Недержание мочи у собак: данные на сегодняшний день Часть 1.

  June 2014

Статья из материалов 16 Конгресса  Европейского общества ветеринарной репродукции мелких животных 5–6 июля  2013, Тулуза, Франция

 

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Недержание мочи у собак, определяемое  как непроизвольная потеря мочи в течение фазы наполнения мочевого пузыря (Abramset al. 2002), является часто наблюдаемой проблемой в ветеринарной практике. Несостоятельность сфинктерного механизма мочевого пузыря после стерилизации является наиболее частой патологией мочеиспускания и его медикаментозное лечение обычно успешно, хотя лежащий в его основе патофизиологический механизм не полностью понятен. Обсуждаются гормональные изменения, вызывающие структурные и функциональные нарушения в мочевом пузыре, также как в структуре уретры. Чтобы успешно лечить пациентов с недержанием должны быть исключены другие возможные лежащие в основе патологии, кроме несостоятельности сфинктерного механизма мочевого пузыря. В большинстве случаев история болезни, физикальное обследование и простые тесты, включающие анализ мочи и получение бактериальной культуры мочи, приводят к предполагаемой этиологии.

 

Если несостоятельность сфинктерного механизма мочевого пузыря является наиболее вероятной причиной, то преимущества дальнейших диагностических тестов должны быть обсуждены с владельцем до начала пробного лечения альфа-адренергическими препаратами. Потенциальные побочные эффекты этого лечения должны быть озвучены, даже несмотря на то, что они редко встречаются. Важно тщательно оценить успех первоначального лечения. Его недостаточная эффективность должна вести к проведению дальнейших диагностических тестов. Специализированные клинические оценки могут обеспечить этиологический диагноз и это может послужить основой для обсуждения дальнейших диагностических тестов. Могут быть назначены хирургические процедуры, которые в редких случаях могут вызывать необратимые побочные эффекты.

 

Если недержание повторяется после успешного начального лечения, то должны быть повторены диагностические процедуры, включая анализ мочи. Если результаты анализа мочи не коррелируют хорошо с результатами бактериальной культуры мочи, то рекомендуется получение культуры мочи (ComerandLing 1981). Цистоцентез является предпочтительным методом сбора мочи (Bartges 2004). Неоднозначные результаты количественных культур образцов мочи, полученных при посеве   средней порции мочи при мочеиспускании или катетеризацией требуют повторного сбора мочи при помощи цистоцентеза (ComerandLing 1981).

Согласно определению Международного общества по проблемам, связанным с недержанием мочи (Anonymus, 1977), недержание мочи является обьективно доказуемой непроизвольной потерей мочи, которое является социальной или гигиенической проблемой. Симптомы недержания мочи наблюдаются тогда, когда процессы хранения и выпуска мочи и, как следствие, способность удерживать мочу произвольно, нарушаются.

Для этого должны быть выполнены следующие требования:

 

1.  Мочеточники открываются только в мочевой пузырь

2. В течение нормального заполнения или фазы хранения нормальное функционирование уретры    и аккомодация  мочевого пузыря            являются необходимым условием для хранения мочи при низком и стабильном давлении. Это требует следующего:               

3. Комплекс регулирования мочеиспускания должен быть скоординирован; ощущения наполнения мочевого пузыря, которые проявляются сигналами от растяжения и обьемных рецепторов, должны передаваться в центры спинного мозга. При определенном наполнении мочевого пузыря афферентные сигналы должны передаваться в кортикальные центры для осознанного восприятия стадии наполнения мочевого пузыря.Увеличивающаяся афферентная нейронная активность мочевого пузыря вследствие его наполнения должна активировать центр мочеиспускания в мозговом мосту. Выше определенного уровня наполнения мочевого пузыря центр мочеиспускания должен находиться под произвольным контролем, для предотвращения мочеиспускания в несоответствующее время. Активация центра мочеиспускания должна ингибировать спинальные рефлексы, чтобы дать возможность расслабиться гладкой мускулатуре сфинктера, который, в свою очередь открывает мочевыводящий тракт. При помощи парасимпатической иннервации мускулатура детрузора должна быть активирована, для того, чтобы поддержать опорожнение мочевого пузыря.

