Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Эндокринология собак и кошек / Лечение гипертиреоза кошек. Рекомендации Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г. Часть 2

Лечение гипертиреоза кошек. Рекомендации Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г. Часть 2

Journal of Feline Medicine and Surgery

Aug-2016.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Гипертиреоз кошек. Рекомендации по лечению Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г

Лечение гипертиреоза у кошек с одновременно имеющимся хроническим заболеванием почек

Авторы Рекомендаций отмечают, что многие клиницисты верят в то, что повышенный уровень Т4 поддерживает функцию почек. Недавние литературные данные говорят о том, что лечение гипертиреоза кошек, избегая в то же время гипотиреоза, желательно у кошек с почечной недостаточностью (Изобр 5)^12,42 Авторы рекомендуют лечение гипертиреоидных пациентов независимо от одновременно имеющегося заболевания (напр. 5 Группа кошек) Сюда входят кошки с уже имеющимся хроническим заболеванием почек и кошки, у которых развивается азотемия после начала лечения гипертиреоза. Эти пациенты будут требовать внимательного мониторинга для того, чтобы достичь и поддерживать эутиреоидное состояние, в то же время избегая гипотиреоза или слабого гипертиреоза.

Изобр 5. Влияние почечной недостаточности на выживание у кошек с гипертиреозом. График экстраполирован из данных Milneretal’s study⁹⁹

Рекомендации по лечению дифференцируются в зависимости от степени выраженности почечного заболевания. Поэтому, важно полностью определить состояние почек до начала лечения гипертиреоза кошек. Авторы Рекомендаций используют рекомендации по определению стадий заболевания почек, разработанные Международным обществом по борьбе с заболеваниями почек (IRIS), включая определение артериального давления и количества белка в моче.⁴³ Обратите внимание, что кахексия будет влиять на сывороточный уровень мочевины (повышенный вследствие увеличения белкового обмена) и уровень креатинина (сниженный вследствие потери мышечной массы) .⁴⁴ Фиксация кондиции тела и состояния мышечной массы при каждом физикальном обследовании будет помогать документировать прогрессивные изменения.⁴⁵

Лечение кошки, которая не имеет азотемии ко времени начала лечения гипертиреоза

Авторы рекомендуют тот же самый мониторинг для неазотемичных гипертиреоидных кошек, как и для кошек Группы 1 Азотемия может развиться после начала лечения гипертиреоза. Если это наблюдается, то время выживания значительно снижается.^12,46–49 Избегайте вызывания ятрогенного гипотиреоза. Оценка серийных измерений креатинина, Т4 и тиреотропного гормона может помочь определить, необходима ли поддержка Т4.⁴⁹ Используйте рекомендации IRIS по определению стадий и лечению, включая лечение гипертензии и протеинурии, если эти нарушения не исчезли после возврата к эутиреоидизму. Поддержание у кошек с азотемией слабовыраженное гипертиреоидное состояние для увеличения почечной перфузии и снижения уровня креатинина является пагубным. Этот подход может усилить повреждение почек, в то же время давая ложное ощущение безопасности на основании искусственно сниженного уровня креатинина. Увеличенные уровни Т4 увеличивают бета – адренергическую активность и активируют ренин –ангиотензин –альдостероновую систему, приводя к увеличению сердечного выброса, обьемной перегрузке, задержке натрия, почечной гипертензии и клубочковому склерозу, в конечном итоге приводя к прогрессированию хронического заболевания почек .^50,51

Лечение кошки, которая является азотемичной ко времени начала лечения гипертиреоза

Кошки, у которых выявляется гипертиреоз вместе с почечной азотемией попадают в Группу 5 и должны мониторироваться соответственно. Одновременное наличие азотемии и гипертиреоза встречается часто. Авторы рекомендуют лечение гипертиреоза у кошек с имеющимся ранее хроническим заболеванием почек. Оба заболевания лечатся одновременно. Лечите случаи со 1 и 2 стадией IRIS 1 и 2 как неазотемичные. Если пациент отвечает благоприятно и почечная функция является стабильной с использованием обратимого лечения, то рассмотрите необратимое лечение гипертиреоза.⁴⁷Пациенты в стадии 3 и 4 IRIS требуют более осторожного подхода, в соответствии с статусом Группы 4; для примера, использование более низких доз метимазола и более агрессивное лечение хронического заболевания почек.⁴⁷ Если проводится постоянное лечение гипертиреоза, то может требоваться внимательный мониторинг и агрессивная поддержка почек в течение периода регенерации ранее супрессированной нормальной ткани щитовидной железы.

