Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Эндокринология собак и кошек / Диагностика гиперадренокортицизма собак: 2012г. Согласованные рекомендации Американского колледжа медицины внутренних болезней (мелкие домашние животные)

Диагностика гиперадренокортицизма собак: 2012г. Согласованные рекомендации Американского колледжа медицины внутренних болезней (мелкие домашние животные)

Фото из журнала Clinician’s Brief

Journal of Veterinary Internal Medicine

November/December 2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Краткое содержание

Эта статья представляет согласованное мнение о диагностике спонтанного гиперадренокортицизма собак. Предположение, что пациент имеет гиперадренокортицизм основывается на анамнезе и физикальном обследовании. Тесты по оценке эндокринной функции должны выполняться только, если имеются симптомы, характерные для HAC. Не существует надежных биохимических скрининговых или дифференцирующих тестов для гиперадренокортицизма. Диагностическая визуализация также может иметь значение. В последнее время мы больше знаем о гиперадренокортицизме. Поэтому, клиническая картина может быть слабо выраженной. Вследствие изменений в клиническом проявлении, так же как и технологий тестирования, видимо, границы норм должны быть пересмотрены. Роль предщественников кортизола и половых гормонов в вызывании синдрома скрытого гиперадренокортицизма остается неясной.

Аббревиатуры

ACTH -Адренокортикотропный гормон

ALP -Щелочная фосфатаза

AT- Опухоль надпочечника

cACTH- ACTH собак

CBC -Общий анализ крови

CT- Компьютерная томография

ELISA -Иммуноферментныйанализ

EQUAS -External Quality Assurance Specimens

HAC -Гиперадренокортицизм

HDDST -Тест супрессии высокой дозой дексаметазона

HPAA -Ось гипоталамус/гипофиз/ надпочечники

IRMA -Иммунорадиометрическое исследование

LDDST -Тест супрессии низкой дозой дексаметазона

MRI -Магниторезонансная томография

PDH -Гипофиз зависимый- гиперадренокортицизм

RIA -Радиоиммунологическое исследование

UCCR -Соотношение кортизол: креатинин в моче

Клиническая картина: показания для диагностического тестирования

Предположение, что пациент имеет гиперадренокортицизм (HAC) основывается на анамнезе и физикальном обследовании. Тесты по оценке эндокринной функции должны выполняться только, если имеются симптомы, характерные для HAC. Авторы уверены, что, поскольку знания о HAC улучшились, собаки в настоящее время оцениваются в значительно более ранней стадии заболевания. Следовательно, клинические проявления являются более слабыми и частота встречаемости клинических симптомов и данные физикального обследования у индивидуальной собаки меньше выражены чем, это наблюдалось несколько десятилетий назад.

Первичным показанием для необходимости постановки диагноза HAC является наличие одного или более частых клинических симптомов и находок при физикальном обследовании (Табл 1). Если имеется только один клинический симптом, это обычно полиурия и полидипсия, или алопеция и кожные изменения, наводящие на мысль об эндокринном заболевании. Случаи, которые наблюдают дерматологи, могут иметь различную трактовку результатов, чем те, которые выявлены терапевтами. Невозможность диагностировать несколько индикаторов HAC не исключает это заболевание. Однако, чем больше нарушений выявлено, тем сильнее показано продолжать тестирование. Менее частые клинические симптомы и данные физикального исследования усиливают необходимость дальнейшего тестирования.

Табл 1 Клинические проявления гиперадренокортицизма собак (HAC). Распределение по частоте на основании данных первичного обследования.

Частые	Менее частые	Редкие

Полидипсия	Летаргия	Тромбоэмболия
Полиурия	Гиперпигментация	Разрыв связок
Полифагия	Комедоны	Паралич лицевого нерва
Одышка	Тонкая кожа	Псевдомиотония
Растяжение живота	Плохой повторный рост волос	Атрофия семеников
Эндокринная алопеция	Подтекание мочи	Персистирующий анэструс
Гепатомегалия	Инсулинрезистентный сахарный диабет
Мышечная слабость	Инсулинрезистентный сахарный диабет
Системная гипертензия

Менее частые клинические прояления HAC включают анеструс и атрофию семенников; слабость связок, которая может вести к из разрыву и хромоте; паралич лицевого нерва; и псевдомиотонию. Выраженная полиурия, инфекция мочевого тракта или оба могут вести к подтеканию мочи, особенно когда собака спит, и замечаемому владельцами недержанию мочи. Гиперкоагуляция мочи может вести к спонтанной тромбоэмболии, типично вовлекающей легочные сосуды и вызывающая острый респираторный дистресс.Вызываемая кортизолом инсулинорезистентность может способствовать сахарному диабету и ослабить реакцию на экзогенный инсулин. Если сначала выявляются менее частые клинические проявления, тщательное изучение анамнеза, данных физикального обследования и результатов стандартных лабораторных тестов часто обеспечивают дополнительное доказательство наличия этого заболевания. Отсутствие отклонений, перечисленных в табл 1 и 2, является основным негативным индикатором наличия HAC.

Табл 2 . Частые лабораторные отклонения у собак с HAC.

Общий анализ крови	Биохимический анализ крови	Анализ мочи
Нейтрофильный лейкоцитоз	Увеличенная щелочная фосфатаза	Специфическая плотность мочи ≤1.018–1.020
Лимфопения	Увеличенная аланинаминотрансфераза	Протеинурия
Эозинопения	Гиперхолестеринемия	Показатели наличия инфекции мочевыводящих путей
Тромбоцитоз	Гипертриглицеридемия
Слабый эритроцитоз	Гипергликемия

Клннические проявления могут развиваться вторично к масс- эффектам опухолей гипофиза или надпочечников (AT). Большая опухоль гипофиза может вызывать неврологические симптомы (синдром макроопухоли гипофиза), включая отсутствие аппетита, анорексию, ступор, кружение, бесцельное блуждание, атаксию и поведенческие нарущения. Хотя синдром макроопухоли гипофиза развивается у 10-25% в течение месяцев и лет после постановки диагноза HAC, некоторые имеют этот синдром, хотя и слабо выраженный, при первичном обследовании. Выявление большой массы в гипофизе при проведении компьютерной томографии (СТ) или магниторезонансной томографии (MRI) в течение оценки неврологической симптоматики поддерживает необходимость тестирования на HAC. Адренокортикальные карциномы могут инвазировать френикоабдоминальную вену, каудальную вену cava или обе, вызывая ретроперитонеальную геморрагию, анемию кровопотери и абдоминальную боль или стимулирать формирование опухолевого тромба, который приводит к асцитам или парезу задних лап.

