Лечение нарушений мочеиспускания при экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак

Journal of Veterinary Internal Medicine. July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска 2022г

Перевод с англ.: ветеринар невролог/кардиолог  Васильев

Одним из наиболее сложных  для лечения последствий экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска является потеря произвольного мочеиспускания и возникающее в результате этого недержание мочи, вследствие ее задержки. Это осложнение негативно влияет на общее выздоровление и качество жизни как собак, так и владельцев.^{195, 196}

Восстановление произвольного мочеиспускания

Данные, обобщающие скорость  и успешность восстановления произвольного мочеиспускания, представлены в таблице 8. Ультразвуковое исследование и цистометрография показывают, что восстановление нормальной функции мочевого пузыря отстает от первоначального появления мочеиспускания и все еще может быть неоптимальным через 6 недель после восстановления моторики.^{158, 198}

ТАБЛИЦА 8. Исследования, описывающие сроки и уровень восстановления произвольного мочеиспускания

 Сокращения: DP - глубокая боль; DPN – отсутствие глубокой боли; DPP – наличие  глубокой  боли; FI - недержание кала; n - число; PP - парапарез; UI - недержание мочи

Собаки с параличом нижних конечностей не могут мочиться произвольно, в то время как собаки с  наличием двигательной функции и восприятия боли могут. По мере восстановления мочеиспускания оно обычно остается неполноценным в течение нескольких недель после травмы, что приводит к задержке мочи. Это осложнение подвергает собак более высокому риску развития инфекции мочевых путей, чем обычно. Собаки с тяжелой травмой, даже если  у них они восстанавливается восприятие боли и двигательные функции, могут иметь неоптимальное удерживание мочи. Поддерживается доказательствами среднего уровня.

Опорожнение мочевого пузыря

Методы, используемые для опорожнения мочевого пузыря, включают ручное сцеживание и прерывистую и постоянную катетеризацию. Эффективность ручного сцеживания варьирует в широких пределах, в среднем степень опорожнения мочевого пузыря составляет 50%.²⁰⁰ Хотя используемый метод опорожнения мочевого пузыря не влияет на частоту инфекции мочевых путей, длительное размещение постоянных катетеров может задержать восстановление произвольного мочеиспускания и увеличить риск инфекции мочевых путей.^{201, 202} Отсутствует информация о влиянии метода опорожнения  на такие факторы, как боль или дистресс, или относительно осложнений, таких как повреждение мочевого пузыря или уретры.

Выбранная техника опорожнения мочевого пузыря должна быть адаптирована к собаке, клиницисту и техническим специалистам, ухаживающим за собакой. Установка постоянного мочевого катетера является эффективным методом лечения и имеет низкие риски в краткосрочной перспективе; однако продолжительность постоянной катетеризации должна быть сведена к минимуму, когда это возможно, из-за повышенного риска инфекции мочевых путей. Когда восстанавливается произвольное мочеиспускание, следует пальпировать мочевой пузырь или провести ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в достижении адекватного опорожнения. Поддерживается доказательствами среднего уровня.

Фармакологическое вмешательство

Использование препаратов для расслабления сфинктеров уретры является обычной практикой, но  количество исследований по их эффективности крайне ограничено. Данные, полученные  в клинических испытаниях и ретроспективных исследованиях, были использованы для обобщения стандартных протоколов для собак, подвергающихся ручной экспрессии мочевого пузыря.^{144, 158, 197, 199, 203} Эти протоколы направлены на расслабление внутреннего и наружного сфинктеров уретры с использованием альфа-адренергических антагонистов (например, празозина, феноксибензамина, альфузозина, тамсулозина) и/или миорелаксанта центрального действия (например, диазепам). Экспериментальные исследования характеризуют влияние альфа-адренергических антагонистов на тонус уретры, но клиническую значимость у собак с изменениями тонуса уретры установить трудно.²⁰⁴

Кроме одного ретроспективного исследования²⁰⁵ нет данных, подтверждающих клиническую эффективность. Хотя гипотензия является возможным побочным эффектом альфа-адренергических антагонистов, сообщений о клинически значимой гипотензии в этой популяции собак опубликовано не было. Основываясь на литературных данных, бетанехол не используется для повышения активности детрузора мочевого пузыря у собак, выздоравливающих после острого экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска. Некоторые авторы Согласованных рекомендаций отметили, что нежелательные побочные холинергические эффекты  в редких случаях могут возникать при дозах, которые вызывают сокращение детрузора.

Несмотря на отсутствие доказательств использования лекарственных препаратов для расслабления сфинктеров уретры у собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, собакам, у которых мочевой пузырь не может быть легко опустошен ручным методом, рекомендуется использовать антагонист альфа-адренорецепторов для расслабления внутреннего сфинктера уретры с или без миорелаксанта центрального действия, такого как диазепам, для расслабления внешнего сфинктера. Прием этих препаратов следует продолжать до тех пор, пока не восстановится произвольное мочеиспускание. Длительное применение этих препаратов обычно не требуется у хронически парализованных собак. Поддерживается доказательствами низкого уровня.

Осложнения недержания мочи, вызванного  ее задержкой

Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенным осложнением, о котором сообщается в литературе, наряду с гематурией и бактериурией.¹⁹⁷ Сообщений о разрыве мочевого пузыря у этой популяции собак опубликовано не было, но из-за тяжести этого осложнения авторы Рекомендаций сочли, что это следует учитывать при лечении недержания мочи, вызванного  ее задержкой. Литературу по инфекциям мочевых путей сложно обобщить из-за различных критериев исключения, определений инфекции мочевых путей и сроков выборки.

Большинство исследований определяют инфекцию мочевых путей как рост бактерий >1000/мл, но для отличия активной инфекции от бактериурии требуется пиурия и документирование клинических признаков, что может быть непросто, если собака парализована.²⁰⁶ Частота  встречаемости инфекции мочевых путей колеблется от 0% до 42% в первую послеоперационную неделю, от 17% до 36% в первые 6 недель и 15% к 3 месяцам.^{197, 202, 203} Escherichia coli является наиболее распространенным изолятом и часто ассоциируется с устойчивостью к антибиотикам.^{197, 202, 203,207}

Факторы риска развития инфекции мочевых путей включают тяжесть неврологического дефицита, продолжительность недержания мочи, вызванного  ее задержкой и длительность постоянной катетеризации.^{197, 202, 203} Существуют противоречивые данные о влиянии периоперационных антибиотиков на последующую частоту инфекций мочевых путей, ^{202, 203, 208} но правильное использование антибиотиков помогает ветеринарам избегать профилактического применения антибиотиков после операции.²⁰⁹ Экстракт клюквы не снижает риск инфекции мочевых путей^.210

Антибиотики не следует применять профилактически для снижения частоты инфекций мочевых путей у собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, и важно установить точный диагноз инфекции мочевых путей, в сравнении с клинически незначимой бактериурией. Риск инфекции мочевых путей можно свести к минимуму, ограничив продолжительность постоянной катетеризации, контролируя эффективность мочеиспускания и используя лекарства для расслабления сфинктеров уретры по мере необходимости. Поддерживается доказательствами низкого уровня.

Расскажите об этой странице друзьям!