Коллапс трахеи собак

January 2016

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jsap.12436

 

Перевод с англ.: ветеринар  невролог/кардиолог Васильев

Коллапс трахеи собак является прогрессирующим заболеванием, встречающимся, главным образом, у мелких и карликовых пород собак среднего возраста. Дегенерация хрящевых колец трахеи в результате сниженного содержания гликозаминогликана и клеток приводит к дорсовентральному уплощению трахеи и слабости дорсальной мебраны трахеи. Изменения могут быть фокальными или генерализованными и часто ассоциированными с коллапсом основных бронхов и более низко расположенных бронхиол (бронхомаляция). Клинические симптомы зависят от тяжести коллапса, от слабого раздражения дыхательных путей и классического пароксизмального кашля, напоминающего «гусиный гогот», до респираторного дистресса и диспое в результате динамического коллапса дыхательных путей. У многих собак улучшается состояние при медикаментозном лечении (контроль веса, использование шлеек, противокашлевых препаратов, стероидных противовоспалительных препаратов и бронходилятаторов), но, в тяжелых случаях, при коллапсе дыхательных путей и респираторном дистрессе, может потребоваться необходимость рассмотреть       структурную поддержку трахеи   в форме размещения внепросветного протеза или внутрипросветного стента путем хирургической операции.

Этиология коллапса трахеи комплексная и в настоящее время плохо понятная. Вероятно, она многофакторная, с клиническим заболеванием, возникающим вследствие ослабления колец трахеи и вторичных факторов, ведущих к возникновению клинических симптомов. Собаки с коллапсом трахеи имеют сниженное количество гликозаминогликана, гликопротеина и хондроитина сульфата в гиалиновом хряще, который формирует трахейные кольца (Dallmanetal.1985, Dallmanetal.1988).  Эти структурные изменения в пределах матрикса хряща, вместе со сниженным содержанием воды, ведут к снижению функциональной жесткости, вызывая тенденцию к возникновению коллапса трахеи. Примерно 25% больных собак демонстрируют клинические симптомы к 6 месяцам возраста, поддерживая гипотезу о врожденном происхождении (Done et al.1970, White & Williams1994).

 

Многие собаки остаются асимптоматичными до тех пор, пока позднее дегенеративные изменения хряща трахеи и вторичные факторы не запустят клинический синдром трахеального коллапса (Done et al.1970, Sun et al.2008). Вторичные факторы, связанные с появлением клинических симптомов включают раздражение дыхательных путей, хронический бронхит, паралич гортани, инфекцию респираторного тракта, ожирение и интубацию трахеи (Maggiore2014) , в такой же степени, как и нарушения эластических волокон в дорсальной мембране трахеи и кольцевой связки (Jokinenetal.1977, Kamataetal.2000).

 

Как только развиваются симптомы, динамический коллапс дыхательных путей запускает цикл хронических воспалительных изменений в пределах слизистой трахеи, которые, в свою очередь, усиливают кашель. Продолжающееся воспаление слизистой трахеи ассоциировано с эпителиальной плоскоклеточной метаплазией, приводя к потере нормального цилиарного клиренса (O'Brienetal.1966).Это изменение слизистой и гиперплазия субэпителиальных желез, которые усиленно секретируют вязкий секрет, вызывают кашель, становящийся основным трахеобронхиальным очищающим механизмом (White & Williams1994).

 

Трахеальный коллапс собак наиболее часто наблюдается у мелких пород собак, с йоркширскими терьерами, составляющими 1/3 -2/3 всех сообщенных случаев (White & Williams1994, Bubacketal.1996). Другие наиболее частые поражаемые породы включают карликовых пуделей, мопсов, мальтийских болонок, чихуахуа и померанских шпицов  (Macready et al.2007). О половой предрасположенности не сообщается. Клинические симптомы могут развиваться в любом возрасте. Большинство больных собак поступают на обследование в среднем возрасте, хотя многие из них будут иметь симптомы в значительно более раннем возрасте. Кошки и собаки крупных пород редко имеют трахеальный коллапс.

