Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз (синдром конского хвоста) у собак

Статья из Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice

https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2010.05.006

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз  собак - распространенное заболевание, наблюдаемое в основном у собак крупных пород. За последние 40 лет дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз получило множество названий: синдром конского хвоста, сдавление конского хвоста, пояснично-крестцовый синдром. стеноз или заболевание, нестабильность пояснично–крестцового отдела позвоночника и дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. Все эти термины относятся к дегенеративному заболеванию многофакторного происхождения, при котором дегенерация межпозвонковых дисков играет важную роль. Дегенерация межпозвонкового  диска, а также разрастание костей и мягких тканей способствуют стенозу позвоночного канала и сдавлению конского хвоста, что приводит к боли, хромоте и неврологическим симптомам.

В этой статье описываются современные знания о патогенезе дегенерации межпозвонкового диска и последние достижения в лечении дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак. Биомеханика, патогенез, клинические проявления и методы лечения грыжи поясничного диска у собак и людей очень схожи. Следовательно, многие исследования на людях с грыжей поясничного диска могут способствовать лучшему пониманию дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак. В  свою очередь, это может быть использовано в качестве экспериментальной модели грыжи поясничного диска у человека на животных.

Клиническая анатомия

Во время эмбрионального развития спинной мозг (происходящий из эктодермы) и позвоночный столб (происходящий из мезодермы) растут с разной скоростью, в результате чего у новорожденного животного позвоночный столб становится длиннее спинного мозга. У большинства собак медуллярный конус (конечная точка спинного мозга) расположен в каудальной части L6  и краниальной  части L7 (изобр. 1). 9 У собак мелких пород он расположена более каудально. Дуральный мешок переходит в крестец более чем у 80% собак, но значительно варьирует  в своем каудальном направлении (рис. 2).

 Конский хвост берет свое начало от медуллярного  конуса и состоит из спинномозговых нервов L6, L7, S1-S3 и Cd1-Cd5 (см. (изобр. 1; таблица 1) и тянется от  позвонка L6  до  позвонка Cd5. Структуры, окружающие конский хвост, являются (1) вентральными: дорсальная продольная связка, межпозвонковый диск L7-S1 и тела соседних позвонков; (2) латеральными: ножки позвонков  L7 и S1 и межпозвонковые отверстия; и (3) дорсальными: междуговая связка и пластинка  позвонков L7 и S1.

 Межпозвонковый диск и  2 синовиальных фасеточных сустава соединяют позвонки L7 и S1, которые дополнительно стабилизируются вентральной и дорсальной продольными связками, междуговой связкой, межостистой связкой и окружающими фасциями и мышцами.

Изобр 1. Вентродорсальная рентгенограмма пояснично-крестцовой области собаки. На рисунке показано приблизительное расположение позвоночных сегментов, каудальная протяженность спинного мозга и начало спинномозговых нервов, составляющих конский хвост. Каждый отдельный сегмент позвоночника (поясничный 4-7 и крестцовый 1-3) и соответствующий ему спинномозговой нерв помечены одинаковым номером и цветом. Co - копчиковый сегмент позвоночника и нерв; Fe - бедренный нерв.; Gl - ягодичный нерв; LST - пояснично-крестцовый ствол; Ob - запирательный нерв; Pe/Sa - тазовый и крестцовый нервы; Pu - срамной нерв; Sc - седалищный нерв.

Изобр. 2. Боковая рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника собаки после миелографии, иллюстрирующая расширение дурального мешка (стрелка).

Межпозвонковый диск

Пояснично-крестцовый межпозвонковый диск  при боковом обзоре имеет треугольную форму, он толще в вентральной части, чем в дорсальной и полностью зависит от осмоса и диффузии для поступления питательных веществ в клетки диска.

 Межпозвонковый диск  состоит из 3 различных частей (изобр. 3 и 4):

1. Фиброзное кольцо обеспечивает прочность диска и обеспечивает плотное прилегание  2 смежных позвонков друг к другу. Фиброзное кольцо состоит из хорошо организованных пластинчатых слоев коллагена I типа.

