Результаты высокопольной МРТ у собак, страдающих эпилепсией, при неврологическом осмотре без отклонений в межприступный период

Front. Vet. Sci.

January 2025

 https://doi.org/10.3389/fvets.2024.1507861

Перевод с англ.: ветеринар - невролог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Введение: Эпилепсия является одним из наиболее распространенных хронических неврологических заболеваний, поражающих собак. Предыдущие исследования, в которых изучалась вероятность структурной причины эпилепсии, особенно у собак при  неврологическом осмотре  без отклонений в межприступный период, были ограничены небольшой популяцией собак, использующих низкопольную МРТ. Целью данного исследования было изучение результатов МРТ с высоким разрешением (1,0 Т и 1,5 Т) у собак с эпилептическими припадками и неврологическом осмотре  без отклонений в межприступный период,

Методы: был проведен ретроспективный анализ медицинских карт собак, у которых было по крайней мере два эпилептических припадка с интервалом более 24 часов. Для включения в исследование пациенты должны были пройти обычное неврологическое обследование, МРТ головного мозга и должны быть исключены метаболические и токсические причины.

Результаты: четыреста двенадцать собак соответствовали критериям включения. Чаще всего заболевали помеси (n = 63, 15,3%), за которыми следовали бордер-колли (n = 39, 9,5%) и лабрадоры-ретриверы (n = 26, 6,3%). У семидесяти шести собак (18,5%) на МРТ были обнаружены отклонения, 60 (78,9%) из которых были признаны случайными. В целом, у 16 собак (3,9%) эпилептические припадки были вызваны структурными причинами, включая неоплазию (n = 13, 81,3%), аномалии развития (n = 2, 12,5%) и менингоэнцефалит неизвестного происхождения  (n = 1, 6,3%). При разбивке на возрастные группы на момент первого эпилептического припадка структурные повреждения были зафиксированы у 0/66 собак в возрасте <1 года, у 4/256 (1,6%) собак в возрасте ≥1 года ≤6 лет (три неоплазии и одна аномалия), у 3/51 (5,9%) собак в возрасте >6 лет ≤8 лет (две неоплазии и один менингоэнцефалит неизвестного происхождения), и 9/39 (23,1%) собак в возрасте >8 лет (восемь неоплазий, одна аномалия). Многофакторный анализ выявил два фактора риска развития структурных заболеваний: увеличение возраста на момент первого эпилептического припадка (р < 0,001 OR = 4.390, CI 2.338–8.072) и наличие эпилептического статуса в анамнезе (p = 0.049, OR = 4.389, CI 1.010–19.078)

Обсуждение: Структурные повреждения являются редкой причиной эпилепсии у собак любого возраста при неврологическом осмотре  без отклонений в межприступный период

Введение

По оценкам, распространенность активной эпилепсии (определяемой как продолжающиеся  судорожные припадки или припадки, требующие постоянного лечения) в течение всей жизни во всем мире составляет 0,76%, и ею страдают около 50 миллионов человек во всем мире ¹. У собак частота возникновения по крайней мере одного эпилептического припадка, по оценкам, составляет 0,82% ², при этом эпилепсия неизвестного происхождения диагностирована примерно у 0,62% собак, посещающих клинику первичной медицинской помощи в Великобритании ³. Только в Великобритании насчитывается около 11 миллионов собак ⁴. Это означает, что более чем у 90 000 собак за год случился один эпилептический припадок, а у 68 000 собак диагностирована эпилепсия неизвестного происхождения. Поэтому неудивительно, что эпилептические припадки являются наиболее распространенной неврологической жалобой у собак ⁵, с которой регулярно сталкиваются большинство клиницистов, занимающихся мелкими животными.

