Преходящее утолщение миокарда у кошек, ассоциированное с сердечной недостаточностью

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 У кошек с гипертрофической кардиомиопатией (HCM)  и застойной сердечной недостаточностью  (CHF)   может исчезать как гипертрофия левого желудочка, так и CHF.

 

 Описать клинические характеристики кошек с преходящим утолщением миокарда (TMT)  и  CHF, в сравнении контрольной популяцией кошек без исчезновения HCM.

 

Двадцать одна кошка с TMT, 21 кошка с  HCM.

 

Ретроспективное исследование. Клинические истории болезней в 4 ветеринарных центрах были изучены для поиска случаев TMT и контрольной группы кошек с HCM и  CHF. TMT определялась как первоначальная максимальная толщина стенки левого желудочка (LVWT) ≥6 мм с левосторонней  CHF, с последующим исчезновением CHF,  уменьшением соотношения левое предсердие/ аорта (LA/Ao), и LVWT<5.5 mm. HCM  определялась как постоянная  LVWT ≥6 mm.

 

Кошки с TMT  были моложе  (2 [0.4–11.4] лет) чем кошки с  HCM (8 [1.6–14] лет) (P < 0.0001) и у них более часто наблюдались предшествующие события, (15/21 против 6/21, соответственно) (P = 0.01). У кошек с  TMT, LVWT нормализовался от  6.8 [6.0–9.7] mm до 4.8 [2.8–5.3] mmи  LA/Aoснижался с  1.8 [1.6–2.3] до  1.45 [1.2–1.7] после среднего интервала  3.3 (95% CI: 1.8–4.7) месяца. CHF рецидивировала у  1 из 21 TMT и у  15 из  21кошек с HCM. Лечение сердца отменялось у  20 из  21 кошек с  TMT и у 0 из  21  кошек с HCM. Все кошки с  TMT выжили, в то время как  8 из  19  кошек с  HCM умерли в период исследования.

 

TMT встречается у более молодых кошек и часто имеются предшествующие этому события. Прогноз лучше у кошек с CHF, ассоциированной с TMT, чем с  HCM.

Фенотип гипертрофической кардиомиопатии (HCM) характеризуется увеличенной толщиной стенки левого желудочка (LVWT) в отсутствие состояний с патологической нагрузкой, способных вызывать схожую степень желудочкового утолщения.[1, 2] Толщина стенки желудочка зависит от трех факторов: количества миоцитов, размера миоцитов и обьема интерстициального пространства.[3, 4] При HCM,  увеличенная  LVWTобусловлена увеличением массы индивидуальных миоцитов и интерстициального фиброза соединительной ткани,[5] , причем первый фактор является наиболее важным компонентом.[3, 4, 6]

 

Другие заболевания могут имитировать HCM, вызывая увеличение LVWT, которое наблюдается не вследствие гипертрофии или гиперплазии миоцитов, а вследствие внутриклеточной аккумуляции продуктов метаболизма (болезни накопления) или вследствие интерстициальной инфильтрации белками, клетками или жидкостью, такие патологии, как амилоидоз или миокардит.[2, 7] Эти состояния составляют до 10%  всех случаев у взрослых человеческих пациентов с фенотипом HCM.[2] В кошек фенотип HCM описан при эндокринных заболеваниях, таких как гипертиреоидизм или акромегалия, дегидратации (псевдогипертрофия) и инфильтративном заболевании (лимфома сердца).[8-11]  Неизвестно, метаболические или же воспалительные заболевания ответственны за ненормальный фенотип, наблюдаемый у некоторых кошек с диагностированной HCM.