 

Одновременно наблюдающаяся бронхомаляция сообщается у 45 до 83% собак с коллапсом трахеи и наиболее часто она имеется в правом среднем и левом краниальном бронхе (Moritz et al.2004, Johnson & Pollard 2010). Бронхомаляция может наблюдаться без коллапса трахеи у крупных пород собак, наводя на мысль о том, что патофизиология коллапса может разной в трахее и бронхах (Adamama-Moraitouetal.2012). В пределах одной и той же популяции кашляющих собак, собаки с динамическим коллапсом дыхательных путей были значительно старше, имели более низки вес тела и более высокие кондиции тела, в сравнении с собаками без коллапса дыхательных путей  (Johnson & Pollard2010).

Тактика лечения зависит от тяжести коллапса трахеи и клинических симптомов. Если у животного тяжелый респираторный дистресс, то необходима стабилизации состояния до выполнения диагностической оценки и постановки диагноза. Поддержка кислородом с концентрацией >40%, минимизирует стресс и спокойная окружающая обстановка должна помочь пациенту успокоиться. При необходимости седация ацепромазином [0·01 to 0·03 mg/kg внутривенно или внутримышечно] или буторфанолом  (0·05 to 0·1 mg/kg внутривенно или внутримышечно) в монорежиме или в комбинации может быть очень эффективной. В тяжелых случаях пациенту может требоваться интубация и в таких случаях диагностика должна выполняться в это же время и процедуры, такие как хирургическая операция или установка стента, могут быть более предпочтительнее, чем медикаментозное лечение.

Многие собаки будут хорошо отвечать на медикаментозную терапию с хирургическим вмешательством, зарезервированным для случаев, рефрактерных к лечению или случаев с тяжелыми клиническими симптомами, такими как цианоз, непереносимость физической нагрузки или диспноэ. Целью медикаментозного лечения является слом патологического цикла, когда воспаление запускает кашель, который усиливает воспаление. Исследования показали, что 71-93% собак с коллапсом трахеи хорошо отвечают на медикаментозное лечение в течение более чем 12 месяцев, с 50% собак, у которых можно постепенно отменить лечение (White & Williams1994, Ayres & Holmberg1999).

 

Большая часть собак с коллапсом трахеи имеют избыточный вес и накопление внутригрудной жировой ткани может снижать респираторную функцию за счет ограничения экскурсий грудной клетки и ригидности грудной клетки. Строгие режимы снижения веса с диетой и контролируемыми программами физических нагрузок улучшают клинические симптомы у многих собак (Herrtage2009). Избегание и удаление раздражающих веществ в воздухе окружающей среды (особенно табачного дыма) помогают многим собакам, хотя достичь  выполнения этого может быть трудным. Шлейку нужно предпочесть ошейнику, чтобы снизить компрессию трахеи и ассоциированное раздражение.

 

Тщательное лечение одновременно имеющихся заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность и инфекция дыхательных путей будет улучшать клинические симптомы (Maggiore 2014). Кроме того, любое сужение верхних дыхательных путей, для примера, вторичное к брахиоцефалическому синдрому верхних дыхательных путей или параличу гортани, будет увеличивать градиенты внутригрудного давления и усиливать коллапс трахеи; тщательное рассмотрение хирургического лечения верхних дыхательных путей должно быть рассмотрено для этих собак.

 

В Великобритании co-phenotrope [Lomotil (AmdipharmMercury), который содержит diphenoxylate hydrochloride и атропин] является основным препаратом для медикаментозного лечения коллапса трахеи у собак. Diphenoxylate действует как наркотический противокашлевой препарат с атропином, предположительно действующим как как препарат для снижения обьема слизи, секретируемой в нижних воздухоносных путях и также действующий как мускариновый бронходилятатор. Атропин представлен в этом препарате как агент с горьким вкусом для предотвращения избыточного употребления наркотического агента diphenoxylate, но неизвестно, вызывает ли доза атропина в препарате клинические эффекты. Хотя не имеется доступных клинических исследований, поддерживающих его использование, широко распостранено мнение об его пользе у больных собак (Herrtage 2009). Рекомендуются дозы 0,2 -0,5 мг/кг каждые 12 часов, с запорами в качестве редкого побочного эффекта (эти эффекты обычно легко лечатся коррекцией диеты или добавлением размягчителей кала).

