Судорожные припадки и эпилепсия у кошек

Автор статьи: ветеринар - невролог Васильев

Оглавление

1 Терминология и классификация

2 Этиология

3  Клинические проявления

4 Диагностика

5 Дифференциальные диагнозы

6  Лечение

7   Прогноз

1 Терминология и классификация

Судорожные припадки — одно из наиболее распространённых неврологических расстройств у кошек, от которого страдают 1–2 % представителей этого вида.  Судорожный припадок это клиническое проявление чрезмерной синхронной электрической активности головного мозга. Судорожные припадки чаще вызываются эпилепсией Эпилепсия - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися судорожными припадками. Эпилепсия может быть идиопатической, когда причина припадков не может быть установлена и структурной, когда припадки вызываются подтвержденной патологией головного мозга.

Судорожные припадки, не вызванные эпилепсией, называются реактивными припадками и вызываются экстракраниальной причиной. Возникают как реакция нормального мозга на временное нарушение мозговой функции, вызванное  нарушением метаболизма или токсинами. Поскольку эти судороги не вызваны внутричерепной причиной, они не классифицируются как эпилептические, даже если возникают неоднократно. Сообщалось, что реактивные судороги составляют примерно 15-25% всех судорожных расстройств у кошек.

Диагноз идиопатическая эпилепсия обычно ставится кошкам, у которых результаты диагностических исследований и неврологических осмотров в норме, а первый приступ случился в возрасте от 1 до 7 лет.

 Важно отметить, что идиопатическая эпилепсия  у кошек с судорожными припадками встречается реже, чем у собак, и только у 1 из 4 кошек с припадками  есть все критерии для постановки этого   диагноза. Соответственно, структурные и метаболические причины приступов встречаются чаще.

Важно знать  о 4 характерных стадиях эпилептического припадка, поскольку это полезно для дифференциации их от неэпилептических припадков. Эти стадии – продромальная фаза, аура, иктус и постиктальная фаза. Продромальная фаза наименее постоянна.

Продромальная  (преиктальная) фаза предшествует началу припадка и длится от нескольких часов до нескольких дней, обычно включая стремление привлечь к себе внимание или тревожное поведение.

Аура - это период в начале припадка, длящийся от нескольких секунд до нескольких минут, когда животное может проявлять стереотипную сенсорную или двигательную активность (облизывание, глотание, повороты головы), вегетативные признаки (слюноотделение, рвота) или ненормальное поведение (прятание, возбуждение, поиск внимания).

Иктус - это непосредственно судорожный припадок, когда у животного проявляются различные симптомы которые могут включать изменение сознания, мышечного тонуса, гребущие движения конечностями, скрежетание челюстей, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. У кошек эта стадия обычно длится от нескольких секунд до 1-3 минут.

Постиктальная фаза непосредственно следует за припадком и отражает временное нарушение функции мозга (от нескольких секунд до многих часов), возникающее в результате припадка, во время которого животное может проявлять ненормальное поведение, дезориентацию, сонливость, слепоту и нарушение координации. Сообщалось об агрессивности, голоде и жажде, слепоте и глухоте, которые наблюдались у кошек в постиктальный период. Продолжительность и тяжесть постиктальной фазы может не коррелировать с тяжестью приступа.

2 Этиология

Этиологические  дифференциальные диагнозы для судорожных припадков  у кошек

3  Клинические проявления

Судороги у кошек, независимо от их причины, имеют клинические проявления, характерные только для этого вида животных. Возможны следующие проявления припадков:

• Генерализованные припадки Генерализованные эпилептические припадки возникают в обоих полушариях головного мозга и обычно включают двусторонне симметричные тонические, клонические или тонико–клонические движения. Во время генерализованного припадка кошка обычно испытывает период чрезвычайно повышенного мышечного тонуса разгибателей, при опистотонусе кошка падает на бок с вытянутыми конечностями, а затем периоды тонуса чередуются с периодами сгибания конечностей (клонус). Это ритмичное чередование тонических и клонических сокращений проявляется в виде гребков или подергиваний конечностями и жевательных движений. Во время приступа судорог кошка теряет сознание, и часто наблюдаются такие вегетативные признаки, как слюноотделение, мочеиспускание, дефекация и расширение зрачков.
• Фокальные припадки. У кошек, в отличие от собак, чаще наблюдаются фокальные припадки, чем генерализованные.

