Некардиогенный отек легких у щенка, вызванный отравлением шоколадом: сообщение о случае.

Отравление шоколадом является одной из наиболее частых причин острых отравлений у собак. Причиной высокой распостраненности этой интоксикации является тот факт, что собаки часто имеют доступ к широкому кругу, содержащих шоколад, продуктов с токсическими ингредиентами, включая метилксантина теобромин и кофеин (соотношение 3:10). Отравление не зависит от количества, а больше от вида сьеденного препарата. Различные концентрации метилксантинов представлены в различных продуктах и варьируют от низких уровней, как в белом шоколаде, до самых высоких уровней в бобах какао. Полулетальная доза кофеина и теобромина составляет для собак 100-500 мг/кг. Интересно, что в прошлом,   применение теобромина в дозе 20 мг/кг рассматривалось как возможная терапия для стимуляции кардиальной деятельности и диуреза. В настоящее время эти дозы не отличаются сильно от токсическим доз. В малых дозах при 20-40 мг/кг могут появляться слабо выраженные симптомы (беспокойство, рвота), в дозе 40-50 мг/кг могут наблюдаться кардиотоксические эффекты, такие как расстройства ритма, в дозе 60 мг/кг могут появляться судорожные припадки, в то время как более высокие дозы могут быть летальными.

 

Хотя интоксикация может также встречаться у кошек и других видов, поражаются главным образом собаки, вследствие их тяги к сладким продуктам и более маленькие собаки более чувствительны к интоксикации, чем более крупные собаки. Если сьеденный шоколад имеет высокую жирность, гастроинтестинальные симптомы интоксикации включают рвоту, диарею, увеличение живота и панкреатит. Сообщается об увеличенном диурезе и гематурии, симптомы могут прогрессировать до более тяжелых кардиореспираторных и неврологических проявлений, таких как тахикардия, аритмии, цианоз и тахипное. Смерть вызывается, главным образом, аритмиями, гипертермией, респираторной недоостаточностью, застойными явлениями и отеком. По нашей информации, об этом осложнении пока не сообщалось в случах отравления шоколадом; несколько случаев отека легких описаны только при вскрытии, не не при жизни пациента.

Трехмесячный самец таксы, весом 2,2 кг, поступил в клинику для оценки на возможное отравление шоколадом. За 5 часов до поступления собака украла и сьела кусок шоколадного торта домашнего приготовления, весом приблизительно 200 г. В течение транспортировки в клинику собаку стошнило непереваренными остатками торта и другой пищи, что обнаружили владельцы. Отмечено увеличенное слюнотечение и эпизоды диспное приблизительно через 4 часа после поедания пирожного. Собака была вакцинирована, но не проглистогонена.

 

         При физикальном исследовании собака выглядела тревожной, имела слабое диспное, тахикардию (170 ударов сердца в минуту), тахипное (80 дыхательных движений в минуту), слизистые были бледные и влажные. При аускультации грудной клетки патологии не было выявлено, а живот был слегка расширен и болезнен. Были выполнены общий и биохимический анализы крови для исключения инфекции, панкреатита или других метаболических нарушений. Анализы обнаружили слегка увеличеннную активность печеночных ферментов (АЛТ:1,91 kat/l; референсная оценка 0,1-1 kat/l). Рентгенография грудной и брюшной полостей были выполнены для исключения других причин рвоты, таких как поедание инородного тела. Рентгенография брюшной полости была в норме, но рентгенография грудной полости выявила слабовыраженный интерстициально-альвеолярный паттерн в каудальных полях легких. Не было выявлено кардиомегалии и расширения легочных сосудов. Дополнительно, была взята кровь для выявления концентрации метилксантинов (Табл 1). На основании анамнеза, клинических симптомов и рентгенологических находок, была диагностирована интоксикация шоколадом, ассоциированная с некардиогенным отеком легких (NCPO).

