Диагностика и лечение хронического заболевания почек у кошек. Согласованные Рекомендации Международного общества медицины кошек (ISFM). 2016

 March 2016 

 

1.                  Andrew H Sparkes1,*

2.                  Sarah Caney2

3.                  Serge Chalhoub3

4.                  Jonathan Elliott4

5.                  Natalie Finch5

6.                  Isuru Gajanayake6

7.                  Catherine Langston7

8.                  Hervé P Lefebvre8

9.                  Joanna White9

10.              Jessica Quimby10

 

Информация об авторах:

1.                  International Cat Care/ISFM, UK

2.                  Vet Professionals, UK

3.                  Faculty of Veterinary Medicine, University of Calgary, Canada

4.                  Department of Comparative Biomedical Sciences, Royal Veterinary College, UK

5.                  Bristol Renal, School of Clinical Sciences, University of Bristol, UK

6.                  Willows Referral Service, Solihull, UK

7.                  Department of Veterinary Clinical Sciences, Ohio State University, USA

8.                 Clinical Research Unit, National Veterinary School of Toulouse (ENVT), France

9.                  Small Animal Specialist Hospital, Sydney, Australia

10.              Department of Clinical Veterinary Sciences, Colorado State University, USA

 

         Перевод с англ.:ветеринар Васильев АВ

Хроническое заболевание почек у кошек  (CKD) является одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний у пожилых кошек. У большинства кошек CKD также является прогрессирующим заболеванием и может проявляться широким кругом клинических и клиникопатологических изменений. Эти согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек разработаны независимой группой клиницистов и ученых для обеспечения практических рекомендаций по диагностике и лечению этого комплексного заболевания.

Хотя хроническое заболевание почек  у кошек является частой клинической проблемой, проявления этого заболевания варьируют между индивидуальными особями. Таким образом, имеется необходимость тщательной и повторной оценки кошек с CKD и коррекцией лечения, согласно индивидуальным потребностям. Вдобавок к решению проблем, возникающих вследствие

При подготовке этих Рекомендаций, рабочая группа внимательно изучила соответствующую опубликованную литературу, а также ранжировала качество доказательств для различных вмешательств, чтобы помочь снабдить практическими рекомендациями по вариантам лечения хронического заболевания почек  у кошек. Это область ветеринарной медицины, которая получила пользу от некоторых отличных опубликованных клинических исследований, и данные дальнейших исследований, несомненно, будут в будущем изменять информацию, содержащуюся в настоящих Рекомендациях.

Хроническое заболевание почек у кошек  является частым заболеванием. Частота его встречаемости варьирует между популяциями, но в большом исследовании в Великобритании, оценивавшем частоту встречаемости этого заболевания на первичном приеме в клинике составляла ~4% (CKD было на седьмом месте по частоте встречаемости из диагнозов) 1 CKD наиболее часто встречается у пожилых кошек 2⇓–4  и может поражать ⩾30–40% кошек старше 10 лет4 Заболевание почек было наиболее частой причиной смертности у кошек ⩾5 лет в исследовании в Великобритании, будучи причиной смерти >13% кошек со средним возрастом 15 лет.5

 

Причины, лежащие в основе хронического  заболевания почек  у кошек часто остаются неясными. Большинство исследованных кошек гистологически имели хронический тубулоинтерстициальный нефрит и почечный фиброз (Изобр 1) 6,7 – лоражения, которые, как представляется, являются конечной фазой различных потенциальных причин, которые могут включать токсическое поражение, гипоксию, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, обструкцию верхних мочевых путей и, потенциально, вирусные инфекции, включающие ретровирусы, также как недавно выявленный морбилливирус 8⇓⇓⇓–12  Другие иногда выявляемые специфические причины CKD включают амилоидоз, поликистоз почек, лимфому почек, гиперкальциемическую нефропатию и врожденные заболевания -некоторые из которых связаны с породой.4,8,13

Кроме возраста, другие отчетливые факторы риска развития CKD у кошек не установлены,14⇓⇓–17  но потеря веса и или плохая кондиция тела, полидипсия/полиурия (PU/PD), повышенные концентрации креатинина, дегидратация и потенциально сниженная относительная плотность мочи (USG) могут указывать на наличие, или прогнозировать развитие, CKD.14⇓⇓–17 Целью этого Руководства является обеспечение практикующих ветеринаров современным, критически оцененным обзором текущих диагностических и лечебных мероприятий для практического лечения хронического  заболевания почек  у кошек