Эпилептические припадки могут быть вторичными по отношению к ряду различных патологических процессов, включая метаболические или токсические этиологии (называемые "реактивными припадками"), структурные и идиопатические (генетические, предполагаемые генетические и неизвестные) причины ⁶. Текущие рекомендации Международной ветеринарной целевой группы по эпилепсии (IVETF) заключаются в том, что собакам в возрасте до 6 месяцев или старше 6 лет при возникновении их первого эпилептического припадка следует выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга ⁶. Было продемонстрировано, что наличие аномалий при межприступном неврологическом обследовании тесно связано с повышенным риском структурных заболеваний как причины эпилептических припадков у собак ⁷, однако рекомендации по визуализации IVETF, касающиеся возраста, не зависят от результатов межприступного неврологического обследования. Эти рекомендации были основаны на предыдущих исследованиях, которые показали статистически значимое увеличение риска структурных изменений за пределами этих возрастных ограничений ⁸. Однако по мере того, как количество исследований собачьей эпилепсии продолжает расти, научная строгость, на основе которой были сделаны эти рекомендации, была поставлена под сомнение.

В некоторых исследованиях не проводилось различия между собаками с нормальными или аномальными межприступными  неврологическими обследованиями ^{8, 9} или вообще не требовалось проведения надежных неврологических обследований у всех пациентов ¹⁰. Другие исследования также включали собак с неврологическими отклонениями в "неврологически нормальную" популяцию, такими как изменения мышления и гиперестезия шеи ¹¹ или постиктальные изменения и отклонения, которые, вероятно, связаны с приемом противосудорожных препаратов ¹², включенных в категорию неврологически нормальных. Хотя общая частота структурных заболеваний, о которых сообщается в некоторых статьях, использованных в рекомендациях, высока ^{10, 13}, если исключить собак с неврологическими отклонениями при обследовании, то структурные заболевания варьируются от 5,3% ¹⁴ до 31% ¹³, а не от 26 до 59%, как указано в IVETF рекомендациях ⁶. Кроме того, во многих из этих исследований использовались небольшие популяции пациентов, которые становятся еще меньше, если учитывать только неврологически нормальных животных.

Совсем недавно в ходе масштабного исследования 900 собак, прошедших МРТ в нескольких учреждениях для выяснения причин рецидивирующих судорожных расстройств, была обнаружена статистически значимая связь между диагнозом идиопатической эпилепсии и возрастной группой пациентов от 6 месяцев до 6 лет ¹⁵. Опять же, пациенты не должны были быть неврологически нормальными в промежутках между эпилептическими припадками, чтобы быть включенными в исследование, и у 70,9% собак в возрасте старше 6 лет были обнаружены структурные повреждения на МРТ, но только у 3,4% собак в возрасте до 6 месяцев. С ростом доступности МРТ с высоким разрешением было выдвинуто предположение, что благодаря улучшенному пространственному разрешению и изображению можно обнаружить более тонкие повреждения по сравнению с МРТ с низким разрешением ¹⁶. Кроме того, могут быть обнаружены более ранние повреждения, особенно учитывая, как рекомендации IVETF могут повлиять на то, каким животным рекомендуется проводить МРТ-сканирование.

Рекомендации IVETF также заключаются в проведении МРТ-сканирования всем пациентам, у которых наблюдаются кластерные припадки или эпилептический статус ⁶. Ранее сообщалось, что распространенность кластерных припадков в популяции из 407 собак с диагнозом идиопатическая эпилепсия, обратившихся в специализированное учреждение, составила 41%, а эпилептический статус - 10% ¹⁷. В недавнем исследовании, посвященном изучению факторов риска, влияющих на исход у пациентов с групповыми припадками или эпилептическим статусом, у 41 из 93 (44,1%) была диагностирована идиопатическая эпилепсия ¹⁸, и  у 50 из 124 (40,3%) - только у пациентов с эпилептическим статусом ¹⁹. Эти данные в значительной степени согласуются с данными предыдущей литературы, в которой идиопатическая эпилепсия была причиной 40,3% групповых приступов и от 13,2 до 37,5% случаев эпилептического статуса ^{7, 20}. Ни в одном из этих исследований не оценивался риск только у пациентов с нормальным неврологическим обследованием, у которых еще не была установлена причина эпилептических припадков, и поэтому остается неизвестным, увеличивает ли наличие кластерных припадков или эпилептического статуса риск структурных заболеваний в этой популяции пациентов.