 

Собака была помещена в клетку и стала получать внутривенную инфузию (изотонический раствор натрия хлорида по 80 мл/кг/день с глюкозой) и противорвотный препарат ( тиэтилперазин 0,25 мг/кг подкожно 2 раза в день -Торекан,Новартис, Словения). На второй день обшее состояние собаки улучшилось. Она была тревожна, дыхание нормализовалось и частота сердечных сокращений снизилась до 150 ударов. Ультразвуковое исследование брюшной полости было без особенностей. На третий день состояние собаки ухудшилось; собака стала слегка заторможенной, появились слабое диспное, тахипное (66 дыхательных движений в минуту) и тахикардия (186 ударов). Общий анализ крови был в норме, а биохимический показал увеличенную активность ферментов печени (АЛТ:3 kat/l). Эхокардиография была в норме, ЭКГ выявила синусовую тахикардию. Содержание в клетке, кислородотерапия, бронходилятаторы (аминофиллин 5мг/кг, внутривенно, 3 раза в день) и диуретики (фуросемид 2 мг/кг внутривенно, 3 раза в день) были назначены для лечения отека легких. На 4 день госпитализации состояние слегка улучшилось, дыхание стало удовлетворительным, но тахикардия пока сохранялась ( 192 удара). Были повторно взяты образцы крови для выявления концентрации метилксантинов (Табл 1). На 5 день собака была клинически нормальна ( сердечный ритм 120, частота дыхания 30). Собака была выписана на 6 день. Уровни токсических вещества показаны в Табл 1.

Мы сообщили в этой статье о успешном лечении случая интоксикации шоколадом у собаки. В общем, нет специфических патологических изменений, ассоциированных с интоксикацией метилксантинами. Помимо гастроинтестинальных нарушений могут развиваться расширение коронарных, системных и легочных сосудов, что может привести к застою или геморрагии, вероятно, в основном, в агональных стадиях. Симптомы легочного застоя и отека традиционно связаны с аритмиями; однако, на основании доказательств эффектов метилксантинов и патогенеза NCPO, эти состояния могут быть вызваны метилксантинами.

 

          Системные эффекты метилксантинов включают увеличенную симпатическую стимуляцию вследствие увеличенных уровней циркуляции катехоламинов. Интересно, что выпуск катехоламинов ассоциирован с, как минимум, двумя из трех причин возникновения NCPO(сниженное альвеолярное давление и нейрогенный NCPO). Факторы, запускающие NCPO, могут вести к массивной центральной нейральной симпатической стимуляции продолговатого мозга, что усиливает выпуск большого количества катехоламинов. Как следствие, имеется резкая легочная и периферическая вазоконстрикция, приводящая к легочной и системной гипертензии. Это вызывает увеличение давления в левом предсердии, что ведет к увеличенному гидростатическому легочному давлению и приводит к отеку. Другим обьяснением является катехоламинобусловленная вазоконстрикция легочных вен и лимфатических сосудов, что приводит к перераспределению крови из системного кровотока в легочную циркуляцию, приводя к увеличенному гидростатическому давлению и снижению лимфатического дренирования.

 

         Степень токсичности сильно зависит от оральной дозы и метаболизма.Собака в данном случае сьела шоколадный продукт домашнего приготовления, затем часть его была удалена при рвоте и поэтому общая доза, которая абсорбировалась, осталась неясна; в таком случае рекомендуется оценивать дозу метилксантина на основании «худшего сценария».Размер собаки являлся предрасполагающим к токсикозу фактором, но возраст также должен быть рассматрен, поскольку очень молодые животные пока не имеют достаточно развитого метаболизма.Имеется ряд других факторов, которые могут влиять на клиническую симптоматологию, такие как адгезия шоколада к слизистой и формирование комков, увеличенный тонус пилоруса и потенциальную энтерогепатическую циркуляцию, которая также описана как фактор риска при отравлении шоколадом. Далее, собака в этом сообщении не получила повторные дозы активированного угля, поскольку было предположено, что большая часть содержимого желудка была эвакуирована. Это могло обьяснять рецидив клинической симптоматики на 3 день госпитализации.

