Подходы к диагностике и эхокардиография при кардиомиопатиях у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г

 Journal of Veterinary Internal Medicine        April 2020

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Эхокардиография

Эхокардиография является золотым стандартом диагностики кардиомиопатий у кошек. Показания к проведению эхокардиографии приведены в таблице 4. Эхокардиография в идеале должна выполняться обученными специалистами⁹⁹ у кошек без седации в спокойной обстановке и к  кошкам следует применять минимальную фиксацию. При необходимости, может быть рассмотрена возможность седации кошки для проведения эхокардиографического исследования.¹⁰⁰ Адекватные эхокардиографические изображения могут быть получены независимо от того, находится ли кошка лежа  в боковом положении или в стоячем положении.⁹⁹

Таблица 4. Основные показания для оценки состояния сердца

Измерения толщины стенки левого желудочка (LV)  традиционно  выполняются с помощью 2D-управляемых эхокардиографических изображений в М-режиме, хотя этот режим ограничен фокальной выборкой LV. Из-за региональной гетерогенности гипертрофии LV у многих кошек с гипертрофической кардиомиопатией (HCM), измерения в М-режиме могут пропустить фокальное утолщение стенки. Непреднамеренное измерение папиллярных  мышц также возможно в результате поступательного движения сердца.

Двумерная эхокардиография позволяет измерять толщину стенки LV в нескольких локализациях. Частота кадров должна быть достаточно высокой (>40 Гц), чтобы можно было измерить истинную конечную диастолическую толщину стенки. Измерения толщины стенки LV в настоящее время производятся с использованием 2D, M‐режима или обоих режимов, но эти 2 режима могут давать различные значения толщины стенки и не являются взаимозаменяемыми.¹⁶ Если используется эхокардиография в М-режиме, то рекомендуется выполнять ее   с использованием  2D-изображения в короткой оси сердца (уровень доказательств низкий).

При выполнении 2D-эхокардиографии рекомендуется измерять конечную диастолическую толщину стенки LV по крайней мере в двух правых парастернальных обзорах (длинная ось и короткая ось), измеряя самую толстую часть перегородки и свободной стенки LV в каждом обзоре (уровень доказательств низкий). Используя 2D-управляемый М-режим, рекомендуется измерять толщину  межжелудочковой перегородки и свободной стенки LV с использованием метода от переднего края до переднего края, так что при измерении  перегородки исключается эндокардиальный слой стенки LV, а для свободной стенки LV - перикард (уровень доказательств низкий).¹⁰¹

Используя 2D эхокардиографию, следует рассмотреть метод "от переднего края до заднего края "для измерения  межжелудочковой перегородки и метод"от переднего края до переднего края"(исключая перикард) для измерения свободной стенки LV (уровень доказательств низкий). В тех зонах, где наблюдается выраженное эндокардиальное утолщение, рекомендуется исключить эндокардиальный слой из измерений (уровень доказательств низкий). Рекомендуется измерять конечную диастолическую толщину стенки LV не менее чем за 3 сердечных цикла и усреднять ее (уровень доказательств низкий).

Конечный диастолический и конечный систолический диаметры LV традиционно измерялись с использованием М-режима (с использованием метода "от переднего края к переднему краю"), но также могут быть измерены с помощью 2D‐изображений (с использованием метода "от заднего края к переднему краю"). Фракция укорочения левого желудочка является наиболее часто используемым количественным показателем систолической функции LV, а нарушения регионарного движения стенки обычно отмечаются как субъективная находка.

