Клиническая картина, лечение и исходы у 24 собак с бактериальным менингитом или менингоэнцефалитом без эмпиемы (2010-2020)

Journal of Veterinary Internal Medicine

January/February 2023

https://doi.org/10.1111/jvim.16605

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Обоснование   Бактериальный менингит и  бактериальный менингоэнцефалит связаны с высокой летальностью и неврологическими последствиями у людей, но имеются ограниченные данные об исходах у собак.

Гипотеза/Цели    Сообщить о клинико-патологических особенностях, лечении и исходах  при бактериальном  менингите/ бактериальном менингоэнцефаломиелите  у собак, уделяя особое внимание клиническим проявлениям, рецидивам и долгосрочным неврологическим нарушениям.

Животные   У двадцати четырех собак, имеющих владельцев, был диагностирован бактериальный менингит/ бактериальный менингоэнцефаломиелит без эмпиемы.

Методы   Ретроспективная серия случаев заболевания собак с диагнозом бактериальный менингит/ бактериальный менингоэнцефаломиелит в 5 специализированных ветеринарных клиниках в период с января 2010 по август 2020 года.

Результаты   В исследование были включены двадцать четыре собаки. Средняя продолжительность клинических симптомов составила 2 дня (диапазон от ≤24 часов до 30 дней), а зарегистрированные  симптомы включали повышение температуры (3) и гиперестезию в области шеи  (10). Неврологические нарушения присутствовали у 18 собак, включая нарушение мышления (12), атаксию (8), неспособность самостоятельно передвигаться (8), наклон головы (8) и дефицит черепно-мозговых нервов (13). Внутриклеточные бактерии были визуализированы при анализе спинномозговой жидкости (ликвора) у 15/24 собак, с положительной бактериологической культурой ликвора у 8/21. Средний/внутренний отит был диагностирован у 15/24 собак, из которых 6/15 собакам была проведена полная абляция слухового прохода и латеральная  остеотомия барабанного пузыря.

Двадцать собак дожили до выписки из больницы. Средняя продолжительность приема антибиотиков составила 8 недель (диапазон от 2 до 16 недель). Глюкокортикоиды вводили 15 собакам. Среднее время наблюдения составило 92 дня (диапазон 10-2233 дня). Остаточный неврологический дефицит был зарегистрирован у 9 собак, при этом в одном случае подозревался рецидив.

Выводы и клиническое значение   Клинические признаки были различными у собак с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом, очаг бактериальной инфекции часто был средний/внутренний отит и большинство собак полностью выздоравливали после лечения.

Введение

Бактериальный менингит характеризуется воспалением мозговых оболочек, вторичным по отношению к бактериальной инфекции.^{1, 2} Одновременное поражение соседней нейропаренхимы называется бактериальным менингоэнцефаломиелитом.¹ Пути заражения включают гематогенное распространение, распространение из соседнего очага, такого как средний/внутренний отит ^{3, 4} миграция инородного тела, ⁵ травматическое или ятрогенное  заражение.⁶ У пациентов-людей с бактериальным менингитом связана “триада” типичных клинических признаков: повышение температуры тела, ригидность шеи и изменение психического статуса.⁷

Бактериальный менингит/ бактериальный менингоэнцефаломиелит у собак вызывает гиперестезию в области шеи и повышение температуры тела.^{8, 9} Диагноз основывается на клинической картине, стандартном анализе крови, продвинутой визуализации и  исследовании спинномозговой жидкости. Продвинутая  визуализация может подтвердить менингеальное контрастное усиление и предположить наличие поражения паренхимы или признаков сопутствующей эмпиемы или сочетания этих изменений. Анализ спинномозговой жидкости часто выявляет выраженный нейтрофильный плейоцитоз с внутриклеточными бактериями.¹³ В более хронических случаях анализ спинномозговой жидкости может быть нормальным или выявлять умеренный, преимущественно мононуклеарный плеойцитоз.⁴

