Пять наиболее частых ошибок в ветеринарной интенсивной реанимации.

 

Clinician’s Brief .

Augyst 2012

 

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 

 

 

Шок определяется как клеточная гипоксия, независимо от типа шока (напр. кардиогенный, гиповолемический, распределительный, метаболический, гипоксемический). Когда к ветеринару поступает «шоковый» пациент (тахикардия, гипотензия, плохая перфузия), он должен исключить кардиогенный шок (напр. миокардиальная недостаточность вследствие дилятационной кардиомиопатии), поскольку другие типы шока, как правило, требуют внутривенной жидкостной терапии, как части первичных мероприятий для возмещения сосудистого обьема  пациента.

 

 Введение внутривенно полной шоковой дозы жидкости в медицине критических состояний больше не рассматривается как стандартное лечебное мероприятие. Традиционно, шоковая доза экстраполируется из общего обьема крови пациента (собаки, 60-90 мл/кг; кошки, 60 мл /кг). Пациенту редко требуется замещение его общего обьема крови кристаллоидными жидкостями. Вместо немедленного введения полной шоковой дозы, рекомендуется использование более маленьких повторных кратных обьемов кристаллоидов внутривенно (в течение 20-30 минут).

 

Использование ¼ до 1/3 шоковой дозы сбалансированного, кристаллоидного раствора болюсно в течение 20 минут может быть полезно для шоковых пациентов, с последующей переоценкой перфузионных параметров: Улучшилась ли частота сердечных сокращений или ментальный статус? Улучшилось ли качествопульса или время наполнения капилляров?

Если нет клинического ответа или он минимальный, повторные болюсные введения жидкости показаны до тех пор, пока не восстановится внутрисосудистый обьем.

 

Если пациент поступил в состоянии шока, должно быть оценено качество пульса, оцененное пальпацией бедренного пульса. Пальпация пульса, его качество и распостраненность являются важными в оценке давления крови и ударного обьема сердца (косвенно).

 

Если животное выглядит здоровым, пульс должен быть сильным и синхронным с пальпируемым сердечным толчком; поэтому, необходимо аускультировать кардиопульмональную систему во время пальпирования пульса.

 

Пальпируемый бедренный пульс соответствует систолическому кровяному давлению ≥60 мм рт ст. Пальпируемый метатарзальный пульс соответствует систолическому давлению of ≥90 мм рт ст и может быть использован как базовый примитивный способ для измерения давления. Это простой, легко повторяемый метод для оценки восполнения жидкости в течение шока, особенно, когда мониторинг давления крови недоступен.

 

 3 Неиспользование простых тестов для оценки гидратации

Когда пациенту вводится внутривенно жидкость необходимо ежедневно оценивать состояние гидратации. Минимальная база данных должна включать гематокрит, общее количество твердых веществ, глюкозу крови, мочевину и уровни натрия и калия. Измерение удельной плотности мочи является дополнительным простым методом оценки гидратации у нормальных, здоровых пациентов (те. исключая пациентов с заболеваниями, которые могут изменять плотность мочи  [ почечные заболевания, гипертиреоидизм, сахарный диабет]). Ежедневная оценка гематокрита, количества твердых веществ и удельной плотности мочи помогает оценить состояние гидратации.

 

Для примера, если клинически здоровый пациент на инфузионной терапии пока имеет нормальный гематокрит, количество твердых веществ и удельную  плотность мочи ( например, гематокрит=48%, количество твердых веществ =7,4 г/дл, удельную плотность мочи= 1,025) после 12-24 часов внутривенной инфузии жидкости, пациент пока недостаточно гидратирован; может быть показана более агрессивная жидкостная терапия для поддержания гемодилюции. В идеале, целью является достижение гемодилюции  напр. гематокрит 35%, количество твердых веществ 5 г/дл, удельная плотность мочи <1.018).

 

Электролиты должны мониторироваться ежедневно у пациентов с внутривенным введением жидкости. Натрий должен оцениваться, для того,чтобы убедиться, что быстрые изменения его концентрации не наблюдаются, изменения of >0.5 mEq/L/ час в уровне натрия могут приводить к отеку мозга или перемещению жидкости в головной мозг, особенно у хронически дегидратированных пациентов. Содержание калия должно оцениваться ежедневно у пациентов, получающих внутривенные инфузии жидкости, поскольку сбалансированные, поддерживающие кристаллоиды типично имеют низкое содержание калия и часто необходима дополнительная поддержка калием.

Пациенты часто поступают со случайным отравлением в домашних условиях. Двумя ключевыми ошибками при этом являются 1) вызывание рвоты сильными рвотными препаратами и 2) незнание противопоказаний для вызывания рвоты.

Рвота должна вызываться только у бессимптомных пациентов с недавно потребленным токсическим веществом (≤1 часа). В условиях клиники могут быть безопасно использованы апоморфин или перекись водорода; другие рвотные препараты, такие как соль, сироп ипекакуаны и горчица больше не рассматриваются как стандартные препараты для оказания помощи. В домашних услових единственным рвотным препаратом, рекомендуемым для собак, является перекись водорода.

 

Для кошек не имеется надежного или безопасного рвотного препарата для применения в домашних условиях. У кошек стандартное использование апоморфина, соли и перекиси водорода не гарантирует эффекта, поскольку они являются неэффективными и могут приводить к побочным эффектам (напр. гипернатриемия, геморрагический гастрит). α2-Адренергические агонисты могут быть использованы в условиях клиники, если соблюдены условия (напр. недавнее потребление, асимптоматичный пациент).

Противопоказания для вызывания рвоты

      Соль

      Разьедающие препараты  или щелочи

      Углеводороды (напр керосин, бензин, моторное масло)

      Мегаэзофагус

      Паралич гортани

      Аспирационная пневмония в анамнезе

 

Многие ветеринары не решаются выполнить торакоцентез вследствие  инвазивности этой процедуры. Однако, диагностический и терапевтический торакоцентез часто спасает жизнь и должен выполняться немедленно у любых пациентов с диспное и подозрением на заболевание, связанное с плевральным пространством (напр. пневмоторакс, плевральный выпот)

.

Когда выполняется торакоцентез, должна использоваться асептическая техника. Пациент должен быть выбрит, вымыт и подготовлен для стерильного выполнения манипуляции. Трехходовой кран, удлинитель, соответственного размера игла или катетер и шприц должны использоваться для сбора воздуха или жидкости. Типично для кошек используется 1 дюймовая игла 22 размера и катетер –бабочка. Для собак, 1,5 дюймовая ,18 -22 размера игла может быть использована, в зависимости от размера собаки. Соответствующие стерильные пробирки должны быть доступны для сбора образцов на цитологию и/или культурирования.

Торакоцентез должен выполняться у пациентов в грудинном или латеральном боковом положении в 7-9 межреберном пространстве, чтобы избежать попадания в сердце (3-5 межреберные пространства) или печень ( каудальнее 9 межреберного пространства) и должен проводиться краниальнее ребра (или в пределах межреберного промежутка). Если имеется плевральный выпот, игла должна быть направлена в вентральную треть грудной полости; если подозревается наличие пневмоторакса, должна быть использована дорсальная треть грудной полости.

Заключительное замечание

Хотя экстренная помощь может вызвать стресс, ветеринар может улучшить исход неотложного пациента при помощи современных способов медицины критических ситуаций.

 

 

 

 

 

 

---