Размер и геометрия папиллярных мышц оцениваются по изображениям  из правой парастернальной  позиции в длинной и короткой оси и обычно описываются качественно, хотя их можно оценить количественно.¹⁰² Размер левого предсердия (LA) можно измерить по  короткой и длинной осях сердца. Диаметр левого предсердия может быть измерен в правой парастернальной  позиции по короткой оси.  При этом изображение включает в себя створки аортального клапана  и  в этом же изображении можно измерить отношение левого предсердия  к диаметру аорты  (LA/Ao). Измерения могут быть сделаны либо в конце систолы¹⁰³, либо в конце диастолы.¹⁰⁴

Референсные интервалы будут варьировать в зависимости от фазы сердечного цикла (уровень доказательств средний). Диаметр LA также может быть измерен в правой парастернальной позиции по  длинной оси в  4-камерном обзоре в конце систолы, от межпредсердной перегородки до свободной стенки LA (уровень доказательств средний).¹⁰⁵ Фракция  укорочения левого предсердия является показателем функции LA и может быть измерена с помощью 2D‐управляемого М‐режима из  той же правой парастернальной позиции по короткой оси сердца, что и для измерения LA/Ao.¹⁰³

Наличие спонтанного эхоконтрастирования (SEC) связано со снижением функции LA и стазом крови  и рекомендуется, чтобы ушко LA оценивалось у кошек с увеличением LA на наличие SEC или тромба¹⁰⁶ и на наличие признаков застоя крови с использованием импульсно-волнового допплеровского исследования скоростей потока  в ушке LA (уровень доказательств низкий). В дополнение к измерению размеров камер сердца рекомендуется оценивать наличие или отсутствие динамической обструкции выводящего тракта левого желудочка (DLVOTO).

Оценка DLVOTO может быть произведена с помощью комбинации 2D, M‐режима и допплеровской эхокардиографии. Тщательная визуализация выводящего тракта левого желудочка с помощью 2D-эхокардиографии должна позволить идентифицировать переднесистолическое движение  створки митрального клапана (SAM), когда септальная створка митрального клапана смещается в сторону межжелудочковой  перегородки в систолу, вызывая обструкцию выводящего тракта левого желудочка. Переднее движение хорды (CAM) также может быть идентифицировано в том же обзоре.¹⁰⁷ SAM митрального клапана также может быть визуализировано с помощью эхокардиографии в М-режиме.

Цветовая допплерография может быть использована для идентификации характерных особенностей  кровотока при обструкции выводящего тракта левого желудочка и митральной регургитации, а спектральная допплерография может быть использована для оценки пикового градиента выводящего тракта левого желудочка из  левых апикальных обзоров (уровень доказательств низкий). Рекомендуется оценить диастолическую функцию и установить класс диастолической дисфункции с использованием комбинации спектральной допплерографии и тканевой допплерографии (уровень доказательств средний).^{108 109} В таблице 5 представлены рекомендуемые эхокардиографические протоколы.

Таблица 5. Эхокардиографические протоколы для кошки с подозрением на кардиомиопатию в соответствии с уровнем (от базового до продвинутого)

Примечание:

“Выборочное  исследование по месту лечения": сокращенное эхокардиографическое исследование, проводимое из-за нестабильности пациента или из-за того, что оператор имеет ограниченную подготовку в области эхокардиографии, или из-за того и другого; “стандартное обследование”: эхокардиографическое обследование, которое включает оценку стандартных эхокардиографических показателей обученным компетентным специалистом; “продвинутое исследование ”: эхокардиографическое обследование, проводимое кардиологом с большим опытом в области эхокардиографии.

 IVSd: конечно‐диастолическая толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы, LA: левое предсердие, LA FS%: фракция укорочения левого предсердия, LA/Ao:  соотношение левого предсердия к аорте в конце диастолы и в конце систолы, или  и то и другое, LAA : ушко левого предсердия, LV: левый желудочек, LV FS%: фракция укорочения левого желудочка, LVFWd: толщина свободной стенки левого желудочка в конце диастолы, LVIDd: внутренний размер левого желудочка в конце диастолы, LVIDs: внутренний размер левого желудочка в конце систолы, LVOT: выводящий  тракт левого желудочка, PVF: поток в легочных венах, RP: правая  парастернальная позиция, RVOT: выводящий  тракт правого желудочка, SAM: переднесистолическое движение  створки митрального клапана.