Лечение бактериального менингита/ бактериального менингоэнцефаломиелита  включает агрессивное введение антибиотиков, обезболивание и интенсивный уход за больным.¹⁴ У людей выбор используемого антибактериального средства основан на характере чувствительности к антибиотикам предполагаемых патогенов; однако не существует стандартизации продолжительности антибактериальной терапии (от 7 до ≥21 дня).¹⁴ Задержка в начале антибактериальной терапии ассоциирована со снижением выживаемости в исследованиях на людях. ^{15, 16} Хирургическое дренирование и обработка некротизированной ткани могут быть показаны, если был выявлен первичный очаг инфекции, такой как средний/внутренний отит. При хирургическом лечении отогенного менингита наблюдается улучшение результатов по сравнению с медикаментозным лечением.^{17, 18}

Летальность составляет от ~ 14% до 21% (увеличивается до 34% у пожилых пациентов) у людей с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом.^{2, 7, 19-21} Долгосрочные неврологические нарушения у выживших пациентов разнообразны и могут включать когнитивные нарушения, слабость, нарушение слуха, другие нарушения черепно-мозговых нервов и афазию.^{7, 22} Недавний метаанализ задокументировал неврологический дефицит у 19,9% пациентов с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом после выписки из больницы (диапазон 12,3%-35,3%).²² В настоящее время имеются ограниченные данные о выживаемости и отдаленных исходах при бактериальном менингите у собак. Исход после быстрого и агрессивного медикаментозного или хирургического лечения отогенных внутричерепных инфекций от очень хорошего до отличного.^{4, 23}

Целью этого исследования было сообщить о клинико-патологических особенностях, лечении и исходах  при бактериальном менингите/ бактериальном менингоэнцефаломиелите без эмпиемы у собак.

Материалы и методы

<  -------------  >

Результаты

<  -------------  >

Обсуждение

В этой ретроспективной серии случаев, проведенной в Великобритании, оценивались клиническая картина, результаты диагностики, лечение и исход у собак с диагнозом бактериальный менингит или бактериальный менингоэнцефаломиелит без эмпиемы. У 24 включенных в исследование собак клинические признаки, как правило, проявлялись остро, источником инфекции чаще всего был средний/внутренний отит, а выживаемость до выписки из больницы составила 83%. Рецидивы были редкостью, и там, где сообщалось о длительном неврологическом дефиците, он, как правило, был умеренным. Бактериальный менингит бактериальный менингоэнцефаломиелит является относительно редким заболеванием у собак; за 10-летний период исследования мы выявили 24 случая в 5 специализированных клиниках. Для сравнения, исследование собак с воспалительным заболеванием центральной нервной системы, обратившихся в 2 специализированные клиники за аналогичный 10-летний период, выявило 350 случаев стероид - чувствительного менингита - артериита.²⁵

Классическим проявлением острого бактериального менингита  у людей является триада повышения температуры, ригидности шеи и измененного психического состояния. Однако только у 21%¹⁹-44%²¹ пациентов наблюдается полная триада; чаще всего это пожилые люди.⁷ В нашем исследовании у 2 собак (8%) были выявлены все 3 клинических признака триады, у 4 собак (17%) - 2 клинических признака, у 12 собак (50%) - 1 и у 6 собак (25%) - ни одного. Следовательно, бактериальный менингит не следует исключать при отсутствии повышения температуры, боли в шее/ригидности и изменения психического статуса у собак.

Повышение температуры тела (определяемое как ≥39,2°C) было обнаружено в специализированной клинике только у 3 (13%) собак и либо не оценивалось, либо не регистрировалось в большинстве клинических записей ветеринарного врача, направившего пациента в  специализированную клинику. Многие собаки получали ту или иную форму лечения до направления  в специализированную клинику (глюкокортикоиды [5] и антибиотики перорально [6] или нестероидные противовоспалительные препараты или парацетамол перорально [6], или их комбинацию), которые могли снизить частоту встречаемости повышения температуры при поступлении в клинику.

