Journal of Veterinary Internal Medicine
Volume 26, Issue 1, pages 3–17, January-February 2012
Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев
Новые фармакологические методы лечения при кахексии и саркопении
Вследствие важного влияния кахексии и саркопении на заболеваемость и смертность у людей, проведены обширные исследования по предотвращению, диагностике и лечению этих
синдромов. Существуют отличные возможности для новых и эффективных целей по снижению энергетических потребностей, увеличению потребления энергии, улучшения усвояемости питательных веществ и коррекции метаболическим нарушений для предотвращения или даже обратного развития эффектов кахексии и саркопении. Результаты многих исследований говорят о том, что блокирование одного пути не может быть полностью эффективным; методы лечения, которые имеют множественные эффекты, могут оказаться наиболее ценными. Для примера, грелин улучшает потребление пищи, а также увеличивает содержание гормона роста и может оказывать прямые полезные эффекты на сердце.Эти многочисленные эффекты могут быть использованы для влияния на множественные пути, нарушенных при этом синдроме. В настоящее время некоторое количество этих мер исследовано у животных -компаньонов, но растущий интерес к этим синдромам у людей, вероятно, приведет к появлению препаратов, которые могут иметь пользу у животных, или могут подстегнуть интерес ветеринарной фармацевтической индустрии.
Эффективные фармакологические методы лечения не только нужны для увеличения веса тела, но также нужны для того, чтобы специфически увеличить LBM. Поскольку при кахексии и саркопении имеются как качественные, так и количественные изменения в мыщцах, исследования функции мышц (напр. ручная динамометрия, измерение силы ног при их разгибании, шестиминутный прогулочный тест) в добавлении к измерению количества LBM могут быть клинически значимыми. Некоторые из этих тестов, используемых у людей (напр. шестиминутный прогулочный тест), также могут быть ценными для оценки собак. Эти факторы также могут быть важными в оценке эффективности методов лечения. Становится понятным, что, для того, чтобы быть эффективным, лечение кахексии должно иметь 3 различных, но взаимодополняющих эффекта:(1) антикатаболический эффект для снижения потери мыщц, (2) анаболический эффект для усиления синтеза протеина, и (3) адекватный субстрат для поддержки первых двух ( те калории, белок и другие питательные вещества).[120] Методы лечения, направленные на усиление анаболического эффекта, для примера, не будут эффективны, если не имеется достаточно субстрата для обеспечения анаболизма. Поэтому, особое внимание аспектам питания имеет решающее влияние для успешного лечения кахексии и саркопении.
Нефармакологическое лечение кахексии и саркопении: практические выводы для ветеринарных клиницистов.
Хотя развиваются новые многообещающие подходы к профилактике и лечению кахексии и саркопении, они пока недоступны для клинического использования у людей или животных-компаньонов.
Диагноз: Важность улучшения понимания проблемы клиницистами
Одним из ключей для лечения кахексии и саркопении у собак и кошек является выявление их на ранних стадиях. Чтобы достичь этого, должны постоянно оцениваться BCS и MCS. У здоровых собак и кошек целевой BCS составляет 4-5 по 9 балльной шкале. Однако, при определенных заболеваниях (напр.CHF, CKD), может быть желательным более высокий BCS( те. BCS 6–7/9), хотя, для того, чтобы делать специфические рекомендации, необходимы дальнейшие исследования. Даже у животных с этими заболеваниями ожирение (BCS > 7/9) необходимо избегать.
