Острое внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга у кошки вследствие высотного синдрома

Can Vet J. 2012 March

 

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Девятилетняя кастрированная самка породы бенгальская красная  поступила с высотным синдромом. Кошка имела параплегию задних  конечностей, отсутствие рефлексов и восприятия боли и гиперстезию каудальной грудной зоны. Ментальный статус, функция краниальных нервов, проприоцептивные рефлексы с передних конечостей и спинальные рефлексы были нормальные. Не имелось отклонений при рентгенографическом исследовании или  при выполнении компьютерной томографии, но магниторезонансное изображение обнаружило гиперинтенсивное внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга на Т2- взвешенных и,Т2 с методикой подавления жировых клеток по химическому сдвигу, изображениях.

 

 

Внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга, выглядящее гиперинтенсивным при проведении магниторезонансной томографии (MRI), выявлено у собак, кошек, кроликов и человека. В большинстве  случаев гиперинтенсивное внутрипаренхимальное повреждение спинного мозга, выявленное у собак, ассоциируется с грыжей межпозвоночного диска или ишемической миелопатией. У собак и кошек, внутрипаренхимальная гиперинтенсивность спинного мозга, по сообщения, ассоциирована с фибрознохрящевой эмболией, острым спинальным инфарктом и экструзией межпозвоночного диска.

Гиперинтенсивное поражение спинного мозга было диагностировано у кроликов после падения, с отсутствием доказательства компрессии спинного мозга, несмотря на наличие перелома позвонка, выявленного при рентгенографии. Магниторезонансное изображение играет важную роль в обеспечении точного диагноза у пациентов с тупой травмой, компрессивной миелопатией и неоплазией. У человека, термин повреждение спинного мозга без рентгенографических нарушений (SCIWORA) был введен в медицинскую литературу в 1982 г, до широкого распостранения MRI, чтобы описывать случаи с неврологическими нарушениями после травм, но с нормальными данными рентгенографии и компьютерной томографии (CT). Однако, с введением в практику MRI, этот термин потерял часть значения  и пациент со спинальным повреждением должен сейчас иметь диагноз SCIWORA, если не найдено нарушений при всех видах рентгенологических исследований, включая MRI.

 

У кошек, наиболее частые сообщения о нарушениях вследствие высотного синдрома включают сломанные конечности (более часто задние конечности, чем передние), травма грудной клетки (пневмоторакс или ушиб легких) и травму брюшной полости. Большинство кошек с острыми спинальными травмами имеют ассоциированные переломы позвонков, подвывихи, вывихи и ишемию или экструзию диска. По информации авторов, нечасто встречаются сообщения о неврологических сипмптомах и спинальных травмах после высотного синдрома. В этой статье описана   рентгенологическая картина (обзорная рентгенография, CT, и MRI) травмы позвоночника и спинного мозга у кошки с высотным синдромом.

Изобр 1 Сагиттальное Т2 ,с подавлением жировых клеток, взвешенное MRI изображение поясничного отдела позвоночника   у кошки после высотного синдрома. Фокальное четко визуализируемое гиперинтенсивное поражение имеется в спинном мозге  от каудальной части Т12 до уровня Т11.

 

Изобр 2. Поперечное Т2, с подавлением жировых клеток, взвешенное изображение на уровне Т11(А), Т11-Т12 (В), Т12 (С). Гиперинтенсивное поражение наблюдается в спинном мозге на уровне вышеупомянутых уровней позвоночника. Гиперинтенсивное поражение (стрелки) также наблюдается в  эпаксиальных мышцах на левой стороне в А,В,С.

 

Данные MRI позволили поставить диагноз острого травматического гиперинтенсивного поражения, вызванного миелопатией. Отек спинного мозга, простирающийся  от каудальной концевой пластинки Т12 до середины тела Т11 был результатом ушиба позвоночника. Гиперинтенсивное поражение эпаксиальной мускулатуры, представляющее отек мышц, было доказательством травматического повреждения. Дифференциальный диагноз находок на MRI включал ушиб спинного мозга вследствие высокоскоростной низкообьемной экструзии межпозвоночного диска или гиперэкстензию/гиперфлексию позвоночного столба и ишемию вследствие фибрознохрящевой эмболии или сосудистого повреждения/ спазма. Отсутствии артефакта восприимчивости ( низкий сигнал) на T2* GRE секвенциях показал отсутствие острой геморрагии. Не было изменений в медуллярной полости тел позвонков, наблюдаемых на изображениях MRI, которые могли относиться к наличию переломов или подвывихов. Однако, относительно большая толщина срезов не позволила исключить мелкие переломы без смещения; поэтому было проведено CT исследование.