Тестирование на HAC рекомендуется после неожиданного выявления массы в надпочечниках во время визуализации, выполненной для другой цели, такой как рвота. Изучение анамнеза, данных физикального обследования и результатов стандартных анализов крови и мочи будет обычно, но не всегда, обеспечивать доказательство HAC, если он имеется, и требовать дополнительного тестирования. Поскольку наличие AT требует оперативного лечения, тестирование на HAC должно быть рекомендовано до адреналэктомии.

Результаты полного анализа крови (CBC), биохимического анализа крови, мочи, соотношения белок: креатинин в моче и результаты артериального давления крови могут в дальнейшем поддерживать диагноз HAC (Табл 2).Отклонения, перечисленые в Табл 2 не являются патогномоничными для HAC. Результаты лабораторных тестов и измерений артериального давления крови должны интерпретироваться в пределах контекста анамнеза и результатов физикального обследования.

Отсутствие частых отклонений, пеоечисленных в Табл 1, сильно снижает подозрение в наличии HAC. И наоборот, отсутствие нарушений, перечисленных в табл 2, само по себе, не исключает HAC. Если исследуется концентрация желчных кислот, она может быть слегка увеличена. Причина и взаимоотношения между HAC и формированием мукоцеле желчного пузыря пока точно не известны. Выявление билатеральной адреномегалии или AT при ультразвуковом обследовании брюшной полости обеспечивает дополнительное доказательство диагноза HAC у собак с частыми нарушениями, перечисленными в Табл 1. Однако, наличие на ультразвуковом исследовании надпочечников нормального размера не исключает HAC.

В идеале, тестирования на HAC необходимо избегать, если имеются серьезные заболевания. Многие заболевания влияют на результаты скрининговых тестов на HAC. Тестирование на HAC не является обязательным в период возникновения подозрения на HAC. Рекомендуется отложенное тестирование до разрещения или контролирования одновременно протекающего заболевания, но одновременно протекающие заболевания необходимо учитывать.

В общем, показания для выполнения диагностических тестов на HAC следующие:

· Совместимые анамнез и данные физикального обследования. Большее количество находок усиливает подозрение. Биохимический анализ крови, общий анализ крови, анализ мочи, соотношение протеин: креатинин в моче, данные измерений артериального давления крови само по себе не являются показаниями для тестирования.
· Макроопухоль гипофиза
· Диабетическая собака с персистентно плохим ответом на высокие дозы инсулина, не вызванным другими причинами, с использованием опроса владельца
· Опухоль надпочечника
· Персистирующая гипертензия. ( Группа авторов не достигла консенсуса по этом пункту. Некоторые авторы не тестируют на HAC, если гипертензия была единственным нарушением).

Диагностическая визуализация

Диагноз HAC не может быть подтвержден только с помощью визуализации (ультрасонография, CT, MRI) и должен основываться на гормональных тестах. Более того, визуализация нормальных надпочечников не исключает HAC.

Рентгенография

Могут наблюдаться растяжение живота, хорошее контрастирование из-за отложения жира, гепатомегалия и растяжение мочевого пузыря, также как минерализация бронхов и легочного интерстиция и кожи и подкожной ткани в зонах, предрасположенных к calcinosis cutis. Маленький размер печени делает HAC маловероятным. AT может визуализироваться как из-за масс-эффекта, так и из-за кальцификации опухоли.

Ультразвуковое изображение

Ширина надпочечников является наиболее информативным параметром. Поскольку длинная ось надпочечника часто непрямая как в медиальном, так и в дорсальном плане тела, изображения в поперечном сечении могут вести косым срезам и неправильным подсчетам размеров надпочечника. Различия, относящиеся к породе и размерам тела, также должны быть рассмотрены.

.Ультразвуковое исследование может оценить размер AT и, возможно, инвазию в сосуды и местные мягкие ткани. Симметричные, нормального размера или увеличенные надпочечники обнаруживают у собак с PDH, но слабая асимметрия также может наблюдаться. Умеренная асимметрия, контралатеральная атрофия надпочечников (ширина надпочечника <4 - 5 мм),разрушение архитектуры нормальной ткани или некоторая комбинация их постоянно встречается при AT.Отличить макронодулярную гиперплазию от AT при помощи ультразвука может быть трудным. Хотя большинство AT являются унилатеральными, билатеральные опухоли также встречаются.

Когда AT подтверждена, определенные находки могут указывать на злокачественность. Возможные метастазы могут быть идентифицированы при помощи торакальной рентгенографии или ультразвукового исследования брюшной полости. Наличие метастазов может быть подтверждено при помощи биопсии под контролем ультразвука.Ширина надпочечника >4 cм высоко коррелирует со злокачественностью. Инвазия в vena cava или смежные ткани может быть выявлена с помощью ультразвука, но CT и MRI более чувствительные техники для идентификации сосудистой инвазии и выявления метастазов. Поэтому, ультразвуковое исследование брюшной полости в идеале должно затем продолжаться CT или MRI до адреналэктомии. Дифференциация доброкачественной от злокачественной AT часто трудна, даже с использованием гистопатологического исследования. Собакам не должна проводиться адреналэктомия без подтверждения наличия AT(и атрофии контрлатерального надпочечника) при помощи ультразвукового исследования, CT, MRI, или комбинаций их.

Визуализация гипофиза

Визуализация гипофиза дает ценную информацию относительно тактики лечения и прогноза. Поражения гипофиза варьируют от маленьких скоплений гиперпластических клеток до больших опухолей. Отсутствие неврологических нарушений не исключает макроопухоль гипофиза (напр. опухоль, которая или >1 см в диаметре, простирающаяся выше турецкого седла или имеет соотношение гипофиз/головной мозг >0.31). Поскольку опухоли гипофиза могут быть довольно маленькими, CT и MRI с контрастным усилением может идентифицировать гипофиз нормального размера у собак с PDH.Кровоснабжение задней доли гипофиза является прямым ( артериальным), в то время как передняя часть гипофиза снабжается, главным образом, непрямым способом через портальную систему гипофиза; динамическая контрастная CT имеет преимущество для диагностики этих различий. У собаки с нормальным гипофизом, после внутривенного назначения контрастного вещества задняя часть гипофиза может быть идентифицирована первой. Эта фаза называется «флеш гипофиза» и ее отсутствие показывает атрофию задней части гипофиза, вследствие компрессии опухолью гипофиза. Смещение или искажение флеша может быть использовано для идентификации и локализации микроопухолей передней части гипофиза.Дорсальное смещение и сниженная интенсивность сигнала задней доли на Т1 взвешенной MRI также показывает наличие микроопухоли.

