Фенестрация при острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак  2022г

Journal of Veterinary Internal Medicine

July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

 Перевод с англ.: ветеринар -невролог/кардиолог Васильев

Профилактическая фенестрация представляет собой удаление материала диска с целью предотвращения будущей экструзии. Когда фенестрация впервые была описана как хирургический метод, она использовалась как средство лечения экструзии диска без одновременной ламинэктомии; однако в настоящее время фенестрация чаще всего выполняется в месте экструзии наряду с декомпрессией, чтобы уменьшить дальнейшую экструзию через разорванное кольцо в раннем послеоперационном периоде. Фенестрация также может быть выполнена в смежных дисковых пространствах, обычно между T11 и L4, в качестве профилактической меры.

Фенестрация - это сложная  процедура, которая требует отличных навыков и знания местной анатомии для эффективного и безопасного выполнения. Было описано несколько хирургических подходов и техник выполнения, но прямые сравнения затруднены, поскольку методы сообщения о рецидиве различаются в разных исследованиях, а рецидивы не всегда подтверждаются визуализацией или хирургическим вмешательством. Наконец, опыт хирурга, вероятно, влияет на результат и рандомизированное контролированное исследование в этой области трудно разработать. Доказательства эффективности фенестрации можно рассматривать в контексте сведения к минимуму дальнейшей экструзии  уже экструдированного диска и предотвращения будущей экструзии неразорвавшихся дисков.

Фенестрация уже экструдированного диска во время декомпрессирующей операции

Ранний рецидив был зарегистрирован в течение первого месяца после декомпрессии и почти исключительно вызван экструзией дополнительного материала диска в месте предыдущей декомпрессии.^{71, 118-120} Хотя в некоторых исследованиях сообщается о нескольких ранних рецидивах без фенестрации,^{100, 121} большинство опубликованных исследований подтверждают, что фенестрация экструдированного диска во время декомпрессии предотвращает ранний рецидив.^{72, 118, 119, 122-125} Общая низкая частота рецидивов в месте декомпрессии, независимо от статуса фенестрации, может быть связана с тем, что большая часть диска была экструдирована и удалена путем декомпрессии, различиями в продолжительности и качестве наблюдения, тем, как применяется и подтверждается определение рецидива, и какие конечные точки используются.

Рекомендуется фенестрация межпозвонковой грыжи во время хирургической декомпрессии, чтобы свести к минимуму риск рецидива в месте образования грыжи. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Профилактическая фенестрация соседних или удаленных, неэкструдированных дисков

Отдельным рассмотрением является влияние фенестрации на будущую экструзию в новых межпозвонковых пространствах, о которой сообщается у 19% всех собак, перенесших декомпрессивную операцию.^{72, 100, 118, 121, 123-125} Большинство (87,5%) из этих поздних рецидивов развиваются в пределах 1-2 дисковых промежутков от исходного диска,^{121, 124,} причем частота рецидивов выше у такс (25%¹²¹) и французских бульдогов (44%¹²⁶). Хотя более обширная профилактическая фенестрация остается спорной, несколько исследований выявили защитный эффект.^{72, 123, 124, 127} Например, сообщалось, что частота рецидивов составила 17,89% при фенестрации в одном месте и 7,45% при фенестрации в нескольких местах,¹²⁴ где у собак с фенестрацией в одном месте вероятность развития подтвержденного рецидива была в 2,7 раза выше, чем у собак с множественной фенестрацией.¹²⁴

Вероятность рецидива при нефенестрированном межпозвонковом пространстве была в 5,86 раза выше, чем у собак с фенестрированным пространством, ¹²³, а частота рецидивов на нефенестрированном пространстве была в 11 раз выше, чем на фенестрированном пространстве.¹²⁴ Аналогичным образом, другие авторы сообщили, что распространенность рецидивов при нефенестрированных дисках была в 26,2 раза выше, чем при фенестрированных дисках.¹²⁷ Дополнительные соображения для профилактической фенестрации включают породу, где таксы ^{121, 123} и французские бульдоги¹²⁶ более склонны к рецидивам, чем другие породы. Наличие и количество минерализованных дисков во время декомпрессии также положительно связаны с частотой рецидивов.^{121, 124, 128}

На основании имеющейся в настоящее время литературы трудно определить, сколько и каких дополнительных дисков следует фенестрировать. Несколько исследований поддерживают фенестрацию соседних минерализованных дисков, доступных через один и тот же разрез, поскольку большинство рецидивов развивается в пределах 1-2 межпозвонковых промежутков от первоначальной экструзии.^{121, 124} Это соображение может быть особенно актуально для пород, подверженных риску. Минерализованные диски не могут быть конкретно идентифицированы на МРТ, но диски, которые кажутся дегенеративными на МРТ, имеют повышенный риск рецидива, если не фенестрированы.¹²⁸