Двигательные проявления фокального припадка могут включать аномальные движения (автоматизмы), такие как поворот головы в одну сторону, ритмичные сокращения конечностей или лицевых мышц, подергивание ушей и/или усов, причмокивание губами или жевательные движения. Может наблюдаться движение по кругу, лазание, быстрый бег.

Погоня за хвостом, жевание конечностей и ловля несуществующих мух - это проявления фокальных припадков, которые, как предполагается, являются результатом аномальных сенсорных ощущений, таких как покалывание, боль или зрительные галлюцинации.

Реже фокальные судороги вызывают чисто вегетативные симптомы, в виде  эпизодов  рвоты, слюнотечения, диареи и явным дискомфортом в животе, или ритмичным расширением и сужением зрачков (гиппус).

Фокальные припадки могут сопровождаться измененным мышлением и психикой  и проявляться  в чрезмерной вокализации, рычании, прижимании головы вниз, хождении взад-вперед, бесцельной ходьбе, а иногда и в неспровоцированной агрессии или крайней степени страха.  Владельцы некоторых кошек с подобными фокальными припадками описывают их как "одержимых’ или  в состоянии  транса во время припадка, в то время как у  других  может быть сильно снижен уровень сознания и нарушена реакция на окружающее.

Фокальные судороги иногда переходят в генерализованный тонико–клонический припадок, а вторичное распространение может быть настолько быстрым, что первоначальный фокальный компонент упускается и приступ ошибочно классифицируется как генерализованный приступ.

Рефлекторные припадки - это приступы, которые могут быть спровоцированы определенными раздражителями или событиями.  Припадки, которые постоянно провоцировались специфическими звуковыми раздражителями высокой частоты, были описаны у кошек. Звуки, которые служили триггерами для припадков, были разнообразными и включали шуршание фольги, стук металлической ложки по миске или стакану, шуршание бумажного или пластикового пакета, звон монет или ключей и прищелкивание языка владельца

• Припадки могут быть единичными и групповыми. Групповые припадки  называются припадки, которые наблюдаются чаще, чем один  приступ за 24 часа
• Эпилептический статус - генерализованный припадок продолжительностью более 5 минут, или фокальный припадок продолжительностью более 30 минут, или повторяющиеся  судорожные припадки без нормализации состояния между припадками.

4  Диагностика

Диагностическая оценка предназначена для определения того, есть ли у пациента судорожные припадки, и, если да, то причины судорог. Судорожные припадки распознаются по их спонтанному возникновению, стереотипным признакам, самоограничению во времени и исключению распространенных имитирующих состояний.

А История болезни

•  Подробная и точная история болезни является краеугольным камнем постановки диагноза. Важно описание приступов, включая частоту и продолжительность приступов. Необходима информация о возрасте начала припадков, типе припадка (фокальный или генерализованный), распознавании четырех  (обычно только двух) возможных стадий припадка и наличии вегетативных признаков, таких как мочеиспускание и гиперсаливация.
•  Видеозаписи событий могут быть чрезвычайно полезны для клиницистов, чтобы определить, произошел ли эпилептический припадок. Владельцы,  по возможности, должны  снимать происходящее на видео и пытаться отвлечь животное, чтобы определить, можно ли прекратить это событие внешними раздражителями. Отвлекаемость часто подразумевает неэпилептические события.
• Важно выяснить, происходят ли эти события в определенное время суток или в связи с такими ситуациями, как кормление или физические упражнения.
• Также важна информация  о любой известной или предполагаемой истории судорог у родственников кошки, серьезных травмах или заболеваниях, статусе вакцинации, диете и потенциальном воздействии токсинов. Важно выяснить нет ли каких—либо  отклонений между приступами, таких как изменения в поведении, походке, аппетите, весе или сне. 

