Эрозии и язвы кожи у собак и кошек

Текст статьи из руководства BSAVA Manual of  Canine and Feline Dermatology   Third edition

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Эрозия - это ограниченное вдавленное поражение, представляющее собой дефект эпидермиса без повреждения базальной  мембраны. Эрозии не кровоточат и заживают без образования рубцов (фото 1). Язва - это более глубокий дефект, который  распостраняется  в дерму после разрушения базальной мембраны. Эти повреждения часто покрываются корками, они легко кровоточат и, по крайней мере, когда они затрагивают глубокую дерму, заживают с образованием видимого рубца (фото 2).

Схематическое изображение эрозии.

Схематическое изображение язвы.

 В идеале дифференциация между эрозиями и язвами должна основываться на гистопатологии, поскольку может оказаться невозможным отличить более глубокие эрозии от неглубоких язв во время клинического обследования (фото 3). Тем не менее, это различие может быть не особенно полезным в процессе диагностики, поскольку эпидермис собак и кошек тонкий, и поэтому эрозии часто превращаются в язвы, особенно если они инфицируются  или происходит самоповреждение. Поэтому эрозии и язвы обсуждаются вместе в оставшейся части этой главы, хотя, как правило, более  тяжелые или более глубокие патологические процессы вызывают формирование язвы

Фото 1. Эрозии и язвы кожи  у собак и кошек. Эрозии на вентральной части живота  у 12,5-летней стерилизованной домашней короткошерстной кошки с эозинофильными бляшками, вызванными аллергическим дерматитом.

Фото 2. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Язва на дорсальной части туловища  трехлетнего кобеля помесной породы с химическим ожогом.

Фото 3. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Эрозии или поверхностные язвы на мошонке четырехлетнего самца  породы Акита с раздражающим контактным дерматитом.

Патофизиология

Эрозии и язвы кожи  являются часто встречающимися поражениями, которые могут возникать в результате различных внешних и внутренних факторов, влияющих на эпидермис, дермоэпидермальное соединение и дерму.

• Внешние факторы: механическая травма; солнечный свет; давление; химические, электрические, термические или токсические повреждения. Внешние факторы являются наиболее распространенной причиной, особенно когда рассматривается самотравмирование , возникающее при кожных заболеваниях с зудом.

• Внутренние факторы: сильное воспаление; дегенерация, некроз и апоптоз кератиноцитов; везикулярные, пустулезные и буллезные заболевания; отслоение эпидермальных слоев, вызванное мацерацией; расширение трещин; нарушение кровоснабжения; отсутствие, разрушение или катаболизм специфических структурных и адгезионных молекул; чрескожное  выведение минералов; и опухолевая инвазия.

• В некоторых случаях задействованы как внешние, так и внутренние факторы (например, внешнее давление и возникающая в результате ишемия, вызывающая пролежни).

Нарушение барьерной функции кожи при эрозивных и язвенных заболеваниях приводит к потере жидкости, белка и электролитов, а также к колонизации тканей условно-патогенными бактериями. Широко распространенные изъязвления могут стать опасными для жизни в результате обезвоживания, гипопротеинемии и сепсиса и, следовательно, необходимо провести быстрое диагностическое исследование и назначить специфическое и паллиативное лечение.

Фото 4. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Эрозии и язвы на крестце 13-летней стерилизованной  суки пуделя с фурункулезом, вызванным грумингом.

Дифференциальный диагноз

Гетерогенная группа, включающая большое количество заболеваний (табл 1), может проявляться эрозиями и/или язвами, которые могут сопровождаться другими первичными или вторичными поражениями кожи.

Фото 5. Эрозии и язвы кожи  у собак и кошек. Самоиндуцированные эрозии и язвы на шее трехлетнего самца короткошерстной кошки, вызванные побочной  реакцией на пищу.

  Табл 1.  Этиологическая классификация кожных заболеваний, которые могут сопровождаться эрозиями и/или язвами.