 

Кощки с  HCM и застойной сердечной недостаточностью (CHF) , по сообщениям, имеют обычно плохой прогноз.[12, 13] Нам известные редкие сообщения о кошках, представленных с HCMи CHF, которые имели хороший прогноз, и продольное эхокардиографическое исследование, проведенное одним из авторов, подтвердило, что у некоторых кошек очевидная гипертрофия стенки левого желудочка исчезала в последующем, судя по эхокардиографическим исследованиям (неопубликованные данные). Далее, было высказано предположение, что кошки с таким клиническим течением часто молодые и имеют в анамнезе предшествующие события, такие как общая анестезия для кастрации с последующим развитием CHF.[14]

 

 Поскольку обратимое ремоделирование с нормализацией структуры и функции сердца не является ожидаемым исходом при HCM,[15, 16] эти клинические наблюдения описывают преходящую форму утолщения миокарда, ассоциированную с CHF у кошек. Преходящее утолщение миокарда (TMT), имитирующее  HCM, описано при некоторых формах острого / молниеносного миокардита у людей [7, 17-19] и при атипичных случаях вызванной стрессом (Takotsubo) кардиомиопатии.[20-23] В обоих ситуациях увеличение  LVWTассоциировано с отеком миокарда.[7, 20, 22-27]

 

Целью этого исследования было детально идентифицировать случаи заболеваний кошек TMTи CHF, наблюдаемые несколькими ветеринарными кардиологами, и описать их клинические и эхокардиографические  параметры. Дополнительно, клинические и эхокардиографические особенности кошек с TMT были сравнены с контрольной популяцией кошек с HCM и  CHF ,чтобы выявить характеристики при первичном обследовании ,которые могут позволить отличить кошек с TMTот кошек с  HCM.

 В 4 центрах было выявлен 21 случай TMT и 21 случая HCM были выбраны в контрольную группу. Частота   случаев TMT, наблюдавшихся в 4 центрах, варьировала между 1 до 4 случаями каждые 2 года. Кошки с TMTбыли моложе  (2 [0.4–11.4] лет), чем кошки с  HCM (8 [1.6–14] лет), P < 0.0001. Самцы преобладали в группе HCM (18 из 21 кошек были самцами, в сравнении с 10 из 21 самцами в TMTгруппе, P = 0.02).

 

Кошки с HCM были также более тяжелыми, чем кошки TMT. (P = 0.04)  Несколько пород были представлены в обоих группах с равным распределением. Домашние короткошерстные кошки (DSH)  были наиболее частой породой  (10 DSHс  TMTи  14 DSH с  HCM). TMT популяция также включала 4 британских короткошерстных, 2 регдолла и 2 домашние длинношерстные кошки. HCM популяция также включала 2 британские короткошерстные кошки и 2 мейнкуна. Другие породы включали 1 бирманскую, 1 русскую голубую и 1 сфинкса в TMT группе и 1 домашнюю длинношерстную кошку и 1 экзотическую короткошерстную кошку в HCM группе.

 

Предшествующие события были выявлены у 71%  кошек с  TMT (15/21)  и  29% кошек с  HCM (6/21, P = 0.01). В  TMT группе наиболее частым предшествующим событием была общая анестезия (7 кошек), на втором месте была автотравма (2 кошки). Анестезия выполнялась для проведения овариогистерэктомии (3 кошки), и размещения постоянного мочевого катетера, удаления инородного тела из кишечника, удаления зуба и дренирования абсцесса (по 1 кошке).

 

 Другие предшествующие события включали вакцинацию, укушенную рану ,пневмонию, лихорадку неизвестного происхождения, лихорадку с болью в области грудопоясничного отдела и абдоминальную боль с рвотой (по 1 кошке). Ряд лекарственных препаратов, назначенных в течение этих событий, включал антибиотики  (n = 12), нестероидные противовоспалительные препараты (n = 7), опиоиды (n = 5), внутривенное введение жидкости (n = 4), кортикостероиды (n = 3), бронходилятаторы (n = 2), и антациды (n = 1). В группе  HCM предществующие события включали общую анестезию, пролапс глаза, вакцинацию, абсцесс и анорексию (по 1 кошке). Медикаменты, назначенные в группе HCM, включали антибиотики  (n = 4), кортикостероиды (n = 2), противорвотные  (n = 2), и бронходилятаторы (n = 1).  По другим исследованным клиническим показателям разницы между группами не наблюдалось.