2. Студенистое ядро равномерно распределяет нагрузку на концевые пластины позвонков и действует как амортизатор, когда позвоночник подвергается сжимающим воздействиям. Студенистое пульпозное ядро содержит от 80 до 88% воды. Оставшиеся 18-20% состоят из дезорганизованного коллагена II типа и отрицательно заряженных протеогликанов , которые посредством осмоса всасывают воду и питательные вещества в мембрану.  Поэтому, положительно заряженные антибиотики, такие как аминогликозиды (например, гентамицин), легче  проникают в студенистое ядро, чем отрицательно заряженные, такие как цефуроксим или пенициллин.

3   Концевая хрящевая пластинка представляет собой тонкую структуру гиалинового хряща, покрывающую концевые пластинки позвонков. Она функционирует как полупроницаемая мембрана, благодаря чему питательные вещества могут проникают в межпозвонковый диск путем диффузии или осмоса.

Изобр 3. Поперечный вид здорового межпозвонкового диска собаки, показывающий четкую границу между пластинчатой структурой фиброзного кольца и студенистым пульпозным ядром.

Изобр. 4. Гистологические срезы пояснично-крестцовой области собаки. (А) Парасагиттальный разрез, показывающий ганглий спинномозгового корешка L7 (стрелка - указатель) и суставной хрящ (стрелка) фасеточного сустава. (Б) срединно-сагиттальный разрез, показывающий дуральный мешок (стрелка), междуговую связку (стрелка -указатель) и сегмент, состоящий из концевых пластин позвонков (ер) и межпозвонкового диска (звездочка). (C) Срединно-сагиттальный разрез у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, демонстрирующим дегенерацию межпозвонкового диска  с протрузией диска 2-го типа (стрелка) и дорсальным смещением дурального мешка.

Таблица 1    Периферические нервы, имеющие клиническое значение, берущие начало от конского хвоста: нормальная функция и дисфункция у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом

Патофизиология

Общее

Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз - это многофакторное дегенеративное заболевание, приводящее к стенозу позвоночного канала и сдавлению конского хвоста или нарушению его кровоснабжения.  Развитию дегенеративного пояснично-крестцового стеноза способствуют несколько патологий, таких как:

• Грыжа межпозвонкового диска II типа (или реже I типа) по Хансену. Грыже межпозвонкового диска предшествует дегенерация диска.
• Вентральный подвывих S1 (нестабильность пояснично–крестцового отдела) и смещение фасеточных суставов
• Врожденные аномалии позвоночника, такие как симметричные или асимметричный  переходные или дополнительные позвонки
• Разрастание мягких тканей, окружающих конский хвост, например, гипертрофия межодуговой связки, суставной капсулы и эпидуральный фиброз
• Крестцовый остеохондроз
• Нарушение кровоснабжения спинномозговых нервов

Патогенез

Предполагается следующий патогенез синдрома конского хвоста у собак

1. Аномальный характер движений в пояснично-крестцовом суставе (обычно вызванный повторяющимся стрессом, генетическими или врожденными аномалиями) предрасполагает к дегенерации диска L7–S1.

2. Дегенерация межпозвонкового диска инициируется разрушением протеогликанов; впоследствии в диск поступает меньше питательных веществ и воды, что приводит к обезвоживанию, дальнейшей дегенерации и уменьшению ширины диска.

3. Затем нагрузка на нестабильный позвоночный сегмент смещается с центральной оси межпозвонкового диска на периферические отделы позвоночника (фасеточные суставы и вентральную часть тел позвонков). Из-за угла наклона фасеточных суставов также может наблюдаться вентральный подвывих крестца в этой точке, вызывающий динамическое смещение конского хвоста.

4. Чтобы компенсировать растущую нестабильность, происходит разрастание окружающих мягкотканых структур, вызывающее гипертрофию междуговых связок, эпидуральный фиброз и утолщение капсул суставных отростков. Чтобы компенсировать потерю несущих свойств, концевые пластинки хряща утолщаются и развиваются костные разрастания, такие как остеофиты и вентральный спондилез. Этот процесс еще больше ухудшает поступление питательных веществ к диску, запуская негативную спираль, приводящую к разрушению структуры диска.

5. Сужение межпозвонкового диска и потеря его эластичности при воздействии сжимающих усилий приводят к выпячиванию фиброзного кольца и грыже диска II типа.

6. Клеточно-опосредованные воспалительные реакции приводят к врастанию кровеносных сосудов и нервов в поврежденном диске, что усиливает боль в пояснично-крестцовом отделе.

