Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Эндокринология собак и кошек / Лечение сахарного диабета кошек. Согласованные Рекомендации Международного общества медицины кошек. (2015г) Часть 1.

Лечение сахарного диабета кошек. Согласованные Рекомендации Международного общества медицины кошек. (2015г) Часть 1.

Journal of Feline Medicine and Surgery

March 2015 17: 235-250

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Краткое содержание

Практическая значимость:

Сахарный диабет кошек является частой эндокринопатией, частота встречаемости которой, по -видимому, увеличивается. Прогноз для заболевших кошек может быть хорошим, когда заболевание хорошо контролируется, но лечение таких животных представляет сложности, как для ветеринаров, так и для владельцев. Это руководство Международного общества медицины кошек было разработано независимой, международной группой клиницистов и ученых для обеспечения практическими рекомендациями по лечению стандартного (неосложненного) диабета кошек.

Клинические задачи: Хотя постановка диагноза на диабет обычно проста, оптимальное лечение может представлять трудности. Клиническими целями должны быть уменьшение или устранение клинических симптомов заболевания с использованием схем лечения, подходящих для владельца, а также избегание инсулин -индуцированной гипогликемии или других осложнений. Оптимизация веса тела, кормление соответствующей диетой и использование более длительно действующих препаратов инсулина (например протамина цинк инсулин, инсулин гларгин или инсулин детемир) являются факторами, которые, вероятно, приводят к улучшенному контролю глюкозы у большинства кошек. Мониторинг других параметров также жизненно важен в оценке ответа на инсулин. Коррекция лечения инсулином всегда должна проводиться осторожно и не слишком часто — за исключением случаев гипогликемии.

Доказательная база: Группа специалистов разработала это руководство после внимательного изучения литературы и оценки качества опубликованных исследований. Оно представляет собой согласованное мнение о практическом лечении сахарного диабета у кошек, основанное на доступных клинических данных и опыте. Однако, во многих разделах надежных данных недостаточно и существует необходимость для более продвинутых исследований в будущем, для того, чтобы помочь информировать и совершенствовать рекомендации для клинического лечения этого частого заболевания.

МОЙ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМ: СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США ЕЖЕДНЕВНО

Введение

Сахарный диабет кошек является частым заболеванием, по некоторым оценкам частота встречаемости на первичном приеме составляет примерно 1:100–1:500.1⇓–3 Имеются также доказательства, что частота встречаемости сахарного диабета у кошек увеличивается, возможно, по меньшей мере, частично вследствие увеличения частоты ожирения 4.

Лечение сахарного диабета у кошек представляет трудности, как для владельцев, так и для ветеринаров, и необходима значительная поддержка владельцев, оказывающих помощь кошкам в домашних условиях. Исследования показали, что среднее время выживания у кошек с сахарным диабетом находится между 13 и 29 месяцами, при этом более длительное время выживания наблюдается у более хорошо стабилизированных кошек, и многие из них умирают от других болезней, отличных от диабета 5⇓–7 Прогноз для кошек с сахарным диабетом является, поэтому, хорошим, когда заболевание хорошо контролируется.

Эти рекомендации были разработаны независимой, международной группой клиницистов и ученых с целью выработки практического руководства по лечению стандартного диабета кошек на основании лучших доказательных данных,доступных в настоящее время. Рекомендации не представляют собой всеобьемлющий ресурс по всем аспектам лечения сахарного диабета кошек и ссылаются на другие источники в соответствующих случаях.

Эпидемиология, патогенез и диагноз

Большая часть кошек с сахарным диабетом, как считается, имеют заболевание, схожее с сахарным диабетом человека 2 типа 8⇓⇓–11 , возникающее вследствие дисфункции β-клеток и инсулинорезистентности; сахарный диабет 1 типа (иммунообусловленный) редко встречается у кошек 12 У кошек с сахарным диабетом β- клеточная дисфункция обычно приводит к дефициту инсулина и, вероятно, вызывается рядом факторов, включая отложение амилоида в островках Лангерганса, токсичность глюкозы и возможное повреждение вследствие радикалов кислорода и/или воспалительных цитокинов 13 Mногие факторы могут способствовать инсулинрезистентности — ожирение является частой причиной, а другие включают одновременно наблюдающиеся эндокринопатии (напр. акромегалия, гиперадренокортицизм), диабет, вызванный лекарственными препаратами (напр. кортикостероиды, прогестагены) и панкреатит. Важно то, что если инсулинрезистентность может быть снижена и функция β- клеток улучшена, у некоторых кошек с диабетом может достигаться ремиссия диабета, другими словами, можно будет не вводить инсулин экзогенно, хотя ремиссия может быть только временной в некоторых случаях .14.