Типично самый низкий уровень тироксина наблюдается через 2 недели после лечения радиоактивным йодом с нормализацией Т4, наблюдающейся примерно через 4 недели после лечения.⁵² Поддержка левотироксином в течение этого периода будет устранять ятрогенный гипотиреоз и может быть необходима у клинически гипотиреоидных пациентов.⁴⁸ Однако, это лечение будет также подавлять выработку тиреотропного гормона в гипофизе, что необходимо для стимуляции регенерации атрофированной ткани щитовидной железы. В таких случаях необходимо поддерживать эутиреоидизм, для того, чтобы избежать почечной гипертензии и дальнейшего повреждения клубочков, в то же время избегая ятрогенного гипотиреоза. Как и у тех кошек, у которых развивается азотемия после лечения гипертиреоза, серийная оценка креатинина, Т4 и тиреотропного гормона может помочь установить, необходима ли поддержка Т4.⁴⁹ Авторы, как правило, рекомендуют тестирование пациентов после хирургического лечения и лечения при помощи радиоактивного йода на 30,60,90 и 180 дни после лечения.

Лечение кошек с гипертиреозом и заболеванием сердца

Одновременно имеющееся заболевание сердца часто встречается у кошек с гипертиреозом и его появление может быть, а может и не быть, следствием гипертиреоза. Как и для других одновременно имеющихся заболеваний, сначала скорректируйте гипертиреоз, а затем оценивайте заболевание сердца, как только кошка станет эутиреоидной. Коррекция тиреотоксичности и системной гипертензии может улучшить течение заболевания сердца у некоторых кошек. В течение нескольких месяцев после успешного устранения гипертиреоидного состояния могут наблюдаться эхокардиографические нарушения, которые могут появляться и исчезать.⁵³Серийно оценивайте кошек с задокументированными эхокардиографическими изменениями до достижения эутиреоидизма, также как кошек с появившимися клиническими симптомами.

Показатели N-терминального натрийуретического пептида (NT-proBNP) увеличиваются у кошек с гипертиреозом и у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, но типично снижаются в пределах 3 месяцев после достижения эутиреоидизма.⁵⁴ Если NT-proBNP остается повышенным после трех месяцев, то в дальнейшем оценивайте кошку на наличие гипертрофической кардиомиопатии. Первично диагностированные нерегулируемые гипертиреоидные кошки с одновременно имеющейся застойной сердечной недостаточностью требуют одновременного лечения обоих заболеваний, также как регулярного мониторинга статуса застойной сердечной недостаточности, как только кошка станет эутиреоидной.

Методы лечения гипертиреоза кошек

Гипертиреоз кошек является жизнеугрожающим состоянием, требующим оперативного ветеринарного внимания. После постановки диагноза гипертиреоза клиницист и владелец животного сталкиваются с возможностью применения нескольких методов лечения. Выбор метода лечения часто зависит таких факторов как возраст кошки, одновременно имеющиеся заболевания, стоимость лечения, доступность метода лечения и рекомендаций клинициста. В общем, нужно лечить всех кошек с диагностированным гипертиреозом и внимательно их контролировать. Доступны 4 основные методы лечения гипертиреоза: лечение радиоактивным йодом, медикаментозное лечение метимазолом или карбимазолом, хирургическая тиреоидэктомия и диетотерапия с использованием диеты с ограничением йода. Редко используемые методы лечения включают подкожное введение этанола или термальная абляция щитовидной железы кошки.^55–57Эти 4 основные методы лечения дискутируются, в свою очередь в последующих разделах Руководства. Каждый способ имеет преимущества и недостатки,которые описаны в других источниках.^47,58

Частые подходы к лечению.

Большинство клиницистов рекомендует необратимое лечение при помощи радиоактивного йода или тиреоидэктомии, особенно, если кошка достаточно молодая и не имеет других заболеваний. Однако, в случае возрастных кошек, кошек с одновременно имеющимися нетиреоидными заболеваниями (особенно хроническое заболевание почек) ⁵⁹ и кошек, владельцы которых отвергают необратимое лечение, длительное применение антитиреоидных препаратов метимазола и карбимазола или диеты с ограниченным количеством йода являются вариантами лечения. ^{47,58,60 -62}. Вдобавок, предварительное лечение метимазолом или карбимазолом для восстановления эутиреоидизма до проведения хирургической операции является частой практикой у кошек. ^58,60 Гипертиреоидные кошки с увеличенным риском осложнений, включая кошек с сердечнососудистым заболеванием или тяжелым гипертиреозом, могут получить пользу от лечения метимазолом или бета –адренергическими антагонистами до проведения необратимого лечения радиоактивным йодом или хирургической операцией.

