Пиоторакс и пневмония у собак и кошек. Рекомендации по антимикробному лечению респираторных заболеваний собак и кошек Рабочей Группы Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) Часть 3

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 

 

Пневмония у собак и кошек может наблюдаться вследствие ряда причин. Пневмония, хотя и нечасто, может наблюдаться как следствие инфекции, вызываемой B. bronchiseptica,Mycoplasma spp., S. equizooepidemicus,S. canis, и Yersinia pestis.[61-64, 68],[78-80] Из 65 щенков  моложе годовалого возраста с «внебольничной» пневмонией в США,49% были инфицированы B. bronchiseptica.[80]  Собаки с инфекцией, вызванной B. bronchiseptica, были моложе и имели более тяжелое заболевание, чем собаки, у которых при посеве на среду были выявлены другие бактерии. Большинство случаев бактериальной пневмонии у собак и кошек являются вторичными к другим первичным воспалительным процессам, типа вирусных инфекций или аспирации содержимого ротовой полости, пищевода или желудка в течение рвоты или регургитации (часто ассоциируемой с мегаэзофагусом), после аспирации вследствие нарушений функции гортани или глотки, в период восстановления после анестезии и после вдыхания инородных тел.[81-83]

 

Вдобавок, бактериальная пневмония может развиваться при наличии синдрома иммунодефицита. Вторичная бактериальная пневмония потенциально может развиваться как следствие других заболеваний легких или дыхательных путей, типа неоплазии, цилиарной дискинезии, бронхоэктазии и коллапса дыхательных путей. Частыми организмами, изолируемыми у собак и кошек с заболеваниями нижних дыхательных путей, являются E. coli,Pasteurella spp., Streptococcus spp, B.bronchiseptica,Enterococcus spp., Mycoplasma spp., S. pseudintermedius и другие коагулазоположительные  Staphylococcus spp., и  Pseudomonas spp.[78-80, 84-87]

 

 

Собаки и кошки, у которых развился кашель, который ассоциирован с лихорадкой, летаргией, анорексией или учащенным дыханием, должны быть оценены на наличие пневмонии при помощи полного физикального обследования, полного анализа крови и рентгенографии грудной клетки. Если клиникопатологические данные и данные рентгенографии грудной клетки (альвеолярное заболевание легких) поддерживают диагноз бактериальной пневмонии, то рекомендуется сбор образцов при помощи транстрахеального, эндотрахеального и бронхоальвеолярного лаважа для цитологического исследования, получения аэробной бактериальной культуры и определения антимикробной чувствительности и получения культуры Mycoplasma spp.

 

Получение культуры и определение чувствительности к антибиотикам должно быть рекомендовано клиенту и выполнено до начала антимикробного лечения, при условии, что животное достаточно стабильно; однако, антимикробное лечение не следует задерживать. Хотя не существует контролируемых доступных данных для собак и кошек, клиническим мнением Рабочей группы является то, что антимикробное лечение  при бактериальной пневмонии у собак и кошек должно быть начато как можно скорее и в пределах 1-2 часов, если имеются клинические симптомы сепсиса.

 

Кроме того, не все случаи аспирационной пневмонии требуют антимикробного лечения, поскольку, клиническое заболевание может быть, главным образом, или исключительно химическим пневмонитом  вследствии аспирации материалов. Анаэробные бактерии иногда ассоциированы с пневмонией, особенно, если имеется история аспирации или присутствуют инородные тела – ости растений. Однако, некоторые коммерческие лаборатории имеют трудности при получении культуры этих микробов и большинство из них не определяют чувствительность к антибиотикам; таким образом, антимикробные агенты с анаэробным спектром часто включаются в лечение бактериальной пневмонии у собак и кошек, когда получение анаэробной культуры невозможно, или данные ее, вероятно, ненадежны.

 

В случаях с вероятной аспирационной пневмонией часто в культуре выделяются множественные бактерии, делая трудным выяснение того, какие из них принимают участие в воспалении.Следует проявить осторожность при интерпретации значимости нескольких или редких организмов, смешанной культуры или наличия возможных загрязнителей воздушных путей, таких как коагулазо – отрицательных стафилококков или Bacillus spp. Если используется эндоскоп для сбора образцов при лаваже, то возможность контаминации, связанной с эндоскопом, также должна быть рассмотрена, особенно, когда изолируются необычные виды, такие как Serratia или Stenotrophomonas.[88]

 

Рабочая группа рекомендует консультации с клиническими микробиологами или специалистами с опытом в области инфекционных заболеваний или пульмонологии для интерпретации результатов культуры и антимикробной чувствительности из образцов, полученных путем эндотрахеального или бронхоальвеолярного лаважа. Пятнадцать рецензентов (88%) были согласны, 1 несогласен (6%), и  1 (6%) воздержался с рекомендациями Рабочей группы. Специалист, который был несогласен, считает, что для консультация нужна только для трудных случаев.

