Пишите:
DoktorVasilyev@yandex.ru
Отправить сообщение
Звоните:
8 912 656 99 39
Заказать обратный звонок

Ветеринар - невролог/кардиолог в Екатеринбурге

ИП  Васильев АВ

Специализация по неврологии и кардиологии в течение 20 лет

Поиск по сайту
  • Прием в клинике, выезд на дом и консультации по E-mail и WhatsAp
  • УЗИ сердца  собакам и кошкам  в клинике и  с выездом на дом на аппарате высокого класса
  • ЭКГ собакам и кошкам  в клинике и с выездом на дом
 

  

Clinician’s Brief          August    2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Определение

  • Ишемический инсульт у собак и кошек относится к цереброваскулярным  заболеваниям, которые возникают вследствие патологических процессов, нарушающих кровоснабжение головного мозга.
        Такие заболевания могут быть ишемическими или геморрагическими.
  • Ишемический инсульт (инфаркт) – это локальное повреждение ткани или некроз вследствие сниженного или отсутствующего кровоснабжения специфической части тела, в включая головной мозг.
  • Ишемический инсульт   обычно является фокальным ишемическим повреждением с острым началом асимметричных клинических симптомов, которые прогрессируют в течение короткого времени.
  • Глобальная ишемия головного мозга также может наблюдаться (например анестезиологические осложнения, остановка сердца).
  • По определению, клинические симптомы должны наблюдаться, по меньшей мере, в течение 24 часов, чтобы рассматриваться как ишемический инсульт.
  • Преходящие ишемические атаки (TIA) являются термином, используемым для описания цереброваскулярного заболевания, при котором клинические симптомы исчезают в пределах 24 часов после преходящей ишемии.

Патофизиология

  • Головной мозг имеет мало энергетических резервов, поэтому, он зависит от постоянной доставки кислорода и глюкозы; он способен функционировать только при аэробном метаболизме.
  • Головной мозг получает 20% общего сердечного выброса и на него приходится 15% потребления кислорода, несмотря на то, что он составляет только 2% веса тела.
  • Ишемические инсульты могут быть описаны на основании вызвавшего их патофизиологического процесса или локализации и размера.
Патофизиология, лежащая в основе ишемического инсульта
  • Ишемический инсульт является вторичным к недостатку доставки кислорода, вызванной обструкцией кровеносного сосуда; он является наиболее частой формой инсульта головного мозга у собак и кошек.
  • Геморрагический инсульт является вторичным по отношению к разрыву кровеносного сосуда, приводя к геморрагии в пределах паренхимы головного мозга.
Локализация и размер
  • Территориальный ишемический инсульт  является большой зоной повреждения ткани, вторичного к обструкции одной из основных артерий головного мозга (напр. средней мозговой артерии, ростральной мозжечковой артерии).
  • Лакунарный  ишемический инсульт  является зоной повреждения ткани меньшего размера вследствие обструкции малой поверхностной или глубокой проникающей артерий

Порода, пол, возраст

  • Ишемические инсульты у собак и кошек  могут наблюдаться в любом возрасте, но типично диагностируются у собак и кошек среднего или старого возраста
  • Нет очевидной половой предрасположенности.
  • Они могут наблюдаться у всех пород собак и кошек, но следующие породы могут иметь увеличенный риск:
                   Грейхаунды: особенно мозжечовые ишемические инсульты; они часто идиопатические, но могут быть вызваны артериальной гипертензией.
                   Кавалер Кинг Чарльз спаниели: возможно, есть связь с локальными нарушениями во внутричерепном давлении, вторично к синдрому Киари
                   Миниатюрные шнауцеры: возможно это связано с гиперлипидемией
                   Брахиоцефалические породы: увеличенный риск глобальной ишемии, особенно при использовании кетамина при анестезии.
Факторы риска
Тремя наиболее частыми факторами риска ишемического инсульта головного мозга являются гипертензия, гиперкоагуляция и повышенная вязкость крови
 