MCS отличается от BCS тем,что он специфически оценивает мышечную массу 9,[121, 122] Оценка мышечной массы включает визуальное обследование и пальпацию головы, лопаток, околопозвоночной мускулатуры над грудными и поясничными позвонками и таза. BCS и MCS прямо не связаны, поскольку животное может иметь ожирение и в то же время иметь существенную потерю мышечной массы ( и наоборот, быть очень худым , но иметь нормальную MCS). Для точной оценки BCS и MCS требуется тщательная пальпация, особенно у животных с волосами средней длины или длинноволосых. Кахексию следует ожидать у животных с хроническими заболеваниями, такими как CHF, CKD, злокачественные. новообразования и другими Постоянная оценка MCS у всех пациентов будет помогать выявлять потерю мышц в ранней, слабовыраженной стадии у возрастных животных или больных животных, что лучше, чем ожидание того, когда потеря мышечной массы станет умеренной или тяжелой, и это будет препятствием для успешного лечения. Схоже с этим, со старением животного скорее всего произойдет потеря мышечной массы, даже у здоровых животных. Поэтому, мышечная масса должна тщательно оцениваться у возрастных кошек и собак.
Питание
Для животных с хроническими заболеваниями, при которых потеря мыщц является компонентом заболевания (напр. сердечная, почечная или печеночная недостаточность; злокачественные новообразования; респираторное заболевание), решающим является оптимизация медикаментозного лечения лежащего в основе заболевания. Конкретные рекомендации по оптимальной диете (которая включает в себя основной корм для животных, еду со стола и пищу, используемую для дачи медикаментов)должны быть неотьемлемой частью общей медицинской помощи для всех хронических заболеваний. Во многих случаях практические методы, необходимые для того, чтобы помочь владельцам улучшить аппетит их питомцев, являются решающими для успеха. Это особенно важно, поскольку анорексия является одной из наиболее частых причин, вызывающих решение владельца эутаназировать свое животное. Изменение питания, помошь в кормлении и другие стратегии кормления часто полезны для улучшения потребления пищи и качества жизни у этих пациентов.
Любые проблемы, которые потенциально могут ухудшить потребление пищи, должны быть приняты во внимание, независимо от того, связано ли это с физикальными нарушениями или с окружающей средой. Болезнь зубов, для примера, может существенно ухудшить прием пищи у здоровых или больных животных. Боль (напр. спинальная или суставная) может снизить подвижность животного и затруднить ему адекватный прием пищи. Окружающая среда также может негативно влиять на потребление пищи. В питомниках с большим количеством животных могут возникать препятствия для получения конкретным животным доступа к пище (напр. более слабые иди робкие животные могут оттесняться другими животными от миски с пищей). Стресс часто может усиливаться у животных после постановки диагноза онкологического заболевания или CHF вследствие изменений образа жизни (напр. прием лекарств, новая пища) , также как вследствие увеличенного стресса со стороны владельца, который может ощущаться животным. Доступен отличный вебсайт по влиянию окружающей среды у собак и кошек для ветеринаров и владельцев [123]
Вдобавок к медицинским вопросам и важным факторам окружающей среды, должна быть тщательно оценена диета. Краткая оценка питания должна производиться у каждого пациента при каждом визите, включая диетическую историю, BCS, и MCS.[121, 122] Для животных, которые имеют факторы риска, выявленные при скрининге (напр. животные с заболеваниями, старые животные и животные, имеющие нарушенный BCS или MCS) требуется более тщательная оценка питания [121, 122] Диетическая история часто обнаруживает важную информацию, которая может дать относительно легкие, практические решения. Клиницист должен быть уверен, что диета, потребляемая животным полноценная и сбалансированная по питательным веществам. Если владельцы используют диету домашнего приготовления, она почти всегда несбалансированна по питательным веществам (иногда сильно), кроме диет, которые рассчитаны сертифицированным ветеринарным диетологом, и если владелец внимательно следует рецепту. Даже коммерческие корма для собак и кошек могут быть несбалансированными по питательным веществам, если на упаковке указано « только для прерывистого или дополнительного использования». Это приемлемо для ветеринарных терапевтических диет, которые назначаются специально для лечения заболеваний и используются под наблюдением ветеринара.
Однако, безрецептурная диета должна всегда быть полноценной и сбалансированной, если она используется в значительных количествах для собак или кошек.Безрецептурные диеты, которые не сбалансированы по питательным веществам, могут способствовать потере мышц (у здоровых или больных животных) и их необходимо избегать. Эти диеты также могут не иметь оптимального пищевого состава, необходимого для лежащего в основе заболевания (напр. белок, жир, натрий, фосфор).
