Комплекс инфекционных респираторных заболеваний собак и бактериальные бронхиты собак и кошек. Рекомендации по антимикробному лечению Рабочей Группы Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID)Часть 2.

J Vet Intern Med

•  Заболевание верхних дызхательных путей кошек. Рекомендации по антимикробному лечению респираторных заболеваний собак и кошек Рабочей Группы Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) Часть 1

 

Клинический синдром, ассоциированный с комплексом инфекционных респираторных заболеваний собак (CIRDC) обычно характеризуется острым началом кашля с или без чихания. Также могут встречаться выделения из носа и глаз, в зависимости от вовлеченного инфекционного агента, Лихорадка встречается нечасто, но может наблюдаться. Вирусы, которые вызывают заболевание, включают аденовирус собак 2 типа, вирус чумы плотоядных, респираторный коронавирус собак, вирус гриппа собак, герпесвирус собак, пневмовирус собак и вирус парагриппа собак.[55-59] Бактерии, являющиеся первичными патогенами в этом заболевании, включают B. bronchiseptica,S. equi подвид zooepidemicus, и  Mycoplasma spp.[55, 59-63]

 

Собаки с инфекцией, вызываемой вирусом чумы плотоядных, часто имеют диарею и могут иметь слизистогнойные выделения из глаз и носа, которые можно спутать с слизистогнойными выделениями, вызываемыми первичными бактериальными патогенами. Вследствие важности этого заболевания для других собак и для прогноза, возможность инфекции, вызываемой вирусом чумы плотоядных, всегда должна рассматриваться у молодых собак со слизистогнойными выделениями из глаз и носа, даже если другие симптомы чумы плотоядных отсутствуют. Инфекция, вызываемая S. equi подвидом zooepidemicus, должна подозреваться, если сообщается о случаях острой геморрагической пневмонии или внезапной смерти. [64]

 

Совместные инфекции с множественными респираторными патогенами часто встречаются у собак с с комплексом инфекционных респираторных заболеваний собак  и собаки могут быть носителями каждого из этих патогенов без проявления клинических симптомов заболевания. Вакцины против некоторых возбудителей комплекса инфекционных респираторных заболеваний собак доступны в нескольких странах и включат вакцины против вируса парагриппа собак, аденовироза собак 2 типа, вируса гриппа собак H3N8, вируса гриппа H3N2 и B. bronchiseptica. За исключением вируса чумы плотоядных, иммунитет, вызываемый вакцинацией, не предотвращает колонизацию и выделение организмов и клинические симптомы заболевания могут развиваться у вакцинированных собак. Однако, заболеваемость обычно снижается у вакцинированных собак, в сравнении с собаками, которые не вакцинированы, при контакте с патогеном.

 

 

Тщательное собирание истории болезни и физикальное обследование должны быть выполнены у всех собак с подозрением на CIRDC. Многие диагностические тесты могут выполнены для оценки доказательств наличия первичных или вторичных патогенов, вызывающих комплекс инфекционных респираторных заболеваний собак. Рабочая Группа считает, что выполнение цитологии выделений из носовой полости для диагностики бактериальной инфекции и подбора антибиотиков     имеет ограниченную пользу. Могут быть выполнены аэробная бактериальная культура и тестирование антибактериальной чувствительности, культура Mycoplasma spp. (или ПЦР) и молекулярные диагностические процедуры для вируса парагриппа собак, аденовируса собак   2 типа, вируса чумы плотоядных, респираторного коронавируса собак, вирусов гриппа собак, герпесвируса собак, пневмовируса собак, B. bronchiseptica, и Mycoplasma spp. (или только M. cynos).

 

Однако, каждый из этих организмов может быть выращен или выявлен молекулярными методами при заборе от здоровых и больных собак и вакцинные штаммы этих организмов могут быть выявлены молекулярными диагностическими методами.[65] Молекулярные методы также могут иметь ограниченную чувствительность в зависимости от времени, в течение которого собаки поступили на обследование, поскольку, степени выделения вируса имеют тенденцию иметь пик очень рано в начале заболевания. Таким образом, в общем, эти тесты не рекомендуются Рабочей Группой для единичных случаев с типичной клинической картиной, отсутствием доказательств наличия пневмонии и когда популяции с высоким риском (напр. разведенческие питомники) не вовлечены.