 

Поскольку бактериальная пневмония часто ассоциирована с лежащей в основе ее патологией, должны быть сделаны попытки идентифицировать и лечить текущие проблемы. У кошек и собак с имеющейся жизнеугрожающей бактериальной пневмонией или зависимых от кислородной поддержки, забор проб из дыхательных путей может быть невозможен. Хотя требуется больше данных для уточнения ценности культур крови (аэробных и анаэробных) у животных с тяжелой пневмонией, консенсуальным мнением Рабочей группы является мнение о целесообразности выполнения культур крови у этих животных до начала эмпирической антибиотикотерапии в качестве альтернативного способа получения изолятов для целевого определения антимикробной чувствительности, необходимой для долговременного лечения. Эмпирическое антимикробное лечение не следует откладывать в попытке стабилизировать больных животных и получить пробы из дыхательных путей до начала антимикробного лечения. Тринадцать рецензентов (82%)  были согласны, 3  были нейтральны (18%),  1 (6%) был несогласен с этой рекомендацией Рабочей группы. Основной причиной несогласия было то, что культуры крови для этой цели у детей, как известно, нечувствительны и могут быть получены ложноположительные результаты.[89]

 

 

Рабочая группа обсудила тему о том, должно ли быть отложено антимикробное лечение в период ожидания результатов культуры и антимикробной чувствительности. Однако, поскольку, не все клиенты могут позволить себе диагностические процедуры и пневмония может быть жизнеугрожающим заболеванием, то консенсуальное мнение заключалось в необходимости обеспечения эмпирической антимикробной терапии в период ожидания результатов исследований с потенциальным свертыванием лечения на основании тестирования антимикробной чувствительности.

 

Если пациент госпитализирован, то обычно Рабочей группой рекомендуется парентеральное антимикробное лечение для лечения животных с пневмонией, независимо от тяжести заболевания. Как только животное выписано из клиники, лечение может быть продолжено оральным способом. Рабочая группа считает, что доксициклин является разумным эмпирическим выбором для собак и кошек со слабовыраженной пневмонией, которая, как предполагается, возникла вследствие инфекции B. bronchiseptica или  Mycoplasma spp. (напр. животные из приютов), и нет других системных симптомов заболевания, таких как лихорадка, дегидратация, летаргия или респираторный дистресс. Это основано на известной чувствительности этих микроорганизмов к доксициклину (см. раздел Комплекс инфекционных респираторных заболеваний  собак) и опубликованных результатов случаев успешного лечения доксициклином (Табл 2). [74, 75, 78]

 

 Пятнадцать обозревателей (88%)  были согласны и 2 (12%) были несогласны с этой рекомендацией Рабочей группы. Один рецензент заявил, что сомневается в том, что пневмония может протекать без лихорадки и, если пневмония имеется, то она должна лечиться при помощи бактерицидных препаратов. Другой несогласный рецензент обосновал свое мнение отсутствием контрольных данных по доксициклину и бактериям  от собак и кошек, также как опасением, что доксициклин может не проникать во внеклеточную жидкость легких.

 

Азитромицин используется некоторыми ветеринарами эмпирически у собак с неосложненной пневмонией, но Рабочая группа считает, что данные, поддерживающие рекомендацию, отсутствуют.