 Учитывая этот сложный регуляторный механизм, многообразные причины недержания мочи  неудивительны. У собак, поступивших по поводу недержания мочи, несостоятельность сфинктерного механизма мочевого пузыря является наиболее частым диагнозом, обнаруживаемым у взрослых собак. Менее часто встречаются эктопия мочеточников, нестабильность детрузора, нейрогенное недержание, интерсексуальность, неоплазия мочевого пузыря, цистит, мочеточниково - влагалищная фистула, опухоли влагалища и пузырно – влагалищная фистула. Однако, у молодых животных эктопические мочеточники и интерсексуальность являются  одними из самых частых причин (Krawiec1989; Holt1999). Диагностические мероприятия в каждом индивидуальном случае должны быть направлены на исключение других возможных диагнозов, включая тазовые нарушения, неврологические  нарушения и нарушения нижних выводящих путей, ведущие к недержанию мочи.

 

Чтобы облегчить диагностическую работу полезно дифференцировать между недержанием мочи, ассоциированным с другими симптомами дисфункции центральной нервной системы и не-нейрогенным недержанием мочи (Stone и Barsanti 1992a). Собаки с не-нейрогенным недержанием мочи далее могут быть подразделены на собак, чей мочевой пузырь остается растянутым, и собак, которые могут опустошать свой мочевой пузырь, хотя моча подтекает между мочеиспусканиями. Большинство собак с недержанием мочи принадлежат к последней группе и физическими условиями их недержания являются:

Если пациент, по предположению владельца, имеет недержание мочи, то первоначально нужно дифференцировать «непроизвольную» потерю мочи от поведенческих проблем, дизурии или полиурии при помощи расспроса владельца о местонахождении и положении собаки в течение эпизодов недержания мочи. Срочная необходимость или увеличенное производство мочи, также как физиологические проблемы, могут быть ответственными за мочеиспускание в «неположенном» месте. Однако, пораженные собаки пока занимают необходимое положение для мочеиспускания или стараются достичь входной двери, чего определенно не наблюдается в случае с утечкой мочи. Данные о пациенте, такие как пол, возраст, порода и репродуктивный статус уже снижают количество возможных диагнозов.

 

Недержание мочи у собак, уже наблюдающееся во время щенячьего возраста, указывает на врожденные нарушения, такие как эктопический мочеточник, врожденная несостоятельность сфинктерного механизма мочевого пузыря, персистирующий урахус, дивертикул мочевого пузыря, гипоплазию мочевого пузыря или уретры. Если обнаружение недержания мочи первично обнаруживается после стерилизации, наиболее вероятными диагнозами являются несостоятельность сфинктерного механизма мочевого пузыря и/или нестабильность детрузора, но мочеточниково -влагалищная фистула и эктопические мочеточники также должны быть рассмотрены. Сбор детальной истории болезни, также как выполнение тщательного физикального исследования, наблюдение мочеиспускания и измерение остаточного обьема мочевого пузыря, может снизить количество дифференциальных диагнозов и помочь принять решения о дальнейших лабораторных и визуализирующих методиках.

 

 

 

Недержание мочи у собак после стерилизации

У нестерилизованных сук и  кобелей риск недержания мочи низкий  (0–1%), но у стерилизованных сук частота встречаемости  варьирует между 5% и  20%, а у определенных пород она может достигать 60% (Arnold 1997; Thrusfield et al. 1998; Angioletti et al. 2004).  Первый  эпизод недержания мочи обычно наблюдается через 2-5 лет после стерилизации, но может наблюдаться немедленно или до 10 лет после хирургической операции (Holt 1987; Arnold 1997; Thrusfield et al. 1998; de Bleser et al. 2011). Поэтому, в течение длительного времени взаимосвязь между стерилизацией и развитием недержания мочи не распознавалась. Впервые  недержание мочи , было  описано как побочный эффект стерилизации  примерно 50 лет назад (Joshua 1965), но прошло примерно 20 лет, пока не была описана причинная взаимосвязь между удалением яичников и недержанием мочи (Thrusfield 1985).