Лечение радиоактивным йодом

Эксперты, в общем, соглашаются в том, что лечение радиоактивным йодом является лечением выбора для большинства кошек с гипертиреозом. Отчетливые преимущества лечения ¹³¹I включают:

Потенциальное устранение доброкачественных образований щитовидной железы путем однократной процедуры.
Лечение функциональной экстратиреоидной ткани, которое может наблюдаться в 10–20% случаев.^21,58
Отсутствие общей анестезии
Минимальные побочные эффекты

Физиологически стабильные кошки отвечают лучше. Кошки с клинически значимымы сердечно-сосудистыми, почечными, желудочно-кишечными или эндокринными заболеваниями (напр. сахарный диабет) могут не быть хорошими кандидатами для этого метода лечения, особенно, в свете времени, необходимого для изоляции после лечения.⁶⁴ После процедуры ткань щитовидной железы активно концентрирует¹³¹I. Хотя ¹³¹I имеет физический период полураспада (t1/2) 8 дней, биологический t1/2 значительно короче, обычно 1.5–4 дня. ¹³¹I излучает как бета –частицы, так и гамма –радиацию. Бета- частицы отвечают за большую часть разрушения ткани, но являются только локально разрушающими, действуя только на расстоянии максимум 2 мм. Поэтому, не наблюдается значительного повреждения смежных паратиреоидных тканей, атрофии ткани щитовидной железы или других структур шеи. Основными препятствиями широкого распостранения лечения радиоактивным йодом является потребность в специальной лицензии и изоляции кошки на вариабельный период времени после лечения. Он может составлять от 3 дней до 4 недель, в зависимости от региональных требований к радиации и назначенной дозы.⁶⁵

Ожидаемые результаты

Целью лечения является восстановления эутиреоидизма при помощи наименее возможной однократной дозы¹³¹I, в тоже время избегая развития гипотиреоза.⁵⁴ Существуют противоречия по поводу наилучшего метода подсчета оптимальной дозы ¹³¹I для индивидуальной кошки.^64,65 Ни один метод выбора дозы не гарантирует выбора успешной дозы. Несмотря на различные методы выбора дозы, однако, уровень успешности лечения однократной дозой ¹³¹I очень высок – свыше 95% в большинстве исследований.^44,68Полное исчезновение клинических симптомов гипертиреоза может занять несколько месяцев. Примерно 5% кошек, которые не достигают эутиреоидизма при помощи одной дозы¹³¹I обычно являются кошками, которые имеют более крупные новообразования, более тяжелые клинические симптомы, более высокие уровни Т4 и имеют карциномы.⁶⁷ Кошки, которые не имеют карцином, обычно хорошо отвечают на вторую дозу ¹³¹I.^50,58Обычня низкая доза^131I недостаточна для того, чтобы устранять карциномы щитовидной железы, вследствие того, что злокачественные клетки не концентрируют йод также эффективно как гиперпластические или аденоматозные клетки.68 Очень высокая доза ¹³¹I или комбинация хирургического лечения и высокой дозы ¹³¹I, являются наиболее эффективными вариантами лечения карциномы щитовидной железы.^24,68

В зависимости от лечебной дозы ¹³¹I, до 75% кошек могут стать гипотиреоидными в течение некоторого интервала времени после лечения.^48,69–71 Поскольку, ¹³¹I преимущественно поражает гиперактивные клетки, постоянный гипотиреоз после лечения является нечастым осложнением.⁴⁴ Кошки, леченные более высокими дозами ¹³¹I могут иметь повреждения нормальной ткани щитовидной железы и с большей вероятностью будут демонстрировать гипотиреоз после лечения, который может потребовать замещения гормона.⁷² В 2–7% случаев это состояние является преходящим, не вызывает клинических симптомов и не требует поддержки гормоном щитовидной железы.^14,69–71 До 30% остаются гипотиреоидными через 3 месяца после лечения радиоактивным йодом, при этом приблизительно половина их демонстрирует клинические симптомы или демонстрирует ухудшение почечной функции и требует заместительной гормональной терапии.⁷³ Гипертиреоидные кошки с карциномами, которые получают высокие дозы¹³¹I, имеют наиболее высокий риск клинического гипотиреоза после лечения.⁶⁸ Заместительная гормональная терапия также может быть необходимой у кошек с одновременно имеющимся хроническим заболеванием почек. Необходимо предупреждать владельцев о такой вероятности, особенно, если их мотивацией является избегание долговременного орального назначения препаратов.