 

Streptococcus equiп одвид zooepidemicus, изолированный от собак, чувствителен к пенициллину, амоксициллину и ампициллину. Назначение амоксициллин-клавуланата не является необходимым, если подозревается этот организм, поскольку, нет данных, что стрептококки продуцируют бета -лактамазы.[90]

 

Не все собаки или кошки с острой пневмонией имеют бактериальную инфекцию. Однако, аспирированные бактерии могут вызывать инфекцию, вторичную к химическому воспалению, ассоциированному с аспирацией. Если собака или кошки имеет острое воспаление и не имеет доказательств системного сепсиса, то Рабочая группа считает, что достаточно или отсутствия лечения или парентерального назначения бета –лактамных антибиотиков, типа ампициллина, ампициллин –сульбактама или цефазолина (Табл 2). Тринадцать рецензентов (82%) были согласны, 3 были нейтральны (18%), и 1 (6%) был несогласен с этой рекомендацией Рабочей группы. Основными обоснованиями были то, что риск отсутствия лечения случая был выше, чем ощутимая польза отсутствия лечения или  то, что оральные препараты могут быть адекватными для этого синдрома .Однако, если имеется мегаэзофагус или другие заболевания с нарушениями двигательной функции пищевода, то показано парентеральное назначение антимикробных препаратов.

 

Если клинические данные у собак или кошек с пневмонией наводят на мысль о существовании сепсиса (напр. иньецирование слизистых, гипогликемия), то Рабочая группа рекомендует одновременное парентеральное назначение энрофлоксацина или марбофлоксацина (доступных в иньекционных формах в некоторых странах), комбинированных с лекарственными препаратами с грам – положительным или анаэробным спектром до получения результатов бактериальной культуры и тестов на антимикробную чувствительность. В одном исследовании большинство бактерий из нижних дыхательных путей собак с респираторными заболеваниями были чувствительны к энрофлоксацину.[91]

 

Другие препарат для парентерального использования с грам – отрицательным спектром могут быть показаны при отсутствии энрофлоксацина на основании данных культуры и тестирования антимикробной чувствительности (Табл 2). Рабочая группа считает, что основные  варианты  для грамположительных и анаэробных бактерий  включают ампициллин и клиндамицин, назначаемые парентерально (Табл 2). Выбор из этих препаратов при ожидании данных тестирования антимикробной чувствительности будет зависеть от наиболее вероятных предполагаемых инфекционных агентов, ранее назначенных антимикробных препаратов (если они были) и антимикробной резистентности в этом географическом регионе.

 

Четырнадцать рецензентов (82%) были согласны и  3 (18%) были несогласны с этой рекомендацией  Рабочей группы. Основным обоснованием   было то, что если представлены бактерии Bacteroides spp, то клиндамицин может быть неэффективен и, как вариант, должен быть рассмотрен метронидазол.

 

Лекарственные препараты, которые могут быть назначены перорально  при амбулаторном лечении бактериальной пневмонии у собак и кошек, должны быть выбраны на основании данных культуры и результатов антимикробной чувствительности для организмов, изолированных из нижних дыхательных путей, со свертыванием лечения, в тех случаях, когда это возможно. Если культура и тест на антимикробную чувствительность  не были выполнены, то класс антимикробного препарата или классы, которые были предварительно предписаны и ассоциированы с клиническим ответом, выбираются для продолжения орального лечения.

 

Воспалительные ответы при бактериальной пневмонии усиливают патологию легких. Таким образом, глюкокортикоиды используются одновременно у некоторых человеческих пациентов с бактериальной пневмонией.[92, 93] Однако, Рабочая группа считает, что необходимы дополнительные данные по пневмонии у  собак  и кошек до выработки окончательных рекомендаций относительно использования системных или ингаляционных глюкокортикоидов, которые могут увеличивать количество неблагоприятных исходов вследствие иммуносупрессии.

 

 

 Текущей рекомендацией в большинстве ветеринарных учебников является лечить бактериальную пневмонию  у собак и кошек в течение 4-6 недель, но доказательства, поддерживающие эту продолжительность лечения как собак, так и кошек, отсутствуют. Хотя такая продолжительность курсов антимикробного лечения может быть необходима для некоторых животных с тяжелой легочной патологией или тех, у кого имеется синдром иммунодефицита, Рабочая группа считает, что более короткие курсы соответствующего лечения, такие как те, которые используются для лечения пневмонии у людей, могут быть эффективны в некоторых ситуациях.

 

 Ввиду недостаточности данных, поддерживающих более короткий курс лечения, Рабочая группа рекомендует переоценку животных с пневмонией не позднее, чем  через 10 -14 дней после начала лечения. К этому времени решение продлить лечение должно оцениваться на основании клинических, гематологических и рентгенографических данных. Требуются дополнительные исследования, оценивающие продолжительность лечения, которое короче, чем 4-6 недель.

Пиоторакс у собак и кошек

Заключение