Вероятная внезапная неожиданная смерть у собак с эпилепсией (pSUDED)

Front. Vet. Sci.

April 2021

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2021.600307/full

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Внезапная смерть у людей, страдающих эпилепсией (SUDEP), определяется как смерть, связанная с повторяющимися неспровоцированными судорожными припадками, смерть, наступающая неожиданно и внезапно у пациента с нормальным состоянием здоровья, без очевидной медицинской причины смерти, травмы, асфиксии или трудноизлечимого эпилептического статуса, а при вскрытии без найденной очевидной причины смерти.

“Вероятная SUDEP”, (pSUDEP) определяется как SUDEP, не подтвержденная патологически. Адаптированная аббревиатура для собак используется следующим образом: “ pSUDED ” (вероятная внезапная смерть у собак с эпилепсией).

Целью настоящего моноцентрического ретроспективного исследования с использованием онлайн-анкеты было оценить распространенность pSUDED. Данные о собаках - пациентах, у которых были судорожные припадки в период с 01/1998 по 05/2018, были ретроспективно проанализированы и классифицированы в соответствии с их этиологией (n = 1503). С владельцами связались по телефону, чтобы они приняли участие в заполнении утвержденной анкеты. Всего было опрошено 509 владельцев, и 373 владельца заполнили анкету.

 В дополнение к данным о породе, поле, возрасте особое внимание уделялось частоте и проявлению судорожных припадков  и припадков в контексте смерти. Пятьдесят один процент (191/373) собак были мертвы к концу исследования. Значительная часть собак была подвергнута эвтаназии (149/191) из-за тяжести судорожных припадков или проблем со здоровьем, не связанных с судорожными припадками. Идиопатическая эпилепсия была диагностирована у 19/34 собак, которые неожиданно умерли. Из этих собак  семь животных пришлось исключить для дальнейшего исследования pSUDED из-за эпилептического статуса или аспирационной пневмонии в результате судорог. У 12 собак с идиопатической  эпилепсией последний приступ произошел в интервале 6 ч и ~ 3 месяца до смерти.

 У этих собак подозревался pSUDED, и была рассчитана частота встречаемости в 4,5–10%. pSUDED встречается с такой же частотой, как и SUDEP у человека, и его следует рассматривать как возможное осложнение у собак, страдающих эпилепсией. Результаты этого исследования показывают, что собаки с идиопатической  эпилепсией, но особенно с брахицефальным синдромом и кластерными припадками, имеют повышенный риск смерти от pSUDED. Владельцы собак с судорожными припадками должны быть проинформированы о риске внезапной смерти у собак с эпилепсией.

Введение

Стандартизированный показатель смертности у пациентов с эпилепсией увеличивается в 1,6–3 раза по сравнению с общей популяцией (1). В медицине риск внезапной смерти у пациентов с эпилепсией (SUDEP), по оценкам, составляет от 7-12% до 17% всех смертей у пациентов, страдающих эпилепсией, и возникает особенно после генерализованных тонико-клонических припадков (2-6).

В медицине человека вскрытия проводятся для установления причины “неожиданной” смерти или для уточнения основного заболевания (7, 8). “Однозначная SUDEP” определяется в медицине человека как “внезапная неожиданная, засвидетельствованная или незамеченная, нетравматическая смерть, наступившая при благоприятных обстоятельствах у человека с эпилепсией с признаками предшествующего судорожного припадка или без них и исключающая документально подтвержденный эпилептический статус. Вскрытие не выявляет причины смерти” (9). Критерием исключения для SUDEP является предшествующий эпилептический статус с продолжительностью судорожной активности более 30 мин (9, 10).

Вероятная  SUDEP (pSUDEP) не требует вскрытия, но соответствует однозначной SUDEP: “неожиданная смерть при приемлемом состоянии здоровья, во время обычной деятельности и при благоприятных обстоятельствах и без известной структурной причины смерти” (9). В большинстве случаев SUDEP смерть пациентов остается незамеченной, а возникновение предшествующих  судорожных припадков неизвестно (9).

Потенциальные факторы риска включают, среди прочего: частоту приступов, длительную продолжительность эпилепсии, количество применяемых противоэпилептических препаратов и развитие умственной отсталости (11). Кроме того, Хьюз сообщает в своем обзоре, что субтерапевтические уровни противоэпилептических препаратов являются фактором риска развития SUDEP (12).

