Противоречия в лечении обструкции уретры кошек

Volume 25, Issue 1, pages 130–137, January/February 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Обсудить различные мнения по поводу лечения обструкции уретры у кошек и представить текущие доказательства для того, чтобы поддержать или опровергнуть обычные алгоритмы.

Обструкция уретры может встречаться как результат функциональной обструкции (идиопатическая обструкция), так и физикальной обструкции, такой как сгустки слизи или конкременты в просвете уретры. Потенциальные факторы риска обструкции уретры у кошек включают преимущественно содержание без выхода во внешнюю среду, сниженное потребление воды и увеличенную массу тела.

Диагноз наиболее часто ставится на основании истории болезни и начального физикального исследования — затруднение при мочеиспускании, вокализация, симптомы системного заболевания, умеренный или большой твердый мочевой пузырь при пальпации брюшной полости.

Лечение основывается на доступных доказательствах. Тип внутривенно вводимых изотонических кристаллоидов, не кажется имеющим значение и темп введения должен определяться необходимостью инфузионной терапии и замещения дефицита и продолжающихся потерь. Хотя существуют разные точки зрения, цистоцентез, судя по всему, безопасен и может представлять собой некоторую пользу при начальном лечении. Имеются доказательства, поддерживающие применение более тонкого уретрального катетера  (3.5 Fr), что может быть ассоциировано со сниженным риском повторной обструкции. Стандартное использование антимикробных препаратов не рекомендуется; они должны назначаться на основании получения культуры во время удаления катетера. Хотя спазмолитические препараты часто назначаются, доказательства их эффективности ограничены и необходимы дальнейшие проспективные исследования.

 Обструкция уретры у кошек ассоциирована с 90 -95% выживаемостью, с сообщаемыми уровнями рецидивирования 15 -40%. Потенциальные факторы, влияющие на рецидивирование, включают размер или продолжительность установки уретрального катетера, использование спазмолитических препаратов, возраст пациента стиль жизни (содержание дома или вне дома); однако, различные исследования предлагают противоречащие результаты. Увеличенное потребление воды и модификация окружающей среды, по видимому, снижают риск рецидивирования.

Обструкция уретры является частым потенциально жизнеугрожающим проявлением заболевания нижних выводящих путей у кошек. Многие аспекты лечения обструкции уретры рассматриваются как универсальные и типично включают первоначальную коррекцию жизнеугрожающих электролитных, метаболических и кардиоваскулярных нарушений, устранение обструкции при помощи катетеризации и постобструктивную помощь. Однако, имеется также ряд различающихся мнений и заблуждений в отношении оптимального лечения этих пациентов. Материал статьи не является полным обзором лечения обструкции уретры у кошек от постановки диагноза до выписки (поскольку, имеются многочисленные другие источники)..[1, 2]  Далее, эта статья будет фокусироваться на некоторых спорных моментах расходящихся мнений клиницистов, так же как обзорах доступной литературы и доказательств, как поддерживающих, так и отвергающих их использование в клинической практике. Также будут дискутироваться аспекты лечения, которые рассматриваются как «рекомендуемая» или «стандартная помощь,» хотя достаточные доказательства отсутствуют.

В течение длительного времени считается, что физикальная обструкция, такая как конкременты или уретральные пробки (или гораздо менее частые стриктура или неоплазия) ответственна за окклюзию просвета уретры в этих случаях. Это поддерживается более ранними этиологическими исследованиями, в которых найдено доказательство уретральных пробок в 60%, уретральных конкрементов в 20% , структуры или неоплазия в <5% случаев, в в оставшихся случаях не имеется ясных доказательств физикальной обструкции.[3]  В более свежем исследовании частота встречаемости «идиопатической» обструкции оказалась выше 53%, с 29% случаев уролитиаза и только 18% уретральных пробок.[4]Выявление случае без доказательства физикальной обструкции вызывает мысль о том, что некоторые пациенты могут иметь функциональную обструкцию, вторичную к уретральному спазму и отеку, как самих по себе, так и в соединении с камнями или пробками слизи. Эти состояния в уретре могут быть вызваны лежащим в основе идиопатическим циститом и являются почвой для возникновения уретральной обструкции. Патогенез идиопатического цистита пока не ясен, но представляется, что это стерильный воспалительный процесс, поскольку, по определению, эти пациенты имеют негативные результаты бактериального посева.