Следует рассмотреть возможность фенестрации соседних межпозвонковых пространств с  дегенерированными, но не разорванными дисками. У пород, предрасположенных к экструзии межпозвонкового диска, таких как таксы и французские бульдоги, рекомендуется фенестрация, даже если диски не минерализованы. Решение о фенестрации должно принимать во внимание состояние собаки, время операции и другие соответствующие факторы. В ситуациях, когда декомпрессия не проводится, может быть рассмотрена профилактическая фенестрация. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

 Неблагоприятные события, подход и техника

Потенциальные аргументы против фенестрации включают возможность дополнительной хирургической травмы, увеличение времени анестезии и связанные с этим расходы. Риски или осложнения, связанные с фенестрацией, о которых сообщалось в ветеринарной литературе, включают экструзию дополнительного диска в позвоночный канал в месте экструзии,^{127, 129} возможность вызвать нестабильность позвонков,^{130, 131} повышенную заболеваемость при выполнении в L5-6 и L6-7 пространствах,^{124, 132} пневмоторакс^{68, 123, 133, 134} или гемоторакс (хемонуклеолиз ¹²³), нервно-мышечные осложнения, вторичные по отношению к травме периферического нерва или нервного корешка,^{124, 134} кровотечение из синуса или позвоночной артерии,^{68, 124} и развитие деформирующего спондилеза.¹³⁵

Дополнительно, сообщалось о случаях абсцесса и дискоспондилита, характерных для лазерной абляции диска.¹³⁴ Общая частота осложнений, связанных с различными методами фенестрации, довольно низкая, и недавний обзор литературы показал, что опубликованная частота осложнений составляет 0,01%, или всего 15 случаев из более чем 1100 опубликованных случаев.⁸⁵ Анализ затрат и выгод, связанных с дополнительной анестезией и хирургическим временем, необходимым для фенестрации, и клинической значимостью любой дополнительной травмы тканей, в доступной в настоящее время литературе не рассматривается.

Многодисковая фенестрация связана с общим очень низким уровнем осложнений, редко приводя к клинически значимой заболеваемости, когда выполняется опытными хирургами. Сообщаемые осложнения, связанные с фенестрацией дисков краниальнее  L4-5, ограничены и не представляют угрозы для жизни или подвижности. Каудальнее L3-4, фенестрация сопряжена с повышенным риском; поэтому обычная фенестрация L4-5 и более каудальных участков не рекомендуется. Фенестрация на уровне  T10-11 и выше обычно не рекомендуется из-за низкой скорости экструзии дисков этих участков. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Некоторые данные подтверждают, что хирургический подход влияет на извлечение материала диска, при этом вентральный или латеральный доступ обеспечивает больший успех, чем дорсолатеральный.^135-137 Однако большинство этих исследований включали только фенестрацию. Таким образом, при выполнении декомпрессивной ламинэктомии необходимо учитывать целесообразность дорсолатерального доступа для фенестрации.

Было показано, что метод выполнения влияет на выход материала диска во время фенестрации, где фенестрация  с использованием электропривода приводила к более полному удалению студенистого ядра по сравнению с ручной фенестрацией.^{119, 122} Однако в этих исследованиях участвовал один хирург, и поэтому результаты потенциально зависят от пользователя. Кавитронный ультразвуковой хирургический аспиратор (CUSA) и вакуумная аспирация также описаны в качестве вариантов в литературе.^{132, 138} Важно отметить, что в литературе предполагается, что полное удаление студенистого ядра не достигается с помощью какой-либо техники или подхода, но что эффективность фенестрации определяется количеством студенистого ядра, удаляемого во время операции.¹³⁹

Дополнительно, воспалительная реакция, которая, как можно было бы предположить, приведет к растворению оставшегося ядра, не возникает.¹³⁹ Пустота, образовавшаяся в результате фенестрации, и дефект кольца устраняются относительно быстро (4-16 недель) за счет инвазии фиброзно-хрящевой ткани после фенестрации.¹⁴⁰ Хотя некоторые методы фенестрации могут привести к большему удалению студенистого ядра, клиническую значимость таких различий в отношении рецидива еще предстоит оценить.

Существует недостаточно доказательств в поддержку одного хирургического подхода к фенестрации по сравнению с другим, и хирургический подход, как правило, диктуется процедурой декомпрессии и опытом хирурга. Фенестрация без последующего выскабливания студенистого ядра из межпозвонкового пространства не приводит к удалению материала диска в результате воспалительной реакции. Хотя было показано, что фенестрация с использованием электропривода улучшает производительност,ь по сравнению с ручной (лопастной) фенестрацией, полная фенестрация не достигается ни одним методом, и взаимосвязь между повышенным удалением студенистого ядра и рецидивом после фенестрации не изучалась. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Что касается чрескожной лазерной абляции диска (PLDA) как уникального подхода, группа авторов  вынесла следующие рекомендации: ^{134, 141, 142}

Чрескожная лазерная абляция диска (PLDA), по-видимому, безопасна и, основываясь на низком уровне доказательств у большого числа собак, может ограничить повторную экструзию диска. Подкреплено доказательствами низкого или умеренного уровня

Расскажите об этой странице друзьям!