Судорожные припадки у молодой собаки, предположительно вызванные физической нагрузкой.

April 2013

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jsap.12028

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Двенадцатимесячная кастрированная сука смешанной породы поступила на обследование по поводу эпизодов, схожих с судорожными припадками, встречающихся только после интенсивной физической нагрузки. Были выполнены тщательные клиническое, неврологическое и кардиологическое обследования для исключения наиболее частых причин состояний, сходных с судорожными припадками. Собаке было установлено оборудование для амбулаторной электрокардиографии и был спровоцирован очередной эпизод судорог после физической нагрузки. Электрокардиограмма в течение эпизода обнаружила синусовую тахикардию с ритмом примерно 300 ударов сердца в минуту.

Видеозапись эпизода обнаружила генерализованную тоникоклоническую активность лап с чавканием челюстями и слюнотечением из ротовой полости, типичную для судорожной активности. Противосудорожные препараты не были назначены, а владельцу рекомендовано не давать собаке больших физических нагрузок. Ответ собаки на это был хороший и в течение 12 месяцев на фоне физических нагрузок малой или умеренной выраженности припадки не возобновлялись. Поскольку все припадки в этом случае запускались интенсивной физической активностью, это вызывает предположение, что это может быть новая форма рефлекторной судорожной активности.

Введение

Судорожные припадки - одно из наиболее распространенных неврологических расстройств у собак (Поделл и др., 1995, Берендт, 2004). У собак с первичной эпилепсией судорожные припадки  чаще всего возникают в состоянии покоя или во время сна (Pakozdy et al., 2008), тогда как у людей они могут быть вызваны различными факторами, такими как недосыпание, эмоциональный стресс, переутомление и физические нагрузки (Nakken et al., 1997, Werz, 2005, Haut et al. 2007). Насколько известно авторам, ранее о таких триггерах у ветеринарных пациентов не сообщалось.

Рефлекторные судорожные припадки - это судорожные припадки, которые могут быть спровоцированы определенными стимулами или событиями, тогда как реактивные судорожные припадки имеют экстракраниальное происхождение и могут быть вызваны различными метаболическими нарушениями, такими как гипогликемия, гипокальциемия, печеночная энцефалопатия и другие нарушения, связанные с портосистемными шунтами, азотемией и интоксикациями (Боггс, 1997, Брауэр и др., 2011).

Идентификация раздражителя может помочь контролировать судорожные припадки и дать представление о механизмах, с помощью которых запускаются припадки. В этом отчете описывается собака с подозрением на рефлекторные проявления, у которой эпизоды были достоверно вызваны интенсивными физическими упражнениями. Противоэпилептическая терапия не требовалась, и собака хорошо реагировала на отказ от интенсивных физических нагрузок.

История болезни

12-месячная стерилизованная помесная сука  весом 13,5 кг была направлена для обследования по поводу эпизодов, напоминающих судорожные припадки, продолжительностью приблизительно 3-4 минуты и возникающих только при интенсивной физической нагрузке. У собаки было два эпизода в холодный зимний день за 5 дней до презентации. Биохимический анализ и газовый анализ венозной крови были проведены ветеринарным врачом в течение 3 часов после эпизодов (таблица 1).

Владелец сообщил, что собака вела себя нормально в промежутках между эпизодами. В анамнезе не было случаев воздействия токсинов и у собаки жизненно важные функции были в норме. Собака теряла сознание во время обоих эпизодов, и никаких продромальных симптомов не наблюдалось. Первоначально наблюдалось устойчивое тоническое вытягивание всех мышц конечностей, в результате чего собака падала на бок в состоянии опистотонуса с вытянутыми конечностями, нерегулярным дыханием, но без видимого цианоза/бледности. Во время обоих эпизодов у собаки наблюдались вегетативные симптомы слюноотделения и мочеиспускания. Тоническая фаза эпизодов длилась приблизительно 1 минуту, за ней следовала 2-минутная клоническая фаза, во время которой наблюдалось ритмичное сокращение мышц и жевательные движения. Собака выглядела усталой и слегка неуравновешенной в течение 15-минутной постиктальной фазы.