Авторы не рекомендуют специфическую технику изображения гипофиза; выбор отражает наличие и тип запрашиваемой информации. Со временем, некоторые опухоли гипофиза становятся макроопухолями. Поскольку для их лечения требуется радиационная терапия или гипофизэктомия и обе более эффективны при малом размере опухолей и в отсутствие неврологических нарушений, авторы рекомендуют проведение визуализации гипофиза для всех собак во время постановки диагноза на PDH. Если клинические особенности указывают на макроопухоль гипофиза, подтверждение требует визуализации. Визуализация также необходима для планирования лечения до, как гипофизэктомии, так и радиационной терапии.

Кортизол-секретирующая AT и опухоль гипофиза могут встречаться одновременно. Таким образом, авторы рекомендуют визуализацию гипофиза у собак с AT. Авторы рекомендуют визуализацию гипофиза, когда существуют несогласующиеся результаты предыдущих исследований (напр AT визуализируется, но cACTH концентрация не снижена, контралатеральный надпочечник не атрофирован , [>4 - 5 мм], или часть пораженного надпочечника выглядит нормальной).

Выводы

· Диагностические изображения должны внимательно интерпретироваться и всегда в паре с гормональными исследованиями.
· Собаки не должны подвергаться адреналэктомии без подтверждения наличия AT (и атрофии контралатерального надпочечника) при помощи ультразвукового исследования
· Метастазы, инвазия vena cava опухолевыми массами, ширина надпочечника >4 см или комбинация этих находок с большой вероятностью говорит о злокачественности.
· Изображение гипофиза рекомендуется во всех случаях PDH и является необходимым в некоторых случаях.

Скрининговые тесты

Не существует тестов, имеющих диагностическую точность 100%. Позитивная и негативная прогностическая ценность тестов зависит от распостраненности заболевания. В популяции, надлежащим образом подвергнутой скрининговому обследованию так, что распостраненность заболевания высокая, все диагностические тесты будут более точными. Диагноз HAC зависит от проявления как: (1) увеличенной продукции кортизола или (2) сниженной чувствительности гипоталамо-гипофизо-надпочечниковой оси (HPAA) к негативной глюкокортикоидной обратной связи. Единичное измерение базовой концентрации кортизола не имеет диагностической ценности. Пульсирующая секреция адренокортикотропного гормона (ACTH) приводит к вариабельным концентрациям кортизола, которые временами могут быть в пределах нормы. Собаки с неадренальными заболеваниями (NAI) могут иметь увеличенные концентрации кортизола.

Используемые тесты наиболее часто включают тест супрессии низкими дозами дексаметазона (LDDST), соотношение гормоны коры надпочечников: креатинин в моче (UCCR),и тест стимуляции с ACTH. Поскольку они были введены в ветеринарную практику с семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века, авторы считают, что текущие границы норм и пороговые значения должны быть переоценены. Во первых, измеренные концентрации кортизола различаются среди тестов. Поэтому, оценки, в сущности, не могут использоваться взаимозаменяемо. Во вторых, методы и тесты изменились в течение последних десятилетий, но новые нормы не появились. В третьих, исследования, на основании которых были выработаны нормы имели множество недостатков, а именно, сравнение собак с HAC со здоровыми собаками в большей степени, чем с собаками с подозрением на наличие HAC; включение групп собак с малым количеством животных; и использование контролей с NAI, которые не подозревались на наличие HAC. Далее, исследования для оценки скрининговых тестов были выполнены в специализированных центрах с высокой частотой встречаемости заболевания, но эти тесты часто используются сейчас на первичном приеме в условия низкой встречаемости заболевания. В четвертых, частота встречаемости легких случаев HAC увеличилась с течением времени, возможно из-за увеличения знаний о заболевании и более раннего обращения к врачам. Случаи слабовыраженного заболевания будут иметь более низкую степень гиперсекреции кортизола, и пороговые оценки, установленные ранее, могут быть неприменимы.

Любые скрининговые тесты могут быть негативными у пациентов с HAC. Если тест негативен, а подозрение на HAC остается, должен быть выполнен другой тест. Если более чем один тест негативен, должна быть рассмотрена возможность, что пациент не имеет HAC. Альтернативно, пациент может иметь слабовыраженный HAC и тесты пока не стали положительными.Может быть, стоит повторить тест через 3-6 месяцев, если клинические симптомы прогрессируют.

Технические аспекты

Тестирование кортизола

В сыворотке или плазме крови измеряется общий кортизол (связанный или свободный); в моче и слюне измеряется только свободный кортизол. Доступны различные методы измерения ( напр. RIA, ELISA,хемолюминесценция).

Циркуляционные концентрации кортизола различаются, в зависимости от метода. Программа EQUAS,проведенная Университетом штата Мичиган, установила данные сравнительных измерений между лабораториями.Отмечены постоянные различия. Для примера, кортизол, измеренный в Immulite выше, чем измеренный в RIA (Dr R. Nachreiner, личные наблюдения). Существует разница между лабораториями, использующими те же самые технологии.В программе EQUAS в 27 лабораториях, использующих метод Immulite, обнаружены концентрации от 3,7 до 7,2 нг/дл (101–199 нмоль/л.) в той же самой пробе. Одиннадцать лабораторий, использующих тот же самый RIA; концентрации кортизола варьировали в одной и той же пробе от 3.0 до 5.0 нг/дл (83–137 нмоль/л).

Тип пробирки, тип образца, время центрифугирования и стабильность

Концентрации кортизола были теми же самыми, независимо от того, находились пробы в стеклянной или пластиковой посуде, в сыворотки или плазме и центрифугировались в течение 10 минут или 40 часов после забора крови. Кортизол стабилен в плазме и моче при температуре 4 и 25°C в течение 5 дней, но снижается в сыворотке при температуре 4, 25, и 37°C (по сравнению с −20°C). Однако, авторы рекомендуют для обеспечения надлежащего сохранения проб после центрифугирования либо хранить образцы охлажденными в холодильнике в течение 24 часов или в замороженном виде в течение более длительного периода при −20°C. Моча может храниться при 4°C до 4 дней или при −20°C в течение > 5дней. Образцы должны быть отправлены в лабораторию сразу же; тип образца не имеет значения и не требуется специальная упаковка.