Большинство случаев SUDEP произошли в прямой связи с генерализованными  тонико-клоническими  припадками или в течение 1 часа после них (4). Лхату и др. описаны некоторые случаи, когда SUDEP возникал через 3-5 дней после последнего  генерализованного  тонико-клонического припадка у госпитализированных пациентов, находящихся под наблюдением (13).

Около 0,6% популяции собак и до 18,3% собак определенных пород страдают эпилепсией (14-16). Существует несколько исследований, посвященных качеству жизни у собак с эпилепсией (17-20), но о внезапной смерти у собак сообщается лишь эпизодически и она плохо изучена (21-24). Идиопатическая эпилепсия описывается как диагноз исключения для собак определенной возрастной группы с повторяющимися  судорожными припадками без основной структурной причины, но с (предполагаемым) генетическим влиянием (25, 26).

Описанная высокая частота встречаемости SUDEP у людей (2) и единичные случаи вероятной внезапной смерти собак с эпилепсией (pSUDED) в нашей клинике вызвали наш интерес. Целью этого исследования было выявить частоту возникновения pSUDED у собак с идиопатической  эпилепсией и оценить, является ли pSUDED значимым фактором риска смерти у собак с идиопатической эпилепсией. Кроме того, следует оценить факторы, влияющие на pSUDED, такие как количество примененных противоэпилептических препаратов, частота приступов или порода, а также брахицефальный синдром. Таким образом, мы надеялись, что анализ позволит нам обучать и консультировать владельцев собак, а также соответствующим образом адаптировать терапию и управление  судорожными припадками в будущем.

Обсуждение

Эпилепсия - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, с которым обращаются к ветеринару (31-33). Риск внезапной смерти у собак, непосредственно связанный с эпилептическим статусом или после кластерных припадков, хорошо известен (21, 34-36). SUDED предполагалась только в единичных случаях (21-24). Процент pSUDED в текущем исследовании составил 4,5%, включая 264 собаки с идиопатической  эпилепсией, или 10%, оценивая только 120 умерших собак с идиопатической  эпилепсией. Представленное пропорциональное распределение аналогично отчетам человеческой медицины, где в зависимости от анализа 7 или 17% пациентов с эпилепсией умирают от SUDEP (3, 5). При нынешнем состоянии знаний невозможно предсказать, может ли собака с идиопатической эпилепсией умереть из-за pSUDED. Однако важно отметить, что внезапная смерть может наступить не только после эпилептического статуса, но и в конечном счете из-за самой эпилепсии.

Существуют различные подходы к определениям, касающимся критериев включения SUDEP, предложенных Нашефом и др.: с одной стороны, смерть должна наступить в течение 1 часа после последнего приступа, чтобы называться SUDEP (9). Следовательно, следует тщательно рассмотреть вопрос о том, может ли внезапная смерть у собак также быть классифицирована как pSUDED, если последний наблюдаемый  судорожный припадок произошел несколько недель назад. По этой причине собаки, у которых последний припадок произошел несколько недель назад, могли быть исключены. Однако в шведской общенациональной серии популяционных исследований, проведенных Свейнссоном и др. из 329 случаев SUDEP, SUDEP фактически наблюдался только в 17% случаев, и о предшествующем судорожном припадке часто можно было заподозрить только по косвенным признакам (n = 171) (37).

Было бы интересно узнать, предшествовал ли смерти судорожный припадок, но точное наблюдение с использованием 24-часового видеомониторинга в настоящем исследовании было недоступно. С другой стороны, Нашеф и др. также описал, что случаи SUDEP в основном остаются незамеченными, особенно потому, что “информация о возникновении терминального  судорожного припадка часто ограничена или недоступна” (9). По этой причине мы также включаем собак, у которых последние припадки произошли более 1 часа назад.

В исследовании MORTEMUS, клиническом наблюдательном исследовании случаев SUDEP у людей, у 11 из 16 SUDEP были обнаружены наблюдаемые генерализованные тонико-клонические  припадки непосредственно перед смертью (4). У собак с идиопатической  эпилепсией генерализованные тонико-клонические  припадки наблюдаются чаще, чем очаговые судорожные припадки (36, 38, 39). Для сравнения, только около 20% пациентов-людей демонстрируют генерализованные припадки и около 60% - фокальные припадки (40, 41). У собак, возможно,  выявляют  не все очаговые  судорожные припадки (42, 43), что могло бы объяснить расхождения между людьми и собаками относительно количества очаговых  судорожных припадков. Частота судорожных припадков в отношении очаговых припадков, возможно, была недооценена в некоторых случаях в этом исследовании. Однако непрерывный мониторинг в течение дня редко возможен в частных обстоятельствах. В целом, частота припадков не выявила существенной разницы между группой pSUDED и остальными собаками с идиопатической  эпилепсией (р = 0,09), в отличие от некоторых исследований в области медицины на людях, где частота судорожных припадков  и генерализованных тонико-клонических припадков считаются решающим фактором риска развития SUDEP (44-46).