Медикаментозная терапия

Антитиреоидные препараты могут быть использованы в течение длительного времени как монотерапия или кратковременно для стабилизации пациента перед любой операцией или анестезией или если радиоактивная терапия не доступна в настоящее время.^44,74,75 Применение метимазола до лечения ¹³¹I или билатеральной хирургии может прогнозировать риск значимого нарушения функции почек после необратимого лечения гипертиреоза кошек. Два фармакологически активных ингредиента доступны в качестве лицензированных ветеринарных препаратов для лечения гипертиреоза, метимазол (Felimazole; Dechra Veterinary Products) ⁷⁶и карбимазол (Vidalta; MSD Animal Health).

Карбимазол в настоящее время недоступен в США, но он используется в других странах. Он является метаболитом метимазола, который имеет схожий механизм действия, также как побочные эффекты; дозирование аналогично.⁷⁷ Метимазол действует путем блокирования пероксидазы щитовидной железы, тем самым ингибируя биосинтез гормонов щитовидной железы.⁷⁸ Как и у людей, считается, что метимазол аккумулируется в щитовидной железе кошек.^78,79 У здоровых кошек оральный метимазол хорошо абсорбируется и фармакокинетические параметры значительно не отличаются от гипертиреоидных кошек.⁷⁸

Лечение метимазолом должно начинаться в дозе 1,25 -2,5 мг на кошку 2 раза в день (каждые 12 часов). Дозирование 2 раза в день ассоциировано с менее серьезными побочными эффектами, чем более высокая доза 1 раз в день. ^44,78–80 После того как кошка становится эутиреоидной при дозировании 2 раза в день, дача суточной дозы однократно 1 раз в 24 часа может поддерживать эутиреоидизм и облегчать лечение владельцу.^80,81 Трансдермальные препараты метимазола, когда они доступны, могут быть полезны у кошек не идущих на контакт. В таких случаях должна быть использована та же самая доза, как для орального введения или слегка более высокая стартовая доза.⁸⁰

Большинство гипертиреоидных кошек становятся эутиреоидными в пределах 2-3 недель после начала лечения антитиреоидными препаратами, ^44,65,82,83 и Т4 должен мониторироваться после этого периода времени. Если кошка пока является гипертиреоидной, должна быть сделана коррекция дозы метимазола с шагом 1,25 -2,5 мг/день до достижения эутиреоидизма.⁴⁴Когда требуемые поддерживающие дозы превышают 10 мг/день, должно быть поставлено под сомнение соблюдение приема препарата.⁴⁴ Если Т4 падает ниже нижнего порога референсного интервала, то доза метимазола должна быть снижена с шагом 1,25 -2,5 мг/день и Т4 и почечные параметры должны повторно контролироваться 1 раз в неделю. Лечение трансдермальным метимазолом может использовать схожую схему, как и для орального метимазола. В случаях локального раздражения кожи должен быть рассмотрен переход на оральное применение.

Побочные эффекты метимазола

Наиболее тяжелыми, но редкими побочными эффектами, наблюдаемыми при приеме метимазола является гепатопатия и тяжелая патология крови ( тяжелая лейкопения, анемия и тромбоцитопения). Желудочно –кищечные расстройства, летаргия и зуд морды (Изобр 6) наблюдаются с различной частотой. Возникновение, частота и тяжесть побочных эффектов не связаны с дозой.^60,84 Желудочно-кишечные расстройства могут быть менее частыми при применении трансдермальных препаратов.⁸⁴ Большинство побочных эффектов появляются в первые 4-6 недель после начала лечения и менее часто после 2-3 месяцев лечения.⁶⁰

Изобр. 6 Поражения морды являются потенциальным побочным эффектом у кошек, получающих метимазол.Courtesy of Dr Cynthia Ward

Ожидаемые исходы

В целом, почти все гипертиреоидные кошки, леченные метимазолом будут демонстрировать успешный контроль их заболевания.⁶⁷ Т4 отвечает на лечение метимазолом в пределах 1 недели после начала лечения. Однако, клинический ответ на лечение может не наблюдаться до тех пор, пока Т4 не будет поддерживаться в пределах референсного интервала в течение 2-6 недель.⁴⁴Поскольку, метимазол не разрушает гиперпластическую или аденоматозную ткань щитовидной железы, то патологическая ткань будет прогрессивно расти с течением времени, если метимазол используется в качестве долговременного лечения.^46,82 Размер, обьем и количество функциональных тиреоидных узлов будет увеличиваться пропорционально продолжительности заболевания, так что доза метимазола, необходимая для контроля тиреотоксикоза, может прогрессивно увеличиваться.⁸⁴В конце концов, некоторые кошки не будут переносить дозу метимазола, необходимую для контроля гипертиреоза или будут становиться полностью резистентными к лечению метимазолом, что требует необходимости использования других методов лечения.⁸²