Б. Обследование

• Тщательное физическое обследование важно для выявления признаков системных заболеваний, которые могут указывать на первопричину судорог.
•  Врач должен провести полное неврологическое обследование для выявления любых стойких неврологических нарушений.

Нужна осторожность при интерпретации результатов неврологического обследования вскоре после приступа, поскольку возможны временные постиктальные нарушения. Возможно, потребуется повторное обследование позже, чтобы определить, сохраняются ли какие-либо нарушения.

В случае прогрессирующего заболевания (например, медленно растущего новообразования) со временем будет развиваться двигательный и сенсорный дефицит, поэтому важно повторить неврологическое обследование через несколько недель, особенно если другие диагностические тесты, такие как МРТ, недоступны.

• Необходимо измерение артериального давления
• Целесообразно выполнить исследование глазного дна.

В. Лабораторное обследование

• Для выявления метаболических причин судорог показан общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови и анализ мочи.
• Базовый скрининг должен включать в себя анализ  на  вирус лейкоза кошек  и вирус иммунодефицита кошек, а также тестирование сыворотки на антитела к Toxoplasma gondii.
•   Желчные кислоты в сыворотке крови  до и после приема пищи исследуются  у кошек до 1 года для исключения портосистемного шунта, а также у кошек других возрастов, если этого требует клиническая картина или биохимический анализ.. При необходимости дополнительно выполняется тестирование содержания аммония в крови.
•  У кошек  после 7 лет должна исследоваться концентрация  гормонов щитовидной железы для исключения гипертиреоидизма, который является возможной причиной  эпилептических припадков. 

Г. Дополнительное диагностическое тестирование

• У  всех кошек, страдающих эпилепсией,  в связи с высокой частотой структурной  эпилепсии  рекомендуется  проводить продвинутую визуализацию головного мозга с помощью МРТ или компьютерной томографии (КТ), если МРТ недоступна. Предпочтительна МРТ, так как она позволяет получить более детальное изображение внутричерепных структур мягких тканей. 
•  Во многих случаях показано исследование спинномозговой жидкости.
• В некоторых случаях может быть полезна электроэнцефалограмма для подтверждения эпилептической активности, когда ветеринар не уверен, являются ли эти события судорогами или неэпилептическими эпизодами. Электроэнцефалография у мелких животных имеет ограниченную ценность и не рекомендуется для стандартной диагностики.
• При подозрении на портосистемный шунт показано узи брюшной полости или КТ брюшной полости.

5   Дифференциальные  диагнозы

Некоторые заболевания могут быть ошибочно приняты за судорожные припадки:

• обморок
• миоклонус
• нарколепсия
• миастения
• орофациальный болевой синдром
• периферическая вестибулярная дисфункция
• энцефалопатия
• нормальные или ненормальные движения во время сна,
• поведенческие расстройства, такие как стереотипия
• боль, особенно в шее.

6  Лечение

Поддерживающая терапия противоэпилептическими препаратами рекомендуется большинству кошек с идиопатической эпилепсией, когда приступы возникают чаще, чем раз в 3-4 месяца, и всем кошкам, когда приступы происходят группами (>1 приступа в сутки), при эпилептическом статусе или когда частота приступов увеличивается с течением времени. Есть доказательства того, что каждый приступ может привести к увеличению эпилептогенных очагов в головном мозге, и раннее лечение может привести к лучшему контролю эпилепсии. Большинство кошек (50-80%) кошки с подозрением на идиопатическую эпилепсию демонстрируют отличный или хороший контроль над припадками при лечении противоэпилептическими препаратами.

