Устранение атриовентрикулярной блокады третьей степени после антибактериальной терапии у собаки с инфекцией мочевыводящих путей

Veterinary Record Case Reports  February 2025

Перевод с англ.: ветеринар  невролог\кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Пятнадцатилетняя стерилизованная сука породы боксер была доставлена в отделение неотложной помощи по поводу приступов коллапса. При электрокардиографии была диагностирована атриовентрикулярная блокада  третьей степени, которая не поддавалась лечению атропином. Первоначальная диагностика выявила сопутствующую инфекцию мочевыводящих путей и почечную азотемию. В больнице пациенту вводили антибиотики внутривенно, а для обеспечения хронотропной поддержки был установлен временный трансвенозный кардиостимулятор. Во время госпитализации ритм пациента восстановился до нормального синусового ритма, и имплантация постоянного кардиостимулятора не проводилась.

Наблюдение через одиннадцать дней после выписки выявило исчезновение инфекции мочевыводящих путей и азотемии, а также сохранение нормального синусового ритма. Холтеровское обследование через один  месяц выявило нормальный синусовый ритм с несколькими перемежающимися желудочковыми преждевременными комплексами. В этом отчете обсуждаются возможные причины обратимой атриовентрикулярной  блокадаы третьей степени и освещаются другие патологические процессы, которые следует учитывать при обследовании пациентов с атриовентрикулярной блокадой.

Обсуждение

Атриовентрикулярная блокада - распространенная аритмия у собак, которая, как сообщается, составляет от 10% до 20% всех аритмий. Чаще всего она вызвана идиопатическими структурными изменениями в атриовентрикулярном узле (АВ) и пучке  Гиса (фиброзное или фиброзно-жировое замещение АВ пучка и/или ветвей), дегенерации и атрофия  пучка Гиса), что приводит к хронической и прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде у пожилых собак. Реже любое заболевание, которое может повлиять на АВ-проводящую систему, может привести к атриовентрикулярной  блокаде, включая воспалительные, инфекционные, инфильтративные или опухолевые заболевания сердца, значительные электролитные нарушения или любое системное заболевание, которое значительно повышает тонус блуждающего нерва.

 При атриовентрикулярной  блокаде  первой степени наблюдается задержка проведения импульсов из предсердий в желудочки (увеличенный интервал PR) без какой-либо блокады проводимости. При АВ-блокаде второй степени наблюдается прерывистая проводимость от  предсердия к желудочку, которая далее классифицируется на АВ-блокаду Мобица I типа (Венкебаха) и АВ-блокаду Мобица II типа второй степени. Полная атриовентрикулярная блокада третьей степени определяется как полное нарушение атриовентрикулярного сообщения и встречается реже, чем АВБ первой и второй степеней.

Атриовентрикулярная блокада  первой степени и второй степени  низкого класса часто не вызывает клинических проявлений, в то время как атриовентрикулярная блокада   второй степени  высокого класса и атриовентрикулярная блокада третьей степени могут привести к снижению переносимости физической нагрузки, обмороку, застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и внезапной сердечной смерти. Из-за риска развития фатальных осложнений пациентам с атриовентрикулярной блокадой  третьей степени рекомендуется имплантация постоянного кардиостимулятора независимо от наличия клинических признаков.

Однако в случаях, когда атриовентрикулярная блокада любой степени не вызвана дегенерацией АВ-узла или пучка Гиса, лечение основного заболевания может устранить атриовентрикулярную  блокаду. У этих пациентов все еще может быть рассмотрена возможность временной или постоянной имплантации кардиостимулятора для обеспечения гемодинамической и хронотропной поддержки во время лечения основного заболевания.

У собаки, описанной в этом отчете, была активная инфекция нижних мочевыводящих путей и азотемия почек. Хотя нет сообщений о том, что инфекция мочевыводящих путей вызывала атриовентрикулярную блокаду, предполагается, что причиной атриовентрикулярной  блокады у людей является повышенный тонус блуждающего нерва из-за серьезного заболевания почек. Возможно, что восходящая инфекция мочевыводящих путей вызвала повышение тонуса блуждающего нерва, которое исчезло после лечения инфекции. Однако отсутствие реакции на атропин опровергает эту гипотезу.

Временная  или постоянная  атриовентрикулярная блокада также может быть вызвана миокардитом. Частота возникновения миокардита у собак неизвестна, но сообщалось, что он вызывает атриовентрикулярную блокаду. У людей атриовентрикулярная блокада, вызванный миокардитом, была обратима в 67% и 82% случаев соответственно в двух отдельных исследованиях. Инфекционные заболевания, включая клещевые заболевания, такие как болезнь Лайма, могут  вызывать  миокардит у собак. У людей атриовентрикулярная блокада, вторичная  по отношению к миокардиту Лайма, проходит в течение недели после начала антимикробной терапии. На момент госпитализации данный пациент не проходил тестирование на болезнь Лайма или другие инфекционные заболевания. Таким образом, инфекционная причина миокардита, который ответил на  антимикробную терапию широкого спектра действия, не может быть исключена в качестве причины атриовентрикулярной  блокады.

 Кроме того, трудно диагностировать воспалительные или иммуноопосредованные причины миокардита. Для постановки окончательного прижизненного диагноза миокардита требуется эндомиокардиальная биопсия, которая редко проводится у собак. Определение сердечного тропонина-I может быть использовано как инструмент для усиления клинического подозрения на миокардит. К сожалению, определение сердечного тропонина-I у этой собаки не проводилось. Интересно, что при повторном обследовании у этой собаки на ЭКГ были обнаружены желудочковые экстрасистолы, которые не были отмечены при первоначальном обследовании. Наличие их  может быть признаком основной активной или преходящей патологии миокарда. Таким образом, миокардит как причина транзиторной атриовентрикулярной блокады, остается вероятным у этой собаки.

Наконец, инфильтративные заболевания, такие как неоплазия, могут вызывать нарушения АВ-узловой проводимости и атриовентрикулярную  блокаду.  Следует учитывать возможность метастазирования новообразований печени (подозрение на рентгенограммах брюшной полости) в миокард или другие системы организма, которые могут вторично повлиять на АВ-узловую проводимость через повышение тонуса блуждающего нерва. Таким образом, несмотря на то, что эхокардиограмма не выявила структурных изменений в сердце, все же следует рассматривать возможность микроскопического инфильтративного заболевания миокарда. К сожалению, из-за финансовых проблем со стороны владельцев, тщательное обследование на системную неоплазию у этой собаки провести не удалось. Однако, если атриовентрикулярная блокада является вторичной по отношению к неоплазии, полного устранения атриовентрикулярной  блокады не ожидалось бы, если бы не была назначена специфическая терапия для такой неоплазии.

Хотя атриовентрикулярная блокада третьей степени чаще всего является идиопатической и необратимой аритмией, следует учитывать обратимые причины. Лечение этих основных заболеваний в некоторых случаях может устранить атриовентрикулярную блокаду и избежать необходимости постоянной имплантации кардиостимулятора. Однако всем пациентам, особенно с клиническими признаками, во время лечения системного заболевания следует рассмотреть возможность временной или постоянной имплантации кардиостимулятора, чтобы снизить риск фатальных осложнений.

Расскажите об этой странице друзьям!