Бактериальные  заболевания

• Поверхности кожи (например, интертриго, пиотравматический дерматит)

• Поверхностные (например, кожно-слизистая пиодермия, поверхностная распространяющаяся пиодермия)

• Глубокие (например, пиодермия немецких  овчарок, фурункулез вследствие груминга (фото 4), целлюлит)

• Вызванные  специфическими организмами (например, микобактериями, актиномикоз, нокардиоз)

Грибковые и другие заболевания

• Дерматофитоз (например, поверхностный пустулезный дерматофитоз, керион, псевдомицетома)

• Кандидоз

• Подкожные микозы (например, питиоз, споротрихоз)

• Системные микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз)

• Прототекоз

 Заболевания, вызываемые простейшими

• Лейшманиоз собак (фото 6) и кошек

Вирусные заболевания

• Инфекция, вызванная вирусом лейкемии кошек (гигантоклеточный дерматоз)

• Оспа кошек

• Герпесвирусная инфекция кошек

• Калицивирусная инфекция кошек

Паразитарные заболевания

• Микрофиляриоз кожи (фото 7)

• Инфестация клещами

• Укусы пауков

• Укусы или ужаления насекомых (например, дерматит от укусов летающими насекомыми)

• Миаз

Аллергические заболевания

• Эозинофильный  фурункулез морды собак

• Гиперчувствительность к укусам комаров у кошек

Аутоиммунные и иммунноопосредованные заболевания

• Пузырчатка (напр. листовидная, эритематозная, обычная, паранеопластическая)

• Субэпидермальные буллезные дерматозы (например пузырчатка слизистых, буллезный пузырчатка,  приобретенный буллезный эпидермолиз)

• Красная волчанка (кожная и системная)

• Сосудистая недостаточность или васкулит

• Побочные лекарственные реакции

• Мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз

Увеодерматологический синдром собак

Метаболические и токсические  заболевания

• Поверхностный некролитический дерматит (гепатокожный синдром)

• Синдром приобретенной хрупкости кожи у кошек

Врожденные и наследственные заболевания

• Дерматит  морды у персидских и гималайских кошек

• Буллезный эпидермолиз

• Синдром Элерса–Данлоса

•  Дерматомиозит собак

• Акродерматит бультерьеров

Заболевания, вызванные окружающей средой

• Солнечный дерматоз

• Раздражающий контактный дерматит

• Ожоги (например, химический, электрический, термический)

• Обморожение

• Укусы змей

• Инородные тела

• Травмы, пролежни

Заболевания, вызванные пищей

• Дерматоз, чувствительный к цинку

• Дерматоз, вызванный неполноценным питанием

Опухолевые заболевания

• Плоскоклеточный рак, многоцентровая плоскоклеточная карцинома in situ

• Опухоль тучных клеток

• Лимфома кожи

• Гистиоцитарное новообразование, реактивный гистиоцитоз

• Кожные метастазы рака легких

• Кальциноз кожи/кальциноз ограниченный

Самотравмирование при зуде, поведенческие  нарушения и неврологические заболевания

Заболевания неизвестной или множественной этиологии

• Плазмоклеточный пододерматит кошек

• Индолентная язва кошек, эозинофильная  бляшка кошек, эозинофильная гранулема кошек и собак

• Панникулит

• Ювенильный целлюлит собак

• Перианальные  свищи собак

Фото 6. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Язва на кончике ушной раковины 7-летнего самца немецкой овчарки с лейшманиозом.

Фото 7. Эрозии и язвы кожи  у собак и кошек. Язва на лбу 6-летнего кобеля с кожным дирофиляриозом, вызванным Dirofilaria immitis.

