогрессирующего отека головного мозга, но, как правило, не следует ожидать его по истечении этого периода времени (Platt and Garosi, 2003, Wessmann et al., 2009).

Сообщалось, что общий прогноз у собак с ишемическим инсультом близок к хорошему при отсутствии основного заболевания (Garosi et al., 2005, Garosi and McConnell, 2005, Wessmann et al., 2009). Однако не было опубликовано никаких статистических анализов выживаемости, документирующих исход у собак с инсультом.

В исследованиях выживаемости людей смертность от ишемического инсульта оценивается в 10-17% через 30 дней после инсульта и 15-29% через 1 год после инсульта (de Jong et al., 2003, Vernino et al., 2003). Было исследовано несколько возможных прогностических факторов выживаемости, и было показано, что как краткосрочная, так и долгосрочная смертность значительно повышается с увеличением возраста (Collins et al., 2003, Goldstein et al., 2001).

Пациенты с постинсультными судорогами также могут иметь более высокую смертность (Burneo et al., 2010). Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, значительно повышает риск смертности в долгосрочной перспективе (Броннум-Хансен и др., 2001, Коллинз и др., 2003, де Йонг и др., 2003, Хэнки, 2003). Клинический исход с точки зрения постинсультного неврологического дефицита и функциональных способностей может зависеть от объема инфаркта и локализации поражения (Hofmeijer et al., 2008, Saunders et al., 1995, Schiemanck et al., 2006).

Хорошо известным осложнением среди людей, переживших первый инсульт, является риск повторного инсульта, который наблюдается у 15-30% пациентов в течение 5 лет (Burn et al., 1994, Elkind, 2009, Hankey et al., 1998). Было показано, что смертность у этих пациентов выше, чем при первом инсульте (Elkind, 2009).

Целью настоящего исследования было изучение выживаемости в когорте собак с ишемическим инсультом и тестирование отдельных факторов риска, которые, как известно, влияют на выживаемость и клинический исход у людей.

Настоящее исследование подтверждает, что собаки с ишемическим инсуль том имеют хороший прогноз, если они выживают на начальных стадиях. Из собак, о которых здесь сообщалось, 23% умерли в течение 30 дней после ишемического инсульта, тогда как выживаемость 30-дневных выживших оценивалась в 505 дней, и четыре собаки все еще были живы к концу исследования. Однако у 7 из 17 собак, которые выжили в течение 30 дней, в конечном итоге был диагностирован неблагоприятный клинический исход. Эти цифры могут вызвать некоторые опасения, которые следует учитывать при обсуждении долгосрочного прогноза с владельцами собак с ишемическим инсультом.

Все собаки, участвовавшие в настоящем исследовании, были направлены в специализированную клинику, что может привести к смещению результатов в сторону более серьезных клинических признаков, поскольку собаки с преходящими неврологическими признаками, вызванными дискретными ишемическими поражениями, с меньшей вероятностью будут направлены.

У семи собак было подозрение на повторные инсульты, основанные на втором эпизоде острых неврологических симптомов. Из них у двух собак были обнаружены МРТ-признаки повторного инсульта. Ранее сообщалось о повторном инсульте у собак (Garosi et al., 2005; Shores et al., 1991), который также является хорошо известным осложнением инсульта у людей, поскольку 12% пациентов с инсультом переживают повторный инсульт в течение первого года и 30% в течение 5 лет (Burn et al., 1994; Хэнки и др., 1998; Хэнки, 2003). Риск повторного инсульта у собак подчеркивает важность изучения факторов риска у этого вида. До сих пор, насколько известно авторам, в опубликованной ветеринарной литературе не сообщалось о каких-либо конкретных факторах риска.

При изучении возможных прогностических факторов выживаемости в этом исследовании несколько анализов не дали статистически значимых результатов. Это отсутствие статистической значимости может быть следствием ограниченного размера исследуемой выборки и того, что необходимы дальнейшие исследования в более широкой когорте. Интересно, однако, что правосторонние инфаркты были идентифицированы как статистически значимый отрицательный прогностический фактор 30-дневной выживаемости. Шансы на выживание через 30 дней были в 16 раз выше при левосторонних инфарктах, чем при правосторонних инфарктах (правое полушарие головного мозга или мозжечка, или правая сторона таламуса или ствола головного мозга; Р = 0,002).

Кроме того, среднее время выживания у собак с правосторонним поражением составило 24 дня против 602 дней у собак с левосторонним поражением. Латерализация как возможный прогностический фактор исхода является предметом продолжающихся исследований у людей (Алгра и др., 2003; Финк и др., 2008; Матео и др., 2006; Токгозоглу и др., 1999). Было показано, что правосторонние поражения средней церебральной артерии могут представлять больший риск ранней смертности (Tokgozoglu et al., 1999).

Была высказана гипотеза о связи между островковой корой, особенно инфарктом правого островка, и ее возможной ролью в сердечно-сосудистой функции и внезапной смерти (Barron et al., 1994; Cheung and Хачински, 2000; Навер и др., 1996; Свигель и др., 1994). Однако в других исследованиях не сообщается о влиянии латерализации на выживаемость или функциональные исходы (Fink et al., 2008; Mateo et al., 2006).

Данные о латерализации и выживаемости при инсульте у собак скудны. В исследовании шести собак с стриатокапсулярными инфарктами головного мозга (четыре с правосторонними и две с левосторонними поражениями) Rossmeisl et al. (2007) сообщалось о смерти двух собак в течение 30 дней, обеих с правосторонними поражениями, что, возможно, указывает на схожую тенденцию.

В настоящем в ходе исследования у собак, умерших в течение 30 дней, были обнаружены поражения либо правой средней мозговой артерии (три собаки), либо правой мозжечковой артерии (две собаки), и поэтому общее нейрофизиологическое объяснение дать невозможно. Таким образом, важность этого статистически значимого открытия относительно стороны поражения остается неясной, но можно предположить, что правосторонние инфаркты приводят к более серьезному неврологическому дефициту и, следовательно, повышенному риску эвтаназии.

Кроме того, при инфарктах переднего отдела кровообращения разница в анатомическом происхождении левой и правой общей сонной артерии. артерии, возможно, играет определенную роль в развитии эмболий. Было показано, что объем ишемического поражения при инфарктах средней мозговой артерии является сильным прогностическим фактором смертности после инсульта и функциональных исходов у людей (Saunders et al., 1995; Schiemanck et al., 2006). Аналогичный результат ожидался и в настоящем исследовании, хотя мы знали, что простые одномерные измерения не описывают точный объем инфаркта. Тот факт, что эти прогностические факторы не достигли статистической значимости, вполне может быть результатом ограниченного размера выборки.

Кроме того, одна переменная может быть не в состоянии предсказать результат в одиночку. В случаях с людьми хорошо известно, что, хотя размер инфаркта, по-видимому, является значительным независимым прогностическим фактором исхода, более точная модель может быть получена путем включения других прогностических факторов, таких как клиническая тяжесть инсульта, как описано Шкалой тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS) (Джонстон и др., 2000, 2002).

Анатомическое расположение очага поражения также может играть важную роль, поскольку небольшие подкорковые поражения и поражения ствола головного мозга, возможно, могут вызывать дефицит, непропорциональный объему очага (Tong et al., 1998). К сожалению, естественно, ограниченный размер выборки в настоящем исследовании не позволил провести стратификацию размера инфаркта на основе топографии из-за неравномерного распределения пораженных участков артерий.

Увеличение возраста не было идентифицировано как прогностический фактор смертности в этом исследовании, в отличие от исследований инсульта у людей (Hankey et al., 1998; Mateo et al., 2006; Wade et al., 1985). Хотя эта связь ожидалась в настоящем исследовании на собаках, ранее сообщалось о результатах, аналогичных нашим, для собак (Garosi et al., 2005).

Время восстановления после инсульта, описанное владельцами собак, выживших к 30 дням, очень похоже на дни, проведенные после инсульта у человека, при котором наиболее быстрая фаза клинического выздоровления наступает в первые 2-4 недели, но дальнейшее восстановление продолжается до 12 месяцев после инсульта (Бонита и Биглхол, 1988; Мешиа и Бруно, 1998; Уэйд и др., 1985).

Неуверенность в себе, как сообщают владельцы некоторых собак в этом исследовании, также является хорошо известной чертой у людей (Townend et al., 2010). Судороги наблюдались у 13 из 22 собак (59%) как часть острых клинических признаков инсульта. Судороги, связанные с инсультом, также наблюдаются у людей. Хотя они и встречаются реже, о них сообщают примерно у 9% пациентов с острым инсультом (Bladin et al., 2000), и у пациентов с судорогами повышена смертность в обоих случаях, к 30 дням и к 1 году (Burneo et al., 2010; Shinton et al., 1988). В настоящем исследовании судороги не были значимым прогностическим фактором выживания (Р = 0,61), , но собаки с судорогами ранее подвергались повышенному риску преждевременной смерти в исследовании, включавшем как симптоматическую, так и идиопатическую эпилепсию (Behrendt et al., 2007).

У собак с ишемическим инсультом часто наблюдаются тяжелые неврологические- физические признаки, которые могли бы побудить их владельцев избрать эвтаназию. Однако, как сообщается в настоящем исследовании, у многих собак есть неплохие шансы выжить и хорошо восстановиться со временем и при поддержке, и это следует подчеркивать при консультировании владельцев собак во время острой фазы. Важно отметить, что владельцы собак должны быть проинформированы о том, что у части пораженных собак прогноз менее благоприятный, как показано в этом исследовании. Владельцы также должны быть предупреждены о риске повторного инсульта.

Изобр.1 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы головного мозга) у двенадцатилетнего бордер – терьера, который поступил в клинику с множественными судорожными припадками, атаксией и компульсивным поведением. Гипоинтенсивная зона имеется в правом височном регионе на T1-WI (A). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI (B). Это изображение указывает на острый инфаркт зоны правой средней церебральной артерии.

Изобр.2 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы на уровне мозжечка) у тринадцатилетнего кокер – спаниеля, который поступил в клинику с ротационным нистагмом и неспособностью поддерживать вес тела. Гипоинтенсивная зона имеется на T1-WI в бассейне правой ростральной мозжечковой артерии (А). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI, что соответствует инфаркту правой ростральной мозжечковой артерии.

November/December 2013

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.12183

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Доказательства дегенерации межпозвонковых дисков (IVDD) встречаются очень часто и ее распостраненность увеличивается с возрастом. Она имеет много важных последствий, поскольку часто является прелюдией к появлению грыжи диска, которая может травмировать спинной мозг, спинальные нервы или и то и другое. Этот обзор суммирует продвижения в диагностике и лечении IVDD с пятидесятых годов прошлого века, когда были опубликованы первые детальные описания дегенеративных изменений межпозвонковых дисков.Здесь также описываются новые подходы к лечению, ассоциированному с повреждениями спинного мозга и новые методы классификации тяжести поражений, которые разрабатываются в настоящее время.

Дегенерация межпозвонковых дисков является неизбежным проявлением старения и приводит к серии прогрессивных патологических изменений в их структуре. Однако, хотя этот дегенеративный процесс может влиять на биомеханику позвоночного столба, он имеет малую клиническую значимость, если не имеется изменений в контуре диска или выхода его компонентов, часто повреждающих спинной мозг и ассоциированные нервы. Поэтому, основной интерес представляет повреждение, которое возникает вследствие дегенерации, способ его лечения и профилактики. В этом обзоре, мы суммировали механизмы IVDD, подчеркивая вариабельность вариантов грыжи межпозвонковых дисков (IVDH), и ассоциированные механизмы спинального повреждения (SCI), описывая обоснования для современных методов лечения и внедрения достижений в диагностике и лечении, которые разрабатываются в настоящее время.

Нормальный межпозвонковый диск собак состоит из несжимаемого пульпозного ядра, происходящего из эмбриональной хорды, вместе с охватывающим его фиброзным кольцом, которое, вместе с хрящевыми конечными пластинками примыкающих позвонков, ограничивает ядро. Несжимаемая природа ядра, вместе связочным фиброзным кольцом, обеспечивает суставное соединение между позвонками, которое позволяет производить ограниченное движение в любой плоскости и тем, самым, противостоять силе сжатия, направленной вдоль длинной оси позвоночника, которая создается абдоминальными мыщцами и мыщцами, поддерживающими голову

Инициирующим фактором для IVDD у человека, видимо, является потеря диффузионной способности сосудов концевых пластинок позвонков, которые обеспечивают питание пульпозного ядра. Это снижает продукцию внеклеточного матрикса, который преимущественно состояит из гидрофильных протеогликанов и, следовательно, нарушает механические свойства ядра, приводя к вторичным дегенеративным изменениям в фиброзном кольце. Дегенерация кровоснабжения может возникать вследствие различных механизмов у человека, но дегенерация межпозвонковых дисков собак наиболее часто ассоциирована с мультигенными предрасположенностями. Некоторые из них могут вызывать васкулопатию, но, по -видимому, другие, участвующие в этом процессе гены, ассоциированы с предрасположенностью к хондродистрофии.

Таким образом, хотя васкулопатия может быть важным путем в дегенеративном каскаде, преждевременное старение хордовых клеток и замещение их хондроцитоподобными клетками рассматривается как критический механизм у хондродистрофичных собак. Анализ экспрессии генов с помощью ДНК-микрочипов здоровых дисков, в сравнении с дегенеративными дисками собак, наводит на мысль, что супрессия канонической Wnt сигнализации и caveolin-1 экспрессии могут быть критическими шагами к потере популяций хордовых клеток.

Патологические особенности дегенерации межпозвонковых дисков у собак были описаны в классическом исследовании Хансена, опубликованном приблизительно 60 лет назад. Хансен описал 2 отчетливые формы IVDD, каждая типично встречающаяся у различных типов собак. При хондроидной дегенерации, которая встречается преимущественно у хондродистрофичных собак, пульпозное ядро дегидратируется, его клетки дегенерируют и вся структура становится дистрофически кальцифицированной. Эта дегенерация изменяет распределение внутридискового давления, вызывая фокусы механического стресса в фиброзном кольце.

Со временем, этот патологический стресс может привести к разрыву индивидуальных коллагеновых пучков кольца, до тех пор, пока не произойдет окончательное механическое повреждение, которое может возникнуть катастрофически, выпуская дегенеративное ядро. Эта экструзия может произойти в любом направлении, но чаще в дорсальном направлении, вследствие того, что ядро позиционировано эксцентрически в пределах кольца. Хансен ассоциировал этот тип дегенерации с хондродистрофичными собаками и назвал последующую грыжу ядра «тип 1» IVDH.

При фиброидной дегенерации, которая встречается преимущественно у нехондродистрофичных собак, кольцо находится в центре дегенеративного процесса, хотя содержание коллагена в ядре увеличивается, иногда разделяя его на 2 дольки.Волокна кольца отделяются друг от друга, позволяя аккумулироваться тканевой жидкости и плазме. Со временем и при механическом давлении, направленном на ядро (с тенденцией к более дорсальному направлению), этот дегенеративный процесс вызывает утолщение кольца, особенно дорсально. Это может вызывать протрузию кольца в вертебральный канал, где оно может сдавливать спинной мозг или корешки спинальных нервов. Этот тип дегенерации межпозвонковых дисков собак был ассоциирован с нехондродистрофичными собаками и мог вести к грыже диска, названной грыжа Хансена “типа II.”

Более недавние гистологические исследования, хотя, в общем, поддержали оригинальные описания Хансена, говорят о том, что имеется меньшая разница между дегенерацией у хондродистрофичных и нехондродистрофичных собак, чем ранее предполагалось. Специфически, более продвинутые стадии дегенерации фиброзного кольца у нехондродистрофичных собак показали замещение хордовых клеток хондроцитоподобными клетками, что схоже с процессом, который наблюдается у хондродистрофичных собак. С клинической точки зрения, патологическая дифференциация, выполненная Хансеном, в общем, выдержала испытание временем; большинство случаев клинически релевантной IVDH может быть классифицировано в один из 2 типов синдрома. Тем не менее, некоторые случаи IVDH не вписываются ни в одну из двух категорий.

Общим местом является наблюдение оторванных частей кольца в позвоночном канале как хондродистрофичных, так и у нехондродистрофичных собак. Далее, клинические симптомы могут возникать быстро в ассоцииации с типом II IVDH, а хронические клинические симптомы могут быть ассоциированы с типом I IVDH. Далее, имеются разногласия о том, какие собаки могут быть причислены к хондродистрофичным, поскольку кокер спаниели и бигли часто включаются в эту группу, несмотря на отсутствие характерных коротких конечностей.

Хотя дегенерация межпозвонковых дисков собак встречается очень часто, особенно у хондродистрофичных пород, большинство больных собак не демонстрируют внешних проявлений этого дегенеративного процесса. Когда наблюдаются клинические симптомы, они обычно возникают вследствие воздействия дегенеративного диска на нервные структуры, что может вызывать как боль, так и неврологическую дисфункцию различной степени тяжести. Растяжение волокон дорсальной части фиброзного кольца или дорсальной продольной связки также может вызывать боль активацией богатой ноницептивной иннервации, которую эти структуры содержат.

Когда наблюдаются клинические симптомы, они могут происходить как от (1) растягивании волокон дорсальной продольной связки, что может вызывать боль за счет стимуляции ее ноницептивной иннервации; или (2) от воздействия дегенеративного диска на нервные структуры, что может вызывать как боль, так и неврологическую дисфункцию различной степени тяжести.

Термин IVDH может быть использован для суммирования механизмов, за счет которых дегенеративный диск может вызывать боль и неврологический дефицит, и расшифровывается как локализованное смещение межпозвонкового диска за нормальные трехмерные анатомические пределы диска. Эту патологию можно разделить на 2 подтипа (игнорируя узлы Шморля; эта патология имеет неясное клиническое значение для собак), каждый из которых ассоциирован с различными типами дегенерации межпозвоночных дисков: (1) экструзии дегенеративного ядра (тип I) или (2) протрузии дегенеративного кольца в вертебральный канал (тип II). Эти 2 подтипа подразумевают различные варианты повреждения спинного мозга. Экструзия ядра приводит к смешанной компрессивной и контузионной природе поражения, пропорции каждой из них варьируют в зависимости от обьема материала и скорости, с которой происходит экструзия.

Таким образом, конечный результат может варьировать между почти полной контузией до почти полной компрессии. Наоборот, протрузия кольца обычно, но не эксклюзивно, наблюдается в период от месяцев до лет и, поэтому, вызывает медленно прогрессирующую компрессию смежного спинного мозга. Однако, вследствие движения сегментов позвоночника, она также может дополняться динамической компрессией, при которой компрессия варьирует по тяжести от момента к моменту, в зависимости от непостоянного положения позвонков (Изобр 1)

Изобр 1. Линейная диаграмма, иллюстрирующая динамическую компрессию, ассоциированную с протрузией межпозвонкового диска.(А) В состоянии покоя, протрузия дорсального кольца, вызывает слабую компрессию спинного мозга. (В) В течение спинальной дорсофлексии, спинальная компрессия усиливается. Желтая связка, находящаяся дорсальнее спинного мозга, может также способствовать компрессии спинного мозга во время дорсофлексии.

Увеличение использования магниторезонансной томографии (MRI) для диагностирования поражений позвоночного столба у собак позволила идентифицировать более широкий спектр диск-ассоциированных повреждений спинного мозга. Наиболее значимой из них является подострая экструзия очевидно нормального ядра межпозвонкового диска, предположительно связанная с супрафизиологическим, механическим стрессом во время выполнения спортивных упражнений.Часть ядра с взрывной скоростью выстреливается из кольца и его смещение может легко наблюдаться на MRI.Этот тип экструзии диска также иногда может ошибочно отнесен к грыже межпозвоночного диска “тип III, но этот термин не должен использоваться, поскольку такие случаи не показывают наличие предшествующей дегенерации диска. Вместо этого, Хансен использовал термин травматический пролапс диска. Поражение спинного мозга. вызванное этими взрывными поражениями, широко варьирует, но может быть очень тяжелым (см ниже).

Схоже с этим, но отчетливо различающееся, поражение, описанное в шейном регионе у собак, при котором материал выглядит гиперинтенсивным на T2WMRI сканах, наблюдается вентральнее спинного мозга (Изобр 2). Рентгенологическая интерпретация поддерживает хирургические находки в некоторых случаях, является то, что материал экструдированного гидратированного ядерного материала и может быть ассоциирован с умеренной спинальной компрессией; тяжесть ассоциированной SCI вариабельна.

Изобр 2. T2WMRI изображения от собаки с острым началом неамбулаторнорного тетрапареза и атаксии, локализованной в шейном отделе спинного мозга. (А) Сагиттальные изображения выявили фокальную вентральную экстрадуральную компрессию спинного мозга дорсальнее C5–C6 дискового пространства с ассоциированным сужением дискового пространства и частичной потерей нормального T2 ядерного сигнала.(В) Поперечное изображение через C5/C6 межпозвоночный диск, иллюстрирующее гиперинтенсивный материал вентральнее спинного мозга с изображением типа « чайка».Эти MRI особенности характерны для экструзии гидратированного пульпозного ядра, которая была подтверждена хирургически.

Контузионное повреждение наиболее понятно из всех механизмов повреждений, ассоциированных с IVDH, поскольку его относительно легко воспроизвести в лаборатории. Первой моделью (кстати, опробованной на экспериментальных собаках) был метод ударного повреждения после падения, при котором определенная масса падала с определенной дистанции, воздействуя на спинной мозг, и затем удалялась. Этот метод был значительно усовершенствован в последние десятилетия и сейчас моделирование основано на повреждении спинного мозга, контролируемое компьютером, почти исключительно с использованием грызунов, при котором скорость, сила и продолжительность контузии варьируются, и которое также включает обратную информацию, чтобы обеспечить воспроизводимость силы и удара и постоянность повреждения.

Это моделирование на лабораторных животных обеспечивает базовую информацию, на основании которой делаются выводы о биохимических и клеточных процессах, которые наблюдаются при SCI у клинических пациентов и обозреваются во многих базовых научных, медицинских и ветеринарных публикациях. Несущественное, локализованное аксональное повреждение может быть выявлено немедленно после контузии спинного мозга и имеется доказательство сосудистого повреждения, включая нарушение гемато-спинального барьера, со слабовыраженным структурным повреждением при такой травме.

После этого первичного повреждения, в течение нескольких последующих дней (приблизительно 7) развивается вторичное повреждение, запущенное немедленными сосудистыми (вазоконстрикция плюс экстравазация клеток и плазмы в нейропиль) и клеточными реакциями, которые вызывают прогрессирующее повреждение ткани с кульминирующей потерей нейронов, олигодентроцитов и аксонов и окончательным замещением разрушенной ткани тканевой жидкостью, реактивными астроцитами или и тем и другим. Механизмы, лежащие в основе этого вторичного повреждения были установлены в предыдущие 2 десятилетия лабораторными исследованиями и это дает основание для надежды, что лечение будущего может ослаблять прогрессирующую деструкцию ткани спинного мозга, что, в настоящее время, неизбежно следует за тупыми травмами спинного мозга.

Ключевым патологическим результатом контузионного повреждения является поступление кальция в тела нейронов, аксонов, астроцитов и олигодендроцитов. Это активирует широкий круг энзимов, таких как calpains и caspases, которые активируют аутодеструктивные механизмы и могут приводить к апоптозу и некрозу. Конечные результаты этого процесса тоже иллюстрируются в исследованиях, проведенных у эутаназированных ветеринарных пациентов. Свободные радикалы, выпускаются после энзиматической деструкции митохондриальных мембран, активированной микроглии и активации нейронной синтазы оксида азота и вызывают прогрессивное повреждение клеточных мембран и дополнительные циклы смерти клеток.Активированные сигнальные пути воспаления вызывают нарушение тонуса сосудов и инфильтрацию воспалительными клетками нейропиля.

Активация микроглии, по- видимому, является важным событием у собак с естественно встречающимся SCI, и выпуск цитокинов в этой клеточной популяции может быть важным в управлении врожденными воспалительными реакциями. В частности, интерлейкин -1 (IL-1),фактор тканевого некроза (TNFα), и оксид азота участвуют в повреждении нейронов и олигодендроцитов; однако, имеется также доказательство, что микроглия также может играть защитную роль при SCI. К примеру, микроглия также продуцирует трансформирующий фактор роста (TGFβ), который имеет нейропротективные эффекты и имеется прямое доказательство из invivo исследований, что трансплантация активированных макрофагов может быть ассоциирована с регенерацией аксонов и функциональным улучшением.

Нейтрофилы накапливаются в ранних стадиях и прямо вызывают клеточную гибель, поскольку они продуцируют свободные радикалы, которые разрушают клеточные мембраны. За ними следуют лимфоциты, которые становятся аутореактивными, имеющие целью ранее скрытые антигены центральной нервной системы. С другой стороны, имеется также доказательство полезных эффектов Т-клеточно -обусловленных ответов на аутоантигены из производных миелина, что говорит о тонком балансе между повреждением и защитой, которые могут зависеть от факторов, которые пока не полностью понятны.

Поступление кальция первоначально зависит от клеточной деполяризации (вследствие прямого повреждения), способствующей входу натрия, который затем обменивается на кальций,особенно в аксонах. Клеточная деполяризация также способствует выпуску возбуждающих нейротрансмиттеров, главным образом, глютамата, который может, в свою очередь, способствовать входу кальция при помощи NMDA рецепторов. Глютамат в избытке является токсичным при этом процессе, что называется эксайтотоксичностью. Разрушение олигодендроцитов ( которые особенно уязвимы, вследствие большой площади их мембран и NMDA рецепторов) будет вести к демиелинизации аксонов, которая, в свою очередь, делает их более чувствительными к деструкции.

Итоговый гомеостаз устанавливается ответами астроцитов, что формирует новые глиальные мембраны и восстанавливает гемато-спинальный барьер. Конечным результатом является формирование глиальных рубцов, состоящих из реактивных астроцитов плюс значительное отложение протеиногликанов хондроитина сульфата и кератина сульфата, все они являются сильными ингибиторами регенерации отростков аксонов, таким образом, предотвращая восстановление поврежденных соединений в поврежденной зоне.

Как правило, неповрежденные ткани (если они остались) локализуются на периферии спинного мозга. Это наводит на мысль, что более центральные регионы более чувствительны к контузионному повреждению, вероятно, вследствие того, что кровеносные сосуды в сером веществе более легко повреждаются и внутренняя часть белого вещества находится в зоне водораздела между кровью, доставляемой периферическими артериями и кровью центральной вентральной артерии. Имеется также доказательство, что серое вещество центральной нервной системы имеет более выраженные энергетические потребности, чем белое вещество, делая его более чувствительным к нарушению кровоснабжения, ассоциированного с повреждением.

Типично, контузионное повреждение ассоциировано с быстрой потерей неврологической функции, наблюдающееся в течение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако, при ассоциации с IVDH, клинически наблюдаемые проявления могут встречаться в течение периода от нескольких минут до нескольхих дней, в зависимости от скорости экструзии ядра.Локализация поражения обычно нетрудно устанавливается, на основании типичного набора клинических признаков, которые ожидаются при поперечной миелопатии в специфической локализации.В некоторых острых случаях клиническая картина может быть осложнена спинальным шоком, при котором спинальные рефлексы, каудальнее тяжелого острого поражения, могут быть сниженными (иногда в течение нескольких дней), хотя это зависит от вида (и используемого определения).

Эта клиническая картина может создавать путаницу, относительно точной локализации, поскольку снижение рефлексов конечности наводит на мысль о поражении в пределах спинального утолщения. Для примера, после тяжелого грудопоясничного повреждения сгибательные рефлексы тазовых конечностей у собак могут быть сниженными или отсутствовать в течение до 24 часов. Внимательное рассмотрение кожнотуловищного рефлекса (панникулюса) может обеспечить точную локализацию поражения в таких случаях. Изменения в координации рефлекса мочеиспускания, которые встречаются в течение первых нескольких недель после грудопоясничного SCI, иногда также являются отражением разрешения спинального шока.

Миеломаляция может распостраняться краниально и каудально от эпицентра повреждения и в некоторых случаях будет подниматься и опускаться на расстояние нескольких сегментов, что может быть фатальным. Она наиболее распостранена после тяжелой грудопоясничной контузии и может наблюдаться примерно у 10% собак, у которых имеется полная потеря болевой чувствительности с тазовых конечностей. Механизмы, вследствие которых развивается восходящая миеломаляция, неполностью понятны, предполагается, что миеломаляция развивается вследствие ишемии,вероятно, происходящей вследствие спазма и тромбоза сосудов.

Типичные клинические симптомы восходящей и нисходящей миеломаляции включают потерю изначально нормальных спинальных рефлексов, аключая сгибательные рефлексы на грудных и тазовых конечностях, респираторный дистресс и, в конце концов, во многих случаях смерть, как результат респираторного паралича. Угрожающие симптомы ее развития, такие как сниженная температура тела и восходящий cutoff, кожнотуловищного рефлекса (панникулюса), могут быть выявлены в течение примерно 2 дней после повреждения. При этом состоянии не существует лечения, а собаки с дистрессом должны быть эутаназированы.

Хотя компрессия спинного мозга часто наблюдается как у людей, так и у животных, существует на удивление мало лабораторных исследований этой патологии. Давно известно, что хроническая компрессия приводит потере аксонов с признаками дегенерации Валериана в сегментах дистальнее поражения, и, в общем, представляется, что повреждение белого вещества более заметно. Механизмы, вследствие которых это происходит, еще не выяснены, но считается, что они вызваны плохим кровотоком за счет повышения давления в пределах границ мягкой мозговой оболочки. Однако, также имеются доказательства, полученные из in vitro исследований, что слабая компрессия может вызывать обратимый блок проведения, вероятно, обусловленный изменениями в мембранной проницаемости. Пролонгированная компрессия спинного мозга у экспериментальных животных ассоциирована с демиелинизацией.

В 1969 г Райт и Палмер описали гистологическую картину спинного мозга, который испытывал компрессию в течение длительного периода времени, и пришли к выводу, что нарушение венозного дренажа было ответственно за плохой кровоток через очаг поражения. В более позднем экспериментальном исследовании у собак, al-Mefty et al сообщили, что эпицентр поражения был в водоразделе отделов спинного мозга, в соединении между регионом, снабжаемым периферическими артериями и вентральной спинальной артерией. Поэтому, в этой модели, наиболее поврежденной зоной, вероятно, является периферия серого вещества, но при этом повреждается как серое, так и белое вещество.

Однако, в этой модели использовалось дополнительное увеличение давления, для того, чтобы продуцировать долговременную компрессию, и был вовлечен шейный регион, наводя на мысль, что динамическая компрессия также может играть важную роль. И наоборот, в других моделях демонстрировалась прогрессивная потеря серого вещества, в зависимости от продолжительности и выраженности компрессии, наводя на мысль о том, распределение повреждения при хронической компрессии включает как серое, так и белое вешество. Оценка патологического материала от собак с хронической протрузией диска поддерживает эту точку зрения.

Изобр 3 Поперечный полутонкий срез через регион хронической спинальной компрессии, иллюстрирующий большую потерю серого вещества, * показывает единственный остающийся регион серого вещества (дорсальный рог). Также имеется существенная потеря белого вещества и целостности аксонов. Голубой толуидин, шкала: 500 мм.

Компрессия спинного мозга, вызванная типом II IVDH, классически ассоциируется со слабо выраженным началом клинических симптомов. Владельцы типично сообщают о потере функции, встречающейся в течение периода от недель до месяцев, часто с периодами внезапного острого ухудшения состояния. Симптомы зависят от локализации поражения и могут включать дефицит как серого, так и белого вещества и обычно прогрессируют очень медленно. Симптомы боли могут отмечаться владельцами, хотя они, вероятно, не отражают компрессию спинного мозга (поскольку паренхима спинного мозга не содержит болевых рецепторов), но могут отражать стимуляцию болевых рецепторов фиброзного кольца или возникают вследствие компрессии нервов.

Грыжа межпозвонкового диска собак также может вызывать повреждение периферических нервов, вследствие близости спинальных нервов к межпозвоночным дискам. Хотя контузионные повреждения нервов могут встречаться как результат поражений межпозвоночных дисков, эти эффекты самопроизвольно исчезают, в то время как компрессия является более частой и более трудной для лечения. Существуют 2 основные анатомические локализации, в которых наблюдается компрессия нервов — позвоночный канал в поясничнокрестцовом регионе и позвоночные отверстия в любом межпозвоночном пространстве. Нервы в межпозвонковых отверстиях чувствительны к компрессии, если грыжа межпозвоночного диска локализуется скорее латерально, чем дорсолатерально и иногда может сдавливать нерв латеральнее отверстия. Спинальные нервы часто сдавливаются при типе I TL IVDH и это является вероятным источником боли.

В шейном или поясничнокрестцовом регионах латерализованные экструзии дисков могут вызывать хромоту или боль в конечности из-за компрессии нервов. В поясничнокрестцовом регионе, один или несколько нервов в cauda equina могут быть сдавлены в пределах позвоночного канала, вызывая различные клинические симптомы, ассоциированные с дефицитом функции каудальных поясничных, крестцовых и каудальных нервов. Латерализованные поражения межпозвонковых дисков собак также могут встречаться в поясничнокрестцовом регионе и животные с такой патологией обычно чаще демонстрируют хромоту, чем типичный неврологический дефицит, которая может привести владельцев на консультацию к ортопеду. Компрессия нервов может очень болезненна и этот тип поражения должен подозреваться у животных, которые демонстрируют резкую боль, даже без наличия других локализованных симптомов.

Вариабельность начала и прогрессирования клинических симптомов, относящихся к IVDH, означает, что часто имеется длинный перечень возможных диагнозов для заболевших животных.Хотя IVDD наблюдается в пределах позвоночного столба, локализации, в которых IVDH выявляется как клиническая проблема относительно ограничены. В грудопоясничном регионе примерно 75-80 % острой IVDH наблюдается между T11и L1 дисковыми пространствами и схожая пропорция острой щейной IVDH локализуется от С2 до С4. Хроническая IVDH наиболее часто наблюдается в каудальном шейном, грудопоясничном соединении и на уровне L7/S1.Грудопоясничный регион, как предполагается, более чувствителен, поскольку он лежит в месте соединения между имеющим массивную мускулатуру (и, поэтому, относительно ригидным) поясничным регионом и ригидной грудной клеткой. Кроме того, имеются изменения в ориентации суставных фасеток синовиальных суставов в пределах этой зоны.

Предрасположенность каудального шейного региона к хронической IVDH связана с увеличенными ротационными усилиями, которые могут быть приложены к межпозвонковым дискам, благодаря ориентации суставных фасеток. Поясничнокрестцовый регион может быть чувствителен вследствие того, что он находится в центре локомоторных усилий, передающихся от таза к позвоночному столбу, кроме того в этих межпозвонковых пространствах также имеется высокая встречаемость врожденных деформаций, которые ассоциированы с симптоматическими поражениями межпозвонковых дисков.

В общем, могут быть идентифицированы 3 синдрома, ассоциированные с симптоматической IVDD: боль, острая и хроническая атаксия и парез. Различные диагнозы для каждого из них суммированы в табл 1. Для животных, представленных с очевидными симптомами боли в позвоночном столбе, имеется много возможных альтернативных причин, включая абдоминальные заболевания (поскольку животные с абдоминальной болью будут часто напрягать свои мыщцы брюшной стенки таким же образом, как и животные со спинальной болью), различные воспалительные, инфекционные или неопластические заболевания (которых много) любой осевой мышечноскелетной структуры. Сужение круга возможных дифференциальных диагнозов зависит от внимательного обследования, имеющего целью точно локализовать место поражения и обьективного использования данных истории болезни.

Для животных, представленных с острым парезом или атаксией наиболее частыми дифференциальными диагнозами являются поражения, которые будут вызывать нестабильность позвоночного столба, такие как патологические или травматические переломы, ишемическая миелопатия и миелит. Опухолевые поражения могут вызывать острое начало клинической симптоматики в позвоночнике поскольку, хотя опухолевые процессы прогрессируют медленно, ассоциированные патологические переломы или сосудистые нарушения встречаются остро. В частности, опухоли с высоким митотичеким индексом могут быстро увеличиваться в размере и приводить к острому тромбозу или разрыву сосудов спинного мозга или их разрыву.

Существует много других возможных причин для возникновения острого пареза или атаксии (см Табл 1), существует также потенциальная путаница при поражениях периферической нервной системы из-за дефицитов, ассоциированных со спинальными утолщениями (поскольку они могут вызывать клинические симптомы вялого пареза, потери сенсорных реакций или и тех и других).

CCLR, разрыв краниальной крестовидной связки; IVDH, грыжа межпозвоночного диска; LMN, нижний двигательный нейрон; MUE, менингоэнцефаломиелит неизвестной этиологии; OCD, рассекающий остеохондри ; PNS, периферическая нервная система; Junctionopathies, нарушение передачи импульса с нерва на мыщцу; Hemivertebra, врожденное недоразвитие половины позвонка

Для животных,представленных с хроническим парезом или атаксией, основными дифференциальными диагнозами являются другие компрессионные поражения, особенно неоплазия, или дегенеративные состояния, поражающие центральную нервную систему, такие как дегенеративная миелопатия. Трудности могут возникать в дифференциации дегенеративной миелопатии от типа II IVDH, особенно у среднего возраста немецких овчарок, поскольку отдельные особи могут одновременно страдать обоими заболеваниями.В таких случаях, если при выполнении продвинутых технологий диагностики выявляется компрессия спинного мозга, ассоциированная с грыжей диска II типа, может быть полезным тестирование на SOD1 мутацию для того, чтобы установить, имеет ли собака также риск развития дегенеративной миелопатии.

Для случаев, когда имеется грыжа диска II типа и риск дегенеративной миелопатии одновременно, лечение с применением кортикостероидов может быть также полезным, поскольку это будет, по меньшей мере частично, ослаблять клинические симптомы, ассоциированные с компрессией спинного мозга, но это лечение не даст эффекта при дегенеративной миелопатии. Высокая частота встречаемости мутации SOD1 у нормальных собак некоторых пород может сделать интерпретацию генетических тестов единственным методом диагностики в отсутствие возможности визуализации спинного мозга.

Читайте продолжение Дегенерация межпозвонковых дисков у собак: последствия, диагноз, лечение, будущие разработки. Часть 2

Начало статьи Дегенерация межпозвонковых дисков у собак: последствия, диагноз, лечение, будущие разработки. Часть 1

После установления локализации поражения, визуализация очага поражения обычно является наилучшим следующим диагностическим шагом: она может обеспечить дальнейшей информацией о тяжести и природе поражения и часто может позволить исключить или подтвердить диагнозы. Для собак, демонстрирующих только боль, обзорная рентгенография может быть достаточной, чтобы первоначально исключить поражения, вызывающие костную деструкцию(такие как дискоспондилит или неоплазия), что позволяет начать симптоматическое лечение IVDH.

Однако, персистирующая боль является показанием для более продвинутых способов визуализации. Обзорная рентгенография часто будет демонстрировать изменения, которые могут быть ассоциированы с симптоматической IVDH, такие как сниженное расстояние между конечными пластинами позвонков, клиновидное дисковое пространство и уменьшение пространства между суставными отростками, но она редко бывает способна обеспечить достаточное количество информации для постановки окончательного диагноза.

В прошлом, миелография стандартно использовалась для выявления пораженного региона и установления окончательного диагноза IVDH. Миелография полезна для дифференциации региона спинного мозга, который очевидно увеличен в обьеме (что наблюдается при контузионном поражении), а также для выявления регионов измененного субарахноидального пространства, что может быть использовано для диагностики локализации экструдированного ядра и протрузированного фиброзного кольца. В настоящее время, способы диагностики в поперечном сечении, в частности MRI и CT, заменили другие технологии, поскольку обладают большими диагностическими возможностями.

Магниторезонансное изображение не имеет себе равных в способности детального изображения паренхимы спинного мозга, и постконтузионное повреждение будет демонстрировать области гиперинтенсивности на T2W сканах, которые будут коррелировать с областями, где нарушен барьер между кровью и спинным мозгом (гиперинтенсивность, предположительно, является следствием отека, некроза или геморрагии). Вдобавок, имеется доказательство, что протяженность T2W гиперинтенсивности после острой экструзии диска может иметь прогностическую ценность.

Специфические секвенции могут быть использованы для идентификации областей геморрагии и, недавно, диффузионная тензорная магниторезонансная томография была введена в ветеринарную практику; она может обеспечить более хорошее определение областей повреждения белого вещества и из выраженности. (Изобр 4) В белом веществе спинного мозга водная диффузия высоко анизотропна, что означает, что вода диффундирует преимущественно в краниокаудальном или каудокраниальном направлении, параллельно миелинизированным аксонам. Сниженная диффузионная анизотропия показывает демиелинизацию, аксонопатию, или и то и другое и может рассматриваться как индикатор функционального двигательного восстановления.

Изобр 4.Диффузионная тензорная трактография.(А) Синие тракты, простирающиеся влево, по направлению от многоцветного трехпроекционного обьема, являются графическим отражением водной диффузии в спинном мозге.Это изображение создается компьютерным алгоритмом, основанным на диффузионной анизотропии и направлении диффузии. Данные по диффузии кодируются цветом, при этом голубой представляет высокоанизотропную диффузию в краниокаудальном плане. (В) Материал экструдированного межпозвоночного диска нарушил основное направление водной протонной диффузии (краниокаудальный = синий) и это показано изменением цвета на зеленый. Компрессия спинного мозга на этом уровне выявляется как утоньшение визуально представленной ткани.

Полезность изображений в поперечном сечении также заключается в том, что возможно определять отношения между экструдированным ядром и протрузированным кольцом и спинным мозгом. Однако, поскольку сильнокальцифицированный материал плохо визуализируется на MRI сканах, он не так ясно определяется, как на СТ изображениях. Могут быть определены различные типы диск-ассоциированных поражений, включая протрузию, экструзию и увеличение в обьеме.

Компьютерная томография имеет преимущество в том, что она исключительно чувствительна к изменениям рентгенографической плотности, таким образом, обеспечивая определение и высокачественное пространственное изображение кальцифицированного ядерного материала в пределах вертебрального канала или межпозвоночных отверстий. Она также обеспечивает изображение в поперечном срезе, которое позволяет очень ясно определять локализацию экструдированного или протрузированного материала по отношению к спинному мозгу. Его недостатком в диагностике IVDH типа I является то, что экструдированный материал может не иметь выраженной кальцификации или может иметь маленький обьем и, поэтому, его может быть трудным выявлять, что может расцениваться как сниженная чувствительность к острой грыже диска, в сравнении с миелографией, по некоторым сообщениям. Далее, геморрагия, ассоциированная с экструзией диска, неясно дифференцируется от спинного мозга.В целом, выбор между этими методами диагностики симптоматической IVDH зависит от того, что является более важным, изображение спинного мозга или сам по себе компрессирующий материал.

При слабо до умеренно выраженной SCI, наиболее важной целью является точная локализация экструдированного материала, чтобы спланировать хирургическую операцию для оценки и удаления его. Это может быть достигнуто CT в большинстве случаев. Но MRI обеспечивает огромное преимущество в выявлении неминерализованного компрессирующего материала, такого как первично существующая геморрагия или IVDH типа II. В тяжелых случаях SCI, если имеется повреждение достаточной серьезности, так что у собаки исчезает ощущение глубокой боли, крайнюю важность играет идентификация любой области SCI и ее протяженность, поскольку прогноз для этих животных обычно неясный и лечение должно точно соответствовать необходимости лечения для конкретного пациента. Иногда, могут иметься тяжелые изменения спинного мозга по картине MRI, полученные в местах, отдаленных от экструзии диска (см Изобр 5) и иногда MRI может наводить на мысль об отсутствии необходимости хирургического лечения, поскольку некоторые такие случаи не имеют очевидных экстрадуральных компрессивных поражений.

Изобр 5. MRI изображения спинного мозга у собаки с тяжелым повреждением спинного мозга, показывающие как Т2 -взвешеннные изображения дают неоценимую информацию относительно повреждения спинного мозга, ассоцимированного с IVDH. (А) Среднесагиттальное изображение, показывающее минимальное доказательство IVDH в L1/2. (В) Поперечное изображение на уровне сплошной линии в (А), иллюстрирующее умеренную компрессию спинного мозга. (С) Поперечное изображение на уровне пунктирной линии в (А), иллюстрирующее область гиперинтенсивности серого вещества, ассоциированную со слабо выраженной компрессией спинного мозга.Эта собака была эутаназирована с симптомами восходящей миеломаляции через 3 дня после получения этих изображений.

Ядро межпозвонкового диска, экструдированное в вертебральный канал, теряет свой источник питания и часто называется «секвестрированным» в гуманитарной медицине. Если его не удалить хирургически, оно может подвергаться циклам гидратации и дегидратации, которые могут проявляться как изменения в его обьеме, наблюдаемые при MRI сканировании. В течение более длительных периодов времени оно может становиться реваскуляризованным и подвергаться внедрению макрофагов, что может приводить в результате к частичному очищению и возможному включению в контуры позвоночного канала.

Лечение IVDD является обширной темой, которая вызывала много споров на протяжении многих лет. Однако, по многим вопросам в настоящее время имеется единое мнение, хотя доказательства, на которых это мнение основано, не такие сильные, как хотелось бы. Противоречия возникают вследствие того, что существует выраженная тенденция спонтанного восстановления функции после повреждения нервной системы, и, поэтому, существует спор по поводу того, в какой степени хирургическое вмешательство необходимо для того, чтобы добиться выздоровления. Другой трудностью является вариабельность проявления клинических симптомов и трудность определения того, рецидивирующие ли они или первичные, что может повлиять выбор лечения.

Не существует медикаментозных или хирургических вариантов лечения, которые однозначно улучшают функциональный исход после контузии спинного мозга, за исключением поддержания артериального давления крови в нормальных пределах.Отсутствие эффективного лечения сохраняется, несмотря на интенсивные исследования механизмов контузионного повреждения SCI в течение последних 30 лет. В течение девяностых годов прошлого века наблюдался оптимизм по поводу лечения метилпреднизолона натрия сукцината (MPSS), задаваемого в высоких дозах в течение 8 часов после повреждения. Считалось, что он может уменьшить функциональную потерю. Доказательства были получены из экспериментальной работы у грызунов и оказались подтверждены сериями рандомизированных клинических исследований на человеке, в частности Североамериканским Обществом по изучению травм спинного мозга (NASCIS) II. Однако, неуклонно растет недоверие к выводам исследований, на основании различия между группами и вопросов, относительно обоснованности оценки мероприятий, а также рассмотрения возможных побочных системных эффектов терапии высокими дозами кортикостероидов.