Перекрестная чувствительность

Из-за связанной с методом перекрестной чувствительности среди различных стероидов ( преднизолон, преднизон, метилпреднизолон, флукортизон, кортизон, гидрокортизон), авторые рекомендуют 24 часовой интервал между последним назначением стероида и измерением кортизола. Однако, 24 часовой период времени не будет устранять риск супрессии надпочечников, вторичной к назначению кортикостероидов.

Влияние гемолиза и липемии

Эффект липемии и гемолиза может различаться среди методов. Авторы рекомендуют контактировать с индивидуальной лабораторией для получения информации, относящейся к используемому методу.

Гипоталамо-Гипофизарно-Надпочечниковая ось и препараты

Многие препараты влияют на активность человеческой HPAA. Ряд этих препаратов не используются в ветеринарии, но метоклопрамид, клонидин, бупреморфин, кодеин, кломипрамин, церулетид и десмопрессин используются в ветеринарной медицине. За исключением десмопрессина, недостаточно исследований по этим препаратам в ветеринарной медицине.

Экзогенные прогестины и глюкокортикостероиды могут супрессировать HPAA. Продолжительность супрессии отражает продолжительность использования, дозу, способ применения, форму синтетического стероида (коротко или длительнодействующий препарат) и индивидуальную чувствительность и не может прогнозироваться.

Выводы

Не рекомендуется какой -либо конкретный метод
Концентрации кортизола варьируют в зависимости от метода и среди лабораторий, использующих тот же самый метод. Границы норм и пороговые значения должны устанавливаться в каждой лаборатории; поэтому, авторы не рекомендуют специфические границы норм и пороговые значения.
Образцы для измерения кортизола должны центрифугироваться в пределах 1 часа после сбора, немедленно охлаждаться или замораживаться для более длительного хранения и быстро отправляться референсную лабораторию.

Тест супрессии низкой дозой дексаметазона

Принципы теста

LDDST может демонстрировать сниженную чувствительность HPAA к негативной глюкокортикоидной обратной связи, одну из двух характеристик диагноза HAC. Дополнительно, дексаметазон может метаболизироваться быстрее у собак с HAC, чем у здоровых собак. Резистентность к супрессии дексаметазоном не относится с типу «все или ничего»; слабая резистентность может присутствовать в ранней стадии или в легких случаях и более тяжелая резистентность может иметься в продвинутых случаях HAC.

LDDST как скрининговый тест

Диагноз HAC выявляется измерением концентрации кортизола через 8 часов после введения дексаметазона. В человеческой медицине, поскольку пациенты со слабым HAC могут иметь более выраженную чувствительность к супрессии дексаметазоном,пороговые значения снижаются со временем. Как упомянуто выше, авторы считают, что обновленные пороговые оценки должны устанавливаться в каждой лаборатории. Однако, пороговые значения корректно не идентифицируют всех пациентов с HAC. В ветеринарной медицине, сообщенная чувствительность и специфичность LDDST варьирует от 85 до 100% и от 44до 73%, соответственно.

“Обратная” схема, в которой концентрация кортизола через 8 часов после введения дексаметазона была ниже порогового значения, но концентрация кортизола через 4 часа после введения дексаметазона увеличивалась, была описана у 5 собак с PDH. Поскольку эта модель весьма подозрительна на HAC, дальнейшие исследования должны быть продолжены.

Формы дексаметазона, дозы и время тестирования

В первом исследовании LDDST лучшее разделение между здоровыми собаками и собаками с HAC было достигнуто измерением концентрации кортизола через 8 часов после введения 0,01 мг/кг дексаметазона внутривенно.Внутривенное введение 0,01 мг/кг дексаметазона натрия фосфата и 0,015 мг/кг дексаметазона полиэтиленгликоля дало схожие концентрации кортизола у собак с HAC через 2,4,6 и 8 часов. При сравнении форм дексаметазона полиэтиленгликоля или дексаметазона натрия фосфата не было выявлено разницы после доз 0,01 и 0,1 мг/кг. Дозирование дексаметазона натрия фосфата должно рассчитываться на основании активного соединения. Согласно Plumb's Veterinary Drug Handbook (7th ed), 1,3 мг дексаметазона натрия фосфата эквивалентны 1 мг дексаметазона.

Влияние времени дня и кормления

Собаки не демонстрируют циркадную секрецию кортизола. Поэтому, авторы считают, что время дня не влияет на результаты LDDST. Влияние кормления на результаты LDDST неизвестно. Авторы не рекомендуют кормить в течение выполнения теста. Голодание до тестирования не является необходимым, за исключением липемии, влияющей на результаты оценки кортизола.

Влияние препаратов

Дексаметазон метаболизируется первично с участием цитохрома P450 3A4. Агенты, которые усиливают ферментную активность увеличивают клиренс дексаметазона и могут вызывать ложноположительные результаты. У человека такие агенты включают карбамазепин, фенитоин, рифампицин, барбитураты и зверобой. В ветеринарной медицине исследован только фенобарбитал. Доступные доказательства наводят на мысль об отсутствии эффекта фенобарбитала на результаты LDDST, хотя иногда собаки, леченные фенобарбиталом, могут не демонстрировать супрессию.

Выводы

Авторы рассматривают LDDST как скрининговый тест выбора, за исключением подозрения на ятрогенный HAC.
LDDST должен выполняться с применением 0,01- 0,015 мг/кг дексаметазона натрия фосфата или дексаметазона полиэтиленгликоля внутривенно; рассчитайте дозу на основании исходного соединения, а не соли его.
LDDST может начинаться в любое время дня; избегайте кормления во время проведения теста.
Получите образцы крови до и через 4 и 8 часов после введения дексаметазона.
. Концентрация кортизола через 8 часов после введения дексаметазона используется для диагностики HAC. Клинический опыт авторов говорит о том, что концентрации кортизола у нормальных собак через 4 и 8 часов после введения 0,01 мг/кг дексаметазона ниже или очень близко к установленному лимиту в современных методах тестирования. Должны быть установлены новые пороговые значения.
« Обратный» паттерн требует дальнейшего тестирования на HAC.
. Поскольку клинические симптомы и биохимические отклонения у собак, получающих фенобарбитал, могут быть схожи с теми, которые наблюдаются при HAC, подтверждение HAC, у собак, получающих фенобарбитал, должно быть методом выбора. Если клинические и лабораторные отклонения сохраняются после перевода на другие антиконвульсанты (поддерживая подозрение на HAC), тогда LDDST может быть выполнен. Если отмена фенобарбитала невозможна, результаты LDDST должны интерпретироваться с осторожностью и должны быть рассмотрены другие диагностические тесты.