Хирургическая тиреоидэктомия

Тиреоидэктомия является стандартной хирургичекой операцией, которая может привести к выздоровлению. Варианты операции включают билатеральную тиреоидэктомию с интракапсулярным или экстракапсулярным подходом, унилатеральную тиреоидэктомию (резервируюемую для кошек с истинно унилатеральным заболеванием) и поэтапную билатеральную тиреоидэктомию. Хирургия и анестезия иногда ассоциированы с существенной заболеваемостью и смертностью во время процедуры.^83,85Гипокальциемия наблюдается в широко варьирующихся пределах (6-82%) у тиреоидэктомированных пациентов, в зависимости от выбранного метода операции.⁴⁴ У кошек, которым была проведена унилатеральная или билатеральная тиреоидкэтомия с внимательным сохранением паратиеоидных желез, гипокальциемия может быть слабовыраженной или преходящей и не требовать лечения.⁴⁴Тяжелая гипокальциемия, ассоциированная с гипопаратиреоидизмом, может быть преходящей (длящейся дни, недели или месяцы) или постоянной.⁴⁴ Другие осложенения тиреоидэктомии включают синдром Хорнера, паралич гортанного нерва и рецидивирование гипертиреоидизма.^86,87

Если хирург недостаточно удалил все патологические ткани щитовидной железы, то кошка будет требовать повторной операции. Визуализация при помощи 99Tc до операции будет снижать количество субтотальных тиреоидэктомий обнаруживая мультиузловое заболевание и билатеральное вовлечение^.86,88Визуализация будет также идентифицировать кошек с эктопической тканью или большим зобом, который спускается в грудную полость. У кошек с субстернальным заболеванием хирургическое удаление может быть трудным. Приблизительно 4-9% гипертиреоидных кошек имеют аденоматозную ткань в эктопических местах (наиболее часто в подьязычной и субстернальной зонах), которую, вероятно, хирург пропустит во время операции.^22,89

Ожидаемые исходы

Хирургическая тиреоидэктомия ассоциирована с высоким уровнем как кратковременного, так и долговременного успеха с большинством исследований, показывающих, что >90% кошек достигают состояния эутиреоидизма после операции, с уровнем рецидивирования примерно 5% в течение 3 лет.⁸⁹Успех операции сильно зависит от стабилизации пациента до операции и квалификации хирурга.⁴⁴Вследствие короткого периода полураспада t1/2 T4 у кошек,⁹⁰ эутиреоидизм после успешной тиреоидэктомии обычно наблюдается в пределах 24 -48 часов после операции. Унилатеральная тиреоидэктомия ассоциирована с преходящим гипотиреозом, который исчезает в течение 1-3 месяцев, по мере того, как оставшаяся ткань щитовидной железы восстанавливает функцию.⁴⁴ Билатеральная тиреоидэктомия может приводить к клиническому гипотиреозу, который требует гормональной поддержки.⁴⁴Сохранение или рецидивирование постхирургического гипертиреоза ассоциировано с неполностью удаленной патологической тканью.⁴⁴

Диетотерапия

Продукция гормона щитовидной железы требует поступления в нее достаточного количества йода в пище. Единственной функцией потребленного йода является синтез гормона щитовидной железы. Эта находка привела к гипотезе о том, что ограничение поступления пищевого йода может быть использовано для контроля продукции гормона щитовидной железы и потенциально лечить гипертиреоз.^35,90 Диета с ограничением йода (Hill’s Prescription Diet y/d Feline; Hill’s Pet Nutrition) содержащая 0.2 ppm (mg/kg) йода в пересчете на сухое вещество, в настоящее время доступна для лечения гипертиреоза.