Проведение МРТ головного мозга приводит к значительным финансовым затратам для владельцев домашних животных, а также требует общей анестезии или применения сильных седативных препаратов, которые не являются безопасными процедурами ²¹. Кроме того, доступ к этому методу визуализации может быть ограничен в зависимости от географического местоположения, как сообщается в журнале human medicine ²². В условиях роста стоимости жизни и растущего спроса со стороны владельцев домашних животных на то, чтобы ветеринары предлагали рациональные диагностические тесты, специфичные для данного пациента, а не рекомендовали так называемый "золотой стандарт" обследования в каждом конкретном случае, существует потребность в актуальной и точной информации о диагностической полезности МРТ головного мозга у пациентов с эпилепсией при нормальном неврологическом обследовании.

Таким образом, целью данного исследования было (1) сообщить о МРТ большой группы собак, страдающих эпилепсией, при неврологическом осмотре  без отклонений в межприступный период, (2) установить распространенность структурных заболеваний в этой популяции пациентов и любую связь с породой, полом, возрастом  или типом приступов.

Обсуждение

Из общего числа 412 собак, которым была проведена МРТ головного мозга для изучения причин эпилепсии при обычном межприступном неврологическом обследовании, у 16 (3,9%) была структурная причина эпилептических припадков. Это значительно меньше, чем сообщалось ранее в литературе  -11,8–31% ^11-13. Пациенты со структурными заболеваниями, как правило, были старше, и ни у одного животного в возрасте до года не было структурной причины эпилептических припадков, что согласуется с результатами исследования Bush et al. ¹¹. В текущем исследовании было всего 66 пациентов в возрасте до 1 года на момент начала эпилептических припадков, что может объяснить низкие показатели, однако в более раннем исследовании конкретно рассматривались причины эпилептических припадков у 136 собак в возрасте до 1 года с нормальным неврологическим состоянием. при  межприступном обследовании  и только у 6 из 114 (5,3%) собак  была структурная причина ¹⁴. Ранее считалось, что ювенильная эпилепсия, скорее всего, является вторичной по отношению к структурным заболеваниям ⁶, включая врожденные пороки развития головного мозга ¹⁴.

Однако наши результаты в сочетании с ранее опубликованными работами указывают на то, что у молодых пациентов при обычном межприступном неврологическом обследовании чаще всего диагностируется идиопатическая эпилепсия, при этом другие причины встречаются очень редко. МРТ рекомендуется проводить на ранних стадиях эпилепсии у маленьких детей, поскольку изменения изображения, связанные с продолжающимися эпилептическими припадками, могут затруднить диагностику поражений, которые могут хорошо поддаваться хирургическому лечению ²². В ветеринарной медицине, хотя и описано хирургическое лечение эпилепсии ²⁶, в настоящее время оно предлагается редко, и поэтому проведение МРТ в этих случаях, в отличие от медицины человека, в основном направлено на исключение структурных причин, а не на оценку и планирование хирургического вмешательства, и поэтому рекомендации для людей неприменимы.

Доля пациентов со структурными заболеваниями увеличивалась с 1-летнего возраста, причем у пациентов старше 8 лет на момент возникновения эпилептических припадков наблюдалась наибольшая доля структурных заболеваний (n = 16, 23,1%). Это открытие согласуется с ранее опубликованной работой, указывающей на то, что пожилые животные с нормальным межприступным неврологическим обследованием подвергаются повышенному риску структурных заболеваний, по сравнению с более молодыми животными .^{12, 13} Однако в нашей популяции пациентов риск структурных заболеваний у собак старше 6 лет составил 13,3% (12/90), что ниже ранее зарегистрированных 26,7% у собак старше шести лет ¹² и 31% у собак в возрасте семи лет и старше ¹³. Это, вероятно, отражает более строгое исключение собак с аномалиями  в межприступный период из текущего исследования, которое является уникальным по методологии по сравнению с предыдущими работами.