Диетическая история также может выявить, что диета является несбалансированной не потому, что животное питается несбалансированным коммерческим кормом, а вследствие потребления большой пропорции калорий из угощений, сырой кожи или «человеческой пищи». В этой ситуации, даже если основная диета хорошо сбалансирована, потребление достаточно большой пропорции другой пищи делает диету, в целом, несбалансированной, что может способствовать потере веса и мыщц, также как при использовании диеты, неоптимальной для лежащего в основе заболевания.
Определение конкретной марки и аромата основной диеты животного важно, поскольку это может выявить другие факторы, которые могут способстовать кахексии или саркопении. Для примера, животные могут есть диету, которая содержит относительно мало белка, которого может быть недостаточно для поддержания мышечной массы у животного с увеличенным белковым катаболизмом. Животные с CHF не должны питаться почечными диетами или другими диетами со сниженным содержанием протеина, за исключением наличия одновременно имеющейся продвинутой стадии CKD. Обеспечение, по меньшей мере, минимума AAFCO по белку (5.1 g/100 kcal для собак и 6.5 g/100 kcal для кошек)[124] является важным, хотя более высокие уровни протеина могут быть более оптимальными. Диеты для пожилых собак очень вариабельны по содержанию протеина (4.8–13.1 g/100 kcal для коммерческих кормов для пожилых собак в одном исследовании).[125]
Коммерческие корма для собак и кошек также широко варьируют по калорической плотности, и, поскольку, информацию о количестве калорий в настоящее время не требуется указывать на упаковке корма ( за исключением кормов со сниженной калорийностью), для владельцев может быть трудным понять, что они случайно увеличили или снизили потребление калорий их питомцев при переходе от одного корма к другому. В одном исследовании было установлено, что калорическая плотность кормов для пожилых собак варьировала от 246 до 408 ккал на чашку[125] и в магазинах сейчас доступны корма для взрослых собак и кошек, которые содержат >600 или <250 ккал на чашку. Поэтому, важно удостовериться, что нежелательные потери веса не просто результат перехода на менее калорийные источники пищи.Также полезно знать, что корма для пожилых собак не только варьируют по калорической плотности, а также различаются по содержанию других питательных веществ, которые могут быть важны при различных заболеваниях, включая CHF и CKD. Содержание натрия в 37 кормах для пожилых собак, для примера, варьировало от 33 до 412 мг/100 ккал ( AAFCO минимум для натрия в кормах для собак составляет 20 мг/100 ккал).[125]
Важно установить использование пищевых добавок. Животные, имеющие заболевания, с большей вероятностью получают пищевые добавки ,[60, 61, 126] но владельцы обычно не упоминают об этом добровольно, если их об этом не спрашивают. Пищевые добавки могут способствовать потере мышц, вызывая анорексию или другие побочные эффекты или взаимодействуя с медикаментами, используемыми для лечения лежащего в основе заболевания, таким образом, снижая их эффективность или увеличивая побочные эффекты этих медикаментов. Сказанное выше, подчеркивает важность получения и оценки тщательной диетической истории у животных с кахексиией или саркопенией. Сертифицированные ветеринарные диетологи могут быть полезны в ветеринарным клиницистам консультациями в этих ситуациях [127, 128]
Анорексия: важность коррекции изменений аппетита
Одним из наиболее важных вопросов при лечении анорексии, которая часто ассоциирована с кахексией и саркопенией, является оптимизация медикаментозного лечения. Однако нарушение аппетита может оставаться сложной проблемой, несмотря на оптимальное лечение лежащего в основе заболевания. Полной анорексии может не наблюдаться, но владельцы часто отмечают изменения аппетита, такие как снижение потребления пищи, изменения в пищевых предпочтениях или «циклический» аппетит (те. животное ест один вид пищи в течение нескольких дней или недель, а затем отвергает ее). Уменьшение потребления пищи у животного, которое ранее хорошо потребляло пищу, может быть ранним симптомом ухудшения лежащего в основе заболевания или необходимости коррекции лечения.
