Противоречия в лечении обструкции уретры кошек. Часть 2.

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care

Volume 25, Issue 1, pages 130–137, January/February 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

• Противоречия в лечении обструкции уретры кошек.

Декомпрессивный цистоцентез является другим терапевтическим мероприятием в лечении начальной стадии обструкции уретры, хотя имеются разные мнения по поводу его применения. Имеется ряд полезных эффектов при выполнении цистоцентеза до установки мочевого катетера.[17] Эта процедура может обеспечить немедленное устранение повышенного давления в пределах мочевого тракта и более быстро восстановить гломерулярную фильтрацию (это останавливает прогрессирование почечной недостаточности). Это может быть важным в случае занятости экстренными мероприятиями,если  нет времени, необходимого для катетеризации (особенно для менее опытных ветеринаров и обслуживающего персонала). Вдобавок, обычно необходима только минимальная седация для выполнения цистоцентеза, в отличие от глубокой седации/анестезии для выполнения катетеризации. Это может быть важным для пациентов со значительными кардиоваскулярными нарушениями. Кроме того, цистоцентез позволяет обеспечить получение незагрязненных образцов мочи для выполнения анализа мочи и получения культуры мочи. И наконец, снятие повышенного давления перед участком обструкции (независимо от того, камень ли это, или спазм, или пробка) может обеспечить более легкое проведение мочевого катетера и снижение вероятности травмы уретры, хотя в настоящее время не имеется доказательств для поддержки этого предположения.

 

Несмотря на эти полезные эффекты, многие практикующие врачи не выполняют цистоцентез, главным образом, из-за опасения, что это приведет к подтеканию мочи или разрыву пузыря с результирующим развитием уроабдомена. Само собой разумеется, что более растянутый, напряженный и хрупкий мочевой пузырь ( те. более тяжелый пациент) может создавать больший риск. Хотя это законное беспокойство, клинический опыт и недавние доказательства показали, что общий риск представляется низким. Недавно завершенное проспективное исследование 45 кошек с обструкцией уретры продемонстрировало, что развитие клинически значимого абдоминального выпота, что доказано ультразвуковым исследованием, наблюдается нечасто. 18]  Это исследование включало пациентов с широким рядом тяжести и размеров мочевого пузыря, включая некоторых кошек, которые имели тяжелую азотемию. Интересно, что 15 кошек (33%) имели незначительное количество жидкости во время первичного обследования, вместе с дополнительно 7 кошками (16%), имевшими незначительное количество жидкости после выполненного цистоцентеза. Ни один из пациентов в этом исследовании не страдал от значительных осложнений и почти у всех незначительное количество выпота реабсорбировалось на следующий день. Хотя, возможно, что более однородно тяжелая популяция пациентов могла иметь больший риск развития осложнений.

 

В большинстве ситуаций, отверстие от укола иглы в мочевой пузырь, приводящее к незначительному истечению мочи в перитонеальную полость, с малой вероятностью имеет клиническую значимость, особенно, если мочевой пузырь декомпрессирован (последующим размещением мочевого катетера).Более важным осложнением был бы разрыв мочевого пузыря, приводя к более значительному дефекту и,потенциально, к необходимости проведения хирургической операции. Далее, имеются также аспекты, относящиеся к уровню мастерства и техники, которые также могут влиять на риск, ассоциированный с этой процедурой у кошек с обструкцией уретры. Это может быть особенно верно в отношении риска пункции аорты, если цистоцентез выполняется в положении лежа на спине.

 