 Однако, влияние стерилизации на недержанием мочи было снова подвергнуто сомнению в последний год: был выполнен систематический обзор рецензируемых оригинальных английских аналитических журнальных статей для оценки силы доказательств ассоциации между стерилизацией, возрастом стерилизации и недержанием мочи у сук. Из 1853 рассмотренных статей,  были выявлены только три исследования, которые  исследовали эффект стерилизации или возраста стерилизации на риск развития недержания мочи и были признаны имеющими умеренный риск двусмысленности и  включены в это исследование. Было сделано заключение, что в целом, доказательства ни достаточно сильны, ни достаточно постоянны, чтобы давать  однозначные рекомендации по влиянию стерилизации или возраста стерилизации на риск развития недержания мочи (Beauvais et al. 2012).

Основываясь на их собственных результатах (Arnold1997; Stocklin-Gautschi et al. 2001; Reichler et al. 2005), авторы настоящей статьи  уверены в том, что стерилизация является важной причиной возникновения недержания мочи у сук. В одном из из исследований, которые фокусировались на уровнях гонадотропинов у сук с различиями  в риске развития недержания мочи, из 195 нестерилизованных и 310 стерилизованных самок собак, 20% стерилизованных собак показали непроизвольную потерю мочи, наблюдающуюся  в первое время после  стерилизации, в то время как только 2% нестерилизованных собак имели недержание мочи (Reichler et al. 2005). Вдобавок к собственно стерилизации, описаны  следующие факторы риска развития недержания мочи: порода, вес тела, ожирение, время стерилизации, по отношению к началу полового созревания, длина уретры, положение шейки мочевого пузыря и  купирование хвоста (Thrusfield 1985; Holt and Thrusfield 1993; Blendinger et al. 1995b; Arnold 1997; Thrusfield et al. 1998; de Bleser et al. 2011).

Общее правило увеличения риска недержания мочи с увеличением  веса тела (Holt and Thrusfield 1993; Arnold 1997; de Bleser et al. 2011), кажется, особенно применимо для определенных более крупных пород собак с породной предрасположенностью  для боксеров, ротвейлеров, доберманов, ирландских сеттеров веймаранеров, спрингер спаниелей, бобтейлов и гигантских шнауцеров (Holt и Thrusfield 1993; Blendinger et al. 1995b; Arnold 1997; Angioletti et al. 2004; de Bleser et al. 2011), в то время как собаки других пород со схожей массой тела, такие как немецкие овчарки и лабрадоры ретриверы, редко страдают этой патологией Arnold 1997; Reichler et al. 2005; de Bleser et al. 2011).

Вид хирургического метода стерилизации, овариоэктомия или овариогистерэктомия, судя по всему, не влияет на риск развития недержания мочи  у собак (van Goethem et al. 2006), в то время как значение  фактора риска «время кастрации» пока дискутируется. Согласно популяционному исследованию, стерилизации щенков в возрасте <12  недель необходимо избегать, поскольку риск  развития недержания мочи, как кажется, увеличивается (Spain et al. 2004). Сравнение двух исследований, проведенных в Швейцарии, показало, что имеется более низкий риск развития недержания мочи у сук, кастрированных  незадолго до полового созревания, чем после него  (Arnold 1997; Stocklin-Gautschi et al. 2001). Почти двукратное  увеличение частоты недержания мочи у сук,кастрированных после первой течки, в сравнении с суками, кастрированными непосредственно до первой течки, было подтверждено в другом исследовании в той же самой группе (Reichler et al. 2005). В противоположность этим результатам, данные большого случай- контрольного исследования в Англии (de Bleser et al. 2011) не показали различий в риске развития недержания мочи по отношению к времени  стерилизации, относительно начала полового созревания, или возрасту собаки ко времени проведения операции.