Ожидаемый исход

При добросовестном кормлении владельцем у 75% кошек значительно снижался Т4 и улучшалась клиническая симптоматика в пределах 28 дней после начала кормления диетой^._62,91Нормализация может потребовать до 180 дней у кошек с сильно выраженным подьемом Т4, а некоторые кошки не могут даже достичь эутиреоидизма.⁶²В одном исследовании, 83% гипертиреоидных кошек вошли в ремиссию на этой диете.⁶²

Ограничением ограниченной по йоду диете является недостаточные вкусовые качества, при этом до 12% исследованных кошек отвергали его.91Также диетотерапия может быть затруднительна или противопоказана в следующих случаях:

Пациенты, живущие с другими кошками
Гипертиреоидные кошки с другим одновременно имеющимся заболеванием, требующим другой диетотерапии
Кошки, принимающие ароматизированные препараты или добавки, которые содержат йод
Кошки, имеющие выход из жилища во внешнюю среду

Долговременные последствия диетотерапии с ограничением йода у гипертиреоидных кошек неизвестны Концентрация йода в диетах, ограниченных по йоду (0.2 ppm), ниже чем потребности в йоде у эутиреоидных взрослых кошек (0.46 ppm).³⁵ Это может не вызывать проблем, поскольку, кошки, питавшиеся даже более ограниченной в йоде диетой (0.17 ppm) в течение года не показывали симптомов дефицита.³⁵Вдобавок к эффективности в поддержании эутиреоидизма, три исследования показали ограничения в концентрациях сывороточного креатинина вместе со стабильным или увеличивающимся весом тела у гипертиреоидных кошек, питавшихся диетой с ограничением по йоду. Механизмы, вызывающие эти эффекты, в настоящее время неизвестны.^62,91,92

Кошка может подвергаться хирургическому удалению образования щитовидной железы, питаясь диетой с ограниченным количеством йода, но если владелец в последующем хочет подвергнуть кошку ¹³¹I терапии, то оптимальное время отмены диеты неизвестно. Ограниченные по йоду диеты увеличивают поглощение йода в автономных щитовидных железах гипертиреоидных кошек. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, влияет ли потребление диеты, ограниченной по йоду, на чувствительность щитовидной железы к ¹³¹I лечению.⁹³

Мониторинг гипертиреоидных пациентов

Мониторируйте всех кошек с гипертиреозом, как для эффективного контроля заболевания, так и для того, чтобы избежать ятрогенного гипотиреоза. Внимательный мониторинг гипертиреоидных кошек, по мере того, как заболевание становится контролируемым, позволит выявлять скрытые заболевания и оценивать ухудшение или улучшение течения уже известных заболеваний. Независимо от метода лечения оценка многих параметров (см. ниже) при мониторинге первично диагностированных кошек и кошек, леченных от гипертиреоза, будет оптимизировать здоровье кошек.

Что мониторировать

Улучшение физикального состояния кошки –набор веса, улучшение кондиции тела, улучшение шерсти, уменьшение тахикардии и ослабление поведенческих изменений являются положительными индикаторами улучшения состояния щитовидной железы.
Т4 – целью у кошек без почечной недостаточности является показатель Т4 между 1 и 2,5 мкг/дл (12,9 -32,3 нмоль/л)(норм. уровень 1-4 мкг/дл (12,9 -51,6 нмоль/л) Общий анализ крови –выраженные гематологические побочные эффекты возможны, но встречаются нечасто.
Почечные параметры – мочевина крови, креатинин, относительная плотность мочи, фосфор и калий должны мониторироваться. Уровень гломерулярной фильтрации стабилизируется примерно в пределах месяца после достижения тиреоидного контроля.⁹⁴
Свободный Т4 –обратите внимание, что этот показатель не показан в качестве единственного параметра мониторинга гипертиреоза кошек. Тиреотропный гормон - может быть полезным для оценки гипертиреоза.^12,39,95,96
Другие специфические параметры для кошек с другими одновременно имеющимися заболеваниями – тестирование желудочно –кишечной функции, мониторинг сердца и культура мочи.

Первоначальное тестирование после начала лечения проводится к 2-4 неделям. Последующее тестирование проводится через 2-4 недели после любого изменения дозы. Стабильные гипертиреоидные кошки с неосложненным течением часто мониторируются каждые 4-6 месяцев для оценки Т4, общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа мочи. Кошки с одновременно имеющимся заболеванием могут требовать другого лабораторного тестирования или визуализации с различными интервалами мониторинга. Клиническое улучшение у гипертиреоидных кошек может ожидаться в том случае, когда уровни Т4 находятся в референсном интервале. Однако, чтобы достичь адекватного контроля у кошек с почечной недостаточностью, сывороточные уровни Т4 должны поддерживаться на уровне верхней половины референсного интервала.⁵⁹

Прогноз

Хотя более старые исследования сообщали о времени выживания 2 года после постановки диагноза, более свежие данные показывают, что кошки без одновременно имеющегося хронического заболевания почек имеют медиану выживания до 5,3 лет^.99 Благодаря лучшему пониманию этого заболевания, стандартным скрининговым тестам и ряду легко доступных методов лечения гипертиреоидные кошки будут часто жить продолжительный период времени при условии адекватного лечения. Нелеченный гипертиреоз является прогрессирующим заболеванием, которое часто ведет к значительной заболеваемости и смертности.

