Частые вопросы в ветеринарной токсикологии

 May 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Активированный уголь является адсорбентом, наиболее часто используемым в лечении отравления как человека, так и животных. Активированный уголь является тонко измельченным материалом, который имеет лечебный эффект за счет большой площади контакта (~1000 m2/g), что вызывает связывание различных лекарственных препаратов и химических веществ; оно основано, главным образом, на слабых межмолекулярных связях и обычно неполярные материалы не связываются. Активированный уголь назначается орально и системно не не абсорбируется и не метаболизируется, но проходит по кишечнику, снижая или предотвращая системную токсичность потребленной субстанции. Заданный однократно или повторными дозами, активированный уголь может применен в монорежиме для деконтаминации кишечника, а также может быть задан после рвоты или промывания желудка. Время назначения важно, поскольку, эффективность снижается по мере увеличения промежутка времени от потребления яда до приема угля( Американская академия клинической токсикологии (AACT)  и Европейская ассоциация  токсикологических центров и клинических токсикологов (EAPCCT) 2005 г)

 

Использование активированного угля в каждом конкретном случае будет зависеть от потребленной субстанции. Однократная доза наиболее полезна, когда потребленная субстанция пока находится в желудке и, в большинстве таких случае, это то, что требуется. Для того, чтобы однократная доза активированного угля была эффективна в снижении абсорбции, она должна быть в прямом контакте с потребленной субстанцией (AACT/EAPCCT 2005) и, поэтому, должна быть задана как можно раньше после потребления яда. Повторное назначение активированного угля, как считается, действует за счет прерывания энтерогепатического рециркулирования (напр.как теобромин в шоколаде) и/или усиления движения лекарственного препарата из системной циркуляции в просвет кишечника (AACT/EAPCCT 1999). Повторные дозы могут быть полезны, по крайней мере, в теории, для лекарственных препаратов, предназначенных для пролонгированного действия.

 

Связывание активированным углем не протестировано для всех ( или даже многих) лекарственных препаратов и химических веществ, но известно о незначительной адсорбции ряда субстанций, таких как кислоты и щелочи, спирты и гликоли (этиленгликоль), металлы (напр. железо, свинец), жиры и продукты нефтепереработки (напр. уайтспирит) и детергенты. Активированный уголь, в общем, хорошо переносится, но он будет окрашивать фекалии в черный цвет и если его задать животным в состоянии седации без защиты дыхательных путей, то это может привести к аспирации в легкие с последующей пневмонией. Это будет также затруднять эндоскопическую оценку. Использование или временные интервалы использования активированного угля необходимо рассматривать, когда используются оральные лекарственные препараты, поскольку, активированный уголь также может абсорбировать эти препараты и снижать их эффективность. Хотя не имеется доказательств, поддерживающих это, целесообразно соблюдать интервал не менее 2 часов между назначением угля и орального лекарственного препарата. Обсервационное исследование у людей с передозировкой парацетамола показало, что прием активированного угля до орального назначения ацетилцистеина незначительно влиял на эффективность антидота (Spiller et al. 1994). Прием активированного угля может быть трудным (и очень пачкающим).

 

В идеале он должен задаваться без других субстанций, поскольку, его адсорбентная способность может быть снижена, если смешать его с другими субстанциями, такими как пища.Пища часто задается вместе с активированным углем, чтобы улучшить его вкусовые качества; имеется только одно исследование, изучавшую значение этого в ветеринарной медицине. В  in vitro исследовании, оценивалось влияние пищи у собак на адсорбтивную способность активированного угля с использованием парацетамола, как маркера. Статистически значимое снижение адсорбтивной способности активированного угля было продемонстрировано при увеличением количества пищи собаки. Однако, во всех измерениях парацетамола представлено снижение концентрации больше, чем на 98%. Было сделано заключение, что добавление у собаки пищи к активированному углю снижает общую адсорбтивную способность, но это с малой вероятностью имеет клиническую значимость, как для вида пищи, потребленной собакой, так и соотношения пищи к активированному углю, использованному в этом исследовании (Wilson & Humm 2013). Это, однако, является единственным исследованием с использованием только одного лекарственного препарата.