Предрасполагающие состояния
  • Наиболее частыми предрасполагающими причинами являются идиопатическая гипертензия, хроническая почечная недостаточность и гиперадренокортицизм.
  • Предрасполагающее состояние выявляется у чуть более половины собак с ишемическими инсультами, доказанными при проведении МРТ.
Предрасполагающие состояния для  ишемического инсульта  головного мозга
  • Аномальная миграция паразита (напр.Cuterebra spp, Dirofilaria immitis)
  • Инфекция Angiostrongylus vasorum
  • Атеросклероз
  • Заболевание сердца
  • Коагулопатия
  • Хроническое заболевание почек
  • Распостранение инфекции центральной нервной системы
  • Гиперадренокортицизм
  • Гиперлипидемия
  • Гипертензия
  • Гипотиреоз
  • Увеличенная вязкость крови (напр. полицитемия, множественная миелома)
  • Внутрисосудистая неоплазия (напр. лимфома, гемангиосаркома)
  • Заболевание печени
  • Нефропатия с потерей белка
  • Сепсис и бактериальная  тромбоэмболия
  • Васкулит
История болезни
  • Пациенты обычно поступают для оценки после подострого или острого начала неврологических симптомов, которые являются не прогрессирующими после 24 часов.
  • Редко, прогрессия может наблюдаться в течение 48 -72 часов, вследствие вторичного отека головного мозга.
  • Наиболее частые клинические симптомы, сообщаемые владельцами, включают вестибулярную дисфункцию, судорожные припадки, нарушенный ментальный статус, парез, атаксию.
Физикальное обследование
  • Общее обследование может быть нормальным или демонстрировать изменения, характерные для предрасполагающего состояния (напр. краниальная абдоминальная органомегалия).
  • Рекомендуется исследование глазного дна:
                         Гипертензия может вызывать расширенные или извитые сосуды сетчатки.
                         Может присутствовать отек диска зрительного нерва, если имеется увеличенное внутричерепное давление.
                         Одновременно имеющийся хориоретинит или инфильтративное заболевание (напр. лимфома) далее предполагает наличие одновременно имеющегося, предрасполагающего заболевания.
 
Неврологическое обследование
  • Как и при всех неврологических заболеваниях неврологические симптомы отражают локализацию поражения и его распостранение в большей степени, чем причину.
  • Наиболее частые симптомы, основанные на локализации поражения включают:
                   Передний мозг: судорожные припадки, ментальное притупление, кружение,  хождение в определенном темпе, мочеиспускание и дефекация в неположенных местах.
                   Таламус: симптомы церебрального заболевания, как упомянуто выше или вестибулярная дисфункция (возможно от поврежденных таламических коммутационных центров, ассоцированных с мозжечковыми и вестибулярными ядрами; повреждение медиальных продольных пучков; или диасхиз, временное выпадение функции одной зоны головного мозга вследствие повреждения отдаленной локализации.
                   Ствол головного мозга: Нарушенный ментальный статус, дефициты краниальных нервов, вестибулярная дисфункция, парез, атаксия.
                   Мозжечок: Парадоксальная центральная вестибулярная дисфункция, гиперметрия, мозжечковый (интеницонный) тремор, туловищное качание /атаксия.