В ветеринарной медицине, имеется даже больше причин не доверять результатам NASCIS, поскольку улучшение исходов, которое утверждалось, в основном, зависит от улучшения функции серого вещества, в то время при большинстве ветеринарных IVDH целью является восстановление белой материи (поскольку, поражаются преимущественно области белого вещества спинного мозга). Далее, в небольшом исследовании на экспериментальных собаках не удалось выявить какое либо улучшение,в сравнении с плацебо, после применения MPSS, хотя это также могло быть результатом ошибки II типа.

Ведение контузионных повреждений спинного мозга, таким образом, заключается в поддерживающем уходе с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи, плюс реабилитационные упражнения, направленные на ускорение выздоровления, хотя пока нет данных, поддерживающих их эффективность. Имеются многочисленные возможные осложнения тяжелых контузионных повреждений, такие как пневмония, декубитальные язвы и инфекция мочевых путей и поддерживающая помощь фокусируется на этих аспектах. Время, необходимое для восстановления варьируетсреди индивидуальных животных и зависит от тяжести и локализации повреждения, но полный период восстановления занимает не менее 3 месяцев.

Некоторые контузионные повреждения являются настолько тяжелыми, что исключают функциональное восстановление. В настоящее время этих пациентов трудно идентифицировать во время повреждения, хотя у них будет потеря восприятия глубокой боли вскоре после травмы. Методы идентификации этих случаев в настоящее время изучаются (напр. маркеры спинномозговой жидкости или крови), а те пациенты, которые не восстанавливаются после стандартных методов лечения, являются обьектами новых подходов, имеющих целью восстановление утраченных функций у собак с хронической стадией стойкого паралича (см ниже).

Компрессия спинного мозга, вызванная IVDD, может лечиться медикаментозно или хирургически.Существует, очевидно, четкое обоснование хирургического лечения -компрессия может быть устранена различными хирургическими методиками, в зависимости от типа и локализации поражения. Однако, известно, что спинной мозг способен удовлетворительно функционировать даже когда он сдавлен в некоторой степени,хотя, как представляется, существует пороговый уровень компрессии, за которым функция мозга резко ухудшается. Следовательно, возникает вопрос, какой уровень компрессии оправдывает декомпрессионную хирургическую операцию и это является наиболее спорным аспектом лечения IVDD. В статье особенности лечения поражений диска типа I и типа II обсуждаются отдельно.

Клинические симптомы, ассоциированные с IVDH II типа, прогрессируют в течение месяцев и часто ассоциированы с средне выраженной до тяжелой компрессии, которая может усугубляться динамическим компонентом -особенно в шейном регионе. Эти случаи- ясные кандидаты на хирургическую операцию, поскольку существуют весьма малые шансы на спонтанное улучшение клинических симптомов. Поражение развивается медленно и редко ассоциировано с существенным воспалительным компонентом, который может спонтанно уменьшиться. Однако, выбор часто осложняется неясностью относительно скорости прогрессирования. Многое больные животные среднего возраста или старше, и если состояние только медленно прогрессирует, то неясно, необходимо ли устранять компрессию. Недавнее доказательство, относительно естественной природы собак с IVDH II типа в шейном регионе спинного мозга прояснило этот вопрос, наводя на мысль, что в период 12-18 месяцев, вероятно, мало пользы от хирургической операции. Нет сравнительных данных, доступных для грудопоясничных протрузий межпозвоночных дисков собак.

В целом, решение по каждой конкретной собаке, имеющей IVDH II типа выполняется после консультации с владельцем об их ожиданиях относительно качества жизни собаки и потенциала выздоровления или испытываемых страданий от повреждения. У крупных пород собак, и немецких овчарок особенно, также важно рассмотреть возможность одновременно протекающей дегенеративной миелопатии. Исход после хирургической декомпрессии при IVDH II типа часто очень благоприятный, особенно когда диск удаляли с использованием корпектомии, хотя, конечно, часто имеется риск рецидивирования в другом месте, поскольку пораженные животные часто имеют несколько протрузированных дисков.

Основным альтернативным лечением при хронической компрессии являются кортикостероиды, используемые в противовоспалительных дозах. Эти препараты снижают сосудистую проницаемость и, поэтому, снижают скапливание отечной жидкости в пределах компрессированных тканей, таким образом, ослабляя клинические симптомы, ассоциированные с компрессией. Однако, эта возможная польза должна быть взвешена, в сравнении с возможностью развития побочных эффектов лечения кортикостероидами, при которых потери веса и мышечной массы являются наиболее опасными у собак с парезами

При экструзии ядра межпозвонкового диска спинной мозг страдает от контузии и компрессии и протяженность каждой из них, ответственная на наблюдаемые клинические симптомы, будет варьировать между индивидуальными собаками. В некоторых, часто более хронически развивающихся случаях, могут наблюдаться экстремально большие компрессионные поражения, ассоциированные с экструзиями типа I, часто с удивительно слабо выраженными клиническими симптомами (см Изобр 6). Такие животные часто демонстрируют значительную спинальную боль и только по этой причине они могут быть кандидатами на хирургическую декомпрессию.

Изобр 6. Т2 взвешенные MR изображения от 2 собак с грудопоясничной экструзией межпозвонкового диска, иллюстрирующие вариабельные отношения между компрессией и выраженностью неврологического дефицита: Собака 1(А-С) была параплегичная с отсутствием ощущения боли с тазовых конечностей. (А) Среднесагиттальное изображение наводит на мысль, что имеется минимальная компрессия спинного мозга. (В) Поперечное Т2-взвешенное изображение эпицентра экструзии диска (L1/2 IVD) подтверждает отсутствие компрессии и подчеркивает гиперинтенсивность серой материи, которая часто бывает ассоциирована с компрессионными поражениями.(С) Поперечное Т2 -взвешенное изображение области тела позвонка L3 иллюстрирует экстенсивную краниокаудально распостраненную гиперинтенсивность серого вешества, которая может наблюдаться при тяжелом контузионном повреждении.

Собака 2 (D–F) могла самостоятельно передвигаться и имела парапарез и атаксию тазовых конечностей. ((D) Сагиттальные изображения наводят на мысль о выраженной компрессии спинного мозга, происходящей от фокальной экструзии диска. (E) Это подозрение подтверждено на поперечном изображении в области эпицентра IVDH (в T12–T13), также иллюстрируется латерализацию повреждения — частая особенность IVDH типа I. Гиперинтенсивность спинного мозга неочевидна в месте компрессии (Е) или в смежных, некомпрессированных сегментах спинного мозга (в L1/2) (F).

Наиболее часто встречаются собаки, у которых экструзия развивается быстро. В таких случаях часто имеется значительная сопутствующая геморрагия и воспаление и отек спинного мозга, комбинированные с компрессией. В этом случае возникает вопрос, при какой степени компрессии, когда она сочетается с контузией, необходима декомпрессионная хирургия. Этот вопрос был первым, адресованным ветеринарам в пятидесятых и шестидесятых годах прошлого века, когда были сделаны сравнения в исходах между хирургическим и консервативным лечением. Заключение было такое: в общем, декомпрессивная хирургия более предпочтительна, поскольку у более большей пропорции животных восстанавливалась способность передвигаться. Доказательства были, однако, плохого качества по современным стандартам ветеринарных публикаций, главным образом, потому, что критерии выбора были плохо документированы.

Техники хирургических операций и медикаментозного лечения, которые использовались в ранних исследованиях довольно отличаются от тех, которые используются в настоящее время и, поэтому, нельзя предположить, что разница в исходах между хирургическим и терапевтическим лечением в настоящее время будет аналогичной величины, в сравнении с ранними исследованиями.

Совсем недавно, Levine с коллегами исследовал исходы после консервативного лечения для собак, у которых были диагностированы клинические симптомы, предположительно отнесенные к IVDH в грудопоясничном или шейном регионах.Эти находки подтвердили более ранние данные, в частности, предполагающие, что консервативное лечение, в общем, является успешным. У приблизительно 50% собак улучшался их первоначальный неврологический статус с отсутствием рецидивов в течение последующего продолжительного периода, при этом неэффективность лечения наблюдалась в 15-20% случаев. Этот уровень неэффективности лечения процитирован многими как причина рекомендовать хирургическое вмешательство для каждой собаки с клиническими симптомами IVDH.

Однако, вследствие ограничений вида исследований, в случаях неэффективности лечения пациенты могли восстановиться при продолжительном консервативном лечении. Вместо этого, в этот момент, владельцы принимали решение выполнить эутаназию или провести хирургическую операцию.Вдобавок, исследование популяции схожих, или даже более тяжело пораженных собак, которым было проведено хирургическое лечение, указывает на близкое к 90% успешное выздоровление. Текущее согласованное мнение, поэтому, заключается в том, что декомпрессия оправдана для ускоренного и более полного восстановления у собак, которые не могут передвигаться самостоятельно и, иногда, для ослабления боли у амбулаторных пациентов. Поэтому, хотя рандомизированные испытания для количественной оценки значения хирургического вмешательства не были проведены, отсутствие баланса, к сожалению, накладывает серьезные этические препятствия для пересмотра дискуссии.

Имеются убедительные доказательства из экспериментов с лабораторными крысами, в которых спинной мозг подвергался контузионному повреждению и в последующем компрессии в различной степени, для поддержки этого согласованного мнения. Эти данные говорят о том, что компрессия <50% диаметра спинного мозга может не ассоциироваться с долговременной потери функции, хотя это трудно интрепретировать прямо, поскольку сила контузионного повреждения может также варьировать в клинических случаях.Далее, эти данные говорят о том, что быстрая декомпрессия дает полезный эффект, хотя этот эффект минимален, если декомпрессия не выполнена в пределах 6-8 часов после повреждения,что не всегда бывает практичным у клинических пациентов. Недавние клинические исследования у человеческих пациентов, имевших переломы позвоночника, также подтвердили, что быстрая декомпрессия благотворна, хотя важно помнить, что в этом контексте в гуманитарной медицине «быстрый» означает в течение 3 дней.

Компрессия нервов, возникающая вследствие поражений межпозвоночных дисков, обычно вызывает очень сильную боль и может также вызывать видимый неврологический дефицит, в зависимости от места поражения. Декомпрессия нерва часто необходима из гуманных соображений вследствие выраженности боли. Пациенты с менее выраженной компрессией нервов могут лечиться с применением противовоспалительных препаратов или габапентина. В поясничнокрестцовом соединении компрессия компонентов cauda equina может вызвать неопределенную боль в спине, которая может лечиться консервативными или хирургическими методами. За исключением пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, в настоящее время неясно, какие пациенты должны быть подвергнуты хирургическому лечению.

Предполагается, что длительное недержание, ассоциированное с хронической компрессией, может указывать на плохой прогноз. Существуют схожие противоречия относительно лечения людей с протрузиями поясничных дисков. Хотя имеется много исследований, сравнивающих хирургические и медикаментозные методы лечения, мета-анализ наводит на мысль, что имеется мало доводов для предпочтения одного над другим, особенно, когда исход оценивался через >12 месяцев после первичного обследования.

Большинство животных, которые имеют клинические симптомы, ассоциированные с IVDD, имеют риск появления в будущем эпизодов с симптомами, относящимися с дискам, вследствие дегенеративного процесса. Хотя он может вызывать клинические симптомы в одном месте в каждом конкретном случае, это - мультифокальное заболевание. Поэтому, клинические симптомым могут рецидивировать, вследствие дегенерации в том же самом месте или, более часто, в нескольких различных локализациях. Клинические симптомы, ассоциированные с рецидивированием, могут варьировать от слабой спинальной боли до параплегии с отсутствием ощущения глубокой боли, которая впоследствии может оказаться необратимой. Имеется известный риск рецидивирования после выполнения только декомпрессионной хирургии, хотя сообщенные пропорции широко варьируют от исследования к исследованию.

Фенестрация межпозвонковых дисков используется в течение многих десятилетий как метод удаления ядра межпозвоночного диска из его нормального анатомического положения и, тем самым, снижения риска образования в будущем грыж в позвоночный канал. Имеются противоречивые сведения об ее эффективности, но недавнее исследование ясно продемонстрировало пользу у собак, которые ранее страдали от грудопоясничной IVDH типа I достаточной выраженности, для того, чтобы требовать декомпрессии. Риск рецидивирования снижался приблизительно с 17% до 7%. Эти данные также поддерживаются сравительными исходами обсервационных исследований, в которых собаки как подвергались, так и не подвергались стандартной фенестрации после декомпрессивной хирургии при типе I TL IVDH.

Хотя эта польза ясно определена, некоторых хирурги отвергают эту процедуру, вследствие ощутимых рисков повреждения сосудов или нервов, увеличения времени операции и риска инфекции. Однако, эти риски, которые выглядят низкими, также должны быть уравновешены тем фактом, что из собак, которые страдают от рецидивов клинических симптомов экструзии межпозвонкового диска, приблизительно 50% будут эутаназированы их владельцами, вследствие дороговизны лечения и ощутимых страданий животных.

Фенестрация также имеет пользу в профилактике патологии шейных дисков, но это показание не так популярно. Рецидивы клинических симптомов после экструзии шейных дисков после одной хирургической декомпрессии редко встречаются, что, вероятно, препятствует использованию этой процедуры для этой цели. С другой стороны, фенестрацию также пытались использовать как лечение IVDH типа II в шейном регионе, что не привело к успеху. Причина ухудшения после фенестрации при протрузии диска типа II, вероятно, заключается в том, что фенестрация, удаляющая центральный компонент межпозвоночного диска, способствует коллапсу дискового пространства. Это затем делает дорсальную часть кольца избыточной и позволяет ей протрузировать дальше дорсально в позвоночный канал. Схожие соображения можно отнести и к фенестрации при грыже межпозвонкового диска собак типа II в грудопоясничном отделе. По этой причине, фенестрация не может быть рекомендована для профилактики IVDH типа II

Нейропротективные методы лечения SCI направлены на острые и подострые вторичные изменения, что смягчает паренхимальные повреждения, которые возникают после первичной травмы. Процессы и пути, против которых направлены эти методы, включают воспалительные явления, окислительный стресс, экзайтотоксичность, внутриклеточную аккумуляцию кальция, нарушение гематоспинального барьера, нарушение внеклеточного матрикса, активация каспазы и многие другие. Высокие дозы глюкокортикостероидов были первыми нейропротективными методами, интенсивно исследуемыми в моделях животных и подвергнутыми клиническим исследованиям у людей с SCI. Хотя данные о преимуществах такого подхода у людей с SCI были противоречивыми, эти ранние исследования и последующие разногласия и разгоревшиеся споры помогли создать основ, благодаря которой должны быть изучены перспективные лекарства. В настоящее время в клинических испытаниях на людях ведется изучение таких нейропротективных методов как riluzole, minocycline, BA-210 ( Rho антагонист), zoledronic кислота и терапевтическая гипотермия.

Существует очень мало клинических исследований нейропротективных препаратов у собак с IVDH. Исследования пациентов варьировали с учетом тяжести SCI, сроков травмы, вида исследования и силы поддерживающих биологических данных. Полиэтиленгликоль (PEG) был исследован в маленькой популяции собак с грудопоясничной IVDH, у которых отсутствовало ощущение глубокой боли с тазовых конечностей, при использовании открытого клинического вида исследования. Биологическим основанием для этого исследования были эксперименты с животными моделями, показавшие электрофизиологическое восстановление и ограничение повреждения паренхимы после лечения PEG. У собак с IVDH, назначение PEG усиливало двигательное и сенсорной восстановление при полной SCI, в сравнении с разновременной исторической контрольной группой. Хотя эти данные являются многообещающими, открытое клиническое исследование и использование контрольных данных из медицинских историй болезней являются важными ограничениями. Третья фаза исследования у собак с отсутствием ощущения глубокой боли после грудопоясничной IVDH, с исследованием эффекта PEG в сравнении с MPSS и плацебо из солевого раствора недавно завершено исследователями из Университета штата Северная Каролина и результаты должны быть скоро сообщены.

Вторая фаза слепого, рандомизированного исследования, изучавшего N- ацетилцистеин (NAC) была завершена у собак с грудопоясничной IVDH с или без ощущения глубокой боли с тазовых конечностей. Биологическим основанием для этого исследования было доказательство окислительного стресса у собак с IVDH, хорошо известные антиоксидантные свойства NAC и данные по моделированию на животных ишемии спинного мозга, говорящие о том, что NAC улучшает двигательное восстановление. Применение NAC больным собакам не улучшало двигательное восстановление, однако, ограниченная природа шкалы измерения походки, относительно малое количество включенных собак и вариабельное время SCI могли препятствовать обнаружению различий в исходах между группами лечения.

Недавно, большое (>100 животных), рандомизированное, слепое исследование, изучавшее блокаторы матричной металлопротеазы у собак с грудопоясничной IVDH было завершено в Техасском Университете. Обоснование исследования было основано на проведении на животных экспериментов, демонстрирующих, что экспрессия MMP-9 способствовала прогрессированию поражения и что фармакологическая блокада MMP улучшала гистологические и двигательные исходы. Дополнительные поддерживающие данные включали доказательства исследования собак с грудопоясничной IVDH, которые показали, что экспрессия MMP-9 была ассоциирована с ранней, тяжелой SCI. Хотя результаты испытаний еще не опубликованы, недавно началось последующее исследование, фокусирующееся на этом же самом нейропротективном подходе, которое спонсировано Министерством обороны США. Министерство обороны США также спонсировало исследование острой фазы с целью оценки глиальных факторов роста 2 в Университете штата Северная Каролина.

В хронической стадии после IVDH, спинной мозг становится необратимо поврежденным, с потерей аксонов и нейронов и замещением нормальной ткани распостраненным глиозом. Реактивные глиальные рубцы и выработка протеогликанов препятствует регенерации поврежденных аксонов или проростанию неповрежденных волокон через очаг поражения.

Хотя спонтанные пластические ответы центральной нервной системы могут позволить восстановиться большинству нарушенных функций, у собак с тяжелыми спинальными повреждениями могут остаться нарушения функций, включая недержание и неспособность удовлетворительно передвигаться. Схожие результаты встречаются у некоторых человеческих пациентов и это в последние 15 лет стимулирует интенсивные поиски новых способов лечения, которые могут дать обратное развитие этой потере функции. Прежде всего, целью является усилить регенерацию аксонов в пораженном месте, увеличить пластичность, или добиться и того и другого. Несмотря на большое количество лабораторных работ в этой области, пока нет успешной практической поддержки в человеческой или ветеринарной медицине.

Терапевтические методики, разработанные с целью содействия регенерации аксонов, центрируются на изменении глиального окружения спинного мозга так, чтобы позволить осуществиться регенерации в пределах участка повреждения. Это может быть достигнуто различными путями, но наиболее часто применяются трансплантирование клеток, включая шванновские клетки, клетки обонятельной выстилки носа и, совсем недавно, различны типы стволовых клеток. В лабораторных экспериментах, многие из этих мер, как было показано, способствуют регенерации аксонов и восстановлению утраченных функций, но эти достижения не были превращены в клинический успех. Недавнее исследование по трансплантации, использовавшее клетки обонятельной выстилки носа у хронически больных собак, показало пользу трансплантации, хотя наблюдаемое улучшение двигательной функции тазовых конечностей не сопровождалось доказательством улучшенного мозгового контроля над движениями конечностей.

С точки зрения владельцев, было бы очень полезным, если бы ветеринар был способен определить, какие собаки, вероятно, выздоровеют с полным восстановлением функции после острой SCI, развившейся вследствие грыжи диска. В настоящее время, тестирование ощущения глубокой боли является единственным методом, который часто используется и является неудовлетворительным, поскольку, хотя известно, что приблизительно 50% собак с отсутствием ощущения глубокой боли будут восстанавливаться, невозможно установить, какие из представленных собак восстановятся.Использование биомаркеров для получения дополнительной информации изучено во многих исследованиях. В частности, , Witsberger с коллегами описал прогностическую ценность концентрации базового протеина миелина и активности креатинкиназы в спинномозговой жидкости у парализованных собак, особенно, когда это комбинировалось с физикальным (напр. ощущение глубокой боли) тестированием.

Аналогично, высокие уровни активности MMP-9 в спинномозговой жидкости также ассоциировалось с плохим восстановлением. Недавнее исследование, определявшее концентрацию тау протеина в спинномозговой жидкости, показало положительную ассоциацию с выраженностью повреждения спинного мозга. Концентрации tau в спинномозговой жидкости >41.3 pg/mL имели чувствительность 86% и специфичность 83% прогнозирования неудовлетворительного исхода у собак с параличами. Концентрации tau в спинномозговой жидкости, поэтому, также служат прогностическим индикатором у собак с IVDH. Хотя эти анализы могут быть ценными в будушем, потенциальная прогностическая ценность не может быть выведена только из одного популяционного образца (прогностическая ценность зависит от частоты встречаемости выздоровления или невыздоровления) и будет требовать проверки в более широких популяционных группах.

Can Vet J. 2012 March

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Девятилетняя кастрированная самка породы бенгальская красная поступила с высотным синдромом. Кошка имела параплегию задних конечностей, отсутствие рефлексов и восприятия боли и гиперстезию каудальной грудной зоны. Ментальный статус, функция краниальных нервов, проприоцептивные рефлексы с передних конечостей и спинальные рефлексы были нормальные. Не имелось отклонений при рентгенографическом исследовании или при выполнении компьютерной томографии, но магниторезонансное изображение обнаружило гиперинтенсивное внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга на Т2- взвешенных и,Т2 с методикой подавления жировых клеток по химическому сдвигу, изображениях.

Внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга, выглядящее гиперинтенсивным при проведении магниторезонансной томографии (MRI), выявлено у собак, кошек, кроликов и человека. В большинстве случаев гиперинтенсивное внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга, выявленное у собак, ассоциируется с грыжей межпозвоночного диска или ишемической миелопатией. У собак и кошек, внутрипаренхимальная гиперинтенсивность спинного мозга, по сообщения, ассоциирована с фибрознохрящевой эмболией, острым спинальным инфарктом и экструзией межпозвоночного диска.

Гиперинтенсивное поражение спинного мозга было диагностировано у кроликов после падения, с отсутствием доказательства компрессии спинного мозга, несмотря на наличие перелома позвонка, выявленного при рентгенографии. Магниторезонансное изображение играет важную роль в обеспечении точного диагноза у пациентов с тупой травмой, компрессивной миелопатией и неоплазией. У человека, термин повреждение спинного мозга без рентгенографических нарушений (SCIWORA) был введен в медицинскую литературу в 1982 г, до широкого распостранения MRI, чтобы описывать случаи с неврологическими нарушениями после травм, но с нормальными данными рентгенографии и компьютерной томографии (CT). Однако, с введением в практику MRI, этот термин потерял часть значения и пациент со спинальным повреждением должен сейчас иметь диагноз SCIWORA, если не найдено нарушений при всех видах рентгенологических исследований, включая MRI.

У кошек, наиболее частые сообщения о нарушениях вследствие высотного синдрома включают сломанные конечности (более часто задние конечности, чем передние), травма грудной клетки (пневмоторакс или ушиб легких) и травму брюшной полости. Большинство кошек с острыми спинальными травмами имеют ассоциированные переломы позвонков, подвывихи, вывихи и ишемию или экструзию диска. По информации авторов, нечасто встречаются сообщения о неврологических сипмптомах и спинальных травмах после высотного синдрома. В этой статье описана рентгенологическая картина (обзорная рентгенография, CT, и MRI) травмы позвоночника и спинного мозга у кошки с высотным синдромом.

Изобр 1 Сагиттальное Т2 ,с подавлением жировых клеток, взвешенное MRI изображение поясничного отдела позвоночника у кошки после высотного синдрома. Фокальное четко визуализируемое гиперинтенсивное поражение имеется в спинном мозге от каудальной части Т12 до уровня Т11.

Изобр 2. Поперечное Т2, с подавлением жировых клеток, взвешенное изображение на уровне Т11(А), Т11-Т12 (В), Т12 (С). Гиперинтенсивное поражение наблюдается в спинном мозге на уровне вышеупомянутых уровней позвоночника. Гиперинтенсивное поражение (стрелки) также наблюдается в эпаксиальных мышцах на левой стороне в А,В,С.

Данные MRI позволили поставить диагноз острого травматического гиперинтенсивного поражения, вызванного миелопатией. Отек спинного мозга, простирающийся от каудальной концевой пластинки Т12 до середины тела Т11 был результатом ушиба позвоночника. Гиперинтенсивное поражение эпаксиальной мускулатуры, представляющее отек мышц, было доказательством травматического повреждения. Дифференциальный диагноз находок на MRI включал ушиб спинного мозга вследствие высокоскоростной низкообьемной экструзии межпозвоночного диска или гиперэкстензию/гиперфлексию позвоночного столба и ишемию вследствие фибрознохрящевой эмболии или сосудистого повреждения/ спазма. Отсутствии артефакта восприимчивости ( низкий сигнал) на T2* GRE секвенциях показал отсутствие острой геморрагии. Не было изменений в медуллярной полости тел позвонков, наблюдаемых на изображениях MRI, которые могли относиться к наличию переломов или подвывихов. Однако, относительно большая толщина срезов не позволила исключить мелкие переломы без смещения; поэтому было проведено CT исследование.

После проведения исследований кошка была госпитализирована для ограничение подвижности лечения боли. Мочевой катетер был удален и мочевой пузырь легко отдавливался. Культура мочи выявила наличие бактерий и была начата антибиотикотерапия. Ко времени выписки (через 7 дней) пациент был парапаретичным с произвольными движениями тазовых конечностей билатерально, которые были сильнее у правой задней лапы. Кошкамогламочиться самостоятельно, ноиногдатребовалось отдавливаниемочи.

По информации авторов, такое спинальное повреждение после высотного синдрома не описано ранее. Кошка лечилась консервативно с ограничением подвижности (содержание в клетке в течение 2 недель с последующим постепенным увеличением подвижности) и лечением боли (Трамадол 5 мг в капсулах;1 капсула перорально каждые 12 часов).

Несколько последующих наблюдений показали медленное прогрессирующее улучшение. Окончательное обследование через 3 месяца после травмы показало стабильность при гулянии и попытки бегать. Через 5 месяцев после травмы кошка не имела очевидных симптомов боли и гуляла и бегала нормально. Эта кошка имела произвольное мочеиспускание, хотя иногда мочевой пузырь необходимо было отдавливать.

Острое спинальное повреждение является частым состоянием у мелких животных и причина его может быть как травма, так и сосудистая патология. После прямой травмы часто наблюдаются переломы позвонков и/или вывихи, так же как экструзия межпозвоночного диска. Даже в отсутствие рентгенографически очевидных переломов или вывихов, пациент может иметь контузию спинного мозга вследствие прямой травмы от гиперразгибания/гиперсгибания или от развившейся с высокой скоростью грыжи межпозвоночного диска. У кошки описанной в статье, наблюдалась гиперинтенсивность на MRI, которая была, вероятно, вызвана отеком спинного мозга вследствие контузии или ишемии вследствие прямой травмы.Это заключение было сделано на основании того, что межпозвоночный диск был нормальный по обьему, в вертебральном канале не наблюдалось экстрадурального материала и не было выявлено нестабильности или перелома позвоночника. Рентгенографии со стрессовым сгибанием или разгибанием не выполнялись в данном случае, поскольку рекомендованы минимальные манипуляции с позвоночником в случаях подозрения на спинальное повреждение. Было предположено, что если нет прогрессирования клинических симптомов в течение 72 часов после повреждения, вероятность спинальной нестабильности низкая.

Когда обзорная рентегенография пациента с травмой не выявляет нарушений рекомендуются дополнительные методы визуализации, такие как CT, CT- миелография , или MRI, для оценки наличие отека спинного мозга или экстрадуральной компрессии. Ценность MRI в работе с пациентами со спинномозговыми травмами повсеместно признана в человеческой медицине, но ее роль по отношению к травмам спинного мозга не установлена случай- контрольными исследованиями в ветеринарной медицине. В человеческой литературе описывается, что MRI имеет преимущество перед CT в исследовании повреждений спинного мозга, экстрадуральных поражений и повреждений связок; характеристики спинальных переломов (острых и хронических); и диагностике многоуровневых поражений позвоночника, поскольку она дает информацию о характере и протяженности внутренних поражений спинного мозга. Поэтому, предполагаемыми показаниями для выполнения MRI у пациентов со спинальной травмой являются наличие неврологических симптомов, причина которых не может быть выявлена при помощи CT или CT-миелографии, подозреваемое повреждение спинного мозга, подозреваемое наличие экстрадуральной гематомы, грыжа диска, которая не может быть выявлена на CTили CT- миелографии и отсутствие улучшения или ухудшение клинической симптоматики во время или после происшествия.

У кошек, установлено, что MRI может быть важным диагностическим инструментом при наличии тяжелой неврологической дисфункции и необходимости определения прогноза. Роль MRI в оценке пациентов со спинномозговой травмой двойная: во- первых, оценить протяженность травмирования нервных тканей (спинной мозг, корешки нервов). В человеческой медицине продемонстрирована корреляция между степенью тяжести повреждений спинного мозга на MRI и неврологической дисфункцией. Определение приблизительного количества вовлеченных сегментов спинного мозга также облегчает определение прогноза у пациентов со спинномозговой травмой. У человека, сообщается, что неврологическое состояние имеет тенденцию к улучшению, если гиперинтенсивный очаг скорее фокальный, чем распостраненный. Об этом также сообщалось в исследовании у собак с очагами гиперинтенсивности спинного мозга после экструзии межпозвоночного диска. В случае, сообщенном здесь, на MRI были найдены приблизительно 2 пораженных сегмента,что могло обьяснить успешное восстановление после медикаментозного лечения.

Другой важной ролью MRI при спинномозговых травмах является оценка мышечноскелетных и связочных поражений. Это будет показывать механизм повреждения и, более важно, наводить на мысль о плане лечения и прогнозе. У описываемого пациента, MRI продемонстрировала отек эпаксиальной мускулатуры, наводя на мысль о травме. Контрастная визуализация MRI превосходит CT, и T2- взвешенные техники супрессии жира нейтрализуют сигнал от полости желтого костного мозга. Это позволяет рано выявлять отек в позвонке, что расценивается как индикатор травмы кости или острого повреждения. Наиболее важной находкой являются высокоинтенсивные изменения сигнала в костном мозге на Т2 –взвешенных изображениях, которые показательны для слабо выраженного острого перелома. В данном случае MRI не вызвало подозрение на перелом, на основании отсутствия гиперинтенсивного сигнала в пределах костного мозга тел позвонков. Однако, отсутствие случай- контрольных исследований в ветеринарной медицине, оценивающих роль MRI в спинальной травме привело к решению выполнить CT, чтобы полностью исключить возможность перелома позвонков и/или сублюксации. В ветеринарной медицине, рентгенография, миелография, и CT- миелография , похоже, являются первыми шагами для оценки пациентов с травмами позвоночника.

Высотный синдром является термином, используемым для описания пострадавших кошек с повреждениями, вызванными падением из зданий, по меньшей мере со 2 этажа. В серии случаев сообщалось, что наиболее частыми повреждениями, вследствие высотного синдрома, являются сломанные конечности и травмы грудной клетки, с последующим пневмотораксом и ушибом легких.

В случае, сообщенном здесь, не было переломов или травмы грудной клетки. Сообщалось о разрыве селезенки вместе с повреждениями грудной и брюшной полости вследствие протыкания острым предметом, вторично к высотному синдрому. Другие частые повреждения включают травму лицевого отдела черепа, переломы верхней и нижней челюстей и менее часто диафрагмальную грыжу и разрыв мочевого пузыря. В ретроспективном исследовании 30 кошек с травмой позвоночника в грудопоясничном отделе вследствие травмы, в 2 случаях травмы возникли вследствие падения, но специфически не ассоциировались с высотным синдромом. У этих 2 кошек на миелографии был диагностирован отек спинного мозга. Они выздоровели полностью после медикаментозного лечения.

Возможным обьяснением этого типа повреждения (в сравнении с переломом/подвывихом) является то,что кошки имеют большую гибкость позвоночника, чем другие виды. Степень мобильности позвоночного столба варьирует в зависимости от отдела позвоночника и вида. Как и у человека, шейный и краниальный грудной отдел у животных более мобильны, чем каудальный грудной отдел позвоночника.

Даже несмотря на то, что доза трамадола, используемого у этого пациента, выглядит слегка заниженной, чем рекомендованные дозы для кошек, она была эффективна в профилактике боли у этого пациента во время выздоровления. Обоснованием для использования этой дозы была минимизация потенциально важных побочных эффектов трамадола, которыми являются респираторная депрессия, брадикардия, задержка мочи, илеус и сниженная температура.

В заключение, высотный синдром может быть ассоциирован с травмой позвоночника. Магниторезонансная томография, судя по всему, играет важную роль в оценке пациентов со спинальными травмами, когда на рентгенографии или CT не выявляются переломы или подвывих; однако, это должно в будушем исследоваться в случай-контрольных сериях. Таким образом, первоначальная визуализация у пациентов с травмой спинного мозга должна обеспечиваться рентгенографией, миелографией и CT-миелографией, при этом нужно помнить,что MRI может быть необходим для более тщательного исследования подозреваемого спинального повреждения, если не обнаружены отклонения на рентгенограммах.

Глава из книги A Practical Guide to Canine and Feline Neurology

Curtis W. Dewey 2016 г

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Патофизиология повреждения центральной нервной системы, ассоциированного с гидроцефалией, комплексная и включает разрушение эпендимальной выстилки желудочков, повреждение нейронов коры головного мозга, изменения церебрального кровоснабжения и повреждение околожелудочкового белого вещества мозга. Феномен избыточного скопления ликвора в желудочковой системе головного мозга часто встречается у молодых собак, особенно карликовых и брахицефальных пород, и менее часто у кошек. Врожденная гидроцефалия собак и кошек наиболее часто описывается у собак, особенно мелких пород (напр. чихуахуа, йоркширский терьер, мальтийская болонка, бостон терьер, английский бульдог, карликовый/ миниатюрный пудель, лхаса апсо, померанский шпиц, пекинес).Врожденная гидроцефалия может быть врожденной по аутосомально рецессивному типу у сиамских кошек.

Потенциальные причины врожденной гидроцефалии собак и кошек (т.е.очевидной после рождения) разнообразны и включают нарушения развития плода или новорожденного, куда относятся следующие патологии: внутрижелудочковая геморрагия (напр. вследствие дистоции);вирусные инфекции (напр. вирус гриппа у собак, коронавирусная инфекция у кошек); воздействие тератогенов; дефицит пищевых веществ (напр. витамин А); и наследственные уродства. Расширение желудочков происходит вследствие обструкции потока ликвора в пределах желудочковой системы (напр. стеноз водопровода среднего мозга) и/или недостаточной абсорбции ликвора в венозной системе на уровне ворсинок паутинной оболочки.

Скорее правилом, чем исключением является то, что специфическая причина врожденной гидроцефалии собак и кошек не очевидна к моменту клинического исследования; отсутствие активного причинного процесса (напр. воспаление, геморрагия) помогает диагностировать эту форму гидроцефалии. Гидроцефалия, особенно если она прогрессирующая, может вызывать неврологическую дисфункцию вследствие компрессии и растягивания паренхимы головного мозга, также как от ишемии и интерстициального отека. Многие животные, особенно предрасположенных пород, имеющие гидроцефалию вследствие увеличения желудочков, пока не имеют видимой неврологической дисфункции. В общем, имеется непостоянная связь между выраженностью дилятации желудочков и клиническими симптомами заболевания у большинства собак этих пород, поэтому, клинически гидроцефалия не должна диагностироваться только на основании данных визуализирующих исследований.

Одно исследование, однако, оценивало как соотношение обьема желудочков к обьему мозга и резистивный индекс базиллярной артерии при помощи допплеровского исследования у собак с расширением желудочков и варьирующими симптомами неврологической дисфункции. Было обнаружено, что оба этих показателя были значительно выше у собак с клинически выраженной гидроцефалией в сравнении с собаками, имевшими расширение желудочков и не имевшими неврологической дисфункции. Комбинация этих измерений давала чувствительность и специфичность выявления пациентов с клинически выраженной гидроцефалией 77% и 94% , соответственно. Вдобавок, было найдено, что резистивный индекс изменялся вместе с изменениями неврологического статуса (но не с изменениями соотношения обьема желудочков к обьему мозга) и что у собак с отсутствием клинической симптоматики и увеличением желудочков и соотношением обьема желудочков к обьему мозга более чем 60%, в конце концов, развивалась клиническая симптоматика.

Хотя гидроцефалия типично означает дилятацию внутренней желудочковой системы, наружная гидроцефалия иногда встречается у людей и описана у собак и кошек. В этой статье пациент рассматривается имеющим врожденную гидроцефалию только, если соблюдаются три условия: (1) подтверждено расширение мозговых желудочков; (2) не имеется активного потенциально причинного процесса;(3) пациент демонстрирует клинические симптомы дисфункции головного мозга. Гидроцефалия может существовать одновременно с другими аномалиями, которые влияют на циркуляцию ликвора, такие как синдром Денди-Уолкера, синдром каудальной окципитальной мальформации (также называемый мальформация Хиари типа 1) и сирингомиелия (типично ассоциированная с мальформацией Хиари типа 1.

Собаки с врожденной гидроцефалией обычно демонстрируют симптомы неврологической дисфункции в пределах первых 6 месяцев жизни. Скорость клинического прогрессирования врожденной гидроцефалии высоко вариабельна и у значительной части животных с гидроцефалией могут не развиваться клинические симптомы энцефалопатии до достижения взрослого возраста. Частые физикальные отклонения у пациентов с гидроцефалией включают большую, куполообразную голову, открытые роднички или более большие дефекты крыши черепа и билатеральное вентролатеральное косоглазие. Косоглазие может наблюдаться вследствие мальформации орбитальной части черепа в большей степени, чем вследствие вестибулярной дисфункции, и называется ”симптом заходящего солнца.”

Клинические симптомы неврологической дисфункции обычно отражают патологию переднего мозга и включают заторможенность, нарушения поведения, кружение, шагание, беспокойство и судорожную активность. По опыту автора, судорожные припадки нечасто ассоциированы с врожденной гидроцефалией, в отличие от нарушения поведения и нарушения ментальности. В одном сообщении, мальтийские болонки с гидроцефалией демонстрировали судорожные припадки менее чем в 20% случаев. Некоторые пациенты с гидроцефалией также могут демонстрировать вестибулярную и/или мозжечковую дисфункцию. Одновременно встречающиеся врожденные нарушения головного мозга (напр. внутримозговые арахноидальные кисты, синдром Денди-Уокера и мальформация Хиари типа 1) иногда встречаются у собак с гидроцефалией, вызывая мозжечково-вестибулярную дисфункцию.

Диагноз врожденной гидроцефалии собак и кошек основывается на характерных клинических особенностях, подтверждении расширения желудочков и отсутствии других причин энцефалопатии. Ультразвуковое исследование (через открытые роднички и и дефекты крыши черепа) и продвинутые методы визуализации ( компьютерная и магниторезонансная томография) повсеместно вытесняют более инвазивные методы подтверждения расширения желудочков (напр.контрастную вентрикулографию). Электроэнцефалография давно используется для помощи в постановке диагноза на врожденную гидроцефалию, при этом больные типично демонстрируют низкочастотную, высоковольтажную активность. Однако, эти находки относительно неспецифичны и редко помогают диагностированию врожденной гидроцефалии.

Медикаментозное лечение врожденной гидроцефалии собак и кошек имеет целью снижение выработки ликвора. Пероральное назначения преднизолона. В начальной дозе 0,25 -0,5 мг/кг, каждые 12 часов, может снизить продукцию ликвора. Доза преднизолона должна снижаться в течение нескольких недель до наименьшей возможной дозы, требуемой для контроля клинических симптомов. Фуросемид, петлевой диуретик, снижает продукцию ликвора за счет ингибиции транспортной системы калия/натрия.Рекомендуемая доза варьирует от 0,5 до 4 мг/кг веса тела перорально, каждые 12 -24 часа.

Диуретик ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы и его обычная доза составляет 10 мг/кг веса тела перорально, каждые 6-8 часов. Омепразол, ингибитор протонной помпы, снижает продукцию ликвора у собак на 26%. Пероральная доза у собак:10 мг/ (для собак меньше 20 кг) каждые 24 часа и 20 мг (для собак, весящих больше 20 кг) каждые 24 часа. Для всех этих препаратов рекомендованная доза снижается постепенно до наименьшей дозы, необходимой для контроль клинических симптомов заболевания, для того,чтобы избежать серьезных побочных эффектов. Если пациент демонстрирует судорожную активность, назначаются противосудорожные препараты.

Медикаментозное лечение врожденной гидроцефалии собак и кошек может обеспечить некоторый уровень улучшения состояния в легких случаях, но часто недостаточно для длительного лечения. Потенциальные побочные эффекты долговременного использования кортикостероидов и/или диуретических препаратов вместе с невысокой эффективностью медикаментозного лечения врожденной гидроцефалии должны учитываться перед принятием решения о тактике лечения.Электролитное истощение (особенно калия) и дегидратация должны быть предметом внимания при использовании диуретиков в течение длительного периода времени, особенно в комбинации с кортикостероидами.

Целью хирургического лечения гидроцефалии является постоянное отведение избыточного количества ликвора из желудочков головного мозга или в перитонеальную полости или в правое предсердие сердца. Оба вида шунтов успешно устанавливаются у собак с врожденной гидроцефалией. Вентрикулоперитонеальное размещение шунта более легкое, чем вентрикулопредсердное, особенно у очень маленьких пациентов. Прогноз при врожденной гидроцефалии собак и кошек вариабелен, но обычно осторожный.

Медикаментозное лечение может быть эффективным у некоторых пациентов, в то время как другие пациенты требуют хирургического лечения для долговременного контроля клинических симптомов. Прогноз, поддерживающий клиническое улучшение неврологического статуса после хирургического шунтирования, варьирует в литературе от 50% до 90% для собак. По опыту автора, успех достигается в 75 -80% случаев. Потенциальные постооперативные осложнения у собак и кошек включают обструкцию шунта, смещение шунта, механическое повреждение шунта и инфекцию шунта.

Изобр 1. Схематическая иллюстрация нормальной анатомии желудочков головного мозга собаки.

Изобр 2. Расширенные желудочки головного мозга собаки с гидроцефалией, продемонстрированные при помощи ультразвукового исследования через незаросший родничок.

Изобр 3 МРТ изображения собаки (а) с врожденной внутренней гидроцефалией и кошки (b) с врожденной наружной гидроцефалией.

Изобр 4. Изображение установки шунта бокового желудочка головного мозга при врожденной гидроцефалии.

Изобр 5. Реконструкционное КТ изображение собаки с установленным вентрикулоперитонеальным шунтом.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jvms/75/12/75_12-0503/_pdf/-char/en

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Гранулематозный менингоэнцефалит (GME), некротизирующий менингоэнцефалит (NME) и некротизирующий лейкоэнцефалит (NLE) являются частыми идиопатическими аутоиммунными воспалительными заболеваниями центральной нервной системы (CNS) у собак. В большинстве случаев гипотетический прижизненный диагноз получают при помощи различных исследований, которые включают оценку клинических симптомов, анализ церебральной жидкости (CSF), изображение CNS при помощи компьютерной томографии (CT) или магниторезонансной томографии (MRI) и тестирования на инфекционные заболевания. Однако, все случаи аутоиммунного воспаления CNS могут быть точно диагностированы на основании результатов гистопатологического исследования.

Предыдущие исследования говорят о том, что NME,NLE и GME являются аутоиммунными заболеваниями CNS и что супрессирование иммунной реакции является наилучшим методом лечения этих пациентов. Поэтому, различные иммуносупрессивные препараты используются в случаях NME,NLE иGME. Проведенные недавно несколько исследований указывают на то, что циклоспорин показал полезные эффекты в случаях аутоиммунного воспаления CNS. Это сообщение демонстрирует клинические результаты, CT характеристики головного мозга и гистопатологические и иммуногистохимические особенности NME, NLEи GME у собак.

Оно также фокусируется на дискуссии по поводу причины относительно короткого времени выживания после терапии преднизолоном и циклоспорином в 3 представленных случаях.

Четырехлетняя самка мальтийской болонки (случай 1), девятилетний кастрированный самец шитцу (случай 2) и двухлетняя самка померанского шпица (случай 3) поступили с неврологическими симптомами, такими как наклон головы, атаксия, кружение и парез . В случае 1 наблюдалась острая прогрессия неврологических нарушений, таких как наклон головы влево, кружение в левую сторону, слепота и атаксия. При физикальном и неврологическом исследовании в случае 1 наблюдались открытый родничок; билатеральная замедленная постуральная реакция с более выраженным проявлением слева; отсутствие рефлекса угрозы; вентролатеральное косоглазие; левосторнний наклон головы и кружение в левую сторону. В случае 2 наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений в течение недели, таких как тетрапарез (атаксия и правосторонний гемипарез были начальными симптомами) и наклон головы.

Преднизолон (1 мг/кг перорально, каждые 12 часов) был назначен в течение 7 дней в местной клинике для животных до поступления к нам, но клинические симптомы не улучшались в случае 2.(включая полный анализ крови, биохимический анализ крови,,тест крови RT-PCR на чуму и выявление токсоплазменного антигена тестом ELISA), как и при рентгенографии черепа и грудной клетки во всех 3 случаях.

В случае 1 при ультразвуковом исследовании головного мозга была найдена умеренная билатеральная вентрикуломегалия, путем сканирования через открытый «родничок». Мы предположили, что CT исследование головного мозга исключит энцефалопатии, такие как врожденные дефекты, воспаление CNS или опухоль головного мозга. Однако, клиент отказался от CT исследования из за стоимости и риска анестезии. Далее, мы назначили преднизоло (1 мг/кг перорально, каждые 12 часов) и фуросемид ( 2 мг/кг перорально, каждые 12 часов) в случае 1 и настойчиво рекомендовали CT головного мозга, если не будет ответа на первоначальное лечение. Клинические симптомы постепенно улучшались после начала лечения в течение 30 дней. Однако, они не исчезли и медленно усиливались после постепенного снижения дозы преднизолона, вследствие выраженного увеличения уровней печеночных ферментов ((ALT,AST и ALP; в 5-6 раз выше нормы) и выраженной полиурии/полидипсии/полифагии (снижались до 0,5 мг/кг, перорально, каждые 12 часов). Примерно через 70 дней после поступления клинические симптомы собак были хуже, чем при поступлении и клиенты решили провести CT головного мозга.