 

В США обычно используется hydrocodone в дозе 0,22 мг/кг каждые 6-12 часов и кодеин 0,5 -2 мг/кг каждые 12 часов и буторфанол в дозе 0,5 – 1 мг/кг каждые 6-12 часов более часто используется в качестве противокашлевого препарата в Европе. Иногда специфические агенты могут быть более эффективны у некоторых собак и может возникнуть необходимость менять лекарственные препараты с течением времени для подбора наиболее полезных. Дозирование также может быть проблемой, поскольку не имеется лицензированных ветеринарных препаратов в Великобритании, а таблетки, выпускаемые для людей, часто выпускаются  в слишком большой дозировке для больных собак мелких пород. В аптеках можно заказать изготовление препаратов в жидкой форме или меньшей дозировке для собак мелких размеров.

 

Использование тщательно продуманной стероидной терапии, вероятно, полезно у многих собак с коллапсом трахеи за счет снижения воспаления дыхательных путей. Они должны быть использованы стратегически, в течение коротких курсов и в наименьших возможных для контроля клинических симптомов дозах, вследствие побочных эффектов, которые могут ухудшать клинические симптомы при долговременном использовании. Их использование может, в частности, увеличить риск бактериальной инфекции, увеличить частоту дыхания и может затруднить потерю веса. Рекомендуются начальные дозы 0,5 мг/кг преднизолона каждые 12 часов, с быстрым уменьшением дозы до наименьшей, способной контролировать симптомы. Ингаляционные стероиды, такие как 125 -250 мкг флутиказона, используемого при помощи спейсера каждые 12 часов, могут быть полезны для некоторых собак, которые зависимы от оральных стероидов, снижающих раздражение дыхательных путей, но при лечении которыми побочные эффекты неблагоприятно влияют на качество жизни (Bexfield et al.2006, Weisse & Berent2010)

.

Недавно экспериментальное исследование, оценивавшее применение станозолола, анаболического андрогенного стероида, документировало его потенциально полезные эффекты в лечении собак с коллапсом трахеи. В нем было установлено, что станозолол может увеличивать синтез белка, увеличивая синтез коллагена и содержание хондроитин сульфата (Adamama-Moraitou et al.2011).

 

Бронходилятаторы используются в лечении коллапса трахеи, поскольку, они снижают внутригрудное давление во время выдоха и снижают выраженность экспираторного коллапса трахеи (Ettinger2010). Метилксантинтовые бронходилятаторы (такие как теофиллин 15-20 мг/кг каждые 12 -24 часа) могуть потенциально быть полезными за счет улучшения мукоцилиарного клиренса и снижения дифрагмальной усталости, также как увеличения диаметра дыхательных путей (Rozanski et al.2007). β2-адренергические  бронходилятаторы, такие  как тербуталин, также используемые в   иньекционной форме и в форме ингаляций, наиболее полезны в неотложных ситуациях. Польза бронходилятаторов у собак с коллапсом трахеи пока полностью не оценена, поэтому, их назначение должно рассматриваться как пробное лечение и при отсутствии улучшения состояния они должны отменяться. Некоторые, особенно старые, собаки очень чувствительны к эффектам метилксантинов. Тревожность и беспокойство являются частыми побочными эффектами и если эти эффекты влияют на качество жизни, то препарат должен немедленно отменяться.

 

Антимикробное лечение обычно не показано, за исключением случаев, когда имеется доказательство одновременно имеющейся вторичной инфекции, которая может провоцировать раздражение дыхательных путей. Когда показаны антимикробные препараты, должны быть рассмотрены агенты, эффективные против инфекции Mycoplasma, такие как доксициклин, в ожидании данных результатов получения культуры и з бронхоальвеолярного лаважа (Johnson & Fales2001).