Клинические симптомы и факторы риска

Классические клинические симптомы сахарного диабета включают полиурию и полидипсию, летаргию, потерю веса и полифагию. Менее часто наблюдается слабость, стопоходящая походка, депрессия и анорексия ( последняя особенно при кетоацидозе). Многочисленные исследования идентифицировали факторы риска развития сахарного диабета кошек, хотя наличие невыявленного одновременно наблюдающегося заболевания (напр. акромегалия) может влиять на полученные результаты. Основные сообщенные факторы риска включают:

Ожирение Оно снижает чувствительность к инсулину и у кошек с ожирением в раза чаще может развиваться сахарный диабет, чем у кошек с оптимальным весом тела 2⇓–4,8,15⇓⇓⇓–19

Увеличение возраста Кошки старше 7 лет имеют наиболее высокий риск 2,4,18

Порода Бурмезские кошки,по сообщениям, имеют наиболее высокий риск в по данным исследований из Австралии, Новой Зеландии и Европы 2,20,21

Физическая активность Кошки, не выходящие из дома и неактивные кошки имеют увеличенный риск 2,3,20,22

Пол Самцы кошек и кастрированные кошки имеют более высокий риск 2⇓–4,18,20,21,23

Лечение лекарственными препаратами Глюкокортикоиды и прогестагены могут вызывать инсулинрезистентность и предрасполагать кошек к сахарному диабету 2,24,25

Диагноз

Диабет обычно диагностируется выявлением постоянной гипергликемии и глюкозурии с наличием соответствующих клинических симптомов. Стрессовая гипергликемия (и глюкозурия) должны быть исключены до начала терапии — стресс нечасто вызывает гипергликемию >16 mmol/l (288 mg/dl) (хотя иногда глюкоза крови может быть очень высокой) и обычно она исчезает в течение нескольких часов. Повторный мониторинг крови и мочи будет подтверждать постоянную гипергликемию при сахарном диабете, и домашний мониторинг этих параметров может быть полезным, когда диагноз сомнителен. Содержание фруктозамина указывает на средний уровень глюкозы в течение приблизительно предшествующей недели,26 и на него может не влиять кратковременная стрессовая гипергликемия ( в зависимости от тяжести и продолжительности). Его измерение может быть полезным для подтверждения диагноза сахарного диабета и при мониторинге гликемического контроля, хотя он может не увеличиваться у кошек с недавним началом и/или слабовыраженным сахарным диабетом 23,26⇓–28

Оценка кошки с сахарным диабетом

Оценка кошки с подозрением на сахарный диабет должна включать :

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование
Стандартное биохимическое исследование крови
Полный анализ мочи, в идеале с получением культуры ( особенно если имеется активный осадок)

В идеале, оценка должна включать также:

полный общий анализ крови
содержание в сыворотке фруктозамина (хотя это не всегда требуется для диагностики и мониторинга)
содержание в сыворотке тироксина у более возрастных кошек для исключения гипертиреоидизма

Вследствие высокой частоты одновременно встречающихся заболеваний, включая панкреатит, ультразвуковое исследование брюшной полости и/или определение сывороточной иммунореактивности панкреатической липазы может быть показано (особенно у кошек, которые находятся в депрессии или плохо едят), хотя интерпретация этих тестов может быть неоднозначна.29

Диабетический кетоацидоз развивается у части нелеченных кошек с сахарным диабетом и должен подозреваться, когда у кошек депрессия, анорексия, рвота, слабость, коллапс или агония. Диагноз требует наличия этих клинических симптомов плюс подтверждение высокой концентрации в крови и моче кетонов и наличие метаболического ацидоза, в сочетании с постоянной гипергликемией.