В этом исследовании мы описали преходящую форму миокардиального заболевания у кошек, которая имитирует HCM и ассоциирована с  CHF, но имеет отличный долговременный прогноз. TMT является относительно нечастым состоянием, которое, судя по всему, встречается у молодых кошек ,часто с историей предшествующего события.Лежащая в основе патофизиология, вызывающая преходящее утолщение стенки желудочка неизвестна, но учитывая быстрое обратное ремоделирование, наблюдаемое в наших случаях, миокардиальный отек и/или преходящая клеточная инфильтрация могут быть ответственны за это состояние. Острый миокардит у людей может вызывать TMT, которое напоминает HCM  при первичном обследовании.[2, 7, 17-19, 25, 26, 37-42]

 

 В этих случаях увеличенная толщина желудочковой стенки, как показано, ассоциирована с тяжелым интерстициальным отеком миокарда.[7, 24-26]   Отек миокарда является одним из основных особенностей воспалительного ответа при остром миокардите у людей.[41]  Миокардит плохо описан у мелких домашних животных, но увеличенная LVWT может встречаться при токсоплазменном миокардите, миокардите, вызываемом вирусом иммунодефицита кошек и при эозинофильном миокардите.[42-44] Увеличенная LVWT может нормализоваться, если пациент выживает при эпизоде острой  CHF, как описано у кошек с токсоплазменным миокардитом.[42]

 

Кошки с  TMT были моложе, чем кошки с HCM (средний возраст 1.7, в сравнении с  8 лет).  У людей острый миокардит наиболее часто встречается у молодых пациентов, [45] со средним возрастом 10 лет, сообщенным у 43 пациентов из 9 различных публикаций (95% CI: 0.45–19.6).[7, 17-19, 38-40, 46, 47] Возможно, что  TMT является формой миокардита, описанной у людей. В нашем исследовании очень малое количество кошек подвергались серологическому тестированию на Bartonella и  Toxoplasma, что препятствует какому – либо значимому заключению, особенно, рассматривая высокую частоту встречаемости Bartonella серопозитивности у здоровых кошек.[48]  У людей причина миокардита не идентифицируется в большинстве случаев, хотя различные инфекционные агенты, лекарственные препараты (вследствие реакции гиперчувствительности) и токсины сообщаются в качестве причин, вызывающих миокардит. Вирусные инфекции рассматриваются в качестве наиболее частых причин, вызывающих заболевание.[7, 40, 45, 49]

 

Большинство кошек с TMT в нашем исследовании имели предшествующие события перед   развитием CHF,  и они более часто встречались у кошек с  TMT, чем у кошек с HCM (71% при  TMT, в сравнении с  29% при  HCM). Stalisetal[50]  описал схожие предшествующие стрессовые события, по отношению к наблюдаемым в нашей популяции с TMT, у 75% молодых кошек с эндомиокардитом. Многие кошки получали лекарственные препараты до выявления у них TMT, а реакции гиперчувствительности к лекарственным препаратам являются широко известной причиной  миокардита у людей.[45, 49]  

 

Кроме того, наблюдаемые миокардиальные изменения могли потенциально быть следствием выброса катехоламинов, вызванного эмоциональными или физическими пусковыми механизмами. У людей катехоламины могут вызывать токсический миокардит в случаях с феохромоцитомой [45, 51]  или вызываемой стрессом (Takotsubo) кардиомиопатией, вследствие чрезмерной симпатической стимуляции.[52] Takotsubo кардиомиопатия является преходящей левожелудочковой дисфункцией, наиболее часто характеризуемой фенотипом верхушечного «вздутия» у людей,[27, 52, 53]  но отек миокарда, имитирующий HCM, также описан в случаях кардиомиопатии Takotsubo и дифференциация от истинного HCM требует продвинутых методов сканирования.[20-23, 27, 54]

 

TMT может затем потенциально вызываться эмоциональным или физикальным стрессом, ассоциированным с сообщенными предшествующими событиями.