При CT исследовании были обнаружены гипо-ослабленные мультифокальные поражения в коре головного мозга справа и поражения не изменялись после контрастного исследования (Изобр 1А) Результаты исследования CSF показали увеличенное количество ядерных клеток -10 клеток /µl (норма 0-5).Цитологическое исследование CSF выявило моноцитарный плеоцитоз. Количество ликвора было недостаточным для выполнения других тестов, таких как бактериальные или грибковые культуры,CDVRT-PCR и Toxoplasma ELISA, поэтому, мы не могли продолжить другие исследования ликвора. На основании полученных результатов мы предположительно диагностировали этот случай как менингоэнцефалит неизвестной этиологии (MUE). Было начато лечение преднизолоном (0,5 мг/кг,перорально, каждые 12 часов) и циклоспорином в микроэмульсии (6 мг/кг, каждые 24 часа) и клинические симптомы постенно улучшались, в сравнении с первоначальной терапией (преднизолон в монорежиме).Через три недели после назначения циклоспорина атаксия и проприоцептивные дефициты слегка прогрессировали и мы назначили более высокую дозу циклоспорина (10 мг/кг, перорально, каждые 24 часа). Неврологические симптомы не улучшались, но и не прогрессировали. Клинический статус в случае 1 поддерживался, но собака внезапно умерла дома через 100 дней после назначения циклоспорина (примерно через 170 дней после поступления в клинику).

В случаях 2 и 3 мы выполнили CT головного мозга при поступлении. CT находки в случае 2 показали гипо-ослабленные поражения, которые предположительно были некротизирующими поражениями обоих сторон коры головного мозга. CT находки в случае 3 показали, что серп большого мозга был сдвинут вправо вследствие отека левой стороны церебральной паренхимы. Некоторые части левой стороны коры головного мозга имели усиленное изображение после контрастного исследования. Результаты исследования CSF показали увеличенное количество ядерных клеток -20 клеток /µl (в случаях 2 и 3; норма 0-5). Цитологическое исследование ликвора обнаружило моноцитарный плейоцитоз (случай 2) и лимфоцитарный плейоцитоз (случай 3). Обьем ликвора был недостаточным для выполнения других тестов, таких как бактериальные или грибковые культуры,CDVRT-PCR и Toxoplasma ELISA, поэтому, мы не могли продолжить другие исследования ликвора.

На основании полученных результатов мы предположительно диагностировали случаи 2 и 3 как менингоэнцефалит неизвестной этиологии (MUE). Было начато лечение преднизолоном (1 мг/кг,перорально, каждые 12 часов) и циклоспорином в микроэмульсии (6 мг/кг, каждые 24 часа). Клинические симптомы в обоих случаях постепенно улучшались после начала лечения, но полностью не устранялись. Клиенты в обоих случаях были обеспокоены назначением циклоспорина в домашних условиях и не всегда выполняли назначения. Собаки в случах 2 и 3 внезапно умерли дома через 70 и 21 день после назначения циклоспорина, соответственно.

Во всех трех случаях были выполнены некропсия и гистопатологическое исследование после получения согласия от владельцев. В случае 1 были обнаружены некротические поражения коры головного мозга, которые соответствовали CT находкам (Изобр 1В) Находки в случае 2 представляли собой мультифокальные некротические поражения в коре головного мозга. Кроме того были обнаружены воспалительные поражения ствола головного мозга, которые не были найдены на CT. Находки в случае 3 представляли собой отек левой части церебральной паренхимы и поражения левой части коры головного мозга (Изобр 1С).

Изобр 1.CT сканы головного мозга (A, C,E) и результаты вскрытия (B, D, F) представленных случаев. Мультифокальные некротические воспалительные поражения (стрелки) видны на CT и изображениях результатов вскрытия в случае 1 (A& B) и случае 2 (C&D). Отечные и воспалительные изменения (стрелки) и смещение серпа мозга (маленькие стрелки) видны на CT и изображения результатов вскрытия в случае 3 (E&F).

Согласно гистопатологическим и иммуногистохимическим находкам был поставлен окончательный диагноз в случаях 1,2 и 3: NME, NLE иGME, соответственно.NME, NLEи GME, являются частыми идиопатическими воспалительными заболеваниями CNS у собак. GME также является, предположительно аутоиммунным заболеванием и характеризуется гистопатологическип периваскулярными манжетками с мононуклеарными клетками в CNS. Некротизирующее воспаление в CNS включает 2 патологически различных заболевания, именующиеся как NMEи NLE. Оба заболевания, предположительно, являются аутоиммунными заболеваниями и имеют схожие характерные особенности, такие как множественные полостные некротические негнойные воспалительные поражения головного мозга в сером и белом веществе.

Большинство собак мелких пород может быть предрасположено к GME. NME и NLE встречаются, главным образом, у мопсов, мальтийских болонок, померанских шпицов, чихуахуа, йоркширских терьеров, ши-тцу, пекинесов, вест хайленд уайт терьеров, бостон терьеров и миниатюрных пинчеров. В настоящее время, основным лечением при аутоиммунном воспалении CNS у собак является иммуносупрессивные дозы глюкокортикоидов. Однако, ответ на лечение глюкокортикоидами в монорежиме варьирует и клинические симптомы часто возвращаются во время снижения доз глюкокортикостероидов. Есть ограниченные сообщения об использовании ранее различных иммуносупрессивных препаратов при аутоиммунном воспалении CNS.

Согласно нескольким недавным сообщениям лечение циклоспорином и преднизолоном в комбинации позволяет снизить дозу преднизолона и продемонстрировать синергические эффекты при аутоиммунном воспалении CNS. Одно исследование продемонстрировало, что медиана времени выживания после лечения комбинацией циклоспорина и преднизолона при воспалении CNS была 930 дней. В другом исследовании сообщено, что медиана времени выживания 15 собак с GME с преднизолоном в монорежиме была 41 день. В одном предыдущем сообщении, притом, среднее время выживания собак с гистологически подтвержденным NME при лечении циклоспорином и преднизолоном было 305.7 ± 94.7 дней, а среднее время выживания собак с с гистологически подтвержденным NME при лечении преднизолоном в монорежиме было 58.3 ± 30.5 дней. Далее, в одном исследовании было описано выживание в течение 1096 дней после лечения циклоспорином и преднизолоном у собаки с гистопатологически подтвержденном случае NME.

В нескольких сообщениях (хотя без гистопатологического подтверждения) описана терапия циклоспорином, как показывающая полезные эффекты у собак с подозрением на аутоиммунное воспаление CNS. В этом исследовании мы назначали циклоспорин плюс преднизолон у трех собак с аутоиммунным воспалением CNS. Однако, время выживания у трех собак было относительно короче, чем в предыдущих сообщениях. Одна собака прожила 170 дней и две других менее 100 дней после лечения циклоспорином плюс преднизолоном в этом исследовании.

Имеется несколько возможных причин для более короткого времени выживания в этом исследовании. (1) В случае 1 клиенты отказались от CT головного мозга при первичном приеме и мы просто назначили преднизолон плюс фуросемид в течение 70 дней. Согласно нашему опыту, время назначения иммуносупрессантов (как можно раньше) очень важно для увеличения времени выживания у собак с аутоиммунным воспалением CNS. Преднизолон может вызывать улучшение воспалительных и отечных изменений почти во всех случаях аутоиммунных воспалений CNS, но он не может задержать прогрессирование аутоиммунного заболевания в более низкой дозе. Побочные эффекты, такие как полиурия/полидипсия/полифагия, гепатотоксичность, увеличение веса, ятрогенная болезнь Кушинга и депрессия часто наблюдаются в течение длительной терапии преднизолоном.

Согласно предыдущему сообщению, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин, могут снизить скорость прогрессирования заболевания, когда используются соответствующим способом и в соответствующее время. Мы предположили, что в случае 1 циклоспорин был назначен не в соответствующее время. Поэтому, позднее назначение циклоспорина может не показать выраженного полезного эффекта, описанного в предыдущих сообщениях. Хотя случай 1 показал относительно короткое время выживания, мы должны фокусироваться на улучшении клинических симптомов после назначения циклоспорина в сравнении с клиническим статусом при использовании преднизолона в монорежиме.

(2) Поскольку циклоспорин находится в форме эмульсии в капсулах, может быть затруднительным назначать его соответствующим способом. Далее, в одном предыдыщем исследовании описано, что назначение циклоспорина с пищей может снизить биодоступность на 22% и увеличить индивидуальную вариабельность абсорбции препарата. Владельцы в случаях 2 и 3 были серьезно обеспокоены назначением циклоспорина в домашних условиях и иногда не давали препараты. Циклоспорин назначался менее чем 3 раза в неделю в обоих случаях. Хотя мы использовали циклоспорин плюс преднизолон первоначально в случаях 2 и 3, в обоих случаях это была острая форма и непостоянное назначение циклоспорина могло не задерживать прогрессию заболевания. Острая форма аутоиммунного воспаления CNS прогрессирует быстро и показывает высокую смертность даже в ранней стадии. Согласно предыдущему сообщению, циклоспорин не может остановить прогрессирование заболевания, но может улучшить воспалительные и отечные изменения первоначально и затем снизить скорость прогрессирования заболевания. (3) Мы не измеряли концентрации циклоспорина в этих 3 случах, поэтому, мы не могли показать точные терапевтические концентрации после лечения.

Ограничением исследования было ограниченное количество случаев в этом исследовании. Несколько предыдущих сообщений описало фармакодинамику фармакокинетику и клиническую эффективность циклоспорина у собак. Доказано, что циклоспорин является одним из полезных препаратов для лечения аутоиммунного воспаления CNS у собак. Однако лечения циклоспорином может быть иногда недостаточно в клинической практике. Другими словами, случаи аутоиммунного воспаления CNS не всегда показывают хороший ответ на терапию циклоспорином. Это было стартовой точкой в этом исследовании. Это исследование могло дать больше логических клинических данных, если бы исследовалась большая когорта случаев Необходимы больше клинических исследований и большее количество случаев.

В итоге, мы предполагаем, что время назначения препарата, частота и исследование терапевтической концентрации очень важны, чтобы увеличить время выживания и улучшить качество жизни при лечении циклоспорином случаев аутоиммунного воспаления CNS.

Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine» Fourth Edition,

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев

Межпозвонковые диски состоят из наружного фиброзного слоя (фиброзное кольцо) и гелеобразного центра (пульпозное ядро).При естественном процессе старения ядро постепенно замещается фиброзным хрящом. У некоторых собак, особенно у хондродистрофичных пород, матрикс ядра дегенерирует и минерализуется, делая этих собак склонным к острому разрыву диска. Острая экструзия (вытеснение) минерализованного пульпозного ядра в спинномозговой канал через дорсальную часть фиброзного кольца, что вызывает ушиб или компрессию спинного мозга, классифицируется как грыжа диска типа Хансена 1.(Изобр 1 В) Этот тип повреждения диска наиболее часто встречается у маленьких пород собак, таких как такса, карликовый пудель, пекинес, бигль, велш корги, лхаса апсо, ши тцу, чихуахуа и коккер спаниель, с пиком частоты встречаемости в возрасте 3-6 лет. Острая экструзия диска типа 1 также иногда диагностируется у крупных пород собак среднего возраста, особенно у бассет- хаундов, лабрадоров -ретриверов, доберман -пинчеров с нестабильностью позвоночника в каудальном шейном отделе и немецких овчарок. Болезнь межпозвонкового диска является редкой причиной клинически очевидной компрессии спинного мозга у кошек, с преимущественно пролапсом диска типа 1, встречающимся у более старых кошек (средний возраст 9,8 лет) в нижнем грудном и поясничном регионах [ наиболее часто между 4 и 5 поясничными позвонками (L4/L5)]

А Нормальные взаимоотношения между межпозвонковым диском и спинным мозгом. NP, пульпозное ядро. В Экструзия (выдавливание)диска Хансена 2 типа, при этом образуется грыжа пульпозного ядра в позвоночный канал через разорванное фиброзное кольцо. С Протрузия (выпячивание) диска Хансена 2 типа с выпиранием фиброзного кольца в позвоночный канал.

Основным симптомом болезни межпозвонковых дисков собак в шейном отделе является боль в области шеи. Дискомфорт часто выраженный и больные собаки могут скулить при возникновении боли во время движения. Они могут стоять с вытянутой головой и шеей и могут отказываться есть и пить из миски, стоящей на полу. Некоторые больные собаки поднимают во время стояния одну из передних лап, для того, чтобы уменьшить дискомфорт от раздражения нерва или спазма мускулатуры шеи; это называется корешковой сигнатурой и может наблюдаться при наличии болезни межпозвонковых дисков собак в любом отделе шеи. Сдавление корешков нервов и менингеальных оболочек вызывает боль в области шеи. Позвоночный канал в шейном отделе имеет очень большой диаметр, такой, что даже когда большие массы материала диска экструдируют в спинномозговой канал, значительная компрессия спинного мозга маловероятна. Когда наблюдается значительная компрессия или контузия спинного мозга, результатом этого обычно является парез или паралич верхнего двигательного нейрона всех 4 лап, при этом функция задних лап нарушается сильнее, чем передних.

Экструзия диска в нижнем шейном отделе [между 6 и 7 шейными позвонками, или между 7 шейным позвонком и 1 грудным позвонком (С6/7,С7/Т1) ] может приводить к слабости передних лап, вызываемой повреждением нижнего двигательного нейрона, и атрофии мышц лопатки вместе с парезом задних лап, вследствие поражения верхнего двигательного нейрона. Симптомы компрессии спинного мозга при грыже диска типа 1 обычно симметричны, хотя латерализованная экструзия диска может приводить к асимметрии. С2/С3 межпозвоночный диск поражается наиболее часто, при этом частота встречаемости прогрессивно снижается от С3/4 к С7/Т1. С6/7 диск наиболее часто поражается у собак крупных пород как компонент синдрома шейной вертебральной мальформации/малартикуляции (также известного как синдром вобблера).

Болезнь межпозвонкового диска собак в шейном отделе должна быть заподозрена на основании породы, пола, возраста, истории болезни, физикального обследования и неврологических находок. Большинство больных собак демонстрируют очевидные симптомы боли, но некоторые терпеливые собаки не показывают признаки дискомфорта во время активных или пассивных движений шеей. При этом заболевании не наблюдаются системные симптомы заболевания (т.е. лихорадка, потеря веса) и отсутствуют специфические неврологические нарушения, говорящие о наличии внутримозгового заболевания. Важные дифференциальные диагнозы для собак с болезненностью шеи включают менингит, дискоспондилит, опухоль позвоночника, полиартрит, миозит и травму. Острую неврологическая дисфункцию, вызванную заболеванием межпозвонкового диска собак в шейном отделе, нужно отличать, с помощью тестов, от перелома/вывиха шейного позвонка, кровотечения или фибрознохрящевой эмболии.

Рентгенография позвоночника может быть выполнена на бодрствующем животном для поиска доказательств заболевания диска и для исключения других заболеваний (напр. дискоспондилита, лизиса позвонка вследствие опухоли, перелома, атлантоаксиального вывиха). У животных с клиническими проявлениями, делающими хирургическое вмешательство вероятным, если экструзия диска подтверждена, то рентгенографию лучше выполнять под общей анестезией, для того, чтобы улучшить оптимальное позиционирование и изображение, необходимое для выявления слабовыраженных изменений.

Визуализация кальцифицированных дисковых пространств подтверждает наличие генерализованной болезни межпозвонковых дисков, за исключением дорсального смещения минерализованного дискового материала в спинномозговой канал, которое не обязательно говорит о том, что экструзия диска является причиной неврологической дисфункции. Часто наблюдается сужение пораженного межпозвонкового пространства. Миелография и продвинутые диагностические методы (напр. компьютерная томография или магниторезонансная томография) необходимы для получения окончательного диагноза и выяснения того, какое дисковое пространство вовлечено в процесс, до выполнения хирургической операции.

Миелография является самым дешевым из этих методов, но также самым инвазивным и дающим наименьшую информацию о латерализации поражения. Анализ спинномозговой жидкости должен всегда предшествовать миелографии, для исключения воспалительного заболевания центральной нервной системы. Изменения спинномозговой жидкости, ассоциированные с экструзией диска, обычно минимальны, и могут включать очень слабое увеличение концентрации белка и количества клеток. Компьютерная томография или магниторезонансная томография могут быть использованы для дальнейшего уточнения компрессионного поражения, идентифицированного при помощи миелографии, или они могут быть использованы в качестве единственного диагностического метода для выявления и оценки дискового поражения, особенно в регионах, где миелографическая интерпретация может быть затруднена и точная анатомическая локализация является важной (напр. нижний отдел шеи)

Лечение при болезни межпозвонковых дисков собак в шейном отделе позвоночника основывается на выраженности симптомов заболевания во время обследования. Собаки с единичным эпизодом боли в области шеи и отсутствием неврологических дефицитов обычно лечатся консервативно с нахождением в клетке и применением анальгетиков. Животные должны находиться в тесной в тесной клетке или конуре или в руках владельцев все время, за исключением выгула на шлейке для мочеиспускания и дефекации. Нестероидные противовоспалительные препараты или наркотические анальгетики могут быть назначены в течение первых 3-5 дней, если строгое ограничение подвижности ,скорее всего, будет соблюдаться. Мышечные релаксанты (метокарбамол 15-20 мг/кг, орально каждые 8 часов) также будут снижать выраженность болезненных мышечных спазмов. После 3-4 недель нахождения в клетке рекомендуется содержание дома в течение 3 недель с исключением прыжков или пробежек и прогулок на шлейке, с последующим постепенным увеличением контролируемых физических нагрузок и (если необходимо) проведением программы снижения веса.

Большинство собак с болью в области шеи и отсутствием неврологических дефицитов первоначально отвечают на консервативное медикаментозное лечение, но у некоторых собак боль не будет уменьшаться. Приблизительно 40% собак, отвечающих на лечение, будут демонстрировать рецидивирующие эпизоды боли в будущем. Собаки с болью в области шеи, которая не исчезает в течение 1-2 недель, собаки с выраженной болью, которая не контролируется, собаки с рецидивирующими эпизодами боли в области шеи и собаки, у которых развивается парез или паралич, указывающий на компрессию спинного мозга в области шеи, должны лечиться хирургически. Даже если боль в области шеи является единственной клинической находкой, большинство собак с пролапсом межпозвонкового диска в шейном отделе имеют большое количество дискового материала в пределах спинномозгового канала и эти собаки будут иметь более полное и быстрое выздоровление после проведения хирургической операции. Для локализации поражения и быстрой хирургической декомпрессии с использованием вентрального доступа рекомендуются миелография или магниторезонансная томография.

Большинство собак испытывают выраженное уменьшение боли в течение 24-36 часов после декомпрессирующей операции, а устранение неврологического дефицита наблюдается постепенно в течение 2-4 недель. Физические нагрузки ограничиваются в течение 2 недель, с последующей физиотерапией для ускорения выздоровления. Прогноз на полное выздоровление у собак только с болезненностью шеи или с болезненностью шеи с умеренно выраженным тетрапарезом составляет от 80 до 90% в течение 4 недель. Собаки с параличом, более вероятно, будут иметь остаточные дефициты, но примерно 80% этих собак смогут самостоятельно передвигаться. Изредка встречается подвывих позвонков после выполнения операции с вентральным доступом, что вызывает боль в шее и усиление неврологических дефицитов. У этих собак требуется повторная диагностическая визуализация (предпочтительно магниторезонансная томография) с последующей стабилизацией, что дает хороший прогноз для выздоровления.

Большинство собак с болезнью межпозвонковых дисков в грудопоясничном отделе позвоночника поступают на прием с болью в области спины и парезом или параличом задних лап. Боль в области спины у этих собак обычно менее тяжелая, чем та, которая наблюдается при болезни межпозвонковых дисков собак в шейном отделе, но больные собаки могут стоять сгорбившись и испытывать болезненность брюшной стенки при ее сдавлении или пальпации. Диаметр позвоночного канала в грудопоясничном отделе позвоночника относительно маленький, поэтому, даже маленький обьем материала диска, экструдированный в канал, вызывает компрессию спинного мозга и неврологические дефициты. Вдобавок к сдавливающему эффекту материала диска, часто имеется ударное повреждение спинного мозга вследствие взрывного характера разрыва диска. Большинство ( больше 50%) экструзий диска в этом регионе наблюдается на уровне Т12/Т13 или Т13/L1 с 85% между Т11/12 и L2/3.Экструзии дисков в этих дисковых пространствах вызывают парез или паралич задних лап, вызванный поражением верхнего двигательного нейрона. Только 10-15% собак будут иметь экструзию дисков между L3/4 и L6/7 дисковыми пространствами , повреждая спинной мозг на уровне поясничного утолщения и приводя к поражению нижнего двигательного нейрона.

Выраженность первоначальных симптомов и скорость, с какой они прогрессируют, зависит не только от обьема экструдированного материала диска и степени результирующей компрессии спинного мозга, но также от скорости экструзии. У некоторых собак симптомы боли и слабо выраженной слабости, наблюдающиеся вследствие частичного разрыва диска и слабовыраженной компрессии спинного мозга, могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель до слабой травмы или движений, вызывающих экструзию большего обьема дискового материала, вызывающую паралич. Неврологические симптомы, наблюдаемые у собак и кошек с заболеванием межпозвонковых дисков, обычно билатерально симметричны. Больные животные обычно демонстрируют боль при пальпации позвоночника прямо над местом локализации поврежденного диска, вследствие раздражения спинномозговых оболочек и корешков нервов в этом месте. Когда повреждение спинного мозга выраженное и находится между Т3 и L3, может быть использован кожный туловищный рефлекс для уточнения локализации повреждения.

Травма, фибрознохрящевая эмболия и опухоль позвоночника являются основными дифференциальными диагнозами, рассматриваемыми у животных с острыми экструзиями дисков в грудопоясничном отделе позвоночника. Поражение должно быть локализовано как можно более точно на основании данных неврологического обследования и определения специфической зоны боли в области позвоночника. У бодрствующего животного может быть выполнена обзорная рентгенография позвоночника для поиска доказательства наличия заболевания межпозвоночных дисков и исключения других диагнозов. Тщательное размещение подозреваемого дискового пространства в центр рентгеновского пучка, при нахождении собаки в состоянии анестезии, необходимо для рентгенографической идентификации слабовыраженных поражений, но это исследование обычно резервируется для собак, потенциальных кандидатов на операцию, когда выполняется подготовка для других диагностических исследований и декомпрессирующей хирургии в течение того же самого анестетического эпизода.

Обнаружение кальцифицированных дисковых пространств подтверждает наличие генерализованной болезни межпозвонковых дисков собак, но рентгенография дает только 60-70% точность идентификации локализации экструзии диска в грудопоясничном отделе. Рентгенографические изменения, наблюдающиеся при грыже межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе позвоночника, включают суженное или клиновидной формы дисковое пространство, маленькое или облаковидное межпозвоночное отверстие (« голова лошади»), сужение суставных фасеток и кальцифицированная плотность в пределах позвоночного канала выше вовлеченного диска .

Миелография или продвинутые методы диагностической визуализации (т.е. компьютерная и магниторезонансная томография) должны выполняться для постановки точного диагноза до хирургической операции. Спинномозговая жидкость обычно собирается из церебеллярно- медуллярной цистерны до миелографии. Подсчет количества клеток может быть выполнен быстро для исключения менингита/миелита и образец может быть сохранен для дальнейшего диагностического тестирования, если миелография не показала компрессионного поражения. Введение контрастного вещества в поясничном отделе предпочтительнее при выполнении миелографии, поскольку контрастное вещество должно иногда быть иньецировано под давлением, чтобы получить визуализацию увеличения объема спинного мозга в зоне пролапса диска.

Компьютерная томография более точна и выполняется быстрее, чем миелография; поскольку она гораздо более надежна в определении места локализации материала диска, она полезна для планирования хирургической операции. Магниторезонансная томография предпочтительнее компьютерной томографии когда вещество экструдированного диска не минерализовано и является лучшим методом оценки спинного мозга, когда диагноз экструзии диска неясен. Высокая чувствительность компьютерной и магниторезонансной томографии может создавать трудности, поскольку клинические незначащие грыжи дисков, не вызывающие симптомов компрессии спинного мозга, также могут выявляться.

Лечение острой экструзии межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе позвоночника может быть нехирургическим или хирургическим. Нехирургическое лечение обычно рекомендуется, когда имеются минимальные или неочевидные неврологические дефициты и собака пока способна вставать и передвигаться без помощи. Строгое содержание в клетке является наиболее важным аспектом нехирургического лечения и должно продолжаться как минимум 6 недель ,чтобы позволить фиброзному кольцу восстановиться. Анальгетики и противовоспалительные препараты назначаются часто, как и при болезни межпозвонковых дисков собак в шейном отделе позвоночника. Животные, которые лечатся нехирургически, должны часто оцениваться для выявления ухудшения неврологического статуса, поскольку состояние этих собак часто ухудшается в течение 6-24 часов. Если неврологические симптомы не улучшаются в течение 5-7 дней или даже наблюдается слабое ухудшение неврологического статуса, показана хирургическая операция. Сохраняющаяся или рецидивирующая боль также является показанием для декомпрессивной операции.

Хирургическое лечение рекомендуется для всех пациентов, неспособных передвигаться во время обследования и для всех собак с симптомами, указывающими на менее тяжелую компрессию спинного мозга (напр. парез, боль), если неврологические симптомы быстро не уменьшаются при медикаментозном лечении. Скорость восстановления быстрее после декомпрессирующей операции, чем после нехирургического лечения, а вероятность остаточных неврологических дефицитов снижается. Декомпрессия обычно выполняется при помощи гемиламинэктомии и материал диска удаляется из спинномозгового канала. Предоперационные диагностические изображения необходимы для выявления пораженных межпозвоночных пространств и определения места выполнения декомпрессии для получения доступа к дисковому материалу.

Поскольку, клинические симптомы и миелография не всегда являются надежными указателями латерализованного дискового материала ,компьютерная или магниторезонансная томографии должны выполняться, если это возможно. Вдобавок к хирургической декомпрессии многие хирурги рекомендуют одновременную фенестрацию смежных дисковых пространств, имеющих высокий риск заболевания (Т11 –L3) ,чтобы снизить риск грыжеобразования при генерализованной болезни межпозвонковых дисков собак в грудопоясничном отделе.

После операции собаки должны находиться в чистоте и ограниченном пространстве. Необходимо профилактировать пролежни у парализованных животных при помощи использования мягкой подстилки и частых переворачиваний. У собак, которые потеряли функцию опорожнения мочевого пузыря, необходимы полное опустошение мочевого пузыря, по меньшей мере, 4 раза в день, при помощи ручного отдавливания, установки постоянного мочевого катетера или периодической асептической катетеризации. У собак с нарушением функции мочевого пузыря, вследствие поражения верхнего двигательного нейрона, медикаментозное лечение феноксибензамином или диазепамом может снизить тонус сфинктера, облегчая ручное отдавливание и попытки животного самостоятельно помочиться.

У некоторых собак может встречаться фиброзная дегенерация межпозвонковых дисков, как часть процессов старения, и это может вести к выпячиванию небольшого количества ядра диска в фиброзное кольцо. Это приводит к реакции тканей кольца, вызывающей округлое, куполообразное дорсальному выпячиванию кольца, которое проникает в спинномозговой канал и вызывает медленно прогрессирующую компрессию спиннного мозга (Изобр1 С). Этот тип протрузии(выпячивания) диска (т.е. грыжа Хансена 2 типа) наиболее часто наблюдается у возрастных нехондродистрофичных крупных пород собак, особенно немецких овчарок, лабрадоров — ретриверов и доберман -пинчеров; однако, он также иногда наблюдается у мелких пород собак.

Клинические симптомы возникают первично от медленно прогрессирующей компрессии спинного мозга, хотя дискомфорт в области позвоночника очевиден у небольшого количества собак. Протрузия диска 2 типа в грудопоясничном отделе приводит к симптомам поражения верхнего двигательного нейрона на уровне задних конечностей, с нормальными передними конечностями. Заболевание дисков 2 типа в шейном отделе позвоночника может наблюдаться у доберманов- пинчеров, особенно в сочетании с синдромом мальформации-малартикуляции в шейном отделе позвоночника(т.е. вобблер синдром). У этих собак поражаются грудные и тазовые конечности, с симптомами поражения верхнего двигательного нейрона более часто наблюдающимися на задних лапах.

Медленно прогрессирующие симптомы дисфункции спинного мозга у немолодых собак указывают на вероятность протрузии диска 2 типа, дегенеративной миелопатии и опухолевого процесса. Неврологическое исследование позволяет локализовать поражение в регионе спинного мозга, но, поскольку, место поражения обычно не болезненно, пальпация позвоночника редко позволяет уточнить локализацию. Обзорная рентгенография позвоночника нормальная у большинства больных собак. У некоторых собак в месте локализации протрузии диска 2 типа могут наблюдаться сужение дискового пространства, наличие остеофитов и склероз концевых пластинок, но эти нарушения часто наблюдаются в нескольких местах у немолодых собак крупных пород, поэтому, они не очень полезны для уточнения локализации поражения. Миелография или компьютерная или магниторезонансная томография необходимы для того, чтобы установить протяженность и локализацию поражения и отличить протрузию диска 2 типа от спинальной опухоли или дегенеративной миелопатии.

Медикаментозное лечение противовоспалительными препаратами (нестероидными противовоспалительными препаратами или низкими дозами преднизона) и мышечными релаксантами будет давать положительный эффект у собак, которые испытывают дискомфорт при пальпации или манипуляции в месте локализации поражения. Неврологические симптомы будут, однако, прогрессировать и хирургическая операция рекомендуется как окончательное лечение. Если поражен шейный отдел, то рекомендуется вентральная декомпрессия, в то время как при наличии заболевания диска 2 типа в грудопоясничном отделе позвоночника для декомпрессии рекомендуется гемиламинэктомия.Эффективной хирургической декомпрессии часто трудно достичь, вследствие хронической природы поражения и трудности удаления дорсального кольца. Целью терапии является стабилизация неврологического статуса животного. Спинной мозг обычно подвергается значительной хронической компрессии до появления клинических симптомов; поэтому, полное выздоровления встречается редко. Некоторые собаки демонстрируют временное или постоянное ухудшение клинических симптомов после операции.

2010 vol. 12 no. 2 179-182

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Кошке в возрасте 1 год с нарушением общего состояния и отсутствием неврологических дефицитов было проведено физикальное обследование. Экстрадуральная компрессия спинного мозга на уровне T10–11 и T11–12 была очевидна на миелографии и компьютерной томографии. Была выполнена гемиламинэктомия для декомпрессии спинного мозга. Гистопатологическое исследование измененных тканей обнаружило вертебральный ангиоматоз. Этот редкий врожденный порок развития сосудов был причиной компрессии спинного мозга у этой кошки. Он наблюдался у кошек моложе 2 лет и поражал грудной отдел позвоночника в 4 ранее описанных случаях.

Годовалый кастрированный самец домашней короткошерстной кошки поступил с шестинедельной историей болезненности в подмышечной и поясничной области и общим дискомфортом. Иньекция дексаметазона, назначенная первым ветеринаром, привела к исчезновению симптомов временно, но они появились повторно через 9 дней. Физикальное обследование показало наличие боли при пальпации позвоночника и при вентральном сгибании шеи. Серологические тесты на токсоплазмоз, вирусы лейкемии и иммунодефицита были отрицательны. Не было отклонений в анализах крови, мочи и спинномозговой жидкости. Обзорная рентгенография позвоночника выявила слабовыраженный склероз и формирование новой кости, ассоциированные с ножкой и телом 11 грудного позвонка на левой стороне при вентродорсальной проекции. Краниальная и каудальная фасетки Т11 выглядели нерегулярными на этой стороне.

При выполнении миелографии сужение колонны контрастного вешества наблюдалось вентрально на уровне Т11-12 и дорсально в пределах тела позвонка Т11 при латеральной проекции. При выполнении вентродорсальной проекции диагностировано резкое смещение столба контрастного вешества по направлению к средней линии в пределах тела позвонка Т11. Была диагностирована экстрадуральная локальная левосторонняя компрессия спинного мозга на уровне Т11. Дифференциальный диагноз включал формирование новой кости вследствие травмы, экструзию диска, хрящевые экзостозы, абсцесс тела позвонка, неоплазию, гранулему, старую гематому или мигрирующее инородное тело. Для того, чтобы лучше определить локализацию поражения, после миелографии была выполнена компьютерная томография.

После изучения данных компьютерной томографии, было предположено, что поражение скорее всего представляет собой костную мозоль, как результат старой травмы или хронической инфекции. Злокачественная неоплазия была менее вероятна, вследствие возраста животного и отсутствия лизиса. Не исключался врожденный доброкачественный порок развития сосудов, поскольку многие опухоли скелета у кошек являются пролиферативными.

На следущий день была выполнена левостороння гемиламинэктомия. Измененные ткани подверглись цитологическому, гистопатологическому и культуральному исследованию. Гистопатологическое исследование обнаружило мультифокальные ангиомы, представляющие собой доброкачественные пролиферации хорошоотграниченных, малокалиберных кровеносных сосудов в пределах медуллярной полости, что соответствует вертебральному ангиоматозу. Через 2 часа после операции у кошки развилась остановка сердца и дыхания и после реанимации кошка была эутаназирована.

Опубликовано несколько исследований и сообщений о случаях специфических патологий, поражающих спинной мозг у кошек, включая инфекционный перитонит кошек, лимфому, заболевания межпозвоночных дисков и неоплазию позвоночного столба, а также ишемию или инфаркт и травму. Большое ретроспективное исследование неврологических заболеваний у кошек выявило воспалительное заболевание как наиболее частую причину, главным образом вследствие инфекционного перитонита. Это не противоречит ретроспективному исследованию по изучению встречаемости заболеваний спинного мозга у кошек по данным патологоанатомических исследований, установившему, что инфекционный перитонит, лимфома и неоплазия позвоночного столба вследствие метастазов, являются наиболее частыми причинами.

Однако в более недавном ретроспективном исследовании по изучению кошек с заболеваниями спинного мозга по данным магниторезонансной томографии( MRI) было выявлено, что неоплазия является наиболее частой причиной заболеваний спинного мозга.В другом сообщении говорится о том, что неоплазия является второй по частоте встречаемости причиной экстрадуральных, экстрамедуллярных компрессий и часто поражает тело позвонка у кошек. Экстрадуральная лимфома часто ассоциирована с вирусом лейкемии кошек, но она редко встречается и часто характеризуется лизисом кости, а не новым ростом кости. Остеосаркома является наиболее частой первичной опухолью позвоночника у кошек, но редко встречается у молодых кошек. Диагноз заболевания спинного мозга делается на основании физикального и неврологического исследований, клинических симптомов, спинальной рентгенографии, миелографии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Анализ спинномозговой жидкости может быть полезен, если присутствует инфекция, но ее результаты часто неспецифичны при неинфекционных заболеваниях спинного мозга.

Вертебральный ангиоматоз рассматривается как редкое врожденное нарушения развития сосудов, характеризующееся формированием множественных ангиом, которые являеются неопухолевыми образованиями, формирующимися из кровеносных сосудов. Гистологически эти поражения являются доброкачественной пролиферацией кровеносных сосудов неустановленного происхождения с хорошодифференцированными стенками сосудов. Другие причины формирования новой костной ткани включают костные абсцессы или инфекцию, мигрирующее инородное тело или врожденный дефект.

У молодых кошек, поступивших с болью в области спины, парапарезом и формированием новой костной ткани в грудном отделе позвоночника дифференциальный диагноз должен включать доброкачественные неинвазивные заболевания, такие как вертебральный ангиоматоз. Ранее опубликованные сообщения описывали благоприятный прогноз после хирургической операции.

September/October 2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Мигрень является частым, нарушающим трудоспособность, состоянием у людей и занимает 19 место в мире среди заболеваний, нарушающих трудоспособность, по классификации Всемирной Организации Здравоохранения. Мигрень не является новым заболеванием; состояния и клинические симптомы, связанные с мигренью описаны в вавилонских рукописях 3000 лет назад до нашей эры. В течение тысяч лет было мало известно об этом состоянии, к лечению которого относились со скептицизмом и суеверием. Слово мигрень происходит от греческого hemikrania, указывая на то, что боль возникает в одной стороне головы, но, хотя она часто односторонняя, она может быть двусторонней у 40% взрослых и 60% детей. Мигрень у людей определяется как " рецидивирующая головная боль, проявляющаяся приступами, длящимися 4-72 часа." Типичными характеристиками головной боли являются односторонняя локализация, пульсация боли, умеренная или выраженная интенсивность, усиление ее при обычной физической активности и ассоциация с тошнотой, фотофобией или фонофобией. Мигрень часто встречается у людей, с кумулятивной частотой встречаемости в течение жизни у 43% женщин и у 18% мужчин.

Высокая частота встречаемости мигрени и ее значительное социоэкономическое влияние привлекало внимание исследователей в последние 20 лет. Несмотря на проведенные в течение этого периода времени исследования, дальнейшее понимание этого состояния ограничено недостаточной эффективностью моделирования мигрени на животных. Учитывая, что это состояние не описано у животных как естественно встречающееся заболевание, создание идеального моделирования на животных является многобещающим. Моделирование на животных, однако, развивается, и экспериментально вызванные симптомы , по которым можно предположить мигрень, получены у собак, кошек, крыс, мышей и других животных. Ни одна из этих модельных систем у экспериментальных животных не может, однако, обьяснить все особенности мигрени или репродуцировать все клинические симптомы мигрени у людей. Учитывая комплексную и плохо понятную патофизиологию мигрени, это не удивительно.

Недостаток специфических биологических тестов может сделать диагностику мигрени трудной. Пациенты должны соответствоватьспецифическим критериям, чтобы диагностировать это состояние. Поскольку животные не могут говорить, такой диагноз еще более труден, но учитывая высокую частоту встречаемости мигрени у людей и тот факт, что некоторые клинические симптомы, указывающие на мигрень, репродуцируются у экспериментальных животных, возможно, что животные также могут страдать от мигрени или мигренеподобных эпизодов. В этом обзоре дискутируется сообщение о случае заболевания у собаки с необычными клиническими симптомами, похожими на симптомы мигрени у людей. Обьективный диагноз мигрени животным никогда не ставился; однако, если бы мы могли применить критерии для диагностики мигрени у людей для этой собаки, она бы соответствовала им.

Пятилетняя стерилизованная сука породы кокер спаниель поступила на обследование с пароксизмальными эпизодами вокализации и очевидного страха в анамнезе, начавшихся после шестимесячного возраста. В день приступа в течение 2 часов до начала вокализации собака выглядела испуганной и малоподвижной, пряталась под мебель, избегая любых контактов с домашними. После начального периода у собаки появлялась вокализация, как если бы она испытывала боль, также собака низко опускала голову. Она оставалась в сознании и реагировала на окружающее, но отвергала питье и еду. Иногда она демонстрировала поведение, характерное для тошноты(гиперсаливация, частое жевание,чмокание губами ) и рвоту в течение приступа. Продолжительность вокализации первоначально составляла 2-4 часа и прогрессировала с течением времени, так что она могла длиться до 3 дней. Первоначально, частота приступов была 1-2 эпизода в год, прогрессируя до 1-2 эпизодов каждый месяц. После эпизода вокализации она оставалась малоподвижной в течение 1-2 дней до возврата к очевидно нормальному состоянию. Владельцы собаки не могли идентифицировать какие либо специфические спусковые факторы этих эпизодов и они могли наблюдаться в любое время дня и ночи. Несколько ветеринаров обследовали собаку в течение эпизода и не смогли обнаружить какую либо фокальную боль. Опиоды (морфин, метадон), диазепам, ацепромазин и нестероидные противовоспалительные препараты (карпрофен, мелоксикам) не снижали выраженность проявления приступов.

При первичном обследовании в Королевском Ветеринарном Колледже собак выглядела расслабленно с адекватным уровнем и качеством ментального статуса. При физикальном и неврологическом обследовании не было выявлено отклонений. Расширенный биохимический, общий анализы крови, динамическое измерение желчных кислот не выявили нарушений. Специалист по поведенческим нарушениям не выявил первичных поведенческих патологий.

Дифференциальный диагноз на этой стадии включал судорожное заболевание или синдром пароксизмальной боли. Магниторезонансная томограмма и анализ спинномозговой жидкости были в пределах нормы. Рентенография грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости не выявили отклонений. Было назначено лечение фенобарбиталом (3 мг/кг перорально, 2 раза в день), которое продолжалось 2 месяца, но это не вызвало изменения частоты или выраженности приступов. Концентрации фенобарбитала были в пределах терапевтических границ.

При повторном обследовании собака демонстрировала эпизод очевидной боли в течение 2 дней постоянно. Она выглядела находящейся в состоянии дистресса, с постоянной вокализацией, как при боли и выглядела имеющей фотофобию и фонофобию. Физикальное и неврологическое обследование было в пределах нормы, за исключением низкого положения головы, при этом спинальную боль выявить не удалось. Была выполнена магниторезонансная томография всего позвоночника, которая оказалась нормальной.

В связи с подозрением на возможный нейропатический синдром или выраженную головную боль был назначен парацетамол / кодеин ( 10/0,2 мг/кг, перорально, каждые 12 часов) и прегабалин (3 мг/кг,перорально, каждые 8 часов), но также в течение 4 недель лечения улучшений состояния не наблюдалось. Фокальные судорожные припадки , рефрактерные к фенобарбиталу и прегабалину, не могли быть полностью исключены на этой стадии, но клиническая картина была более характерна для боли, возникающей в голове или шее. Было заподозрено мигренеподобное заболевание и был назначен topiramate (топирамат) 10 мг/кг перорально, каждые 8 часов, что резко улучшило клинические симптомы собаки. Собака продолжала демонстрировать эти приступы, но продолжительность уменьшилась до 1-3 часов и интенсивность резко снизилась, собака была только заторможена, больше не было вокализации, собака могла гулять на улице, есть, пить как нормальная. Собака больше не выглядела имеющей фотофобию и фонофобию.

Владельцы сообщили, что если они не могли дать топирамат достаточно быстро и задавали его тогда, когда уже началась вокализация, приступ длился дольше (6-7 часов); однако, интенсивность приступа снижалась в пределах 30 минут после назначения, она выглядела более спокойной, останавливалась вокализация и гипервентиляция и в конечном итоге собака могла пойти спать. Было решено давать топирамат только тогда, когда собака демонстрировала приступ. Через 18 месяцев после начала этого лечения, собака продолжала хорошо реагировать на лечение. Частота эпизодов снизилась от 2 эпизодов в месяц до начала лечения топираматом до 1 эпизода каждые 2-3 месяца. Владельцы отметили, что собака имеет хорошее качество жизни. в то время как до лечения топираматом качество жизни оценивалось плохим, владельцы даже рассматривали вариант эутаназии.

Необычные клинические симптомы у вышеуказанной собаки имеют поразительное сходство с приступы мигрени у людей. Насколько известно авторам, состояние с похожими клиническими признаками не описано в ветеринарной литературе,

Journal of Feline Medicine and Surgery 2014

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1098612X13503649

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Два кастрированных самца породы домашняя короткошерстная кошка поступили на обследование по поводу генерализованного тремора . При неврологическом обследовании обе кошки показали тремор всего тела, усиливающийся при стрессе. Было предположено, главным образом, заболевание мозжечка. Исследование крови, анализ спинномозговой жидкости и электрофизиологическое исследование обоих кошек и магниторезонансное изображение головного мозга одной кошки были в норме. Был заподозрен синдром идиопатического генерализованного тремора, вследствие исключения других причин и схожести клинической картины с этим синдромом у собак. Было начато лечение, рекомендованное для собак, что привело к улучшению состояния. Это сообщение описывает первый случай синдрома идиопатического генерализованного тремора у кошек.

Идиопатический генерализованный синдром является заболеваванием мозжечка у собак, которое часто описывается как синдром тряски белых маленьких собак , поскольку, первоначально его обнаружили у маленьких белых собак ^.1,2 Причина заболевания остается неясной, но подозревается аутоиммунное воспаление мозжечка, ассоциированное с нарушением баланса нейротрансмиттеров ³ По нашей информации, это первое сообщение о предполагаемом синдроме идиопатического генерализованного тремора у кошек.

Десятимесячный кастированный самец домашней короткошерстной кошки поступил в клинику с генерализованным тремором и атаксией. Эти симптомы первоначально обнаружились за 2 недели до обследования, прогрессировали в течение 4 дней и затем оставались стабильными. Поскольку тремор усиливался при целенаправленных движениях, кошка была неспособна принимать пищу без помощи.Кошка не имела доступа на улицу, не имела доступа к токсическим субстанциями и имела, преимущественно, белую шерсть.Регулярно выполнялись вакцинации против вируса панлейкопении кошек, вирусов ринотрахеита и калицивироза кошек, причем последняя вакцинация была проведена за 7 месяцев до появления тремора. Кошка питалась коммерческой диетой для кошек и не получала какое-либо медикаментозное лечение в течение 4 недель до начала тремора.

При физикальном обследовании не было выявлено отклонений. При неврологической обследовании был выявлен постоянный выраженный интенционный тремор всего тела, который усиливался при волнении и атаксия всех лап. Защитный рефлекс отсутствовал билатерально с сохранением зрения. Была предположена, главным образом, локализация процесса в области мозжечка. Важные дифференциальные диагнозы включали дегенеративные, воспалительные, токсические и неопластические заболевания.

Полный общий анализ крови и биохимический анализы крови, включая определение электролитов, выявили слабый лейкоцитоз (11.8 × 109/l; референсный интервал 7.5–9 × 109/l). Ферментный иммуносорбентный метод (ELISA) для выявления вируса лейкемии кошек (FeLV), серология для выявления Toxoplasma gondii и вируса иммунодецифита кошек (FIV) были отрицательны. Было выполнено 0.2-Tesla магниторезонансное томографическое исследование головного мозга, включая саггиттальные и поперечные Т1 –взвешенные и Т2 –взвешенные изображения, дорсальные Т2-взвешенные изображения и саггиттальные и поперечные пост-гадолиний-контрастные Т1-взвешенные изображения, также как поперечные FLAIR изображения; не было выявлено нарушений.

Собранная из цистерны цереброспинальная жидкость содержала нормальное количество клеток и нормальный уровень белка. Полимеразные цепные реакции для определения наличия вируса Борна, коронавируса и T gondii в спинномозговой жидкости были отрицательны.

Вследствие клинической схожести с синдромом тряски собак и исключением возможных причин заболевания, был заподозрен синдром идиопатического генерализованного тремора кошек. Чтобы исключить нейромышечные заболевания, которые также могут потенциально вызывать тремор, было выполнено электрофизиологическое исследование, включая электромиографию, определение скорость проведения по моторным нервам и повторяющуюся стимуляцию нерва, которое не выявило отклонений.