Биомеханика пояснично-крестцовой области

Силы осевого сжатия у людей аналогичны силам сжатия у собак. Межпозвонковый диск  является наиболее важной структурой для поддержания стабильности между соседними позвонками. Здоровый сегмент L7-S1 обладает большей подвижностью при сгибании-разгибании, чем другие поясничные сегменты у собак. Наиболее заметным направлением движения является сгибание - разгибание, хотя также возможны боковые сгибания и скручивания. Жесткость при скручивании в LS-сегменте меньше, чем в других каудальных поясничных сегментах. Сообщается, что угол наклона фасеточных суставов оказывает значительное влияние на подвижность пояснично- крестцового сочленения.. Было показано, что у собак с синдромом конского хвоста снижен диапазон движений в пояснично-крестцовом отделе, по сравнению со здоровыми собаками.

Кинематическое исследование движений позвоночника здоровых собак породы малинуа выявило значительные различия в моделях движений между собаками с нормальными пояснично-крестцовыми сочленениями, по сравнению с собаками с рентгенологическими дегенеративными изменениями или переходными позвонками в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.. Было продемонстрировано, что дорсальная ламинэктомия с сопутствующей фасетэктомией увеличивает нестабильность здоровых пояснично-крестцовых позвонков трупа в то время как дорсальная ламинэктомия и нуклеотомия сами по себе не увеличивали нестабильность при сгибании и разгибании. Однако более позднее, расширенное и более детальное исследование, проведенное теми же исследователями, показало, что стабильность была нарушена во всех трех направлениях движений в здоровом пояснично-крестцовом отделе позвоночника после дорсальной ламинэктомии и нуклеотомии.

Эпидемиология

В нескольких исследованиях сообщалось о частом возникновении дегенеративного пояснично-крестцового стеноза  у крупных пород собак с предрасположенностью к немецкой овчарке и служебным собакам. Средний возраст на момент появления составляет 7 лет, и дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз чаще встречается у кобелей, чем у сук. Невозможно напрямую связать показатели, основанные на конкретных случаях (пропорциональные показатели), полученные в более крупных специализированных  клиниках, с заболеваемостью в основной популяции. Однако, основываясь на оценках популяции собак, застрахованных на ветеринарную помощь в Швеции (в основном, собаки старше 12 лет), было проведено дальнейшее изучение заболеваемости среди шведской популяции собак.

Данные о 200 000 собаках от страховой компании Agria(Agria pet insurance, Стокгольм, Швеция) использовались в течение 12-летнего периода (1995-2006), ранее сообщалось, что они являются репрезентативными для всей шведской популяции собак, насчитывающей более 800 000 особей. Показатели заболеваемости были рассчитаны на основе данных о возрасте собак, находящихся в группе риска (таблица 2). Основные отличия от предыдущих исследований заключаются в том, что частота синдрома конского хвоста увеличивается с возрастом и не является наиболее распространенной в возрасте около 7 лет, как указывалось ранее. Наиболее вероятная причина этого несоответствия заключается в том, что пожилых собак с диагнозом дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз реже направляют на хирургическое вмешательство. Следует подчеркнуть, что у эпидемиологические данные по популяции собак в Швеции могут не относиться к популяциям собак в других странах.

Таблица 2   Показатели заболеваемости по 15 наиболее распространенным породам собак, представленным с синдромом конского хвоста на 10 000 собак в группе риска (DAR) в рамках популяции шведского кинологического страхования (данные за период с 1995 по 2006 год)

Клинические признаки

История болезни, клинические признаки и клиническое обследование

У большинства собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом в анамнезе наблюдаются боли в каудальном поясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Владельцы могут жаловаться на хромоту тазовых конечностей, гиперестезию или самоповреждение пояснично-крестцовой области или тазовых конечностей, трудности с вставанием, сидением или приниманием лежачего положения, нежелание прыгать или лазать, волочение пальцев ног, низкую посадку хвоста и недержание мочи или кала. Служебные собаки могут отказываться выполнять определенные физические движения, такие как прыжки. У домашних животных клинические признаки могут проявляться только после интенсивных физических нагрузок или игр, после которых у собаки может наблюдаться мышечная дрожь или она начинает ходить взад-вперед, прежде чем лечь. В таких ситуациях может помочь просьба владельца записать домашнее видео.

