Хирургическое лечение острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак  2022г

Journal of Veterinary Internal Medicine

July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

 Перевод с англ.: ветеринар -невролог/кардиолог Васильев

Существуют публикации о  нескольких хирургических подходах для собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска у собак   К ним относятся гемиламинэктомия, мини-гемиламинэктомия / педикулэктомия, дорсальная ламинэктомия, частичная корпэктомия, фенестрация межпозвонкового диска с одновременной ламинэктомией или без нее для удаления экструдированного материала диска и ламинэктомия с одновременной дуротомией. Небольшое количество исследований дают прямые сравнения одного хирургического метода с другим.^{13, 81-84} Описания различных методов и связанных с ними преимуществ и осложнений были обобщены ранее.⁸⁵

Кроме того, несколько авторов недавно сообщили о минимально инвазивных методах лечения грыжи межпозвонкового диска у собак. На сегодняшний день большинство опубликованных ветеринарных исследований - это исследования на трупах, описывающие конкретные подходы, и лишь в немногих сообщается о результатах в клинических условиях без использования контрольной группы^86-92; однако появляется все больше литературы, подтверждающей их потенциальную полезность, которая может увеличить их популярность в будущем.

Обоснование добавления дуротомии во время хирургической декомпрессии представляет собой тему вновь возникающего  интереса, и первоначально, основывается на экспериментальной литературе, предполагающей, что дуротомия может улучшить кровоток в спинном мозге, что процедура безопасна и что функциональное восстановление у собак с повреждением спинного мозга может быть лучше при добавлении дуротомии, по сравнению с одной только ламинэктомией.^93-95 В нескольких ветеринарных клинических исследованиях оценивалось влияние дуротомии на перфузию спинного мозга или на исход у собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, перенесших ламинэктомию с дуротомией, со смешанными результатами.^96-99

В одном недавнем ретроспективном исследовании сообщалось об исходах 51 собаки с параличом нижних конечностей без наличия ощущения глубокой боли, получавших гемиламинэктомию с дуротомией, по сравнению с 65 собаками, получавшими только гемиламинэктомию.⁹⁸ В этом исследовании у собак, перенесших дуротомию, вероятность восстановления подвижности была в 3,32 раза выше по сравнению с собаками, получавшими только гемиламинэктомию. В группе  собак, получавших дуротомию, не наблюдалось случаев прогрессирующей миеломаляции, но 21,5% собак, получавших только гемиламинэктомию, умерли от предполагаемой прогрессирующей миеломаляции.

В дополнительном недавнем проспективном исследовании описана когорта из 26 собак с параличом нижних конечностей  и  потерей ощущения глубокой боли, получивших ламинэктомию  и дуротомию, из которых 22 имели послеоперационное наблюдение. У шестнадцати(72%) из 22 собак восстановилось самостоятельное передвижение, и только у 1 (5%) собаки развилась прогрессирующая миеломаляция.⁹⁹ Эти недавние ветеринарные исследования, наряду с продолжающимся испытанием DISCUS (https://discus.octru.ox.ac.uk ) у людей, подчеркивают возобновившийся интерес к роли дуротомии в улучшении исходов после повреждения спинного мозга.

Экструзия каждого диска отличается и поэтому требует индивидуального подхода для выбора наилучшего подхода. Гемиламинэктомия и мини-гемиламинэктомия (с одновременной фенестрацией или без нее) обычно считаются хирургическими подходами выбора из-за повышенной возможности доступа и удаления компрессирующего материала диска. Дуротомия у собак с тяжелыми неврологическими симптомами может улучшить исход и снизить риск развития прогрессирующей миеломаляции, хотя необходима дальнейшая оценка у большой когорты собак. Латеральная корпэктомия полезна при более хронических или очень вентрально расположенных экструзиях диска. Только фенестрация, без декомпрессии, не рекомендуется собакам с тяжелой (парапарезом с отсутствием способности передвигаться или хуже) экструзией межпозвонкового диска. Минимально инвазивные подходы кажутся безопасными и выполнимыми, но требуют дальнейшей оценки, прежде чем их можно будет применять регулярно. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Сроки  выполнения хирургической декомпрессии