При физическом осмотре собака была бодрой, с розовыми слизистыми оболочками в области головы и ануса. При аускультации грудной клетки шумов в сердце обнаружено не было, частота сердечных  сокращений составляла приблизительно 100 ударов в минуту со слышимой синусовой аритмией. Качество бедренного пульса было хорошим, дефицита пульса не наблюдалось. Частота дыхания и респираторные усилия были в пределах нормы. Пальпация живота была ничем не примечательной, а температура тела составляла 38,4°C. При неврологическом обследовании  никаких отклонений не было обнаружено.

 Основные анализы крови и мочи исключили некоторые метаболические и инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови и распространенные причины электролитного дисбаланса (таблица 2). Рентгенограммы брюшной полости и грудной клетки, а также УЗИ брюшной полости были непримечательны. Был проведен тест с физической нагрузкой для оценки способности к физической нагрузке и воспроизведения симптомов, вызванных физической нагрузкой (Platt & Garosi, 2004). Результаты биохимических исследований до и после  физической наггрузки соответствовали их соответствующим контрольным интервалам (таблица 2), и после 20 минут физической нагрузки не удалось выявить приступоподобный эпизод [бег без поводка и погоня за мячом при температуре окружающей среды 21·5°C (EL-USB-1; Lascar Electronics)].

Поперечные, сагиттальные и дорсальные Т1-взвешенные, поперечные и сагиттальные Т2-взвешенные и  FLAIR   МРТ последовательности  (Vet-MR Grande; Esaote) головного мозга собаки были получены в трех плоскостях ориентации до и после внутривенного введения 0·1 ммоль/кг гадолиния (Magn-evist ® ; Schering): никаких отклонений визуализировано не было. Анализ спинномозговой жидкости в цистернах, включая цитологию, количество клеток и концентрацию белка был ничем не примечательным, а аэробные и анаэробные культуры были отрицательными.

Измерение систолического артериального давления (АД) с помощью допплеровского прибора (CAT doppler BP Kit; Thames Medical) показало  норму и составило 136 мм рт.ст. На пястной артерии  делали  пять измерений систолического АД с использованием протокола, рекомендованного в Согласованных рекомендациях ACVIM (Brown et al. 2007). Электрокардиограмма в шести отведениях (ЭКГ) (аппарат P80 Power ECG ; Esaote) была выполнена в положении лежа на правом боку и выявила синусовую аритмию со скоростью приблизительно 130 ударов в минуту. Двухмерная эхокардиография (MyLab 40vet; Esaote-Pie Medical) с нескольких точек зрения была ничем не примечательной, и никаких структурных заболеваний сердца выявлено не было. Не было никаких признаков аномалии обратного шунтирования сердца или легочной гипертензии.

Собаке установили амбулаторный ЭКГ-монитор (модульный цифровой холтеровский регистратор Life- card CF; Spacelabs Healthcare), а затем выписали из госпиталя. На 1-й день владелец попытался вызвать приступ, но безуспешно. Запись ЭКГ показала синусовую тахикардию, достигающую 300 ударов в минуту с повышенным симпатическим тонусом из-за физической нагрузки. На 3-й день примерно через 20 минут интенсивных физических упражнений произошел вызванный физической нагрузкой судорожный припадок  с клиническими признаками, сходными с предыдущими эпизодами. Во время судорожного припадка, вызванного физической нагрузкой, анализ выявил синусовую тахикардию с артефактом  базовой линии и частотой приблизительно 300 ударов в минуту (рис. 1).

Позже владелец смог записать отдельный эпизод, который состоял из генерализованного тонико–клонического припадка, возникшего после 28 минут интенсивных физических упражнений. 10-минутный постиктальный период характеризовался дезориентацией, бесцельной походкой, кружением в правую и левую стороны, падением на обе стороны, усталостью и легким нарушением координации. Владельцы описали этот эпизод, похожий на  судорожный припадок, как похожий на  все предыдущие эпизоды. Был поставлен предположительный диагноз  судорожного припадка, вызванного физической нагрузкой. Противоэпилептические препараты не назначались, и владельцу было рекомендовано не подвергать собаку интенсивным физическим нагрузкам. После 12 месяцев отказа от интенсивных физических нагрузок у собаки не было симптомов.

