Противоречия в лечении обструкции уретры кошек.Часть 3.

Другим источником варьирующих клинических мнений является использование антимикробных препаратов. Наиболее часто антимикробные препараты назначаются в условиях клиники как для того, чтобы лечить предположительно существующую инфекцию мочевыводящих путей, так и для того, чтобы предотвратить развитие последней от размещения катетера в уретре. В других случаях пациентам с обструкцией уретры стандартно назначается антимикробное лечение в домашних условиях, предполагая, что инфекция мочевыводящих путей развивается вследствие катетеризации.

Учитывая побочные эффекты избыточного использования антимикробных препаратов и развитие резистентной бактериальной флоры, возникает вопрос, необходимы ли такие схемы лечения при стандартном лечении обструкции уретры.

 

Традиционно считается, что частота заболеваемости бактериальной инфекцией мочевыводящих путей у кошек очень низкая (<2%), хотя более новые исследования говорят о более высокой частоте бактериурии, варьирующей от 12% до 40%. [10],[24, 25] Далее, хорошо документировано, что антимикробные препараты как у кошек, так и у собак не предотвращают развитие инфекции мочевыводящих путей, вызванной установкой мочевого катетера. [26-28]

 

Недавнее проспективное исследование, специфически у пациентов с обструкцией уретры, не обнаружило положительных культур во время первичного обследования, но у 6/18 кошек (33%) развивались инфекции мочевого тракта после катетеризации.[29]  У трех из них культуры были положительны через 24 часа, а у оставшихся через 48 часов. Изоляты включали  Staphylococcus species (3), Escherichia coli (2), и   Streptococcus bovis (1).

 

Другое недавно завершенное исследование с участием 31 кошки также не показало наличия положительных культур при первичном приеме и выявило частоту выявления положительных культур только у 4/31 (13%) (Streptoccus species [3], Pasteurella species [1]).[30] Все 4 положительные культуры наблюдались при взятии образцов через 24 часа. В обоих этих исследованиях размещение катетера выполнялось асептическим методом (напр.стерильные перчатки, инструмент, расходный материал), который может способствовать более низкой частоте встречаемости приобретенной инфекции мочевых путей. Учитывая находки этих и других исследований, кошки с обструкцией уретры с малой вероятностью имеют инфекцию мочевых путей при поступлении, делая маловероятно необходимым получение культуры мочи или начало антимикробной терапии в начале лечения. Примечательным исключением из этого могут быть кошки с обструкцией уретры, которые недавно были катетеризированы по поводу предыдущего эпизода.

 

 Далее, поскольку частота встречаемости приобретенной инфекции мочевых путей также представляется очень низкой, особенно, когда катетер размещается асептически, стандартное назначение антимикробных препаратов для лечения в домашних условиях не рекомендуется. Получение культуры мочи во время удаления катетера ( как с катетера, так и последующим цистоцентезом) или назначение цистоцентеза через 3 дня для выявления того, не была ли занесена инфекция мочевых путей, будет целесообразным, с соответствующим назначением антимикробных препаратов. Поскольку, имеется значительный потенциал для контаминации во время удаления катетера, метода получения культуры с использованием кончика катетера необходимо избегать.[31]

Учитывая потенциальную роль уретрального спазма и увеличенного тонуса гладкой мускулатуры в патогенезе обструкции или повторной обструкции, использование уретральных релаксантов/спазмолитиков становится относительно частым в лечении обструкции уретры, особенно в постобструкционный период. Этот подход поддерживается сообщениями о до 53% «идиопатической обструкции», то есть не имеющей очевидного источника физикальной обструкции (и предполагающей в большей степени функциональную обструкцию)[4]

 

Вдобавок, данные ранее описанного исследования[18] , демонстрировавшего протокол лечения обструкции уретры без катетеризации, говорят о том, что спонтанное мочеиспускание может быть достигнуто при помощи комбинации ряда факторов, включая анальгезию и расслабление уретры. Это наводит на мысль о функциональной компоненте обструктивного процесса, хотя прямой оценки фармакологического влияния медикаментов не было сделано.