 Менингит-артериит, чувствительный к стероидам, вызывает аналогичную комбинацию клинических признаков, включая повышение температуры, боль в шее и вялость, и, следовательно, является важным дифференциальным диагнозом при бактериальном менингите. Своевременное начало терапии глюкокортикоидами в иммуносупрессивных дозах обычно приводит к быстрому и устойчивому улучшению состояния у собак с стероид - чувствительным менингитом - артериитом. Бактериальный менингит, хотя и встречается гораздо реже, чем стероид - чувствительный менингит - артериит, следует исключить до начала терапии глюкокортикоидами. Однако окончательное исключение бактериального менингита качестве основной причины может быть сложной задачей, учитывая низкую диагностическую ценность культуры спинномозговой жидкости (38% в нашем исследовании) и время, связанное с получением результатов посева и чувствительности.

 В недавнем исследовании 350 случаев стероид - чувствительного менингита - артериита в Великобритании средний возраст составил 11 месяцев, чаще всего поражались спортивные и гончие породы, повышение температуры тела было выявлено в 83% случаев, медиана общего количества ядерных клеток ликвора составила 289 клеток/мкл, а общий белок - 61 мг/дл.²⁵ В нашем исследовании бактериального менингита/ бактериального менингоэнцефаломиелита, собаки были старше, со средним возрастом 4,2 года, брахицефальные породы были чрезмерно представлены, повышение температуры  тела было обнаружено  только у 13%, а общее количество ядерных клеток ликвора и белок были заметно выше (медиана 2760 клеток/мкл, белок 189 мг/дл).

 Кроме того, неврологический дефицит встречается редко при стероид - чувствительном менингите - артериите и обычно является следствием кровоизлияния, вторичного по отношению к артерииту,²⁶ в то время как неврологический дефицит был распространен в нашей исследуемой когорте (75%), особенно вестибулярная дисфункция (42%). Следовательно, данные о породе, поле, возрасте, наличие повышения температуры тела, данные неврологического обследования и результаты анализа ликвора (общее количество ядерных клеток, концентрация белка, цитологическая оценка на наличие бактерий и бактериологический посев) могут облегчить дифференциацию стероид - чувствительный менингит - артериит и бактериальный менингит/ бактериальный менингоэнцефаломиелит.²⁷

Аномально высокие концентрации IgA в сыворотке крови и ликворе могут подтвердить диагноз стероид - чувствительный менингит - артериит, но это не является специфичным и, следовательно, ожидается повышение уровня  этого показателя при бактериальном менингите/ бактериальном менингоэнцефаломиелите, для оценки этого необходимы будущие исследования.²⁸ У 1 собаки было подозрение, что бактериальный менингит является вторичным по отношению к инфекции когтевого ложа. У собаки наблюдалось полное выздоровление после начала приема амоксициллина клавуланата и клиндамицина. Однако через 174 дня после постановки диагноза у собаки появились боли в шее, и впоследствии ей был поставлен диагноз стероид - чувствительный менингит - артериит. Лечение глюкокортикоидами привело к полному выздоровлению.

 Мы не можем окончательно исключить, что первоначальное проявление является ошибочно диагностированным стероид - чувствительный менингитом - артериитом из-за естественного нарастания и ослабления стероид - чувствительного менингита - артериита. Интересная возможность заключается в том, что исходный бактериальный менингит действовал как иммуногенный триггер для развития вторичного стероид - чувствительного менингит – артериита.