 

Коммерческие шоколадные торты варьируют от 700 до 1000 г и очень схожи с тортами домашнего приготовления. Большинство рецептов домашнего приготовления включает порошок какао (737 мг теобромина на унцию; 70 мг кофеина на унцию), bakingшоколад (393 мг теобромина на унцию; 47 мг кофеина на унцию) и темный сладкий шоколад (138 мг теобромина на унцию; 20 мг кофеина на унцию) Двухсотграммовый кусок торта по «худшему сценарию» имеет токсическую дозу, варьирующую от 100-200 мг/кг, которая в любом случае достаточна, для того, чтобы вызывать слабый до умеренного токсикоз. Поварские книги описывают, что обычно шоколадные торты домашнего приготовления имеют в составе 1/3 чашки порошка какао (60 мг- приблизительно 2 унции) и около 200 мг темного сладкого шоколада (приблизительно 7 унций). Эти ингредиенты эквивалентны примерно 2440 мг теобромина и примерно 280 мг кофеина.

 

 Согласно этом рецепту, один двухсотграммовый кусок торта (1/7 торта) содержит примерно 388 мг метилксантинов, что соответствует потребленной дозе 176 мг/кг. Увеличенные уровни метилксантинов и их метаболитов могут быть выявлены в содержимом желудка, плазме, сыворотке, моче и в печени у отравленных животных через 3-4 дня после отравления. Наблюдается широкий уровень вариабельности между концентрацией в сыворотке и наличием клинических симптомов. Сывороточная концентрация 133 нг/мл теобромина была ассоциирована со смертью у собаки. И наоборот, различные собаки с отравлением в сывороточной концентрацией 250 нг/мл теобромина выживали.

 

У человека жизнеугрожающие сердечные аритмии и генерализованные припадки могут встречаться при сывороточной концентрации теофиллина больше 30 мг/мл при хроническом использовании. Это имеет значение, поскольку судорожные припадки могут быть пусковыми факторами для NCPO. Важно также, что кофеин, как недавно было описано, имеет более важное значение в генезе сосудистого застоя и легочного отека, чем теобромин. Это могло помочь нам обьяснить и понять возникновение отека легких у нашего пациента. Сывороточные концентрации теобромина, кофеина и других метилксантинов у нашего пациента были ниже, чем у других больных животных, описанных в литературе, несмотря на тот факт, что образцы крови были взяты на ранней стадии интоксикации. Увеличение уровня теофиллина может быть обьяснено использованием аминофиллина для лечения отека легких. Хотя были выполнены деконтаминация и поддерживающая терапия, у пациента в этом сообщении развивались классические клинические симптомы, включая серьезный NCPO.

 

        По информации авторов, это первое сообщение об NCPO после отравления шоколадом в ветеринарной литературе. Диагноз NCPOдолжен быть выполнен на основании рентгенографических симптомов легочного отека, исключая первичные кардиальные заболевания (нормальное ЭКГ и эхокардиография) и если возможно с идентификацием пусковых факторов. Параллельно с подходом для лечения шоколадной интоксикации должен обеспечиваться рациональный подход для лечения NCPO, что предполагает оценку дыхательной системы, назначение кислорода и снижение стресса. В человеческой медицине подход к NCPO включает покой, назначение кислорода и механическую позитивную вентиляцию. Применение кортикостероидов, диуретиков и бронходилятаторов не дает положительного эффекта. Вентиляция у больных животных должна быть рассмотрена, хотя это дорого, сложно и не всегда доступно.

 

Согласно нашему опыту, возможно назначение бронходилятаторов для устранения симптомов бронхоспазма и назначение низких или средних доз фуросемида (1-4 мг/кг) для лечения NCPO так долго, пока пациент имеет достаточную инфузионную поддержку для выведения токсических метаболитов с мочой. Фуросемид остается пока основным препаратом для лечения как кардиогенного, так и некардиогенного отека легких в ветеринарной медицине. Мы получили хорошие результаты при использовании фуросемида в болюсном виде (2-6 мг/кг до эффекта), как сообщается в литературе; однако имеются доказательства, что постоянная инфузия (0,2 -1 мг/кг/час) может давать лучший эффект и снижает риск осложнений. Показано, что и у человека и у собак назначение фуросемида путем постоянной инфузии вызывает больший диурез, натрийурез и кальцийурез, с меньшим калийурезом в сравнении с периодическим болюсным введением.