 

Препараты, часто используемые для обеспечения расслабления уретры, включают феноксибензамин, ацепромазин и празозин, которые являются α-1 антагонистами, вызывающими расслабление гладкой мускулатуры. Хотя показано, что феноксибензамин снижает препростатическое уретральное давление, похоже, он менее эффективен, чем другие препараты.[32, 33] Вдобавок, фармакологические эффекты феноксибензамина могут задерживаться до недели, тем самым, делая его потенциально менее полезным в лечении неотложного обструктивного периода. Как показано, ацепромазин также вызывает значительное снижение препростатического и, дополнительно, простатического внутриуретральных давлений, но не имеет какого-либо заметного влияния на постпростатическую уретру или уретру пениса у анестезированных самцов кошек.[ 32] Ацепромазин также вызывает седацию и, тем самым, снижает стрессовый ответ, снижая активность допамина в центральной нервной системе. Учитывая потенциальную роль избыточной симпатической активации у кошек с идиопатическим циститом [7] , это может иметь дополнительную пользу в лечении этих пациентов.

 

Празозин стал селективным α-1 антагонистом выбора для вызывания релаксации уретры, вследствие его более быстрого начала действия, в сравнении с феноксибензамином, и отсутствия седативных эффектов ацепромазина (если седация нежелательна). Способность празозина снижать уретральное давление продемонстрирована в нескольких исследованиях у кошек, хотя, схоже с ацепромазином, похоже он влияет только на препростатическую и простатическую части уретры.[34-37] В одном из этих исследований также продемонстрировано снижение центрального симпатического выброса, также как прямой α-1 антагонизм в отношении гладкой мускулатуры уретры.

 

 Недавнее ретроспективное исследование факторов, влияющих на повторную обструкцию, нашло, что пациенты, получавшие празозин, имели значительно меньшие уровни рецидивирования, как через 24 часа (7% против 22%), так и через 30 дней (18% против 39%), когда сравнивались с феноксибензамином.[22]  Однако, как ранее вышеупомянуто, имеются некоторые методологические разногласия, относительно этого исследования, которые наводят на мысль о том, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти результаты.

 

Важно отметить, что несмотря на их частое использование, имеется мало доказательств, поддерживающих пользу уретральных релаксантов в лечении обструкции уретры кошек. Как упомянуто в недавнем исследовании Hetrick et al, только проксимальная 1/4-1/3 уретры кошек состоит из гладкой мускулатуры, с оставшейся частью, имеющей скелетную мускулатуру[38] .Как таковые, α-1 антагонисты будут иметь минимальное влияние на дистальную (особенно уретру пениса) уретру, где наблюдается, как предполагается, большая часть обструкций, что поддерживается ранее упомянутыми исследованиями[34-37] .

 

Далее, имеется ограниченное количество доказательств наличия значимого уретрального спазма или увеличенных уретральных давлений при обструкции уретры кошек. Фактически, одно исследование обнаружило нормальные до сниженных уретральные давления, хотя оно проводилось на малой группе животных (6 кошек) и пациенты были анестезированы (что может влиять на уретральный тонус)[39]  Может быть аргументом то, что гладкая мускулатура проксимальной уретры может играть большую роль в возникновении повторной обструкции, вследствие уретрального раздражения и воспаления после катетеризации.

 

Однако, двойное слепое, плацебо контролируемое проспективное исследование не смогло показать различия в уровнях рецидивирования у кошек с обструкцией уретры, которые получали или не получали празозин в течение 1 месяца после обструкции.[40] Важно отметить, что это исследование имело относительно низкое количество животных (20 в группе с празозином и 16 в контрольной группе) и, в целом, значительно меньшую частоту встречаемости рецидивирования (5-8%), в сравнении с другими исследованиями (см ниже), что могло сильно затруднить выявление различий. 