Полное неврологическое обследование не может исключить серьезных структурных нарушений, особенно в так называемых "молчащих" областях мозга, таких как обонятельная область и грушевидные доли ²⁷. Наиболее распространенным структурным поражением в этой популяции пациентов была неоплазия, поражавшая 13 из 16 (81,3%) пациентов со структурными заболеваниями. Медленно прогрессирующие патологические процессы, такие как медленно растущие новообразования, могут быть особенно сложными для клинического выявления, учитывая замечательную адаптацию мозга к медленным изменениям ²⁸. Эти патологические процессы с большей вероятностью затрагивают популяцию собак среднего и старшего возраста ²⁹, что отражает рекомендации о том, что животным старше определенного возраста может быть полезна расширенная визуализация для исключения структурных поражений. Однако важно понимать, что у 30/39 собак (76,9%) в возрасте старше 8 лет на момент их первого эпилептического припадка в этом исследовании была диагностирована эпилепсия неизвестной причины. В медицине риск развития эпилепсии распределен бимодально: дети в возрасте до 1 года подвергаются наибольшему риску, к 10 годам он нормализуется до значений для взрослых, а затем снова возрастает примерно к 60 годам, при этом самый высокий риск превышает 85 лет ³⁰.

Наши результаты показывают, что эпилепсия, возникающая в пожилом возрасте, также часто встречается у собак, и что при появлении новых эпилептических припадков у пожилых домашних животных не следует опасаться неблагоприятного прогноза у животных, которые неврологически нормальны. Хотя имеет смысл обсудить достоинства МРТ, учитывая относительный риск клинически незаметных структурных изменений у пожилых собак, большинство из этих пациентов не будут иметь патологии при  сканировании. Неврологические расстройства входят в тройку основных причин смерти собак в Великобритании ³¹, и клиницисты могут невольно предвзято относиться к этому, необоснованно рассматривая неоплазию как единственную вероятную причину клинических симптомов и связанного с ней осторожного прогноза. Мы надеемся, что это исследование поможет понять важность полного неврологического обследования и тщательного сбора анамнеза при рассмотрении наиболее вероятных дифференциальных диагнозов у этих пациентов, и что это приведет к принятию логичных и рациональных решений относительно дальнейшего обследования и лечения.

Из 12 бордер-терьеров, включенных в нашу популяцию, у четырех (33,3%) были структурные поражения, а из 18 стаффордширских бультерьеров у четырех (22,2%) были структурные поражения, причем все поражения предположительно были опухолевыми (глиомы). Эти породы также вошли в тройку наиболее распространенных пород с внутриосевой неоплазией в качестве причины эпилептических припадков в исследовании, посвященном изучению причин эпилептических припадков у 900 собак, наряду с боксерами ¹⁵. В более раннем исследовании было рекомендовано, чтобы все собаки-боксеры, у которых наблюдаются эпилептические припадки, проходили МРТ головного мозга из-за высокой распространенности структурных заболеваний как причины эпилептических припадков в этой популяции пациентов ³². В этом исследовании имеется неполная информация о количестве пациентов с нормальным неврологическим обследованием, но у значительной части (по крайней мере, у 44 из 74 собак) были выявлены отклонения от нормы. В нашей популяции было всего шесть боксеров, у одного (16,7%) было структурное повреждение. Хотя следует позаботиться о том, чтобы не придавать чрезмерного значения этим результатам, учитывая отсутствие существенной связи между породой и структурными заболеваниями, относительно высокий процент собак со структурными аномалиями среди этих пород может быть достоин дальнейшего изучения в рамках более масштабного исследования.

Возникновение эпилептического статуса было связано с повышенным риском структурных поражений в нашей популяции пациентов. Хотя эпилептический статус может быть вторичным по отношению к любой причине эпилептических припадков ^{18-20, 33}, область аномальной паренхимы может логически препятствовать тому, чтобы внутренние тормозные нейронные сети препятствовали дальнейшему распространению припадков. Кроме того, неоплазия может привести к усилению регуляции Р-гликопротеина, что приводит к снижению концентрации противосудорожных препаратов, достигающих своих терапевтических целей в головном мозге, что усугубляет эпилептический статус ^33. Таким образом, возможно, что диагностическая эффективность проведения МРТ головного мозга для исследования эпилептических припадков у пациентов с нормальным межприступным обследованием может быть выше у пациентов более старшего возраста на момент возникновения эпилептических припадков и с эпилептическим статусом.