 

Если вспышка комплекса инфекционных респираторных заболеваний собак подозревается в популяциях собак типа приютов, разведенческих питомников,  или жилищ, где проживает много собак, то молекулярные методы могут быть показаны, вместе с получением бактериальной культуры и серологическим тестированием для вирусных патогенов, особенно если наблюдается плохой ответ на лечение или тяжелое клиническое заболевание. Если возможно, то образцы выделений из респираторных путей должны быть собраны у нескольких больных собак и оценены индивидуально, чтобы увеличить чувствительность и положительную прогностическую ценность и должно быть выполнено вскрытие, если имеются смертельные случаи. Если клинические симптомы характерны для развивающейся пневмонии, то показана расширенная диагностическая оценка.

 

 

 В настоящее время принято считать, что в большинство случаев CIRDC имеют вирусную этиологию и, поэтому, антимикробные препараты часто не показаны. Большинство собак с клиническими симптомами CIRDC, включая слизистогнойные назальные выделения, сохраняют нормальный аппетит и  могут выздоравливать спонтанно в течение 10 дней без антимикробного лечения. Рабочая Группа считает, что антимикробное лечение должно рассматриваться в течение 10 – дневного периода наблюдения только в случае наличия лихорадки, летаргии или анорексии, вместе со слизистогнойными выделениями.

 

Если бактериальный  CIRDC подозревается у собак со слизистогнойными выделениями, лихорадкой, летаргией или анорексией, но при этом отсутствуют клинические доказательства пневмонии (напр., хрипы или одышка при аускультации грудной клетки), то Рабочая Группа рекомендует назначение доксициклина эмпирически в течение 7-10 дней в качестве антимикробного препарата 1 линии (Табл 1) Доксициклин, судя по всему, имеет клиническую активность против Mycoplasma. Как и у кошек, доксициклин хорошо переносится собаками и изоляты B. bronchiseptica от собак типично чувствительны к доксициклину.[60, 66] Однако, исследования по тестированию чувствительности использовали неутвержденные стандарты. Оптимальная продолжительность лечения собак с бактериальными причинами CIRDC неизвестна и 7-10 дневные рекомендации были основаны на клиническом опыте членов Рабочей Группы.

 

Из 17 рецензентов, 15 (88%) согласились с этой рекомендацией и 2 не согласились. Один из них считает, что если не имеется доказательства пневмонии и высокого   риска пневмонии не имеется (брахиоцефалы, коллапс верхних дыхательных путей; иммуносупрессированные), то антимикробное лечение не показано вообще. Другой  рецензент не согласился с рекомендацией, поскольку, не имеется контрольных  данных по доксициклину для B. bronchiseptica или Mycoplasma spp у собак и, поэтому, остается неизвестным, действительно ли они чувствительны к препарату. Необходимы дополнительные данные по антимикробной чувствительности для вторичных бактериальных агентов типа Pasteurella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., и анаэробов. Для Pasteurella spp. и  Streptococcus spp., амоксициллин обычно адекватен, в то время как штаммы Staphylococcus spp обычно чувствительны invitro к амоксициллин –клавулановой кислоте.

 

Таким образом, эти антимикробные препараты рассматриваются Рабочей Группой как альтернативные препараты первой линии для лечения вторичных бактериальных инфекций  при CIRDC, если лечение доксициклином недостаточно эффективно или невозможно (напр. плохо переносится). Однако, необходимо знать, также, что некоторые изоляты B. bronchiseptica и все микоплазмы резистентны к амоксициллин –клавуланату. Из 17  рецензентов, 13(77%) были согласны, 3 рецензента (18%) были несогласны и один рецензент остался нейтральным (6%).