Авторы последнего ретроспективного исследования по частоте встречаемости недержания мочи у стерилизованных сук пришли к заключению, что из всех рассмотренных переменных, таких как время операции, вес тела, количество щенков в помете до стерилизации и выраженность недержания, единственная значимая ассоциация была найдена между весом тела и недержанием мочи. У собак, весящих больше, чем 15 кг,  примерно в 7 раз чаще развивалось недержание мочи, но общая частота встречаемости недержания мочи в этом исследовании из 566 собак была только 5.12% (Forsee et al. 2013). К сожалению, время стерилизации, относительно начала полового созревания  не было частью статистического анализа. Время гонадэктомии, относительно начала полового созревания, может иметь влияние на степень недержания мочи. Шестьдесят процентов рано стерилизованных сук с недержанием мочи демонстрировали потерю мочи не только во время сна, но также во время бодрствования, в течение отдыха и иногда, в положении сидя или во время прогулки (Arnold 1997). И наоборот, суки, стерилизованные после полового созревания имели недержание мочи, главным образом, во время сна, и даже хотя у большего количества собак, стерилизованных после первой течки, развивалось недержание мочи, частота эпизодов недержания мочи была значительно ниже (Stocklin-Gautschi et al. 2001).

Патофизиология недержания мочи у собак после стерилизации

Несмотря на интенсивные исследования, лежащие в основе патофизиологические механизмы недержания мочи у собак после стерилизации пока полностью невыяснены. Хорошо известно, что  в пределах года после стерилизации давление  закрытия уретры значительно снижено. Если давления закрытия уретры снижается ниже критического уровня, у сук развивается недержание мочи (Arnold 1997).  Кроме этой несостоятельности  уретрального сфинктерного механизма (Rosin and Barsanti 1981; Richter and Ling 1985; Arnold 1997; Nickel 1998), гиперактивный мочевой пузырь (Nickel 1998) также может способствовать недержанию мочи у собак после стерилизации. Как возможный патофизиологический механизм этих физикальных изменений, кроме ранее постулированного дефицита эстрогенов, дискутируются изменения в секреции  гонадотропин выпускающего, фолликулостимулирующего   и лютеинизирующего гормонов  (вырабатываемых гипофизом и гипоталамусом) (Reichler et al. 2003, 2004, 2005, 2006; Burgherr et al. 2007; Ponglowhapan et al. 2007).  Их рецепторы экспрессируются в нижних выводящих путях, но в какой степени экспрессия этих рецепторов изменяется после стерилизации,  неясно.

Сниженное количество гладкомышечных волокон и более высокое содержание коллагена в нижних мочевыводящих путях также может быть ответственно за начало недержания мочи после стерилизации (Coit et al. 2008; Ponglowhapan et al. 2008). Эти изменения в содержания коллагена  могут обьяснить сниженную мускаринэргическую  возбудимость и сократимость гладкомышечных волокон у стерилизованных сук (Augsburger and Cruz-Orive 1995; Coit et al. 2008; Byron et al. 2010). В отличие от различий, найденных между до и после менопаузы у женщин, соотношение коллагена типа II к коллагену типа  I в периуретральных тканях было схоже у нестерилизованных и стерилизованных самок собак (Byron et al. 2010). Недавно было показано ,что имеется сниженное количество глюкозаминогликанов в тканях нижних мочевыводящих путей, которое может быть благоприятствовать гиперактивности мочевого пузыря, а это, в свою очередь, приводит к недержанию мочи (Ponglowhapan et al. 2011). Простагландины могут, возможно, играть роль в модулировании рефлекса мочеиспускания. Не только их рецепторы, но также циклооксигеназа, энзим, ответственный за их синтез, рассматривается как сравнительно менее экспрессируемый  в нижних мочевыводящих путях стерилизованных сук (Ponglowhapan et al. 2009, 2010).

• Лечение недержания мочи у собак, развившегося после стерилизации (Недержание мочи у собак: данные на сегодняшний день. Часть 2)