Противоречия в отношении кортикостероидной недостаточности у критически больных животных

Volume 25, Issue 1, pages 107–112, January/February 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Описать разногласия в отношении кортикостероидной недостаточности у критически больных животных (CIRCI) и использование гидрокортизона у критически больных животных, а также представить опубликованные диагностические и терапевтические стратегии у домашних животных –компаньонов.

Кортикостероидная недостаточность у критически больных животных может возникать вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизо-адренальной оси, нарушений белков плазмы, связывающих кортизол, ферментных изменений целевых клеток, изменений функции глюкокортикостероидных рецепторов или комбинации этих или других факторов, возникающих во время критических состояний.

Неизвестны соответствующие тесты для диагностики CIRCI. Диагностика у людей в настоящее время основана на ответе на лечение гидрокортизоном. В настоящее время не имеется консенсуса по поводу диагностики этого состояния у животных.

Гидрокортизон в низких дозах является лечением выбора для пациентов с CIRCI.

Если пациент выздоравливает от критического заболевания, то прогноз для устранения CIRCI и зависимости от гидрокортизона очень хороший.

 

В 1977г Sibbald сообщил о неожиданно низких базовых концентрациях кортизола в плазме с или без сниженного ответа на введение синтетического адренокортикотропного гормона (АКТГ) в подгруппе 26 пациентов с тяжелым сепсисом. [1]  Выживание статистически не оценивалось, но авторы сообщили, что только 1 из 9 пациентов (11%) с неожиданно низкими показателями плазменного кортизола выжил, и что этот выживший лечился стероидами после тестирования стимуляцией АКТГ. Из 17 пациентов с сепсисом и неожиданно низкими концентрациями кортизола и ответом на введение АКТГ, 8 выжили (47%). Со времени сообщения Sibbald, другие группы ученых подтвердили взаимоотношение между нарушенной функцией оси HPA и смертностью при тяжелом сепсисе и септическом шоке. [2-6]  Эти исследования наводят на мысль о том, что тяжелые септические пациенты с нарушенной функцией оси     HPA      могут иметь форму адреналовой недостаточности. Термин «относительная адреналовая недостаточность» (RAI) попал в использование для описания септических пациентов с как неожиданно низкими базальными концентрациями кортизола,так и пациентов, чей ответ на экзогенное введение АКТГ( называемый «дельта кортизол»: сывороточное содержание кортизола через час после экзогенного введения АКТГ минус базовая концентрация кортизола) выглядит неадекватным, независимо от базовой концентрации кортизола. [7-10]

 

Предположения, что некоторые пациенты с сепсисом или септическим шоком имеют RAI вызывают естественный следующий вопрос: Может ли поддержка глюкокортикоидами вести к улучшенному выживанию у этих пациентов? В 2002 г в мультицентричном, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании 300 взрослых в отделениях реанимации больниц Франции, часто называемом «французское исследование»,Annane l[11]  продемонстрировал улучшенное выживание у больных септическим шоком пациентов с низким «дельта кортизолом», которые лечились гидрокортизоном и флудрокортизоном. Лечение кортикостероидами в RAI группе улучшило выживание, в отличие от пациентов без RAI и пациентов с нормальными ответами на введение АКТГ, которые не демонстрировали эффект от лечения кортикостероидами. Результаты этого исследования, судя по всему, подтверждают, что тест стимуляции АКТГ был полезным диагностическим тестом при RAI и то, что лечение кортикостероидами было полезным у  RAI пациентов, но не не у пациентов с нормальным ответом на экзогенное введение АКТГ.

 

Однако, спорные моменты, такие как относительно маленький размер выборки; [12]  тот факт, что многие пациенты получали этомидат, препарат, известный своей способностью подавлять выработку кортизола, кратковременно перед включением в исследование;[13]  постоянные вопросы о соответствующем диагностическом критерии для RAI; [14-17]  включение флудрокортизона;[18]  и отсутствие данных о побочных эффектах кортикостероидов в исследованной популяции [12, 15] , осложняли это историческое исследование. Решением этого было проведение более большого, мультицентричного, международного рандомизированного, двойного слепого , плацебо-контролируемого исследования для того, чтобы помочь оценить эти остающиеся вопросы; его назвали CORTICUS.

 

CORTICUS исследование было предназначено для того, чтобы исследовать пользу стандартного теста стимуляции АКТГ и лечения гидрокортизоном у 800 людей с септическим шоком. Исследование в конечном счете включало только 499 людей, из-за медленного комплектования и других причин. Первичными находками CORTICUS были то, что лечение низкими дозами гидрокортизона приводило к более быстрой отмене прессоров независимо от результатов теста стимуляции АКТГ, то, что лечение гидрокортизоном не увеличивало выживаемость, несмотря на более быструю отмену прессоров   в группе лечения, и то, что лечение гидрокортизоном было ассоциировано с более частой встречаемостью суперинфекции, чем в группе плацебо.[19]  Вскоре после публикации этих находок международная рабочая группа Американского колледжа критической медицины заменила термин «относительная адренальная недостаточность» термином « кортикостероидная недостаточность, связанная с критическим заболеванием» (“CIRCI”) , чтобы лучше отражать текущее понимание кортикостероидной недостаточности у критически больных пациентов .[21]

 

Конечно, исследование CORTICUS вызвало не меньше критики, чем «французское исследование». Проблемы включали трудность включения субьектов в CORTICUS, так что исследование в значительной степени не соответствовало целевомуразмеру выборки, что вело   к недостаточности выявления относительного снижения смертности;[18, 22] , а также тот факт, что популяция исследования CORTICUS была менее тяжелой и его контрольная групповая смертность была ниже, чем во «французском исследовании».[23] Относительно исследования CORTICUS также снова имелись вопросы о некоторых пациентах, получавших этомидат,[25, 26]  и сохранялись вопросы о ссответствующем диагностическом тестировании и определении «адренальная недостаточность» при септическом шоке. [25]  Очевидно расходящиеся результаты «французского исследования» и CORTICUS вели к постоянным противоречиям по поводу тестирования адренальной функции и использования глюкокортикоидов у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

 

Конечно, даже еще меньше известно и понятно о нормальном и патологическом метаболизме кортикостероидов и возможной пользе терапии кортикостероидами у критически больных ветеринарных пациентов. Целями этого обзора были описать противоречия, окружающие CIRCI и использование гидрокортизона у критически больных пациентов, а также представить опубликованные диагностические и терапевтические стратегии у домашних животных -компаньонов.