Стимуляционный тест с адренокортикотропным гормоном (ACTH)

Принципы теста и диагностическая точность

Стимуляционный тест с ACTH оценивает резервы надпочечников и является золотым стандартом для постановки диагноза на ятрогенный HAC.Вследствие его низкой чувствительности, его диагностическая ценность как скринингового теста на спонтанный HAC ниже, чем у LDDST.

Чувствительность теста стимуляции с ACTH для всех форм спонтанного HAC собак варьирует между 57 и 95%. Установлено, что для собак с HAC, вследствие AT, чувствительность составляет 57-63%; для собак с PDH составляет 80-83%.Специфичность варьирует между 59 и 93%.

Формы, дозы и метод введения ACTH

Синтетические полипептиды, содержащие биологически активные первые 24 аминокислоты ACTH доступны, например Cortrosyn (cosyntropin) или Synacthen (tetracosactrin). Потенциальные возможности этих препаратов не сравнивались. Недавно, появился Cosyntropin только для внутривенного введения. Не было найдено разницы в концентрациях кортизола в ответ на внутримышечное введение 250 мкг Cortrosyn или внутривенного введения Cosyntropin у 18 здоровых собак. В некоторых странах доступны комплексные препараты ACTH.В одном исследовании концентрации кортизола через 60 минут после назначения комплексного препарата ACTH (2.2 U/kg внутримышечно) не отличались от концентраций после введения Cortrosyn (5 мгк/кг внутривенно). Не обнаружено разницы в средних пиковых концентрациях кортизола при сравненении внутривенного назначения и внутримышечного назначения 250 мкг Cortrosyn у здоровых собак; внутривенного и внутримышечного назначения 5 мкг/кг Cortrosyn у здоровых собак и собак с HAC; или внутривенного назначения 250 мкг/собаку и 5 мкг/кг Cortrosyn у собак с HAC.При сравнении действия различных доз cosyntropin (10, 5, 1, 0.5, 0.1, 0.05, 0.01 мкг/кг) на концентрации кортизола у здоровых собак, самая низкая доза, которая стимулировала максимальную секрецию кортизола, составляла 0,5 мкг/кг внутривенно.Депонированный tetracosactide (250 мкг/кг внутримышечно) и cosyntropin (5 мкг/кг внутривенно) вызывали схожие ответы кортизола через 60 минут после назначения у здоровых собак. Однако, ни дозы cosyntropin ниже 5 мкг/кг, ни депонированный tetracosactide не оценивались у собак с HAC.

Время забора

После назначения Cortrosyn в дозе 5 мкг/кг или 250 мкг/собаку внутривенно или внутримышечно, пик секреции кортизола наблюдается через 60 -90 минут. После введения 5 мкг/кг внутривенно не выявлена разница между концентрациями кортизола через 60 и 90 минут. При использовании 4 комплексных препаратов (2.2 U/kg внутримышечно) у здоровых собак, концентрации кортизола через 60 минут были схожими у всех препаратов, и схожи с концентрациями после введения Cortrosyn (5 мкг/кг внутривенно).Однако, в более позднее время концентрации кортизола значительно варьировали.

Влияние времени забора пробы и кормления

Собаки не демонстрируют циркудную секрецию кортизола. Как и с LDDST,авторы предполагают, что время дня не влияет на результаты тестов. Голодание до тестирования не является необходимым, за исключением липемии, влияющей на результаты оценки теста.

Хранение Cosyntropin

Cosyntropin может быть восстановлен и заморожен в разовых дозах при−20°C в пластиковых шприцах в течение 6 месяцев.Может ли замораживаться Synacthen не исследовано; согласно рекомендациям производителя он должен храниться при 2–8°C.

Влияние медикаментов

У людей ответ кортизола на ACTH может снижаться агонистами серотониновых рецепторов, прогестагенами, кетоконазолом и флуконазолом и может увеличиваться пропранололом. В ветеринарной медицине, способность кортикостероидов в любой форме, прогестагенов и кетоконазола супрессировать секрецию кортизола известна. Не было документировано влияние на тест стимуляции с ACTH у здоровых собак, получавших фенобарбитал в течение 8[(n = 12) или 29 недель (n = 12) или у собак с эпилепсией, лечившихся в течение 1 года (n = 5) или >2 лет (n = 5).

Выводы

Тест стимуляции с ACTH является золотым стандартом диагностики ятрогенного HAC. Он менее полезен для диагностики спонтанного HAC.
Тест стимуляции с ACTH может быть выполнен в любое время дня.

Влияние кормления на тест стимуляции с ACTH неизвестно. Авторы рекомендуют не кормить в течение теста.
Вследствие большей чистоты и контроля качества, рекомендуется только использование синтетического ACTH, а использование комплексного ACTH обескураживает.
Иньекции Cortrosyn, Cosyntropin и Synacthen могут использоваться взаимозаменяемо.
Выполните тест, используя 5 мкг/кг выбранного соединения со взятием образцов крови до и через 60 минут после введения препарата. Авторы предпочитают внутривенное введение.
Депонированный tetracosactide необходимо вводить внутримышечно, но авторы не рекомендуют его использование до его тестирования у собак сHAC.
Прогестагены, глюкокортикоиды и кетоконазол супрессируют HPAA и снижают ответ на ACTH. Фенобарбитал не влияет, похоже, на результаты теста.

Комбинированный тест супрессии дексаметазоном/тест стимуляции с ACTH

Комбинированный тест обьединяет скрининговый тест стимуляции с ACTH с дифференцирующим тестом супрессии высокой дозой дексаметазона.Поскольку диагноз HAC основывается результатах стимуляционного теста с ACTH, комбинационный тест имеет более низкую чувствительность, чем LDDST.