Клинический подход

Эрозии и язвы обычно считаются вторичными поражениями кожи, хотя в некоторых случаях они могут быть первичным проявлением заболевания (например, при язвенном типе плоскоклеточного рака,фото 8). При наличии более диагностичных первичных поражений кожи (например, эритематозных или геморрагических макул, папул, бляшек, пустул, булл, узелков, опухолей) обычно полезнее следовать клиническому подходу, описанному в соответствующих главах. Однако из-за преходящего характера многих первичных поражений они могут отсутствовать на момент консультации; следовательно, эрозии/ язвы, наряду с гипотрихозом, алопецией, эритемой, чешуйками и корочками, могут быть единственными оставшимися поражениями. В этих случаях диагностический подход основан на данных обследования, анамнезе, результатах общего и дерматологического физического обследования, а также результатах лабораторных анализов.

Фото 8. Эрозии и язвы кожи  у собак и кошек. Язвенный тип плоскоклеточного рака на морде 15-летней домашней короткошерстной кошки.

История болезни

Условия жизни собаки или кошки особенно важны при диагностическом исследовании эрозивных и язвенных заболеваний кожи. Животные, живущие на открытом воздухе, более подвержены воздействию окружающей среды (например, солнечные дерматозы, химические ожоги, обморожения, укусы змей, инородные тела и травмы), некоторые грибковые (например , питиоз, споротрихоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз), паразитарные и аллергические (например, эозинофильный фурункулез морды собак, гиперчувствительность к укусам комаров у кошек) заболевания.

Кошки, проживающие в сельской местности, подвергаются повышенному риску заражения вирусом лепры и коровьей оспы. Другие контагиозные  заболевания (например, дерматофитоз и вирусная  лейкемия кошек, герпесвирусная и калицивирусная инфекции) чаще встречаются у животных, живущих в тесном контакте с другими.

 Воздействие солнца не только провоцирует эрозивные и язвенные заболевания кожи, такие как солнечный дерматоз и плоскоклеточный рак, но и усугубляет многие другие (например, эритематозная пузырчатка, красная волчанка, дерматомиозит собак).Кроме того, история путешествий животного может быть особенно важна для подозрения на некоторые региональные заболевания, такие как подкожные и системные микозы, лейшманиоз и микрофиляриоз кожи.

Начало поражения может быть постепенным или резким и может быть связано с определенными обстоятельствами (например, укусы пауков, укусы или ужаления насекомых, введение лекарств , включая вакцинацию, воздействия факторов окружающей среды, такие как травмы, переломы, ожоги и воздействие сильного холода).

В частности, некоторые эрозивно-язвенные кожные заболевания могут появиться в результате идиосинкразических побочных реакций  на лекарства (например пузырчатка, дерматоз похожий на красную волчанку, васкулит, Синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, панникулит) или быть следствием воздействия лекарственного препарата на иммунную систему и обмен веществ (например, кандидоз, криптококкоз, герпесвирусная инфекция  кошек и синдром приобретенной хрупкости кожи у кошек после приема глюкокортикоидов или прогестагенов).

 Наконец, владельцев следует конкретно спросить о наличии системных клинических симптомов, которые могли появиться до или после возникновения кожных поражений.

Общее физикальное обследование

Собаки и кошки с широко распространенными эрозиями, и особенно с глубокими язвами, обычно имеют системные клинические признаки, такие как депрессия, вялость, анорексия, лихорадка и периферическая лимфаденомегалия, как результат обезвоживания, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, вторичной пиодермии и сепсиса. Кроме того, боль и хромота могут сопровождать язвенные заболевания кожи, особенно при поражении нижних  частей конечностей, а также сопровождать сепсис.

С другой стороны, системные клинические проявления может также наблюдаться вследствие того, что  что многие кожные заболевания, которые являются причиной эрозий и язв, также могут негативно влиять на внутренние органы, и/или потому, что такие заболевания являются кожными проявлениями системной патологии (например, васкулит из-за бактериального сепсиса, различных системных инфекций и неоплазии; синдром  приобретенной  хрупкости кожи  у кошек из-за гиперадренокортицизма, сахарный диабет или липидоз печени). Распознавание этих проявлений важно для  правильного направления дальнейшего диагностического исследования.

