Гастропротекторы у собак и кошек – рациональное применение: Согласованные рекомендации Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней

Journal of Veterinary Internal Medicine

October 2018

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое  содержание статьи

Барьер слизистой желудочно – кишечного  тракта постоянно подвергается воздействию  опасных токсинов, активных форм кислорода, микробов и лекарственных препаратов, приводящих к развитию воспалительных, эрозивных и, в конечном итоге, язвенных поражений. Этот доклад предлагает  согласованное мнение по  рациональному назначению гастропротекторов  у собак и кошек, с акцентом на ингибиторы протонной помпы (PPIs), антагонисты гистаминовых рецепторов 2 - типа (H₂RAs), мизопростол и сукральфат.  Эти препараты снижают кислотность желудочного сока или стимулируют защитные механизмы слизистой, влияя  на лечение диспепсии, пептических язв и рефлюкс – эзофагита. 

В отличие от рекомендаций,  разработанных для  оптимального лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки и рефлюкс – эзофагита у людей, эффективные  клинические  дозы антисекреторных  препаратов  у собак и кошек к настоящему времени недостаточно хорошо установлены. Как и человеческой медицине, практика неадекватного назначения  блокаторов кислотности желудка  распостранена в ветеринарной медицине. Разумное использование супрессоров  кислотности желудка  оправдано, с учетом  недавних исследований, которые документировали побочные эффекты длительного назначения PPIs у людей и животных.

Согласованные рекомендации

Согласованные рекомендации Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней (ACVIM) предоставляют ветеринарному сообществу современную информацию по патофизиологии, диагностике и лечению клинически значимых заболеваний животных. Рекомендации основываются на доказательной медицине, когда это возможно, и коллектив авторов предлагает свои интерпретационные  комментарии, когда таких доказательств недостаточно или они противоречивы.

1 Введение

Продвижения в понимании регуляции  секреции желудочной кислоты улучшили эффективность лечения у людей  заболеваний, связанных с кислотностью желудка. Знание регуляторных механизмов секреции кислоты в желудке привело к  появлению антагонистов антигистаминных рецепторов 2 –типа (H₂RAs) и ингибиторов протонной помпы (PPIs) ,которые реформировали лечение заболеваний, связанных с кислотностью желудочного сока.The PPIs и  H₂RAs широко применяются  в человеческих госпиталях. Существующие руководящие принципы часто не соблюдаются.^1-4  Схожая ситуация неадекватного назначения супрессоров желудочной кислотности распостранена в ветеринарной медицине. Разумное использование супрессоров  кислотности желудка  оправдано, с учетом  недавних исследований, которые документировали побочные эффекты длительного назначения PPIs у людей и животных.^{1, 5, 6} 

Способность точно и неинвазивно измерять pH содержимого желудка бескатетерным устройством для радиотелеметрического мониторинга pH (Bravo pH monitoring system, Medtronic Inc., Minneapolis, MN)  в последние годы продвинуло наше понимание эффектов супрессантов кислоты желудочного сока и протоколы дозирования  на основании  pH  содержимого желудка у животных ^7-12 и людей.^{13, 14} Конечно, критическая оценка супрессоров кислоты желудочного сока в экспериментальных моделях и  у собак и кошек со спонтанным заболеванием является редкой и большинство исследований, оценивающих эффективность супрессоров кислоты желудочного сока, были выполнены на здоровых животных.

3 Физиологические аспекты  различий между людьми и собаками и кошками

Собаки имеют более низкие  базальные уровни секреции желудочной кислоты, но сравнительно более высокий пик ответа кислоты желудочного сока, в сравнении с людьми,^{21, 22}  но эти ранние данные получены, в основном, из экспериментов с использованием фармакологической стимуляции секреции желудочной кислоты у собак и кошек с хирургически размещенной фистулой желудка.²³ Хотя более высокие pH желудка при голодании  были сообщены в некоторых исследованиях,²⁴ pH желудка при голодании были сопоставимы у собак, кошек и людей  в более поздних  исследованиях.^{7, 8, 25-27}   У здоровых контрольных собак          pH желудка, измеренный  при  помощи бескатетерной  капсулы для измерения pH  оставался <2.0 > 85%  всего времени, со средним временем в процентах (MPT) pH желудка  > 4.0 только  4.7%.⁸

Схоже с этим, в другом исследовании с использованием той же методологии средний pH желудка составлял 1,1  и средний процент времени исследования, в течение которого pH желудка  колебался между 0.5 и  2.5 составлял  90.32% (разброс, 78%‐97.4%).⁷  В двух недавних исследованиях, фиксировавших pH желудка у кошек в течение  свыше 4 дней с  использованием той же методологии, были получены сопоставимые результаты^{.26, 27}  Эти результаты хорошо сравниваются с MPT pH желудка  > 4 of 4.4% , сообщенные для здоровых людей.²⁸