Клинические признаки дегенеративного пояснично-крестцового  стеноза у собак хорошо задокументированы. В целом, результаты клинического обследования связаны со сдавлением конского хвоста, например, боль в пояснично-крестцовом отделе, гиперестезия пояснично-крестцовой области, затрудненное вставание, прыжки  и/или посадка в автомобиль, односторонняя или двусторонняя хромота тазовых конечностей и парез задних лап (изобр. 5). Наиболее частым симптомом при клиническом обследовании собак с синдромом конского хвоста является боль, вызванная давлением на пояснично-крестцовую область.

Чтобы вызвать эту болевую реакцию, можно провести специальные тесты у стоячего или лежачего животного. Гиперэкстензия каудальной части поясничного отдела позвоночника с пояснично-крестцовым давлением (тест на лордоз), гиперэкстензия хвостового отдела и тест на пояснично-крестцовое давление могут вызвать сопротивление  или болевую реакцию. Опытный врач способен отличить боль, вызванную перерастяжением тазобедренных суставов, от боли при перерастяжении пояснично-крестцовой области. Пояснично-крестцовую боль можно дополнительно исследовать с помощью индивидуального гиперэкстензии каждой тазовой конечности и одновременного надавливания на пояснично-крестцовую область, чтобы подтвердить латерализацию (влево или вправо) пояснично-крестцовой боли.

Изобр. 5. Типичная поза 8-летнего боксера с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом.  Клинические признаки напоминают другие ортопедические заболевания, но в данном случае у собаки наблюдается так называемая "сигнатура нервного корешка" из-за сдавливания левого нервного корешка в области L7-S1.

Диагноз

Предварительный диагноз дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз у собак ставится на основании анамнеза и клинических признаков в сочетании с результатами ортопедического и неврологического обследования.  Для подтверждения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза необходимы методы визуализации.

Методы визуализации

Для диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза использовались традиционная рентгенография, стресс-рентгенография, миелография, эпидурография и дискография. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) становятся все более доступными и в настоящее время являются стандартными диагностические инструментами  для  диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза,, устраняющие необходимость в стандартных рентгенографических исследованиях. Более того, обычные рентгенограммы не исключают дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. Однако, поскольку многие ветеринары полагаются на обычные рентгенологические методы диагностики синдрома конского хвоста, здесь представлены наиболее важные аспекты.

Обычная рентгенография

Рентгенограмма  в боковой  проекции является наиболее информативной для определения дегенеративного  пояснично-крестцового стеноза. Распространенные признаки у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом  включают уменьшение  межпозвонкового пространства, склероз концевых пластинок позвонков, удлинение крестцовой пластинки (‘телескопирование’) в каудальном отверстии L7, образование пояснично-крестцовой ступени с вентральным подвывихом S1, феномен вакуума и вентральный спондилез (изобр. 6 и 7). 2 Крестцовый остеохондроз, симметричные или  асимметричные  переходные позвонки, дополнительный восьмой поясничный позвонок или врожденные аномалии крестца также могут играть роль в развитии дегенеративного пояснично-крестцового стеноза. Обзорные рентгенограммы помогают исключить неоплазию с вовлечением костей (например, метастазы рака предстательной железы), травматический вывих и дискоспондилит. Стрессовая  рентгенография пояснично-крестцовой области, такая как динамическое исследование на сгибание/разгибание, может способствовать формированию пояснично-крестцового шага.

Миелография

Целесообразность миелографии при дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе обсуждается, поскольку она зависит от растяжения дурального мешка над пояснично-крестцовым сочленением. У крупных собак спинной мозг заканчивается на уровне L6 , а дуральный мешок простирается более каудально (см. изобр 2). При миелографии неионогенное контрастное вещество вводится в субарахноидальное пространство в мозжечково-мозговую цистерну или в каудальную  часть поясничного отдела (L5-L6), таким образом, визуализируется только дуральный мешок на уровне пояснично-крестцового отдела. Сообщалось, что миелография успешно диагностирует дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. Однако, пояснично-крестцовый стеноз может присутствовать, но на миелографии не видно никаких отклонений. Миелография более чувствительна, чем обычная рентгенография, и ее чувствительность можно повысить с помощью динамических исследований сгибания/разгибания.