Дерматологическое обследование

При осмотре собак и кошки с эрозивными и язвенными заболеваниями кожи необходимо использовать перчатки, поскольку некоторые из них являются зоонозами (например, споротрихоз, вирусная инфекция коровьей оспы кошек). Необходим тщательный поиск первичных поражений, а также важно тщательно осмотреть животное на предмет изменения пигментации кожи, особенно гипопигментации. Когда присутствуют эрозии или язвы, их форма и очертания, внешний вид основания, границы поражения и окружающей кожи, наличие и тип выделений, а также распределение на поверхности тела и видимых слизистых оболочках следует отметить

. Форма поражений зависит от  лежащего в основе  патогенного механизма. Например, они часто бывают линейными, когда вызваны самотравмированием, перфорированными, при  нарушении кровоснабжения, и округлыми, когда они следуют за разрывом пустул, везикул или булл. В последнем случае они также кажутся хорошо очерченными, в отличие от эрозий и язв, вызванных некрозом кожи, которые обычно плохо очерчены.

Основание язв может быть гладким, неровным или некротическим, а их края нечеткими или утолщенными, гладкими или зазубренными  и некротическими. Окружающая кожа может иметь  различные  ее повреждения или может быть макроскопически нормальной; положительный  симптом Никольского (расширение эрозии или язвы путем приложения давления  пальцем  на  соседний участок  кожи) указывает на плохое эпидермальное или дермоэпидермальное сцепление. Когда выделения присутствуют на основании поражения, они обычно гнойные или геморрагические, а при высыхании они приводят к образованию корочки.

Распределение поражений весьма изменчиво, в зависимости от причины. Особенно важно внимательно осмотреть видимые слизистые  оболочки (полости рта, конъюнктивы, половых  органов), кожно-слизистые соединения (губы, ноздри, веки, крайняя плоть, вульва, задний проход), носовое зеркало, ушные раковины и подушечки пальцев, поскольку многие эрозивные и язвенные заболевания кожи преимущественно поражают эти области.

Фото 9. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Эрозии и язвы на носовом зеркале и  веках 3,5-летней стерилизованной  помесной суки с кожной красной волчанкой.

Табл. 2  Эрозивно-язвенные заболевания кожи, которые поражают слизистые оболочки, слизисто-кожные  соединения, носовое зеркало, ушные раковины и подушечки пальцев лап.

Лабораторные тесты

Различные диагностические тесты могут быть использованы в попытке установить окончательный диагноз у собаки или кошки с эрозиями и язвами. Выбор соответствующих тестов зависит от наиболее вероятных дифференциальных диагнозов , на основании данных о поле, породе, возрасте, истории болезни и результатов  общего физикального и дерматологического обследований.

Цитология

Цитология может быть полезной с диагностической точки зрения, и это чаще имеет место при эрозивных, чем при язвенных заболеваниях кожи. Мазки -отпечатки  могут быть получены с поверхности поражений, нижней поверхности корок и поверхности разреза биопсийных образцов. Когда поверхность сухая, ее можно аккуратно освежить лезвием скальпеля. При обнаружении узелка с эрозированной или изъязвленной поверхностью рекомендуется сначала тщательно протереть поверхность и, после того как она высохнет, сжать очаг поражения, чтобы выдавить свежий экссудат.

В этих препаратах могут быть обнаружены организмы (бактерии, грибы, Leishmania amastigotes), воспалительные клетки, акантолитические кератиноциты, вирусные включения в кератиноцитах (коровья оспа кошек) и неопластические клетки. Значение поверхностных бактерий как первичной причины кожного заболевания часто вызывает сомнения.