У одиннадцати (46%) собак были выявлены латерализованные вестибулярные признаки, а у 15 (63%) было диагностировано подозрение на отогенную причину бактериального менингоэнцефаломиелита (средний/внутренний отит) на основании результатов МРТ и КТ. Двенадцать (80%) собак с средним/внутренним отитом были брахицефальных пород. Считается, что несколько факторов предрасполагают собак с брахицефалией к выпоту в среднее ухо, включая утолщение мягкого неба, уменьшенный объем барабанной полости и  overlap между барабанным пузырем и височно-нижнечелюстным суставом. Эти факторы могут нарушить функцию слуховой трубы, что приведет к недостаточному дренированию барабанного пузыря с последующим выпотом в среднее ухо.²⁹  Наличие выпота в  среднее  ухо может увеличить восприимчивость к вторичным инфекциям,³⁰ подобно “glue ear”у детей, возникающему в результате дисфункции евстахиевой трубы.³¹ Вопрос о том, способствует ли брахицефальная форма внутричерепному распространению инфекции, еще предстоит изучить.

Из 24 собак, включенных в исследование, у 21 (88%) был проведен бактериологический посев ликвора, и у 8 (38%) выявлен рост бактерий. Это было выше, чем 13% (1/8), о которых сообщалось в предыдущем крупнейшем ретроспективном анализе.⁹  Интересно, что ни один из проведенных посевов крови и мочи не дал положительного результата. Это намного ниже, чем сообщалось в исследовании собак с дискоспондилитом (19/45 положительных посевов крови, 6/16 положительных посевов мочи).³² Таким образом, наше исследование позволяет предположить, что посев мочи и крови имеет низкую диагностическую эффективность у собак с бактериальным менингитом/бактериальным менингоэнцефаломиелитом.

Оптимальный антибиотик и продолжительность лечения бактериального менингита остаются неясными. У людей, ожидающих результатов исследования чувствительности, применение пенициллинов или цефалоспоринов является распространенным средством первой линии.³³ Широкий выбор препаратов и продолжительность лечения в нашем исследовании могут отражать различные предпочтения врачей, тяжесть клинических проявлений, больничные протоколы и отсутствие консенсуса в ветеринарной литературе. Используемый антибиотик не был изменен в свете результатов посева и чувствительности. Некоторые панели чувствительности не охватывали выбранные антибиотики (2 собаки) или охватывали только некоторые из выбранных антибиотиков (3 собаки). Это может свидетельствовать о доверии к эмпирическому выбору и быстром положительном клиническом ответе на этот эмпирический выбор. Невозможно определить, можно ли было бы избежать клинического рецидива или улучшить отдаленный исход, если бы выбор антибиотика был изменен, учитывая чувствительность выделенных микроорганизмов.

Средняя продолжительность антибактериальной терапии в этом исследовании составила 8 недель, но со значительным диапазоном от 2 до 16 недель. Независимо от продолжительности лечения прогноз был хорошим: 83% собак дожили до выписки из больницы, а у 4% наблюдались клинические признаки, соответствующие рецидиву.

Средняя продолжительность антибактериальной терапии была короче у собак, получавших хирургическое лечение (3 недели), по сравнению с собаками, получавшими медикаментозное лечение (9 недель). Предпочтение более короткого курса антибиотикотерапии для собак, подвергшихся хирургическому лечению, может отражать уверенность клинициста в том, что более агрессивный подход к лечению, позволяющий удалять некротические ткани и способствовать дренажу инфекционного материала, способствует более быстрому разрешению инфекции. Учитывая ретроспективный характер этого исследования, мы не смогли определить, было ли решение о более коротких курсах лечения основано на более быстром клиническом улучшении, и это было бы достойной целью для будущих проспективных исследований.

Показания, оптимальная доза и продолжительность применения глюкокортикоидов при бактериальном  менингите и бактериальном менингоэнцефаломиелите остаются спорными в медицине человека.³⁴ В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что короткие курсы глюкокортикоидов в противовоспалительных дозах связаны с меньшим количеством остаточных неврологических нарушений без повышенного риска побочных эффектов у людей с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом.³⁴ В нашей серии случаев глюкокортикоиды вводили 18 собакам (75%), включая 3 из 4 собак которые были подвергнуты эвтаназии во время госпитализации, и собаке, у которой случился рецидив. Из 9 собак с зарегистрированным остаточным дефицитом 6 получали глюкокортикоиды либо до, либо после направления в специализированную клинику. Таким образом, клиническая польза применения глюкокортикоидов у собак с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом остается неясной и требует дальнейшего изучения.