В текущем исследовании у собак с pSUDED в анамнезе были множественные случаи эпилептического статуса и кластерных припадков. Действительно, был выявлен повышенный риск возникновения pSUDED у собак с кластерными припадками (р = 0,0007), который следует учитывать при адаптации лечения и общении с владельцами собак. В медицине человека эпилептический статус определяется как продолжительность  судорожного припадка, превышающая 30 мин (47). Это противоречит ветеринарной медицине, где приступ, длящийся более 5 мин или при котором сознание не полностью восстанавливается между двумя приступами, рассматривается как эпилептический статус (26). Большее число собак могло бы пострадать от pSUDED, если бы только  судорожный припадок продолжительностью более 30 мин был идентифицирован как эпилептический статус. Таким образом, собаки, которые умирают после 5-минутного судорожного припадка, также могут считаться  имеющими  pSUDED, что увеличивает число случаев pSUDED.

Длительное время выживания собак со структурной эпилепсией можно объяснить тем фактом, что были также включены случаи менингоэнцефалита, которые имели соответственно хорошую продолжительность жизни из-за более легких форм заболевания. Собаки, страдающие pSUDED, умирали в более молодом возрасте с сокращенной продолжительностью жизни на 1,5 года, по сравнению с другими собаками с идиопатической эпилепсией. Гуллов и др. показали аналогичное время выживания собак с идиопатической  эпилепсией в их продольном наблюдательном исследовании (24).

Хотя собаки с идиопатической  эпилепсией могут достигать возраста, аналогичного возрасту их сородичей (36), ожидаемая продолжительность жизни у собак с идиопатической эпилепсией значительно снижается из-за эвтаназии по просьбе владельца из-за высокой частоты судорожных припадков и собак, не реагирующих на терапию (21). Об этом также свидетельствует количество подвергнутых эвтаназии собак в текущем исследовании (46%; 69/149), из которых более 53% (37/69) были подвергнуты эвтаназии непосредственно после судорожного припадка. Перенос собственного благополучия или страданий на собаку может повлиять на решение относительно дальнейшего лечения или эвтаназии (17, 48).

Из-за их аномальной анатомии и растущей популярности в качестве собак-компаньонов (49), нам было интересно, имеют ли брахицефальные собаки потенциально повышенный риск развития pSUDED. Действительно, в настоящем исследовании у собак с брахицефальным синдромом был выявлен повышенный риск развития pSUDED (р = 0,0015). С анатомической точки зрения у этих собак возможна постиктальная непроходимость из-за отека и скопления слизи в дыхательных путях (18).

В исследовании MORTEMUS 14 из 16 пациентов с SUDEP умерли ночью (4). Из 12 внезапных смертей у собак в настоящем исследовании 7 произошли ночью и 5 - днем. Квятковска и др. описали, что во время госпитализации у 50% собак наблюдался еще один судорожный припадок в течение 7 ч после помещения в стационар (50). Следовательно, интенсивный мониторинг во время пребывания  в клинике собак с идиопатической  эпилепсией, особенно в ночное время, абсолютно необходим и желателен (51). Шесть владельцев были со своими собаками, когда они умерли. Примечательно, что только три собаки с pSUDED были найдены их владельцами уже мертвыми. Рекомендацией для владельцев домашних собак было бы размещать спальное место собаки с идиопатической   эпилепсией на расстоянии слышимости ночью (52). Реанимация может спасти жизнь, если ее провести немедленно в течение 3 мин после сердечно-сосудистой недостаточности (53), и pSUDED можно предотвратить.