Диагноз ишемического инсульта у собак и кошек

Окончательный диагноз
  • Окончательный диагноз требует гистопатологии во время вскрытия.
              КТ иди МРТ стереотаксическая биопсия может не обеспечить окончательный диагноз ишемического инсульта, но может помочь исключить другие возможные причины (напр. неоплазию, энцефалит)
  • Предположительный диагноз может быть сделан при помощи продвинутых методов визуализации и исключения других потенциальных причин.
Дифференциальный диагноз
  • Внутичерепномозговая неоплазия
  • Иммунообусловленный неинфекционный энцефалит (напр. гранулематозный менингоэнцефаломиелит, некротизирующий энцефалит)
  • Инфекционный энцефалит
  • Травматическое повреждение головного мозга
Лабораторные данные
  • Минимальная база данных включает общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование гормонов щитовидной железы и анализ мочи.
  • Серийные измерения систолического давления крови должны быть проведены для исключения системной гипертензии.
  • Рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости рекомендуются для исключения неоплазии и предрасполагающих состояний.
  • Дополнительные диагностические исследования должны быть выполнены на основании типа инсульта.(Табл 1)
Табл. 1 Дополнительные исследования
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
•      Соотношение белок: креатинин в моче, если имеется протеинурия
•      Исследование гормонов для диагностики гиперадренокортицизма (напр. Тест стимуляции АКТГ, тест супрессии дексаметазоном)
•      Активность сывороточного антитромбина III
•      D- димер тесты
•       Эхокардиография или электрокардиография, если в основе заболевания лежит патология сердца
 
•      Тесты для выявлення риккетсиозного заболевания
 
Исследования свертывания крови: время кровотечения из десны, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время
 
Анализ фактора Виллебранда
 
Тестирование на Angiostrongylus vasorum в эндемичных регионах
 
Визуализация
  • Магниторезонансная томография является предпочтительным методом визуализации, вследствие того, что она лучше других методов визуализирует мягкие ткани
  1. Классическими магниторезонансными томографическими характеристиками ишемического инсульта  является интрааксиальное поражение (часто клиновидной формы), которое является гиперинтенсивным (ярким) на Т-2 взвешенных и в режиме подавления сигнала свободной воды (FLAIR) изображениях, изо -или гипо-интенсивным (темным) на доконтрастных Т1- взвешенных изображениях с минимумом или полным отсутствием контрастного усиления.
  2. Диффузионно- взвешенная МРТ (DWI;  является одним из возможных вариантов для диагностики острого ишемического инсульта у собак и кошек.
              DWI выявляет отсутствие нормального броуновского движения молекул, в частности отсутствие межклеточного движения воды из отечных клеток при   цитотоксическом отеке.
              Острый ишемический инсульт выглядит как гиперинтенсивный регион.
3 Вид МРТ при геморрагическом инсульте  сильно варьирует, по мере деградации клеток крови и гемоглобина.
           Геморрагические инсульты может быть трудным отличить от геморрагических опухолей головного мозга (напр. глиома, гемангиосаркома).
          T2*-gradient echo (T2*GRE) последовательность является лучщим вариантом для идентификации геморрагии, поскольку, она гипоинтенсивна в этой последовательности.
          T2*GRE также гипоинтенсивна при наличии минерализации, воздуха, железа, меланина и инородных тел.

Лечение

Стационарные или амбулаторные пациенты
  •  Пациенты со слабо выраженными симптомами могут лечиться в качестве амбулаторных пациентов
  • Неамбулаторные пациенты с умеренно выраженными или тяжелыми клиническими симптомами, особенно собаки гигантских пород, могут быть госпитализированы до того времени, как они смогут гулять с минимальной поддержкой или без нее.
Медикаментозное лечение ишемического инсульта у собак и кошек в острых случаях
  • В общем, не имеется специального лечения ишемического инсульта.
  • Так называемые clot busters или тромболитические препараты (напр. активатор тканевого плазминогена [tPA], стрептокиназа) часто используются в человеческой медицине.
        Эти препараты нечасто используются в ветеринарной медицине, поскольку, сгустки крови редко являются причиной инсультов у собак и кошек, кроме того, тромболитические препараты необходимо давать в пределах 6 часов после возникновения ишемического инсульта. Кроме того, дороговизна или ограниченная доступность препятствуют их использованию.
  • Маннитол (0.5-1.0 g/kg внутривенно в течение 10-15 минут) или гипертонический 7.5% солевой раствор (3-5 mL/kg внутривенно в течение 10-15 минут) могут потребоваться для устранения отека головного мозга.
        Имеется теоретический риск усиления геморрагии или отека головного мозга, если маннитол вводится пациенту с интракраниальной геморрагией, но польза, вероятно, перевешивает риски.
  • Гипертензию необходимо устранять для предотвращения продолжающегося повреждения.
                 Начальные рекомендации по лечению включают эналаприл (собаки, 0,5 мг/кг перорально каждые 12 часов) или амлодипин (кошки, 0,625 -1,25 мг на кошку перорально ежедневно)
  • Кислородная поддержка рекомендуется при умеренной выраженности или в тяжелых случаях, особенно, если имеется гиповентиляция.
  • Уход за неподвижными пациентами очень важен и включает частые перевороты и толстую подстилку для предотвращения сдавливания выступающих участков, катетеризацию мочевого пузыря, если она показана и физикальную реабилитацию (как минимум пассивные движения и массаж).
Медикаментозное лечение ишемического инсульта у собак и кошек в хронических случаях
  • Лежащие в основе предрасполагающие состояния должны лечиться как показано, чтобы снизить риск будущего инсульта.
  • Противотромботические препараты могут быть рассмотрены, если доказано наличие тромбоэмболического заболевания, но их использование противоречиво и не доказана их польза.
                Варианты включают клопидогрель (собаки 1 mg/kg перорально 1 раз в сутки; кошки, 18.75 мг на кошку каждые 24 часа) или аспирин (собаки, 0.5-1.0 mg/kg/каждые 24 часа; кошки, 40 mg [1/2 табл аспирина для детей] перорально каждые 8-72 часа
 