Была начата диагностическая терапия синдрома идиопатического генерализованного тремора с преднизолоном и диазепамом. Вследствие выраженности симптомов кошка была госпитализирована. Диазепам задавался внутривенно (1 мг/кг каждые 8 часов), а преднизолон назначался подкожно (2 мг/кг каждые 24 часа). Состояние кошки улучшилось, демонстрируя только слабый интенционный тремор и атаксию. Кошка была способна самостоятельно принимать пищу через 2 дня после начала лечения.Кошка была выписана и было продолжено пероральное лечение.

Через 4 недели физикальное и неврологическое обследования не обнаружили какие-либо нарушения. Обший и биохимический анализы крови были в норме. Еще через 3 недели, при уменьшении дозы препаратов, кошка демонстрировала рецидив, показывая слабый генерализованный тремор. Доза преднизолона было увеличена от 0,5 мг/кг через день до 1 мг/кг 1 раз в сутки. Все симптомы исчезли в течение нескольких дней, за исключением интенционного тремора головы. Доза преднизолона уменьшалась каждые 4 недели и владелец отказался прекратить лечение. Поэтому, кошка оставалась на преднизолоне (0,5 мг/кг) через день без побочных эффектов. При обследовании через 3 месяца после постановки диагноза кошка демонстрировала очень слабый интенционный тремор и отсутствие других нарушений. По словам владельцев, тремор исчез через 6 месяцев после начала лечения и отсутствовал до последнего контакта по телефону через 14 месяцев после постановки диагноза.

Семнадцатимесячный кастрированный самец домашней короткошерстной кошки поступил на обследование с 4-недельной историей генерализованного тремора и некоординированной походки. Симптомы прогрессировали первоначально в течение 1 недели, а затем оставались стабильными. Поскольку тремор усиливался при целенаправленном движении, кошке было трудно принимать пищу. Кошка не имела выхода на улицу, не имела контакта с токсическими субстанциями и была полностью белого цвета. Вакцинации против вируса панлейкопении кошек, вируса ринотрахеита и калицивироза выполнялись регулярно, а последняя вакцинация была выполнена за 3 месяца до появления симптомов. Кошка питалась коммерческой диетой для кошек и не получала какое-либо медикаментозное лечение в течение 4 недель до появления клинических симптомов. При физикальном обследовании не было выявлено отклонений. При неврологической обследовании был выявлен постоянный выраженный интенционный тремор всего тела, который усиливался при волнении и атаксия всех четырех лап.

Была заподозрена мозжечковая локализация с теми же дифференциальными диагнозами, как в случае 1.Общий и биохимический анализы, включая электролиты, были в пределах нормы. Владелец отказался от проведения магниторезонансной томографии головного мозга. Собранная из цистерны цереброспинальная жидкость содержала нормлаьное количество клеок и нормальный уровень белка. Было выполнено электрофизиологическое обследование, которое не выявило нарушений. Несмотря на отсутствие изображений головного мозга, кошка вызвала сильно выраженное подозрения на синдром идиопатического генерализованного тремора, вследствие клинической схожести и этим синдромом у собак. Было начато диагностическое лечение (Табл 1) Со слов владельцев, состояние кошки улучшилось через 2 дня и затем пришло в норму через неделю. Лечение было прекращено через 8 недель и кошка не имела клинических симптомов к моменту последнего телефонного контакта с владельцами через 14 месяцев после постановки диагноза.

Синдром тряски является хорошо известным заболеванием у собак, которое также описано как синдром тряски маленьких белых собак ⁴ и идиопатический церебеллит ⁵ Поскольку, это заболевание описано в настояшее время у собак с различным цветом шерсти, синдром тряски кажется более подходяцим названием ^6⇓–8 Поскольку, лежащая в основе патология неизвестна у кошек и может отличаться от причины у собак, термин синдром идиопатического генерализованного тремора используется для описания этих случаев у кошек. Роль цвета шерсти остатся сомнительной у собак и, что интересно, у обоих кошек имеется много белого цвета в окраске. Неизвестно, является ли это совпадением, или отражает ассоциацию заболевания с белым цветом шерсти у кошек. У собак это заболевание часто начинается в молодом возрасте (<5 лет), как были и в случае наших кошек. ^8⇓–10

Клинические симптомы, наблюдаемые у этих кошек, были очень схожи с симптомами синдрома тряски у собак с тремором всего тела, часто усиливающимся при волнении. Тремор всего тела не только мозжечковый симптом, но также может быть проявлением генерализованного заболевания нервной системы. У собак описаны другие симптомы мозжечковой дисфункции , такие как отсутствие защитного рефлекса, нистагм, атаксия и наклон головы ¹ В одном исследовании семи собак тремор наблюдался у всех собак, но только 5 имели отсутствие защитного рефлекса или нистагм. Атаксия наблюдалась у 4 собак и наклон головы у трех. Прогрессия симптомов варьировала между 2 днями и 6 неделями. ¹

В другом исследовании 90 собак, 93% собак имели генерализованный тремор и 7% локализованный тремор. Нарушения походки, такие как атаксия и гиперметрия, наблюдались у 73% собак в этом исследовании, но только 28% собак имели сниженный защитный рефлекс. ⁸ У обоих кошек в этом исследовании наблюдались тремор и атаксия, но только одна кошка демонстрировала отсутствие защитного рефлекса. Прогрессирование симптомов было схожим с прогрессированием у собак. Точная этиология у собак остается неясной. На основании гистопатологических нарушений в некоторых случаях предполагается аутоиммунное воспаление мозжечка ² Поскольку обе кошки пока живы, гистопатология не проводилась. Хотя предполагается воспалительная патология, только 3/7 собак, в одном сообщении, имели увеличенное количество лейкоцитов и только 5/7 собак имели увеличенное количество белка в их спинномозговой жидкости. ¹ Обе представленные кошки имели нормальную спинномозговую жидкость.

Инфекционные агенты, которые вызывают тремор у кошек, включают T gondii, коронавирус кошек, Cryptococcus neoformans, вирус Борна, FeLV и FIV. Toxoplasma gondii, коронавирус кошек и вирус Борна были исключены у кошки 1 после применения полимеразной цепной реакции для исследования спинномозговой жидкости, и FeLV и FIV были исключены с использованием ELISA в пробе крови. При проведении магниторезонансной томографии головного мозга у кошки 1 нарушения не были выявлены, что исключает криптококковые -или коронавирус-ассоциированные поражения и вторичные неопластические поражения вследствие FeLV. Наиболее важными треморогенными токсинами у кошек являются перметрин, органофосфаты и карбаматы, хотя большое количество токсинов может вызвать тремор у кошек. ¹¹ Рассматривая клиническую историю, интоксикация рассматривалась маловероятной у обоих кошек, поэтому, активность холинэстеразы не измерялась.

У собак диагноз основан на типичных симптомах, исключении других причин заболевания и ответе на лечение. У обоих кошек, также, диагноз был основан на схожести с синдромом тряски у собак и исключением других причин. Конечно, у второй кошки магниторезонансная томография головного мозга и скрининговое исследование на инфекции не были выполенены, но, учитывая отличный ответ на лечение, другие причины заболевания кажутся очень маловероятными.

Поскольку, подозревается аутоиммунная патология, лечение собак состоит из иммуносупрессивных доз кортикостероидов, иногда в комбинации с диазепамом, что уменьшить выраженность тремора. Состояние большинства собак улучшается в пределах 2 дней после начала лечения и лечение часто может быть прекращено после 1-3 месяцев. Однако, некоторые собаки требуют пожизненного лечения для предотвращения рецидивов. То же самое лечение было проведено обоим кошкам, приводя к схожему быстрому улучшению. Одна кошка имела рецидив и осталась на лечении низкими дозами кортикостероидов. Оральное назначение диазепама ассоциировано с идиосинкратической гепатической токсичностью у кошек. Поэтому, функция печени у кошек мониторировалась и не наблюдались ее нарушения. Вследствие этого потенциального риска, дискутируется, должен ли добавляться диазепам только в тяжелых случаях у кошек. Прогноз синдрома тряски у собак хороший и, кажется, хороший в этих подозреваемых случаях у кошек. Когда, в будущем, будет выявлено больше случаев синдрома тряски у кошек, будет доступно больше информации о прогнозе. Кроме того, было бы интересным подтвердить диагноз гистопатологически, в случаях, когда владельцы отказались от лечения.

По нашей информации, это сообщение описывает первые случаи подозреваемого синдрома идиопатического генерализованного тремора у кошек. Он должен рассматриваться в качестве дифференциального диагноза у кошек с тремором всего тела с или без других мозжечковых симптомов. Поскольку этот синдром является идиопатическим заболеванием, все другие возможные причины генерализованного тремора должны быть исключены до начала диагностического лечения.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Такие заболевания могут быть ишемическими или геморрагическими.

Грейхаунды: особенно мозжечовые ишемические инсульты; они часто идиопатические, но могут быть вызваны артериальной гипертензией.

Кавалер Кинг Чарльз спаниели: возможно, есть связь с локальными нарушениями во внутричерепном давлении, вторично к синдрому Киари

Миниатюрные шнауцеры: возможно это связано с гиперлипидемией

Брахиоцефалические породы: увеличенный риск глобальной ишемии, особенно при использовании кетамина при анестезии.

Тремя наиболее частыми факторами риска ишемического инсульта головного мозга являются гипертензия, гиперкоагуляция и повышенная вязкость крови

Гипертензия может вызывать расширенные или извитые сосуды сетчатки.

Может присутствовать отек диска зрительного нерва, если имеется увеличенное внутричерепное давление.

Одновременно имеющийся хориоретинит или инфильтративное заболевание (напр. лимфома) далее предполагает наличие одновременно имеющегося, предрасполагающего заболевания.

Передний мозг : судорожные припадки, ментальное притупление, кружение, хождение в определенном темпе, мочеиспускание и дефекация в неположенных местах.

Таламус: симптомы церебрального заболевания, как упомянуто выше или вестибулярная дисфункция (возможно от поврежденных таламических коммутационных центров, ассоцированных с мозжечковыми и вестибулярными ядрами; повреждение медиальных продольных пучков; или диасхиз, временное выпадение функции одной зоны головного мозга вследствие повреждения отдаленной локализации.

Ствол головного мозга: Нарушенный ментальный статус, дефициты краниальных нервов, вестибулярная дисфункция, парез, атаксия.

Мозжечок : Парадоксальная центральная вестибулярная дисфункция, гиперметрия, мозжечковый (интеницонный) тремор, туловищное качание /атаксия.

КТ иди МРТ стереотаксическая биопсия может не обеспечить окончательный диагноз ишемического инсульта, но может помочь исключить другие возможные причины (напр. неоплазию, энцефалит)

Табл. 1 Дополнительные исследования

• Соотношение белок: креатинин в моче, если имеется протеинурия

• Исследование гормонов для диагностики гиперадренокортицизма (напр. Тест стимуляции АКТГ, тест супрессии дексаметазоном)

• Активность сывороточного антитромбина III

• D- димер тесты

• Эхокардиография или электрокардиография, если в основе заболевания лежит патология сердца

• Тесты для выявлення риккетсиозного заболевания

Исследования свертывания крови: время кровотечения из десны, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время

Анализ фактора Виллебранда

Тестирование на Angiostrongylus vasorum в эндемичных регионах

DWI выявляет отсутствие нормального броуновского движения молекул, в частности отсутствие межклеточного движения воды из отечных клеток при цитотоксическом отеке.

Острый ишемический инсульт выглядит как гиперинтенсивный регион.

3 Вид МРТ при геморрагическом инсульте сильно варьирует, по мере деградации клеток крови и гемоглобина.

Геморрагические инсульты может быть трудным отличить от геморрагических опухолей головного мозга (напр. глиома, гемангиосаркома).

T2*-gradient echo (T2*GRE) последовательность является лучщим вариантом для идентификации геморрагии, поскольку, она гипоинтенсивна в этой последовательности.

T2*GRE также гипоинтенсивна при наличии минерализации, воздуха, железа, меланина и инородных тел.

Эти препараты нечасто используются в ветеринарной медицине, поскольку, сгустки крови редко являются причиной инсультов у собак и кошек, кроме того, тромболитические препараты необходимо давать в пределах 6 часов после возникновения ишемического инсульта. Кроме того, дороговизна или ограниченная доступность препятствуют их использованию.

Имеется теоретический риск усиления геморрагии или отека головного мозга, если маннитол вводится пациенту с интракраниальной геморрагией, но польза, вероятно, перевешивает риски.

Начальные рекомендации по лечению включают эналаприл (собаки, 0,5 мг/кг перорально каждые 12 часов) или амлодипин (кошки, 0,625 -1,25 мг на кошку перорально ежедневно)

Варианты включают клопидогрель (собаки 1 mg/kg перорально 1 раз в сутки; кошки, 18.75 мг на кошку каждые 24 часа) или аспирин (собаки, 0.5-1.0 mg/kg/каждые 24 часа; кошки, 40 mg [1/2 табл аспирина для детей] перорально каждые 8-72 часа

Если симптомы являются прогрессирующими, то требуется дальнейшее обследование, поскольку, это может говорить о том, что пациент не имеет инсульта.

MARK TROXEL, DVM, DACVIM, (неврология) является штатным неврологом и нейрохирургом в Массачусетском ветеринарном специализированном госпитале в Woburn.Он является создателем и издателем NeuroPetVet, сайта по обучению он- лайн ветеринарной неврологии. Его интересы включают опухоли головного мозга собак и кошек, вестибулярную дисфункцию и нейрохирургию. Dr. Troxel завершил чередующуюся интернатуру, интернатуру по специальности и резидентуру по неврологии в университете штата Пенсильвания. Он защитил свой DVM в университете штата Айова.

Начало статьи Лечение эпилепсии собак в Европе: согласованные рекомендации Международной целевой группы экспертов по эпилепсии собак 2015г. Часть 1

Veterinary Research 2015, 11:176

https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-015-0464-z

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев А. В .

Фенобарбитал имеет наиболее длинную историю долговременного использования из всех противоэпилептических препаратов в ветеринарной медицине. После десятилетий его использования, он в 2009 г разрешен для предотвращения судорожных припадков , вызванных генерализованной эпилепсией у собак.Фенобарбитал имеет благоприятный фармакокинетический профиль и относительно безопасен [ 2 ], [87], [97].Фенобарбитал, похоже, эффективен в снижении частоты судорожных припадков у, приблизительно, 60−93 % собак с идиопатической эпилепсией, когда плазматические концентрации поддерживаются в пределах терапевтического диапазона 25−35 mg/l[10], [31], [74], [105]. Согласно Charalambous et al. (2014) [17], имеются, в целом, хорошие доказательства, поддерживающие использование фенобарбитала в качестве монотерапии у собак с идиопатической эпилепсией. Более того, лучшая эффективность фенобарбитала была продемонстрирована в рандомизированном клиническом исследовании, сравнивавшем фенобарбитал с бромидом в качестве противоэпилептического препарата у собак первой линии, в котором у 85 % собак, получавших фенобарбитал, исчезли судорожные припадки в течение 6 месяцев, в сравнении с 52 % собак, которым был назначен бромид [10]. Это исследование продемонстрировало более высокую эффективность фенобарбитала, в сравнении с бромидами в качестве монотерапии, обеспечивая лучший контроль судорожные припадков и демонстрируя меньше побочных эффектов.

Фенобарбитал быстро (в течение 2 часов) абсорбируется после орального введения у собак с сообщенной биодоступностью приблизительно 90% [2], [87]. Пик сывороточных концентраций у собак достигается приблизительно через 4-8 часов после орального назначения [2], [97]. Начальный период полувыведения у нормальных собак, по сообщениям, варьирует от 37 до 73 часов после множественного орального применения [96]. Связывание препарата белками плазмы у собак составляет примерно 45 % [36]. Фенобарбитал пересекает плаценту и может быть тератогенным. Фенобарбитал метаболизируется первично микросомальными ферментами печени и приблизительно 25% экскретируется неизмененным в мочу. Имеется индивидуальная вариабельность в абсорбции фенобарбитала, экскреции и периоде полувыведения [2], [87], [97]. У собак фенобарбитал является потенциальным индуктором активности ферментной системы цитохрома Р450 в печени [48], и это значительно увеличивает продукцию в печени свободных радикалов кислорода, таким образом, увеличивая риск повреждения печени [107]. Поэтому, фенобарбитал противопоказан у собак с дисфункцией печени.

Индукция активности цитохрома Р450 в печени может вести к аутоиндукции или ускоренному выводу препарата с течением времени, также известному как метаболическая устойчивость, а также как эндогенных соединений (таких как гормоны щитовидной железы) [40], [48]. Как результат, при длительном приеме фенобарбитала у собак его общий клиренс увеличивается и период полувыведения прогрессивно снижается и стабилизируется между 30 и 45 днями после начала лечения [97]. Это может приводить с снижению сывороточных концентраций фенобарбитала и недостаточной терапевтической эффективности и,поэтому, мониторинг сывороточных концентраций фенобарбитала очень важен для коррекции дозы с течением времени.

Существует парентеральная форма фенобарбитала для внутримышечного или внутривенного введения. В разных странах есть различные препараты фенобарбитала и нужно подчеркнуть, что форма для внутримышечного введения не может быть использована для внутривенного и наоборот. Парентеральное введение фенобарбитала полезно для выполнения поддерживающей терапии у госпитализированных пациентов, которым невозможно использовать оральный путь. Фармакокинетика внутримышечного введения фенобарбитала не исследована у собак, однако, исследования у людей показали схожую абсорбцию после внутримышечного введения, в сравнении с оральным назначением [135]. Период полувывыдения у собак после однократного внутривенного введения у собак составляет приблизительно 93 часа [87].

У собак длительное назначение фенобарбитала может влиять на распределение других одновременно назначаемых препаратов, которые метаболизируются системой цитохрома Р450 и/или связываются белками плазмы [48]. Фенобарбитал может изменять их фармакокинетику и, как следствие, может снижать терапевтический эффект других противоэпилептических препаратов (леветирацетам, зонисамид и бензодиазепины), так же как кортикостероидов, циклоспорина, метронинидазол, вориконазол, дигоксин, дигитоксин, фенилбутазон и некоторые анестетики (напр. тиопентал)[23], [33], [72], [82], [130]. Поскольку, диазепам используется в качестве препарата первой линии при неотложных ситуациях (напр. эпилептический статус) необходимо удваивать его дозу при внутривенном или ректальном использовании у собак, длительно лечащихся фенобарбиталом [130]. Одновременное назначение фенобарбитала и препаратов, которые ингибируют ферментную систему цитохрома Р450 в микросомах печени, таких как циметидин, омепразол, лансопразол, хлорамфеникол, триметоприм, фторхинолоны, тетрациклины, кетоконазол,флуконазол, итраконазол,флуоксетин, фелбамат и топирамат, может ингибировать метаболизм фенобарбитала, увеличивать сывороточную концентрацию и может приводить к токсичности [10].

Большинство побочных эффектов, наблюдаемых при применении фенобарбитала являются дозозависимыми, наблюдаются в ранней стадии после начала лечения или увеличения дозы и обычно исчезают или их выраженность снижается в последующие недели вследствие развития фармакокинетической и фармакодинамической толерантности [35], [121] (Табл 1).Побочные эффекты включают седацию, атаксию, полифагию, полидипсию и полиурию. Для более глубокого рассмотрения побочных эффектов фенобарбитала читатель отсылается к соответствующим главам книг [23], [32], [91].

Эти эффекты встречаются у собак нечасто и включают гепатотоксичность [13], [22], [39], [75], гематологические нарушения (анемия, и/или тромбоцитопения, и/или нейтропения) [51], [56]),поверхностный некролитический дерматит [66], потенциальный риск панкреатита [38], [46], дискинезию [58], беспокойство [58], и гипоальбуминемию [41] (Табл 1). Большинство этих идиосинкразических реакций потенциально обратимы при отмене фенобарбитала. Для более глубокого рассмотрения идиосинкразических побочных эффектов фенобарбитала читатель отсылается к соответствующим главам книг [23], [32], [ 91 ].

Лабораторные изменения, связанные с длительным назначением фенобарбитала у собак, включают повышение активности ферментов печени в сыворотке [39], [41], [75], концентраций холестерола и триглицеридов [41].Могут встречаться нарушения тестирования некоторых эндокринных функций (функции щитовидной железы и надпочечников, оси гипофиз -надпочечники) [21], [41], [128]. Для более глубокого рассмотрения этих лабораторных изменений читатель отсылается к соответствующим главам книг [23], [32], [91].

Изобр 1 Тактика лечения фенобарбиталом судорожных припадков у собак, не имеющих других патологий.

Авторы рекомендуют начинать с фенобарбитала(и добавить калия бромид при неадекватном контроле судорог при оптимальном использовании фенобарбитала (Изобр 3): у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные судорожные припадки ; у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих кластерные припадки или эпилептический статус; у собак с другими типами эпилепсии.

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года); б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).2 Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата).

Рекомендуемая оральная стартовая доза фенобарбитала у собак составляет 2,5 -3 мг/кг 2 раза в день. В последующем доза орального дозирования подбирается для индивидуального пациента на основании контроля судорожных припадков, побочных эффектов и мониторинга сывороточных концентрации.

Вследствие сравнительной вариабельности фармакокинетики фенобарбитала среди индивидуальных особей, сывороточные концентрации должны измеряться через 14 дней после начала лечения ( базовая концентрация для будущих коррекций) или после изменения дозы. Чтобы оценить эффект метаболической толерантности, повторное измерение концентрации фенобарбитала может быть проведено через 6 недель после начала лечения. Рекомендации по оптимальному времени забора крови для мониторинга сывороточной концентрации фенобарбитала у собак варьируют по данным разных исследований. [23]. В общем, сывороточные концентрации могут проверяться в любое время суток, поскольку изменения концентрации фенобарбитала в пределах суток не являются терапевтически значимыми, как только достигнута стабильная концентрация его в крови [62], [70]. Однако, у собак, получающих дозу 5 мг/кг 2 раза в день или выше, концентрации препарата перед очередным его приемом были значительно ниже, чем концентрации за некоторое время до приема и мониторинг сывороточной концентрации фенобарбитала в одно и то же время после приема препарата был рекомендован, для того, чтобы точно сравнить результаты исследований у этих собак [70].

В другом исследовании было рекомендовано выполнение мониторинга сывороточной концентрации фенобарбитала перед очередным приемом, вследствие обнаружения значительной разницы между пиком и концентрацией фенобарбитала перед очередным приемом, которая была выявлена у индивидуальных собак [10]. Терапевтический диапазон фенобарбитала в сыворотке крови у собак составляет от 15 мг/л до 40 мг/л. Однако, по мнению авторов для оптимального контроля судорожных припадков у большинства собак требуется концентрация 25 -30 мг/л. Сывороточные концентрации больше, чем 35 мг/л ассоциированы с увеличением риска гепатотоксичности и и их необходимо избегать [22], [75]. В случае неадекватного противосудорожного контроля сывороточные концентрации фенобарбитала должны быть использованы для коррекции увеличения дозы препарата. Коррекция дозы может быть рассчитана согласно следующей формулы (Формула А):

Собака с адекватным судорожным контролем, но сывороточной концентрацией препарата ниже сообщенного терапевтического порога, не требует изменений дозы препарата, поскольку, эта сывороточная концентрация может быть достаточной для этой особи. В общем, желательная сывороточная концентрация противоэпилептического препарата у собак для индивидуального пациента должна быть наименее возможной концентрацией, ассоциированной с >50 % снижением частоты судорожных припадков или отсутствием припадков и отсутствием непереносимых побочных эффектов [23]. У животных с кластерными судорожными припадками, эпилептическим статусом или высокой частотой припадков, фенобарбитал может быть назначен в нагрузочной дозе 15 -20 мг/кг внутривенно, внутримышечно или перорально, разделенной на несколько доз по 3-5 мг/кг в течение 24 -48 часов, чтобы быстро получить терапевтическую концентрацию в головном мозге и затем поддерживать ее [10].

Сывороточные концентрации фенобарбитала могут быть измерены через 1-3 дня после нагрузки. Некоторые авторы нагружают так быстро, как это возможно (в течение 40 -60 минут) и начинают с нагрузочной дозы 10 -12 мг/кг внутривенно с последующими 2 болюсами 4-6 мг/кг с интервалом 20 минут. Полный общий анализ крови, биохимический анализ (включая холестерин и триглицериды) и определение желчных кислот должны быть выполнены до начала лечения фенобарбиталом и с периодами в 3 месяца, а затем каждые 6 месяцев в течение курса лечения. В случае адекватного судорожного контроля сывороточные концентрации фенобарбитала должны мониторироваться каждые 6 месяцев. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, рекомендуется периодический контроль каждые 12 месяцев.

Имепитоин первоначально был получен в качестве нового противоэпилептического препарата для людей, но более благоприятный фармакокинетический профиль имепитоина у собак, в сравнении с людьми, привел к решению использовать имепитоин для лечения идиопатической эпилепсии собак [102]. На основании рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали противоэпилептическую эффективность, высокую переносимость и безопасность у собак с эпилепсией, препарат был допущен в 2013г для применения у собак по этим показаниям [64], [98], [122]. Рекомендовано использовать имепитоин у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные эпилептические припадки, однако, его эффективность не продемонстрирована у собак с кластерными припадками или эпилептическим статусом [30]. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании [122] , эффективность имепитоина сравнивалась с фенобарбиталом у 226 собак, имевших владельцев. Назначение имепитоина 2 раза в день в увеличивающихся дозах 10, 20 или 30 mg/kg продемонстрировало, что большая часть собак с идиопатической эпилепсией лечилась успешно имепитоином без значимой разницы эффективности, в сравнении с фенобарбиталом. Частота побочных эффектов (напр. седация, полидипсия, полифагия) была значительно выше в группе фенобарбитала [122].

В исследовании Rieck et al. (2006) [98], собаки с хронической эпилепсией, не отвечавшие на фенобарбитал или примидон, получали имепитоин или калия бромид, как дополнительный противоэпилептический препарат, и частота припадков уменьшалась в схожей степени в обоих группах.Согласно Charalambous et al. (2014) [17], имеются хорошие доказательства для рекомендации использования имепитоина в качестве монотерапии у собак с рецидивирующими единичными генерализованными эпилептическими припадками, но недостаточно доказательств для использования его в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак. В настоящее время научные данные и основанные на доказательствах рекомендации по использованию противоэпилептических препаратов у собак в комбинации с имепитоином отсутствуют и необходимы дальнейшие исследования.Тем не менее, на текущий момент, авторы рекомендуют использование фенобарбитала как дополнительного препарата у собак, получающих максимальную дозу имепитоина и демонстрирующих плохой контроль судорог. Согласно авторам, в случае комбинированной терапии имепитоином и фенобарбиталом рекомендуется медленно уменьшать дозу имепитоина в течение нескольких месяцев, если контроль судорог выглядит успешным при применении фенобарбитала и/или снижать дозу имепитоина, если наблюдаются побочные эффекты (напр. седация) (Изобр 2)

Авторы рекомендуют начинать с имепитоина у собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих рецидивирующие единичные генерализованные эпилептические припадки.

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года); б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).2 Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата у собаки).

В настоящее время не имеется доступных данных, на основании которых противоэпилептический препарат должен добавляться к имепитоину в случае неадекватного судорожного контроля. На этом момент, авторы рекомендуют использование фенобарбитала в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак, получающих максимальную дозу имепитоина и демонстрирующих плохой судорожный контроль.

После орального назначения имепитоина в дозе 30 мг/кг у здоровых биглей высокие плазматические уровни наблюдались в течение 30 минут, но максимальные плазматические уровни были достигнуты только после 2-3 часов, с последующим пролонгированным временем абсорбции [101]. Было установлено, что период полувыведения короткий; приблизительно 1,5-2 часа. Однако, в другом исследовании с использованием биглей был обнаружен более длинный (~6 часов) период полувыведения после более высоких доз имепитоина и аккумуляция плазматических уровней наблюдалась в течение длительного лечения с двукратным приемом в течение суток [64]. Также, нужно учитывать, что бигли выводят противоэпилептические препараты более быстро, в сравнении с другими породами собак [122]. Несмотря на короткий период полувыведения у биглей, этот фармакокинетический профиль оценивается как адекватный для поддержания терапевтически активных концентраций при дозировании 2 раза в день у собак [64], [122]. Имепитоин экстенсивно метаболизируется в печени до выведения. У собак имепитоин, главным образом, экскретируется через фекальный путь, в большей степени, чем через мочу. Ни сниженная функция почек, ни нарушенная функция печени, вероятно, не влияют сильно на фармакокинетику имепитоина [122].

Не имеется информации по фармакокинетическим взаимодействиям между имепитоином и другими лекарственными препаратами.Хотя имепитоин является низкоаффинным частичным агонистом бензодизепиновой зоны GABAA рецепторов, он не предотвращает фармакологическую активность полных бензодиазепиновых агонистов, таких как диазепам, в клинических условиях (напр. у собак с эпилептическим статусом) [122]. Следовательно,поскольку аффинность диазепама к GABA A рецепторам намного более высокая, чем у имепитоина, в неотложных ситуациях должно быть проявлено особое внимание.[122].

Поэтому, собаки с идиопатической эпилепсией, получающие лечение имепитоином и поступившие на прием с эпилептическим статусом могут требовать, в дополнение к диазепаму, дополнительный противоэпилептический препарат парентерально (напр. фенобарбитал, леветирацетам).

Есть сообщения о слабовыраженных и, в большинстве случаев, преходящих побочных реакциях (Табл 1) у собак, получающих 10 -30 мг/кг 2 раза в день имепитоина; полифагия в начале лечения, гиперактивность, полиурия, полидипсия, сомноленция, гиперсаливация, рвота, атаксия, летаргия, диарея, выпадение третьего века, сниженное зрение и повышенная чувствительность к звукам [64], [98].

Для исследования имепитоина в качестве препарата для лечения эпилепсии собак было проведено целевое исследование безопасности для собак [96]. В лабораторных условиях здоровые бигли получали высокие дозы (до 150 мг/кг каждые 12 часов) имепитоина в течение 6 месяцев. Клинические симптомы токсичности были слабо выражены и нечасты и относились к центральной нервной системе (депрессия и преходящая атаксия) или желудочнокишечной системе (рвота, потеря веса, саливация). Эти клинические симптомы не были жизнеугрожающими и обычно исчезали в течение 24 часов, если проводилось симптоматическое лечение. Эти данные показывают, что имепитоин является безопасным противоэпилептическим препаратом и хорошо переносится , включая высокие дозы, у собак, получающих лечение 2 раза в день [96].Однако, безопасность имепитоина не оценена у собак,имеющих вес менее 5 кг, или у собак с почечными, печеночными, сердечными, желудочнокишечными или другими заболеваниями.

До сих пор не зарегистрировано идиосинкразических реакций. Имепитоин, по видимому, не влияет на активность стандартно измеренных печеночных ферментов [96]. В сравнении с традиционными бензодиазепинами, такими как диазепам, которые действуют как полные агонисты бензодизепиновой зоны GABA A рецепторов, частичные агонисты, такие как имепитоин, демонстрируют меньше седативных побочных эффектов и не ассоциированы с толерантностью и зависимостью в течение длительного применения на животных- моделях [122].Кроме того, у собак с эпилепсией толерантность не развивается и не наблюдается симптомов отмены после прекращения лечения[64].

Доза имепитоина при оральном применении составляет 10-30 мг/кг 2 раза в день. Рекомендуемая оральная стартовая доза имепитоина составляет 10 -20 мг/кг 2 раза в день. Если контроль судорог неудовлетворителен после, как минимум, 1 недели лечения в этой дозе и препарат хорошо переносится, доза может быть увеличена до максимума в 30 мг/кг 2 раза в день. Нормы плазматической или сывороточной концентрации имепитоина неизвестны и не имеется рекомендаций по терапевтическому мониторингу для имепитоина от производителя. Фармакокинетические исследования у собак наводят на мысль о вариабельности плазматических концентраций имепитоина среди индивидуальных особей и времени забора образцов. Однако, не выявлено корреляции между плазматическими концентрациями имепитоина и снижением частоты судорожных припадков [64], поэтому, и вследствие его широкого терапевтического индекса, мониторинг сывороточных концентраций имепитоина не является необходимым. Авторы рекомендуют выполнение полного общего и биохимического анализа крови до начала лечения имепитоином и периодически каждые 6 месяцев в течение лечения. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, желателен периодический контроль каждые 12 месяцев.

Продолжение статьи читайте Лечение эпилепсии собак в Европе: согласованные рекомендации Международной целевой группы экспертов по эпилепсии собак 2015 г. Часть 3

Начало статьи читайте Лечение эпилепсии собак в Европе: согласованные рекомендации Международной целевой группы экспертов по эпилепсии собак 2015 г. Часть 2

Бромиды обычно назначаются в виде соли калия (KBr). Натриевая соль (NaBr) содержит больше бромида на грамм соединения, поэтому, доза должна быть примерно на 15% меньше, чем подсчитанная для KBr [124].В большинстве европейских стран KBr разрешен только в качестве дополнительного препарата у собак с эпилепсией, резистентной к противоэпилептическим препаратам первой линии. Фенобарбитал и KBr имеют синергический эффект и дополнительное лечение KBr у собак с эпилепсией улучшает контроль судорог у собак, которые плохо контролируются фенобарбиталом в монорежиме [46], [93], [126]. Недавнее исследование показало, что Kbr был менее эффективным и переносимым, чем фенобарбитал в качестве препарата первой линии [10]. Согласно Charalambous et al. (2014) [17] имеется хороший уровень доказательств рекомендаций по использованию KBr в качестве монотерапии, но в меньшей степени в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у собак.

Биодоступность бромидов после орального назначения у нормальных собак составляет 46%. Полупериод выведения длительный и варьирует у собак от 25 до 46 дней, следовательно может пройти несколько месяцев (приблизительно 3 месяца) до установления постоянной концентрации после начала лечения в поддерживающих дозах [46], [67], [90], [125]. Kbr не связывается белками плазмы и может свободно диффузно пересекать клеточные мембраны. Kbr не метаболизируется в печени и, поэтому, является хорошей альтернативой у собак с дисфункцией печени. Kbr экскретируется неизмененным в мочу и подвергается тубулярной реабсорбции в конкуренции с хлоридами. Поэтому, диетические факторы, влияющие на уровни хлоридов, могут изменять сывороточные концентрации KBr [123]. Высокие (низкие) концентрации хлоридов в пище увеличивают(уменьшают) экскрецию KBr и укорачивают (удлиняют) его период полураспада. Собаки, которым назначен Kbr, должны питаться постоянной диетой ( и потреблением хлоридов), чтобы предотвратить колебания сывороточных концентраций Kbr, которые могут привести к терапевтической неэффективности или токсичности. Если диетические изменения необходимы, они должны делаться постепенно (как минимум в течение 5 дней) и после изменений диеты должны мониторироваться сывороточные концентрации Kbr, особенно, если у собаки появляются симптомы седации или неожиданные судорожные припадки. При исследовании биохимии крови сывороточные концентрации хлоридов часто ложно увеличены ( «псевдогиперхлоремия»), поскольку, прибор не может дифференцировать между ионами хлоридов и бромидов [123].

Фармакокинетические взаимодействия Kbr являются ограниченными, поскольку Kbr не метаболизируется и не связывается белками.Основные взаимодействия ассоциированы с нарушениями почечной экскреции Kbr. Как вышеупомянуто, уровень выделения Kbr варьирует обратно пропорционально потреблению хлоридов. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, могут увеличить элиминацию KBr , блокируя реабсорбцию KBr через почечные тубулярные хлоридные каналы.KBr необходимо избегать у собак с почечной дисфункцией, чтобы предотвратить токсичность, вторичную к сниженной почечной элиминации [80].

Частые дозозависимые побочные эффекты KBr у собак включают седацию, атаксию и слабость тазовых конечностей, полидипсию/полиурию и полифагию с потерей веса [4], [25], [46], [124] (Табл 1). Эти эффекты наблюдаются в первые недели лечения и могут быть усилены одновременным назначением фенобарбитала. Эти побочные эффекты ослабляются (частично или полностью), как только достигается стабильная сывороточная концентрация KBr [125]. Раздражение желудочнокишечного тракта и клинические симптомы могут быть предотвращены или минимизированы назначением бромидов с пищей или делением ежедневной дозы на 2 приема или чаще [4].

Редкие идиосинкразические реакции на Kbr у собак включают изменения личности (агрессивное поведение, раздражительность, гиперактивность), постоянный кашель, увеличенный риск панкреатита и мегаэзофагуса [4], [46], [67], [106] (Табл 1).

Kbr может вызывать кожные проблемы (бромодерма) у людей [106], но в настоящее время не существует таких сообщений у собак. Для глубокого обзора побочных эффектов бромидов читателю рекомендуются соответствующие главы книг[23], [32], [91].

Критерии для (не) адекватного судорожного контроля по отношению к эффективности и переносимости. 1) Эффективность лечения:а: Достижение полного успеха лечения (те отсутствие судорог или увеличение межприпадочного интервала в 3 раза больше,чем самый длительный межприпадочный интервал до лечения и,как минимум, в течение 3 месяцев (в идеале > 1 года); б: достижение частичного успеха лечения (те снижение частоты припадков (обычно, по меньшей мере, 50% или больше снижения в ответ на применение препарата, снижение тяжести припадков или снижение частоты кластерных припадков и/или эпилептического статуса).2 Лечение не переносится (т.е. появление тяжелых побочных эффектов требует отмены противоэпилептического препарата у собаки).

Рекомендуемая оральная стартовая доза KBr составляет 15 мг/кг 2 раза в день при использовании в качестве дополнительного препарата. Оральная доза 20 мг/кг 2 раза в день желательна при использовании в качестве монотерапии. Вследствие длительного периода полураспада KBr может быть назначен 1 раз в день (предпочтительно, вечером), однако, прием 2 раза в день имеет свои преимущества, поскольку, назначение с пищей может помочь предотвратить раздражение слизистой желудочнокишечного тракта [123].Прием 2 раза в день также рекомендуется если имеется избыточная седация. Сообщенные терапевтические уровни составляют примерно 1000 мг/л до 2000 мг/л, если назначаются в сочетании с фенобарбиталом и 2000 -3000 мг/л, если назначаются в монорежиме [126]. Бромиды имеют длительный период полураспада, следовательно, достижение постоянной сывороточной концентрации может требовать нескольких месяцев (приблизительно 3 месяца). Вследствие этого длительного периода полураспада время забора образцов крови, относительно орального приема, не является критичным[123].

Базовые полный анализ крови, биохимический профиль (включая холестерин и триглицериды) должны выполняться до начала лечения KBr и повторяться периодически каждые 6 месяцев в течение курса лечения. Сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться через 3 месяца после начала лечения (или изменения дозы).При длительном лечении у собак с адекватным контролем судорог сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться каждые 6 месяцев. Если собака находится в ремиссии или не имеет судорожных припадков, то желателен периодический контроль каждые 12 месяцев.

Нагрузочная доза может рекомендоваться для более быстрого достижения постоянной сывороточной концентрации (напр. у собак с частыми или тяжелыми судорожными припадками, или когда фенобарбитал должен быть быстро отменен, вследствие жизнеугрожающих побочных эффектов). Сообщается о различных протоколах применения. Оральная нагрузочная доза может представлять собой назначение KBr в дозе 625 мг/кг в течение 48 часов, разделенной на 8 или более доз. Более постепенная нагрузочная доза может представлять собой дачу 125 мг/кг/день, разделенную на 3-4 дозы в течение 5 последовательных дней. Желателен ежедневный контакт с владельцами по телефону. Нагрузочная доза может быть ассоциирована с побочными эффектами (напр. тошнота, рвота, диарея, седация, атаксия и слабость тазовых конечностей, полидипсия, полиурия и полифагия) и собака должна быть госпитализирована, если нагрузочная доза задается в течение более 48 часов. Если наблюдаются серьезные побочные эффекты, то введение нагрузочной дозы желательно остановить. Нужно учитывать, что собака, у которой KBr используется в качестве дополнительного противоэпилептического препарата к фенобарбиталу может быть более склонна к побочным эффектам. В этих случаях может быть необходимым снижение дозы фенобарбитала на 25%. Сывороточные концентрации KBr должны мониторироваться через месяц после нагрузочной дозы.

Увеличение дозы может быть рассчитано с помощью следующих формул

Формула В:

При одновременном применении фенобарбитала и калия бромида новая поддерживающая доза может быть рассчитана как следующая:

Формула С:

В случае монотерапии калия бромидом новая поддерживающая доза может быть рассчитана как следующая:

Только фенобарбитал и имепитоин разрешены как препараты первой линии лечения эпилепсии собак в Европе. В большинстве стран Европы Kbr разрешен только в качестве дополнительного лечения у собак, резистентных к лечению препаратами первой линии. Ни один из препаратов, обсуждаемых в следующей главе, не разрешен для лечения собак с эпилепсией, таким образом, согласно европейским законам о лекарственных препаратах, эти препараты могут только использоваться в качестве дополнительного лечения, если монотерапия или политерапия разрешенными препаратами недостаточна. Далее, за исключением леветирацетама, ни один из противоэпилептических препаратов, обсуждаемых в следующей главе, не оценивался в рандомизированных контролируемых исследованиях у собак с эпилепсией, поэтому, доказательства их эффективности очень ограничены [17].

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

Journal of Veterinary Internal Medicine

July/August 2016

2016 ACVIM Forum Abstracts

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Целью этого исследования было сравнение клинических исходов между собаками с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска(ANNPE) и собаками с предположительной фибрознохрящевой эмболической миелопатией с поражением сегментов спинного мозга в грудопоясничном отделе позвоночника.Были ретроспективно изучены истории болезней собак, поступивших в AnimalHealthTrust между маем 2006 и апрелем 2015гг с диагностированной острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска или с предположительной фибрознохрящевой эмболической миелопатией .Рандомизированный перечень магниторезонансных исследований 87 случаев, соответствовавших критериям включения, был представлен двум сертифицированным неврологам (LDRи AS) и одному сертифицированному рентгенологу (PJ), которые не имели информации о клинических данных. Каждому исследователю было предложено поставить диагноз острой некомпрессионной экструзии межпозвоночного диска или предположительной фибрознохрящевой эмболической миелопатии на основании ранее опубликованных диагностических критерий. Соответствие между выводами исследователей было оценено с помощью каппа статистики. Восстановление двигательных или вегетативных функций оценивалось при помощи данных историй болезней и телефонных опросов владельцев. Когда было возможно, выполнялись повторные клинические обследования.

На основании магниторезонансных исследований было диагностировано 72 случая острой некомпрессионной экструзии межпозвоночного диска и 15 случаев предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатии. Уровень совпадений между LDR-AS (95.3%; κ = 0.853) или AS-PJ (95.3%; κ = 0.819) был почти идеальный, в то время, как между LDR-PJ (90.6%; κ = 0.68) был существенный. Недержание мочи и/или кала наблюдалось в группе собак с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска у 20/71 собак (28%, P = 0.033); все эти собаки имели одновременно стойкие двигательные дефициты. Четыре собаки с недержанием мочи и/или кала могли самостоятельно передвигаться к моменту первичного обследования. Неспособность контролировать позывы к дефекации была наиболее часто сообщаемым вариантом недержания кала. Все, кроме одной, собаки стали самостоятельно передвигаться без посторонней помощи, или сохранили такую способность. У одной собаки, поступившей с параплегией без наличия болевой чувствительности, не восстановилась способность самостоятельно передвигаться через 310 дней и она была эутаназирована. Только 20% собак с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска и 14% собак с предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатией выздоровели с полным восстановлением нормальной походки, согласно мнению их владельцев, включая 29% собак с тяжестью поражения 2/5 , 12.5% собак с тяжестью поражения 3/5 и отсутствием собак с параличом при поступлении. Процент собак со стойкими двигательными дефицитами статистически не различался между этими двумя группами.

Время восстановления некоторых двигательных функций большинства пораженных конечностей, при наличии моно- или параплегии, было значительно длиннее у собак с предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатией, в сравнении с собаками с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска (P = 0.025); однако, только два случая с этой переменной были представлены в группе собак с предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатией. Собаки с диагностированной предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатией были значительно моложе (P = 0.025) и легче (P = 0.037), чем собаки с с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска и имели более протяженное интрамедуллярное гиперинтенсивное поражение на сагиттальных Т2 –взвешенных магниторезонансных томограммах (P = 0.001). Собаки с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска более часто, по сообщениям, демонстрировали двигательную активность (P = 0.001) и вокализацию (P < 0.0001) в момент появления клинических симптомов и более часто получали противовоспалительные препараты после постановки диагноза (P = 0.012), в сравнении с собаками с предположительно фибрознохрящевой эмболической миелопатией.

В заключение, собаки с диагностированной острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска с поражением грудопоясничных сегментов спинного мозга демонстрировали недержание мочи/кала значительно более часто, в сравнении с собаками с предположительной фибрознохрящевой эмболической миелопатией. Недержание мочи/кала может встречаться также у собак, которые могут самостоятельно передвигаться на момент обследования. Наличие стойких двигательных дефицитов встречается очень часто, особенно, у собак, которые не могут самостоятельно передвигаться на момент обследования; однако, не было выявлено значимого статистически различия в степени восстановления двигательной функции между собаками этих двух групп.

Статьи по теме:

• Сравнение клинических симптомов и исходов между собаками с предположительно ишемической миелопатией и собаками с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска

2017 Jan

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Целью этого исследования было описать клинические особенности, находки при визуализации, лечение и исход у кошек с диагностированной предположительно острой некомпрессивной экструзией пульпозного ядра.

Были ретроспективно изучены истории болезней и визуализационные исследования у кошек с диагностированной предположительно острой некомпрессивной экструзией пульпозного ядра. Информация о долговременном исходе была получена из историй болезней пациентов и от владельцев кошек или хирургов специализированного ветеринарного центра при помощи телефонного опроса.

Одиннадцать кошек удовлетворял и критериям включения. Все кошки имели подострое начало клинических симптомов с 8 кошками, имевшими свидетелей наружной травмы (n = 6) или предположения наружной травмы на основании визуализационных находок (n = 2). Нейроанатомическая локализация включала C1–C5 (n = 1), T3–L3 (n = 7) и L4–S3 (n = 3) сегменты спинного мозга. МРТ обнаружило острые некомпрессионные экструзии пульпозного ядра, локализованные в C3–C4 (n = 1), T12–T13 (n = 1), T13–L1 (n = 1), L1–L2 (n = 1), L3–L4 (n = 3), L4–L5 (n = 1) и L5–L6 межпозвоночных дисковых пространствах (n = 3). Лечение включало поддерживающую помощь и 10 кошек были выписаны со средним временем госпитализации 10 дней (разброс 3 -26 дней). Одна кошка была эутаназирована в течение госпитализации вследствие осложнений, не связанных с неврологическим заболеванием. Все кошки, которые поступили как неспособные самостоятельно передвигаться, получили способность самостоятельно передвигаться со средним временем, необходимым для этого, 17 дней (разброс 6-21 день). В общем, исход для кошек с диагностированной острой некомпрессионной экструзией пульпозного ядра был успешный, с почти 90% кошек с восстановившейся способностью передвигаться и недержанием мочи и кала.