Показания для начала лечения противоэпилептическими препаратами у кошек с эпилепсией

• Частота судорожных припадков чаще, чем 1 припадок в 3-4 месяца или частота припадков увеличивается
• Наличие групповых судорожных припадков (больше одного припадка  в сутки)
• Эпизод эпилептического статуса
• Предполагаемая или подтвержденная структурная эпилепсия
• Частота судорожных припадков увеличивается.
• Судорожные припадки, развившиеся после черепномозговой травмы
• Тяжелая и длительная постиктальная фаза припадка

Целью терапии противоэпилептическими препаратами является снижение частоты и тяжести приступов при одновременном предотвращении чрезмерных побочных эффектов. Лекарственное средство считается эффективным, если оно приводит к снижению частоты приступов на 50% и более. В начале лечения  рекомендуется лечение одним противоэпилептическим препаратом (монотерапия), чтобы уменьшить возможные лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

Фенобарбитал

Фенобарбитал является предпочтительным противоэпилептическим препаратом у кошек с рецидивирующими судорожными припадками без метаболической причины.  Это недорогой препарат, который можно применять два раза в день. Он имеет низкую частоту серьезных побочных эффектов и относительно быстро достигает терапевтических концентраций в сыворотке крови.

Пероральный фенобарбитал  быстро абсорбируется и обладает высокой биодоступностью, с пиковыми концентрациями в плазме 1,0-1,5 ч после перорального  приема. Препарат метаболизируется в основном печенью, причем примерно одна треть выводится неизмененной  с мочой.

Рекомендуемая пероральная доза для кошек составляет 2,5-5 мг/кг каждые 12 часов, но кошки очень восприимчивы к седативным эффектам препарата, поэтому часто первоначально используется более низкая доза (1-2 мг/кг каждые 12 часов).

Идеальные терапевтические концентрации препарата у кошек составляют 20-30 мкг/мл (90–129 мкмоль/л), которые немного ниже, чем у собак, хотя многие лаборатории используют тот же терапевтический диапазон, что и для собак (15–45 мкг/мл; 107-150 мкмоль/л. Неблагоприятные клинические эффекты чаще возникают, когда концентрации препарата в сыворотке выше рекомендуемого терапевтического диапазона.

Препарат является очень эффективным у кошек. Finnerty et al. сообщили о хорошем контроле судорог у >90% кошек с предполагаемой идиопатической или  структурной эпилепсией с концентрацией препарата в сыворотке в терапевтическом диапазоне.

Нежелательные эффекты, связанные с хроническим приемом препарата, минимальны у большинства кошек, но могут включать седацию, атаксию, повышенный аппетит и увеличение веса. Редко встречаются жажда и повышенный диурез. Иногда возникают нарушения состава крови, что приводит к гранулоцитопении или тромбоцитопении, которые обычно является легкими и обратимыми с прекращением приема препарата.

Умеренное повышение активности АЛТ  и щелочной фосфатазы ожидается у 10-30% кошек, получающих фенобарбитал но, по-видимому, не является клинически значимым.

В целом, фенобарбитал считается безопасным и эффективным противоэпилептическим препаратом для кошек. Обычно рекомендуется, чтобы полный общий и биохимический анализы крови выполнялись каждые 6-12 месяцев у кошек, получающих лечение фенобарбиталом.

Таблица 1 Дозы пероральных противоэпилептических препаратов у кошек

Леветирацетам является хорошим выбором в качестве дополнительного противоэпилептического препарата у кошек, а также может иметь некоторую полезность при  монотерапии. Когда пероральный леветирацетам применялся в качестве дополнения к хроническому лечению фенобарбиталом, по крайней мере, 50% снижение частоты приступов было зарегистрировано у 70% кошек с идиопатической эпилепсией. В терапевтических испытаниях у кошек леветирацетам был более успешным, чем фенобарбитал, при контроле миоклонических припадков (93% против 7%) у кошек с аудиогенными рефлекторными  судорожными припадками.

 Леветирацетам  быстро всасывается после перорального введения и имеет пероральную биодоступность почти 100%, независимо от того, вводят ли  его до или после еды. Леветирацетам очень хорошо переносится кошками, но большинству владельцев трудно задавать его три раза в день. Неблагоприятные эффекты применения препарата, даже в высоких дозах, являются редкими и ограничены преходящей седацией, атаксией, саливацией, отсутствием аппетита.

