Дебаты о применении кристаллоидов и коллоидов: Последствия выбора жидкости для реанимации в ветеринарной медицине критических состояний.

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Изотонические кристаллоидные растворы остаются основой инфузионнной терапии   как у человека, так и в ветеринарной медицине. Инфузия приводит к быстрому распределению во внеклеточное пространство организма, с 60–80% введенного обьема, перераспределяемого из сосудистого пространства в интерстициальное в течение 30–60 минут. Существенные обьемы жидкости требуются для того, чтобы адекватно расширить внутрисосудистое пространство, скорректировать гиповолемию и восстановить перфузию органов при циркуляторной недостаточности [3, 5]

 

Нормальный солевой (0.9%) раствор является наиболее часто используемой жидкостью для замещения в человеческой медицине. Хотя он изотонический, нормальный солевой раствор не является физиологическим раствором, имея значительно более высокую концентрацию хлорида, а также разницу в концентрации ионов, в сравнении с плазмой [10]Реанимация критически больных пациентов большими обьемами нормального солевого раствора может приводить к гипернатриемии, гиперхлоремии и способствовать развитию гиперхлоремического ацидоза. Вдобавок, имеется документированный риск острой почечной недостаточности, вызванной гиперхлоремией. Это повреждение почек происходит вследствие высоких уровней хлоридов, вызывающих почечную вазоконстрикцию, снижение гломерулярной фильтрации и последующее ишемическое повреждение почечных канальцев .[11]

 

Учитывая потенциальные осложнения, ассоциированные с 0,9% солевым раствором, изотонические кристаллоидные растворы, такие как лактированный раствор Рингера и Нормосол -R становятся все более популярными для реанимационных целей. Эти растворы более физиологичны, чем 0,9% раствор, так как содержат много электролитов, так же как буферные системы, обычно лактат или ацетат. Буферные добавки требуют метаболизации до их экскреции, поэтому, теоретически, существуют противопоказания для использования этих растворов при некоторых патологических состояниях, таких как дисфункция печени .[3]  Клинические исследования у людей продемонстрировали, что назначение сбалансированного солевого раствора, в сравнении с 0,9% раствором, у хирургических пациентов и критически больных пациентов было ассоциировано со значительным снижением уровня основных осложнений, включая постоперативную инфекцию, заместительную почечную терапию и необходимость для трансфузии крови [12, 13]  Недавнее большое ретроспективное исследование у критически больных взрослых с сепсисом обнаружило что реанимация сбалансированными растворами, в противоположность 0,9% раствору, была ассоцирована с более низким риском внутригоспитальной смертности [14]  Крупномасштабное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффекты нормального и сбалансированных солевых растворов пока не завершено.

 

Чистый положительный баланс жидкости, который наблюдается вторично к агрессивной реанимации кристаллоидами, ассоциируется с ухудшенным исходом у пациентов.[15]  Расширение общего внеклеточного пространства вызывает прямое повреждение архитектуры поверхностного эндотелиального слоя, что приводит к нарушению обмена в капиллярах. Наступает прогрессирующее истечение из капилляров, тканевой отек и гипоксия, с последующими негативными эффектами на кардиоваскулярную, легочную, желудочно-кишечную и почечную функции.[5]  Введение изотонического кристаллоидного раствора вызывает провоспалительное состояние, с дополнительной продукцией воспалительных цитокинов и активации эндотелиальных клеток [4, 5]  Этот избычный воспалительный ответ усиливает негативные эффекты жидкостной перегрузки, приводя к усилению формирования отека. Другие виды реанимационных осложнений включают развитие коагулопатии разведения,синдромы сдавливания и нарушение заживления тканей [5] На клеточном уровне агрессивная обьемная реанимация провоцирует отек клеток, приводя к подкислению цитозоля, нарушенной функции внутриклеточных белков и сигнальных путей и, в конечном итоге, к нарушению клеточной активности[5]

 

Несколько публикаций в сфере медицины человека продемонстрировали, что жидкостная перегрузка в условиях реанимационных отделений является частой проблемой и независимо ассоциирована с увеличенной заболеваемостью и смертностью [16-25]  Госпитализированные критически больные ветеринарные пациенты, вероятно, склонны к схожему увеличенному риску перегрузки жидкостью и связанным с этим негативным последствиям. Недавнее ретроспективное исследование, сравнивавшее критически больных собак со стабильной популяцией нейроортопедических собак выявило, что в течение курса госпитализации критически больные собаки получали больший процент жидкостной перегрузки (11.8 ± 1.7% против 0.9 ± 2.6%, P = 0.001), что прямо коррелировало со смертностью. [26]  Первоначальные опасения, что жидкостная перегрузка может быть биомаркером тяжести заболевания сменились на общее убеждение, что жидкостная перегрузка сама по себе является патологией.

 

Продолжение следует.