 

Фото 1. Хроническое заболевание почек у кошек. Типичная гистопатологическая картина почки от кошки с хроническим заболеванием почек, характеризующимся воспалительной инфильтрацией, потерей канальцев, увеличением внеклеточного матрикса и фиброзом. Увеличение x 20

 

Качество доказательств эффективности терапевтического вмешательства
В Руководстве проведена оценка качества имеющихся к данному времени доказательств эффективности различных терапевтических вмешательств, основанных на рецензированных опубликованных данных – суммируя (как «ХОРОШИЙ», «ПЛОХОЙ» или «ОТСУТСТВИЕ») уровень доказательств, которые оценивают улучшение продолжительности жизни, а также улучшение качества жизни. Однако, следует отметить,что многие терапевтические вмешательства пока адекватно не оценены.
 

 

 

CKD у людей определяется как постоянное (⩾3 месяцев) снижение уровня гломерулярной фильтрации (GFR, <60 ml/min/1.73 m2) или доказательство постоянного (⩾3 месяцев) повреждения почек (напр.структурное повреждение, протеинурия).18  Хотя CKD не точно определен у кошек, должны применяться схожие принципы; в частности, должно быть доказательство постоянной функционального или структурного повреждения почек (напр,⩾3 месяцев продолжительности). Поскольку CKD более часто встречается у пожилых кошек, эти пациенты должны быть выделены для более детальной и частой оценки здоровья. Рекомендации Международного общества медицины кошек, Американской ассоциации практикующих фелинологов и Американской госпитальной ассоциации животных указывают на то, что необходимо контролировать здоровье каждые 6 месяцев для кошек старше 7 лет( включая оценку веса тела, кондицию тела и артериальное давление), вместе с избранным диагностическим тестированием (включая скрининговый общий и биохимический анализы крови и стандартный анализ мочи) как минимум ежегодно.19,20

 

Анамнестические и клинические находки, наводящие на мысль о наличии CKD, такие как потеря веса, нарушение размера почек, необьяснимая дегидратация, PU/PD, системная гипертензия или необьяснимо низкая USG (<1.035–1.040), также говорят о необходимости дальнейшего исследования.

 

Простого точного маркера для оценки функции почек в настоящее время не существует. Таким образом, в клинической практике комбинация азотемии (увеличение сывороточного креатинина и/или мочевины) и неадекватно низкий USG стандартно используются для диагностики CKD. Однако, их интерпретация не всегда однозначна: 21,22

 

•                     Хотя часто они измеряются вместе, креатинин имеет предпочтение перед мочевиной в качестве маркера GFR, поскольку его концентрация обратно пропорционально связана с GFR, и на нее влияет меньшее количество внепочечных факторов.

•                     Креатинин является неточным маркером GFR. Он недостаточно специфичен, если референсные интервалы устанавливаются достаточно низко для выявления ранней стадии заболевания и недостаточно чувствителен, если референсные интервалы устанавливаются выше.

•                     На концентрацию креатинина влияет масса сухих тканей и гидратация.

•                     Концентрации креатинина (и референсные интервалы) варьрируют между различными методами оценки, анализаторами и лабораториями.

•                     Экспоненциальные взаимоотношения между GFR и креатинином означают, что значительное раннее снижение GFR может сопровождаться только малыми изменениями уровня креатинина, в то время как в более поздних стадиях заболевания большие изменения уровня креатинина могут отражать только малые изменения GFR.

 

Держа в памяти эти ограничения, в клинической практике CKD кошек часто диагностируется на основании следующего:

 

•                      Увеличенная сывороточная концентрация креатинина >140 µmol/l (>1.6 mg/dl); вместе с

•                     Несоответствующе низкая USG (<1.035); и

•                     Доказательство того, что эти изменения постоянны ( в течение нескольких недель или месяцев) или история болезни сообщает о том, что есть устойчивые клинические симптомы, характерные для CKD.

 

Однако, не все кошки с CKD будут соответствовать этим критериям:

 

•                     Хроническое повреждение почек, доказанное структурными изменениями в почках, выявленными при помощи диагностической визуализации и стойкая протеинурия почечного происхождения могут присутствовать в отсутствие азотемии или несоответствующей USG.