Большая часть кошек с диагностированной острой некомпрессионной экструзией пульпозного ядра имела хороший исход. Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра должна рассматриваться в качестве дифференциального диагноза для кошек с острым началом дисфункции спинного мозга, особенно, если имеется клиническая история или доказательство травмы.

Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра (ANNPE), ранее описываемая как травматическая экструзия межпозвоночного диска (IVDE), высокоскоростная/низкообьемная IVDE и III тип IVDE, наблюдается в том случае, когда здоровый и гидратированный межпозвоночный диск подвергается внезапному и избыточному воздействию и типично наблюдается после энергичных упражнений или травмы.1–4 Этот тип IVDE приводит к контузии спинного мозга с минимальной компрессией спинного мозга или отсутствием ее. ^1–3 Об ANNPE часто сообщается у собак; ^1–3 однако, имеется только одно сообщение, описывающее ANNPE у кошек. ^4,5 Собаки с предположительной ANNPE типично имеют подострое начало дисфункции спинного мозга, которое не прогрессирует после 24 часов ^1,2 Клинические симптомы часто сильно латерализованы и может наблюдаться слабо или средне выраженная спинальная гиперстезия в приблизительно половине случаев. ^2,6

Окончательный диагноз ANNPE может быть подтвержден только гистопатологией. ¹ Однако, МРТ может быть использована для того, чтобы сделать предположительный диагноз со специфическими характеристиками, идентифицированным для того, чтобы получить предположительный прижизненный диагноз ANNPE. ^2,3

Типичное лечение включает физиотерапию и поддерживающую помощь с использованием анальгетиков, если это требуется. ⁶ Исход рассматривается как хороший у собак, с меньшинством животных, у которых не восстанавливается нормальная неврологическая функция. ² Несмотря на то, что это заболевание хорошо охарактеризовано у собак, мало известно о клинической картине, визуализационных находках и исходах у кошек. Поэтому, целью этого исследования было описание клинических находок, визуализационных находок, лечения и исхода у большого количества кошек с диагностированной предположительной ANNPE. Мы предположили, что кошки с диагностированной предположительной ANNPE будут иметь характерные особенности, как у собак, и иметь хороший долговременный исход.

Изобр 1 (a) Сагиттальные T2-взвешенные и (b) поперечные T2- взвешенные изображения на уровне L5–L6 межпозвоночных дисковых пространств, и (c) тело позвонка L4 египетской мау в возрасте 2 года и 9 месяцев (кошка 2). (a) Фокальная внутрипаренхимальная гиперинтенсивность имеется на уровне L5–L6 межпозвоночного дискового пространства (длинная стрелка). Хотя пульпозное ядро имеет сниженный обьем, в сравнении с соседним диском, у него сохраняется гомогенный гиперинтенсивный сигнал. (b) Небольшое количество постороннего материала имеется в эпидуральном пространстве (стрелка). (a,c) Плохо отграниченная гиперинтенсивность в пределах эпаксиальной мускулатуры на уровне тела позвонка L4, что наводит на мысль о контузии эпаксиальной мускулатуры, отеке или геморрагии, рассматривалась показательной для наружной травмы (короткая стрелка [a] и стрелка [c]).

Все кошки имели острое или подострое начало клинических симптомов. Среднее время до первичного обследования было 14 часов (разброс 2-48 часов) после появления неврологических симптомов. До первичного обследования у 6 кошек свидетелями был установлен факт травмы (дорожная травма[n = 3] или падение с высоты [n = 3]). Остальные 5 кошек были найдены или дома или близко от дома и начало клинических симптомов не было зафиксировано свидетелями.

Большая часть кошек (n = 10) имели клинические симптомы парапареза или параплегии Нейроанатомическая локализация включала C1–C5 (n = 1), T3–L3 (n = 7) и L4–S3 (n = 3) сегменты спинного мозга. Клинические симптомы были непрогрессирующими у всех кошек после первичного обследования. Пять кошек имели симптомы, характерные для наружной травмы, включая травму головы, ушиб легких и повреждение когтей.

МРТ выявило ANNPEлокализованную на уровне C3–C4 (n = 1), T12–T13 (n = 1), T13–L1 (n = 1), L1–L2 (n = 1), L3–L4 (n = 3), L4–L5 (n = 1) и L5–L6 межпозвозвоночных дисковых пространств (n = 3). Одна кошка имела перелом дорсального остистого отростка L7 позвонка, который не был ассоциирован ни с нейроанатомической локализацией, ни с анатомической локализацией ANNPE и, поэтому, рассматривался как случайный. Имелось доказательство патологической T2- взвешенной гиперинтенсивности в пределах эпаксиальной мускулатуры, в сравнении с окружающей мускулатурой, наводя на мысль о контузии, геморрагии или отеке у 5 кошек (Изобр 1с). Из этих 5 кошек 2 кошки не имели историю или находки исследования, совместимые с травмой, в то время, как другие 3 кошки имели подтверждение травмы свидетелями.

Все кошки получали физиотерапию, выполняемую ветеринарным физиотерапевтом и/или квалифицированным персоналом, состоящую из массажа, пассивных движений, поддержке при стоянии и физических упражнениях для развития силы и координации в зависимости от необходимости и переносимости у конкретной кошки. Пять кошек, которые демонстрировали симптомы спинальной гиперстезии, получали анальгетики, которые включали опиоиды (т.е.. метадон и бупренорфин; n = 3), нестероидные противовоспалительные препараты (n = 1) и габапентин (n = 1).

Медиана времени для кошек с отсутствием восприятия глубокой боли (n = 3) до восстановления чувстительности составляла 2 дня (разброс 1-3 дня). Из кошек, которые поступили с параплегией, включая кошек с отсутствием восприятия глубокой боли (n = 5), медиана времени восстановления произвольных движений (неамбулаторных) составляла 4 дня (разброс 2-7 дней). Для кошек, которые были неспособны передвигаться (включая кошек с параплегией; n = 9), медиана времени до восстановления способности самостоятельно передвигаться составляла 17 дней (разброс 6 -21 день).

Пять кошек требовали лечения мочевого пузыря в течение госпитализации, включая установку мочевого катетера (n = 1), периодическую катетеризацию (n = 1) и ручное отдавливание мочи (n = 3). Две кошки получали симпатолитики (празозин) с целью лечения мочевого пузыря. Три кошки были выписаны с улучшением моторной функции, но продолжали требовать отдавливания мочи из пузыря.Кошки имели медиану госпитализации 10 дней (разброс 3-26 дней). Четыре из 10 кошек, которые выжили к моменту выписки, имели способность самостоятельно передвигаться к этому времени. Одна кошка не дожила до выписки и была эутаназирована вследствие респираторных осложнений в результате ушиба легких. Кратковременный исход (4-6 недель после диагностирования предположительной ANNPE) у 6 кошек показал, что все кошки имели способность самостоятельно передвигаться и имели улучшение неврологической функции, в зависимости от времени выписки; однако, ни одна из этих кошек не рассматривалась как неврологически нормальная.

Данные о долговременном исходе у 8 кошек (4 кошки также были включены в оценку кратковременного исхода) были получены от хирургов специализированного ветеринарного центра (n = 2) или ветеринарных хирургов и владельцев (n = 6). Медиана продолжительности времени между началом клинических симптомов и оценкой исхода была 44 месяца (разброс 4-68 месяцев). Ни одна из кошек не демонстрировала симптомы дальнейшего улучшения через 6 месяцев после постановки предположительного диагноза ANNPE. Хотя все кошки имели способность самостоятельно передвигаться и не демонстрировали какие либо симптомы спинальной гиперстезии, ни одной из них не произошло полного неврологического восстановления. Владельцы и ветеринарные хирурги оценивали всех кошек как имеющих хорошее качество жизни; однако, качество жизни рассматривалось как сниженное, в сравнении с временем до начала клинических симптомов у всех кошек, с 3/8 кошек живущих в настояшее время только внутри дома. Одна кошка (кошка 2) имела продолжающееся недержание мочи, требующее ручное отдавливание мочевого пузыря 2 раза в день и та же кошка имела перемежающееся недержание кала.

В целом, 7/8 кошек (88%) рассматривались как имеющие хороший долговременный исход и одна кошка рассматривалась как имеющая неудовлетворительный исход.

Дифференциальный диагноз для кошек, демонстрирующих острое или подострое начало пареза или паралича включает аортальную тромбоэмболию, ишемическую миелопатию, фибрознохрящевую эмболию, IVDE и переломы и вывихи позвонков. ^8,9 Ранее сообщалось, что травма встречается в 14% случаев повреждения спинного мозга кошек, ¹⁰ и частота встречаемости переломов или вывихов позвонков обычно рассматривается как наиболее важный дифференциальный диагноз для кошек, демонстрирующих подострое начало дисфункции спинного мозга после предполагаемого или зафиксированного свидетелями факта травмы. Из кошек, включенных в это исследование, примерно ¾ имели зафиксированный свидетелями факт травмы или было доказательство травмы на основании клинического обследования или визуализационных находок. Это подчеркивает необходимость включения ANNPE в качестве возможного дифференциального диагноза для любой кошки, имеющей острое или подострое начало дисфункции спинного мозга, особенно если имеется история или доказательство травмы.

Когда рассматривается локализация ANNPE, то наиболее частыми локализациями были дисковые пространства L3–L4 и L5–6. Также имелся один пациент с ANNPE в шейном отделе. Это согласуется с предыдущими сообщениями о случаях, которые описывают поясничную или шейную локализацию ANNPE. ^4,5 Хотя это противоречит находкам у собак, которые преимущественно имеют T12–T13 и T13/L1 ANNPE, ² это более согласуется с данными наблюдений по локализации IVDE, с предыдущими исследованиями, указывающими на то, что средне-каудальный поясничный регион более часто поражается у кошек. ^11–13

Исход для пациентов с ANNPE, в целом, очень хороший, с почти 90% кошек с восстановившейся способностью самостоятельно передвигаться с полным отсутствием недержанием мочи и кала. Ни одна из этих кошек не была описана как полностью восстановившаяся после начала клинических симптомов и это согласуется с одним из предыдущих сообщений о том, что атаксия наблюдалась в течение 6 месяцев после постановки диагноза. ⁴ Однако, у 50% кошек восстановилась прежняя модель поведения, включая внешнюю активность и взбирание на мебель. Из результатов этого исследования трудно вывести какие либо заключения о потенциальных прогностических указателях для кошек с предположительной ANNPE.Частота встречаемости ANNPE у кошек неизвестна, хотя кажется, что она встречается нечасто; однако, возможно, что это отражает недостаточные знания об этом состоянии и, поэтому, недостаточную диагностику. Стоимость лечения, в сравнении с кошками с диагностированным переломом/вывихом или IVDE, является значительно меньшей, благодаря тому факту, что не требуется хирургическое вмешательство. Это, в сочетании с доказательствами, представленными в этом исследовании, которые указывают на то, что кошки с ANNPE имеют благоприятный прогноз, подчеркивает необходимость рассматривать ANNPE как важный дифференциальный диагноз у кошек с подострым началом дисфункции спинного мозга.

February 2017

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Несмотря на комплексную диагностику, этиология менингэнцефалитов у кошек часто остается невыясненной. Как результат недавно проведенных исследований, Encephalitozoon cuniculi приобретает растущее значение у кошек не только при глазных патологиях, но также при заболевании центральной нервной системы. Поэтому, предположено, что E cuniculi может быть недооцененным патогеном в развитии негнойного и/или гранулематозного менингоэнцефалита у кошек.

В качестве первого шага были ретроспективно изучены гистопатологические срезы головного мозга у кошек с энцефалопатией, для того, чтобы идентифицировать случаи гранулематозного менингоэнцефалита. Во вторую очередь, был выполнен иммунногистохимический скрининг для выявления E cuniculi в случаях менингоэнцефалита неизвестного происхождения.

У 59/89 (66.3%) кошек с менингоэнцефалитом был выявлен этиологически соответствующий патоген. Сорок три из 89 (48.3%) кошек имели диагноз инфекционного перитонита кошек. У 14/89 (15.7%) кошек были идентифицированы протозойные цисты и инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii, была подтверждена иммуногистомическим исследованием (IHC) во всех случаях. Тридцать из 89 (33.7%) кошек с менингоэнцефалитом неизвестного происхождения, которые подвергались IHC для выявления E cuniculi показали отрицательный результат.

Результаты этого исследования говорят о том, что E cuniculi с малой вероятностью прямо ассоциирована с (негнойным и/или гранулематозным) менингоэнцефалитом у кошек в Австрии.

Менингоэнцефалит, как представляется, является частой причиной неврологических заболеваний у кошек. ^1,2 Согласно гистопатологическим исследованиям, воспалительные заболевания были идентифицированы у 30–45% кошек с заболеванием центральной нервной системы. ^2,3 Однако, до настоящего времени только несколько исследований были посвящены этиологии менингоэнцефаломиелита у кошек. ^2–5 Гранулематозный энцефалит по прежнему составляет значительную пропорцию воспалительных заболеваний головного мозга у кошек. ⁴ Среди них инфекционный перитонит кошек, который типично вызывает пиогранулематозный менингоэнцефалит, является наиболее часто выявляемым инфекционным заболеванием центральной нервной системы. ^3,4

Другие причины гранулематозного менингоэнцефалита у кошек включают протозойные, грибковые, вызывамые гельминтами и некоторые бактериальные инфекции (напр, виды Mycobacterium). ^1,3–6 Кроме инфекции, вызываемой Toxoplasma gondii,Encephalitozoon cuniculi, как сообщается, представляет собой этиологический агент гранулематозного менингоэнцефалита у некоторых кошек и, поэтому, должна быть включена в лист дифференциальных диагнозов. ^7–9

Encephalitozoon cuniculi известен как облигатный внутриклеточный микроспоридийный патоген у млекопитающих, включая человека. Кролики являются основным хозяином, в котором инфекция обычно имеет хроническое скрытое течение. ¹⁰ У кроликов центральная нервная система, почки и глаза являются первичыми целевыми органами, где патоген обычно вызывает мультифокальный гранулематозый менингоэнцефалит, хронический интерстициальный нефрит и факокластический увеит, соответственно. ^11–14

До настоящего времени, инфекция, вызывемая E cuniculi у плотоядных, главным образом, сообщалась у собачьих, таких как домашние собаки и выращиваемые в промышленных целях лисы и куньи, показывая предрасположенность к локализации и гистопатологические поражения, которые очень схожи с теми, которые описаны у кроликов. ^15–17 Экспериментальные инфекции E cuniculi у котят показали, что они вызывают гистопатологические поражения (гранулематозный менингоэнцефалит и интерстициальный нефрит) , схожие с теми, которые наблюдаются у других плотоядных. ¹⁸ В то же время стало очевидным, что E cuniculi может иметь недооцененную этиологическую роль в случаях увеитов у кошек. ^14,19–20 Вследствие значительной пропорции кошек с гранулематозным и/или негнойным менингоэнцефалитом, у которых агент, вызывающий заболевание, не был выявлен, E cuniculi нужно уделять особенное внимание, как возможному причинному патогену этого состояния. ^1,3,4,21

На основании гистопатологии и результатов IHC менингоэнцефалит был диагностирован у кошек в этом исследовании. Окончательная причина воспалительного поражения головного мозга была выявлена у 66.3% кошек с негнойным и/или гранулематозным менингоэнцефалитом. Результаты этого исследования схожи с результатами предыдущего исследования, в котором причинный агент был выявлен в 62.9% у кошек с менингоэнцефалитом. ⁴ Схоже с предыдущими исследованиями, инфекционный перитонит кошек был наиболее частой причиной заболевания центральной нервной системы у кошек в этом исследовании. ^2–4 Кроме того, в соответствии с другими сообщениями, кошки с менингоэнцефалитами вследствие инфекционного перитонита кошек были значительно моложе, чем другие животные с воспалительными заболеваниями центральной нервной системы. ^4,22 Это согласуется с несколькими исследованиями, в которых кошек <2 лет возраста с инфекционным перитонитом кошек (независимо от вовлечения органа) были представлены гораздо чаще. ^23,24 Причинами более высокого риска развития инфекционного перитонита кошек у кошек до 2 лет могут быть незрелость их иммунной системы, более высокая вирусная нагрузка и стрессовые ситуации, с которыми молодые кошек чаще сталкиваются. ^25,26 Хотя мы наблюдали статистически значимое различие между процентом определенных пород с инфекционным перитонитом кошек и кошками с энцефалитами, не вызванными инфекционным перитонитом кошек, вследствие низкого количества кошек каждой различной породы, вовлеченных в исследование, не стоит его переоценивать.

Кроме того, процентное распределение соответствующих патогенов, ответственных за (гранулематозный) менингоэнцефалит у кошек в настоящем исследовании ( случаи инфекционным перитонитом кошек [48.3%], T gondii [15.7%] и грибковые инфекции [2.3%]) обнаружило очень сходные результаты с обзором Bradshaw et al (47 [51.1%] случаи с инфекционным перитонитом кошек, восемь [8.7%] с токсоплазмозом и один [1.1%] с грибковой инфекцией).4 Однако, в предыдущем исследовании количество кошек с инфекционным перитонитом кошек невыясненной этиологии было даже выше (примерно 50%), чем кошек в настоящем исследовании (33.7%). ³ Причинами различных процентов в этих исследованиях могут быть различные критерии, процедуры проведения исследований (напр. IHC не было проведено в одном исследовании) и региональные различия. ³

Только инфекции, вызванные T gondii , были относительно избыточно представлены в настоящем исследовании, в сравнении с данными других исследований, и T gondii может, поэтому, быть недостаточно диагностированным патогеном у кошек с гранулематозным менингоэнцефалитом. ^3,4 Эти различия могут наблюдаться вследствие региональных различий в пищевых привычках (сырое мясо в сравнении с готовыми кормами) и условий содержания (есть или нет выхода из жилища) ). ^27–30 Однако, менингоэнцефалит, вызванный инфекцией T gondii может часто протекать субклинически и нужно учитывать, что диагноз менингоэнцефалита в настоящем исследовании был основан на гистопатологических данных. ³¹ Схоже с другими сообщениями, грибковые инфекции были найдены редкими у животных с менингоэнцефалитами. ^4,21 Тем не менее, специальные методы окрашивания (GMS или PAS) должны быть применены в подозрительных случаях.

Продемонстрировано, что некоторое количество других патогенов (напр. вирус лейкемии кошек, вирус панлейкопении кошек, вирус Борна, риккетсии) вызывают негнойный и/или гранулематозный менингоэнцефалит у кошек. ^2,4,21,32,33 Благодаря характерной картине воспалительных поражений (периваскулярная и паренхимальная мононуклеарная инфильтрация, часто ассоциированная с менингитом) вирусные агенты или запущенные вирусом вторичные иммунообусловленные механизмы, как представляется, являются наиболее частыми вероятными причинами менингоэнцефалита неизвестной этиологии, хотя доказательств пока недостаточно. ^1–4,34

У собак, главным образом щенков, E cuniculi выявлен как причина неврологического и почечного заболевания с гистопатологическими поражениями, указывающими на негнойный или гранулематозный менингоэнцефалит и нефрит. ^17,35 Encephalitozoon cuniculi не идентифирован как значимая причина хронического заболевания почек у кошек. ³⁶ Тем не менее, представляется, что этот патоген вызывает неврологические заболевания у кошачьих, но это документируется спорадически. ^7,8 Как результат диагноза генерализованного энцефалитозооноза у котят в Австрии в 2011 г настоящее исследование было проведено для того, чтобы оценить, может ли E cuniculi играть значимую роль в возникновении менингоэнцефалита неизвестного происхождения у кошек. ⁹ Однако, в настоящем исследовании, когда было исключено одно животное с генерализованной инфекцией E cuniculi, все другие случаи, когда было выполнено IHC для E cuniculi, дали отрицательный результат.

Инфекции, вызванные E cuniculi, встречаются у кошек все чаще. В популяции кошек в Австрии, исследованных в настоящем исследовании, не было найдено доказательств этиологической роли E cunicul iв возникновении менингоэнцефалита. Несмотря на признанную роль в возникновении увеита у кошек, менигоэнфалиты у кошек, вызванные E cuniculi, видимо, встречаются редко.

January 2017

Jasmin Neßler,#1 Chris Rundfeldt,

#2,3Wolfgang Löscher,2,4 Draginja Kostic,1,4 Thomas Keefe,5 and Andrea Tipold1,4

1Department of Small Animal Medicine and Surgery, University of Veterinary Medicine, 30559 Hannover, Germany

2Department of Pharmacology, Toxicology and Pharmacy, University of Veterinary Medicine Hannover, 30559 Hannover, Germany

3Drug-Consulting Network, 01445 Coswig, Germany

4Center for Systems Neuroscience, 30559 Hannover, Germany

5Department of Environmental & Radiological Health Sciences, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, USA

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Имепитоин был протестирован в качестве комбинированного лечения с фенобарбиталом в открытом моноцентричном когортном исследовании у собак с резистентной к лекарственным препаратам эпилепсии. Диагноз идиопатической эпилепсии был основан на клинических находках, данных магниторезонансной томографии и анализа цереброспинальной жидкости. Были подвергнуты лечению три когорты собак. В исследование были включены 34 собаки, с 16 в когорте А, 11 в когорте В и 7 собак в когорте С.

В когорте А собаки, не отвечающие на лечение фенобарбиталом с или без дополнительного лечения калия бромидом или леветирацетамом, лечились добавлением имепитоина, начиная с дозы 10 мг/кг 2 раза в день, с титрацией до 30 мг/кг 2 раза в день. В когорте В единственным отличием от когорты А было то, что стартовая доза стартовая доза имепитоина была снижена до 5 мг/кг 2 раза в день. В когорте С животные, не отвечающие на имепитоин в дозе >20 мг/кг 2 раза в день, лечились добавлением фенобарбиталом в стартовой дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день.

Дополнительное лечение приводило к снижению ежемесячной частоты судорожных припадков во всех трех когортах. Снижение на ≥50% было получено у 36-42% всех животных без значительного различия между когортами. Более низкая стартовая доза 5 мг/кг 2 раза в день имепитоина переносилась лучше и титрация до средней дозы 15 мг/кг 2 раза в день была достаточна в когортах А и В. В когорте С средняя добавляемая доза фенобарбитала 1,5 мг/кг 2 раза в день была достаточна для достижения клинически значимого эффекта. У шести собак развилось клинически значимое увеличение ежемесячной частоты судорожных припадков ≥ 50%, главным образом, в когорте А. Ни имепитоин, ни фенобарбитал в качестве дополнительного лечения не были способны супрессировать кластерную судорожную активность, делая кластерную судорожную активность важным прогностическим показателем резистентности к лекарственным препаратам.

Комбинационное лечение имепитоином с фенобарбиталом является полезным методом лечения для субпопуляции собак с эпилепсией, резистентной к лекарственным препаратам, с рекомендованной нижней стартовой дозой 5 мг/кг 2 раза в день.

Идиопатическая эпилепсия определяется как хроническая спонтанная судорожная активность и может быть дополнительно классифирована на три подгруппы: генетическая эпилепсия, предположительно генетическая эпилепсия и эпилепсия неизвестного происхождения, при которой природа лежащей в основе причины неизвестна и нет указаний на наличие структурной эпилепсии [1]. Идиопатическая эпилепсия считается диагностированной, если собака демонстрирует первичную судорожную активность в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, если причины структурной эпилепсии или реактивных судорожных припадков (вследствие экстракраниальных причин) исключены и если собака не показывает неврологических нарушений в период между судорожными припадками.Магниторезонансное изображение и анализ цереброспинальной жидкости, показывающие отсутствие структурной патологии, поддерживают этот диагноз [1, 2].

Описана семейная предрасположенность или предрасположенность некоторых пород [3]. У этих пород, таких как австралийская овчарка и бордер колли, наблюдается тяжелое течение заболевания [1, 4, 5]. Лечению эпилепсии препятствует то, что 20-40% собак с идиопатической эпилепсией могут быть резистентны к лечению одним или несколькими противоэпилептическими препаратами [3]. В этих случаях рекомендуется применение дополнительных препаратов.

Имепитоин является частичным агонистом бензодиазепиновых рецепторов комплекса рецепторов гамма – аминомасляной кислоты (GABAA),который был разработан как противоэпилептический ( противосудорожный) лекарственный препарат для лечения идиопатической эпилепсии собак [6, 7, 8, 9].

С момента своего появления в 2013г имепитоин стал одним из двух противоэпилептических препаратов с наиболее высоким уровнем доказательств эффективности для лечения генерализованных тонико-клонических судорожных припадков с улучшенным профилем безопасности в сравнении с фенобарбиталом [10, 11]. Имепитоин в настоящее время официально не рекомендован для лечения в качестве дополнения к другим противосудорожным препаратам. Пока только одно пилотное исследование [12] оценивало безопасность и эффективность имепитоина, назначенного в качестве дополнительного препарата при лечении фенобарбиталом в монорежиме. Сообщалось от отсутствии тяжелых побочных реакций при таком комбинационном лечении и благоприятном исходе, сравнимом по эффективности с комбинацией калия бромида с фенобарбиталом.

Эти данные показывают, что комбинационное лечение имепитоином и фенобарбиталом хорошо переносится у собак с эпилепсией, резистентной к лекарственным препаратам. Результаты исследования эффективности должны интерпретироваться с осторожностью вследствие отсутствия адекватного плацебо контроля и рандомизации. Хотя не все животные получили пользу от комбинационного лечения, клинически значимое снижение частоты судорожных припадков ≥50% было получено у 36-42% всех животных. Размер эффекта у животных, завершивших исследование, был сопоставим с размером эффекта калия бромида, сообшенном другими, но калия бромид менее хорошо переносится, чем имепитоин. Более низкая стартовая доза 5 мг/кг 2 раза в день была найдена более хорошо переносимой, чем более высокая стартовая доза 10 мг/кг 2 раза в день и титрация до дозы 15 мг/кг 2 раза в день была достаточна. Ни имепитоин, ни фенобарбитал в качестве дополнительного лечения не были способны подавлять кластерную судорожную активность, что делает кластерную судорожную активность важным прогностическим показателем резистентности к лекарственным препаратам.

Схема лечения

J Vet Intern Med . 2017 Feb

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.14651

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Спинальная ходьба (SW) описывается как приобретение непроизвольной двигательной функции у собак и кошек с параличами без восприятия боли, вызванное повреждением грудопоясничного отдела спинного мозга. В то время, как спинальное передвижение хорошо описано у кошек, которые подвергались исследованиям после экспериментальной резекции спинного мозга, такая информации менее доступна у собак.

Собаки, парализованные вследствие полного поражения спинного мозга в грудопоясничном отделе, подвергающиеся интенсивном физикальной реабилитации, приобретают автономную спинальную ходьбу в полевых условиях.

Восемьдесят одна собака, парализованная вследствие поражения спинного мозга в грудопоясничном отделе позвоночника без восприятия боли на тазовых конечностях.

Ретроспективное исследование записей историй болезней собак, выбранных для интенсивного реабилитационного лечения, с парализацией тазовых конечностей без восприятия боли во время первичного обследования и в течение всего лечения. Были использованы бинарная регрессия и мультивариативная логистическая регрессия для анализа потенциальных ассоциаций с появлением спинальной ходьбы.

Спинальная ходьба была достигнута у 48 (59%) собак. Среднее время достижения спинальной ходьбы составляло 75.5 дней (разброс : 16–350 дней).В вариативном анализе спинальная ходьба была ассоциирована с более молодым возрастом (P = .002) и ранним началом физиотерапии (P = .024).Мультивариативная логистическая регрессия показала, что более молодой возрасти (≤60 месяцев) и легкий вес (≤7.8 kg) были положительно ассоциированы с развитием спинальной ходьбы (P = .012 и P < .001, соответственно). Кондиция тела, общее время госпитализации и тип и локализация поражения не были значительно ассоциированы с развитием спинальной ходьбы.

Собаки с необратимым повреждением грудопоясничного отдела позвоночника, подвергающиеся интенсивному физиотерапевтическому лечению, могут приобретать спинальную ходьбу. Более молодой возраст и более легкий вес положительно ассоциированы с развитием спинальной ходьбы.

Острые повреждения спинного мозга у собак встречаются часто и происходят, главным образом, вследствие экструзии межпозвоночного диска и (IVDE) или травматических повреждений.[1, 2] Уровень восстановления от острых повреждений спинного мозга вариабелен и зависит от тяжести повреждения спинного мозга, быстроты появления клинических симптомов и типа лечения.[1, 3, 4] Учитывая сложность обьективной оценки распостраненности повреждения спинного мозга, в общем, принято использовать отсутствие восприятия боли как наиболее важный непрямой симптом для оценки полного разрыва спинного мозга.[1, 5] Отсутствие восприятия боли классически ассоциировано с тяжелым до неблагоприятного прогнозом для функционального восстановления произвольного передвижения.[2, 6-9]

Недавнее исследование собак с параличом тазовых конечностей вследствие поражения в грудопоясничном отделе спинного мозга с отсутствием восприятия боли вследствие IVDE не идентифицировало прогностические факторы для каких либо исследованных показателей, включая возраст, назначение кортикостероидов, раннее хирургическое лечение и тяжесть компрессии.[10] Несколько исследований описало лечение и исход у собак с параличом лап без восприятия боли в тазовых конечностях1, 4, 7, 11] и только одно оценило длительный исход (>6 месяцев), описав маленький процент собак (11%), у которых восстановилась способность передвигаться без восприятия боли.[1]

Спинальная ходьба является термином, часто используемым для определения приобретения непроизвольной двигательной функции у млекопитающих с параличом лап, вызванным полным повреждением спинного мозга в грудопоясничном отделе. Спинальная ходьба является рефлекторной походкой, возникающей от полного динамического взаимодействия между центральным генератором передвижений тазовыми конечностями (CPG) и проприоцептивной обратной связью тела в отсутствие высшего контроля головного мозга после полного спинального повреждения.[12, 13] CPG является сетью взаимосвязанных промежуточных нейронов в сером веществе спинного мозга, которые модулируют двигательную активность нейронов для генерации походки.[5] Поясничный CPG, который демонстрирует рострокаудальный градиент возбудимости для ритмогенного потенциала, влияет на активность альфа – мотонейронов через короткие проприоспинальные пути, локализующиеся в собственных пучках.[5, 13]

В экспериментальных исследованиях спинальное передвижение хорошо описано у кошек и показано, что упражнения на беговой дорожке могут улучшить восстановление автономной двигательной функции после полного и неполного повреждения спинного мозга.[14-20] Менее доступна подобная информация для собак.[20-23] По информации авторов нет опубликованной информации об эффекте физиотерапии в развитии успешной спинальной ходьбы у собак в полевых условиях.

Целью этой статьи была оценка количества собак с параличом задних лап без восприятия боли вследствие повреждения грудопоясничного отдела спинного мозга, у которых развилась автономная спинальная ходьба после периода интенсивного реабилитационного лечения.

Были ретроспективно изучены истории болезней собак с параличом задних лап после повреждения спинного мозга в грудопоясничном отделе вследствие IVDE или экзогенной травмы, направленных в Центр Физиотерапии и Реабилитации “DogFitness” (ReggioEmilia, Italy) между 2005 и 2011 гг Собаки включались в это исследование, если они имели историю болезни, документирующую параплегию и отсутствие восприятия боли с тазовых конечностей, после физикальных и неврологических обследований референтных неврологов и поступление в Центр Физиотерапии и Реабилитации; повреждение спинного мозга, подтвержденное МРТ или КТ; полный протокол физиотерапевтического реабилитационного лечения; отсутствие восприятия боли в конце физиотерапевтического реабилитационного лечения.

Для этого исследования отсутствие восприятия боли определялось как отсутствие сознательного ответа (напр. вокализация, оглядывание вокруг или схожие реакции) при приложении сильного давления на пальцы тазовой конечности зажимом.[5] Собаки, показывающие движения хвостом в ответ на наличие владельца или голос исключались из исследования. Спинальная ходьба определялась как способность передвигаться непроизвольной походкой без посторонней помощи. В частности, собаки рассматривались как имеющие спинальную ходьбу, если они могли гулять в течение потенциально бесконечного периода времени, в случае падения были способны подняться без помощи в стоячее положение и продолжать движение.

Персональный физиотерапевтический протокол устанавливался в на основании специфических потребностей каждой собаки, включая последующие 5 базовых катогорий упражнений, по разному организованных: упражнения с пассивным уровнем движений, стимуляция сгибательных рефлексов и перекрестных разгибательных рефлексов, активные упражнения с поддержкой, электростимуляция (только в случае гипотонии после спинального шока) и гидротерапия на водной беговой дорожке.Каждое физиотерапевтическое лечение длилось примерно 60 минут и выполнялось у всех собак каждый день, дважды в день, независимо от их статуса госпитализации. Гидротерапия на водной беговой дорожке начиналась при получении допуска или, в случае хирургического лечения, по меньшей мере, через 5 дней после хирургической операции со скоростью 1,8 км/час. Сеансы гидротерапия на водной беговой дорожке длились 5 минут в начале лечения и прогрессивно увеличивались до 15 минут, когда собаки начинали демонстрировать движения тазовыми конечностями.

Продолжительность цикла физиотерапевтического лечения уменьшалась для каждой конкретной собаки в зависимости от мнения физиотерапевта, который решал, продолжать или останавливать лечение.Таким образом, продолжительность полного физиотерапевтического лечения рассматривалась как время с момента между началом реабилитации и приобретением независимой спинальной походки или периода между началом и отменой физиотерапии, вследствие отсутствие появления спинальной ходьбы.

BMC Veterinary Research BMC series –2017 13:212

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Французские бульдоги стали значительно более популярны в течение нескольких последних лет и, как кажется, часто страдают от неврологических патологий. Целью этого ретроспективного исследования было сообщить о частоте встречаемости неврологических патологий в большой популяции французских бульдогов, имеющих неврологические симптомы между 2002 и 2006 годами и для которых был установлен окончательный диагноз. Второй целью было идентифицировать эпидемиологические характеристики, относительно специфических заболеваний у этой особенной породы.

В течение периода исследования были представлены 533 французских бульдога с неврологическими симптомами, составляя 18.7% всех обследованных французских бульдогов (N = 2846). В целом 343 французского бульдога с окончательным диагнозом были включены в это описательное эпидемиологическое исследование. Грыжа межпозвоночного диска типа Хансен I (IVDH) была наиболее частым неврологическим заболеванием (45.5% всех случаев). Грыжа локализовалась в шейном отделе позвоночника в 39.8%, и в грудопоясничном отделе в 60.2% случаев. Средний возраст для грыжи в шейном и грудопоясничном отделе составлял 4,2 и 4 года, соответственно. C3-C4 был наиболее часто пораженным диском (57.8% грыж диска в шейном отделе).

Спинальный арахноидальный дивертикул был выявлен у 25 французских бульдогов, представляя собой вторую по частоте миелопатию (11.3%). Одновременно имеющаяся спинальная патология была выявлена в 64.0% случаев спинального арахноидального дивертикула. Опухоли головного мозга составляли 36.8% энцефалопатий, с глиомой (подтвержденной или предполагаемой) встречающейся наиболее часто. Менингоэнцефалит неизвестного происхождения составлял 25% заболеваний головного мозга, с наиболее часто поражаемыми самками менее 5,5 лет возраста.Помимо патологий с поражением центральной нервной системы были также распостранены внутренний отит, ассоциированный с периферическими вестибулярными симптомами и билатеральная врожденная глухота (ассоциированная с белым цветом шерсти).

Находки этого исследования наводят на мысль о том, что французские бульдоги склонны к различным неврологическим заболеваниям. Грыжа межпозвоночного диска явно преобладает у французских бульдогов и шейная локализация, как кажется, более часто встречается, чем у других пород. Французские бульдоги с грыжей межпозвоночного диска имеют тенденцию быть моложе, чем ранее описано, как при шейной, так и при грудопоясничной локализации.

Спинальный арахноидальный дивертикул в грудном отделе позвоночника был второй по частоте миелопатией с одновременно имеющейся спинальной аномалией, идентифицированной в 2/3 случаев. Менингоэнцефалит неизвестного происхождения с большей вероятностью поражал молодых до среднего возраста самок. Эти находки должны представлять интерес для владельцев, заводчиков, практикующих ветеринаров и страховых компаний.

В общем, 64.7% из 343 собак, имели миелопатию (n = 222 dogs, 95% CI 59.7–69.8%), 19.8% имели энцефалопатию (n = 68, 95% CI 15.6–24.0%), 9.3% имели неклассифицированное состояние(n = 32, 95% CI 6.5–12.9%) and 6.1% имели поражение периферической нервной системы/мышечное заболевание (n = 21, 95% CI 3.8–9.2%). Средний возраст французских бульдогов был 4 года (разброс от 0,2 до 14,5 лет). Имелось 188 самцов (включая 19 кастратов) и 155 самок (включая 64 стерилизованных). Все результы находятся в таблице 1.

FB French bulldog, IVDH intervertebral disk herniation, IV intervertebral, CVM compressive vertebral malformation, MUO meningoencephalitis of unknown origin, PNS peripheral nervous system, PVS peripheral vestibular syndrome

Грыжа межпозвоночного диска типа Хансен I была наиболее распостраненной миелопатией,70.3% документированных случаев (n = 156 dogs, 95% CI 64.3–76.3%). Эта патология составляла 45.5% (95% CI 40.2–50.8%) всех неврологических состояний и имелась у 5.5% всех французских бульдогов, представленных в течение периода исследования (95% CI 4.6–6.3%). У пяти собак имелось 2 грыжи на момент обследования. Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника составляла 39.8% всех грыж (n = 64, 95% CI 32.2–47.3%), в то время как грудопоясничная и поясничная локализация имелась у 60.2% ofIVDH (n = 97, 95% CI 52.7–67.8).

Не имелось значимой ассоциации между полом и грыжей межпозвоночного диска. Большинство собак dogs (80.8%, 95% CI 74.6–87.0%) с этой патологией имели возраст более 3 лет. Возраст значительно ассоциировал с этой патологией, поскольку 81% французских бульдогов с грыжей межпозвоночного диска были старше 3 лет, в сравнении с 64% собак, имевших другие миелопатии (OR = 2.4, 95% CI 1.2–4.5, p < 0.01).

Спинальный арахноидальный дивертикул был второй по частоте встречаемости миелопатией с 11.3% собак, имевших эту патологию (n = 25, 95% CI 7.4–16.2%). Спинальный арахноидальный дивертикул составлял 7.3% всех заболеваний в этом исследовании (95% CI 4.5–10.0%). Компрессионные вертебральные пороки развития были диагностированы у 8.6% собак с миелопатией (n = 19, 95% CI 5.2–13.0%). Опухолевая патология (как спинальная, так и вертебральная) имелись у 3.2% собак (n = 7, 95% CI 1.3–6.4%), сирингомиелия у 2.7% собак (n = 6, 95% CI 1.0–5.8%), и ишемическая миелопатия у 1.8% собак (n = 4, 95% CI 0.05–4.5%). Оставшимися заболеваниями спинного мозга были острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра (n = 3), иммунообусловленный миелит (n = 1), и поясничнокрестцовый дермоидный синус спинного мозга (n = 1).

Средний возраст собак, имевших грыжу диска в шейном отделе, составлял 4,2 года (разброс от 1,5 до 10 лет) и средний вес составлял 12,4 кг (разброс от 8 до 19 кг) Шейная гиперэстезия, часто выраженная, наблюдалась у 82.8% собак с грыжей диска в шейном отделе (n = 53, 95% CI 73.5–92.0%). Наиболее часто поражаемый участок в шейном региона был C3-C4 (57.8% шейных грыж диска, n = 37, 95% CI 45.7–69.9%) , за ним следовал C4-C5 (18.8%, n = 12, 95% CI 10.1–30.5%) и C2-C3 (17.2%, n = 11, 95% CI 8.9–28.7%). Эпидуральная гематома/геморрагия наблюдалась в 3 случаях, которые подвергались хирургической операции.

Среди этих нешейных грыж диска (n = 97), 68 были локализованы в грудопоясничном (T3-L3) отделе и 29 были локализованы в поясничнокрестцовом (L4-S) отделе. Средний возраст французских бульдогов, имевших грудную или поясничную грыжу диска, составлял 4 года (разброс от 1,7 до 13 лет). Средний вес составлял 12,4 (разброс от 4,5 до 18 кг).Наиболее часто поражаемые межпозвоночные пространства в этой группе собак были T13-L1 (20.6%, n = 20 95% CI 12.6–28.7%), за ними L2-L3 (17.5%, n = 17, 95% CI10.0–25.1%), L3-L4 (16.5%, n = 16, 95% CI 9.1–23.9%) и L1-L2 (14.5%, n = 14, 95% CI 7.4–21.40). Экстрадуральная геморрагия и/или гематома наблюдались во время визуализации срезов и/или хирургии в 27.8% (n = 27, 95% CI 18.9–36.8%) всех случаев с диагностированной грыжей диска в грудном или поясничном отделах, независимо от локализации поврежденного диска.

Что касается спинального арахноидального дивертикула, то 88.0% (n = 22, 95% CI 75.3–100%) были локализованы в грудопоясничном (T3-L3) регионе. Более чем ¾ случаев грудопоясничного дивертикула были локализованы между T9 и T12 (77.3%, n = 17, 95% CI 59.8–94.8%). В оставшихся 12.0% (n = 3, 95% CI 0.0–24.7%) случаев наблюдалась шейная (C1-C5) локализация этой патологии. Дивертикул не встречался в каудальном шейном (C6-T2) или пояснично-крестцовом (L4-S) сегментах. Вдобавок, вертебральный порок развития (n = 12) или слабо выраженная грыжа межпозвоночного диска (n = 4), на уровне или на расстоянии максимум 2-3 тела позвонка от дивертикула были идентифицированы в 64.0% (n = 16, 95% CI 45.2–82.8%) всех случаев. Средний возраст французских бульдогов, имевших эту патологию, был 4,5 года (разброс от 1 до 10,7 лет).

Что касается 19 собак с клинически выраженными врожденными вертебральными пороками развития, то у 17 собак имелись полупозвонки (89.5%, 95% CI 75.7–100%), ассоциированные с выраженным кифозом, ответственным за компрессию спинного мозга. Наиболее часто поражаемыми позвонками были T6, T7, T8, и T10 (с 3 ненормальными позвонками для каждой локализации). Пять французских бульдогов имели 2 или более пороков развития. У одной собаки имелся клиновидный позвонок и у одной собаки spinabifida на уровне L6-L7.

Предполагаемая неоплазия головного мозга наблюдалась у 36.8% французских бульдогов с энцефалопатией (n = 25, 95% CI 28.6–53.3%), с глиомой, предполагаемой или подтвержденной, являющейся наиболее частой опухолью (n = 17, 68% всех опухолей 95% CI 49.7–86.3%). Пять бульдогов имели макроаденому гипофиза (n = 5, 20.0% опухолей 95% CI 6.8–40.7%). Три оставшиеся собаки имели внутримозговую лимфому, злокачественную интракраниальную опухоль оболочек периферических нервов III черепномозгового нерва или предполагаемую остеосаркому свода черепа. Три глиомы и 2 макроаденомы гипофиза были подтверждены гистологически (при помощи биопсии или посмертно). Средний возраст французских бульдогов с неоплазией головного мозга составлял 9 лет (разброс от 5 до 14,5 лет).

Менингоэнцефалит неизвестного происхождения составлял 25.0% энцефалопатий (n = 17, 95% CI 15.3–37.0%). Средний возраст французских бульдогов с менингоэнцефалитом неизвестного происхождения составлял 2.25 лет (разброс от 0.8 до 6.5 лет). Среди 68 (19.8%) французских бульдогов с энцефалопатией, менингоэнцефалит неизвестного происхождения более часто наблюдался у самок, в сравнении с самцами (OR = 7.1, 95% CI 2.0–25.2, p < 0.01).

Анализ кривой ROC позволил нам установить, что верхняя граница возраста, которая лучше дифференцировала наличие, в сравнении с отсутствием, менингоэнцефалита неизвестного происхождения составляла 5,5 лет, с чувствительностью 60.7% и специфичностью 94.1% (зона под кривой = 0.76).Поэтому, используя эту границу, 94.1% французских бульдогов в возрасте менее 5,5 лет, имеющие клинические симптомы, характерные для энцефалопатии, были больны менингоэнцефалитом неизвестного происхождения, в то время как 60.7% французских бульдогов в возрасте 5,5 лет и старше, имеющие те же клинические симптомы, не имели этой патологии.

Относительно других состояний, идиопатическая эпилепсия составляла 13.2% энцефалопатий (n = 9, 95% CI 6.2–23.6%), и бактериальный энцефалит, ассоциированный со средним/внутренним отитом 11.8% (n = 8, 95% CI 5.2–21.9%).

Оставшимися энцефалопатиями были метаболические энцефалопатии (n = 3, два случая печеночной энцефалопатии и один случай уремической энцефалопатии), врожденная гидроцефалия (n = 2), отравление каннабиноидами (n = 2), ишемический инсульт и дегенеративная энфцефалопатия (n = 1 для каждого состояния).

Среди неклассифицированных неврологических заболеваний (n = 32), 90.6% французских бульдогов были представлены с врожденной глухотой (n = 29, 95% CI 80.5–100.0%). Билатеральная глухота была выявлена у 72.4% (n = 21, 95% CI 56.1–88.7%) животных, имеющих врожденную глухоту, в сравнении с 27,6% собак с односторонней формой этой патологии. Среди всех французских бульдогов с врожденной глухотой 79.3% имели белую шерсть или имели частично белую окраску шерсти (n = 23, 95% CI 64.6–94.1%). Идиопатический тремор головы наблюдался у 2 собак и нарколепсия/катаплексия наблюдалась у одной собаки.

Среди заболеваний периферической нервной системы и мышц (n = 21), 66.7% животных были представлены внутренним отитом с неврологическими симптомами (см. ниже, n = 14, 95% CI 46.5–86.8%), 14.3% имели миопатию (n = 3, 95% CI 3.0–36.3%), с одним случаем каждой из следующих состояний: иммунообусловленный полимиозит, ишемическая нейромиопатия и кортикостероид - индуцированная миопатия. Два животных были представлены с идиопатическим острым вестибулярным синдромом, в одном случае была выявлена стероид – отзывчивая полинейропатия и в одном случае наблюдалась злокачественная опухоль оболочки периферического нерва.

Среди французских бульдогов, страдающих средним/внутренним отитом, все животные имели периферический вестибулярный синдром и в восьми случаях наблюдался одновременный ипсилатеральный лицевой паралич, а в четырех случаях наблюдался одновременно синдром Хорнера.