Эрозии и язвы часто загрязняются условно-патогенными организмами из окружающей среды или, в результате лизания, из полости рта (например , Simonsiella spp.). Однако, когда присутствуют фагоцитированные  кокки или палочки, поражения считаются инфицированными, и следует незамедлительно начать местное и/или системное антибактериальное лечение. Для демонстрации специфических организмов могут потребоваться специальные методы окрашивания (например, микобактерии, Actinomyces spp., Nocardia spp.).

Нейтрофилы являются наиболее распространенным  типом воспалительных  клеток и могут быть нормальными или дегенерированными. Язвы, независимо от их причины, сопровождаются воспалительным клеточным инфильтратом, в  котором  обычно преобладают нейтрофилы.  Однако дегенеративные изменения этих клеток являются еще одним доказательством в пользу патогенной роли бактериальных организмов.

Дополнительные типы воспалительных клеток включают макрофаги (т. е. пиогранулематозное или гранулематозное воспаление), которые могут содержать липиды (панникулит), эозинофилы (например, некоторые подкожные микозы, укусы или ужаления  насекомых, эозинофильный фурункулез морды у собак, комплекс эозинофильной гранулемы у  кошек), лимфоциты, плазматические клетки (например, плазматический пододерматит кошек) и тучные клетки. Акантолитические кератиноциты, особенно в большом количестве и/или расположенные кластерами, чаще всего наблюдаются при поверхностной пузырчатке, такой как  листовидная пузырчатка.

Неопластические клетки обычно трудно обнаружить в мазках -отпечатках с изъязвленной поверхности новообразования кожи (фото 10). В этих случаях показана тонкоигольная биопсия (с аспирацией или без нее) опухоли для получения репрезентативного образца. То же самое верно и при работе с эродированными или изъязвленными узелками; по опыту автора, этот метод отбора проб также может быть полезен для взятия проб  из глубоких язв с приподнятыми краями.

Фото 10 . Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Эрозии на подушечках лап 5,5-летней стерилизованной  самки боксера с эпителиотропной лимфомой.

Культура и чувствительность

Бактериальная культура и тестирование чувствительности к противомикробным препаратам показаны, когда подозреваются бактерии, способствующие развитию заболевания, либо в качестве первичных причин (например, пиодермия немецкой овчарки, микобактериальные заболевания), либо в качестве вторичной причины. В обоих случаях рекомендуется избегать отбора проб с поверхности и получать образцы биопсии тканей после асептической подготовки поверхности кожи. Образцы должны быть отправлены в соответствующую лабораторию, которая должна быть уведомлена, если подозреваются особые патогенные микроорганизмы. Всякий раз, когда бактериальная пиодермия подтверждается, показан тщательный поиск заболеваний,  лежащих в основе, таких как демодекоз собак (фото 11)

Фото 11. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Эрозии и язвы на с дорсальной части туловища у 6 -месячной суки греческой гончей с глубокой бактериальной пиодермией, вторичной по отношению к генерализованному демодекозу с ювенильным началом

Тестирование на дерматофиты

Тестирование на дерматофитоз, включая  исследование лампой Вуда, микроскопию волос и корок и культуру грибков, показано при подозрении на поверхностный пустулезный  дерматофитоз, керион стригущего лишая или псевдомицетому. Важно помнить, что:

• Экссудат, присутствующий на поверхности эрозий и язв, может привести к ложной флуоресценции при исследовании с помощью  лампы Вуда.
• Microsporum persicolor и Trichophyton spp., которые могут вызвать поверхностный пустулезный  дерматофитоз, не проникают в волосы, что требует взятия проб корок для получения положительного результата при микроскопии и культивировании грибов  .
• Гистопатология может потребоваться для окончательного диагноза, особенно в культурально-негативных случаях дерматофитного кериона и псевдомицетомы. Отбор проб  с поверхности  кожи для культивирования грибков также показан , когда кандидоз включен в список дифференциальных диагнозов. Однако, если подозреваются подкожные и системные микозы или прототекоз, следует использовать в качестве культуры материала для культуры    образцы биопсии тканей           и лаборатория должны быть уведомлена о подозрительных видах грибов. Особая осторожность необходима в случае системных микозов, бластомикоза  кокцидиоидомикоза и гистоплазмоза  , поскольку мицелиальные формы этих организмов представляют большую опасность для лабораторного персонала.