 

Сердечный тропонин I был выраженно увеличен у большинства кошек с TMT, если он оценивался. Концентрация в крови сердечных тропонинов высоко чувствительна и специфична для острого повреждения миокардиоцитов и высоко прогностична на наличие острого миокардита ,когда другие причины тяжелого миокардиального повреждения исключены.[45, 55, 56]  Однако, сывороточные концентрации сердечных тропонинов повышаются у пациентов с кардиомиопатией Takotsubo,[53] и дифференциация между этими двумя патологиями может требовать МРТ сердца.[57]

 

 Тропонин I    потенциально может быть полезен для дифференциации между TMTи  HCM, хотя, вероятно, имеется перекрывание результатов между группами. Кошки с HCM также имеют постоянно увеличенные сывороточные концентрации тропонина I, а некоторые кошки с TMT имели нормальную или слабо увеличенную концентрацию тропонина I.

 

На презентации кошки с TMT имели более тонкие левожелудочковые стенки, чем кошки с HCM. Если отек миокарда действительно является причиной увеличения толщины стенок при TMT, то создается ощущение, что степень утолщения стенки ограничена и потенциально не такая выраженная, как это наблюдается при левожелудочковой гипертрофии при HCM. Наблюдалось выраженное перекрывание показателей LVWT между этими 2 группами и, поэтому, эта особенность не может быть использована для дифференциации кошек с TMT от HCM.

 

Кошки с TMT имели слабовыраженное увеличение размера левого предсердия и сниженную фракцию укорочения предсердия, которая нормализовывалась со временем. Эти находки  наводят на мысль о наличии острого повреждения миокарда без наличия времени для того, чтобы левое предсердие адаптировалось к увеличенному давлению наполнения (т.е. дилятация) , которое вызывало острое увеличение давления в левом предсердии и легочных капиллярах, приводя к острому отеку легких.

 

Кошки с фенотипом HCM и  CHF после назначения кортикостероидов могут демонстрировать нормализацию морфологических изменений сердца с  течением времени и могут иметь отличный долговременный прогноз.[58] Считается, что это уникальная форма CHF,вызываемая кортикостероидами. Клинические находки и клинический курс кошек с CHF, вызываемой кортикостероидами, очень схожи с нашей популяцией, хотя более возрастные  (9.3 [5.6–12.4]) чем кошки в нашем исследовании (2 [0.4–11.4] лет).[58]  В нашем исследовании не наблюдалось разницы в пропорции кошек, получающих кортикостероиды, между TMTи  HCM популяциями. Кошки с CHF, вызванной кортикостероидами, получали эти лекарственные препараты для лечения разнообразных состояний, включая ситуации, которые были классифицированы как предшествующие стрессовые события в нашем исследовании.

 

Основываясь на наших результатах не наблюдалось клинических или эхокардиографических характеристик на презентации, позволяющих дифференцировать TMT от HCM, помимо более молодого возраста кошек с TMT и наличия предшествующих событий. Различное прогрессирование с течением времени может быть единственным способом дифференцирования TMT от HCM,  когда кошки с  TMT демонстрируют обратимое ремоделирование с нормализацией LVWT и размера левого предсердия, в то время как кошки с HCM демонстрируют прогрессирующее ухудшение функции их сердца. МРТ изображение сердца и эндомиокардиальная биопсия используются у людей для постановки диагноза на миокардит, с биопсией, являющейся золотым стандартом.[45]

 

Преходящее  утолщение миокарда должно рассматриваться в качестве дифференциального диагноза у кошек с фенотипом HCM, особенно у молодых кошек с историей предшествующего события. Кроме того, восприятие плохого прогноза у кошки с симптомами HCM (особенно при  CHF) и необходимость пожизненного лечения может препятствовать попыткам клиницистов и владельцев лечить животное и может привести к преждевременной эутаназии.

 

Идентификация и описание преходящей формы сердечной недостаточности у кошек, ассоциированной с отличным прогнозом, может иметь важное влияние на клинические решения, сделанные ветеринарами, когда к ним поступает молодая кошка с тяжелой CHF. Кроме того, пожизненное лечение может не потребоваться для кошек с начальным диагнозом декомпенсированной HCM.