Эхокардиографический протокол скрининга кардиомиопатии у племенных кошек

Как минимум, для скрининга породистых племенных кошек следует провести стандартное эхокардиографическое исследование. Такое сканирование состоит из количественной оценки размеров левого отдела  сердца, включая размер LA,  толщину стенки LV and  диаметр LV, а также фракцию укорочения LA и  LV и качественную оценку аномальной геометрии камер сердца и наличия или отсутствия SAM митрального клапана (табл.5). Не существует  общепринятого референсного интервала для толщины свободной стенки LV в конце диастолы и было бы чрезмерно упрощенно ожидать, что одно пограничное значение толщины стенки будет отличать нормальный желудочек от гипертрофированного.

Кроме того, толщина стенок увеличивается с увеличением размеров тела ^{26, 110, 111} и зависит от гидратации ^{112, 113} и частоты сердечных сокращений.¹¹⁴ Для большинства кошек нормального размера толщина стенки LV в конце диастолы  <5 мм считается нормальной, а ≧6 мм указывает на гипертрофию. Рекомендуется, чтобы толщина стенки LV от 5 до 6 мм интерпретировалась в контексте размера тела, семейного анамнеза, качественной оценки морфологии LV и LA и функции, наличия DLVOTO и данных тканевой допплерографии. В тех случаях, когда имеются сомнения, рекомендуется классифицировать кошку как сомнительную по гипертрофии LV и переоценить ее в  более поздний срок.

Эхокардиографический протокол для кошки с подозрением на кардиомиопатию

Дальнейшие исследования рекомендуются, когда данные анамнеза, физикального обследования или и того и другого предполагают, что у кошки может быть кардиомиопатия (Таблица 4, LOE medium). Дальнейшие исследования также должны быть рассмотрены у пожилых кошек, когда планируется анестезия или лечение при помощи  внутривенного введения  жидкости или кортикостероидами пролонгированного высвобождения (уровень доказательств низкий ). Рекомендуется, чтобы стандартное исследование включало качественную оценку SEC и регионарных аномалий движения стенки сердца (табл.5).

Продвинутое исследование  включает в себя вышеупомянутые оценки и доплеровские скорости кровотока, регистрируемые в выводящем тракте  LV, через митральный клапан, в легочных венах и в ушке LA. Скорости  движения митрального кольца также должны регистрироваться с помощью тканевой допплерографии. Если стандартное исследование невозможно, то выборочное  исследование по месту лечения все же может дать некоторую информацию о наличии заболевания и риске развития CHF  или ATE на основе качественной оценки размера LA и геометрии сердечных камер.

Эхокардиографический протокол для кошки с подозрением на застойную сердечную недостаточность

Для клинически нестабильных кошек или там, где эхокардиография на стандартном уровне недоступна, может быть  использовано выборочное  исследование по месту лечения для выявления наличия плевральной или перикардиальной жидкости, или того и другого, наличия В -линий в легких, а также для субъективной оценки размера LA и систолической функции LV (табл.5).⁵⁸ Рекомендуется, чтобы за этим обследованием последовало продвинутое обследование или, по крайней мере, стандартное исследование, как только кошка станет более стабильной, используя протокол, предложенный для кошек с подозрением на кардиомиопатию.

Подход к диагностике субклинической кардиомиопатии

Кошек с субклинической кардиомиопатией бывает трудно идентифицировать. Оценка  состояния сердца должна быть рассмотрена для кошек с подозрительным анамнезом или результатами физикального обследования, которые включают звук галопа, шум или аритмию, а также у кошек, которые оцениваются как имеющие высокий риск развития CHF, если они подвергаются таким вмешательствам, как анестезия или внутривенная жидкостная терапия (уровень доказательств низкий; Таблица 4).

Эхокардиография в настоящее время является наиболее точным клиническим тестом для диагностики кардиомиопатии у кошек, а также лучшим методом оценки прогноза, но сильно зависит от специалиста, выполняющего исследование.⁹⁹ Однако, при наличии соответствующей подготовки и опыта выборочное  исследование по месту лечения возможно в клинике общей практики и может быть использовано для повышения точности диагностики кардиомиопатии практикующими ветеринарами -неспециалистами, особенно у кошек с более запущенным заболеванием.⁴²