 Биопсия и гистопатология

Гистопатология кожи, возможно, является наиболее полезным исследованием при эрозивных и язвенных заболеваниях кожи, учитывая, что это единственный способ получить окончательный диагноз при многих из них (например, аутоиммунные и иммуно-опосредованные, врожденные и наследственные, связанные с питанием, опухолевые заболевания). Важные моменты включают в себя сроки, выбор места, технику и количество биопсийных образцов, которые должны быть получены.

Многие причины эрозий и язв устанавливаются легче, когда берутся образцы ранних поражений. Кроме того, биопсия всегда показана на ранних стадиях диагностического исследования, когда поражение кожи и слизистых оболочек широко распространено и/ или сопровождается системными клиническими симптомами. С другой стороны, кожно-слизистая пиодермия может имитировать, как клинически, так и гистопатологически, некоторые аутоиммунные заболевания (такие как кожная красная волчанка), а вторичная бактериальная инфекция может маскировать характерные гистологические поражения первичного заболевания кожи. В этих случаях предпочтительнее (хотя это и не всегда выполнимо) отложить биопсию кожи до тех пор, пока бактериальная инфекция не будет устранена с помощью соответствующего противомикробного лечения , проводимого по крайней мере в течение 3-4 недель.

Напротив, противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение никогда не следует начинать до биопсии. Выбор места очень важен для того, чтобы максимизировать шансы на информативный результат. По возможности следует брать образцы первичных поражений; язвы и эрозии являются вторичными поражениями и с меньшей вероятностью дадут диагностические подсказки. Следует избегать биопсии основания язв, поскольку, независимо от причины, образцы могут показывать только неспецифическое нейтрофильное воспаление, которое не является диагностическим. Наиболее информативные образцы обычно получают по краям очагов поражения, а иногда и из прилегающей кожи. По этим причинам биопсия кожи может быть выполнена тремя способами:

• Путем взятия отдельных биопсийных образцов  при помощи пункционной биопсии с края язвы и прилегающей кожи и размещения их в разные емкости.

• В случае небольших язв, полностью иссекая их вместе с краем прилегающей кожи.

• Путем взятия лезвием скальпеля эллиптических образцов  при помощи эксцизионной биопсии с длинной осью образца, перпендикулярной краю язвы (фото 12).

 Фото 12. Эрозии и язвы  кожи у собак и кошек. Правильная ориентация клиновидной биопсии от края язвы и прилегающей кожи.

 Последний вариант является наиболее практичным и имеет дополнительное преимущество в том, что благодаря своей форме образец будет обрезан в правильном направлении, что позволит патологоанатому последовательно осмотреть сначала прилегающую кожу, затем границу поражения и, наконец, его основание. Образцы эксцизионной биопсии также предпочтительны при эрозивных заболеваниях, хотя образцы пункционной биопсии могут быть адекватными при отборе образцов с диффузными эрозиями.

Наконец, очень важно получить и представить несколько образцов из поражений с различным внешним видом или из поражений, расположенных на разных участки тела и со слизистых оболочек. Хорошая связь между клиницистом и патологом является обязательной, особенно когда прямой патологический диагноз невозможен и необходимы дополнительные исследования, включая специальные окрашивания, иммуногистохимию, иммунофлуоресценцию и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Для установления окончательного диагноза и оценки общего состояния здоровья животного могут быть назначены дальнейшие лабораторные исследования

Статьи по теме:

• Комедоны у собак и кошек
• Гиперпигментация у собак
• Лихенификация, трещины и рубцы кожи у собак и кошек

Расскажите об этой странице друзьям!