Обсуждение

Насколько известно авторам, это первое сообщение о подозрении на судорожные припадки  у собаки, вызванные физической нагрузкой. Все судорожные припадки  были вызваны интенсивной физической нагрузкой, что позволяет предположить, что это форма рефлекторного припадка (Sturm et al., 2002, Werz, 2005, Thomas, 2010). У людей аналогичный случай был описан у молодой женщины с идиопатическими генерализованными тонико клоническими судорожными припадками, ограничивающимися физической нагрузкой (Werz, 2005). Факторы, которые могут вызывать судорожные припадки   во время физической нагрузки, включают церебральную гипоксию, гипогликемию и гипертермию. В этом отчете о случае эти параметры практически не изменились после теста с физической нагрузкой, хотя отсутствие пробы артериальной крови ограничивало оценку гипоксии.

Температура тела повышалась на 1-3°C после физической нагрузки, что считается нормальным физиологическим показателем у собак, тренирующихся при температуре от 20 до 26°C (Angle & Gillette 2011). Неизвестно, влияла ли окружающая среда на температуру тела собаки во время вызванного физической нагрузкой судорожного припадка, который произошел на улице. Однако можно было бы ожидать, что температура тела во время теста с физической нагрузкой в помещении будет такой же или выше, чем температура во время тренировки на открытом воздухе холодным зимним днем (Almudehki et al., 2012).

Метаболические заболевания, которые могут привести к судорожным припадкам, были исключены после получения ничем не примечательных результатов диагностических тестов и на основании хорошего клинического ответа на отказ от интенсивных физических нагрузок. Результаты стимуляции нормальным адренокортикотропным гормоном (АКТГ) исключали болезнь Аддисона (как типичную, так и нетипичную – поскольку она  чаще приводит к коллапсу, чем к судорогам), портосистемный шунт был исключен на основании результатов анализа желчных кислот (как до, так и после приема пищи).

Гипогликемия была маловероятна с учетом контрольных концентраций глюкозы в крови, выявленных в двух образцах крови после тренировки и в одном образце крови в состоянии покоя, а также с учетом возраста животного, отсутствия повышенного аппетита, отличной физической формы и ничем не примечательных результатов УЗИ брюшной полости (в случае гипогликемии, вторичной по отношению к инсулиноме или другим неоплазиям). При гипогликемии можно ожидать, что приступы будут продолжаться с перерывами при физической нагрузке легкой и умеренной степени тяжести, чего не было. Кроме того, не сообщалось о клинических признаках летаргии и атаксии в промежутках между эпизодами или во время них, что делает диагноз перемежающейся гипогликемии крайне маловероятным. Направивший собаку  ветеринарный врач провел измерение уровня глюкозы в крови, общего кальция и электролитов в течение 3 часов после эпизода, которые, как было установлено, находились в пределах соответствующих контрольных интервалов.

Нарушение электролитного баланса при обезвоживании/физической нагрузке (для примера при  врожденном нефрогенном несахарном диабете), таким образом, было исключено. Лизосомальная болезнь накопления и митохондриальная энцефалопатия не могут быть полностью исключены, но были менее вероятны, поскольку клинические признаки не прогрессировали, а результаты магнитно-резонансной томографии и анализа мочи были ничем не примечательными.

Было проведено тщательное неврологическое обследование, в ходе которого были исключены наиболее известные причины активности, подобной  судорожному припадку. Видеозапись наводила на мысль об эпилептическом припадке. Кроме того, наблюдалось постиктальное поведение, которое является классическим признаком, часто наблюдаемым после судорожного припадка.

Считается, что синкопальные или судорожноподобные эпизоды, возникающие при физической нагрузке, скорее всего, имеют сердечное происхождение (Kraus 2010). Этот отчет о случае противоречит этому убеждению. Вазовагальный  коллапс и коллапс, вызванный физической нагрузкой, были исключены на основании результатов непрерывной записи ЭКГ и видеозаписи (т.е. потери сознания, тонико-клонических движений конечностей, жевательных движений, изменений постиктального поведения).

Перемежающиеся аритмии могут приводить к церебральной гипоксии, которая может имитировать судорожную активность (Пеннинг и др., 2009). В данном случае тахикардия во время приступа скорее  всего является отражением  повышения симпатического тонуса в результате эпизода с судорогами и физической нагрузки, а не является причиной коллапса (Warner & Cox 1962, Vantner et al., 1972). Отдельная запись ЭКГ, сделанная за 2 дня до судорожного припадка, продемонстрировала синусовую тахикардию, также достигающую 300 ударов в минуту при физической нагрузке, но без судорог.