 

После проведения исследований кошка была госпитализирована для ограничение подвижности лечения боли. Мочевой катетер был удален и мочевой пузырь легко отдавливался. Культура мочи выявила наличие бактерий и была начата антибиотикотерапия. Ко времени выписки (через 7 дней) пациент был парапаретичным  с произвольными движениями тазовых конечностей билатерально, которые были сильнее у правой задней лапы. Кошкамогламочиться самостоятельно, ноиногдатребовалось отдавливаниемочи.

 

По информации авторов, такое спинальное повреждение после высотного синдрома не описано ранее. Кошка лечилась консервативно с ограничением подвижности (содержание в клетке в течение 2 недель с последующим постепенным увеличением подвижности) и лечением боли (Трамадол 5 мг в капсулах;1 капсула перорально каждые 12 часов).

 

Несколько последующих наблюдений показали медленное прогрессирующее улучшение. Окончательное обследование через 3 месяца после травмы показало стабильность при гулянии и попытки бегать. Через 5 месяцев после травмы кошка не имела очевидных симптомов боли и гуляла и бегала нормально. Эта кошка имела произвольное мочеиспускание, хотя иногда мочевой пузырь необходимо было отдавливать.

 

 

Острое спинальное повреждение является частым состоянием у мелких животных и причина его может быть как травма, так и сосудистая патология. После  прямой травмы часто наблюдаются переломы позвонков и/или вывихи, так же как экструзия межпозвоночного диска. Даже в отсутствие рентгенографически очевидных переломов или вывихов, пациент может иметь контузию спинного мозга вследствие прямой травмы от гиперразгибания/гиперсгибания или от развившейся с высокой скоростью грыжи межпозвоночного диска. У кошки описанной в статье, наблюдалась гиперинтенсивность на MRI, которая была, вероятно, вызвана отеком спинного мозга вследствие контузии или ишемии вследствие прямой травмы.Это заключение было сделано на основании того, что межпозвоночный диск был нормальный по обьему, в вертебральном канале не наблюдалось экстрадурального материала и не было выявлено нестабильности или перелома позвоночника. Рентгенографии со стрессовым сгибанием или разгибанием не выполнялись в данном случае, поскольку рекомендованы минимальные манипуляции с позвоночником в случаях подозрения на спинальное повреждение. Было предположено, что если нет прогрессирования клинических симптомов в течение 72 часов после повреждения, вероятность спинальной нестабильности низкая.

 

Когда  обзорная рентегенография пациента с травмой не выявляет нарушений рекомендуются дополнительные методы визуализации, такие как CT, CT- миелография , или MRI, для оценки наличие отека спинного мозга или экстрадуральной компрессии. Ценность MRI в работе с пациентами со спинномозговыми травмами повсеместно признана в человеческой медицине, но ее роль по отношению к травмам спинного мозга не установлена случай- контрольными исследованиями в ветеринарной медицине. В человеческой литературе описывается, что MRI имеет преимущество перед CT в исследовании повреждений спинного мозга, экстрадуральных поражений и повреждений связок; характеристики спинальных переломов (острых и хронических); и диагностике многоуровневых поражений позвоночника, поскольку она дает информацию о характере и протяженности внутренних поражений спинного мозга. Поэтому, предполагаемыми показаниями для выполнения MRI у пациентов со спинальной травмой являются наличие неврологических симптомов, причина которых не может быть выявлена при помощи CT или CT-миелографии, подозреваемое повреждение спинного мозга, подозреваемое наличие экстрадуральной гематомы, грыжа диска, которая не может быть выявлена на CTили  CT- миелографии и отсутствие улучшения или ухудшение клинической симптоматики во время или после происшествия.