 

Несмотря на широкое использование релаксантов уретры на основании непроверенной информации и способности снижать давление в проксимальной части уретры, учитывая потенциально противоречивую информацию относительно патофизиологии патологического процесса и ограниченных клинических доказательств, необходимы дальнейшие исследования для определения того, оправданно ли применение уретральных релаксантов в постобструктивном лечении обструкции уретры кошек.

Учитывая потенциальные финансовые и прогностические последствия, были проведены многочисленные исследования для определения уровней частоты кратковременного и долговременного рецидивирования, а также потенциальных факторов риска. Это особенно важно, поскольку, повторная обструкция является основной причиной эутаназии у кошек с обструкцией уретры. В самом раннем исследовании, сообщавшем о частоте рецидивирования, 35% кошек имели повторную обструкцию уретры в пределах 6 месяцев после выписки из клиники и не было сообщено о специфических ассоциациях (возраст, порода, диета, окружающая среда)[41] .

 

Схоже с ним, в более недавнем исследовании 45 кошек был найден уровень рецидивирования, варьирующий от 30% до 43%, в зависимости от лежащей в основе причины (уролиты ,идиопатическая причина, уретральные пробки), с общим уровнем 36% после 3 лет.4]  Это исследование не нашло различий в уровне рецидивирования, в зависимости от того, имели кошки выход из помещения, или не имели, или перехода на влажные корма после выписки. Другое исследование с 82 кошками выявило слегка более низкий уровень рецидирования с повторной обструкцией у 22% к 6 месяцам и 24% к 2 годам.[11]  Это исследование продемонстрировало тенденцию к более низкому риску рецидивирования для кошек, имеющих выход во внешнюю среду, в то время как этого не было отмечено для кошек, переведенных на диету при заболеваниях нижних мочевых путей. Кошки с рецидивами имели значительно более низкий pH мочи ко времени поступления, но другие факторы риска не были идентифицированы.

 

В самом большом ретроспективном исследовании к настоящему времени, 11% из 192 кошек имели повторную обструкцию к 24 часам и 24% из 157 к 30 дням (хотя в большинстве случаев обструкция наблюдалась в пределах 4 дней)[22] Основные факторы риска рецидивирования включали использование мочевых катетеров диаметром 5 Fr в большей степени, чем 3.5 Fr и назначение феноксибензамина в большей степени, чем празозина в постобструктивном периоде. Другие факторы, такие как продолжительность катетеризации, назначение антимикробных препаратов, мелоксикама или опиоидов для снятия боли или наличие инфекции мочевого тракта ко времени поступления, не были ассоциированы с рецидивированием.

 

В итоге, проспективные серии случаев у 83 кошек с обструкцией уретры обнаружили уровень рецидивирования 14.7% к 30 дням (10 из 68 кошек, для которых последующее наблюдение было доступно).[23]  Кошки с рецидивами были значительно старше ( в среднем 8,2 лет), чем кошки без рецидивов (4 года). Это исследование также нашло, что кошки с более короткой продолжительностью катетеризации были ассоциированы с увеличенным риском повторной обструкции. Однако, фактические временные различия были малы ( в среднем 24,4 часов в сравнении с 26,5 часов), поднимая вопрос о статистической значимости, в сравнении с клинической значимостью.

 

Среди дополнительных оцененных факторов ни вес, ни выраженность азотемии, размер катетера, наличие кристаллурии, относительной плотности мочи, ни pH мочи, не были ассоциированы с рецидивированием. Назначение спазмолитиков (феноксибензамин или празозин) или оральных анальгетиков (бупреморфин)также,по видимому, не оказывало эффекта, хотя почти все пациенты получали эти препараты. Диетические изменений также были оценены, включая переход к предписанной диете или кормление влажной пищей в большей степени, чем сухой. Не было найдено ассоциаций диетических изменений с рецидивированием. .

Только увеличение потребления воды независимо от других факторов снижало риск рецидивирования.