Инъекционный леветирацетам также доступен и хорошо переносится у кошек, с фармакокинетикой, аналогичной пероральному препарату. Этот препарат можно вводить (20-60 мг/кг внутривенно болюсно), чтобы остановить судороги у пациентов с острыми судорожными припадками или эпилептическим статусом. Противосудорожный эффект быстрый и поддерживается в течение нескольких часов. Пациенты не становятся седативными, упрощая лечение и мониторинг.

Рекомендуемая пероральная доза препарата составляет 20 мг/кг каждые 8 часов. Когда пациент получает фенобарбитал, может потребоваться более высокие дозы леветирацетама, поскольку фенобарбитал снижает пиковую концентрацию леветирацетама в сыворотке крови.

Габапентин/прегабалин

Габапентин использовался в качестве вспомогательного средства для лечения фокальных судорожных припадков у людей. Существует мало информация о применении габапентина для лечения эпилепсии у кошек. Одно фармакокинетическое исследование на кошках показало, что период полувыведения составляет 2,5-3,5 часа, и было высказано предположение, что пероральное введение 8 мг/кг каждые 6 часов должно привести к повышению концентрации в плазме крови. аналогично тем, которые рекомендуются для людей. Пероральная доза 5-10 мг/кг в течение 8-12 часов применялась у кошек с ограниченным успехом. В настоящее время, нет данных о безопасности или эффективности постоянного применения габапентина у  кошек.

Прегабалин - это противоэпилептический препарат, относящийся к тому же классу, что и габапентин, но обладающий повышенной активностью благодаря большему сродству к месту связывания. Период полувыведения прегабалина у кошек составляет приблизительно 11 часов Рекомендуемая доза для кошек составляет 1-2 мг/кг при пероральном приеме каждые 12 часов. Наиболее распространенные побочные эффекты включают седативный эффект и атаксию, и вполне возможно, что их можно уменьшить, начав с более низкой дозы (0,5 мг/кг каждые 12 часов) с постепенным увеличением в течение нескольких недель. В настоящее время нет  оригинальных исследований, оценивающих эффективность прегабалина у кошек с эпилепсией, за исключением мнения экспертов.

Зонисамид

Зонисамид - это препарат на основе сульфаниламидов, который успешно применяется  в качестве монотерапии фокальных и генерализованных судорожных припадков  у людей и собак и имеются отдельные сообщения о его применении у кошек. Зонисамид хорошо всасывается после приема внутрь, и максимальная концентрация у кошек достигается примерно через 4 часа.

Препарат метаболизируется преимущественно          микросомальными ферментами печени и имеет длительный период полувыведения - 33 часа у кошек, достигая стабильного состояния в течение 7 дней. Период полувыведения может быть значительно сокращен у кошек при одновременном применении зонисамида и фенобарбитала или других препаратов, повышающих уровень микросомального фермента печени p450.

Из-за длительного периода полувыведения некоторые специалисты рекомендуют кошкам задавать препарат в дозе 5-10 мг/кг массы тела один раз в день,  однако необходимы дальнейшие исследования.

У трех из пяти кошек с рефрактерными судорогами, получавших только фенобарбитал, при добавлении зонисамида количество приступов уменьшилось более чем на 50% при средней дозе 11,54 мг/кг каждые 24 часа. Имеются также отдельные сообщения о клиническом применении зонисамида у кошек. Зонисамид обладает широким терапевтическим индексом, но побочные эффекты, о которых сообщалось у собак, включают седативный эффект,атаксию и потерю аппетита. Доза 20 мг/кг каждые 24 часа вызывала побочные реакции у 50% получавших лечение кошек, включая анорексию, диарею, рвоту, сонливость и атаксию.

