Сопутствующие заболевания и долговременный исход у собак с нетравматической интракраниальной геморрагией

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 

Нетравматической интракраниальной геморрагией называется кровотечение, возникающее в головном мозге или окружающих его структурах. Оно возникает вследствие разрыва кровеносных сосудов и по происхождению может быть первичным или вторичным. Магниторезонансные томограммы 75 собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями иссследовались для установления породы, пола, возраста; пораженного отдела головного мозга, размера и количества поражений; типа и частоты встречаемости сопутствующих заболеваний и долговременного исхода.

 

 Геморрагические поражения были внутримозговыми (n = 72), субдуральными (n = 2) или внутрижелудочковыми (n = 1). Тридцать три собаки имели сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания были выявлены у 13 из 43 собак с единичным поражением            ≥5мм в размере и включали инфекцию Angiostrongylusvasorum, интракраниальную лимфому и менингиому. Из 20 собак с множественными поражениями ≥5 мм, 7 имели инфекцию A. vasorum, 2 имели метастазы гемангиосаркомы, 5 имели предполагаемы метастазы в головной мозг и 1 собака имела септицемию. Из 12 собак с множественными поражениями, 2 имели гиперадренокортицизм, 2 имели хроническое заболевание почек и 1 имела гипотиреоидизм. Из этих 5 собак, все собаки имели артериальную гипертензию и 4 умерли в течение 12 месяцев. Ни одна из собак не имела единичное поражение <5 мм. Долговременный исход был благоприятным у 26 из 43 собак с единичными поражениями ≥5 мм, 6 из 29 собак с множественными поражениями ≥5 мм и 8 из 12 собак с множественными поражениями <5  мм. Инфекция  A. vasorum была  наиболее частым сопутствующим заболеванием у собак с нетравматической интракраниальной геморрагией (16/75), с благоприятным исходом у 14 из 16 собак.         

 

Цереброваскулярным заболеванием называется патология головного мозга, приводящая к нарушению его кровоснабжения. Цереброваскулярная катастрофа или инсульт является наиболее частым клиническим проявлением цереброваскулярного заболевания и характеризуется острыми неврологическими симптомами, длящимися в течение более 24 часов. Инсульт может быть ишемическим или геморрагическим. Ишемические инсульты встречаются более часто - в 80% случаев инсультов у людей. Ишемический инсульт у собак имеет довольно хороший прогноз, хотя одновременно протекающие заболевания увеличивают вероятность последующих инсультов и приводят к менее благоприятному прогнозу. Геморрагический инсульт типично ассоциируется в разрывом сосуда или коагулопатией, ведущими к экстравазации крови и гематоме мозговой паренхимы или диффузной инфильтрации в пределах нейропила или гематоме во полостях желудочков, субдурального или субарахноидального пространств.

Это может вызывать увеличение обьема головного мозга, отеку мозга, мозговой грыже, ишемии, компрессии ствола головного мозга и развитию глубоких геморрагий в области варолиева моста.

 

Геморрагический инсульт встречается в примерно 20% случаев инсультов у человека. Частота заболеваемости и прогноз геморрагического инсульта у собак неизвестны. Нетравматические внутримозговые геморрагии у собак встречаются вследствие первичных и вторичных причин. Первичной нетравматической внутримозговой геморрагией является кровотечение, возникающее вследствие спонтанного разрыва пронизывающих мозг сосудов в отсутствие сосудистой деформации или коагулопатии. У людей это характерно для гипертензии или амилоидной ангиопатии и встречается в 10% случаев всех внутрисосудистых случаев. Геморрагия, вторичная к гипертензии, редко наблюдается у собак, хотя церебральная амилоидная ангиопатия выявлена в популяции более старых собак. Вторичная нетравматическая интракраниальная геморрагия является результатом сосудистых аномалий, коагулопатии или конверсии ишемического инсульта в геморрагический, или опухоли. Причины вторичной церебральной геморрагии у животных включают первичные и вторичные опухоли мозга; диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию; бактериальную инфекцию, инфекцию Angiostrongylus vasorum ; геморрагическую трансформацию ишемических поражений; врожденный порок развития сосудов; приобретенное нарушение развития сосудов; некротизирующие васкулиты; и атрофию головного мозга, вызывающую разрыв кровеносных сосудов, что ведет к субарахноидальной или субдуральной геморрагии, в частности, при заболеваниях накопления. 

 

У людей, множественные мелкие геморрагии, называемые церебральными микрокровоизлияниями, выглядят как маленькие (<5 мм), фокальные низкоинтенсивные сигналы на Т2 градиент-эхо (T2*-GRE) последовательностях, встречаются в ассоциации с гипертензией, возрастом и ишемическим или геморрагическим инсультом. Эти маленькие геморрагии являются мелкими фокальными отложениями продуктов распада крови рядом с гистологически ненормальными мелкими сосудами, возникающими вследствие кровотечения через поврежденные сосудистые стенки. Их значимость неясна, но они могут быть результатом заболевания мелких сосудов и некоторые авторы рассматривают их как отдельную патологию, в сравнении с геморрагиями ≥5 мм. Множественные мелкие геморрагии <5  мм описаны у собак.

До настоящего времени, исследования собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями включали пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом. Поэтому эти исследования включали больше пациентов с более плохим прогнозом. Исследование, основанное на магниторезонансном изображении, позволяет выполнить более широкую оценку, снизить риск двусмысленностей и позволить идентифицировать одновременно протекающие заболевания. Это важно, поскольку одновременно протекающие заболевания и исход, ассоциированный с нетравматическими интракраниальными геморрагиями у собак не охарактеризованы. Поэтому нашими целями было оценить собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями, чтобы выяснить размер и количество поражений, вовлечение интракраниальных структур, тип и встречаемость одновременно протекающих заболеваний и долговременный исход.