Соотношение гормонов коры надпочечников : креатинин в моче (UCCR)

Принципы теста и диагностическая ценность

UCCR показывает интегративное отражение продукции гормонов коры надпочечников. Определение UCCR может быть выполнено одновременно с тестом супрессии высокой дозой дексаметазона (см. ниже). Комбинация имеет преимущество, потенциально демонстрируя как увеличенную продукцию кортизола, так и сниженную чувствительность к обратной связи с глюкокортикоидами. Когда единичные, случайно выбранные образцы мочи собираются в ветеринарной клинике, сообщенная чувствительность и специфичность UCCR при диагностике HAC варьирует от 75-100% и 20-25%, соответственно.Однако, используя протокол, приведенный ниже, у собак с физикальными и биохимическими изменениями, характерными для HAC,чувствительность обнаружения 2 базальных UCCR выше уровня порогового значения была 99% (95% доверительный интервал[CI], 94–100%) и специфичность была 77% (95% CI, 64–87%). У некоторых собак существуют значительные вариации день ото дня при выполнении UCCR. В слабо выраженных случаях UCCR может быть один день в пределах нормы и увеличиваться на следующий день.

Протокол

Чтобы избежать влияния стресса, моча для UCCR должна собираться дома по меньшей мере за 2 дня до визита в ветеринарную клинику. Хотя образцы для UCCR могут собираться в любое время дня, утренняя моча может быть предпочтительнее,поскольку она обычно представляет продукцию мочи за несколько часов.

Влияние препаратов и одновременно протекающих заболеваний

Глюкокортикостероиды и другие препараты, которые супрессируют секрецию кортизола, такие как прогестагены, могут снижать данные UCCR за счет супрессирования эндогенной супрессии кортизола. Лечение фенобарбиталом не влияется на UCCR. Неадренальные заболевания могут вызывать эндогенный стресс и увеличивать продукцию кортизола. Поэтому, высокие показатели UCCR у собак без высокой степени подозрения на HAC должны интерпретироваться с осторожностью.

Выводы

UCCR является чувствительным тестом для выявления гиперсекреции кортизола
Чтобы избежать ложноположительных результатов, моча должна быть собрана дома минимум за 2 дня до визита в ветеринарную клинику.

Дифференцирующие тесты

Важно дифференцировать PDH и AT, поскольку их лечение и прогноз различаются. Спонтанный HAC, вследствие эктопической секреции ACTH или секреции кортизола, вызванной приемом пищи, встречается редко.Биохимические тесты (ACTH собак или cACTH, LDDST, HDDST, супрессия дексаметазоном UCCR) могут дифференцировать PDH и AT, но нет 100% точного теста. Дифференцирующие тесты не должны выполняться, если скрининговый тест не дал положительного результата.

Эндогенная концентрация ACTH

Принципы теста

ACTH собак секретируется в гипофизе эпизодически, в режиме пульсации у здоровых собаки и собак с PDH. Наличие циркадного ритма убедительно не продемонстрировано, хотя в одном исследовании сообщалось о более высоких плазматических концентрациях в конце дня, в сравнении с утренними. Концентрации cACTH не различались у здоровых собак и собак, имеющих PDH, и их измерение не имеет пользы для скрининговой диагностики HAC. Измерение cACTH является наиболее точным, не имеющим себе равных, биохимическим тестом для дифференциации PDH от AT.

Методы измерения cACTH

Иммунорадиометрический метод (IRMA) и хемолюминесцентный метод для измерения cACTH проверены. Измеренные концентрации cACTH ниже при использовании хемилюминесцентного метода, в сравнении с RIA. Точность дифференцирования PDH от AT зависит от аналитической чувствительности и рабочего диапазона метода. Наиболее частой проблемой методов оценки cACTH является плохая чувствительность. Некоторые собаки с PDH имеют концентрации cACTH на границе или ниже чувствительности метода, особенно при использовании анализатора Immulite 1000. Самое большое исследование cACTH у собак с HAC использовало двухстадийный твердофазный хемилюминесцентный иммунометрический метод (Immulite ACTH kit and Immulite 2000 analyzer) и показало отличную дифференциацию между PDH and AT. Собаки с PDH не имели невыявляемых концентраций, вероятно, вследствие аналитической чувстительности (5 пг/мл), но диапазон концентраций cACTH для собак с PDH был 6-1,250 пг/мл, при этом концентрации cACTH многих собак находились близко к нижней границе диапазона. Таким образом, менее чувствительные системы методов (напр, Immulite 1000) будут, вероятно, давать более худшую дифференциацию. Внутрисерийная и межпробная изменчивость (увеличивающаяся при более низких концентрациях cACTH, пульсирующая секреция ACTH и несоответствующее хранение образцов, что приводит к разрушению ACTH, увеличивают вероятность ложно низкой оценки у собак с PDH.)

Время забора проб

Не существует ясных доказательств того, что специфическое время забора проб влияет на результаты или дискриминирует силу теста.

Хранение проб

Протеазы плазмы быстро разрушают cACTH, если пробы соответствующе не охлаждены. Кровь должна быть собрана в охлажденные, покрытые силиконом стеклянные или пластиковые пробирки, содержащие EDTA, центрифугироваться в течение 15 минут ( в идеале в охлажденной центрифуге), и плазма должно быть помещена в пластиковые пробирки и немедленно заморожена. Образцы должны оставаться замороженными до выполнения анализа; если используется курьер для быстрой транспортировки в референсную лабораторию, может быть достаточно льда. Если образцы высылаются, они должны быть посланы немедленно, в упаковке с сухим льдом.

Добавление ингибитора протеаз апротинина (Трасилол) предотвращает разрушение ACTH протеазами плазмы. При использовании метода Immulite апротинин вызывает артефактное снижение и не рекомендуется.

Несоответствие результатов тестов

Иногда наблюдается разногласие между концентрацией cACTH и результатами других дифференцирующих тестов. Эпизодическая секреция cACTH, плохая чувствительность метода и разрушение проб являются возможными обьяснениями. Стресс и наличие нескольких заболеваний надпочечников (напр. кортизол – секретирующая AT или PDH с феохромоцитомой; кортизол –секретирующая AT и PDH) также могут влиять на концентрации ACTH. Эктопическая секреция ACTH и секреция кортизола, вызванная приемом пищи, также могут вызывать несоответствие результатов.