До сих пор в исследованиях использовались различные подходы для описания патофизиологии SUDEP. Несмотря на то, что механизмы еще не были полностью выяснены, предполагается, что SUDEP является многофакторным процессом. Среди других факторов предполагается влияние определенных областей в стволе головного мозга, восходящей системы возбуждения (AAS) (54) или восходящей ретикулярной активирующей системы (ARAS) (55, 56). Из-за исследования MORTEMUS и повторяющегося характера смертельных исходов также предполагается влияние сердечной и дыхательной систем (4, 57-59).

Кроме того, предполагаемыми факторами риска являются резистентные к терапии или плохо контролируемые хронические судорожные припадки, генерализованные тонико-клонические  припадки и высокая частота припадков медицине человека (60). Действительно, в текущем исследовании большинство из 12 предполагаемых случаев имели высокую частоту припадков. Однако существенной корреляции ни с частотой припадков, ни с количеством примененных противоэпилептических препаратов обнаружить не удалось. Несмотря на большое количество оцененных случаев в целом, число 12 собак с pSUDED может быть недостаточно большим, чтобы достичь статистической значимости в этом отношении.

Из-за вида исследования не было возможности внимательно изучить положения тела найденных животных. В медицине человека люди в основном находятся в положении лежа (4, 12, 61). В отличие от этого, в других исследованиях нет или вообще отсутствуют значимые данные о положении тела при SUDEP (62, 63). Предполагается, что люди во время или после приступа могут быть не в состоянии достаточно дышать и не могут изменить свое положение на постиктальной стадии (4, 46, 57, 61).

Количество патологоанатомических обследований в ветеринарии заметно ниже, чем в медицине человека (64). Только 4,8% владельцев собак в Университете ветеринарной медицины Ганновера оставили своих собак в отделении патологии для вскрытия (65). Из-за в целом небольшого числа патологоанатомических обследований и из-за того, что большинство собак погибло дома, в текущих случаях не было зарегистрировано никаких патологоанатомических обследований, и можно было исследовать только наличие pSUDED, но не  SUDED.

Во время консультаций и инструктажа лиц, осуществляющих уход за собаками с эпилепсией, информация должна также включать возможность внезапной смерти, что могло бы улучшить их приверженность лечению. Стржельчик и др. показали, что только 2,7% неврологов проинформировали всех своих пациентов о SUDEP (66). Однако примерно 90% людей с эпилепсией хотели бы получить всесторонний инструктаж (67). Учитывая тот факт, что стандартный показатель смертности  у людей с эпилепсией выше, чем в общей популяции, подчеркивается необходимость просвещения (2). Эти данные, полученные в результате медицинских исследований на людях, подчеркивают необходимость надлежащего образования в области ветеринарии.

Время проведения исследования и ретроспективный характер исследования были выбраны для оценки ожидаемой продолжительности жизни, а также для наблюдения и оценки течения эпилепсии в течение более длительного периода времени, что позволило нам получить большое количество случаев. Такой вид исследования приводит к потере данных о пациентах, поскольку невозможно связаться с несколькими владельцами за один телефонный звонок или почтовую службу. Благодаря первоначальному большому числу случаев, мы, тем не менее, смогли провести значительный статистический анализ после исключения многих случаев. Кроме того, перечисленные случаи относятся к пациентам университетской больницы, владельцы которых, возможно, выбрали лечение в зависимости от тяжести судорожных припадков и, следовательно, могут представлять не всю популяцию собак, страдающих эпилепсией (35, 68).

Эпилепсия - это изменчивый, индивидуальный патологический процесс, и трудно предсказать, как будут изменяться частота и тяжесть  судорожных припадков (39). pSUDED возникает неожиданно, и хотя по-прежнему существует обеспокоенность по поводу болезни животного, наступление смерти непредсказуемо. Тем не менее, каждый владелец собаки с идиопатической  эпилепсией должен быть проинформирован об этом потенциальном риске, а также о возможных мерах (например, о спальном месте рядом с кроватью, оказании первой помощи, такой как реанимация).

Выводы и клиническая значимость

Ожидаемая продолжительность жизни у собак с pSUDED в среднем на 1,5 года короче, чем у собак с идиопатической  эпилепсией. Результаты этого исследования показывают, что собаки с идиопатической  эпилепсией, но особенно с брахицефальным синдромом и кластерными припадками, имеют повышенный риск смерти от pSUDED. Как и в медицине человека, могут потребоваться меры предосторожности в отношении факторов риска, чтобы количество pSUDED было как можно меньшим. Это усиливает необходимость раннего и адекватного лечения  судорожных припадков и просвещения.

Расскажите об этой странице друзьям!