Запись в дневнике владельца, указывающая время начала и окончания приступа, не коррелировала с изменением частоты сердечных сокращений/ритма на ЭКГ, как можно было бы ожидать при перемежающейся аритмии. Можно было бы ожидать, что время возникновения тахикардии будет точно коррелировать со временем приступа у пациента, отмеченного владельцем в дневнике Холтера, но этого не произошло. Это в дополнение к обычным результатам эхокардиографии исключило основную сердечную причину эпизода.  Хотя традиционно считается, что эпизоды, возникающие при физической нагрузке, имеют сердечное происхождение, предполагается, что некоторые собаки, как и люди,  могут страдать от судорожных припадков  , вызванных физической нагрузкой.

 Патофизиологические механизмы судорожных припадков, вызванных физической нагрузкой, до конца не изучены. Респираторный алкалоз (Гетце и др., 1967), стресс, вызванный физической нагрузкой (Темкин и Дэвис 1984), увеличение значения рН нейронов (Esquivel et al., 1991), высвобождение катехоламинов (Temkin & Davis, 1984) - все это, как предполагалось, стимулирует эпилептиформную активность.

 Судорожные припадки, вызванные физической нагрузкой, были выявлены у людей с первичной эпилепсией (Nakken 2000), вторичной эпилепсией (Simpson & Grossman 1989) и рефлекторной эпилепсией (Werz 2005). У людей с  первичной и вторичной эпилепсией приступы чаще  всего  возникают после прекращения физической нагрузки (от нескольких минут до нескольких часов) (Horyd et al., 1981, Simpson & Grossman 1989, Наккен и др. 1997), но иногда (Штурм и др. 2002, Арида и др. 2009) могут возникать в течение нескольких минут после начала занятий, как в этом случае и в случае молодой женщины с рефлекторными судорожными припадками (Werz 2005).  Судорожные припадки, вызванные физической нагрузкой, также были описаны у экспериментальных животных с эпилепсией (Arida et al., 2009).

 Существуют разногласия относительно того, являются ли интенсивные физические упражнения более вероятными причинами судорожных припадков,  чем обычные физические упражнения у людей с первичной эпилепсией (Nakken 2000, Vancini et al., 2010, de Lima et al., 2011). В этом случае кажется, что только напряженные физические нагрузки могли  вызвать  судорожньй припадок, вызванный физической нагрузкой (Werz 2005), и корреляция между типом физической нагрузки и судорожной активностью у собак требует дальнейших исследований.

Интериктальная эпилептиформная активность, регистрируемая с помощью электроэнцефалографии, остается неизменной или уменьшается по частоте во время или сразу после физической нагрузки у большинства исследованных пациентов-людей, даже у некоторых пациентов с судорожными  припадками,  связанными с физической нагрузкой (Gotze et al., 1967, Kuijer, 1980, Esquivel et al., 1991). К сожалению, в данном случае электроэнцефалография не проводилась и могла быть полезна для дальнейшей характеристики электрической активности мозга (Berendt et al., 1999), хотя записи электроэнцефалограммы у собак, страдающих эпилепсией, могут не выявлять интериктальную эпилептическую активность (Brauer et al., 2012). Применение электроэнцефалографии  в ветеринарии не так легко доступно, как в медицине человека (Werz 2005).

В заключение, в этом отчете описан случай предположительно судорожных припадков  у собаки, вызванных физической нагрузкой. Примечательно, что все  судорожные припадки в этом случае были вызваны интенсивной физической нагрузкой, что позволяет предположить, что это форма рефлекторного судорожного  припадка  (Sturm et al., 2002, Werz, 2005). Потеря сознания при физической нагрузке  указывает на сердечно- сосудистую этиологию, даже если сообщается о клонической активности. В этом случае сердечные причины приступа были исключены после полного обследования. Неврологические, респираторные и метаболические причины также следует учитывать, когда животное обращается для обследования с судорожными  припадками, связанными с физической нагрузкой. Собаки, подобные этой, могут хорошо реагировать на ограничение  физических нагрузок и не нуждаются в противоэпилептической терапии.

Статьи по теме:

• Влияние физических нагрузок на сон и частоту судорожных припадков у собак с идиопатической эпилепсией
• Лечение эпилепсии собак в Европе: согласованные рекомендации Международной целевой группы экспертов по эпилепсии собак

Расскажите об этой странице друзьям!