Клиницисты должны быть бдительными и мониторировать пациентов для выявления развития диабетических осложнений (напр. гипогликемии, диабетического кетоацидоза, диабетической нейропатии) или наличия одновременно наблюдающегося заболевания, особенно, если ответ на лечение плохой или непредсказуемый.

Основные цели лечения сахарного диабета кошек

Несмотря на благоприятный прогноз для хорошо леченных кошек, эутаназия, иногда, является исходом заболевания, вследствие неудовлетворенных ожиданий владельцев или влияния лечения заболевания на образ жизни владельцев. Таким образом, имеются 2 основные цели лечения:

1. Ограничить или устранить клинические симптомы у кошки с использованием схем лечения, которые подразумевают ежедневные стандартые процедуры, которые выполняют владельцы, в то же время

2 Избегание вызванной инсулином гипогликемии и предотвращение других осложнений (напр. диабетический кетоацидоз)

Иногда достижение обоих этих целей может быть трудным. Учитывая негативное влияние гипогликемии на кошек и то, что это вызывает озабоченность у владельцев, предпочтительнее, по мнению авторов рекомендаций, давать предпочтение избеганию гипогликемии в ущерб последующим периодам гипергликемии. Как было сказано, у многих кошек возможно безопасно достичь хорошего гликемического контроля, особенно при хорошем мониторинге владельцами в домашних условиях и это может также улучшить вероятность диабетической ремиссии (см ниже)

Контроль гипогликемии

Поддержание уровня глюкозы ниже почечного порога (~14 mmol/l [252 mg/dl] у большинства кошек), избегая осмотического диуреза, может снизить риск токсичности глюкозы и должно помочь минимизировать метаболические нарушения, ассоциированные с сахарным диабетом, включая риск диабетического кетоацидоза. Кроме того, экзогенная инсулинтерапия и хороший контроль гликемии может приводить к снижению потребности в экзогенном инсулине и «отдыху» β-клеток, которые могут увеличить их способность восстанавливать секрецию инсулина и ослаблять эффекты токсичности глюкозы.

Диабетическая ремиссия может наблюдаться у части леченных кошек и встречается более часто у кошек с хорошим гликемическим контролем 33⇓⇓–36 Ранняя диагностика (напр. регулярный скрининг тучных и более старых кошек), хорошее лечение и HMBG (см ниже) могут помочь улучшить гликемический контроль и долговременный исход 33⇓⇓–36

Избегание гипогликемии

Гипогликемия определяется как уровень глюкозы <3.0–3.5 mmol/l (54–63 mg/dl). Нижний порог уровня должен быть зарезервирован для использования, когда точность оборудования, используемого для измерения уровня глюкозы, хорошая (напр. референсная лаборатория). Слабая гипогликемия может переноситься кошкой и может быть незамечена владельцем, но тяжелая гипогликемия может быть жизнеугрожающей и/или приводить к реактивной гипергликемии.37 Избегание гипогликемии с осторожной инсулинотерапией и обучением владельцев должно, поэтому, быть приоритетом.

Учет состояния владельцев

Минимизация потенциально негативного влияния сахарного диабета на владельцев является важной задачей, для того, чтобы избежать прекращения лечения или эутаназии. Опасения владельцев по поводу сахарного диабета у кошек, которые имеют основное негативое влияние, включают:

Трудности в кормлении кошек с сахарным диабетом
Трудности при оставлении кошки с другими членами семьи или друзьями
Желание иметь большую возможность контролировать диабет
Общее беспокойство о диабете кошек
Беспокойство о возможной гипогликемии
Беспокойство о денежных затратах, связанных с диабетом
Адаптацию социальной и трудовой деятельности к этому заболеванию

Ветеринар должен скорректировать протокол лечения, соответственно. Для примера:

Упрощение лечения, если социальная, трудовая деятельность или затраты являются основными проблемами
Использование домашнего мониторинга глюкозы крови, если владелец хочет большего контроля (который также может снизить стоимость госпитализации)
Избегание тщательного регулирования глюкозы и/или более широкого использования домашнего мониторинга уровня глюкозы, если гипогликемия является осложнением.