Acta Vet Scand (2015) 57:49

Malgorzata Kolecka*, Nele Ondreka, Andreas Moritz, Martin Kramer and Martin J. Schmidt

Department of Veterinary Clinical Sciences, Small Animal Clinic, JustusLiebig-University, Frankfurter Straße 108, 35392 Giessen, Germany

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Ацетазоламид рекомендуется для снижения выработки спинномозговой жидкости у собак с внутренней гидроцефалией . Эффективность этого лекарственного препарата в ослаблении клинических симптомов и восстановления нормального обьема желудочков головного мозга не документирована. Мы предположили, что ацетазоламид неадекватно улучшает клинические симптомы и не влияет на обьем желудочков головного мозга. Шесть собак с внутренней гидроцефалией подвергались неврологическому обследованию и магниторезонансной томографии при первичном обследовании, после лечения ацетазоламидом до выполнения хирургической операции и через 6 недель после установки вентрикуло- периотонеального шунта вследствие отсутствия улучшения после медикаментозной терапии при помощи ацетазоламида в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов. Обьем желудочков по отношению к общему обьему головного мозга определялся в каждом случае. Изменения в относительном желудочковом обьеме и неврологическом статусе оценивались и сравнивались.

McNemar’sтест не выявил значительных различий в клинических симптомах до и после медикаментозного лечения (P> 0.05). Однако, клинические симптомы изменялись значительно после хирургического лечения (P= 0.001).Соотношение желудочки-головной мозг значимо не изменялось после лечения ацетазоламидом (P> 0.05); однако, после установки шунта, оно значительно уменьшалось (P= 0.001).

Ацетазоламид (10 мг/кг 3 раза в сутки) не показал влияния на клинические симптомы или обьем желудочков головного мозга у собак с внутренней гидроцефалией. После вентрикуло-перитонеального шунтирования собаки имели значительно сниженный обьем желудочков головного мозга и 5 из 6 собак не имели нарушений при неврологическом обследовании.

Существуют варианты медикаментозного и хирургического лечения для снижения давления спинномозговой жидкости внутри желудочков головного мозга у собак с идиопатической внутренней гидроцефалии [1–4]. Недостаточная эффективность лечения ацетазоламидом была сообщена у детей, а также у собак [9, 10]. Поскольку однозначная информация об эффективности лечения ацетазоламидом отсутствует, мы проспективно оценили эффективность медикаментозного лечения, в сравнении с вентрикуло-перитонеальным шунтированием. Мы установили, что обьем желудочков головного мозга и клинические симптомы у собак с внутренней гидроцефалией недостаточно изменялись после лечения ацетазоламидом в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки. И наоборот, последующая установка вентрикуло –периотенеального шунта снижала как желудочковый обьем, так и клинические симптомы у тех же собак, за исключением бостон терьера, у которого клинические симптомы улучшились, но соотношение желудочки –головной мозг не изменилось.

Уже доказано, что использование ацетазоламида для снижения или улучшения клинических симптомов неэффективно в большой группе детей с врожденной гидроцефалией [9]. О прогрессировании клинических симптомов у собак с гидроцефалией, леченных ацетазоламидом, также сообщалось [10]. Экспериментально показано, что концентрация карбоангидразы в сосудистом сплетении у кошек должна снижаться, по меньшей мере, на 99.95 % ее полной активности, для того, чтобы значительно снизить продукцию спинномозговой жидкости [13].

Учитывая период полураспада 2 часа и продолжительность действия 6-8 часов [14], полный эффект ингибиции карбоангидразы может быть недостаточно длительным у собак, для того, чтобы постоянно снижать продукцию спинномозговой жидкости. Более высокие дозы и назначение каждые 6 часов могут быть более успешными. Хотя снижение продукции спинномозговой жидкости показано у собак, ни одно из этих экспериментальных исследований не измеряло продукцию жидкости дольше, чем в течение 12 часов [15, 16]. Если период наблюдения более длительный, то продукция спинномозговой жидкости может возвращаться к более высоким уровням у этих собак, тоже.

Адаптивные процессы, такие как увеличенная продукция осмогенных ионов из эпендимы и сосудистого сплетения или нарушение регуляции ацетазоламид –резистентного изоэнзима, что может быть продемонстрировано в эпителиальных клетках сосудистого сплетения у грызунов и людей [17], также может быть обьяснением отсутствия успеха лечения.

На основании результатов этого обследования мы заключили, что медикаментозное лечение при помощи ацетазоламида в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки не может быть достаточным для устранения неврологических симптомов или снижения размера желудочков головного мозга у собак с идиопатической внутренней гидроцефалией. И наоборот, последующее вентрикуло –перионеальное шунтирование снижает размер желудочков и улучшает клинические симптомы.

2017 август

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Инсульты головного мозга у кошек нечасто встречаются в сообщениях. К настоящему времени клинические характеристики, включая локализацию поражения и МРТ данные сообщены только у 2 кошек. Целью настоящего исследования является документация МРТ находок у кошек, имеющих инсульт головного мозга, за период 11 лет. Случаи были изучены на предмет клинического состояния на момент первичного обследования, последующих физикальных и неврологических находок, предрасполагающего системного заболевания и кратковременного –и долговременного (когда это был доступно) исхода с целью выявления любого типичного паттерна в частоте встречаемости заболевания.

Были ретроспективно изучены записи историй болезней больных кошек, поступавших в один специализированный центр с января 2005 г по сентябрь 2016 г с острыми непрогрессирующими ( после 24 часов) симптомами поражения головного мозга, совместимыми с диагнозом инсульт головного мозга, и когда МРТ была выполнена в течение 72 часов.

Девять кошек удовлетворяли критериям включения. Все кошки имели ишемический инсульт головного мозга (предположительно диагностированный у 8 кошек и подтвержденный у одной кошки после посмертного исследования). Не было выявлено случаев геморрагического инсульта головного мозга. Четыре кошки были представлены с территориальными инсультами, которые были ограничены территорией ростральной или каудальной мозжечковой артериями (n= 4). Лакунарные инсульты были идентифицированы у 5 кошек и локализованы в большом мозге (n= 1), таламусе/среднем мозге (n= 2) и продолговатом мозге (n= 2). Одновременно имеющееся системное заболевание было выявлено у большинства кошек (n= 8/9). В настоящем исследовании кратковременный прогноз был благоприятным у 8 из 9 кошек, выживших к 48 часам после поступления.

Инсульты головного мозга у кошек встречаются в тех же локализациях сосудистого ложа, как и у собак, и имеют схожую МРТ картину. Представленные в этом исследовании кошки имели высокую вероятность одновременно имеющегося заболевания (8/9 случаев), но имели благоприятный кратковременный прогноз, если ни клиническая картина, ни одновременно имеющееся заболевание не были тяжелыми.

Инсульты головного мозга определяются как нарушение мозгового кровообращения, ведущее к неврологической дисфункции и классически ассоциированы с клиническими симптомами, которые являются подострыми в начале и непрогрессирующими после 24 часов. Инсульт головного мозга, временное или постоянное снижение кровотока головного мозга, является наиболее частой причиной цереброваскулярного заболевания, как в человеческой популяции, так и у животных, и встречается как вторично к локальному тромбозу или тромбоэмболии в случае с ишемическим инсультом, или вследствие разрыва кровеносного сосуда при геморрагическом инсульте. ^1-4

В то время как цереброваскулярное заболевание является субьектом многих обзоров у пациентов – собак, ^5-8 оно редко сообщается у кошек. ^9,10 Фактически, пол, порода, возраст, наличие одновременно имеющегося системного заболевания и исход при ишемическом и геморрагическом инсультах были предметом рассмотрения у собак. ^5,6,11,12 К настоящему времени клинические характеристики, включая МРТ находки при ишемическом инсульте, были сообщены прижизненно всего у 2 кошек. ⁹ Кошки с цереброваскулярным заболеванием также описаны в связи с гистопатологическими особенностями, включая 7 случаев ишемического инсульта ( шесть диагностированных после посмертного исследования и одна после биопсии головного мозга под контролем КТ) и пять случаев геморрагического инсульта. ¹⁰

Сообщения о посмертных исследованиях имеют присущую им двусмысленность в выборе наиболее тяжелых случаев. Поэтому, не ясно, отражают ли эти предыдущие сообщения точную картину распределения инсультов головного мозга и их частоты у кошек. МРТ характеристики инсультов головного мозга у собак хорошо описаны, ⁵ в то время как у кошек они ограничены одним сообщением о двух случаях рострального инфаркта мозжечка. ⁹

Хорошо описана видоспецифичная адаптация мозгового кровообращения, для примера, известно, что главные кровеносные сосуды, поддерживающие артериальный круг в популяциях собак и кошек, различаются. ^3,10,13–15 В сравнении с кошками, позвоночные артерии питают значительно большую часть головного мозга собак, включая таламус и каудальную часть коры головного мозга. ^15-17 У кошек позвоночная артерия снабжает кровью только каудальную часть продолговатого мозга. ¹⁴ В настоящее время неясно, влияют ли эти анатомические различия на частоту или распределение инфарктов у кошек, в сравнении с собаками, или меняют ли типичные МРТ особенности. Целью настоящего исследования было сообщить о МРТ особенностях, клинических характеристиках ( включая одновременно имеющееся системное заболевание) и кратко –или долговременный исход при инсультах головного мозга в популяции кошек, поступивших в один специализированный госпиталь в течение 11 лет.

Изобр 1 .Инсульты головного мозга у кошек были идентифицированы в нескольких регионах головного мозга (a–c). (a) Схематическое изображение вентральной поверхности головного мозга кошки и краниальной части шейного отдела спинного мозга, демонстрирующее мозговой кровоток. Распределение территориальных и лакунарных инфарктов в артериях головного мозга и их ветвях, выявленных в клинических случаях, продемонстрировано (1–5), где голубые кружки указывают на приблизительную локализацию предполагаемых инфарктов.

(b,c) Схематическое изображение сагиттального обзора (b) по средней линии и поперечного обзора на уровне хвостатых ядер головного мозга кошки.

Ишемические инсульты, по видимому, являются редкой причиной неврологического заболевания у кошек. Когда они встречаются, то, судя по данным этого исследования, наиболее часто локализуются каудальнее тенториума и, в частности, в области мозжечка. Все регионы головного мозга, однако, могут быть поражены и, поэтому, сосудистое заболевание необходимо рассматривать у любой кошки, поступившей с подострым началом непрогрессирующих (в течение 24 часов) интракраниальных симптомов. Одновременно встречающиеся системные заболевания у этих кошек встречаются часто и, в частности, гипертрофическая кардиомиопатия кошек с или без одновременной системной гипертензии. Несмотря на это, вероятность выздоровления к моменту выписки благоприятная, при условии, что ни клиническая картина, ни сопутствующее заболевание не являются тяжелыми.

19 December 2017

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (TCD) является быстрым неинвазивным методом, используемым для оценки церебрального кровотока, и полезно для выявления интракраниальной гипертензии у людей. Однако, клиническая ценность TCD в диагностике интракраниальной гипертензии не продемонстрирована для интракраниальных заболеваний у собак.

Определить ассоциацию между показателями TCD и интракраниальной гипертензией у собак с интракраниальными заболеваниями.

Пятьдесят собак с неврологическими симптомами, имеющие владельцев.

Перекрестное исследование. Все собаки подвергались TCD базиллярной артерии под изофлурановой анестезией после выполнения магниторезонансоной томографии (MRI). Собаки были распределены в 3 группы на основании MRI данных: отсутствие структурных заболеваний (группа 1), структурные заболевания без MRI доказательства наличия интракраниальной гипертензии (группа 2) и структурные заболевания с MRI доказательствами интракраниальной гипертензии (группа 3). Были измерены TCD показатели сосудистой резистентности (резистивный индекс [RI], индекс пульсации [PI], и соотношение средней систолической к средней диастолической скорости (Sm/Dm)

Пятнадцать, 22 и 13 собак были распределены в группы I, II, и III,соответственно. Собаки в группе III имели значительно большее Sm/Dm (медиана, 1.78; разброс, 1.44–2.58), чем собаки из группы I (медиана, 1.63; разброс, 1.43–1.75) и группы II (медиана, 1.62; разброс, 1.27–2.10). Не было выявлено значимых различий в RI и PI между группами.

Полученные нами данные говорят о том, что увеличенное Sm/Dm ассоциировано с MRI данными предполагаемой интракраниальной гипертензии у собак с интракраниальными заболеваниями и что TCD может быть полезным методом в диагностике интракраниальной гипертензии.

Интракраниальной гипертензией называется постоянное увеличение внутричерепного давления выше нормы.[1] Она может быть вызвана различными интракраниальными заболеваниями (напр. травма, геморрагия, инфаркт, ишемия, отек, обьемные образования, энцефалопатия, эпилептический статус). Интракраниальная гипертензия может вызывать смертельное повреждение головного мозга, как результат снижения церебрального кровотока и механической компрессии структур головного мозга.[2, 3] Поэтому, важныбыстраядиагностикаисоответствующеелечениеинтракраниальнойгипертензии.[4, 5]

Диагноз интракраниальной гипертензии подтверждается прямым измерением внутричерепного давления в неврологических клиниках интенсивной терапии для людей, но этот метод инвазивный и может вызывать осложнения.[4] Прямое измерение внутричерепного давления редко используется в ветеринарной медицине, поскольку, оно часто рассматривается как слишком инвазивное.[6] Хотя несколько клинических симптомов (напр. низкий уровень сознания, отсутствие рефлексов ствола головного мозга, нарушенная двигательная активность и положение тела, рефлекс Кушинга) указывают ветеринарам на возможность интракраниальной гипертензии, эти симптомы неспецифичны и могут отсутствовать.[7, 8]

Данные MRI являются хорошим индикатором интракраниальной гипертензии, но эти данные также неспецифичны.[7, 9] Ранее сообщенные данные MRI, указывающие на интракраниальную гипертензию, включают сглаживание борозд головного мозга,[10] грыжу головного мозга,[11, 12] компрессию пространства, которое занимает спинномозговая жидкость,[12] и смещение головного мозга.[9]

TCD является быстрым неинвазивным методом, используемым для оценки церебрального артериального кровотока и используется, главным образом, в неврологической интенсивной терапии у людей.[13, 14] Увеличенное внутричерепное давление вызывает сниженное церебральное перфузионное давление, которое нарушает картину волн при оценке церебрального артериального кровотока.[15, 16]Двумя TCD показателями сосудистой резистентности, часто используемыми для оценки нарушенных волн при оценке церебрального кровотока, являются индекс резистентности (RI) и индекс пульсации (PI).[17, 18] Кроме того, соотношение средней систолической к средней диастоличекой скорости (Sm/Dm) является другим показателем сосудистой резистентности, который, по сообщениям, является чувствительным индексом для выявления изменений в податливости и резистентности глазничной артерии.[19]

В ветеринарной медицине RI, по сообщениям, коррелировал с внутричерепным давлением, измеренным прямо при экспериментальной интракраниальной гипертензии.[16, 20] Однако, не имеется сообщений о клинической пользе TCD для диагностики интракраниальной гипертензии у собак. Предыдущие исследования продемонстрировали изменения допплеровских волн при оценке церебральных артерий у собак с гидроцефалией, печеночной энцефалопатией и гранулематозным менингоэнцефаломиелитом, но взаимоотношения между допплеровскими волнами и гранулематозным менингоэнцефаломиелитом не были определены в этих исследованиях.[21-23] Таким образом, было необходимо клиническое исследование, оценивающее способность TCD выявить предположительную интракраниальную гипертензию. Кроме того, необходимо было уточнить, влияют ли интракраниальные структурные заболевания без интракраниальной гипертензии на показатели TCD у собак.

Поэтому, основной целью нашего исследования было оценить пользу TCD для диагностики интракраниальной гипертензии у собак с интракраниальными заболеваниями. Дополнительными целями было оценить ассоциацию между показателями TCD и MRI данными у собак с предполагаемой интракраниальной гипертензией и определить ассоциацию между TCD показателями и наличием интракраниальных структурных заболеваний.

Изображение 1. Транкраниальные допплеровские (TCD) изображения. Поток на базиллярной артерии идентифицируется ниже продолговатого мозга на сагиттальном обзоре при оценке цветным допплером (А) .Измерение потока на базиллярной артерии импульсным допплером(B). Систолическая средняя скорость (Sm) и диастолическая средняя скорость (Dm) оцениваются в конце Т волны ЭКГ.

JAN 2018

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Острый полирадикулоневрит (APN) является имммунообусловленным заболеванием периферических нервов у собак, которое имеет большое сходство с синдромом Гийена –Барре (GBS) у людей, при котором бактериальный патоген Campylobacter в настоящее время рассматривается как главный запускающий агент. Доступно мало информации относительно взаимоотношений между APN и Campylobacter. у собак.

Оценить ассоциацию между инфекцией Campylobacter и APN. Также были исследованы ассоциации между дополнительными потенциальными факторами риска, в частности употребление сырой курицы.

Двадцать семь собак, имеющих владельцев, страдающих от предположительно APN и 47 здоровых собак, имеющих владельцев или принадлежащих сотрудникам.

Случай – контрольное исследование случаев на основе density-based sampling. Образцы фекалий собирались от каждого включенного в исследование животного для выполнения прямого культурирования, выделения ДНК и выполнения ПЦР для выявления Campylobacter. В некоторых случаях идентификация видов выполнялась при помощи секвенирования ампликона. Данные были получены из историй болезней и анкетирования владельцев в обоих группах.

В случаях, когда образцы фекалий собирались в течение 7 дней от начала клинических симптомов, случаи APN были в 9.4 раза более вероятны быть положительными на Campylobacter , в сравнении с контрольными собаками (P < 0.001). Вдобавок, была выявлена значительная ассоциация между собаками с APN и потреблением сырой курицы (96% случаев APN; 26% контрольных собак). Наиболее часто выявляемым видом Campylobacter был Campylobacter upsaliensis.

Употребление сырой курицы является фактором риска развития у собак острого полирадикулоневрита, который потенциально обусловлен инфекцией Campylobacter.

Острый или идиопатический полирадикулоневрит (APN) является наиболее часто выявляемой острой генерализованной периферической нейропатией у собак во всем мире и характеризуется острым началом симптомов нарушения нижнего двигательного нейрона (LMN). [ 1 ] Первоначально клинические симптомы типично развиваются на тазовых конечностях с быстрым восходящим прогрессированием и вовлечением грудных конечностей, вызывая вялый LMN тетрапарез или тетраплегию. Это иммунообусловленное заболевание, поражающее вентральные корешки спинномозговых нервов более сильно, с минимальным вовлечением дорсальных корешков спинномозговых нервов.[ 1-6 ] Вовлечение черепномозговых нервов наблюдается у 80% пациентов. Наиболее часто поражаемым черепномозговым нервом является вагус, что вызывает нарушение голоса.[ 7 ]

Острый полирадикулоневрит у собак рассматривается как собачья модель синдрома Гийена –Барре (GBS) у людей.[ 1-7 ] Это соображение первоначально основывалось на клинических, электрофизиологических и патологических совпадениях. Гистопатологические изменения, описанные у собак с APN, схожи с теми, которые описаны у пациентов, страдающих от демиелинизирующей формы GBS (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия или AIDP). Недавно продемонстрировано наличие анти -GM2 ганглиозид антител(Abs) у собак с APN, укрепляя гипотезу о том, что APN является собачьим аналогом GBS.[ 7 ]

Острый полирадикулоневрит впервые был описан в Северной Америке у собак, исплользумых для охоты на енота и может встречаться как результат контакта со слюной енота, поэтому, оригинальное название заболевания “паралич енотовых гончих”.[ 8 ] С тех пор, это заболевание было выявлено во многих других странах с отсутствием природной популяции енотов.[ 3 ] Другие предполагаемые факторы риска включают недавнюю вакцинацию и инфекции верхних дыхательных путей и желудочно –кишечного тракта.[ 1-4 ]

При GBS, инфекция, вызываемая бактериальным патогеном Campylobacter, в настоящее время рассматривается как главный запускающий агент. При этом до 40% пациентов с GBS имеют инфекцию Campylobacter jejuni за 1-2 недели до начала GBS.[ 9, 10 ] Обнаружены другие инфекционные агенты, ассоциированные с GBS, включая Haemophilus influenza,[ 11 ] Mycoplasma pneumoniae,[ 12 ] цитомегаловирус,[ 13, 14 ] Epstein-Barr вирус 14 ] Borrelia burgdorferi,[ 15 ] и Zika вирус.[ 16 ] Сообщались также случаи GBS после вакцинации от бешенства и свиного гриппа.[ 17-19 ] По нашим данным не было сообщений об инфицировании собак в Австралии каким –либо из этих агентов.

Большинство случаев инфицирования Campylobacter у людей рассматриваются как ассоциированные с потреблением сырого или недоваренного мяса птиц. Употребление зараженной воды и непастеризованного молока также играет важную роль. Куры являются естественным резервуаром Campylobacter, где бактерии колонизируют слизистую желудочно-кишечного тракта и могут передаваться другим курам фекально –оральным путем.[ 10, 20 ] Мы знаем, что в Австралии обычной практикой является кормление владельцами своих собак сырой курицей, как частью ежедневого рациона или в качестве лакомства.

Таким образом, мы находимся под впечатлением, что частота встречаемости потребления сырой курицы является очень высокой в популяции собак с APN и что частота встречаемости APN, вероятно, выше в Австралии, чем в других странах. Мы провели наше исследование первично для того, чтобы исследовать ассоциацию между инфекцией Campylobacter у собак и APN и установить, может ли Campylobacter быть запускающим агентом для APN. Другой целью нашего исследования было идентификация потенциальных факторов риска, ассоциированных с APN, включая потребление мяса сырой курицы и недавнююCampylobacter инфекцию.

Journal of Feline Medicine & Surgery · March 2018

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Настоящее исследование было ретроспективным исследованием клинических особенностей и ответа на лечение у 7 кошек с синдромом гиперестезии кошек и самотравмированием хвоста. Синдром гиперестезии кошек является плохо понятным заболеванием, характеризуемым подергиванием кожи в области дорсальной части поясницы, эпизодами прыжков и пробежек, избыточной вокализацией и ловлей хвоста и его самоповреждением. Большая часть кошек были молодыми, со средним возрастом начала клинических симптомов 1 год, самцами (n = 6) и имели доступ из дома во внешнюю среду (n = 5). Множественные ежедневные эпизоды ловли хвоста и самотравмирование были сообщены у 5 кошек, с повреждением хвоста у 4 кошек. Также сообщалось об эпизодах вокализации (n = 5) и подергивания кожи в области поясницы (n = 5) . Общий и биохимический анализы крови, серологические исследования для выявления токсоплазмоза и вирусов иммунодефицита и лейкемии кошек, МРТ головного, спинного мозга, cauda equina, анализы спинномозговой жидкости и электродиагностические тесты не выявили каких-либо клинически значимых нарушений.

Окончательный диагноз не был поставлен ни у одной из этих кошек, но дерматит, вызванный гиперчувствительностью, предполагался в 2 случаях. Были использованы различные лекарственные препараты в монорежиме или в комбинации, включая габапентин (n = 6), мелоксикам (n = 4) антибиотики (n = 4), фенобарбитал (n = 2), преднизолон (n = 2) и топирамат (n = 2); циклоспорин , клопипрамин, флуоксетин, амитриптилин и трамадол были использованы каждый препарат у одной кошки. Клиническое улучшение было достигнуто в 6 случаях; у 5 кошек полная ремиссия клинических симптомов была достигнута габапентином в монорежиме (n = 2), комбинацией габапентин/циклоспорин/амитриптилин (n = 1), габапентин/преднизолон/фенобарбитал (n = 1) или габапентин/топирамат/мелоксикам (n = 1).

Это первое ретроспективное исследование серии случаев кошек с синдромом гиперестезии кошек. Диагностические исследования не выявили каких-либо значимых нарушений центральной или периферической системы; дерматологические и поведенческие нарушения не могли быть исключены. Мы предлагаем интегративный междисциплинарный диагностический подход для использования в лечении клинических случаев и для будущих проспективных исследований.

Синдром гиперестезии кошек является плохо понятным заболеванием, характеризуемым широким разнообразием клинических симптомов. Об этом состоянии было впервые сообщено в 1980 г и для его обозначения использовались несколько терминов, включая ‘видимый неврит, ‘атипичный нейродерматит, ‘ синдром перекатывающейся кожи’ или ‘ синдром подергивания кожи ’. ¹ Несмотря на различие названий, используемых для описания этого заболевания, сообщенные клинические симптомы были достаточно постоянными и включали ловлю хвоста, кусание или лизание зоны поясницы, боковых частей туловища, анальной зоны или хвоста; и подергивание кожи и мышечные спазмы в дорсальной поясничной области ,которые могут быть спонтанными или вызываться легким касанием. Другие клинические симптомы,такие как избыточная и необычная вокализация ,эпизоды явно неконтролируемых прыжков и пробежек, галлюцинации и поведение, которое похоже на симптомы эструса, были описаны в первом сообщении об этом состоянии исследователем Tuttleв 1980. ¹

Хотя синдром гиперестезии кошек описан почти 40 лет назад ,его этиология пока неизвестна; действительно, многие клиницисты рассматривают синдром гиперестезии кош как зонтичный термин, включающий в себя различные состояния, варьирующие от избыточного подергивания кожи до самоповреждения, ассоциированные с различными патологиями. ² Фактически, клинические симптомы, соответствующие синдрому гиперестезии кошек, иногда сообщаются в ассоциации с дерматологическими (напр. аллергический блошиный дерматит или дерматит вызванный гиперчувствительностью ), поведенческими (напр. компульсивное заболевание и смещенное поведение), ортопедическими (напр. травма хвоста) и неврологическими состояниями ( первичная эпилепсия или вторичная к энцефалиту или опухолям головного мозга, спинальное заболевание ,такое как заболевание межпозвоночных дисков, неоплазия или инфекционный миелит). ^2,3 В наиболее тяжелых случаях кошки с клиническими симптомами синдрома гиперестезии кошек могут иметь тяжелое повреждение или даже калечить собственный хвост, что требует немедленной медицинской помощи. ^2,4

Предлагается лечение различными лекарственными препаратами с различными механизмами действия, такие как противоэпилептические препараты (напр. фенобарбитал, диазепам), противовоспалительные препараты (напр. преднизолон), адьювантные анальгетики (напр. габапентин, препараты, модифицирующие поведение (напр. лоразепам, оксазепам, буспирон, амитриптилин, флуоксетин, пароксетин или кломипрамин), синтетические прогестины (мегестрола ацетат), и витамины и другие добавки (ацетил -L-карнитин, коэнзимы, рибофлавин, витамин Е); однако, на сегодняшний день неизвестно о каких – либо научных исследованиях, сообщавших результаты этих методов лечения у кошек с клиническими симптомами синдрома гиперестезии кошек. ^1–5

Фото 1 .Самоповреждение хвоста у одной из кошек.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Текст и видео из видеоресурсов для Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology , и сайта для Practical Guide to Canine and Feline Neurology

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Клинический диагноз : врожденная закрытая гидроцефалия .

Анатомический диагноз: передний мозг

Семинедельный кеесхонд, который был апатичным и слепым. Обратите внимание на увеличенный череп, косоглазие и сохраненную способность передвигаться.

Клинический диагноз: врожденная закрытая гидроцефалия.

Анатомический диагноз: передний мозг

Семинедельный бигль, у которого слепота была единственной жалобой. Обратите внимание на увеличенный череп и косоглазие. При вскрытии этот бигль и кеесхонд в предыдущем видео оба имели стеноз сильвиевого протока с крайне увеличенными боковыми желудочками и церебральной атрофией. Несмотря на серьезную патологию переднего мозга, обратите внимание, что у этих двух собак нормальная походка.

Клинический диагноз : врожденная закрытая гидроцефалия.

Анатомический диагноз: передний мозг

Девятинедельный лабрадор ретривер, который является апатичным и слепым, имеет слабовыраженную вестибулярную атаксию и склонность передвигаться кругами в правую сторону. Постуральные реакции замедлены с обоих сторон. Предположительно, вестибулярная атаксия была вызвана давлением увеличенного головного мозга на каудальную часть ствола головного мозга. Череп заметно не увеличен.

Клинический диагноз : врожденная закрытая гидроцефалия.

Анатомический диагноз: передний мозг

Четырехмесячный мопс с пропульсивным движением кругами вправо и нормальной походкой, но плохими постуральными реакциями в левых конечностях и плохой левосторонней реакцией на угрозу. Эти клинические признаки указывают на то, что поражение было сильнее выражено в правом полушарии головного мозга. Череп увеличен и имеется большое отверстие между лобной и теменной костями. Компьютерная томография демонстрирует эти распостраненные поражения головного мозга и маленький промежуточный мозг.

Обратите внимание на потерю паренхимы вентрально с правой стороны в ростральных отделах на уровне головки и тела хвостатого ядра. При вскрытии обструкции не было обнаружено но, в связи с чрезвычайно расширенными боковыми желудочками, наблюдались разрывы белого вещества головного мозга, особенно в правом полушарии головного мозга. Предположительным диагнозом была закрытая гидроцефалия, вызванная аномалией ворсинок паутинной оболочки.

Клинический диагноз : порок развития мозжечка

Анатомический диагноз: мозжечок

На этом видео месячный самец лабрадора ретривера. Он считался нормальным до тех пор, пока ему не исполнилось 2 недели, когда, в отличие от своих сородичей, он не мог стоять и переваливался с боку на бок. Когда его обследовали в возрасте 1 месяца, он был внимательным и быстро реагирующим и изо всех сил пытался встать, чтобы ходить, но постоянно терял равновесие и падал во всех направлениях. К 3-месячному возрасту он уже мог стоять и ходить на короткие расстояния, но с большим трудом, прежде чем падал.

Хозяин сделал интересное наблюдение, что пес мог плавать в соседнем озере гораздо лучше, чем он мог ходить. Наблюдавший его ветеринарный невролог заметил наблюдавшийся иногда тремор головы и шеи. Эти клинические признаки характерны для тяжелого мозжечкового расстройства со значительным вовлечением вестибулярных компонентов мозжечка.Возраст начала заболевания и незначительное улучшение в течение первых нескольких недель хорошо коррелируют с внутриутробным пороком развития мозжечка. К 4 месяцам жизни наступило только слабовыраженное улучшение состояния и собака был эутаназирована..

При вскрытии выраженные видимые и микроскопическим поражения наблюдались только в мозжечке, большая часть которого отсутствовала Червь мозжечка отсутствовал и наблюдались лишь небольшие асимметричные остатки наиболее латеральных участков полушарий. Только тонкая мембрана соединяла два остатка полушария, и в ней находились небольшие скопления мозжечковой паренхимы. Хотя у собак не было доказано ни одного перинатального вирусного заболевания, способного вызвать воспаление развивающегося мозжечка, приводящее к гипоплазии и атрофии мозжечка, этот случай имеет особенности, подобные тем, которые мы видим у телят, инфицированных внутриутробно вирусом диареи крупного рогатого скота. Как правило, у этих телят после рождения не было отмечено никаких признаков воспаления, которое наблюдалось между 100 и 200 днями беременности. Сильное внутриутробное нарушение кровоснабжения мозжечковых артерий может вызвать это поражение, но такая возможность не была зарегистрирована ни у одного домашнего животного и ее было бы трудно доказать.

Клинический диагноз : порок развития мозжечка

Анатомический диагноз: мозжечок

На видео четырехмесячная самка цвергшнауцера, которая не могла стоять, когда ее сородичи начали ходить. К двум месяцам она могла стоять и передвигаться на несколько футов, но затем падала в обе стороны. Этот симптом хорошо виден на видео. Не показаны эпизодические эпизоды опистотонуса и разгибательной ригидности конечностей. У ней также изредка проявлялся легкий тремор шеи и головы. Наличие этих клинических признаков мозжечковой дисфункции в то время, когда этот щенок должен быть в состоянии стоять и ходить, а также отсутствие прогрессирования клинических признаков с большой вероятностью указывает на внутриутробную аномалию развития.

Эта собака была эутаназирована и вскрытие показало отсутствие всего червя мозжечка каудальнее первой щели мозжечка. Эта область включала в себя медуллярную часть с ядром шатра мозжечка. Микроскопическое исследование не выявило воспаления. Симметрия этого порока указывает на первичную генетическую аномалию развития, а не на деструктивный процесс, который мог бы вызвать вирусный агент. У детей частичное или полное отсутствие червя мозжечка называется синдромом Денди-Уокера. Этот синдром иногда сопровождается агенезией мозолистого тела и другими пороками развития головного мозга. Причина появления этого синдрома не установлена. Синдром Денди-Уокера был зарегистрирован у собак.

Клинический диагноз: гипоплазия/дисплазия мозжечка и лиссенцефалия

Анатомический диагноз: мозжечок и передний мозг

На видео четырехлетний самец самоеда, который продемонстрировал аномалию походки, которую вы видите на этом видео, с тех пор как он впервые попытался ходить,будучи щенком. Хозяева испытывали трудности с его обучением, но они постарались обеспечить ему наилучшее качество жизни. В 4 года у него начались генерализованные судорожные припадки . Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена в рамках его диагностического исследования по поводу судорожного расстройства. Это исследование выявило двустороннюю симметричную лиссэнцефалию и очень маленький мозжечок. Мы наблюдали такое же сочетание пороков развития мозга у жесткошерстных фокстерьеров и помета ирландских сеттеров.

Подобный синдром встречается и у детей, который наследуется как аутосомно-рецессивный дефект гена. Аномальный ген, который, как считается, участвует в миграции нейронов, называется ген RELN. Этот ген кодирует белок reelin, который участвует в миграции нейронов во время развития. Собаки с лиссэнцефалией, как правило, трудно поддаются дрессировке и у них часто развиваются генерализованные судорожные припадки после одного года жизни. Судорожные припадки этой собаки частично контролировались с помощью противосудорожных препаратов.

Клинический диагноз: гипоплазия/дисплазия мозжечка и лиссенцефалия

Анатомический диагноз: мозжечок и передний мозг

На видео два жесткошерстных фокстерьера были из помета, состоящего из трех щенков. В первой части видео они находятся примерно в возрасте 4-5 недель и никогда не могли стоять, для того, чтобы передвигаться. Один щенок был эутаназирован и некропсия показала тяжелый порок развития мозжечка и двустороннюю лиссэнцефалию. Мозжечковая аномалия ответственна за их неспособность правильно стоять и ходить. Вторая часть видео показывает оставшегося щенка примерно в 7-недельном возрасте, и та же самая собака появляется в последней части видео примерно в возрасте 1 года. Спустя три года клинические признаки мозжечковой дисфункции все еще не изменились.

Однако у этой собаки в возрасте 4 лет развились генерализованные судорожные припадки, что, по-видимому, отражает дисплазию, связанную с пороком развития - лиссэнцефалией. Порок развития мозжечка представлял симметричное уменьшение его общего размера примерно до трети нормального с небольшими тупыми листьями. Эти рудиментарные листья не имели нормальной корковой организации. Нейроны Пуркинье были беспорядочно разбросаны по скоплениям гранулярных нейронов.

Клинический диагноз : арахноидальный дивертикул

Собака помесной породы с арахноидальным дивертикулом в области С2-3 демонстрирует проприоцептивную атаксию и тетрапарез с выраженной спастичностью грудных конечностей, дефицитом постуральных реакций и повышенным тонусом мышц разгибателей во всех четырех конечностях.

Клинический диагноз : атлантоаксиальный подвывих

Чихуахуа в возрасте 9 месяцев с тяжелым тетрапарезом и проприоцептивной атаксией, вызванной атлантоаксиальным подвывихом.

Клинический диагноз : Киари подобный порок и сирингомиелия

Кавалер кинг чарльз спаниель с Киари подобным пороком и сирингомиелией, демонстрирующий классический симптом чесания

Клинический диагноз : миелодисплазия

Анатомический диагноз: сегменты грудопоясничного отдела спинного мозга.

Пятимесячный веймаранер, который передвигается подобным образом с рождения

Клинический диагноз : миелодисплазия

Анатомический диагноз: сегменты спинного мозга.

Видео демонстрирует двух однолетних помесных собак, которые были переданы Корнельскому университету, поскольку с момента рождения они демонстрировали одновременное использование как тазовых, так и грудных конечностей. Они были нормальными во всех других отношениях и стали домашними животными для двух студентов- ветеринаров.

К линический диагноз : порок развития позвонков в среднегрудном отделе.

Анатомический диагноз: фокальное или диффузное поражение между T3 и L3 сегментами спинного мозга.

На видео Моджо, 7-месячный кастрированный самец английского бульдога, который, по мнению владельцев, не очень хорошо передвигался тазовыми конечностями в течение почти 2 месяцев, и проблема медленно ухудшалась. Имеется умеренный симметричный (3-4 степени) спастический парапарез и атаксия тазовых конечностей. У Моджо была аномальная дорсальная кривизна среднего грудного отдела позвоночника, которая была пальпирована на видео. Когда вы делаете эту пальпацию, обратите внимание на аномальное дорсальное положение ребер, поскольку они сочленяются с позвонками, участвующими в кифозе. Это убедительно свидетельствует о предположительном диагнозе порока развития позвоночника с кифозом и компрессией спинного мозга на этом уровне.

Это было подтверждено рентгенограммами и миелограммой, которые показали значительное сдавление спинного мозга над приподнятым девятым грудным позвонком. Это требует коррекции кифоза путем удаления приподнятых тел позвонков, что является вентральной формой декомпрессии и обременительной задачей. Это было сделано для Моджо и был удален весь девятый грудной позвонок. Операция заняла 7 часов. Моджо было хуже сразу после операции, как можно видеть на видео, но в течение следующих недель он восстановил почти всю свою функцию тазовых конечностей и все еще хорошо себя чувствовал через 2 года после операции.

Напомним, что мы считаем, что задержка появления клинических признаков у собак с этим пороком развития грудных позвонков происходит потому, что по мере роста собаки кифоз развивается на месте деформированных тел позвонков. Со временем кифоз вызывает компрессионную миелопатию в спинном мозге в этом месте. Помните, что пороки развития спинного мозга вызывают клинические признаки, которые наблюдаются при рождении или как только животное способно ходить, и они не прогрессируют. Хотя литература предполагает, что это расстройство чаще встречается у брахицефальных пород, поражены могут собаки любой породы.

Клинический диагноз : порок развития позвонков в среднегрудном отделе.

Анатомический диагноз: фокальное или диффузное поражение между T3 и L3 сегментами спинного мозга.

На видео восьмимесячный бигль из исследовательской лаборатории. У собаки прогрессирующий спастический парапарез и атаксия тазовых конечностей из- за порока развития позвонков. Обратите внимание на видимое возвышение деформированных средних грудных позвонков. На Изобр 1 показана рентгенограмма грудного отдела позвоночника этой собаки. Порок развития позвонков часто называют полупозвонком, но на самом деле, это гораздо более комплексный порок развития позвонков.

Изобр 1. Боковая торакальная рентгенограмма собаки. Обратите внимание на значительный кифоз на уровне порока развития позвонков.

Journal of the American Veterinary Medical Association

март 2020 г

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев А В

Четырехмесячный некастрированный самец балинезийской кошки весом 3,1 кг (6,8 фунта) был направлен на обследование из-за прогрессирующего парапареза без какой-либо предшествующей травмы в анамнезе. За шесть дней до обследования у кошки появились признаки снижения подвижности и аппетита. Боковая рентгенография грудной клетки выявила литические изменения без периостальной реакции ножки и пластинки дуги позвонка Т11 (Изобр 1). Несмотря на лечение предположительного дискоспондилита или остеомиелита, у кошки развились дисхезия, а парапарез прогрессировал По оценке ветеринарного невролога кошка имела нормальные ментальный статус и реакцию на окружающее. Кошка могла передвигаться самостоятельно, но при стоянии все суставы тазовых конечностей находились в умеренной степени сгибания. Результаты общего физикального обследования были нормальными, было проведено неврологическое обследование.

Изобр 1.Рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника в боковой проекции у четырехмесячного самца балинезийской кошки, который был обследован по поводу прогрессирующего парапареза без наличия предшествующей травмы в анамнезе. Обратите внимание на проникающий остеолизис ножки и пластинки дуги позвонка Т11 без периостальной реакции. Никаких склеротических или гиперпластических изменений не наблюдается. Тело позвонка Т11 обозначено звездочкой. В ткань над остистым отростком позвонка Т12 введена игла.

Обозначения: 4 = чрезмерный, клонус; 3 = усиленный; 2 = норма; 1 = ослабленный; 0 = отсутствует; NE = не оценен

Комментарии – очевиден сходящийся страбизм

Этиологический диагноз - Первичные дифференциальные диагнозы при прогрессирующей T3-L3 миелопатии у молодой кошки включали инфекционные заболевания, аномалии развития и неоплазии. Рентгенологические изменения позвонка Т11 наводили на мысль об инфекционных заболеваниях, таких как бактериальный остеомиелит или остеомиелит, вторичный по отношению к грибковым заболеваниям (т. е. криптококковой инфекции). Инфекция, вызываемая Toxoplasma gondii, была маловероятной причиной остеомиелита, но была включена в качестве дифференциального диагноза из-за данных о породе, поле и породе кошки.

Инфекции, вызываемые FeLV или FIV, и инфекционный перитонит кошек рассматривались маловероятными первичными заболеваниями. Несмотря на возраст кошки, рентгенологические изменения побудили предположить наличие опухолевого процесса например лимфомы, остеосаркомы, фибросаркомы или хондросаркомы. Другие новообразования, такие как новообразование оболочки нерва, менингиома или глиома, рассматривались маловероятными.

Первоначальное диагностическое тестирование включало в себя общий анализ крови и биохимический анализ сыворотки крови. Магниторезонансная томография позвоночника и спинного мозга проводилась для оценки структурных аномалий спинного мозга, нервов или позвоночного столба. Образец ликвора был получен из мозжечковомозговой цистерны и был выполнен его цитологический анализ для выявления инфекционного или неопластического заболевания.

Образец сыворотки крови был получен для количественного определения IgG и IgM антител против T gondii с помощью иммунофлуоресцентного анализа и тестирования на наличие криптококкового антигена с помощью реакции латексной агглютинации. Тестирование на наличие циркулирующего антигена FeLV и антител против FIV могло бы быть проведено с учетом потенциального диагноза лимфомы, но не считалось необходимым до проведения МРТ.

Данные диагностических тестов —Результаты общего анализа крови находились в пределах референтных интервалов. Биохимический анализ сыворотки крови выявил умеренно повышенную активность амилазы (1,135 Ед/л; референтный интервал от 300 до 1100 Ед/л) и слабую гиперфосфатемию (9,1 мг/дл; референтный интервал от 3,4 до 8,5 мг/дл) без каких-либо других нарушений. Слабо повышенная активность амилазы рассматривалась нормальной вариабельностью у пациентов; гиперфосфатемия была признана соответствующей возрасту.

Кошке под анестезией была проведена МРТ позвоночника с помощью 1,5 Т сканера. Мультипланарные (сагиттальные, поперечные и дорсальные) изображения были получены с использованием следующих последовательностей: Т2-взвешенные, Т1-взвешенные до-и постконтрастные, быстрая визуализация с использованием стационарного сбора данных и техники градиентного эхо –сигнала. Была обнаружена пролиферативная экстрадуральная масса, исходящая из тела позвонка Т11 и распространяющаяся в позвоночный канал вентральнее и левее спинного мозга. (Изобр 2). Эта масса приводила к сильному смещению спинного мозга вправо, что приводило к деформации и компрессии спинного мозга с полным ослаблением сигнала окружающего ликвора (Изобр 3).

Наблюдалась умеренная степень внутримозговой Т2-гиперинтенсивности по сравнению с изображением нормального спинного мозга, на уровне Т11 позвонка и краниальнее его. Значительное отсутствие сигнала на импульсной последовательности МРТ было связано с поражением тела позвонка T11.Изображение массы выраженно, но гетерогенно усиливалось контрастом на Т1-взвешенных постконтрастных последовательностях после введения гадопентата димеглюмина.

Повторные дифференциальные диагнозы, с учетом данных МРТ, включали неопластический процесс и гранулематозный процесс с вторичным кровоизлиянием (рассматриваемым как гипоинтенсивность или отсутствие сигнала на импульсной последовательности). Гематома рассматривалась менее вероятной из-за рентгенологических признаков литических изменений тела позвонка Т11, а также отсутствия травмы в анамнезе. Результаты анализа образцов ликвора и тестирования на антитела IgG и IgM к Toxoplasma, а также наличия антигена Cryptococcus рассматривались как нормальные.

Для удаления очага поражения и декомпрессии спинного мозга была выполнена левосторонняя гемиламинэктомия Т10-Т12. Во время операции пластинка и ножка Т11 позвонка казались фиолетовыми с пролиферативной тканью, покрывающей пораженный фасеточный сустав. Спинной мозг был декомпрессирован, и образцы массы были представлены для гистологического анализа и исследования микробной культуры и антимикробной чувствительности. Остальная часть операции была ничем не примечательна и кот восстановился от наркоза без особых проблем. Через 72 часа роста на среде и в бульонной культуре не наблюдалось. Гистологическое исследование срезов массы выявило сосудистую гамартому.

Гамартомы - это редко встречающиеся, доброкачественные, врожденные образования, возникающие в результате патологического локального роста ткани. Теоретически они могут происходить из любого гистологического типа клеток и ранее были обнаружены в желудке, потовых железах, почках, спинном мозге, головном мозге, периферических нервах, коже, костях, слизистой десен и оболочки носовой полости собак и кошек. Существуют четыре сообщения о гамартомах, влияющих на неврологическую функцию у кошек; все они связаны с сосудистыми гамартомами головного мозга, мозжечка или шейной или поясничной части спинного мозга. Поскольку гамартомы считаются гистологически доброкачественными без локальной инвазии, клинические признаки относятся к местной дисфункции, возникающей в результате повышенного давления на ткани и смещения нормальной ткани.

Гамартомы - это врожденные патологии, которые чаще всего диагностируются у молодых животных. Однако имеются сообщения о наличии гамартомы у пожилых животных из-за медленного роста образований и часто позднего появления клинических симптомов. Как только клинические признаки становятся очевидными, стандартом лечения является резекция. Хотя гамартомы считаются доброкачественными, имеется одно сообщение о злокачественной трансформации колоректальных гамартоматозных полипов с метастазированием в местный лимфатический узел у собаки. У животных нет никакой корреляции с какой-либо генетической мутацией; однако, как наследуемые, так и спонтанные генеративные мутации в гене PTEN хромосомы 10 связаны с опухолевым синдромом PTEN-гамартом у человека. Ген PTEN действует как супрессор опухоли, сигнализируя клеткам о прекращении деления. Мутация гена PTEN является причиной развития множественных гамартом и предрасполагает человека с этой патологией к развитию неопластического заболевания.