Изобр  6. Боковая рентгенограмма пояснично-крестцовой области. (А) Нормальная собака. (Б) Собака с дегенеративным пояснично - крестцовым стенозом и переходным позвонком (звездочка), выдвижением пластинки S1 в   каудальное отверстие L7 (стрелка) и вакуумным феноменом между L7 и S1 (стрелка -укзатель).

Изобр. 7. Боковая рентгенограмма (А) и сагиттальная компьютерная томография (Б) пояснично-крестцовой области у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом. Типичными симптомами являются:  уменьшение  межпозвонкового пространства, склероз концевой пластинки, вакуум-феномен (стрелка), вентральный спондилез, вентральный подвывих S1 (пунктирная линия) и удлинение крестцовой пластинки в каудальном отверстии L7 (стрелка).

Эпидурография

При эпидурографии контрастное вещество вводится в эпидуральное пространство в области пояснично-крестцового или крестцово-копчикового сочленения. Эпидурография технически проще и безопаснее, чем миелография. Эпидурограмма  у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом  может выявить сужение, возвышение, отклонение или обструкцию  эпидуральных линий контрастного вещества, особенно в сочетании с динамическими исследованиями на сгибание/разгибание (изобр. 8). Наложение  структур, жировая ткань, неполное заполнение и протечки через межпозвонковые отверстия затрудняют интерпретацию эпидурограммы. Обычно наиболее информативным является вид сбоку. Эпидурография дает минимальную информацию о латерализации компрессионных поражений.

Дискография

При дискографии контрастное вещество вводится через дорсальное фиброзное кольцо в  пульпозное ядро  диска. Эта методика противоречива, поскольку пункция диска сама по себе может спровоцировать дегенерацию диска. В настоящее время дискография и эпидурография используются редко из-за доступности КТ и МРТ.

Компьютерная томография

Компьютерная томография обеспечивает лучшее контрастное разрешение мягких тканей, чем обычная рентгенография. Поперечные КТ-изображения могут быть реконструированы для просмотра структур в сагиттальной, дорсальной или косой плоскостях, а методы компьютерной обработки также позволяют выполнять трехмерную реконструкцию. Результаты компьютерной томографии при  дегенеративном пояснично-крестцовом  стенозе такие же, как и при рентгенографии - кроме того, компьютерная томография показывает грыжу диска II типа по Хансену, гипертрофию междуговой связки и суставной капсулы (см. изобр. 7; изобр. 9). Поперечные снимки помогают выявить сдавление утолщенных нервных корешков и пред- и постстенотическое расширение дурального мешка. Парасагиттальный, дорсопланарный и поперечный  обзоры дают подробную информацию о межпозвонковых отверстиях L7-S1. Протрузия диска может быть центральной или эксцентрической и варьироваться от умеренной (<50% диаметра позвоночного канала) до тяжелой (>50% диаметра позвоночного канала). В случае протрузии диска и гипертрофии междуговой связки, дуральный мешок и нервы могут больше быть не защищены эпидуральной жировой оболочкой.

Изобр . 8. (А) Обычная эпидурограмма. (Б) Эпидурограмма у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, показывающая дорсальный  подъем  вентральной контрастной линии, что указывает на сдавление конского хвоста.

Явление вакуума возникает, когда в поврежденном дегенеративном диске скапливается газообразный азот. Компьютерная томография часто менее чувствительна, чем МРТ, для определения мягких тканей в позвоночном канале, но более чувствительна к кальцификации мягких тканей, шпорам кортикальной кости  и дегенеративнымизменениям в фасеточных суставах.

Изобр. 9. Поперечные КТ-изображения пояснично-крестцового межпозвонкового дискового  пространства у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом: сильное выпячивание диска (верхняя стрелка), смещение дурального мешка и нервов в дорсальном направлении и скопление газообразного азота, так называемый вакуум феномен (нижняя стрелка).