У людей pH желудка  увеличивается при  приеме пищи,  вследствие буферного эффекта от пищи, у собаки и кошки отличаются  от людей, поскольку буферный эффект от пищи наблюдается  непостоянно и значительно меньше выражен, если он  вообще присутствует.^{8, 24, 26}  Это наблюдение может вызываться более высоким пиком выработки кислоты у собак во время приема пищи. Другим  обьяснением может быть различия в  методологии, поскольку методология с  капсулой для измерения pH желудка  использованная в более поздних исследованиях,^{7, 8, 26, 27} в отличие от цифровых датчиков, позволяет прямо прикрепляться  к слизистой желудка и обеспечивать прямое измерение pH желудка.

4 Механизмы действия, биологические обьекты, эффективность, побочные эффекты и взаимодействие с лекарственными препаратами  гастропротекторов у людей, собак и кошек.

4.1 Антациды

Антациды являются наиболее старыми гастропротекторами и составляют группу неорганических, относительно нерастворимых солей гидроксида алюминия (Al(OH)₃), карбоната кальция (CaCO₃), и гидроксида магния (Mg(OH)₂) , которые не имеют системных эффектов.29

4.1.1 Механизм действия

Антациды также могу быть полезны, снижая активность пепсина, связывая желчные кислоты в желудке и стимулируя синтез  локального  простагландина (напр. PGE₂). Имеется устаревшее мнение  о том, что антациды являются эффективными, поскольку, они увеличивают pH желудка, но это действие маловероятно, или оно только временно, поскольку эти агенты не демонстрируют достаточно сильной буферной емкости.^{30, 31}

4.1.2 Клиническая эффективность

Антациды используются только у людей с рефлюкс -эзофагитом(GERD), клинические симптомы которого встречаются нечасто, или  в качестве препаратов прорыва у пациентов, получающих H₂RAs или PPIs. Одним из популярных продуктов, используемых в лечении рефлюкс  - эзофагита у людей, является Гевискон. Формула этого препарата,  используемого в США содержит  гидроксид алюминия и магния трисиликат (таблетки) или магния карбонат (оральная суспензия). Гевискон, доступный в Великобритании, более эффективен при лечении рефлюкс – эзофагита, чем препарат, продающийся в США. В то время как Гевискон, продающийся в США, первично предназначен для  нейтрализации кислоты, Гевискон, продающийся в Великобритании, содержит натрия альгинат с другими антацидными ингредиентами  (Gaviscon Advance или  Gaviscon Double Action Liquid).  

Добавление альгината предназначено для формирования физического барьера для предотвращения рефлюкса кислоты в пищевод³²  или для того, чтобы нейтрализовать «кислотный карман», который  образуется в желудочно –пищеводном соединении.³³  Когда альгинат  контактирует с кислотой желудка, он формирует пену, которая действует как плот,  плавающий на поверхности содержимого желудка. Эта особенность  может действовать как физический барьер в  кардиальной области, который предотвращает кислотный рефлюкс или нейтрализует кислотный  карман, который формируется на верхней части содержимого желудка после приема пищи.

4.1.3 Побочные  эффекты и взаимодействия

Наиболее частым побочным эффектом алюминий – содержащих антацидов является запор, но побочные эффекты от антацидов являются редкими, поскольку, они редко назначаются в течение длительного времени. При почечной недостаточности аккумуляция магния и алюминия может быть проблемой и токсичность алюминия после назначения алюминия гидроксида документирована у собак с продвинутой почечной недостаточностью.³⁴  Антациды препятствуют  пероральной абсорбции других лекарственных препаратов (напр. тетрациклины, фторхинолоны и дигоксин), если назначаются одновременно.

  Катионы  магния и алюминия, как и любые  другие двух – или – трехвалентные катионы могут вступать в хелатное соединение с фторхинолонами или тетрациклинами и ингибировать пероральную абсорбцию. Если эти препараты используются вместе, то антибиотик должен назначаться за 2 часа до приема антацида .Оральная абсорбция азольных противогрибковых препаратов  может снижаться, когда супрессируется кислотность желудочного сока, и этот эффект будет обсуждаться подробнее  позднее в этих согласованных рекомендациях.