В двух сообщениях были описаны КТ и МРТ характеристики спинальных сосудистых гамартом у молодых кошек (15 месяцев и 9 месяцев), у которых были хорошие результаты после хирургического вмешательства. У этих кошек была поражена шейная или поясничная часть спинного мозга. В первом случае наблюдалось чрезмерное кровотечение во время операции и в обоих случаях были описаны грубые отклонения от нормы пораженных позвонков, аналогичные тем, что были у кошки из настоящего сообщения. Насколько нам известно, это первое сообщение о сосудистой гамартоме, связанной с грудной частью позвоночного столба у кошки. Сосудистая гамартома должна рассматриваться как дифференциальный диагноз у любой молодой кошки с прогрессирующей миелопатией.

Кот, о котором идет речь в настоящем сообщении, восстановился от хирургического вмешательства без особых происшествий. На момент выписки из госпиталя через 2 дня после операции кот не мог самостоятельно передвигаться и имел парапарез с сильной двигательной функцией, проявляющейся при поддержке области задних лап. Послеоперационное наблюдение проводилось через 2 и 6 недель. При повторном осмотре через 6 недель состояние кота значительно улучшилось, и он мог самостоятельно передвигаться с легкой остаточной атаксией тазовых конечностей. Впоследствии кот была потерян для последующего наблюдения.

Изобр. 2 Т2-взвешенное сагиттальное МРТ-изображение грудопоясничного отдела позвоночного столба кошки с Изобр.1. Обратите внимание на гиперинтенсивную экстрааксиальную массу, воздействующую на позвонок Т11 (звездочка). На этом изображении краниальная часть находится слева, а каудальная -справа.

Изобр 3. Магниторезонансные изображения грудопоясничного отдела позвоночника кошки с Изобр 1. А-Постконтрастное Т1-взвешенное дорсальное изображение грудопоясничного отдела спинного мозга. Контрастирующая экстрадуральная масса вызвала правостороннее смещение спинного мозга на уровне Т11 позвонка (звездочка). Стрелки -указатели обозначают отклонение спинного мозга. Б -Постконтрастное Т1-взвешенное поперечное изображение, полученное на уровне Т11 позвонка. Неоднородно контрастирующая масса (очерченная 4 стрелками -указателями) вызвала нарушение нормальных анатомических особенностей позвонка Т11 и правостороннее смещение спинного мозга (звездочка).

Journ al of the American Veterinary Medical Association

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев А В

Десятинедельная некастрированная самка английского лабрадора ретривера весом 11,9 кг была направлена на неврологическое обследование из-за эпизодической атаксии продолжительностью 1 месяц. Во время этих эпизодов, которые обычно длились несколько минут, собака, спотыкаясь, ходила по дому, переваливаясь с боку на бок в позе кифоза; ее ментальный статус выглядел слегка измененным, но собака не мочилась и не испражнялась во время этих эпизодов. Хозяева заметили, что эпизоды происходили чаще, когда собака явно нервничала. Владельцы также сообщили, что собака была в целом более вялой.

Ветеринарный невролог провел серологическое исследование на антитела к Neospora caninum и Toxoplasma spp и назначил клиндамицин (9,4 мг/кг перорально каждые 12 ч) в течение 5 дней, а затем назначил триметоприм-сульфаметоксазол (10,1 мг/кг перорально каждые 12 ч) в дополнение к клиндамицину в течение 18 дней. Никаких улучшений в клинических проявлениях в результате лечения отмечено не было. При повторном обследовании собака была активной, а результаты физикального обследования ничем не примечательными. Было проведено неврологическое обследование.

Передний мозг или мультифокальное поражение центральной нервной системы, включая поясничный отдел спинного мозга или отдельная причина гиперестезии поясничного отдела спинного мозга, мышц или позвоночного столба.

Изобр 1 - Поперечные Т1-взвешенные изображения (полученные до [А] и после [В] введения контрастного вещества) головного мозга и лобных пазух 10-недельной самки английского лабрадора ретривера, обследованной по поводу эпизодической атаксии продолжительностью 1 месяц. Обратите внимание на утолщение оболочки лобных пазух и аккумуляцию жидкости вдоль этой оболочки (стрелки).

Этиологический диагноз - Дифференциальные диагнозы для мультифокального неврологического заболевания у этой 10-недельной собаки включали инфекционное заболевание, внутричерепную врожденную аномалию развития головного мозга с вторичными изменениями потока ликвора с сирингогидромиелией или без нее, а также мультифокальную травму. Первоначальный диагностический план включал в себя общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови и оценку общей концентрации тироксина в плазме для оценки общего самочувствия.

Магнитно-резонансная томография головного мозга была рекомендована для выявления потенциальных структурных аномалий в головном мозге, периферических нервах, черепе или окружающих тканях. Для выявления воспалительного процесса или организмов, вызывающих инфекцию, был рекомендован забор спинномозговой жидкости при помощи церебелломедуллярной цистернальной пункции после МРТ с последующим анализом жидкости и получением микробной культуры. Учитывая отсутствие ответа на лечение, было проведено дополнительное серологическое тестирование для выявления грибковых и респираторных заболеваний, в зависимости от результатов визуализирующего исследования.

Результаты диагностических тестов – Общий анализ крови выявил умеренный лимфоцитоз (6 460 лимфоцитов/мкл; референтный интервал от 690 до 4500 лимфоцитов / мкл) без каких-либо других заметных аномалий. Результаты биохимического анализа сыворотки крови рассматривались нормальными. Плазматическая концентрация общего тироксина составила 0,7 мкг/дл (референтный интервал от 1 до 4 мкг / дл), что было предположительно расценено как синдром эутиреоидной слабости.

Собаке выполнили под анестезией МРТ головного мозга. Последовательности изображений включали сагиттальные и поперечные Т2-взвешенные, поперечные Т2 взвешенные изображения с ослаблением сигнала от свободной жидкости, поперечное градиентное эхо Т2* и трехмерные пре- и постконтрастные Т1-взвешенные изображения головного мозга. Также была включена сагиттальная Т2-взвешенная последовательность изображения грудопоясничного отдела позвоночника. МРТ-снимки были интерпретированы сертифицированным ветеринарным рентгенологом. На Т1-взвешенных изображениях до введения контраста наблюдалось умеренное, диффузное расширение борозд, скорее всего, связанное с молодым возрастом собаки (Изобр.1).

Наблюдалась умеренная двусторонняя симметричная перивентрикулярная гиперинтенсивность на изображениях с ослаблением сигнала от свободной жидкости и Т2-взвешенных изображениях, а также умеренное накопление жидкости и утолщение слизистой оболочки в лобных пазухах билатерально. Изображения грудопоясничного отдела позвоночника выглядели нормально. Постконтрастные Т1-взвешенные изображения имели слабое контрастное усиление правого каудального хвостатого ядра, слабое мультифокальное менингеальное усиление, окружающее церебральные полушария (особенно с правой стороны), и контрастное усиление утолщенной слизистой оболочки лобных пазух билатерально. Полученные данные согласовывались с воспалительным заболеванием головного мозга и двусторонним синуситом лобных пазух.

Анализ образца спинномозговой жидкости выявил наличие лейкоцитов в количестве 5 лейкоцитов/мкл (референтный интервал, от 0 до 5 лейкоцитов/мкл) и эритроцитов в количестве 120 эритроцитов/мкл (референтное количество, 0 эритроцитов/мкл), что указывало на слабое воспаление и контаминацию кровью, соответственно. Хотя референтный интервал у собак для лейкоцитарных клеток в ликворе - от 0 до 5 лейкоцитов/мкл, результаты анализов образцов, полученных при помощи церебелломедуллярной пункции у здоровых собак, указывали на то, что количество ядросодержащих клеток у здоровых собак обычно находится в диапазоне от 0 до 2 лейкоцитов/мкл (среднее ± SD в 2 исследованиях,1,2 1.4 ± 0.7 лейкоцитов/мкл и 1,5 ± 1.4 лейкоцитов/мкл).

Концентрация микропротеинов ликвора у собаки, описанной в настоящем сообщении, была высокой (50 мг/дл; верхний референтный уровень -30 мг/дл), что соответствовало воспалению. Цитологическое исследование образца ликвора выявило умеренный мононуклеарный плейоцитоз, включая хорошо дифференцированные лимфоциты и моноциты, без признаков наличия инфекционных агентов или опухолевых клеток. Результаты МРТ и анализа ликвора у этой собаки были признаны наиболее совместимыми с менингитом и синуситом лобных пазух. Микробная культура образца ликвора не дала никакого роста через 72 часа.

В то время как результаты культивирования образца ликвора еще не были получены, собаку лечили клиндамицином (12,6 мг/кг [5,7 мг/фунт], перорально, каждые 12 часов), триметоприм-сульфаметоксазолом (20,2 мг/кг [9,2 мг/фунт], перорально, каждые 12 часов) и метронидазолом (15,8 мг/кг [7,2 мг/фунт], перорально, каждые 12 часов) в дополнение к введению противосудорожных препаратов, леветирацетама пролонгированного действия (42,0 мг/кг [19,1 мг/кг], перорально, каждые 12 часов) и бромида калия (42,0 мг/кг [19,1 мг/фунт], перорально 1 раз в сутки).

Результаты серологического исследования на антитела к N caninum и Toxoplasma spp, проведенного ветеринарным неврологом, были отрицательными. После одной недели лечения судороги у собаки были под контролем, но она продолжала оставаться вялой. Поскольку результаты всех других тестов на инфекционные агенты были отрицательными и имелись МРТ-признаки менингита и лобного синусита, были получены образцы сыворотки и мазки из ротоглотки для определения антигенов Coccidioides и Aspergillus методом иммуноферментного анализа и для выявления заболеваний дыхательных путей собак (инфекция Bordetella bronchiseptica, аденовирус собак типа 2, вирус чумы собак, вирус парагриппа собак, вирус респираторного коронавируса собак, пневмовирус, или Mycoplasma cynos) с помощью ПЦР-анализа.

Тестирование на заражение Cryptococcus sp не проводилось из-за молодого возраста собаки и из-за того, что этот организм был менее распространен в регионе. Результаты тестирования на циркулирующие антигены Coccidioides и Aspergillus были отрицательными. Панель респираторных заболеваний дала положительный результат для ДНК Bordetella и ДНК M cynos.

Mycoplasma cynos является одним из нескольких условно-патогенных микроорганизмов, участвующих в случаях инфекционных заболеваний дыхательных путей собак. Mycoplasma cynos может быть выделена из легких, трахеи, конъюнктивы и миндалин и рассматривается в качестве причины пневмонии собак. В недавнем исследовании была получена культура Mycoplasma cynos из головного мозга у 4 из 5 собак с гранулематозным менингоэнцефаломиелитом и у 4 из 8 собак с некротизирующим менингоэнцефалитом, хотя клиническая значимость этих результатов была неясна.

Была получена культура Mycoplasma edwardii из головного мозга 6-недельной собаки с гнойным и гистиоцитарным менингоэнцефалитом. Mycoplasma hominis была идентифицирована как редкая причина абсцессов головного мозга и менингита у новорожденных людей.Эти факты говорят о том, что Mycoplasma spp может быть важной причиной менингоэнцефалита, но необходимы дополнительные исследования для определения прогноза для собак с клиническими признаками микоплазменного менингита, предрасположенности микоплазм к определенному возрасту или породам собак, или склонности микоплазм вызывать определенный тип менингоэнцефалита (например , гранулематозный в сравнении с некротизирующим менингоэнцефалитом).

Инфекция Bordetella spp, возможно, была связана с синуситом этой собаки, но она имела сомнительное влияние в отношении неврологических симптомов у собаки. Насколько известно авторам, не было опубликовано ни одного сообщения об инфекции Bordetella, вызывающей неврологическое заболевание или симптомы у какого-либо вида животных..

На основании отсутствия других результатов, положительного результата ПЦР-анализа на наличие микоплазм и последующего ответа на лечение собаки из настоящего доклада, был поставлен предполагаемый диагноз менингоэнцефалита, вторичного по отношению к инфекции, вызванной Mycoplasma cynos. Первая линия лечения микоплазменной инфекции при инфекционных заболеваниях дыхательных путей собак заключается в введении доксициклина или амоксициллина-клавулановой кислоты. После постановки диагноза инфекции M cynos собаку, описанную в настоящем докладе, лечили доксициклином (12,0 мг / кг [5,5 мг / фунт], перорально, каждые 12 часов) и амоксициллин–клавулановая кислота (15,1 мг/кг [6,9 мг/фунт], перорально, каждые 12 часов).

Прием всех остальных лекарственных препаратов был прекращен, за исключением противосудорожных препаратов. Преднизолон не применялся для лечения. У собаки исчезли судорожные припадки и все клинические признаки болезни. Через шесть недель после начала этого лечения данные ПЦР показали, что собака имела отрицательный результат на наличие Mycoplasma spp и Bordetella spp (для устранения инфекции Bordetella также был применен доксициклин). Введение собаке противомикробных препаратов было прекращено, и через 12 месяцев на обследовании у собаки не было выявлено повторных судорожных припадков или рецидивирования каких-либо клинических признаков.

Несмотря на скудость информации о диагностике и лечении интракраниальных заболеваний, вызванных микоплазменной инфекцией, такие инфекции следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза для собак с воспалительными заболеваниями головного мозга, особенно при наличии признаков одновременного заболевания дыхательных путей. Без сомнения, необходимы дальнейшие исследования для изучения клинической значимости микоплазменного менингоэнцефалита.

June 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Обоснование Комбинированная терапия глюкокортикоидами и вспомогательными иммуномодулирующими препаратами общепринята в качестве стандартной схемы лечения менингоэнцефаломиелита неизвестной этиологии . Мы предположили, что лечение микофенолата мофетилом в качестве вспомогательного средства, наряду с глюкокортикоидами,будет эффективным и хорошо переносимым протоколом у собак с менингоэнцефаломиелитом неизвестной этиологии. . В исследование были включены восемьдесят шесть собак с менингоэнцефаломиелитом неизвестной этиологии в период с мая 2009 года по июнь 2017 года (59 самок и 27 самцов; средний возраст 5,93 лет; средняя масса тела 3,83 кг). Медицинские карты собак с менингоэнцефаломиелитом неизвестной этиологии, получавших преднизолон и микофенолата мофетил, были ретроспективно оценены для определения терапевтического ответа, времени выживания и связанных с лечением побочных эффектов.

Результаты Частичный или полный ответ на лечение был зарегистрирован у 75 собак. Общая медиана времени выживания от начала лечения составила 558 дней. Собаки, у которых наблюдался полный ответ на лечение без рецидива в течение периода лечения (от постановки диагноза до смерти), имели значительно более длительное медианное время выживания. Значительно более высокий коэффициент риска смертности, равный 4,546, был зарегистрирован у собак с отсутствием полного ответа на лечение. Интервал между появлением клинических признаков и обследованием в клинике не был достоверно связан с полным ответом на лечение, частотой рецидивов и временем выживания. Побочные эффекты включали желудочно-кишечные расстройства у 26 собак (30,23%), спорадические инфекции у 17 собак (19,77%) и панкреатит у семи собак (8,14%).

Заключение Полученные результаты свидетельствуют о том, что дополнительное лечение микофенолатом мофетила при менингоэнцефаломиелитом неизвестной этиологии является безопасным и сопоставимым с другими иммуносупрессивными протоколами. Для успеха лечение должно быть сосредоточено на достижении полного ответа на лечение и предотвращении рецидива.

Полный ответ (CR) после начала лечения был зарегистрирован у 57 собак (66,28%), в то время как 18 собак (20,93%) показали частичный ответ (PR) и 11 собак (12,79%) были невосприимчивы (нет ответа [NR]) к терапии. CR в течение месяца после начала лечения был зарегистрирован у 49 собак (56,98%). Статистически значимой разницы в уровнях CR между острой и хронической группами не было (Р = 0,596). При однофакторном множественном анализе данных, используемом для выявления факторов ,влияющих на вероятность CR (Табл.1), было зафиксировано значительно более высокое отношение шансов у собак, у которых наблюдались неврологические дисфункции, отличные от только судорожных припадков в анамнезе до презентации, по сравнению с теми, у которых в анамнезе были только судорожные припадки (отношение шансов 3,701; Р = 0,013; 95% доверительный интервал, 1,311–10,488).

Из 75 собак (как CR, так и PR) 34 собаки (45,33%) дали рецидив после достижения ответа на лечение. Рецидивы у собак успешно устранялись увеличенной дозой преднизолона или микофенолата мофетила, а некоторые пациенты нуждались в дополнительном лечении противосудорожными препаратами (16/34, 47,06%). Из 34 собак с рецидивом только пять собак (14,7%) не смогли достичь повторной ремиссии рецидивирующих клинических признаков. Достоверных (Р = 0,302) различий в частоте рецидивов между острой и хронической группами не было.

Медиана времени выживания (MST) у всех собак составила 558 дней (диапазон 3-2634 дня) (Изобр 1). Пятнадцать собак (17,44%) были подвергнуты цензурированию из анализа выживаемости; 13 собак были все еще живы в конце исследования, одна собака умерла от сопутствующей болезни сердца, а другая собака умерла от сопутствующего панкреатита. МСТ для собак в группе с острым течением заболевания составила 401 день (диапазон 3-2502 дня), а для собак в группе с хроническим течением -807 дней (диапазон 3-2634 дня). Статистически значимой разницы (Р = 0,125) по времени выживания между группами с острым и хроническим течением заболевания не было.

Наблюдались достоверные (CRs по сравнению с PRs, Р < 0.001; CRs по сравнению с NRs,, Р < 0,001; PRs по сравнению с NRs, Р < 0,001) различия в MST для собак, которые показали MST для собак с CR в течение периода исследования (877 дней; диапазон, 35-2634 дней), по сравнению с MST для собак, которые показали PR (122 дней; диапазон, 21-879 дней) или NR (30 дней; диапазон, 3-221 дней) (Изобр 2). Кроме того, MST собак, показавших CR в течение месяца (877 дней; диапазон 35-2634 дня), был значительно (Р = 0,004) длиннее, чем у собак, у которых этого не наблюдалось (111 дней; диапазон 3-2502 дня). MST также был значительно (Р = 0,011) длиннее у собак, у которых не было рецидива (993 дня; 35-2634 дня), чем у собак, у которых был рецидив (410 дней; диапазон, 21-2021 день) (Изобр. 3).

MST была достоверно (Р = 0,01) длиннее для собак, которые имели очаговое поражение (690 дней; диапазон, 4-2634 дней), чем для собак, которые имели мультифокальные поражения (401 дней; диапазон, 3-1834 дней) (Изобр. 4).MST для собак с поражением ствола мозга составила 244 дней (диапазон, 3-2634 дней), а для собак без вовлечения ствола головного мозга составила 609 дней (диапазон, 3-2502 дней). Статистическая разница в MST между двумя группами отсутствовала (Р = 0,057) (Изобр. 5).

Одномерный множественный регрессионный анализ Кокса с 10 переменными показал, что CR и медиана общего количества ядросодержащих клеток в ликворе (TNCC) при постановке диагноза являются значимыми факторами в прогнозировании смертности (Табл.2). Собаки, у которых не наблюдался CR (как NR, так и PR) в течение периода исследования, имели в 4,546 раза более высокий относительный коэффициент риска смертности, чем те, у кого наблюдался CR (Р < 0,001; 95% доверительный интервал, 2,596-7,960). TNCC при постановке диагноза увеличивала относительный коэффициент риска смертности в 1,004 раза с увеличением количества клеток (Р = 0,032; 95% доверительный интервал, 1,000–1,008).

Возраст, пол, масса тела, наличие судорожных припадков в анамнезе, длительность клинических проявлений до лечения, распределение поражения, поражение ствола головного мозга и количество общего белка в ликворе не оказывали влияния на смертность.

June 2021

https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-021-02931-9

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Вестибулярный синдром часто сопровождается тошнотой. Препараты, одобренные в настоящее время для его лечения, были разработаны для прекращения рвоты, но не тошноты. Эффективность антагонистов 5-HТ3 рецепторов в снижении тошноты была описана для химиотерапии, но не для тошноты, вторичной по отношению к вестибулярным нарушениям.

Методы Шестнадцать собак с тошнотой, вызванной вестибулярным синдромом, были включены в открытое многоцентровое исследование. Интенсивность поведения, характерного для тошноты, анализировалась до введения ондансетрона (0,5 мг/кг внутривенно) и через 2 ч после этого с использованием принятой пятибалльной шкалы. Оценивали наличие и частоту слюнотечения, облизывания губ, беспокойства, вокализации, вялости и рвоты.

Результаты У всех собак первоначально появились признаки тошноты, в то время как только у 31% собак наблюдалась рвота. Интенсивность тошноты была значительно снижена у всех собак (р ≤ 0,0001) через 2 ч после введения ондансетрона, включая клинические симптомы тошноты, проанализированные у 11 собак (слюнотечение [р = 0,0078], облизывание губ [р = 0,0078], беспокойство [р = 0,0039] и вялость [р = 0,0078]), за исключением вокализации (р > 0,9999).

Заключение Полученные результаты дают предварительные доказательства потенциальной пользы ондансетрона в лечении тошноты, которая присутствовала у всех обследованных собак. Рвота наблюдалась только у 5 собак, что указывает на то, что тошнота может возникать независимо и не должна восприниматься только как предшествующая стимуляция рвотного центра.

Собаки с нарушениями вестибулярной системы часто встречаются в клиниках первичной ветеринарной помощи, с общей распространенностью 0,08% в клиниках первичной ветеринарной помощи и еще более высокой частотой встречаемости 0,36% у собак в возрасте 9 лет и старше. Дисфункции вестибулярной системы проявляются различными неврологическими клиническими признаками, такими как наклон головы, нистагм или атаксия. Кроме того, признаки кинетоза (укачивания) также могут возникать из-за того, что ядро одиночного пути, которое отвечает за тошноту и рвоту, получает вестибулярный вход.

Томпсон и др. (2009) указали, что различные распространенные центральные и периферические вестибулярные заболевания у людей (например, периферический и центральный вестибулярный синдром, синдром Меньера, вестибулярный неврит, лабиринтит и вестибулярная мигрень) связаны с симптомами тошноты и рвоты и требуют вмешательства с помощью лекарственных препаратов от тошноты.

Из-за сходных путей в центральной нервной системе у обоих видов можно предположить, что собаки воспринимают тошноту так же индивидуально и по-разному, как и люди. Тошнота - сложное и многомерное ощущение. На него влияют не только вестибулярные сигналы, но и многие другие факторы, такие как соматический стресс, раздражители желудочно-кишечного тракта, а также физические и психологические факторы.

Ощущение тошноты выполняет защитную функцию и часто связано с позывами к рвоте. Однако тошнота неявно связана с результатом рвоты. Тошнота может восприниматься с разной интенсивностью и быть связана с предшествующей стимуляцией рвотного центра, что приводит к рвоте только при более высокой интенсивности. Тем не менее, неверное предположение о том, что собаки без рвоты не испытывают постоянную тошноту, распостранено в ветеринарной практике. Тошноту фармакологически гораздо труднее контролировать, чем рвоту. Вот почему Хорн и др. (2007) предположили, что нейробиологические системы, вызывающие рвоту и тошноту, по крайней мере, частично разделены.

В настоящее время одобренные в ветеринарной медицине препараты для лечения тошноты и рвоты у кошек и собак – например, маропитант (антагонист рецептора нейрокинина-1) и метоклопрамид (антагонист рецептора дофамина D2) – успешно ограничивают рвоту. Тем не менее, собаки и другие животные все еще проявляют клинические признаки тошноты после их применения. Исследования подтверждают, что маропитант и метоклопрамид не оказывают клинически значимого эффекта против тошноты, по сравнению с плацебо. Интересно, что антагонисты рецепторов 5-НТ3, такие как ондансетрон, могут устранять как тошноту, так и рвоту.

Ондансетрон является селективным антагонистом рецепторов 5-НТ3, центральный эффект которого может быть объяснен высоким уровнем распределения рецепторов 5-НТ3 в области постремы, которая связана с ядром одиночного пути, и ключевой ролью центральной серотонинергической (5-НТ) системы как при тошноте, так и при рвоте. Кроме того, на периферии была обнаружена большая доля рецепторов 5-НТ3 (блуждающий нерв, кишечные нейрональные элементы желудочно-кишечного тракта), активация которых, сопровождающаяся повышением уровня вазопрессина, приводит к желудочным дисритмиям.

Ондансетрон уже доказал свою эффективность в лечении тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией, как у человека, так и у животных, и продемонстрировал явные преимущества перед антидопаминергическими препаратами (например, метоклопрамидом), антигистаминными препаратами, антагонистами рецепторов нейрокинина-1 (например, маропитантом) и антихолинергическими средствами. Аналогичные результаты были задокументированы в экспериментах с хорьками, и дальнейшие эксперименты показали, что ондансетрон превосходит другие противорвотные средства в случаях тошноты по причинам, отличным от вестибулярного нарушения.

В целом, оценка клинической эффективности препаратов против тошноты затруднена. Выявление и оценка субъективного статуса тошноты является обязательным требованием при разработке лекарственных препаратов. Оценка тошноты тесно связана с внимательным наблюдением за выражением лица и поведением. Можно наблюдать типичные патофизиологические и поведенческие паттерны, такие как слюнотечение, облизывание губ, беспокойство, вялость и вокализация. Появление этих предвещающих симптомов и вегетативных реакций имеет более высокую вероятность при повышении интенсивности тошноты. Из-за отсутствия коммуникационных возможностей обнаружение тошноты у собак еще сложнее, по сравнению с людьми. Кроме того, собаки могут маскировать признаки во время посещения клиники из-за стресса и дискомфорта, так что симптомы становятся еще более незаметными.

Цифровая рейтинговая шкала (NRS), установленная Рау и др. (2010) и дополнительно разработанная Кенвордом и др. (2015), которая оценивает общую тошноту и продромальные признаки по 5-балльной шкале, поддерживает точную и сознательную оценку поведения. NRS действует как дополнительный инструмент для наблюдателей, позволяющий надежно обнаруживать даже легкие клинические признаки тошноты.

Исследования, посвященные проблеме лечения и оценки тошноты из-за вестибулярных расстройств, насколько известно авторам, еще не опубликованы. Опыт в ветеринарии был ограничен изучением тошноты и рвоты, вызванных химиотерапевтическими и другими препаратами. Поэтому целью этой серии случаев является описание клинического опыта лечения тошноты, вызванной вестибулярным синдромом, у собак с помощью ондансетрона, антагониста рецепторов 5-НТ3, оцениваемого с помощью поведенческой оценки с использованием ранее подтвержденного NRS.

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

June 2021

Глава из статьи

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сон является фундаментальным процессом у млекопитающих, включая домашних собак. Нарушения сна влияют на физиологические функции, такие как когнитивная и физическая работоспособность, иммунный ответ, ощущение боли и повышают риск заболеваний. У собак сон может нарушаться вследствии несколько патологических состояний, наиболее частыми из них являются нарколепсия, расстройство поведения во время быстрой фазы сна и нарушения дыхания во сне. Кроме того, нарушения сна могут быть симптомом других первичных заболеваний, когда они могут способствовать ухудшению клинических признаков.

В этом обзоре описываются взаимодействующие системы, способствующие сну и бодрствованию, и то, как их дисфункция может объяснить патофизиологические механизмы нарушений сна. Кроме того, в этой работе обсуждаются клинические характеристики, диагностические методы и доступные методы лечения этих расстройств, выделяя области, в которых необходимы дальнейшие исследования для улучшения их лечения и профилактики.

Цикл сна - бодрствования - это важнейший физиологический процесс, который в высокой степени сохраняется в ходе эволюции и является одним из наиболее очевидных циркадных ритмов у млекопитающих и птиц. Собаки тратят в среднем 10 часов в день на сон, даже больше, чем люди, у которых сон занимает примерно треть их жизни. ¹ Точные функции сна остаются загадкой для нейробиологов, но ясно, что это чрезвычайно важное поведенческое состояние. Во время сна запасы энергии пополняются, память консолидируется и интегрируется, восстанавливается вызванное бодрствованием снижение работоспособности и удаляются потенциально нейротоксичные отходы, накопленные в мозге во время бодрствования. ^{2, 3, 4, 5, 6}

Лишение сна ухудшает когнитивную и физическую работоспособность, ^7,8 снижает иммунный ответ, ⁹ усиливает ощущение боли ^10,11 и увеличивает риск ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. ^{12, 13, 14} На нормальный сон и его функции могут влиять несколько патологий сна (SD). ¹⁵ Международная классификация нарушений сна Американской академии медицины сна (ISDC-3) классифицирует SD человека по семи основным категориям: 1. Бессонница, 2. Нарушения дыхания, связанные со сном, 3. Повышенная сонливость центрального происхождения 4. Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования, 5. Парасомнии, 6. Нарушения движения, связанные со сном. 7. Другие нарушения сна. ¹⁶

В настоящее время в ветеринарной медицине не существует конкретной классификации SD; однако те, о которых сообщалось у собак, соответствуют тем же критериям, которые использовались в вышеупомянутых категориях. В этой статье мы рассмотрим текущую доступную литературу о регуляции сна и бодрствования у млекопитающих (включая собак) и о том, как это связано с нашим пониманием патофизиологии механизмов SD. Мы также рассмотрим их клинические характеристики, доступные диагностические методы и варианты лечения этих расстройств у собак. Наконец, мы выделим области, в которых необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания, лечения и профилактики SD у собак.

Чтобы лучше понять патофизиологию SD, поражающего собак, необходимо понять нейробиологию цикла сон-бодрствование. У млекопитающих цикл сон-бодрствование состоит из трех различных состояний: бодрствования (W), сна без быстрого движения глаз (NREM), также известного как медленный волновой сон, и сна с быстрым движением глаз (REM). ¹⁷ Эти состояния можно отличить с помощью их электрофизиологических показателей и поведенческих характеристик. ¹⁸

Электроэнцефалографическая активность (ЭЭГ) во время NREM сна синхронизирована с преобладанием волн низкой частоты и высокой амплитуды. Это состояние также характеризуется вспышками колебательной активности в сигма-диапазоне (9-16 Гц), известными как веретена сна. Интересно, что недавно было продемонстрировано, что частота веретен сна у собак различается между полами и репродуктивным статусом; самки и кастрированные самцы имеют более высокую плотность быстрых веретен (>13 Гц), чем некастрированные самцы. Кроме того, плотность быстрых веретен увеличивается с возрастом. ¹⁹ С другой стороны, во время бодрствования и быстрого сна ЭЭГ десинхронизируется с колебаниями высокой частоты и низкой амплитуды.

Мышечная активность высока во время бодрствования, снижена во время NREM сна и отсутствует (т. е. атония) во время сна с быстрым движением глаз, за исключением активности дыхательных мышц и случайных подергиваний век, морды и лап. Сон собаки, в отличие от людей и приматов, является многофазным с несколькими циклами бодрствования и сна в течение дня. Каждый цикл сна имеет среднюю продолжительность 20 минут, при этом сонливость и NREM-сон занимают около двух третей этого времени, а REM-сон занимает другую треть. ^20,21

Полисомнография (PSG) является наиболее часто используемым диагностическим инструментом для оценки цикла сон-бодрствование. Она состоит из одновременной записи электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электромиограммы (ЭМГ) и электроокулограммы (ЭОГ)

На Изобр. 1В показаны ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ собаки во время бодрствования, сна NREM и быстрого сна. Некоторые другие переменные, такие как характер дыхания и электрическая активность сердца (ЭКГ), обычно включаются в PSG. ^17,22 У собак, Kis и др. (2014) ²² разработали неинвазивный метод полисомнографии, который был подтвержден прямым сравнением с данными человека.

(А) Схематическое представление основных нейрональных центров, ответственных за генерацию и модуляцию бодрствования (синий), NREM сна (зеленый) и быстрого сна (красный). Основные области, способствующие бодрствованию, расположены в восходящей ретикулярной активирующей системе (ARAS) и базальной части переднего мозга (BF), кроме того, гипокретинергические нейроны (Hcrt), группа нейронов, расположенных в заднелатеральном гипоталамусе, являются важнейшим центром возбуждения. NREM сон, в основном, контролируется преоптической областью гипоталамуса (POA) и BF.

Ядро генерации быстрого сна расположено в основном в сублатеродорсальном тегментальном ядре (SLD), латеродорсальном тегментальном (LDT) и педункулопонтинном тегментальном ядре (PPT) мезопонтинной области. Глутаматергические нейроны SLD генерируют атонию, которая характеризует это поведенческое состояние, активируя ГАМК-и глицинергические нейроны из вентромедиального отдела продолговатого мозга (VMM) и спинномозговых мотонейронов (SMN).

(В) Полисомнографические записи у собаки во время бодрствования (W), NREM сна и быстрого сна. ЭЭГ, электроэнцефалограмма; ЭОГ, электроокулограмма; ЭМГ, электромиограмма. Изменено с разрешения Ву и др. (1999).

Как создаются и поддерживаются состояния бодрствования и сна? Сон и бодрствование - это активные процессы, которые генерируются сложными, взаимно взаимодействующими, широко распределенными нейронными сетями (рис. 1B). Из-за сложности этих систем в этом обзоре мы сосредоточимся в первую очередь на основных системах, способствующих бодрствованию и сну (для получения более подробной информации см. ^{23, 24, 25).}

Более 100 лет назад эпидемия летаргического энцефалита (также известного как “сонная болезнь”) поразила Европу. У тех пациентов, у которых была тяжелая сонливость, которая прогрессировала до комы, были обнаружены повреждения в среднем мозге и заднем отделе гипоталамуса, свидетельствующие о том, что это области, способствующие бодрствованию. ²⁶

С тех пор исследования, связанные с ретикулярной формацией ствола головного мозга, привели к раскрытию важности восходящей ретикулярной активирующей системы (ARAS) в бодрствовании. Эта система состоит из нескольких нейрональных цепей, которые соединяют ствол головного мозга с таламусом, гипоталамусом, базальным отделом переднего мозга и корой головного мозга. ^24,27 ARAS интегрирует сенсорную информацию и использует эти подкорковые структуры и системы для регулирования уровней возбуждения и двигательных реакций. ^24,28

Эта система состоит из групп нейронов, которые производят различные нейротрансмиттеры. ^29,30 В частности, моноаминергические нейроны, которые производят норадреналин, серотонин и дофамин, усиливают активность во время бодрствования., снижают активность во время NREM сна и отключаются во время быстрого сна. ^17,29 Норадренергические нейроны расположены в основном в локусе coeruleus (LC) и играют ключевую роль в состояниях внимания. ³¹

Серотонинергический и дофаминергический нейроны расположены в ядрах шва и вентральной тегментальной области соответственно. ^17,32 Холинергические нейроны находятся, в основном, в латеродорзальных тегментальных (LDT) и педункулопонтинных тегментальных ядрах (PPT), а также в базальном отделе переднего мозга. Холинергические нейроны в этих областях активны во время бодрствования и быстрого сна и подавляются во время NREM сна. ^33,34

Глутаматергические и парвальбумин-положительные ГАМК-нейроны в базальном отделе переднего мозга также способствуют бодрствованию. ^35,36 Наконец, гипокретинергические нейроны представляют собой группу нейронов, расположенных в заднелатеральной области гипоталамуса, которые проецируются через несколько областей центральной нервной системы, нацелены на многие области, способствующие бодрствованию, и считаются важнейшим центром для возбуждения и энергетического баланса. ^{37, 38, 39, 40, 41}

Эти нейроны синтезируют возбуждающие нейропептиды Гипокретин (Hcrt) -1 и -2, также известные как Орексин-А и -В, соответственно. ⁴² Эта система играет важную роль в патогенезе нарколепсии, одного из наиболее распространенных нарушений сна у собак, как описано ниже.

Основной сомногенной областью, ответственной за генерацию NREM сна, является преоптическая область гипоталамуса (POA). ГАМКергические нейроны в вентролатеральной преоптической (VLPO) и срединной преоптической (MnPO) областях активны во время NREM сна, и их активация вызывает увеличение времени NREM сна. ^{43, 44, 45, 46, 47, 48} Кроме того, в базальной области переднего мозга есть группа ГАМКергических нейронов, положительных к соматостатину, которые способствуют сну. ^36,49,50 Преоптические нейроны, способствующие сну, имеют взаимные связи с областями, способствующими возбуждению. ^51,52

Во время сна POA ингибирует области, способствующие бодрствованию., в то время как эти же области, способствующие бодрствованию, ингибируют клетки POA во время бодрствования. ⁵³ В течение многих десятилетий холинергические нейроны в LDT и PPT, которые иннервируют сублатеродорсальное тегментальное ядро (SLD), также известное как субкоэрулевые ядра, считались основной группой клеток, ответственных за генерацию быстрого сна.

Эта идея была частично подтверждена доказательствами того, что (1) REM-ON активность этих нейронов (т. е. активность во время быстрого сна), (2) увеличение уровней ацетилхолина, наблюдаемое в области SLD во время быстрого сна, ⁵⁴ и (3) стимулирующее быстрый сон действие холиномиметических препаратов, таких как карбахол, вводимых в понтиновый тегментум. ^{55, 56, 57, 58}

Кроме того, недавнее исследование, демонстрирующее, что оптогенетическая активация холинергических нейронов в PPT или LDT индуцирует быстрый сон, ⁵⁹ оказало дополнительную поддержку понтинному холинергическому механизму быстрого сна.

Модель реципрокного взаимодействия ⁶⁰ описывала взаимодействие между-взаимно связанными - холинергическими нейронами в LDT и PPT (способствующими быстрому сну) и моноаминергическими нейронами в дорсальном шве и локусе coeruleus (ингибиторы быстрого сна), которые опосредуют переход в режим быстрого сна и выход из него. В этой математической/анатомической модели холинергические нейроны начинают срабатывать до и во время быстрого сна, вызывая активацию моноаминергических нейронов, которые, в свою очередь, подавляют эти холинергические нейроны, прекращая эпизод быстрого сна.

Более поздние модели предполагают, что глутаматергические нейроны в SLD играют ключевую роль в генерации быстрого сна. ^{61, 62, 63, 64, 65} В SLD были идентифицированы две субпопуляции глутаматергических нейронов: ростральная и каудальная группы. Ростральная группа нейронов отвечает за активацию коры головного мозга, которая происходит во время быстрого сна, в то время как каудальная группа нейронов отвечает за характерную атонию. Последняя активирует ГАМК-и глицинергические нейроны вентромедиальной области продолговатого мозга, которые последовательно ингибируют соматические мотонейроны для подавления мышечного тонуса во всех антигравитационных мышцах, за исключением экстраокулярных мышц. ^63,66

В нервной системе способность двигать конечностью можно сравнить с компьютерной системой и способностью печатать документ. Компьютер (мозг), соединительный кабель (спинной мозг) и принтер (конечность) должны взаимодействовать, чтобы произвести надлежащий ответ. Например:

Парез - это снижение способности, а паралич - неспособность активировать двигательные нейроны. Парез и паралич являются признаками миелопатии или энцефалопатии в центральной нервной системе. У людей парезы и параличи часто являются признаками энцефалопатии, но у животных обычно это только признаки миелопатии. Слабость - это снижение силы одной или нескольких мышц. Это признак нейропатии и/или миопатии в периферической нервной системе. При неврологическом обследовании пациента может быть обнаружено слабое различие между симптомами пареза и слабостью. Это может позволить ветеринару сузить проблему до заболевания спинного мозга или нейромышечного (то есть нервов, мышц и/или нейромышечного соединения) заболевания. Собаки и кошки с признаками пареза/паралича лап или слабости должны быть осмотрены ветеринаром как можно скорее; парез может привести к параличу, который обычно рассматривается как состояние, требующее неотложную помощь.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных симптомов, связанных с парезом/параличом лап и их слабостью, и не является всеобъемлющим.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных заболеваний, связанных с парезом/параличом лап и слабостью, и не является всеобъемлющим.

Инфекционные:

Бактериальные : дискоспондилит, столбняк

Вызванные риккетсиями : эрлихиоз

Вирусные: энцефаломиелит, вызванный чумой собак, инфекционный перитонит кошек , миелопатия, ассоциированная с вирусом лейкоза кошек, бешенство

Грибковые : аспергиллез , бластомикоз, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз

Вызванные простейшими : неоспороз, токсоплазмоз

Иммунно-опосредованные заболевания: стероид-чувствительный менингит / артериит, гранулематозный менингоэнцефаломиелит

инфекционные : миозит, неврит, острый идиопатический полирадикулоневрит, бактериальные -столбняк, вызванные простейшими - токсоплазмоз, неоспороз

иммунно-опосредованные : приобретенная миастения гравис, паранеопластическая нейропатия, миозит, неврит

Статьи по теме:

Как и у людей, у собак и кошек есть нервная система, состоящая из головного, спинного мозга, нервов и мышц. Нервная система помогает организму взаимодействовать с окружающей средой посредством зрения, осязания, обоняния, слуха и равновесия. Она также указывает остальной части тела, что делать, инициируя и контролируя движения. Когда нервная система имеет нарушения, симптомы могут быть серьезными и зависеть от того, какая часть нервной системы поражена. Симптомы неврологического расстройства могут варьировать, но ко всем им следует относиться серьезно.

Симптомы, которые могут указывать на неврологические проблемы в головном мозге

• Измененное психическое состояние (апатия, депрессия, дезориентация, ступор, кома)
• Ненормальные положения тела (поворот головы вбок, наклон головы,, пригибание головы вниз, широко расставленные лапы, у лежачих пациентов может наблюдаться децеребрационная ригидность (разгибание всех конечностей и иногда шеи со ступором или комой) или децеребробеллярная ригидность (разгибание передних лап и шеи без ступора или комы)
• Ненормальные движения (хождение в определенном ритме, бесцельное блуждание, хождение по кругу , стремление спрятаться, упирание головой в стену ).
• Слабость или паралич всех четырех конечностей (тетрапарез\тетраплегия или обоих конечностей одной стороны тела (гемипарез\гемиплегия), спастическая походка
• Нарушение координации (мозжечковая или вестибулярная атаксия)
• Падение/катание
• Судорожные припадки
• Слепота (натыкание на предметы)
• Разный размер зрачков (анизокория)
• Расширение или сужение зрачков
• Нистагм

Мозжечковый синдром у собак и кошек

Вестибулярный синдром у собак и кошек

Киари-подобный синдром и сирингогидромиелия у собак и кошек

Симптомы неврологической проблемы в шейном отделе спинного мозга

• Низко опущенная голова
• Шаткая ходьба всеми четырьмя конечностями
• Неспособность ходить на всех четырех конечностях
• Потертости на пальцах лап всех четырех конечностей
• Мышечные спазмы в области шеи
• Взвизгивание от боли

Шейный синдром у собак и кошек

Шейно-грудной синдром у собак и кошек

Симптомы неврологической проблемы в грудном/поясничном отделе спинного мозга

• Слабость и шаткость в задних конечностях
• Потертости на пальцах задних конечностей
• Неспособность ходить на задних конечностях
• Волочение задних конечностей
• Вялость хвоста
• Недержание мочи или кала
• Боль в спине

Грудопоясничный синдром у собак и кошек

Пояснично - крестцовый синдром у собак и кошек

Симптомы, которые могут указывать на проблему, вызывающую поражение нервов или мышц

• Слабость всех четырех конечностей
• Неспособность ходить на всех четырех конечностях
• Дрожание конечностей
• Слабый лай
• Трудности при ходьбе более чем на несколько шагов

Миастения гравис у собак и кошек

Статьи по теме:

• Нарушения равновесия у собак и кошек
• Боль при неврологических заболеваниях собак и кошек

Существует четыре основных компонента вестибулярной системы, которые должны функционировать должным образом, чтобы животное могло сохранять равновесие. Нарушение связи между ними может привести к вестибулярному заболеванию:

1. Чувствительные элементы во внутреннем ухе контролируют положение головы в пространстве и времени (например, ускорение, замедление, вращение и т.д.).

2. Информация о положении головы преобразуется в электрические сигналы во внутреннем ухе и передается через вестибулокохлеарный нерв в нижнюю часть головного мозга.

3. Центры управления равновесием в стволе головного мозга работают вместе с мозжечком для обработки этой информации. Они посылают сигналы остальным частям тела, которые удерживают животное в вертикальном положении.

4. Вестибулярные ядра передают сигналы от ствола мозга к мозжечку, который использует постоянную обратную связь о положении тела для координации движения.

Заболевания вестибулярной системы подразделяются на периферические (внутреннее ухо и нерв) и центральные (головной мозг и мозжечок) вестибулярные заболевания.

Следующий список включает некоторые из наиболее распространенных симптомов, связанных с нарушениями равновесия, и не является всеобъемлющим.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных заболеваний, связанных с нарушением равновесия, и не является всеобъемлющим.

инфекционные: средний отит / внутренний отит, столбняк
иммунно-опосредованные: полипы

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных заболеваний, связанных с нарушением равновесия, и не является всеобъемлющим.

Статьи по теме:

Чтобы кошка или собака могла видеть, следующие структуры должны функционировать должным образом:

1. глаз и сетчатка глаза

2. зрительный нерв

3. головной мозг

У пациентов с проблемами в глазу, сетчатке или нервах будет ненормальная реакция зрачков на свет, в то время как у пациентов с проблемами в головном мозге (например, кортикальная слепота) будет нормальная реакция зрачков на свет.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных симптомов, связанных с нарушениями зрения, и не является всеобъемлющим.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных заболеваний, связанных с нарушениями зрения, и не является всеобъемлющим.

 воспалительные: неврит зрительного нерва

 врожденные: гидроцефалия

 воспалительные: энцефалит

 опухолевые: опухоль головного мозга, ретробульбарная неоплазия

 травматические: травма головы

 метаболические: аноксия, болезни накопления, гепатоэнцефалопатия

 сосудистые: и нсульт

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

Физическая боль включает в себя сложную серию физико-химических реакций, приводящих к восприятию неприятного ощущения, что служит для защиты организма. Боль вызывает двигательные действия, чтобы удалиться от вредного стимула для избежания травмы. Она может возникнуть в результате фактического повреждения тканей и (воспаления) или повреждения участка нервной системы.

Воспаление служит для удаления вредных раздражителей (патогенных микроорганизмов, поврежденных клеток и т.д.) и запускания процесса заживления. Во время воспалительного процесса кровеносные сосуды расширяются, чтобы облегчить мобилизацию факторов заживления в поврежденном месте (например, лейкоцитов, плазмы). Хотя приток этих медиаторов необходим в процессе заживления, возникающий отек может вызвать боль и оказать давление на близлежащие здоровые ткани. Поэтому часто важно уменьшить воспаление, чтобы облегчить боль. Боль может варьировать от легкой и эпизодической до сильной и постоянной.