Для решения проблемы снижения потребления пищи важна коммуникация с владельцем. Владельцы, которые подготовлены к изменениям аппетита, как количества, так и типов пищи, справляются с этими нарушениями более эффективно. Автор, как правило, предоставляет список (и примеры) различных коммерческих диет, которые удовлетворяют пищевые потребности животного, в зависимости от лежащего в основе заболевания и индивидуальных характеристик (напр. клинические симптомы, данные физикального обследования, результаты лабораторных анализов и индивидуальные предпочтения животного и владельца). Владельцам затем рекомендуется кормить одним из этих кормов, но держать другие в резерве, чтобы попробовать применить их, если первый корм животное поедает плохо (хотя животное часто будет снова есть первоначальную пищу позднее). Сбалансированная по питательным веществам диета домашнего приготовления, рассчитанная ветеринарным диетологом, также является вариантом, хотя ее, возможно, лучше зарезервировать для более поздней стадии заболевания, для обеспечения большего количества вариантов по мере прогрессирования заболевания.
Более маленькие по обьему, более частые приемы пищи также могут увеличить потребление пищи, так же как усилители вкуса пищи (пища, добавленная к корму собаки или кошки для улучшения вкуса). Усилители вкуса должны быть адаптированы с заболеванию (напр.усилителей вкуса с высоким содержанием соли следует избегать при CHF, а усилителей вкуса с высоким содержанием фосфора и белка, таких как мясо, рыба или сыр, следует избегать при CKD). Кошки типично предпочитают мясные или рыбные усилители вкуса, в то время как собаки более вариабельны, причем некоторые предпочитают мясные усилители, а другие собаки - сладкие, такие как йогурт, кленовый сироп или яблочное пюре. Животные с хроническими заболеваниями и даже здоровые возрастные животные часто чувствительны к температуре пищи и могут иметь специфические предпочтения. Таким образом, могут быть полезны эксперименты с пищей различной температуры. Кошки часто предпочитают теплую пищу, а собаки могут предпочитать теплую пищу, пищу комнатной температуры, холодную или даже замороженную. Кормление животного из тарелки, а не из его миски, или кормление в разных местах дома также может увеличить потребление пищи. Изменение продукции цитокинов также может полезным при лечении кахексии. Диетические добавки с рыбьим жиром, который содержит высокое количество омега -3 жирных кислот, может снизить продукцию воспалительных цитокинов и ослабить кахексию и улучшить потребление пищи (см. ниже) [22].
Стимуляторы аппетита (напр. миртазапин, ципогептадин) могут оказать пользу некоторым животным со сниженными или нарушенным аппетитом, но важно внимательно мониторировать вес тела, BCS, MCS и пищевое потребление для обеспечения адекватного потребления калорий. Владельцы (и ветеринары) часто удовлетворяются некоторым количеством потребленной пищи, даже если ее недостаточно для поддержания веса тела или не относится к оптимальным диетам или пищевым компонентам (напр. кошка с CKD, которая будет есть только мясо или коммерческий корм с высоким содержанием белка и фосфора). У животных, которые продолжают терять массу тела и мыщц, несмотря на методы, перечисленные выше, должно быть рассмотрено кормление пищевой зонд. Предпочтительнее ранняя установка зонда, она дает более хороший исход, чем ожидание конечной стадии заболевания с выраженным истощением.