Вопрос о том, улучшает ли срочная хирургическая декомпрессия неврологическое восстановление у собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, был спорным на протяжении десятилетий. В имеющейся в настоящее время литературе, посвященной этому вопросу, существует несколько проблем. Во-первых, положительный результат обычно определяется дихотомически и просто как способность передвигаться без поддержки (или неспособность), а не как оценка остаточного неврологического дефицита с использованием более точных систем оценки опорно-двигательного аппарата. Во-вторых, собаки с наиболее тяжелым повреждением спинного мозга, вызванным диском, (парализованные без наличия ощущения глубокой боли) представляют небольшое число в любом данном исследовании и часто группируются с менее серьезными травмами.

В-третьих, владельцы часто недостаточно правильно сообщают о времени, прошедшим  от появления проблемы до поступления собаки в клинику, что затрудняет однозначные выводы о сроках появления симптомов, особенно потери глубокого восприятия боли. Интерпретация текущей литературы осложняется еще и тем фактом, что на исход также могут влиять скорость наступления и особенности самой травмы, независимо от времени декомпрессии. Наконец, вид исследования и определение успешного результата различаются в разных исследованиях, что затрудняет проведение сравнений.

В нескольких ретроспективных и проспективных сериях случаев сообщалось о неврологическом исходе и его связи со сроками хирургического вмешательства.^{15, 100-110} Каждое исследование, взятое по отдельности, представляет собой доказательства относительно низкого уровня для использования в клинической практике, и в целом, в литературе представлены смешанные данные относительно влияния сроков хирургической декомпрессии на исход у собак с менее тяжелой травмой, при которой  большинство крупных и более поздних исследований указывают на отсутствие связи (таблица 4). Предположение о том, что хирургическая декомпрессия должна быть выполнена в течение 24 часов для собак с параличом задних лап без наличия ощущения глубокой боли (временной момент, иногда рассматриваемый клиницистами как “предельный”), чтобы достичь возможности возвращения к передвижению, рассматривалось в нескольких исследованиях.

Хотя в одном исследовании сообщалось, что ни у одной собаки  с отсутствием ощущения глубокой боли в течение более 24 часов не восстановилась способность самостоятельно передвигаться,¹⁰⁵ в других исследованиях сообщалось, что у ряда собак с параличом нижних конечностей без наличия ощущения глубокой боли в течение недели или более, прежде чем была проведена операция, происходило восстановление способности самостоятельно передвигаться.^{15, 104, 108} Публикации, посвященные этой теме. как правило, ограничены их ретроспективным или проспективным наблюдательным характером, поскольку проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие сроки хирургической декомпрессии, особенно у собак с параличом нижних конечностей без наличия ощущения глубокой боли, могут рассматриваться как неэтичные.

ТАБЛИЦА 4. Исследования, в которых представлены данные о влиянии сроков хирургического вмешательства на исход у собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска

Исследования, предполагающие отсутствие влияния

Исследования, предполагающие возможное влияние

• Примечание: В литературе представлены противоречивые данные относительно влияния сроков хирургической декомпрессии на исход у собак с менее тяжелыми травмами, где преобладание более крупных и недавних исследований указывает на отсутствие связи.

Патогенез повреждения спинного мозга, вызванного экструзией  межпозвонкового диска, подтверждает, что хирургическая декомпрессия должна быть выполнена как можно раньше у собак со значительным неврологическим дефицитом. Однако, если взять в целом, текущая литература, как правило, не поддерживает использование конкретных сроков для срочной хирургической декомпрессии, даже для собак с  параличом нижних конечностей без наличия ощущения глубокой боли на момент поступления в клинику. Некоторые данные свидетельствуют о том, что отсроченная декомпрессия может привести к увеличению времени достижения способности самостоятельно передвигаться после операции, что требует дальнейшего изучения. Влияние сроков хирургического вмешательства на двигательный исход следует рассматривать независимо от его влияния на развитие прогрессирующей миеломаляции. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

От хирургического лечения не следует отказываться просто потому, что собака была парализована в течение длительного периода, поскольку в литературе указано, что восстановление подвижности может произойти у собак с отсутствием ощущения глубокой боли, которые были парализованы более чем за 1 неделю до операции. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Расскажите об этой странице друзьям!