Рекомендуется, чтобы выборочное  исследование по месту лечения проводилось только после соответствующей подготовки и практики ^{42, 99} (уровень доказательств высокий), и выборочное  исследование по месту лечения должно сопровождаться в более поздний период стандартным эхокардиографическим исследованием для характеристики фенотипа. Когда эхокардиография недоступна, может быть рассмотрена оценка концентрации  мозгового  натрийуретического пептида (NT‐proBNP)  Циркулирующие концентрации NT-proBNP увеличиваются с увеличением клинической тяжести кардиомиопатии в группах кошек, но перекрытие показателей исключает использование NT‐proBNP для классификации отдельных кошек по  группам легкой, средней и тяжелой степени тяжести.⁶⁹

Измерение NT-proBNP можно рассматривать в качестве начального скринингового теста для выявления прогрессирующей кардиомиопатии. Нормальные результаты NT-pro-BNP не гарантируют, что кошка свободна от кардиомиопатии, особенно когда присутствует заболевание сердца в легкой степени, и не гарантируют, что кошка останется свободной от кардиомиопатии позднее в жизни. Они, однако, указывают на низкую вероятность кардиомиопатии, которая в настоящий момент клинически значима. Поэтому у кошки с подозрением на кардиомиопатию следует рассматривать последующую эхокардиографию, даже если исходные результаты NT‐proBNP находятся в пределах нормальных референтных интервалов (уровень доказательств низкий).

Рекомендуется, чтобы положительный тест NT‐proBNP всегда сопровождался эхокардиографическим исследованием.У пожилых кошек с шумами в сердце, звуками галопа или аритмиями рекомендуется измерять концентрацию Т4 в сыворотке крови и артериальное давление (уровень доказательств высокий). Также следует рассмотреть  выполнение эхокардиографии (уровень доказательств низкий).

Подход к диагностике у кошек с подозрением на застойную сердечную недостаточность 

Результаты физикального обследования  в виде учащенного, затрудненного дыхания, крепитации легких, снижения температуры тела  и звуков галопа, в значительной степени, указывают на CHF,⁴⁷ но у некоторых кошек учащенное дыхание вместе с затрудненным дыханием может быть единственной обнаруженной аномалией. Хотя рентгенография грудной клетки традиционно считается золотым стандартом для выявления кардиогенного отека легких, следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму стресс при рентгенографии кошек с респираторным дистрессом.

Легочные инфильтраты и кардиомегалия являются ключевыми находками при CHF, но классические рентгенологические признаки CHF, такие как увеличение LA и расширение легочных сосудов, непостоянно идентифицируются у больных кошек.^{52, 54}Если рентгенограммы не могут быть получены безопасно, следует рассмотреть возможность проведения выборочного ультразвукового исследования грудной клетки по месту лечения или  проведения теста NT‐proBNP по месту лечения (уровень доказательств высокий).

При  выборочном ультразвуковом исследовании по месту лечения наличие выпота или В‐линий в сочетании с тяжелым увеличением LV  с высокой вероятностью свидетельствует о CHF.^{58, 115}Отрицательный результат теста NT‐proBNP ,выполненного  по месту лечения, свидетельствует о том, что респираторное заболевание с большей вероятностью является причиной респираторного дистресса, чем сердечное заболевание. После того как кошка с CHF стабилизировалась,  следует рассмотреть стандартное или продвинутое эхокардиографическое исследование (табл. 5, уровень доказательств низкий).

Табл 1   Уровни доказательств

• Классификация кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г
• Частота встречаемости и прогноз при кардиомиопатиях кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г
• Генетическое тестирование, физикальное обследование и рентгенография в диагностике кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г
• Сердечные биомаркеры, ЭКГ, измерение артериального давления крови и сывороточного уровня тироксина в диагностике кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г
• Лечение кардиомиопатий у кошек. Рекомендации АCVIM по классификации, диагностике и лечению кардиомиопатий у кошек 2020г
• Согласованные рекомендации ведущих ветеринарных организаций мира (АCVIM, ISCAID, ISFM, AAFP, WAVD, ICADA, ESVC и других) по диагностике и лечению болезней собак и кошек (на русском языке)

Расскажите об этой странице друзьям!