 

 У кошек, установлено, что MRI может быть важным диагностическим инструментом при наличии тяжелой неврологической дисфункции и необходимости определения прогноза. Роль MRI в оценке пациентов со спинномозговой травмой двойная: во- первых, оценить протяженность травмирования нервных тканей (спинной мозг, корешки нервов). В человеческой медицине продемонстрирована корреляция между степенью тяжести повреждений спинного мозга на MRI и неврологической дисфункцией. Определение приблизительного количества вовлеченных сегментов спинного мозга также облегчает определение прогноза у пациентов со спинномозговой травмой. У человека, сообщается, что неврологическое состояние имеет тенденцию к улучшению, если гиперинтенсивный очаг скорее фокальный, чем распостраненный.  Об этом также сообщалось в исследовании у собак с очагами гиперинтенсивности спинного мозга после экструзии межпозвоночного диска. В случае, сообщенном здесь, на MRI были найдены приблизительно 2 пораженных сегмента,что могло обьяснить успешное восстановление после медикаментозного лечения.

 

Другой важной ролью MRI   при  спинномозговых травмах является оценка мышечноскелетных и связочных поражений. Это будет показывать механизм повреждения и, более важно, наводить на мысль о плане лечения и прогнозе. У описываемого пациента, MRI продемонстрировала отек эпаксиальной мускулатуры, наводя на мысль о травме. Контрастная визуализация MRI превосходит CT, и T2- взвешенные техники супрессии жира нейтрализуют сигнал от полости  желтого костного мозга. Это позволяет рано выявлять отек в позвонке, что расценивается как индикатор травмы кости или острого повреждения. Наиболее важной находкой являются высокоинтенсивные изменения сигнала в  костном мозге  на Т2 –взвешенных изображениях, которые показательны для слабо выраженного острого перелома. В данном случае MRI не вызвало подозрение на перелом, на основании отсутствия гиперинтенсивного сигнала в пределах костного мозга тел позвонков. Однако, отсутствие случай- контрольных исследований в ветеринарной медицине, оценивающих роль MRI в спинальной травме привело к решению выполнить CT, чтобы полностью исключить возможность перелома позвонков и/или сублюксации. В ветеринарной медицине, рентгенография, миелография, и CT- миелография , похоже, являются первыми шагами для оценки пациентов с травмами позвоночника.

 

Высотный синдром является термином, используемым для описания пострадавших кошек с повреждениями, вызванными падением из зданий, по меньшей мере со 2 этажа. В серии случаев сообщалось, что наиболее частыми повреждениями, вследствие высотного синдрома, являются сломанные конечности и травмы грудной клетки, с последующим пневмотораксом и ушибом легких.

В случае, сообщенном здесь, не было переломов или травмы грудной клетки. Сообщалось о разрыве селезенки вместе с повреждениями грудной и брюшной полости вследствие протыкания острым предметом, вторично к высотному синдрому.  Другие частые повреждения включают травму лицевого отдела черепа, переломы верхней и нижней челюстей и менее часто диафрагмальную грыжу и разрыв мочевого пузыря. В ретроспективном исследовании 30 кошек с травмой позвоночника в грудопоясничном отделе вследствие травмы, в 2 случаях травмы возникли вследствие падения, но специфически не ассоциировались с высотным синдромом.  У этих 2 кошек на миелографии был диагностирован  отек спинного мозга. Они выздоровели полностью после медикаментозного лечения.

 

Возможным обьяснением  этого типа повреждения (в сравнении с переломом/подвывихом) является то,что кошки имеют большую гибкость позвоночника, чем другие виды. Степень мобильности позвоночного столба варьирует в зависимости от отдела позвоночника и вида. Как и у человека, шейный и краниальный грудной отдел у животных более мобильны, чем каудальный грудной отдел позвоночника.

Даже несмотря на то, что доза трамадола, используемого у этого пациента, выглядит слегка заниженной, чем рекомендованные дозы для кошек, она была эффективна в профилактике боли у этого пациента во время выздоровления. Обоснованием для использования этой дозы была минимизация потенциально важных побочных эффектов трамадола, которыми являются респираторная депрессия, брадикардия, задержка мочи, илеус и сниженная температура.

 

В заключение, высотный синдром может быть ассоциирован с травмой позвоночника. Магниторезонансная томография, судя по всему, играет важную роль в оценке пациентов со спинальными травмами, когда на рентгенографии или CT не выявляются переломы или подвывих; однако, это должно в будушем исследоваться в случай-контрольных сериях. Таким образом, первоначальная визуализация у пациентов с травмой спинного мозга должна обеспечиваться рентгенографией, миелографией и CT-миелографией, при этом нужно помнить,что MRI может быть необходим для более тщательного исследования подозреваемого спинального повреждения, если не обнаружены отклонения на рентгенограммах.