Аспекты питания
  • Не имеется специфических пищевых рекомендаций при ишемических инсультах у собак и кошек, но диеты, содержащие более высокое количество незаменимых жирных кислот и омега -3 могут быть полезны.
  • Диетические рекомендации также должны быть основаны на наличии предрасполагающих состояний, такие как низкопротеиновые диеты у пациентов с заболеваниями почек.
Активность
  • Не имеется ограничений по активности при этом состоянии
  • Физикальная реабилитация настоятельно рекомендуется для ускорения выздоровления и укорочения длительности симптомов.
Обучение владельцев
  • Владельцы должны быть обучены тому, как ухаживать за лежащими пациентами, так же как лечить лежащие в основе заболевания предрасполагающие состояния.

Последующее наблюдение

Мониторинг пациента
  • Пациенты должны мониторироваться на наличие симптомов прогрессирования заболевания, которые могут быть связаны с диагнозом, иным чем инсульт.
                Если симптомы являются прогрессирующими, то требуется дальнейшее обследование, поскольку, это может говорить о том, что пациент не имеет инсульта.
  • Владельцы должны быть инструктированы о симптомах аспирационной пневмонии, ассоциированной с лежачим положением ( напр. кашель, тахипное, диспное)
Осложнения
  • Наиболее частым осложнением является аспирационная пневмония, ассоциированная с лежащим положением.
  • Другие осложнения также могут наблюдаться, в зависимости от одновременно имеющихся предрасполагающих состояний.
Прогноз
  • В общем, прогноз на выздоровление хороший до отличного у пациентов с фокальными инсультами, которые ограничиваются  первоначальными клиническими проявлениями, если имеется достаточно времени и обеспечивается адекватная поддерживающая помощь.
  • Некоторые пациенты имеют остаточные клинические симптомы, но качество жизни приемлемо для большинства пациентов.
  • Прогноз при глобальной ишемии головного мозга от сдержанного до благоприятного
 
MARK TROXEL, DVM, DACVIM, (неврология) является штатным неврологом и нейрохирургом в Массачусетском ветеринарном специализированном госпитале в Woburn.Он является создателем и издателем NeuroPetVet, сайта по обучению  он- лайн  ветеринарной  неврологии. Его интересы включают опухоли головного мозга собак и кошек, вестибулярную  дисфункцию  и нейрохирургию.Dr. Troxel завершил чередующуюся интернатуру, интернатуру  по специальности и резидентуру по неврологии в университете штата Пенсильвания. Он защитил   свой DVM в университете штата Айова.

Статьи по теме:
Подписаться на рассылку

Расскажите об этой странице друзьям!
Яндекс.Метрика