Данные о отдаленных исходах у собак с бактериальным менингитом/ бактериальным менингоэнцефаломиелитом ограничены в основном единичными случаями, ^{3-6, 27, 35}, в то время как исход после оперативного и агрессивного медикаментозного или хирургического лечения отогенных внутричерепных инфекций, как сообщается, от очень хорошего до отличного.^{4, 23} В исследовании 10 кошек и 2 собак, которые дожили до выписки из госпиталя, сообщалось, что 1 кошка выписалась из клиники с  легким остаточным наклоном  головы и лицевым парезом, в то время как в остальных случаях произошло полное выздоровление.⁴ В единственном случае вентрикулита, связанного с отогенным менингоэнцефалитом у собаки, был задокументирован постоянный легкий наклон головы через 3 года после первоначального проявления.³⁵ В нашем исследовании сообщалось, что у 9/19 собак, по которым были доступны данные наблюдения более чем за 21 день, наблюдался остаточный дефицит. Обычно они протекали в легкой форме и были более вероятны у собак с отогенной инфекцией (8/9, 89%).

Ограничения этого исследования включают его ретроспективный характер и многоцентровый подход, с соответствующей вариабельностью клинических записей, диагностических исследований, протоколов лечения и оценки результатов. Несмотря на включение животных в течение 10-летнего периода из 5 специализированных  центров, только 24 собаки соответствовали критериям включения, и, таким образом, наша исследовательская когорта невелика. Мы включили собак с дегенеративным нейтрофильным плейоцитозом при цитологическом исследовании ликвора, которое показало клиническое улучшение после начала введения антибиотика; учитывая отсутствие точной идентификации бактерий, мы не можем полностью исключить возможность самокупирующейся воспалительной этиологии.

Одним из критериев включения в исследование было наличие последовательных результатов анализа ликвора, и, следовательно, исследуемая когорта была ограничена собаками, у которых был собран и проанализирован ликвор. Кроме того, мы исключили собак с эмпиемой (скоплением гнойного материала в полости черепа и позвоночном канале), поскольку они могут представлять собой уникальную, тяжелую подгруппу заболеваний с масс- эффектом, вызывающим прогрессирующее и часто выраженное неврологическое ухудшение. Такие случаи могут потребовать быстрой хирургической декомпрессии, и в ветеринарной литературе существуют исследования, описывающие лечение и исход.^{10, 11, 36} Таким образом, в этом исследовании мы решили сосредоточиться на собаках без образования эмпиемы или внутричерепного абсцесса, но мы признаем, что наша исследовательская группа может представлять более ранний период в патогенезе по сравнению с предыдущим. для собак с эмпиемой или образованием внутричерепного абсцесса.

У четырех собак на МРТ были обнаружены изменения паренхимы головного мозга (у 1 из этих собак и у 3 других также были признаки перивентрикулярного отека), которые могли представлять собой отек или воспаление паренхимы, вторичное по отношению к бактериальной инвазии. Последнее соответствовало бы диагнозу бактериального менингоэнцефаломиелита; однако отсутствие гистопатологического анализа этих поражений препятствует постановке окончательного диагноза. Другим важным ограничением является отсутствие данных о долгосрочных результатах для всех 24 собак, включенных в исследование, что могло привести к недооценке долгосрочных неврологических последствий. Кроме того, для выявления долговременных неврологических нарушений использовались телефонные анкеты владельцев; однако это зависит от предвзятости отзыва, субъективности и зависит от интерпретации и отчетности владельца.

Расскажите об этой странице друзьям!