 

Рецензенты, которые были несогласны, опасались, что, поскольку концентрации бета –лактамов в бронхиальных секретах для кошек и собак неизвестны, использование этих препаратов может быть неэффективным, если имелся трахеобронхит без пневмонии. Другим опасением было то, что использование амоксициллина- клавуланата будет способствовать появлению резистентных штаммов (напр. метициллинрезистентность у стафилококков). Лечение ингаляционными аминогликозидами в редких случаях упоминается как полезное для лечения собак с B. bronchiseptica-ассоциированной с  CIRDC. Однако, в отсутствии контролируемых исследований по безопасности или эффективности, Рабочая Группа не рекомендует этот протокол лечения для собак с подозреваемой бактериальной CIRDC.

 

 

Это заболевание обычно купируется самостоятельно или быстро отвечает на антибактериальное лечение. Таким образом, первичные или повторные диагностические тесты редко необходимы, за исключением случаев подозрения на пневмонию. Получение  бактериальной культуры не рекомендуется после успешного лечения. CIRDC не ассоциирован с хроническим заболеванием верхних дыхательных путей у собак. Большинство собак с бактериальным CIRDC имеют клинические симптомы, которые разрешаются быстро и, поэтому, если первый выбранный препарат неэффективен и бактериальное заболевание пока подозревается после первых 7 дней, то Рабочая Группа рекомендует рассмотреть более расширенную диагностику до рассмотрения использования других препаратов класса фтохинолонов или азитромицина.

 

 

Воспаление бронхов у собак и кошек ассоциировано со многими различными состояниями, включая вдыхание раздражающих веществ; инфекции, вызываемые бактериями, вирусами, Dirofilaria immitis, респираторными паразитами (тканевая миграция Toxocara canis); дисфункция глотки и пищевода; и аллергии.[67] Острое воспаление бронхов может встречаться вторично к агентам, вызывающим первичное инфекционное заболевание, обсуждаемым в разделах об острой и хронической URI у кошек и CIRDC. В целом, клинические проявления, диагностический план и план лечения являются такими же, как описано в этих разделах. Однако у некоторых собак и кошек, инфицированных первичными бактериальными патогенами B. bronchiseptica и  Mycoplasma spp., могут развиваться хронический бронхит или бронхопневмония.[68] Кроме того, у собак и кошек с другими воспалительными заболеваниями бронхов или анатомическими дефектами гортани и трахеи (напр. паралич гортани, коллапс дыхательных путей) может развиваться вторичный бактериальный бронхит. Источником этих бактерий, судя по всему, является естественная флора ротовой полости. Таким образом, те же самые бактерии, описанные для вторичной бактериальной URI у кошек и вторичной бактериальной CIRDC у собак, могут быть ассоциированы с бронхитом. Однако, многие собаки с хроническим бронхитом не имеют больших количеств бактерий, полученных в культуре после бронхоальвеолярного лаважа и, поэтому, этот синдром не всегда ассоциирован с бактериальной инфекцией.[69, 70]

 

 

Первичным клиническим проявлением бактериального бронхита у собак и кошек является кашель с или без симптомом респираторного заболевания. Собакам и кошкам с хроническим кашлем с или без доказательств наличия URIили  CIRDC необходимо выполнить полное физикальное обследование, которое должно включать тщательную аускультацию трахеи и грудной клетки. Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена на полном вдохе, чтобы оценить легочные и сердечные изменения, которые могут быть ассоциированы с кашлем. У собак рентгенография должна включать шейный и внутригрудной отделы трахеи и должны быть выполнены рентгенограммы на вдохе и выдохе, чтобы выявить коллапс дыхательных путей. Альтернативно, рентгеноскопия доступна в некоторых ветеринарных клиниках для диагностики коллапса дыхательных путей. Некоторые собаки и кошки с бактериальным бронхитом имеют рентгенографическое доказательство утолщенных бронхов, но другие имеют нормальные рентенограммы, даже если имеется воспаление, выявленное при помощи цитологии смывов из дыхательных путей. Компьютерная томография также может быть использована для определения распостраненности заболевания. Другие причины бронхиального воспаления должны быть выяснены (D. immitisсерология, фекальная флотация, фекальная седиментация, тест Бермана, оценка функции гортани), используя данные истории болезни.