 

Активированный уголь может быть задан животному, которое потребило потенциально токсическую дозу вещества, если,

1.      известно или предполагается, что вещество адсорбируется активированным углем

2.      потребление произошло очень недавно или вещество подвергается энтерогепатической циркуляции, или это препарат пролонгированного действия

3.      животное находится в клиническом состоянии, когда оно может переносить дачу активированного угля

4.       не требуется немедленного орального введения лекарственных препаратов

 

Инфузия липидов -относительно новым методом лечения, используемым в лечении отравлений у человека и животных.Способ применения липидов для внутривенного введения, не предусмотренный инструкцией (Intralipid® 20%, Fresenius Kabi, используется наиболее часто), имеет место в лечении соединений, которые являются липофильными или кардиотоксичными.В большинстве сообщенных случаев о применении упоминается перметрин (Brückner & Schwedes 2012, Haworth & Smart 2012, Kuo & Odunayo 2013, DeGroot 2014) или макроциклические лактоны, такие как моксидектин и ивермектин (Crandall & Weinberg 2009, Bates et al. 2013, Kidwell et al.2014), но инфузии липидов также эффективны в лечении интоксикациями другими соединениями, такими как лидокаин (O'Brien et al. 2010), дилтиазем (Maton et al. 2013), баклофен (Bates et al. 2013, Edwards et al. 2014) и ибупрофен (Bolfer et al. 2014); перечень продолжает расширяться.

 

В большинстве случаев возможность лечения отравлениями соединений при помощи внутривенных инфузий липидов определяется двумя факторами: их липофильностью и периодом полураспада. Липофильность описывается ее коэффициентом распределения (log P), где жирорастворимые соединения имеют высокий log P  (напр. перметрин имеет log P  6,5, в сравнении с метальдегидом, который имеет log P  0,12). Инфузии липидов подходят только для липофильных соединений с коротким до умеренного периодом полураспада; они не подходят для липофильных соединений с длинным периодом полураспада, таких как производные витамина Д (напр. кальциферол, кальципотриол) и антикоагулянтных родентицидов (напр.brodifacoum, bromadiolone).

 

Механизм действия липидных инфузий не полностью понятен и имеются 2 основные теории, «липидной раковины» и метаболического эффекта. Предполагается, что введение липидной эмульсии в кровь блокирует липофильные препараты, делая их неспособными действовать на их целевые рецепторы (Weinberg 2006). У препаратов, вызывающих кардиотоксичность, липиды могут снижать токсические эффекты, обеспечивая источником энергии миокардиальные клетки (Van de Velde et al. 1996).

 

Риски инфузии липидов в контексте лечения лекарственной токсичности ( в более широком значении, чем часть парентерального питания) неизвестны, обычно они рассматриваются как безопасные (Fernandez et al. 2011). Панкреатиты (Gwaltney-Brant & Meadows 2012), гиперлипидемия (Gwaltney-Brant & Meadows 2012, Maton et al. 2013) и экстравазация с болью и локальным отеком (Bates et al. 2013) сообщаются как побочные эффекты в ветеринарной практике. Другие потенциальные риски включают реакции гиперчувствительности, жировую эмболию, тромбофлебиты и микробную контаминацию липидной эмульсии при несоответствующем обращении или использовании нестерильной методики (Fernandez et al. 2011).

 

Назначение липидов животным, получающим терапию липофильными препаратами, такими как пропофол, увеличивает потенциальную озабоченность; однако, использование липидов, как ожидается, снижает необходимость такого неотложного лечения. Потенциальное влияние липидной инфузии на концентрации других терапевтических агентов, включая антидоты, должно быть оценено в каждом конкретном случае.

 

 В настоящее время не имеется опубликованных клинических исследований по эффективности или безопасности липидных инфузий у человеческих пациентов с острыми отравлениями (Jamaty et al. 2010), но имеется увеличивающееся количество сообщений о случаях и сериях случаев в ветеринарной литературе.Имеются также экспериментальные данные (напр. Weinberg et al. 2003). Единственным клиническим исследованием лечения отравлений липидными инфузиями является рандомизированное контролируемое исследование у кошек с отравлением перметрином. Кошки, получавшие липиды, имели более низкие клинические оценки ( на основании ожидаемой прогрессии клинических симптомов при интоксикации перметрином), в сравнении с контрольными и был сделан вывод, что терапия липидами была полезной в лечении перметриновой токсичности у кошек (Peacock et al. 2013). Многое, однако, остается неизвестным. Механизм не полностью понятен и оптимальное дозирование или состав липидов не установлены. Вдобавок, в некоторых случаях липиды неэффективны (напр. Wright et al. 2011) и причины этого полностью не выяснены.

 

Внутривенная инфузия липидов может вести к резкому улучшению состояния животных с отравлением, снижая время госпитализации и сохраняя жизни. Это простой, легкий для назначения и дешевый метод лечения, который становится обещающим дополнением к традиционным методам лечения токсичности, вызванной липофильными и кардиотоксичными соединениями. Он может быть рассмотрен у любых пациентов, демонстрирующих клинические симптомы серьезной токсичности после экспозиции с липофильным соединением. Терапия внутривенными инфузиями липидных эмульсий не замещает традиционные антидоты или поддерживающую терапию и необходимы дальнейшие исследования по эффективности и безопасности ее использования.