Как дальнейшее доказательство потенциальной роли цистоцентеза у кошек с обструкцией уретры, другое исследование изучало протокол лечения без катетеризации уретры.[19] Лечение включало назначение стандартизированных доз ацепромазина и бупреморфина, декомпрессивный цистоцентез (каждые 8 часов, по мере необходимости) и нахождение в низкострессовой среде в течение 4 дней.Этот менее инвазивный подход был предложен вместо эвтаназии, когда традиционное лечение обструкции уретры было невозможно, вследствие финансовых трудностей. Были исключены кошки, нуждающейся в экстренной стабилизации, на основании значимых метаболических и физикальных нарушений. Пятнадцать кошек пролечились по этому протоколу с успешным исходом (спонтанное мочеиспускание и выживание до выписки) в 11 случаях (73%), при этом некоторым из пациентов был проведен цистоцентез десять раз без осложнений.Основные осложнения у 4 невыживших включали развитие уроабдомена (3) или гемоабдомена (1). Эти пациенты, в целом, были более тяжело больны, чем выжившие, со значительно большей концентрацией креатинина и имели значительно большее количество цистоцентезов, чем выжившие. Хотя не имелось доказательств явных разрывов/повреждений на посмертном исследовании, эти пациенты могли иметь более измененные стенки мочевого пузыря, или демонстрировали постобструктивный диурез, который поддерживал повышенное давление в мочевом пузыре между эпизодами выполнения цистоцентеза.

 

Авторы этого протокола предлагают его как альтернативу эутаназии, поскольку он может быть менее дорогой, для обеспечения помощи без проведения катетеризации, в сравнении с традиционным лечением. Однако, в зависимости от схемы, протокол может не быть более дешевым, и может, фактически, обходиться дороже (особенно, если он неэффективен и затем предлагается традиционное лечение). Как таковое, использование этого протокола будет зависеть от стоимости анализов в каждой клинике и финансовых возможностей владельца. Другим дешевым вариантом лечения является временное проведение мочевого катетера для устранения какой либо физикальной обструкции и промывания мочевого пузыря в качестве лечения в амбулаторных условиях. Это будет восстанавливать проходимость уретры в надежде, что кошка будет в состоянии мочиться спонтанно, особенно при продолжающейся боли и при лечении в домашних условиях. Потенциальным недостатком этого метода является возможное повреждение или раздражение уретры, которое может затем способствовать уретральному спазму и (функциональной) повторной обструкции. В то время как в настоящее время нет доказательств, указывающих на то, как часто этот подход успешен, или связанной с этим подходом частоты повторной обструкции, он может быть ценным вариантом при наличии значительных финансовых затруднений для пациентов, которые не являются тяжелобольными.

Имеются многочисленные типы катетеров, используемые в лечении обструкции уретры. Некоторые из более часто используемых материалов включают полипропилен (традиционный катетер для котов),поливинил (красный резиновый катетер), политетрафлуоретилен и полиуретан (Изобр 1), каждый с присущему ему достоинствами и недостатками. Полипропиленовый катетер наиболее жесткий из перечисленных, что может быть ценным в попытках устранить обструкцию, но также представляет более высокий риск вызывания травмы уретры, особенно если применяется избыточное усилие. Эти катетеры, как показано, обладают более реактивным и раздражающим действием на уретру, в сравнении с поливиниловыми,[20]  хотя прямого сравнения с другими материалами для катетеров не проводилось. По этим причинам, полипропилен может использоваться с осторожностью для первоначального устранения обструкции, но не должен оставаться для постоянного дренирования.

 

Поливиниловые катетеры мягче и типично имеют закрытый конец и отверстия по бокам и, поэтому, не идеальны для первоначального устранения обструкции. Более часто они размещаются после устранения обструкции другим катетером (таким образом, потенциально вызывая вторичное раздражение уретры). Как политетрафлуоретиленовые, так   и полиуретановые катетеры имеют полезные свойства, заключающиеся в том, что они более жесткие при комнатной температуре для усиления первоначального устранения обструкции уретры, но затем размягчаются при согревании до   температуры тела( означая, что они могут быть оставлены в уретре). Они имеют преимущество в том, что катетер проводится только один раз и, поэтому, травма уретры менее вероятна. В то время как не имеется исследований по прямому сравнению уретрального раздражения, считается, что эти материалы менее реактивны, чем полипропилен или поливинил. При использовании для внутривенных катетеров, показано, что полиуретан вызывает меньшую тканевую реакцию, чем политетрафлуоретилен.[21]

 

Изобр.1 Частые типы катетеров, используемых для устранения обструкции уретры или установки для дренирования. (А) полипропилен, (В) поливинил,(С) политетрафлуоретилен, (D) полиуретан.