Магнитно-резонансная томография

Результаты МРТ у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом такие же, как и при КТ, но МРТ дает более подробную информацию о дегенерации межпозвонковых дисков, дуральном мешке и/или смещении нервных корешков, а также о потере эпидурального жира (изобр. 10). На Т1-взвешенных изображениях межпозвонковый диск имеет равномерную среднюю интенсивность сигнала, немного превышающую интенсивность сигнала спинного мозга, нервных корешков и костного мозга. Эпидуральный  жир имеет очень высокую интенсивность сигнала и выглядит ярко-белым (см. изобр. 10). На сагиттальных Т2-взвешенных изображениях нормальные межпозвонковые диски имеют высокий уровень сигнала пульпозного ядра ,который окружен средним по силе сигналом от фиброзного кольца. Интенсивность сигнала зависит от концентрации гиалуроновой кислоты матрикса и гликозаминогликанов, которые, в свою очередь, притягивают и удерживают воду. Пульпозное ядро обычно обладает самой высокой концентрацией гликозаминогликанов и, следовательно, имеет выраженный сигнал на T2. Дегенерация межпозвонкового диска характеризуется снижением интенсивности сигнала на  Т2 в области пульпозного ядра (см. изобр. 10). Парасагиттальные и поперечные МРТ–снимки дают ценную информацию о стенозе межпозвонковых отверстий L7-S1. Существует высокая степень соответствия между данными КТ и МРТ у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, но в меньшей степени - между данными визуализации и результатами хирургического вмешательства.

Изобр. 10. Сагиттальные МРТ-снимки собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом.  Взвешенные по T1 (вверху) и взвешенные по T2 (внизу) срединно-сагиттальные изображения демонстрируют сильное выпячивание диска в области L7-S1 (стрелка), уменьшение количества эпидурального жира на T1 и потерю сигнала о наличии воды в пульпозном ядре на T2, что указывает на дегенерацию диска.

Электродиагностические методы

Электромиография (ЭМГ) - это диагностический инструмент, который может быть использован для диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза, но он не предоставляет информацию об источнике и направлении сдавления. Соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP) предоставляют информацию о локализации поражения и вовлечении чувствительных нервных корешков. В исследовании, в котором сравнивались сигналы большеберцового нерва у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом и у здоровых собак, сигналы, регистрируемые в пояснично-крестцовом отделе позвоночника , задерживались на 1-2 миллисекунды. Измерение SEPs у собак технически сложно и требует много времени, поэтому остается в основном исследовательским инструментом.

Анализ походки при помощи сенсорной платформы

Измерение сил реакции на грунт при помощи сенсорной платформы позволяет неинвазивно и объективно измерять двигательную активность собак.  Движущие силы тазовых конечностей у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом были значительно ниже, чем у здоровых собак, что отражает нарушение использования тазовых конечностей из-за сдавления конского хвоста. Анализ походки при помощи сенсорной платформы был использован для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов после дорсальной ламинэктомии у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом.

Дифференциальная диагностика

Другие ортопедические заболевания напоминают дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз по клиническим признакам, возрасту и породной принадлежности. Для немецкой овчарки дифференциальный диагноз дегенеративного  пояснично-крестцового стеноза может включать разрыв краниальных крестообразных связок, дисплазию тазобедренного сустава, повреждение поясничной мышцы, контрактуру тонких и полусухожильных мышц. При очевидных неврологических нарушениях дифференциальный диагноз дегенеративного пояснично-крестцового  стеноза может быть расширен дегенеративной миелопатией (также часто наблюдаемой у немецких овчарок) ,заболеванием межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе, неоплазией (например, опухолью оболочки периферического нерва) и тяжелым дискоспондилитом.

• Пояснично - крестцовый синдром у собак и кошек
• Боль у собак и кошек с неврологическим заболеванием

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение дегенеративного  пояснично-крестцового стеноза заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов, изменении режима физической нагрузки и снижении массы тела, как и при дегенеративном остеоартрите. Применение системных кортикостероидов вызывает споры, поскольку обезболивающий эффект, обеспечиваемый их противовоспалительным  действием, является спорным -  противовоспалительное действие может быть достигнуто с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, которые имеют значительно меньшее количество побочных эффектов.

 Недавно сообщалось о применении пояснично-крестцовых эпидуральных инъекций кортикостероидов в качестве метода лечения собак, которые показали улучшение у 79% пациентов. Для успешного лечения эпидуральными инъекциями кортикостероидов у пациентов не должно быть проприоцептивного дефицита в задних конечностях, а также недержания мочи или кала. Предложенный режим лечения состоял из 3 инъекций по 1 мг/кг  метилпреднизолона ацетата, вводимого на 1-й, 14-й и, наконец, на 42-й день. Местные эпидуральные инъекции стероидов могут вызывать побочные эффекты и снижать иммунный ответ, а также приводить к обострению нераспознанного дискоспондилита.