Омега -3 ненасыщенные жирные кислоты
Увеличенное количество в питании длинноцепочечных полиненасыщенных омега-3 жирных кислот, как за счет высокообогащенных диет или пищевых добавок, могут давать ряд полезных эффектов у животных с заболеваниями, которые предрасполагают их к кахексии или у животных с саркопенией. Омега -3 жирные кислоты приводят к образованию менее сильных воспалительных медиаторов (эйкозаноиды), чем это делают омега -6 жирные кислоты, и омега-3 жирные кислоты также снижают TNFи IL-1 продукцию. Поддержка омега -3 жирными кислотами показана для снижения потери мышц у собак с CHF и, у некоторых животных,может улучшить аппетит[22]I. При сердечных заболеваниях омега -3 жирные кислоты имеют антиаритмические эффекты и также могут усилить энергетический метаболизм миокарда [129, 130]
Оптимальная дозировка омега -3 жирных кислот не установлена, но автор в настоящее время рекомендует дозу рыбьего жира для обеспечения 40 мг/кг/день эйкосапентаеновой кислоты (EPA) и 25 мг/кг/день докасагексаеновой кислоты (DHA) для животных с любой степенью кахексии. Если диета не является одной из нескольких специально разработанных терапевтических диет, будет необходима дополнительная поддержка для обеспечения этой дозы омега -3 жирных кислот. Когда рекомендуется дополнительная добавка, важно знать точное количество EPA и DHA в конкретном препарате рыбьего жира, поскольку добавки могут значительно отличаться друг от друга. Должны использоваться добавки хорошего качества и они всегда должны содержать витамин Е, как оксидант, но другие питательные вешества должны быть исключены для избегания интоксикации. Масло печени трески не должно использоваться для обеспечения омега -3 жирными кислотами в этой высокой дозе, вследствие того, что оно содержит высокие концентрации витаминов А и D, которые могут вызвать токсичность. Масло семени льна или другие растительные масла, содержащие омега -3 жирные кислоты, также необходимо избегать, поскольку неэффективная печеночная элонгация альфа-линоленовой кислоты в EPA и DHA делает их малоэффективными (у собак) или неэффективными (у кошек) источниками омега -3 жирных кислот у этих видов[131] Вдобавок, желудочковые аритмии у собак значительно не снижались при поддержке маслом семени льна, в отличие от рыбьего жира.[129]
Физические упражнения
Физические упражнения являются эффективным методом, способствующим поддержанию мышечной массы у людей с кахексией и саркопенией [85, 132-135] Эффекты аэробных упражнений и упражнений с преодолением сопротивления у людей отличаются. Хотя обе эти группы упражнений дают определенную пользу, упражнения с преодолением сопротивления, по видимому, особенно полезны [132] Для примера, упраженения с преодолением сопротивления увеличивают мышечную массу у людей, а также нормализуют некоторые нарушения, наблюдаемые при кахексии, такие как сниженная GLUT4 экспрессия и увеличенные концентрации миостатина
[85]. Физические нагрузки могут быть более трудными при некоторых заболеваниях, ассоциированных с кахексией у собак (напр CHF), и особенно у кошек, но физические нагрузки, такие как прогулки могут обеспечить эффективное лечение потери мышц при некоторых заболеваниях и для предотвращения саркопении у возрастных животных. Развитие методов тренинга с сопротивлением для животных, таких как электрическая стимуляция мышц, также может быть полезным.
Заключение
Саркопения и кахексия становятся важными в ветеринарной практике, вследствие их высокой частоты встречаемости и вредных эффектов и более хорошее понимание этих синдромов становится решающим в оптимизации помощи пациенту. Увеличение количества возрастных собак, улучшение диагностики заболеваний, таких как CHF, злокачественные новообразования, и CKD и увеличивающаяся готовность владельцев проводить лечение расширяют количество собак и кошек, которые получат пользу от лечения. Разрабатываются новые препараты, пищевые подходы и другие методы лечения направленные на лечение саркопении и кахексии. и, скорее всего, от этого получат пользу собаки и кошки, также как и люди.
Ветеринары должны знать о кахексии и саркопении и их негативных эффектах на животных, поскольку более ранняя диагностика будет обеспечивать больше возможностей для лечения. Кахексия известна в течения столетий и решение этой проблемы не будет простым для людей и животных – компаньонов. Однако, поскольку патофизиология ее продолжает становиться все более понятной, будут разработаны эффективные методы лечения, направленные на выявленные цели и, надеюсь, на пользу большого количества животных-компаньонов с этими синдромами.
Расскажите об этой странице друзьям!
.jpg)