На смертность у хорошо леченной гипертиреоидной кошки более сильно влияет наличие и тяжесть одновременно имеющегося заболевания, чем сам по себе гипертиреоз. ⁴⁴ Гипертиреоз, вторичный к карциноме щитовидной железы имеет немного менее благоприятный прогноз, чем гиперплазия или аденома вследствие гиперплазии или аденома вследствие неопластического заболевания ⁴⁴. Однако, при соответствующем лечении даже кошки с карциномами щитовидной железы чаще умирают от нелеченных нетиреоидных заболеваний ,чем от последствий их опухоли щитовидной железы.⁶⁸

Мифы и реалии лечения гипертиреоза

По поводу лечения гипертиреоза кошек существуют различные устаревшие представления, особенно, если у того же пациента существуют одновременно другие заболевания.⁴² Здесь обсуждаются наиболее значимые из этих мифов, вместе с реалиями, основанными на доказательствах, которые должны учитываться при назначении лечения.

Миф: Метимазол вызывает повреждение почек

Факт: Повреждение почек не является побочным эффектом лечения метимазолом.

Этот миф может происходить вследствие путаницы с существующим ранее заболеванием почек, которое было замаскировано диурезом и кахексией, вызванными гипертиреозом.

Миф: Лечение гипертиреоза кошек, в целом, может привести к заболеванию почек.

Факт: Лечение гипертиреоза не вызывает повреждения почек или почечной недостаточности, независимо от способа лечения.⁴⁴

Побочные эффекты каждого метода лечения описаны в многочисленных справочниках и не вызывают прямого повреждения почек. Лечение гипертиреоза любым способом может перестать маскировать ранее возникшее хроническое заболевание почек, тем самым давая ощущение причинности, которая на самом деле не существует.¹²

Миф: Поддержка уровня Т4 немного выше референсного интервала будет помогать пациентам с одновременно имеющимися заболеваниями, типа хронического заболевания почек. Это «защищающий почки» эффект предположительно является результатом улучшения аппетита и увеличения потока крови в почках.

Факт: Этот миф, как сейчас известно, не соответствует реальности. Наоборот, оставшийся нелеченным, даже слабовыраженный гипертиреоз может вызывать или ухудшать хроническое заболевание почек и гломерулярное повреждение; гипертензия и протеинурия являются возможными механизмами.⁹⁷Раннее лечение может помочь снизить повреждение почек от гипертиреоза.⁵⁰ Кроме того, нелеченный гипертиреоз вызывает катаболическое состояние, которое создает ложное впечатление о безопасности здоровья пациента и маскирует клинические симптомы одновременно имеющегося заболевания вследствие увеличенного аппетита и уровня активности. Вдобавок к отрицательному энергетическому балансу, созданному катаболическим состоянием, увеличенное время желудочнокишечного транзита и малабсорбция способствуют отрицательному энергетическому балансу.⁴⁴

Миф: Уровень Т4 после лечения гипертиреоза кошек должен быть ниже референсного интервала, поскольку, гипотиреоидное состояние не вредно для кошек. Пациент не является клинически гипотиреоидным в то время как Т4 находится в референсном интервале и пациент набирает вес.

Факт: У кошек может развиваться клинически значимый гипотиреоз, даже если Т4 находится в референсном интервале. Хотя лечение гипертиреоза не вызывает или не ухудшает заболевание почек и достижение эутиреоидного состояния является полезным для пациента, избыточное лечение (ятрогенный гипотиреоз) может вызывать прогрессирование почечного заболевания и увеличивать заболеваемость и смертность пациентов. ^46,49,97,98Новые данные говорят о том ,что использование эндогенного тиреотропного гормона собак как метод исключения ятрогенного гипотиреоза может быть полезным для оптимизации исхода. В одном исследовании установлено, что 20% кошек, леченных от гипертиреоза, имели ятрогенный гипотиреоз и вдвое больше кошек с увеличенным уровнем тиреотропного гормона были азотемичными, в сравнении с кошками без увеличения уровня тиреотропного гормона.⁴⁶ Целью остается поддержание уровня Т4 в нижней половине референсного интервала, но с обеспечением нормального (не повышенного) уровня тиреотропного гормона. Пациент должен одновременно показывать клиническое улучшение. Нормализованный Т4 без улучшения клинических симптомов требует дальнейшей диагностической оценки.