 Режим тренировок у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом  должен включать регулярные прогулки на коротком поводке для поддержания мышечной массы. Кроме того, регулярные прогулки на подводной беговой дорожке могут способствовать восстановлению. У рабочих собак с повторяющимися эпизодами пояснично-крестцовых болей может наступить улучшение при снижении обьема  работы. Консервативное лечение не устраняет лежащее в основе заболевание  (например, заболевание межпозвонкового диска), но может привести к достаточному обезболиванию.  Нет исследований, оценивающих консервативное лечение дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение дегенеративного пояснично-крестцового стеноза показано собакам с умеренной или тяжелой пояснично-крестцовой болью, не поддающейся консервативному лечению, а также собакам с неврологическими нарушениями.  Целью операции является декомпрессия конского хвоста и устранение сдавления  нервных корешков. Первичная хирургическая процедура включает дорсальную ламинэктомию, которая дополняется дополнительными процедурами, когда требуется дальнейшая декомпрессия: (1) частичная дискэктомия, состоящая из дорсальной фенестрации (или дорсальной аннулэктомии) и ядерной пульпэктомии (или нуклеотомии); (2) фораминотомия,; и, в редких случаях, (3) фасетэктомия. Стабилизация с помощью фиксации и спондилодеза показана при наличии вентрального подвывиха S1 или для предотвращения дальнейшего развития нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника.  Сообщалось о случаях самостоятельной фораминотомии у некоторых пациентов без сопутствующей дорсальной ламинэктомии.

Дорсальная ламинэктомия

Дорсальная ламинэктомия выполняется с помощью моторизованной  борфрезы.  Каудальные  две трети пластинчатой кости L7 удаляются, оставляя краниальную пластинчатую перемычку; однако при необходимости прорезь может быть увеличена до L6.  Кость удаляется как можно больше в латеральном направлении, включая субламинарные отростки междуговой связки, проходящие под каудальной гранью L7, тем самым освобождая захваченные нервные корешки L7 и S1 в латеральных углублениях. Определяются нервные корешки конского хвоста и дуральный мешок, которые осматриваются на предмет отека и спаек. В случае спаек нервная ткань осторожно освобождается от выпячивания диска, стараясь не повредить венозные синусы. Для дальнейшего уменьшения компрессии выполняется частичная дискэктомия. Эта процедура начинается с дорсальной фенестрации (или аннулэктомии) и продолжается ядерной пульпэктомией (или нуклеотомией). Для удаления дегенерировавшего материала диска используется небольшая костная ложечка или кюретка. Из межпозвонкового диска обычно берут мазок для бактериального посева.

Дальнейшая декомпрессия может быть достигнута с помощью фасетэктомии и/или фораминотомии. По возможности следует избегать фасетэктомии, поскольку это приводит к пояснично – крестцовой нестабильности. После декомпрессии извлекается свободный подкожножировой трансплантат - небольшой кусочек (1 см ²) используется в качестве вентральной повязки под конским хвостом, а большой фрагмент пересаживается дорсально к месту ламинэктомии для предотвращения спаек твердой мозговой оболочки и образования новой кости. Неадекватные методы ушивания и плохой гемостаз могут привести к образованию серомы и высокому риску послеоперационной инфекции.

Результаты, оцениваемые ветеринарными хирургами или владельцами, были хорошими  или отличными  для лечения каудальной поясничной боли, но результаты могут быть неоднозначными. В исследованиях, в которых участвовали служебные собаки, результаты были менее благоприятными из -за более высоких требований к производительности. Объективная оценка походки с помощью сенсорной платформы показала, что двигательные способности не восстанавливались после декомпрессивной операции у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, хотя владельцы были очень довольны результатами хирургического лечения. Прогноз устранения недержания мочи и/или кала после  хирургической операции плохой.  Сообщалось о рецидиве клинических симптомов у 18% собак после дорсальной ламинэктомии.