•                     В то время как относительно небольшое количество кошек будут выделять мочу с USG <1.035, это может быть вызвано диетой,23  и иногда некоторые кошки с азотемичной CKD будут продуцировать USG ⩾1.035.24,25

•                     Некоторые кошки имеют сниженную способность к концентрации мочи до того, как у них разовьется явная азотемия.

•                     Стойкое и значительное (>15%) повышение креатинина в сыворотке крови от ранее определенных базовых значений у кошки, вероятно, также указывает на снижение почечной функции.

 

По этим причинам, серийный (например, годовая или полугодовая) оценка сывороточного креатинина или симметричного диметиларгинина (СДМА – см. далее) и ЗГС могут быть полезны у пожилых кошек (>7 лет) для определения изменения со временем, так как это может способствовать более ранние или более определенным диагнозом ХБП.22,26 кроме того, если имеются сомнения относительно диагноза, дополнительные обследования  может быть желательными.

 

По этим причинам, серийная (например один или два раза в год) оценка сывороточного креатинина или симметричного dimethylarginine (SDMA -см далее) и USG могут быть полезны у пожилых кошек (>7 лет) для выявления изменений с течением времени, так как это может более ранней или более определенной постановке диагноза на CKD.22,26  Кроме того, если имеются сомнения относительно диагноза, может быть желательным дополнительное тестирование.

 

 

Определение стадий IRIS при CKD кошек:

Основано на концентрации креатинина  в крови натощак, у стабильного пациента, измеренной дважды

 

 

 

 

 

При подозрении на CKD минимальная стандартная база данных должна включать:

 

•                     Полную историю болезни и физикальное обследование;

•                     Стандартный анализ мочи (включая USG, анализ с индикаторными полосками, анализ осадка мочи, соотношение белок мочи: креатинин [UPCR], и получение культуры мочи, если это показано);

•                     Стандартный биохимический анализ крови, включая, как минимум, белки, мочевину, креатинин, электролиты (Na+, K+, Ca2+, Cl_, PO4_), и другие соответствующие показатели (напр. тироксин у пожилых кошек);

•                      Стандарный гематологический анализ;

•                     Определение систолического артериального давления крови (SBP);

•                     Диагностическая визуализация (ультрасонография почек более ценна, чем рентгенография);

•                     В некоторых ситуациях (напр. необьяснимое увеличение почек) биопсия почек или тонкоигольная аспирация могут быть желательны.

 

Эти исследования имеют целью:

•                     Идентификацию потенциапьной этиологии CKD  (что может требовать специфической терапии);

•                     Идентификацию осложнений, которые возникают в следствие CKD;

•                     Идентификацию одновременно имеющихся заболеваний, которые могут влиять на лечение (напр. гипертиреоз).

 

Международное общество по изучению заболеваний почек (IRIS) установило систему стадий при CKD 27,основанную на концентрации креатинина у кошек натощак. Это является ценным, поскольку, стадия (тяжесть) заболевания связана с прогнозом для пациента и может помочь фокусировать внимание на соответствующем лечении. Определение стадий применимо у кошек с подтвержденным стабильным CKD, которые хорошо гидратированы,а IRIS подстадии основаны на UPCR и SBP, двух важных прогностических и терапевтических параметров.

 

 

 

Золотым стандартом для тестирования почечной функции является прямое определение GFR. Методы исследования клиренса плазмы (напр. с использованием йогексола, инулина, экзогенного креатинина или радиомаркеров) сделали оценку GFR более легкой для применения в клинической практике, но сниженное количество образцов крови может дать большую погрешность.21,28 Клиническая оценка GFR, главным образом, используется для подтверждения подозрения на GFR у неазотемичных кошек.

 

 

SDMA  стал доступен на ветеринарном рынке в качестве суррогатного маркера GFR и, подобно  креатинину, имеет линейную обратную связь с  GFR.29 IПредполагается, что он имеет большую чувствительность, чем креатинин, для выявления ранней стадии CKD30  и он, похоже, не зависит от мышечной массы. Однако требуются дальнейшие исследования для полной оценки его точности у клинических пациентов, поскольку на SDMA также могут оказывать влияние неренальные факторы 31  Хотя он не может в настоящее время рекомендован в качестве единичного скринингового теста для CKD, его измерение может быть полезным в поддержке диагноза CKD или определения стадии CKD, особенно у кошек с выраженной потерей мышечной массы.27

 

 