Миф: Кошки с уровнями креатинина в пределах референсного интервала не имеют хронического заболевания почек.

Факт: Увеличенный уровень клубочковой фильтрации и кахексия будут искусственно занижать уровни креатинина, несмотря на значимое заболевание почек.⁴⁴ Мониторинг кондиции тела и кондиции мышц позволит лучше оценить, имеется ли саркопения. Авторы рекомендуют использование рекомендаций IRIS для определения стадии, мониторинга и лечения хронического заболевания почек.

Миф: Изоляция после назначения ¹³¹I является слишком стрессовой для кошки.

Факт: Хотя нахождение кошки вне дома может вызвать стресс, этот стресс намного меньше, чем стресс заболевания или стресс от других методов лечения. Важно хорошо обьяснить владельцу, что любое заболевание и лечение могут быть стрессовыми и риски лечения должны быть взвешены по отношению к попьзе. ¹³¹I может, на самом деле, быть вариантом лечения, наилучше других методов переносимым пациентом. Госпитализация при лечении радиоактивным йодом схожа с той, которую испытывает кошка, которую оставляет на стационар владелец, уезжая в отпуск. Часто кошки менее стрессуют, чем опасается владелец, и большинство кошек достаточно хорошо переносят требуемую после лечения изоляцию. При доступности сцинтиграфии и лучшем понимании титрования дозы ¹³¹I радиационная безопасность может быть обеспечена при помощи относительно короткого времени пребывания в госпитале. Во многих случаях сроки короче, чем те, которые требуются для лечения некоторых осложнений, ассоциированных с плохим контролем гипертиреоза кошек.

Миф: Стоимость лечения ¹³¹I непомерна.

Факт: В течение жизни пациента стоимость лечения неосложненного гипертиреоза схожа при применении радиоактивного йода, медикаментозного лечения или хирургии. Стоимость кормления диетой y/d в течение года приблизительно та же, что и стоимость любого из трех видов лечения.

Основные моменты

Гипертиреоз кошек является увеличивающимся по частоте заболеванием и в настоящее время является наиболее частым эндокринным заболеванием у кошек среднего возраста и пожилых кошек, наблюдаясь примерно у 10% кошачьих пациентов старше 10 лет в США.
Нет какой либо одной доказанной причины заболевания, хотя эпидемиологические исследования наводят на мысль о генетических влияниях и влияниях окружающей среды.
В скрининговое исследование пожилых кошек в настоящее время входит измерение Т4, которое позволяет выявлять повышенные уровни Т4 на ранней стадии заболевания и помогает своевременно поставить диагноз и назначить лечение.
Поскольку, более старый возраст является фактором риска при гипертиреозе, клиницисты должны предвидеть наличие других, связанных с возрастом, одновременно имеющихся заболеваний, таких как заболевания сердца, сахарный диабет, желудочно-кишечная дисфункция и хроническое заболевание почек в определенном проценте кошек с гипертиреозом. Случаи гипертиреоза могут быть неоднозначными, вследствие наличия одновременно других заболеваний или диагностических несоответствий.
Системный подход к диагностике гипертиреоза позволяет распределить предполагаемые случаи в одну из 6 диагностических групп, каждая из которых требует соответствующей стратегии лечения.
Четырьмя основными методами лечения гипертиреоза кошек, применяемыми индивидуально или в комбинации, являются радиоактивный йод, фармацевтическое лечение, хирургическая тиреоидэктомия и диетотерапия.
Поскольку, гипертиреоз кошек является жизнеугрожающим заболеванием, авторы рекомендуют лечение всех гипертиреоидных кошек с одновременным лечением любым сопутствующих заболеваний.
В целом, эффективность лечения гипертиреоза кошек составляет 83–99%, в зависимости от клинического статуса пациента и метода лечения. Радиоактивный йод и хирургия потенциально дают стойкое выздоровление как при аденомах, так и при карциномах. Метимазол/карбимазол будут контролировать заболевание в более легких случаях и у кошек со значимыми одновременно имеющимися заболеваниями.
Регулярный мониторинг гипертиреоидной кошки является важным не только для оценки терапевтической эффективности, но также для выявления ятрогенного гипотиреоза подтверждения наличия одновременно имеющихся заболеваний, которые становятся очевидными при устранении гипертиреоидного состояния.
На заболеваемость и смертность у хорошо контролируемых гипертиреоидных кошек более сильно влияет наличие и тяжесть одновременно имеющегося заболевания, чем сам гипертиреоз.