Фораминотомия

У некоторых пациентов, если клинические признаки и  данные диагностической  визуализации указывают на то, что основной проблемой является сдавление нервных корешков, а стеноз позвоночного канала не выявлен  на КТ или МРТ, то  хирургического лечения, состоящего только из боковой фораминотомии с использованием бокового доступа, оказалось достаточно для достижения хорошего или превосходного результата у 8 из 8 собак, по данным одного исследования. Боковая фораминотомия также может сочетаться со стандартной дорсальной  ламинэктомией, как описано выше, или с помощью мини-дорсальной ламинэктомии с помощью эндоскопа.  Исследование трупа продемонстрировало доступность пояснично-крестцового отверстия через подвздошный доступ и предполагает, что это может быть менее инвазивным подходом для хирургического лечения дегенеративного  пояснично-крестцового стеноза. Однако клиническая эффективность этого метода еще не доказана in vivo.

Фиксация

Дорсальная дистракционная фиксация-спондилодез  Цель состоит в том, чтобы восстановить ширину диска и отверстия, уменьшить давление на нервные ткани и стабилизировать пояснично-крестцовый сустав с помощью штифтов или винтов. Сращиванию способствует размещение губчатого костного трансплантата поверх дорсальной пластинки. После дистракции фиксация достигается путем погружения концов штифтов или головок винтов в полиметилметакрилат, который выполняет функцию внутреннего фиксатора вдоль дорсальной части пояснично-крестцового отдела позвоночника. Эта процедура может сочетаться с дорсальной ламинэктомией. В технике дорсального поперечного закрепления штифты вводятся поперечно через основание остистого отростка L7, через фасеточные соединения L7-S1 в крылья подвздошной кости. Этот метод зависит от целостности остистого отростка L7, поэтому дорсальная ламинэктомия может быть выполнена только на S1. Осложнением методов фиксации является отказ имплантата.

Транспедикулярная винтовая и стержневая фиксация  Пояснично-крестцовая фиксация с использованием транспедикулярной винтовой и стержневой фиксации направлена на выравнивание и сращивание тел позвонков. У собак с синдромом "конского хвоста" часто встречается вентральный подвывих S1, тогда как у людей со спондилолистезом L5 смещен кпереди. Фиксация с помощью транспедикулярного винта и стержня устраняет уже существующую нестабильность пояснично-крестцовой области. Эту методику можно сочетать с дорсальной ламинэктомией. Дистракция тел позвонков расширяет межпозвоночные отверстия. Сращению способствует размещение костного трансплантата из губчатой ткани (из остистых отростков и пластинчатой кости) в межпозвонковом пространстве после нуклеотомии и тщательного удаления концевых хрящевых пластинок путем выскабливания. Устанавливаются титановые винты. под рентгеновским контролем и соединяются с помощью титановых стержней. Имплантаты можно визуализировать после операции с помощью рентгенограмм (рис. 11), компьютерной томографии и/или МРТ. Была описана хирургическая техника и биомеханические характеристики фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника собак транспедикулярным винтом и стержнем. У людей после сращения основной проблемой является поражение соседнего сегмента.

Изобр. 11. Боковая рентгенограмма пояснично-крестцовой области после фиксации транспедикулярным винтом и стержнем L7 и S1.

Послеоперационное ведение и реабилитация

Послеоперационное лечение состоит из обезболивающих препаратов и ограниченной, контролируемой физической нагрузки. Лечение антибиотиками показано только при необходимости. Одно исследование показало, что у собак, прооперированных по поводу синдрома конского хвоста, 23% бактериальных культур материала диска были положительными.  Поскольку клинические признаки и нарушения, вызванные синдромом конского хвоста, могут значительно различаться у разных пациентов, важно адаптировать программы реабилитации к потребностям каждого конкретного пациента. Тесное сотрудничество между ветеринарными хирургами и квалифицированными ветеринарными физиотерапевтами во время реабилитационной программы, включая использование беговых дорожек под водой, могут улучшить долгосрочные функциональные результаты.

Резюме

• Синдром конского хвоста  является наиболее распространенной причиной пояснично-крестцовых болей у собак.
• Дегенерация межпозвонкового диска играет важную роль в развитии синдрома конского хвоста.
• Передовые методы диагностики, такие как КТ и МРТ, значительно расширили наши знания о синдроме конского хвоста и позволяют проводить лечение, адаптированное к индивидуальному пациенту.
• Наиболее распространенным хирургическим методом лечения является дорсальная декомпрессивная ламинэктомия.
• Для оценки эффективности пояснично-крестцового спондилодеза у собак с синдромом конского хвоста необходимы хорошо спланированные клинически контролируемые исследования.

Расскажите об этой странице друзьям!