Побочные результаты МРТ были относительно частыми: у 60 из 412 пациентов (14,6%) были выявлены аномалии, которые, как ожидалось, не могли вызвать эпилептические припадки. МРТ - это высокочувствительный диагностический метод визуализации, позволяющий выявлять поражения с высокой чувствительностью ³⁴. Несмотря на использование МРТ с высоким разрешением в текущем исследовании, доля собак, у которых было диагностировано структурное повреждение, была меньше, чем в сравнительном исследовании с низким разрешением. Это, вероятно, отражает строгое исключение животных с неврологическими отклонениями в рамках текущего исследования, однако улучшенное разрешение изображений размером 1 и 1,5 Т, по сравнению с предыдущим исследованием с  размером 0,3 Т может также привести к повышению достоверности определения случайности на основе причинно-следственных связей ³⁵. Однако возможно, что небольшие анатомические отклонения, такие как кортикальная дисплазия и ранние изменения, такие как очаговый склероз гиппокампа, могут быть лучше визуализированы с помощью 3T-изображений или МРТ со сверхвысоким полем зрения ³⁴, особенно учитывая небольшой объем мозга собак по сравнению с человеческим.

К ограничениям данного исследования относится ретроспективный характер, который не позволил проследить отдельные случаи. Поэтому нельзя было полностью исключить заболевания, которые на момент постановки диагноза были микроскопическими, например, паранеопластические причины. Хотя протокол МРТ в нашем учреждении был неизменным на протяжении всего периода исследования, многие пациенты не проходили забор ликвора и его анализ. Сообщалось, что забор спинномозговой жидкости у собак очень безопасен ³⁶, однако диагностическая ценность у собак при нормальном межприступном обследовании невелика ^{37, 38}. Кроме того, аномалии ликвора могут быть вторичными по отношению к самим эпилептическим припадкам, а не являться признаком основной этиологии ³⁹. Хотя воспалительные заболевания не могут быть полностью исключены у пациентов без анализа ликвора, авторы предполагают, что диагноз вряд ли будет изменен у этих пациентов, учитывая низкую эффективность этого теста у собак с нормальным неврологическим состоянием, цитируемым в других работах. Наконец, диагноз эпилептических припадков в значительной степени основывался на описаниях событий владельцами.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) не проводилась ни в одном случае, и хотя видеозапись также была просмотрена там, где это было возможно, нельзя исключать случаи других типов пароксизмальных явлений, таких как пароксизмальная дискинезия ⁴⁰. Период исследования длился почти два десятилетия, и пароксизмальная дискинезия, в частности, становится все более широко известной в ветеринарной неврологии у многих пород собак ^{41, 42}. Поскольку эпизоды пароксизмальной дискинезии редко связаны со структурными заболеваниями, это может ложно занижать процент животных без структурных поражений на МРТ, если включить эти случаи. По мере углубления нашего понимания этих состояний более качественное тестирование для повышения достоверности определения типа эпизода (эпилептические припадки по сравнению с другими) может помочь в решении диагностической головоломки. В настоящее время, хотя часто сообщается, что это возможно на практике ⁴³, лишь немногие центры регулярно проводят ЭЭГ в рамках обследования при эпилептических припадках.

Вывод

Это исследование показало, что наиболее распространенной причиной эпилептических припадков у собак при нормальном неврологическом обследовании является эпилепсия неизвестной причины/идиопатическая эпилепсия, независимо от возраста начала эпилептических припадков. Хотя обычное неврологическое обследование не может полностью исключить серьезные структурные заболевания, большинство животных, у которых наблюдаются эпилептические припадки при обычном межприступном обследовании получают нормальную МРТ. Возраст на момент постановки диагноза был связан со значительным повышением риска структурных изменений в группе старше 8 лет, как и наличие эпилептического статуса. Поэтому при рекомендации МРТ–сканирования в этих случаях может быть уместно учитывать риск в зависимости от пациента.

Расскажите об этой странице друзьям!