Выводы

Измерение cACTH является наиболее точным, не имеющим себе равных, биохимическим тестом для дифференциации PDH от AT.
Референсные нормы могут варьировать, в зависимости от метода; каждой лаборатории целесообразно установить собственные референсные нормы
Чувствительность является предметом озабоченности для некоторых методов
Правильное хранение проб является решающим

Тестирование супрессии дексаметазоном

Принципы теста

У нормальных собак назначение дексаметазона вызывает быструю и продолжительную супрессию секреции кортизола. У пациентов с AT, дексаметазон в любой дозировке не супрессирует секрецию кортизола. У собак с PDH, ACTH секреция не подавляется соответствующим образом назначением низкой дозы дексаметазона (0,01 мг/кг), но у 75% собак с PDH, концентрации кортизола снижаются после назначения 0,1 мг/кг дексаметазона, использующегося в тесте супрессии высокой дозой дексаметазона. Другие 25% собак с PDH не демонстрируют супрессию даже после получения высоких доз дексаметазона. У собак с PDH, которые не испытывают супрессии, более вероятно наличие большой опухоли гипофиза.

Форма дексаметазона, доза и время тестирования

HDDST должен выполняться также как LDDST, за исключением того, что доза дексаметазона составляет 0,1 мг/кг внутривенно. Формы со свободным спиртом необходимо избегать.

LDDST and HDDST как дифференцирующие тесты

Самое большое исследование, оценивавшее оба теста супрессии включало 181 собаку с PDH и 35 собак с AT. Процедуры для классификация собак были довольно строгие; однако, некоторые собаки с AT, отвечающими на митотан могли быть включены в группу собак с PDH. Критериями, предложенными для идентификации собак с with PDH с использованием LDDST были концентрации кортизола через 4 часа после введения дексаметазона ниже лабораторного порогового значения или <50% базовой концентрации кортизола или концентрация кортизола через 8 часов <50% базовой концентрации кортизола, но больше чем лабораторное пороговое значение. Критериями для супрессии для HDDST были концентрации кортизола через 4 или 8 часов или обе ниже лабораторного порогового значения или <50% базовой концентрации кортизола. Приблизительно 75% собак с PDH имели, по меньшей мере, один критерий для наличия супрессии как при LDDST,таки HDDST. Резистентность с дексаметазону ( т.е.отсутствие критериев) встречалось у всех собак с AT и у остальной части собак с PDH. Критерии, предложенные для этого исследования, пока являются хорошо приемлемыми, хотя не было выполнено последующих исследований для подтверждения. У 41 собаки с AT в другом исследовании были выполнены 28 LDDST и 30 HDDST. Не наблюдалось супрессии в каком либо из тестов.

На основании клинического опыта, авторы согласны с тем, что супрессия в ответ на дексаметазон поддерживает диагноз PDH, и собака с резистентностью к дексаметазону может иметь как AT, так и PDH. Однако,пороговые значения необходимо пересматривать.

Супрессия дексаметазоном с UCCR

Сниженные концентрации кортизола в крови после назначения дексаметазона отражаются снижением UCCR. После сбора утреннего образца мочи в течение 2 последовательных дней в домашних условиях 3 дозы дексаметазона (0,1 мг/кг) назначаются перорально с интервалом 6-8 часов и третий образец мочи собирается следующим утром. Снижение третьей UCCR до <50% средней базовой оценки характерно для PDH. Недостаточная супрессия не подтверждает AT. У 160 собак с HAC (49 AT и 111 PDH), UCCR у 72% собак с PDH подавлялась до <50% базовой UCCR. Другие 28% собак с PDH были резистентны к дексаметазону. У собак с AT, максимальная супрессия составляла 44% базового образца.

Несоответствие результатов тестов

Несоответствие между результатами супрессионных тестов и других дифференцирующих тестов может встречаться по тем же причинам, что и при измерении cACTH. Изменения в метаболизме дексаметазона также могут влиять на результаты супрессионных тестов.

Выводы

Супрессия дексаметазона может помочь различить PDH от AT.Если наблюдается супрессия, пациент, вероятно, имеет PDH. Однако, пороговые значения должны быть пересмотрены.
Недостаточная супрессия после назначения дексаметазона как при LDDST, так и HDDST не подтверждает AT, поскольку приблизительно 25% собак с PDH имеют недостаточную супрессию.
Супрессия до <50% базового уровня при LDDST(используя критерии, приведенные выше) у собаки с HAC подтверждает гипофиз-зависимое заболевание.
Если не имеется супрессии при выполнении теста LDDST, рекомендуется измерение cACTH или ультразвуковое исследование.Если эти тесты недоступны. HDDST является альтернативой, но он будет только обеспечивать дифференциацию у приблизительно 12% дополнительных случаев PDH.
Результаты как LDDST, так и HDDST не могут рассматриваться как 100% абсолютными.

Измерение предшественников кортизола и половых гормонов надпочечников

Синдром атипичного или скрытого HAC определяется как «синдром, при котором собака выглядит имеющей HAC, на основании анамнеза,физикального обследования и клиникопатологических находок, но показатели тестов LDDST, UCCR, и теста стимуляции ACTH находятся в пределах нормы. Авторы предпочитают термин «скрытый» термину «атипичный», но также отмечают, что в человеческой литературе, скрытый HAC относится к пациентам, не демонстрирующим типичные симптомы HAC, т. е.тем, которые имеют субклиническое или бессимптомное заболевание.Поскольку этот термин известен, авторы предпочитают пользоваться названием синдрома «скрытый» HAC». Принятая в настоящее время теория, которая, возможно, некорректна, утверждает, что«скрытый» HAC» наблюдается вследствие нарушенной адренокортикальной секреции половых гормонов.Авторы не считают, что половые гормоны вызывают «скрытый» HAC».Читатели могут ознакомиться с дискуссией по поводу доказательств против этой теории [100].

Диагноз стандартной HAC никогда не основывается только на базальной концентрации кортизола. Не существует доказательств, что измерение базальных концентраций половых гормонов в сыворотке является более надежным для постановки диагноза дисфункции надпочечников. Поэтому, последующее обсуждение будет фокусироваться на ACTH-стимулированных концентрациях после стимуляции ACTH которые являются способом измерения адреналового резерва.

Клиническая картина

Только 14 случаев в ветеринарной литературе соответствуют определению. Не существует очевидного специфического фенотипа «скрытый HAC» Хотя синдром внезапно развившейся отслойки сетчатки и гиперфосфатаземия у скотч терьеров связаны с синдромом «скрытый HAC» , доказательств причинной связи недостаточно.