Мы разделили геморрагические поражения согласно размеру на 2 группы: ≥5 мм и <5 мм. Это основано на том, что у людей геморрагические поражения этих размеров возникают вследствие разных механизмов. Множественные поражения <5 мм наблюдаются у людей вследствие заболевания мелких артерий. Значимость таких поражений пока не полностью понятна, хотя гистопатологические данные поддерживают корреляцию с заболеваниями мелких сосудов, и прежде всего с церебральной амилоидной ангиопатией. Встречаемость множественных геморрагических поражений <5 мм у собак полностью не охарактеризована. Было описано 9 собак с множественными поражениями <5 мм, включая 4 пациентов с неврологическими симптомами. Гистопатологически, имелась церебральная амилоидная ангиопатия у 6 из 9 собак. Было предположено, что амилоидные отложения приводили к ухудшению состояния церебральных сосудов и одновременно протекающие заболевания могли усилить этот процесс, приводя к интракраниальной геморрагии.

 

 Неврологические данные и визуализирующие находки были описаны ранее у 4 собак с множественными поражениями <5 мм. Визуализирующие находки были схожи с нашими и у одной собаки, имеющей гистопатологическую оценку поражений, имелись зоны кавитации, содержащие экстравазированные эритроциты и многочисленные макрофаги с гемосидерином. Конечно, в нашем исследования не было собак с множественными поражениями <5  мм, подвергшихся посмертному исследованию. Гипертензия часто наблюдается в ассоциации с множественными геморрагиями <5 мм у людей, что схоже с нашими результатами, где гипертензия имелась у 5 из 12 собак с такими геморрагиями. Далее, гипертензия наблюдалась только у собак с геморрагиями <5 мм и это говорило о более плохом прогнозе, чем у собак с нормотензией.

 

 Одновременно протекающие заболевания у собак с нетравматическими интракраниальными геморрагиями включали инфекцию A. vasorum, гипертензию, метастатическую гемангиосаркому, хроническое заболевание почек, гиперадренокортицизм, интракраниальную ангиотропную Т-клеточную лимфому, менинготелиальную менингиому, бактериальную септицемию и гипотиреоидизм. Присутствие какого либо из этих заболеваний у пациента с нетравматической интракраниальной геморрагией не означало, что оно было причиной геморрагии. В определенных случаях, одновременно протекающее заболевание, такое как инфекция A. vasorum  и метастазы, могло иметь отношение к геморрагии. Гипертензия является наиболее важным фактором риска для развития нетравматической интракраниальной геморрагии у человека. Выявление гипертензии у наших собак было плохим прогностическим показателем, с 4 из 5 пациентов, имевших рецидив между 3 и 12 месяцами после постановки диагноза,что приводило к смерти или эутаназии.

 

Системная гипертензия является следствием хронического заболевания почек, гиперадренокортицизма и гипотиреоидизма и все 5 собак с гипертензией в этом исследовании имели одну из этих патологий. Возможно, что гипертензия у этих собак предрасполагала к нетравматической интракраниальной геморрагии. Схожие отношения между гипертензией и ишемическим инсультом собак отмечены в ранее проведенных исследованиях. Данные об исходах в этом исследовании соотносились с количеством и размером поражений, а также с наличием одновременно протекающих заболеваний. Двадцать шесть из 43 (60%) собак с единичными поражениями ≥5 мм имели хороший или отличный исход. Единственным одновременно протекающим заболеванием у этих животных была инфекция A. vasorum.

Есть подозрение, что многие собаки без одновременно протекающих заболеваний имели первичную или вторичную опухоли мозга или сосудистую аномалию, но это не оценивалось посмертно, за исключением 2 пациентов, которые имели менинготелиальную менингиому и интракраниальную ангиотропную Т-клеточную лимфому.

 

Шесть из 20 (30%) собак с множественными поражениями ≥5мм имели хороший или отличный исход. Все эти собаки имели инфекцию A. vasorum. Поэтому, единственным диагнозом с благоприятным прогнозом у собак с множественными поражениями ≥5 мм была инфекция A. Vasorum. Восемь из 12 (66%) собак с множественными поражениями <5  мм имели хороший или отличный долговременный исход. Гипертензия присутствовала у 5 из 12 (42%) собак с такими поражениями и всегда обнаруживалась в ассоциации с гипотиреоидизмом, гиперадренокортицизмом или хроническим заболеванием почек. Четыре из 5 (80%) собак с гипертензией имели плохой исход.Отсутствие одновременно протекающего заболевания у собаки с множественными поражениями <5 мм вело к хорошему или отличному исходу у всех собак в этом исследовании.

 

 Прогноз при нетравматической интракраниальной геморрагии сообщался в связи с одновременно протекающими заболеваниями и количеством и размером поражений. Одновременно протекающие заболевания у собак с единичным поражения ≥5 мм были наиболее часто ассоции рованы с инфекцией A. vasorum и неоплазией. В то время как одновременно протекающие заболевания у собак с множественными поражениями <5 мм наиболее часто ассоциировались с эндокринопатиями и гипертензией. У собак с множественными поражениями ≥5 мм, инфекция A. vasorum была единственным одновременно протекающим заболеванием с хорошим исходом. Восемьдесят процентов собак с гипертензией имели плохой исход. Долговременный исход был хорошим или отличным у 61% собак.