Диазепам

Диазепам - это бензодиазепин, который является очень эффективным вспомогательным средством для лечения эпилепсии у кошек, независимо от того, назначается ли он в качестве единственного лекарственного средства или в качестве дополнительного препарата, когда фенобарбитал неэффективен или противопоказан. Пероральный диазепам имеет длительный период полувыведения (15-20 ч) у кошек; и, в отличие от собак, у кошек, по-видимому, не вырабатывается функциональная толерантность к препарату. Сообщалось, что монотерапия диазепамом (0,5–2,0 мг/кг каждые  8-12 часов) эффективна у кошек с идиопатической эпилепсией, при этом в одном исследовании у 40% кошек, получавших лечение, приступы прекратились, а в другом 40% демонстрировали хороший контроль (>50% снижения частоты приступов); 20% были устойчивы к лечению.

 Наиболее распространенными побочными эффектами являются седативный эффект, физическая зависимость и возможность возникновения приступов после отмены препарата. Пероральное применение диазепама кошками также иногда ассоциировалось с потенциально смертельным идиосинкразическим гепатотоксикозом.

Несмотря на опасения, связанные с пероральным назначением диазепама кошкам, внутривенное введение диазепама обычно используется в качестве первой линии лечения активных припадков и эпилептического статуса как у кошек, так и у собак. О гепатотоксических эффектах не сообщалось. Многие клиницисты также назначают диазепам для парентерального введения владельцам, чтобы те могли ввести его своей кошке ректально, если у нее дома случится приступ. Рекомендуется вводить 1-2 мг/кг ректально в начале первого приступа, повторять до трех раз в течение 24 ч.

Эпилептический статус

Эпилептический статус обычно определяется либо как судорожная активность, которая длится более 5 минут непрерывно, либо как два или более приступа продолжительностью менее 2-3 минут каждый, но протекающие без полного восстановления между приступами. Большинство случаев эпилептического статуса включают генерализованную двигательную активность и, следовательно, их легко распознать (судорожный эпилептический статус).. Фокальные (парциальные) припадки, которые продолжаются более 30 минут, считаются простым фокальным эпилептическим статусом, когда сохраняется нормальное мышление, и сложным фокальным эпилептическим статусом, когда мышление нарушено.

У кошек иногда выявляется  неконвульсивный эпилептический статус проявляющийся эпизодами ступора, комы или странного поведения. Независимо от причины приступов, кошки с эпилептическим статусом обычно умирают. Наиболее распространенными причинами, по которым у кошек с идиопатической эпилепсией развивается эпилептический статус, являются недостаточный контроль над приступами и резкая отмена противоэпилептических препаратов (или пропущенные дозы). У кошек без эпилепсии эпилептический статус вызывается различными нарушениями обмена веществ, внутричерепными расстройствами и интоксикациями. Кошки  в состоянии эпилептического статуса должны рассматриваться как имеющие потенциал для прогрессирующего повреждения головного мозга и увеличенного черепномозгового давления. Кошки с эпилептическим статусом должны лечиться  в условиях стационара.

7  Прогноз

Прогноз выживания кошек с рецидивирующими судорогами в значительной степени зависит от основной причины их возникновения и лечения, которое они получают. У кошек с идиопатической эпилепсией выживаемость в течение 1 года (70-82%) выше, чем у кошек со структурными заболеваниями, вызывающими судороги (16-35%).

У кошек с идиопатической эпилепсией способность контролировать частоту припадков и поддерживать качество жизни определяет прогноз. Есть свидетельства того, что раннее начало долговременного лечения противоэпилептическими препаратами у пациентов с частыми припадками и начало лечения до развития групповых припадков или рефрактерной эпилепсии может быть связано с лучшим прогнозом в отношении хорошего долгосрочного контроля над припадками.

Если у кошки не было судорожных припадков в течение, по крайней мере, 12-24 месяцев, можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы противоэпилептического препарата в течение нескольких месяцев. Резкое прекращение приема фенобарбитала может привести к абстинентным припадкам у кошек.  Даже если приступов не было в течение многих лет, у 75% кошек после прекращения приема противоэпилептических  препаратов будет рецидив судорожного расстройства. Таким образом, противоэпилептическое лечение обычно требуется на всю жизнь.

Расскажите об этой странице друзьям!