4.1.4  Рекомендации по дозированию

Рекомендации по дозированию для собак и кошек основываются на незначительном  опыте. Начало их действия быстрое и эффект длится 30 -60 минут, что требует частого назначения.³¹ Эмпирическое дозирование 5-10 мл 6 раз в день часто цитируется для собак и кошек, независимо от размера животного и используемого продукта. Частота назначения является важным  недостатком при назначении животным.

Согласованное мнение об использовании антацидов у собак и кошек

Хотя антациды  могут вызывать частичную кратковременную нейтрализацию желудочной кислоты,  доступно недостаточно доказательств  для того, чтобы рекомендовать антациды для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки и эрозии (GUE) или  рефлюкс – эзофагита у собак и кошек. Эти агенты может быть трудным назначать  с частотой, необходимой для  контроля кислотности желудка, и  доступны более длительно действующие и более эффективные кислотные супрессоры.

4.2 Антагонисты антигистаминовых рецепторов 2 типа

4.2.1 Механизм действия

Антагонисты гистаминовых рецепторов 2 типа (H₂RAs;  напр. циметидин, ранитидин и фамотидин) ингибируют секрецию кислоты, конкурентно блокируя  Н-2 рецепторы париетальных клеток, таким образом, снижая базальную  и стимулированную пищей секрецию желудочной кислоты. Препараты этой группы элиминируются путем почечной экскреции и метаболизма в печени. Постоянный прием H₂RA приводит к фармакологической толерантности .^{9, 35, 36}

У собак  такой  эффект  наблюдается  в течение 13 дней и может быть отмечен в течение 3 дней.  Такой же феномен документирован у кошек. Ежедневное назначение  фамотидина приводило к  60% снижению  MPT pH ≥ 3  в колонии у 16  здоровых кошек между 1 и 13 днями лечения^я.37  Такой феномен толерантности наблюдается даже более быстро (12 -72 часа) у людей, когда фамотидин  назначается  внутривенно^.38  Толерантность может быть вызвана  гастрин –индуцированным нарушением регуляции синтеза гистамина энтерохромафинноподобными клетками(ECL).^{39, 40} Вследствие этой  толерантности внезапная отмена  H₂RAs вызывает обратную гиперсекрецию кислоты у людей, как результат  трофического влияния  гастрина на ECL клетки.³⁵

4.2.2 Клиническая эффективность

Измерения эффективности  H₂RAs у животных – компаньонов являются редкими. В частности, степень супрессии  кислотности желудка, необходимая для  GUE профилактики или лечения у собак и кошек неопределена. The H₂RAs уступают  PPIs  в увеличении pH желудка, также как для  профилактики вызванного физической  нагрузкой гастрита у собак.^{8, 26, 27, 41-43} В исследовании с биглями фамотидин (0,5 мг/кг каждые 12 часов) увеличивал pH желудка больше и в течение более длительного времени, в сравнении с ранитидином (2 мг/кг каждые 12 часов) на основании постоянного измерения pH  желудка в течение суток через гастростому .41 Более высокие дозы фамотидина (1 -1,3 мг/кг каждые 12 часов) имели только слабый  эффект на pH желудка в исследовании со здоровыми  помесными собаками^.8

Схоже с этим, даже хотя пероральное назначение фамотидина (1 мг/кг 1 раз в сутки) снижало тяжесть поражений желудка у ездовых собак,  в сравнении с отсутствием лечения,⁴³  омепразол (0,85 мг/кг перорально каждые 24часа) значительно снижал тяжесть и частоту встречаемости поражений желудка, в сравнении с фамотидином (1,7 мг/кг  перорально каждые 24 часа) в схожем исследовании. ⁴⁴  Схожие результаты были получены у кошек. Фамотидин (0,88 -1,26 мг/кг перорально  каждые 24 часа) был значительно более эффективен, чем плацебо, но уступал омепразолу в увеличении pH  желудка в колонии здоровых кошек.²⁶  У здоровых кошек не наблюдалось различий между ранитидином (1,5 -2,3 мг/кг перорально  каждые 24 часа) и плацебо.²⁷

Согласованное мнение об эффективность H₂RAs для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки или рефлюкс -эзофагита

Существует отсутствие пользы в назначении  H₂RAs при приеме 1 раз в день у собак и кошек для лечения GUE и рефлюкс – эзофагита. Монотерапия с H₂RA , назначаемых 2 раза в день уступает лечению при помощи PPI , назначаемых 2 раза в день у собак и кошек. Не имеется доказательств польз назначения H₂RA с PPI для лечения язв и эта комбинация может снизить эффективность PPI.

• Влияние комбинированного приема карпрофена и омепразола на проницаемость и воспаление желудочно-кишечного тракта у собак

Расскажите об этой странице друзьям!