Сывороточный цистатин  С является полезным суррогатным маркером GFR у человеческих пациентов. Однако, у кошек его диагностичекая ценность выглядит сомнительной, вследствие перекрывания оценок между здоровыми кошками и кошками с CKD и влиянием неренальных факторов.32,33

 

 

Определение микроальбуминурии является важным в диагностике CKD у человеческих пациентов, когда имеется высокая частота гломерулярного заболевания, но клиническая значимость ее у кошек остается неясной. Она измеряется с использованием видоспецифичного метода, но преимущество измерения соотношения альбумин:креатинин мочи (UACR) над UPCR в прогнозировании того, у каких кошек будет развиваться азотемия, не продемонстрировано.17

 

 

Исследования продемонстрировали, что развитие вторичного почечного гиперпаратиреоидизма 34и увеличение фактора роста фибробластов -23 (FGF-23)35  может предшествовать азотемии при CKD кошек. Однако, имеют ли какую -то диагностическую ценность эти методы предстоит выяснить.

 

 

Оатимальные стратегии мониторинга для кошек с CKD до сих пор систематически не оценивались и обьем мониторинга будет варьировать в зависимости от владельца, пациента, стабильности заболевания и количества и тяжести вторичных осложнений и наличия одновременно имеющихся заболеваний. Однако, в дополнение к мониторингу клинических симптомов и клинического состояния пациента, регулярная оценка наличия гипертензии, протеинурии, гипокалиемии, гиперфосфатемии, инфекций мочевого тракта, анемии и заболеваний скелета с нарушением минерализации, вызванных CKD, является важной , учитывая, что эти осложнения встречаются часто и часто ассоциированы с прогрессированием заболевания или плохим качеством  жизни. Предполагаемый стандартный  мониторинг указан в Табл 1.

 

После постановки диагноза  (и стабилизации, если это необходимо) повторные  оценки  состояния должны проводиться  типично каждые 1-4 недели, согласно клинической необходимости. Полный мониторинг (Табл 1) не будет необходим в каждый визит (и не все оценки необходимы у всех кошек ), но должен выполняться достаточно часто, чтобы обеспечить эффективное лечение пациента. Даже в случаях ранней и очевидно стабильной CKD первоначальные ежемесячные визиты могут быть полезны в поддержке диагноза, обеспечения поддержки владельца и в мониторинге прогрессирования и терапии. При длительном лечении, даже если кошки стабильны, кошки должны повторно оцениваться, как минимум, каждые 3-6 месяцев. Особое внимание должно быть уделено соответствующему мониторингу эффективности мероприятий, для того, чтобы убедиться, что терапевтические цели достигнуты. В запущенных случах, нужно внимание, чтобы избежать усиления анемии, вследствие частых заборов крови.

Стандартный мониторинг кошек также включает оценку прогрессирования заболевания и повторное определение стадии IRIS. Ухудшение заболевания (прогрессирование в следующую стадию IRIS, постоянное увеличение сывороточного креатинина , постоянное увеличение UPCR, постоянное снижение веса тела или кондиции тела и тд) изменяет прогноз для пациента и он должны подвергаться более детальной повторной  оценке.

 

 

USG–относительная плотность мочи, UPCR– соотношение белок:креатинин в моче

 

 

Фото 2. Оценка артериального давления крови должна быть частью стандартной оценки всех кошек  с  доказанным или предполагаемым звболеванием почек.

 

Фото 3 Офтальмологическая оценка (в этом случае дистанционная непрямая офтальмоскопия), выполняемая в темной комнате, является ценным методом, выявляя значимую ассоциацию между CKD и гипертензией.

 

Фото 4. Сбор мочи при помощи латерального цистоцентеза для стандартного мониторинга CKD. 

 

Фото 5. Забор крови для стандартного мониторинга CKD (обратите внимание на технику фиксации).

 

Фото 6.Хроническое заболевание почек у кошек. Маленький размер почек и потеря кортикомедуллярного  соединения являются ультрасонографическими находками, характерными для CKD кошек.

Фото 7. Рентгенография является полезной для выявления отклонений, таких как камни в мочевом тракте.

 

 

Прогноз для кошек с CKD во время постановки диагноза зависит от тяжести заболевания, которая может быть выявлена в зависимости от  имеющейся  у них стадии IRIS (Табл 2)

Дополнительные клинические показатели, ассоциированные со значительным ухудшением прогноза, включают:

 

 

Сообщенная медиана времени выживания (дни)