 

Если рентгенографическое доказательство бронхиального заболевания имеется или предполагается на основании клинических находок, то показаны смывы из дыхательных путей  для цитологического исследования с целью выяснения имеющегося типа воспаления и получения материала для культуры Mycoplasma spp и аэробной бактериальной культуры и тестирования антимикробной чувствительности. Результаты теста ПЦР на Mycoplasma не всегда коррелируют с данными посева на культуру и могут отражать оральную контаминацию.[71] Образцы, полученные бронхоскопией наиболее точны для постановки диагноза, но сбор образцов другими методами, типа смыва из трахеи, также  приемлемы, если имеется диффузное заболевание и бронхоскопия недоступна  или имеется слищком большой риск для животного. Результаты анализа бронхоальвеолярного лаважа и образцов, полученных при помощи биопсии, не всегда совпадают.[72]

Наличие нейтрофильного воспаления, внутриклеточных бактерий и положительной бактериальной культуры вместе с характерными рентгенографическим находками наводит на мысль о первичном или вторичном бактериальном бронхите. Однако, трахея не всегда стерильна у нормальных собак и небольшие количества бактерий выявленных в культуре в отсутствие цитологического доказательства внутриклеточных бактерий  могут не подразумевать бактериальную инфекцию

 

 

В течение периода ожидания результатов культуры и тестирования антибактериальной чувствительности Рабочая Группа рекомендует или не проводить антибактериальное лечение, или, если клиническое заболевание тяжелое, эмпирическое назначение доксициклина в течение 7-10 дней (Табл 1 и 2). Использование доксициклина рекомендуется на основании его in vitro активности против изолятов B. Bronchiseptica от собак и кошек,[31, 66, 73]  сообщений о положительных клинических ответах на доксициклин у кошек с респираторными Mycoplasma инфекциями и низком уровне побочных эффектов.[74, 75]

 

Из 17 рецензентов  16 (94%) согласились с этой рекомендацией Рабочей Группы и один не согласился из-за того, что не имеется контрольных  данных для этого антимикробного препарата для этих бактерий у собак. В зависимости от клинических результатов и результатов лабораторного тестирования антимикробное лечение продолжается, начинается или модифицируется на основании тестирования антимикробной чувствительности препаратом, который выбирается, если известно, что он проникает через кровь в бронхи на  основании данных от других видов. Если положительный ответ достигнут в первые 7-10 дней, то лечение должно продолжаться до 1 недели после исчезновения клинических симптомов заболевания. Оптимальная продолжительность лечения этого синдрома неизвестна и, поэтому, эта рекомендация основана на опыте клиницистов Рабочей Группы. Собаки, которые не отвечают на антимикробное лечение, вероятно, имеют первичный хронический (неинфекционный) бронхит.

 

Большинство ветеринарных микробиологических лабораторий не сообщают результаты антимикробной чувствительности для Mycoplasma spp. и бактерии этого    рода может быть трудным культурировать. Таким образом, антимикробный выбор для собак с предполагаемым или доказанным Mycoplasma-ассоциированным бронхитом часто делается эмпирически. Доксициклин или миноциклин часто используется ветеринарами при этом синдроме и это вероятно обеспечивает терапевтический эффект для животных с предполагаемым Mycoplasma spp. бронхитом.[68, 76]  Ветеринарные фторхинолоны и азитромицин являются другими препаратами, которые могут быть эффективными для лечения Mycoplasma spp инфекций.

 

 

Если бронхит ассоциирован с Mycoplasma spp.или B. bronchiseptica, ,то клиническое выздоровление может быть получен в течение одного курса антимикробного лечения. В некоторых случаях необходимо длительное антимикробное лечение. В случае наличия другой первичной причины воспаления, такой как аллергический бронхит, и наличия вторичной бактериальной инфекции могут потребоваться повторные курсы лечения. Контроль воспаления, ассоциированного с синдромом первичного заболевания, может также уменьшить рецидирование   вторичного бактериального бронхита.[77] Могут быть сделаны повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля бронхиальных изменений, но это имеет ограниченную чувствительность. В некоторых случаях может быть показано повторное цитологическое исследование и получение культуры.