 

Кроме того, имеются многочисленные попытки выявить вирусный компонент, включая исследования калицивируса кошек, синтициального вируса кошек и гамма герпес вируса [5]  Более свежее исследование нашло, что кошки с обструктивным и необструктивным идиопатическим циститом имели более высокие титры калицивироза кошек, в сравнении с нормальными контрольными кошками.[6]  Эта информация может помочь поддержать роль калицивируса кошек в некоторых случаях идиопатического цистита кошек; однако, некоторые вопросы по отношению к роли вируса (причинность или ассоциативность), пока остаются.[5] Схоже с этим, наличие кристаллурии (особенно струвитной) ранее подразумевалось как потенциальный фактор развития идиопатического цистита и обструкции уретры, но поднимается схожий вопрос о причинности и эффекте.[5]

 

Вместо этого, расширенные исследования нейрогормональных нарушений у кошек с идиопатическим циститом продемонстрировали, что это заболевание может быть связано с дисбалансом между симпатической нервной системой и гипоталамо-гипофизо-надпочечниковой осью, возникающим в стрессовых ситуациях.[7] Этот дисбаланс, как представляется, приводит к нарушения кровотока и выпуску воспалительных медиаторов, которые вызывают отек, спазм гладкой мускулатуры и боль в пределах нижних мочевых путей.Боль, в свою очередь, может способствовать усилению дисфункцию гладкой мускулатуры уретры и уретральному воспалению, тем самым создавая порочный круг. Эти состояния сами по себе или в соединении с физикальной обструкцией, такой как пробка или камень, могут играть значительную роль в развитии уретральной обструкции у кошек.

Учитывая длинную и узкую уретру (в сравнении с самками), общепринято считать, что у самцов кошек с большей вероятностью развивается обструкция. Ряд исследований изучавших предрасполагающие факторы заболевания нижних выводящих путей у кошек идентифицировал факторы риска, включавшие избыточную массу тела, неактивность и перенесение стрессовых ситуаций. Кроме того, учитывая вероятную ассоциацию с идиопатическим циститом, имеется также потенциал для перекрестной связи по отношению к предрасполагающим факторам, более специфичным для обструкции уретры. В одном исследовании, изучавших пациентов с идиопатическим циститом, было установлено, что самцы, породистые и длинношерстные кошки имели увеличенный риск, также как кошки, живущие вместе с несколькими кошками и кошки, находящиеся в конфликте с соседями по жилищу.[8]  Возраст, диета, статус проживания ( проживание в жилище с возможносью выхода на улицу) не имели связи с заболеванием. В другом схожем исследованию по изучению идиопатического цистита было найдено, что вес и количество кошек в жилище были фактором риска, но не было найдено ассоциации с породой, длиной шерсти или кастрационным статусом.[9]

 

Это исследование также нашло, чтоболее маленький лоток, сниженное потребление жидкости и преимущественно статус проживания в жилище без выхода на улицу были факторами риска, а количество кошачьих туалетов, конфликт с соседями по жилищу и кормление влажным кормом в сравнении с сухим кормом не имели значения. При сравнении пациентов с обструктивной формой против необструктивной формы идиопатического цистита только увеличенная активность мочевого осадка (выраженная гематурия, пиурия,кристаллурия) и увеличенное соотношение белок- креатинин различались между этими 2 группами. В единственном доступном исследовании, специфически оценивающем предрасполагающие факторы у кошек с обструкцией      уретры, было установлено, что кошки, имевшие выход из жилища, в контрольной популяции имели сниженную вероятность обструкции. [10] Кошки с обструкцией уретры были также были более старыми, весили больше и с большей вероятностью питались только сухой пищей. [10] Это исследование не обнаружило какой либо ассоциации с породой, кастрационным или вакцинационным статусом или количеством животных в жилище. Учитывая общую схожесть предрасполагающих факторов, эти находки усиливают дальнейшую поддержку связи между обструкцией уретры и идиопатическим циститом.