Боль, связанная с неврологическим заболеванием, часто возникает из-за воспаления нервных корешков, мозговых оболочек или межпозвонковых дисков, а не самого спинного мозга. Тщательное неврологическое обследование важно, так как многие симптомы боли, которые кажутся неврологического происхождения, на самом деле могут быть вследствие патологии внутренних органов или ортопедических патологий. Например:

Боль также может быть иррадиирующей, при которой дискомфорт ощущается вдали от фактической области раздражения. Например:

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных симптомов, связанных с болью, и не является всеобъемлющим.

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с болью, и не является всеобъемлющим.

 отек головного мозга

 воспаление

 опухоли

 грыжа межпозвонкового диска

 инфекции или опухоли позвоночника

 менингит

 переломы или подвывихи / вывихи позвонков

 неврит

 опухоль нервного корешка или периферического нерва

 воспаление (неврит)

 миалгия (миозит)

Статьи по теме:

Многие неврологические заболевания имеют специфические симптомы, которые не ассоциированы ни с одной из предыдущих пяти групп симптомов ( парезы и слабость конечностей , судорожные припадки , нарушения равновесия , нарушения зрения и боль )

Следующий список включает в себя некоторые из наиболее распространенных симптомов, связанных с неврологическими заболеваниями, которые ранее не упоминались и не являются всеобъемлющими.

Следующий список включает некоторые из наиболее распространенных неврологических заболеваний, первичные симптомы которых не включены в списки предыдущих пяти статей и не являются всеобъемлющими.

 идиопатический паралич лицевого нерва

 травма лицевого нерва

неврит тройничного нерва

 столбняк

 мегаэзофагус

 миастения гравис

 паралич подьязычного нерва

September 2021

Перевод с англ.: ветеринар - невролог\кардиолог Васильев

Обоснование Клинические симптомы и их прогрессирование у биглей с болезнью Лафора плохо описаны.

Цели Описать клинические симптомы у биглей с болезнью Лафора.

Животные Двадцать восемь биглей с болезнью Лафора, подтвержденной генетическим тестированием или гистопатологией.

Методы Ретроспективная мультицентровая серия случаев. Данные о породе, поле, возрасте, клинических симптомах, диагностических тестах и лечении были получены из файлов госпитальных историй болезней. Владельцам была разослана анкета с вопросами о неврологическом дефиците, изменениях когнитивных функций, изменениях в поведении, реакции на лечение и времени выживания.

Результаты Время появления клинических симптомов составило 8,3 года (среднее значение; диапазон 6,3-13,3). У всех собак были миоклонические эпизоды в качестве начального клинического симптома с тонико-клоническими судорожными припадками у n = 11/28 (39%) и n = 12/28 (43%), у которых тонико-клонические судорожные припадки развились позднее. Нарушения координации (n = 21/25; 84%), нарушение зрения (n = 15/26; 58%) и нарушение слуха (n = 13/26; 50%) развились позже. Снижение умственного развития проявлялось как потеря ранее приобретенных навыков (мочеиспускание; n = 8/25; 32%), трудностей при выполнении усвоенных заданий (n = 9/25; 36%) и трудности при изучении новых заданий (n = 7/23; 30%).

Общими изменениями в поведении были: повышенная чувствительность к свету (n = 20/26; 77%), пристальный взгляд в пространство (n = 16/25; 64%), снижение стрессоустойчивости (n = 15/26; 58%), повышенная чувствительность к шуму (n = 14/26; 54%) и тревога разлуки (n = 11/25; 44%). Двадцать одна собака была жива (средний возраст 11,9 лет; диапазон 9,8-18,6), и 7 собак умерли (средний возраст 12,1 года; диапазон 10,5-12,6) на момент написания статьи.

Выводы и клиническое значение Болезнь Лафора у биглей вызывает значительные изменения в поведении и снижение умственных способностей, а также неврологические дефициты в дополнение к миоклоническим эпизодам и генерализованным тонико-клоническим судорожным припадкам. Тем не менее, можно ожидать относительно нормальной продолжительности жизни.

Болезнь Лафора - это неврологическое заболевание, вызванное аутосомно-рецессивным генетическим дефектом, приводящее к миоклонусу, а также к фокальным и генерализованным судорожным припадкам. ^{1, 2} Она была обнаружена у людей в 1911 году, но с тех пор была описана у нескольких других видов, таких как собаки, кошки, крупный рогатый скот, африканская лисица и корелла. ^3-8 У людей были выявлены два измененных гена: эпилепсия, прогрессирующий миоклонус типа 2A и 2B (EPM2A и EPM2B), кодирующие белки лафорин (фосфатаза, связывающая углеводы), и малин (убиквитинлигаза), соответственно. ⁹ Отсутствие любого из этих белков приводит к плохо разветвленному гиперфосфорилированному гликогену, который осаждается, агрегируется и аккумулируется в тельцах Лафора в нейронах всех областей мозга, достигая наибольшей плотности в черной субстанции, зубчатом ядре и ядрах таламуса, что вызывает нарушение работы нейронов. ^{9, 10} Точный механизм, с помощью которого эти отложения вызывают типичную миоклоническую эпилепсию, еще не полностью понят. ⁹

У собак болезнь Лафора была изучена в когорте миниатюрных жесткошерстных такс в Великобритании. ^{11, 12} Кроме того, болезнь Лафора описана у нескольких других пород, включая бассет-хаунда, бигля, чихуахуа, французского бульдога, пойнтера, миниатюрного пуделя и вельш-корги. ^13-26 В целом, болезнь Лафора является редким неврологическим диагнозом у собак, причем в Германии чаще страдают бигли. Как и у миниатюрных такс, у этой породы был выявлен дефект 12-нуклеотидной повторяющейся последовательности, которая уникальна для гена NHLRC1 (EPM2B) собак. ²⁰ Частые клинические симптомы включают миоклонические эпизоды, спонтанные или вызываемые шумами или визуальными стимулами, гипнический миоклонус, а также генерализованные тонико-клонические судорожные припадки, которые обычно развиваются у собак в возрасте от 6 до 9 лет. ^{13, 14, 20, 22, 24, 26}

У людей прогрессирование клинических симптомов приводит к трудноизлечимому миоклонусу, рефрактерным судорожным припадкам, психозу, тяжелой атаксии, нарушению зрения, слабоумию и смерти. ⁹ Для собак аналогичная информация о прогрессировании клинических симптомов сообщалось лишь спорадически, за исключением миниатюрной жесткошерстной таксы, у которой было описано клиническое прогрессирование болезни Лафора, включая слабоумие, слепоту, агрессию по отношению к людям и другим собакам, глухоту и потерю навыков обучения. ^{12, 22, 23} Аналогичная информация о клинических симптомах и их прогрессировании с течением времени недоступна для биглей. Поэтому целью данного исследования было описать клинические симптомы и их прогрессирование у более крупной группы биглей с подтвержденной болезнью Лафора.

ТАБЛИЦА 2 . Резюме ответов на вопросник, отправленный владельцам биглей с болезнью Лафора, относительно дополнительных неврологических нарушений, изменений когнитивных функций и поведенческих изменений (n = 28)

В статье сообщается о появлении и прогрессировании клинических признаков у 28 биглей с подтвержденной болезнью Лафора. Пострадавшие бигли страдали не только от миоклонических приступов и генерализованных тонико-клонических судорожных припадков, но и, в большей степени, от очевидных изменений в поведении, снижения интеллекта и дополнительных неврологических нарушений. Тем не менее, эти изменения, по-видимому, были приемлемы для владельцев, поскольку собаки умерли или были эутаназированы в возрасте, близком к нормальной продолжительности жизни биглей.

Появление клинических признаков в среднем в 8,3 года развилось относительно поздно, учитывая заболевание, вызванное лежащим в основе генетическим дефектом. В литературе в отчетах об отдельных случаях описан аналогичный возраст начала заболевания от 6 до 9 лет у 7 биглей. ^{13, 14, 20, 24, 26} Французские бульдоги с болезнью Лафора, по-видимому, страдают в аналогичном возрасте от 7 до 9 лет, в то время как у миниатюрных жесткошерстных такс клинические признаки развиваются несколько раньше, в среднем в возрасте 6,9 лет (диапазон 3,5-12,0). ^{12, 16, 17} В любом случае клинические признаки впервые наблюдаются владельцами у взрослых собак, тогда как у людей с болезнью Лафора первые симптомы проявляются в позднем детстве или подростковом возрасте (8-19 лет; пик: 14-16 лет) ⁹ .

Миоклонические эпизоды были начальным симптомом у всех собак, в то время как у 82% наблюдались генерализованные тонико-клонические судорожные припадки либо как ранний клинический симптом, либо они развивались позже в ходе заболевания. Применялись различные методы лечения, включая противосудорожные препараты , а также изменения в питании. Оценить влияние любого из них на частоту миоклонических или генерализованных судорожных припадков не представлялось возможным. Однако несколько владельцев собак, получавших леветирацетам (n = 7/10) или пирацетам (n = 2/4), сообщили о субъективном впечатлении о снижении частоты эпизодов миоклонии, хотя частота их не измерялась. Однако этот эффект может быть лишь временным, поскольку 50% владельцев сообщили о увеличении, в конечном счете, частоты эпизодов миоклонии независимо от используемого лекарственного препарата. Однако из этого исследования нельзя сделать никакого вывода об эффективном лечении. Аналогичным образом, в литературе имеются противоречивые результаты относительно потенциальных методов лечения миоклонических эпизодов у биглей..

Временное улучшение миоклонических эпизодов наблюдалось у 2 биглей, получавших леветирацетам, что позволяет предположить, что леветирацетам может принести некоторую пользу, в то время как другой бигль реагировал исключительно на фирменную диету с высоким содержанием антиоксидантов. ^{14, 20} Еще у 2 биглей наблюдалось заметное снижение количества и тяжести эпизодов миоклонии при лечении клоназепамом. ²⁶ Однако до сих пор нет публикации, подтверждающей, что какое-либо лекарственное средство может надежно снизить частоту эпизодов миоклонии у собак с болезнью Лафора.

Несмотря на продолжающиеся миоклонические и генерализованные тонико-клонические судорожные припадки, бигли с этим заболеванием могут иметь относительно нормальную продолжительность жизни. Средний возраст 21 собаки, все еще живой на момент написания статьи, составлял 11,9 года. Те, кто уже подвергся эвтаназии, достигли среднего возраста 12 лет, тогда как нормальная продолжительность жизни здоровых биглей составляет 12,8 лет. ²⁷ Это является отличием от людей с болезнью Лафора, у которых смерть обычно наступает в молодом взрослом возрасте в течение 10 лет с момента появления симптомов. ⁹ Однако прогрессирование клинических симптомов может быть схожим у биглей и людей. Разный возраст при появлении клинических симптомов может фактически привести к разнице в ожидаемой продолжительности жизни у обоих видов.

Клиницисты, вероятно, знают о типичных миоклонических и генерализованных тонико-клонических судорожных припадках у пораженных биглей, в то время как более слабо выраженные, дополнительные неврологические нарушения, изменения поведения и снижение когнитивных функций иногда могут быть упущены из виду. Однако, они не менее важны для владельца, поскольку негативно влияют на взаимодействие с владельцем собаки. Более чем у половины больных биглей развились другие неврологические расстройства, включая нарушения зрения и слуха, трудности при подъеме вверх, скованную походку и, в подавляющем большинстве (84%), нарушение координации.

Это наблюдение коррелирует с результатами гистопатологического исследования, проведенного у бигля с болезнью Лафора, где тельца включения Лафора были особенно многочисленны в молекулярном слое мозжечка и в клетках Пуркинье. ²⁴ Аналогичным образом, у людей сообщалось о мозжечковой атаксии, как симптоме болезни Лафора после прогрессирования заболевания, в то время как атаксия, по-видимому, не является признаком прогрессирования болезни Лафора у миниатюрных жесткошерстных такс, где были описаны слабоумие, слепота, агрессия по отношению к людям и другим собакам, глухота и потеря навыков обучения. ^{9, 12}

Половина гончих была подвержена нескольким изменениям в поведении, таким как сонливость, пристальное смотрение в пространство, снижение стрессоустойчивости, тревожность, чувствительность к шуму, снижение игривости и частое моргание. В то время как другие изменения, такие как агрессия по отношению к людям и животным, изменения в цикле сна-бодрствования, навязчивость к владельцу и панические атаки наблюдались несколько реже. Эти изменения могут серьезно повлиять на индивидуальность собаки, однако общая озабоченность владельца тем, что их собака становится агрессивной, по-видимому, подвержена несколько меньшему основанию. Эпизоды агрессии по отношению к людям или другим домашним животным были пережиты владельцем только в 19% и 8% случаев, соответственно. Эти цифры могут утешить тех владельцев, которые обеспокоены тем, что их собака становится агрессивной вследствие болезни Лафора.

Очевидное снижение когнитивных функций, такое как как трудности при выполнении новых задач, выполнении известных задач, домашнему тренингу, нарушение ориентации в незнакомой обстановке, наблюдалось несколько реже (редко затрагивая более 40% собак) по сравнению с изменениями в поведении. У некоторых собак некоторые из этих клинических признаков упадка интеллекта сосуществовали, в то время как у других наблюдались только некоторые из этих признаков. Это означает, что различия между больными собаками не могут быть объяснены исключительно различиями в восприятии владельца (более внимательные по сравнению с менее внимательными владельцами), но могут, по крайней мере, частично отражать индивидуальные вариации феноменологии заболевания. Это изменение клинических симптомов, даже при точно такой же мутации у членов одной семьи, описано и для людей, что позволяет предположить, что экологические или пока неизвестные дополнительные генетические факторы могут влиять на фенотипическое проявление болезни Лафора. ²⁸

Интерпретация результатов результатов, представленных выше, осложняется тем фактом, что некоторые из изменений, наблюдаемых у больных собак (т. е. потеря навыков дрессировки, трудности с выполнением известных задач, трудности в освоении новых задач, нарушение ориентации в неизвестном окружении), могут быть частью нормального процесса старения или когнитивной дисфункции пожилых собак. ^{29, 30} Однако величина этих поведенческих изменений, аналогичных тем, которые наблюдаются у собак с когнитивной дисфункцией, предполагает умственное снижение сверх той степени, которую можно ожидать у нормально стареющих собак.

Это предположение подтверждается тем фактом, что умственное снижение, характеризующееся быстро прогрессирующей деменцией с апраксией, также является признаком прогрессирования заболевания у людей с Лафорой. ⁹ Следовательно, психические и поведенческие изменения, скорее всего, являются частью проявления болезни Лафора у биглей, а не физиологическими изменениями стареющих собак. Аналогичным образом, слабоумие, глухота, слепота, агрессия и потеря навыков дрессировки возникают у миниатюрных жесткошерстных такс, как только болезнь Лафора начинает прогрессировать.

Аналогичные изменения наблюдаются у собак с идиопатической эпилепсией . ^{31, 32} Собаки с идиопатической эпилепсией подвержены риску развития когнитивной дисфункции , причем 13,4% страдают в возрасте до 8 лет и достигают пика в 14,2% у собак старше 14 лет. ³² Этот риск еще больше возрастает у собак с кластерными припадками или высокой частотой припадков. Общими признаками когнитивной дисфункции у этих собак являются нарушение распознавания владельцев, трудности с ориентацией, тупой взгляд и потеря дома, снижение обучаемости, несоциальный страх, агрессия, поведение, требующее внимания, которые близки к клиническим признакам, наблюдаемым у биглей с болезнью Лафора. ^{31, 32} Обсуждаются две разные теории, объясняющие умственное снижение у собак с судорожными припадками. Либо судороги и деменция отражают общее основное заболевание, либо когнитивная дисфункция вызвана прогрессирующим повреждением головного мозга в результате судорожной активности. ³² Оба механизма могут быть применимы и к болезни Лафора.

Поэтому трудно определить, являются ли описанные здесь психические и поведенческие изменения у биглей проявлениями основного заболевания или вторичными по отношению к судорожной активности. Однако последнее менее вероятно, поскольку изменения в поведении и снижение умственных способностей наблюдаются у гораздо большей доли биглей с болезнью Лафора, чем у собак с когнитивной дисфункцией, связанной с идиопатической эпилепсией, в возрастной группе от 8,1 до 14 лет (5,3%), что является типичным периодом времени для проявления болезни Лафора у биглей. ³²

Таким образом, невозможно определенно определить, вызваны ли изменения в поведении и умственное снижение, наблюдаемые у биглей с болезнью Лафора, самим заболеванием, судорожными припадками или лекарственными препаратами от судорожных припадков, нормальным процессом старения, дополнительной возрастной когнитивной дисфункцией или различными комбинациями этих факторов.

Journal of the American Veterinary Medical Association

January 1, 2021

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Семимесячная стерилизованная самка немецкой овчарки весом 25 кг была направлена к неврологу для оценки атаксии тазовых конечностей продолжительностью 2 недели. Атаксия была слабовыраженной вначале и медленно прогрессировала. Отмечена диффузная атрофия мышц тазовых конечностей. За неделю до консультации невролога собака была стерилизована и начато лечение мелоксикамом без уменьшения атаксии. Результаты общего и биохимического анализа крови были нормальными. Рентгенография пояснично-крестцового сочленения и тазобедренных суставов выявила легкие признаки дисплазии тазобедренных суставов. Результаты общего физикального обследования были ничем не примечательны. О поведении, свидетельствующем о боли, не сообщалось.

Неврологическое обследование

Постуральные реакции

В чем проблема? Где локализуется патология? Каковы наиболее вероятные причины этой проблемы? Каков ваш план по установлению диагноза?

Окончание статьи будет опубликовано в следующий понедельник в очередном выпуске.

Journal of the American Veterinary Medical Association

December 15, 2020

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Тринадцатилетняя стерилизованная самка мальтийской болонки весом 2,59 кг была обследована из-за внезапного начала тетрапареза и признаков боли в шее 24 часами ранее. Физическое обследование выявило обезвоживание и высокую ректальную температуру (40,4°C ). Диапазон движений шеи был хороший. У собаки был недавний эпизод гематурии, который лечили 2 инъекциями цефовецина с интервалом в 10 дней. Семью месяцами ранее собаку представили для оценки признаков боли в шее и амбулаторного тетрапареза, после чего на основании результатов МРТ был поставлен диагноз многоуровневой компрессии спинного мозга на уровне C3-4 и C4-5, вторичной по отношению к заболеванию межпозвонковых дисков. В то время клиент отказался от операции, и собака хорошо реагировала на медицинское лечение.

Неврологическое обследование

Постуральные реакции

В чем проблема? Где локализуется патология? Каковы наиболее вероятные причины этой проблемы? Каков ваш план по установлению диагноза?

Окончание статьи будет опубликовано в следующий понедельник в очередном выпуске.

Этиологический диагноз — Была предположена сиимметричная, безболезненная тораколюмбальная миелопатия со слабовыраженным началом и короткой продолжительностью. Дифференциальные диагнозы включали врожденные аномалии и воспалительные, инфекционные, дегенеративные и опухолевые нарушения позвоночного столба или спинного мозга и параспинальных структур.

Что касается возможных врожденных аномалий, пороки развития позвонков включали гипоплазию каудальных суставных фасеток, блоковый позвонок, бабочкообразный позвонок, клиновидный позвонок и полупозвонок верхнего грудного отдела позвоночного столба, а возможные пороки развития спинного мозга включали сирингомиелию.

Возможные воспалительные или инфекционные причины включали вирусные (чума плотоядных), паразитарные (Neospora caninum или Toxoplasma gondii) или грибковые инфекции или иммуноопосредованные заболевания, любая из которых могла привести к воспалению спинного мозга.

Возможные дегенеративные причины включали грыжу межпозвонкового диска, приводящую к сдавливанию спинного мозга. Возможные неопластические причины включали нефробластому (наиболее вероятно, учитывая нейролокализацию, породу и возраст), остеохондрому, множественные хрящевые экзостозы, хондрому, остеому и ограниченный кальциноз.

Диагностический план включал электрофизиологические исследования для подтверждения поражения верхних двигательных нейронов, МРТ сегментов спинного мозга T3-L3 и соответствующей части позвоночного столба, а также сбор и анализ образца спинномозговой жидкости из поясничной части позвоночного канала.

Результаты диагностических тестов — электромиография, проведенная во время анестезии собаки, не выявила спонтанной электрической активности в мышцах тазовых конечностей; таким образом, заболевание нижних двигательных нейронов считалось менее вероятным.

Магнитно-резонансная томография проводилась с помощью 1,5 Тесла постоянного магнита. Были получены многоплоскостные T2-взвешенные и T1-взвешенные изображения до и после введения контраста (0,1 мл гадолиния/кг, IV) грудопоясничной части позвоночного столба во время анестезии. На уровне T13 было выявлено правостороннее экстрадуральное, четко очерченное, яйцевидное (длина 1,74 см; высота 1,37 см; и ширина 1,03 см), обьемное образование.

Образование было ассоциировано с фокальным смещением влево и умеренной компрессией спинного мозга и было неоднородно от изо- до гиперинтенсивного на изображениях с Т2-взвешенными изображениями, изоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях и с минимальным усилением на Т1-взвешенных постконтрастных изображениях.

Наблюдалось гиперинтенсивное на Т2-взвешенных и гипоинтенсивное Т1-взвешенных изображениях периферическое кольцо, соответствующее однородному матриксу гиалинового хряща. На Т2-взвешенных изображениях наблюдались области гиперинтенсивности в спинном мозге краниально и каудально от локализации образования и это рассматривалось наиболее совместимым с отеком или глиозом (Изобр 1). На теле Т13 наблюдалось несколько очаговых кортикальных повреждений. Регионарной лимфаденопатии выявлено не было.

Было заподозрено экстрадуральное новообразование, и наиболее вероятными дифференциальными диагнозами были доброкачественная неоплазия (остеохондрома или остеома) и менее вероятная злокачественная неоплазия (фиброзная саркома или, менее вероятно, нефробластома), учитывая возраст и породу собаки. Забор образца ликвора не проводился, поскольку воспалительный или инфекционный процесс считался маловероятным в свете результатов МРТ.

После диагностических исследований была выбрана хирургическая эксцизионная биопсия и декомпрессия спинного мозга на уровне T13. Была выполнена правосторонняя гемиламинэктомия T13. Масса была идентифицирована как твердая, похожая на кость структура с гладкой поверхностью, которая простиралась от правой ножки дуги Т13. Образование было удалено, однако кость, образующая дно позвоночного канала с правой стороны, а также краниальные и каудальные части ножки, несмотря на то, что они, по-видимому, были отделены от массы, были рыхлыми и сохранены для предотвращения нестабильности позвоночника.

Масса находилась за пределами спинного мозга и твердой мозговой оболочки (т.е. экстрамедуллярно и экстрадурально). Гистологическое исследование срезов массы выявило смесь медуллярной кости с межтрабекулярными пространствами, содержащими жир и кроветворный костный мозг, вместе с увеличенным количеством атипичного хряща, связанного с областями дегенерации и некоторого некроза, а также соединительной ткани. Поражение было диагностировано как остеохондрома Т13.

Через десять месяцев после операции владелец сообщил, что собака, по-видимому, в норме; при повторном неврологическом обследовании никаких отклонений выявлено не было. Собаку подвергли седации и выполнили компьютерную томографию с помощью 16 детекторов сканера размером 0,6 мм с шагом спирали 0,65 и временем вращения 1 секунда. До и после контрастирования (раствор йода, 1,7 мл/кг, внутривенно) были получены изображения грудопоясничной части позвоночного столба.

На уровне T13 позвоночный канал был умеренно сужен и имел треугольную форму из-за образования гладкой новой кости на правой боковой и вентральной сторонах канала. Спинной мозг располагался с левой стороны канала и был очень слабо сдавлен. На этом уровне эпидурального жира не было видно. На постконтрастных изображениях не наблюдалось усиления контраста. Следовательно, произошел повторный рост остеохондромы, но на этой стадии это не влияло на походку собаки.

Для собаки из настоящего отчета анатомической локализацией поражения до диагностической визуализации были сегменты спинного мозга T3-L3. Последующая МРТ подтвердила повреждение на уровне T13, и аномальная ткань, полученная во время операции, гистологически соответствовала остеохондроме. Остеохондрома - это аномальный хрящевой рост, который подвергается эндохондральному окостенению с центральной массой, которая заменяется костной тканью.

Эти опухоли возникают в результате нарушений перихондрального кольца метафиза или юкста-эпифизарных областей костей в осевом скелете и скелете конечностей. Остеохондромы имеют корковую и мозговую часть, которые сливаются с таковыми в вовлеченной кости. Эти экзостозы, покрытые хрящевой оболочкой, могут быть одиночными, как у собаки из настоящего отчета, или могут развиться множественные новообразования, которые называются множественными хрящевыми экзостозами, если имеется полиостотическое вовлечение скелета.

Этиопатогенез этого заболевания до сих пор неизвестен. Что касается остеохондроматоза (множественных поражений), мутация в гене экзостозина 2 (EXT2) была выявлена у больных американских стаффордширских терьеров. Описаны остеохондромы у людей, собак, кошек и лошадей. У собак опухоли обычно поражают молодых животных и имеют самоограничивающееся развитие, прекращающееся во время зрелости скелета (в возрасте от 12 до 14 месяцев). Общими местами этих поражений (в порядке убывания частоты) являются позвонки, ребра, длинные кости, запястье или заплюсна и таз. Наиболее часто поражаемой частью позвонка является остистый отросток.

Когда остеохондрома не сдавливает спинной мозг, она остается клинически неизмененной; однако остеохондрома может расширяться в позвоночный канал, приводя к компрессионной миелопатии с последующими неврологическими признаками, как это видно на собаке из настоящего отчета. Описана возможная злокачественная трансформация остеохондром в хондросаркомы или остеосаркомы. У собаки из настоящего отчета не было гистологических признаков злокачественности. Злокачественность может быть определена толщиной хрящевой оболочки.

Прогноз для собак с остеохондромами, если хирургическое иссечение не выполняется, оценивается от осторожного до плохого. Раннее удаление опухоли связано с хорошим прогнозом для собак с сформированным скелетом, особенно когда достигается полная краевая резекция. Было ли достигнуто полное удаление опухоли у собаки, описанной в настоящем отчете, не было окончательно определено. У растущих собак рецидивы могут развиться после хирургического удаления остеохондром.

Journal of the American Veterinary Medical Association

июнь 2020

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Кастрированный четырехлетний самец смешанной породы терьер-пудель весом 6,2 кг был обследован в связи с 6-месячным анамнезом скрежетания зубами (первоначально возникающим только во время стрессовых событий, но постепенно ухудшающимся), падением, спотыканием, столкновением со стенами и предметами, тремором головы, клевательными движениями, изменениями поведения, мочеиспусканием и дефекацией в доме, а также бессонницей по ночам (беспокойство и лай). Перед обследованием ветеринарного невролога общий анализ крови и биохимический анализ крови не выявили никаких отклонений; исследование полости рта, проведенное в состоянии седации, не позволило установить причину возникновения скрежета зубами.

Собаке было проведено лечение габапентином (8 мг / кг, перорально за 2 часа до стрессового события), который вызывал летаргию. Прием габапентина был прекращен за 14 дней до обследования ветеринарного невролога.. Неврологическое обследование выявило нормальный ментальный статус с гиперреактивностью на раздражители в области морды, отсутствие реакции угрозы в правом глазу (периодически отсутствует в левом глазу), нормальные до минимальных зрачковые реакции на свет билатерально, перемежающийся правый или левый наклон головы, интенционный тремор, вестибулярную и мозжечковую атаксию, замедленные постуральные реакции на всех 4 конечностях и нормальные сгибательные рефлексы на всех 4 конечностях.

В чем проблема? Где локализуется патология? Каковы наиболее вероятные причины этой проблемы? Каков ваш план по установлению диагноза?

Окончание статьи будет опубликовано в следующий понедельник в очередном выпуске.

Сочетание сниженной сознательной проприоцепции, нормальных спинальных рефлексов и признаки боли в шее указывали на локализацию поражения в спинном мозге между C1-T2

Этиологический диагноз — Дифференциальные диагнозы включали дегенеративное заболевание (рецидив клинических симптомов, вторичных по отношению к компрессии в ранее наблюдавшемся или новом месте грыжи межпозвонкового диска), инфекционное или воспалительное заболевание (дискоспондилит или менингит) и неоплазию (первичную или метастатическую).

Диагностический план включал анализ мочи с посевом образца мочи, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию грудной клетки (для оценки метастатического заболевания), рентгенографию шеи (для оценки дискоспондилита или неопластических поражений), ультразвуковое исследование брюшной полости (для оценки первичной неоплазии и источника гематурии), МРТ с внутривенным введением контрастного вещества и без него, анализ спинномозговой жидкости (если это необходимо на основании результатов МРТ-визуализации).

Результаты диагностических тестов — общий анализ крови выявил легкую воспалительную лейкограмму, характеризующуюся нормальным количеством лейкоцитов с нейтрофилией (11 920 нейтрофилов/мкл; референсный интервал от 2060 до 10 600 нейтрофилов/мкл) и моноцитозом (1341 моноцит/мкл; референсный интервал от 0 до 840 моноцитов/мкл)

Биохимические результаты сыворотки крови были ничем не примечательными. Анализ мочи выявил пиурию (количество лейкоцитов от 21 до 50 клеток в поле зрения [40X]) и бактериурию (> 100 палочек в поле зрения). Культура образца мочи дала сильный рост кишечной палочки. На рентгенограммах грудной клетки не было никаких признаков метастатического заболевания. Рентгенография шеи выявила множественные суженные дисковые пространства с сопутствующим спондилезом, что наиболее соответствует хроническому заболеванию межпозвонковых дисков.

Результаты ультразвукового исследования брюшной полости включали умеренное количество эхогенных частиц в мочевом пузыре и гипоэхогенную массу в селезенке размером 1 Х 2 см. Тонкоигольные аспирационные образцы селезеночной массы были собраны для цитологического исследования, результаты которого соответствовали лимфоидной гиперплазии.

Магнитно-резонансная томография была выполнена через 1 неделю после первоначальной оценки собаки, чтобы обеспечить стабилизацию состояния пациента и получение результатов цитологического исследования.На МРТ-изображениях наблюдалась гиперинтенсивность на T2-взвешенных изображениях и усиленный STIR сигнал (по сравнению с окружающей паренхимой), центрированный в межпозвонковом дисковом пространстве C4-5 и распространяющийся на концевые пластины позвонков. Этот участок был гипоинтенсивным на T1-взвешенных изображениях и усиленным послевведения контраста (Изобр 1).

В этом месте в вентральной части позвоночного канала имелось четко очерченное, веретенообразное, усиливающее контраст поражение, которое вызвало дорсальное смещение и уплощение спинного мозга. С уровня C3-C6, гипаксиальная и параспинальная мускулатура имела высокие уровни сигнала на Т2 – взвешенных изображениях, с контрастным усилением. Результаты визуализации рассматривались соответствующими дискоспондилиту, эмпиеме и ассоциированному миозиту.

Спинальная эпидуральная эмпиема, очаговое скопление гноя в эпидуральном пространстве позвоночного канала, является редким заболеванием у собак. В медицине человека эта патология считается неотложной патологией, требующей хирургического вмешательства из-за ее опасности и риска смерти при отсутствии адекватного лечения. Клинические признаки могут варьировать от симптомов боли в позвоночнике до тяжелой неврологической дисфункции. Может присутствовать воспалительная лейкограмма и лихорадка. Компрессионное поражение может быть обнаружено с помощью миелографии, но предпочтительным методом визуализации является МРТ.

МРТ особенности эмпиемы - это в Т2 – взвешенном режиме гиперинтенсивное обьемное поражение, вызывающее экстрадуральное сдавление спинного мозга, которое имеет либо периферическое, либо диффузное постконтрастное усиление. Также может быть видна потеря градиентного эхо -сигнала и аномальный интрамедуллярный сигнал. К счастью, прогноз для собак с эмпиемой после лечения хороший. В настоящее время опубликованной рекомендацией для собак с эмпиемой является хирургическая декомпрессия, санация очага и введение противомикробных препаратов (определяется на основе результатов тестирования культуры и чувствительности к противомикробным препаратам).

Также были случаи улучшения состояния больных собак только при медикаментозном лечении. Эмпиема, как сообщалось, развивается в сочетании с дискоспондилитом, который определяется как инфекция концевых пластин позвонков с вторичной инвазией межпозвонкового диска. Собаки с дискоспондилитом также имеют хороший прогноз при лечении, хотя хирургическое вмешательство изначально не показано, если нет нестабильности или патологического перелома позвоночного столба. Лечение должно включать введение противомикробных препаратов и ограничение физических нагрузок, а также обезболивающие препараты, когда это необходимо.

Дискоспондилит может быть диагностирован при помощи рентгенографии, но МРТ полезна в острых случаях, поскольку рентгенологические изменения могут отставать от развития клинических признаков на 2-4 недели. Кроме того, МРТ предоставляет дополнительную информацию о потенциальных сопутствующих заболеваниях (например, менингит или миелит) у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом. МРТ находки при дискоспондилите включают гиперинтенсивность концевых пластин позвонков на Т2- взвешенных изображениях, гиперинтенсивность по меньшей мере одного межпозвонкового дискового пространства на Т2 -взвешенных и STIR изображениях, паравертебральную гиперинтенсивность и гетерогенное постконтрастное усиление концевых пластин и межпозвонкового дискового пространства. Все эти особенности визуализации были очевидны в случае, описанном в настоящем докладе.

Диагноз дискоспондилита и эмпиемы у собаки, описанной в настоящем сообщении, был уникален тем, что у собаки не было данных по породе, полу и возрасту или локализации поражения, которые обычно ассоциируются с этими заболеваниями у собак. Среди собак дискоспондилит чаще всего развивается в любом возрасте у крупных пород (собаки весом > 25 кг]), кобелей и чистокровных животных. Наиболее часто поражаемым участком является L7-S1. Поражения в области шеи были отмечены только у 17 из 123 (13,8%) собак в одном исследовании и только у 3 из 56 пораженных дисковых пространств были в области шеи у других 23 собак. Эмпиема также, по сообщениям, поражает собак крупных пород и чаще всего локализуется в области грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

Предполагаемым источником инфекции у собаки, описанной в настоящем отчете, было гематогенное распространение инфекции мочевыводящих путей. Было высказано предположение, что предшествующее заболевание межпозвонкового диска с сопутствующей нестабильностью и дегенеративными изменениями костей позвоночного столба предрасполагало собаку к инфекции в этом месте. Патологические механизмы, которые могут способствовать развитию дискоспондилита, включают микротрещины, изменения в кровотоке и очаговый некроз концевой пластинки. Инфекция мочевыводящих путей считается наиболее распространенным источником инфекции при дискоспондилите, но другие потенциальные источники включают в себя заболевание зубов, эндокардит, инфекцию дыхательных путей, абсцессы и открытые раны. Микробная культура образцов крови и мочи рекомендуется в случаях дискоспондилита для разработки противомикробного лечения , хотя возбудитель может быть не идентифицирован.

Эмпирическое лечение может быть начато с цефалоспорина (с фторхинолоном или без него), поскольку наиболее часто идентифицируемыми микроорганизмами являются коагулазо-положительный стафилококк, стрептококк и E coli. Продолжительность лечения зависит от клинических симптомов и исчезновения рентгенологических изменений. Для собак с дискоспондилитом противомикробное лечение следует продолжать не менее 8 недель, хотя средний отчетный период лечения в одном исследовании составил 53,7 недели. Что касается собаки из настоящего отчета, клиент отказался от хирургической обработки эмпиемы. Пероральное лечение собаки марбофлоксацином было проведено на основании данных о чувствительности к противомикробным препаратам, полученных в результате тестирования организмов, выделенных после культивирования образца мочи.

Из-за эмпиемы был добавлен клиндамицин для расширения антимикробного действия на анаэробные и грамположительные организмы, а также потому, что высокие концентрации этого препарата могут быть достигнуты в костях и тканях. Через семь дней после начала противомикробного лечения состояние собаки улучшилось, и она была способна самостоятельно передвигаться с легким тетрапарезом. Собаку снова проверили через 28 дней после постановки первоначального диагноза, и она была способна самостоятельно передвигаться без пареза или других нарушений. Через пятьдесят три дня после постановки диагноза собака вернулась к нормальному уровню активности (как сообщил владелец); ее масса тела увеличилась на 20%, и не было никаких сообщений о рецидиве признаков нижних мочевых путей.

Статья из руководства Braund's Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев А В

Пояснично-крестцовый синдром у собак и кошек вызывают поражения, затрагивающие сегменты спинного мозга от L4 - 5 до S1 - 3 (+ копчиковые сегменты) или корешки пояснично-крестцовых нервов, которые образуют конский хвост (включая бедренный, запирательный, седалищный, срамной, тазовый и копчиковые нервы). Этот синдром отражает различные степени вовлечения тазовых конечностей, мочевого пузыря, анального сфинктера и хвоста.

Клинические симптомы будут варьировать от вялой слабости до паралича тазовых конечностей и хвоста. Коленный и сгибательный рефлексы (а также икроножный и краниальный большеберцовый рефлексы) могут быть подавлены или отсутствовать в тазовых конечностях, как и промежностный рефлекс (анальный) и бульбокавернозный (у кобелей). Тонус мышц тазовых конечностей может быть снижен или отсутствовать.

Через 1-2 недели клинических симптомов будет наблюдаться сегментальная атрофия мышц вследствие денервации. "Сегментальный" относится к конкретному поврежденному сегменту спинного мозга, (например, сегментальная атрофия может развиться в подвздошно-поясничной, четырехглавой и портняжной мышцах после повреждения сегментов спинного мозга L4 - 6).

Восприятие боли в тазовых конечностях, хвосте и промежности может быть уменьшено или отсутствовать. Постуральные реакции тазовых конечностей, такие как скачковая реакция и установочный рефлекс, могут быть подавлены. Функция грудных конечностей не нарушена. Нормальное мочеиспускание требует синхронного сокращения гладкой мускулатуры уретры и расслабления поперечно-полосатой мускулатуры уретры. Гладкая мускулатура уретры снабжается тазовыми (парасимпатическими) и гипогастральными (симпатическими) нервами; тазовые и гипогастральные нервы образуют тазовое сплетение. Срамной нерв иннервирует с поперечнополосатую мускулатуру уретры.

Поражения, затрагивающие тазовые нервы, сегменты крестцового отдела спинного мозга или пути к стволу головного мозга и от него, подавляют рефлекс мочеиспускания. Следовательно, мочевой пузырь будет расширяться от мочи и, в конечном итоге, переполнится. Поражения крестцовых сегментов также приведут к потере иннервации поперечнополосатой мускулатуры мочеиспускательного канала. В результате минимального сопротивления уретры в таких случаях легко выполнить ручное опорожнение мочевого пузыря.

Таким образом, собаки и кошки с поражением крестцовых сегментов спинного мозга могут страдать от постоянного недержания мочи при переполнении мочевого пузыря. Анальный сфинктер может быть вялым и расширенным, что приводит к недержанию кала. Поскольку, наружный анальный сфинктер иннервируется срамным нервом, который также берет начало в крестцовых сегментах, промежностный (анальный) рефлекс обеспечивает хорошую оценку функции крестцового отдела спинного мозга.

У некоторых собак и кошек с экструзией межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе одна тазовая конечность может быть частично согнута или может наблюдаться повторяющееся "штамповочное" движение. Эти животные часто испытывают выраженную боль при манипуляциях с конечностями и пояснично-крестцовым отделом позвоночника. Эта комбинация симптомов называется "корешковой сигнатурой" и, как полагают, связана с компрессией нервного корешка или ущемлением фрагментом экструдированного материала диска.

Обратите внимание, что некоторые животные с пояснично-крестцовым синдромом могут иметь парез или паралич тазовых конечностей со сниженными рефлексами и мышечным тонусом, но имеют нормальную функцию анального сфинктера. У других животных дисфункция анального сфинктера и мочевого пузыря могут быть основными клиническими симптомами, сопровождающимися лишь легкой слабостью тазовых конечностей. Обе группы животных имеют пояснично-крестцовый синдром, но поражение происходит на несколько разных уровнях пояснично-крестцового отдела спинного мозга или пояснично-крестцовых нервных корешков.

Основные клинические симптомы пояснично-крестцового синдрома у собак и кошек перечислены в таблице 1, а заболевания, которые, как известно, вызывают этот синдром, описаны в таблице 2.

Примечания

а) При ангиостронгилезе нервной системы собак, вызванном Angiostrongylus cantonensis , неврологические симптомы обычно наблюдаются у щенков в возрасте от 5 до 16 недель и характеризуются пояснично-крестцовым синдромом (см. паразитарный энцефаломиелит).

б) Несколько состояний, такие как переходные позвонки, оссификация твердой оболочки спинного мозга и деформирующий спондилез, могут быть обнаружены с помощью рентгенографии / визуализации, но обычно являются субклиническими.

в) Травма позвоночника в пояснично-крестцовой области обычно связана с переломами таза или крестца.

г) О воспалительных заболеваниях, поражающих пояснично-крестцовую область, сообщается редко. Множественные гранулемы с грибковыми элементами наблюдались в пояснично-крестцовом субарахноидальном пространстве со сдавлением конского хвоста.

д) Симптомы пояснично-крестцового синдрома могут быть следствием определенных полиневропатий, таких как полирадикулоневрит конского хвоста и заболеваний двигательных нейронов

е) При дегенерации нервной системы у ивисских гончих коленные рефлексы отсутствуют, но нет признаков атрофии мышц.

ж) У кошек с немалиновой миопатией коленные рефлексы также подавлены или отсутствуют и может наблюдаться атрофия ягодичных мышц.

з) Частые причины пояснично-крестцового синдрома у собак и кошек, наблюдаемые на практике:

• Переломы и вывихи таза (собаки и кошки)
• Поясничный стеноз (собаки)
• Фиброзно-хрящевая эмболия (собаки)
• Дисгенез крестцово-копчиковой области (кошки)

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ:

СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США

https://t.me/veterinar66

• Шейный синдром у собак и кошек
• Шейно-грудной синдром у собак и кошек
• Грудопоясничный синдром у собак и кошек
• Мозжечковый синдром у собак и кошек
• Вестибулярный синдром у собак и кошек
• Церебральный синдром у собак и кошек

Статья из руководства Braund's Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев А В

Грудопоясничный синдром у собак и кошек вызывается поражением спинного мозга, расположенным между шейным и поясничным утолщениями, т.е. между T3 и L3 сегментами спинного мозга. Этот синдром часто встречается у собак и кошек. Грудопоясничный синдром характеризуется спастической слабостью или параличом тазовых конечностей (спастичность связана с повышением мышечного тонуса, особенно в мышцах-разгибателях). Атаксия может наблюдаться у животных с сохраненной способностью передвигаться (например, скрещивание тазовых конечностей при ходьбе, перенос веса тела на тыльную сторону лапы, или ненормальное отведение или вытягивание тазовых конечностей). Рефлексы тазовых конечностей не нарушены (нормальные или повышенные); однако постуральные реакции, такие как скачковая реакция и реакция размещения лапы, подавлены в тазовых конечностях.

У некоторых животных тестирование рефлексов может вызвать клонус - спазмы, при которых сокращение и расслабление мышц конечностей чередуются в быстрой последовательности. Тестирование сгибательного рефлекса также может вызвать длительное повторяющееся сгибание тестируемой конечности в отсутствие повторяющихся стимулов. Может наблюдаться перекрестный разгибательный рефлекс. Функция грудных конечностей в норме. Животные с заболеванием грудопоясничного диска могут держать спину слегка сгорбленной ("кифоз").

Кожно-туловищный рефлекс может быть ценным тестом для локализации очагового поражения в грудопоясничном отделе спинного мозга, поскольку рефлекторное сокращение подкожной мускулатуры будет ослаблено или отсутствовать каудально к уровню поражения, но будет усилено на уровне или непосредственно выше области поражения спинного мозга. Аналогичным образом, снижается кожная чувствительность вдоль позвоночника позади очага поражения, но чувствительность повышается на уровне поражения или непосредственно выше его. У собак с заболеванием диска в грудопоясничном отделе позвоночника пальцевое давление на позвоночник на уровне экструзии диска обычно вызывает боль в спине.

Повреждения спинного мозга, расположенные рострально к крестцовым сегментам, могут привести к повышению тонуса (спастичности) поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера мочеиспускательного канала, что затрудняет отведение мочи вручную сдавливанием мочевого пузыря пузыря, поэтому обычно требуется катетеризация или фармакологическое вмешательство. Следовательно, обычно наблюдается растяжение мочевого пузыря и недержание мочи при его переполнении. «Рефлекторный мочевой пузырь» с асинергией детрузора может развиться через несколько недель, а недержание часто характеризуется спорадическим выделением мочи.

Сегментарная мышечная атрофия не является особенностью грудопоясничного синдрома; однако атрофия, вызванная бездействием, может возникать у животных с длительным или постоянным параличом. Такая атрофия обычно носит генерализованный характер и вовлекает все мышцы позвоночника каудальнее уровня поражения спинного мозга, а также мышцы тазовых конечностей.

Острое компрессионное поражение грудопоясничного отдела спинного мозга иногда может сопровождаться позой Шиффа-Шеррингтона, которая выглядит как жесткое разгибание грудных конечностей при боковом лежании животного. Однако произвольные движения (с поддержкой) и постуральные реакции, такие как поза тачки и скачковая реакция, являются нормальными в грудных конечностях. Реакция тачки особенно полезна для тестирования функции грудных конечностей: она обычно подавлена у животных с шейно-грудным или шейным синдромами.

Следует отметить, что этот тест является манипулятивным и не должен проводиться на животных с повреждениями позвоночного столба. Основные клинические признаки грудопоясничного синдрома перечислены в таблице 3, а заболевания, которые, как известно, вызывают этот синдром, описаны в таблице 4.

Таблица 3. Основные признаки грудопоясничного синдрома у собак и кошек

• Слабость или паралич тазовых конечностей

• Рефлексы тазовых конечностей нормальные или усиленные (может наблюдаться клонус)

• Отсутствие атрофии мышц тазовых конечностей

• Дефицит постуральных реакций в тазовых конечностях

• Сниженный/отсутствующий кожно - туловищный рефлекс ниже уровня поражения

• Повышенная местная чувствительность (гиперестезия) на уровне поражения

• Сниженная чувствительность (гипестезия) ниже уровня поражения

• Недержание мочи

• Грудопоясничный кифоз

• + Поза Шиффа-Шеррингтона

Таблица 4. Заболевания, связанные с грудопоясничным синдромом у собак и кошек