Если рассматривались только концентрации половых гормонов после ACTH стимуляции, у более чем 62 % собак с отслойкой сетчатки единичные половые гормоны не были увеличены и ни один единичный половой гормон не был постоянно увеличен. Схоже с этим, скотч терьеров с гиперфосфатаземией концентрации единичных половых гормонов не были постоянно увеличены. Далее, больше шотландских терьеров без гиперфосфатаземии имели увеличенный уровень половых гормонов, чем те, у которых была увеличена ферментная активность. Корреляция не имеет причинно- следственной связи.

Показания для диагностического тестирования

Тестирование на «скрытый HAC» не должно проводиться, если нет клинических показаний для тестирования на классический HAC. Если клиничекая картина подходит, первичным показанием для измерения предшественников кортизола и половых гормонов надпочечников является ситуация, когда собака тестировалась на HAC с тестом стимуляции ACTH или LDDST и все концентрации кортизола, включая базальную, ниже границы референтного диапазона. Если назначение экзогенных глюкокортикоидов в любой форме или медикаментов, которые нарушают синтез кортизола (напр. кетоконазол) исключено, может иметься AT, секретирующая половые гормоны. Обнаружение AT при ультразвуковом обследовании у таких пациентов поддерживает этот диагноз, но отсутствии визуализации AT не исключает его. Секреция прогестерона и 17-α-гидрокси -прогестерона (17OHP) или других половых гормонов или предшественников кортизола может супрессировать секрецию ACTH и вызывать атрофию нормальной адренокортикальной ткани. Причина и взаимоотношения между секрецией половых гормонов AT и клиническими симптомами документирована, в то время как причинные взаимоотношения между PDH и половыми гормонами не установлены. Далее, клетки AT могут утратить способность к дифференцировке, теряя способность синтезировать ферменты в цикле синтеза гормонов. Таким образом, половой гормон или предшественник кортизола может быть конечным продуктом синтеза гормонов, а не кортизол. Если существует гипофизарно-зависимый «скрытый HAC», как и почему адренокортикальная ткань должна иметь нарушенный синтез стероидов, остается необьясненным.

Поэтому, если клинические симптомы слабо выражены, авторы рекомендуют ждать и повторно тестировать на наличие классического HAC в случае прогрессирования заболевания. Если клинические симптомы умеренно или сильно выражены, должно быть выполнено ультразвуковое исследование. Если надпочечники нормальные, должны быть повторно рассмотрены дифференциальные диагнозы. Если имеется билатеральная адреномегалия, должны быть рассмотрены CT или MRI гипофиза для идентификации опухоли гипофиза, вызывающей раннюю HAC. Наконец, HAC, вызванная приемом пищи должна быть рассмотрена как диагноз, поскольку у этих пациентов при голодании концентрация кортизола может быть низкой.

Тестирование половых гормонов

Исследование сывороточных концентраций половых гормонов предлагается для диагностики «скрытого HAC». Было предложено использование ряда половых гормонов для увеличение чувствительности и специфичности относительно измерения концентрации только одного гормона.

Увеличенные концентрации любых половых гормонов встречаются часто. С другой стороны, собаки с хроническими неадренальными заболеваниями могут иметь увеличенные концентрации половых гормонов, в сравнении со здоровыми собаками, вследствие адаптации адренокортикальной функции к стрессам хронического заболевания. Собаки с хроническими неадренальными заболеваниями имели 14% или 36% вероятности иметь концентрации кортизола после стимуляции ACTH, характерные для HAC. Собаки без адренального заболевания также имели увеличенные концентрации половых гормонов и концентрации половых гормонов могли быть с большей вероятностью ложно увеличенными за счет неадренального заболевания, чем за счет кортизола. В одном исследовании, сывороточные концентрации кортизола после ACTH, 17OHP, и кортикостерона значительно коррелировали как у собак с неоплазией, так и у собак с подозрением на наличие HAC, наводя на мысль, что, поскольку функция надпочечников увеличивается как за счет адренального заболевания, так и неадренального заболевания, продукция всех гормонов увеличивается пропорционально. Специфичность теста на 17OHP может быть сниженной (59 -70%)

Специфичность измерения прогестерона в одном исследовании была 55%. У 6 собак с феохромоцитомой или нефункционирующей AT, сывороточные концентрации андростенедиона, 17OHP, тестостерона, эстрадиола или некоторых их комбинаций были увеличены.

Альтернативные теории

Авторы признают случаи, которые удовлетворяют критериям для «скрытого HAC». Трое из авторов выполнили бы тест на «скрытый HAC», измеряя половые гормоны в специфических случаях, после того как все другие дифференциальные диагнозы исключены.

Существуют несколько обьяснений для таких случаев. Во первых, как дискутировалось выше, референсный диапазон и пороговые значения для LDDST необходимо пересмотреть; авторы считают, что они должны быть ниже , чем текущие, приводя к тому, что у некоторых собак ставится диагноз «скрытый HAC», хотя на самом деле имеется типичный HAC. Если это так, то собаки со слабовыраженным или ранним HAC, которые являются «нормальными» при выполнении тестов с текущими пороговыми границами, могут не быть такими при пересмотренных (более низких) значениях. Во вторых, у людей существует вариабельная чувствительность к кортизолу, и она может встречаться и собак. Собаки с высокой чувствительностью могут показывать клинические симптомы HAC при концентрациях кортизола, рассматриваемых как «нормальные» для общей популяции. Согласно этому, соответствующим названием для синдрома может быть «предполагаемая HAC». В третьих, собаки, которые подходят под определение «скрытый HAC» могут иметь редкие формы, такие как HAC, зависимый от приема пищи. Другие обьяснения также могут существовать.

Выводы

Не доказано, что половые гормоны вызывают «скрытый HAC».
В общем, если клиническая картина не подходит для тестирования на классический HAC, тестирование на «скрытый HAC» не должно выполняться.
Единственным показанием для тестирования на «скрытый HAC» является несоответствующе низкая концентрация кортизола при выполнении скрининговых тестов на HAC.
Специфичность тестирования на половые гормоны надпочечников является низкой.
Обнаружение AT не означает наличие HAC. Учитывая специфичность тестирования половых гормонов, тестирование половых гормонов должно интерпретироваться с осторожностью, если клинические симптомы HAC отсутствуют

Статьи по теме: