Лечение атопического дерматита собак: 2015г обновленное руководство Международного Комитета по аллергическим заболеваниям животных (ICADA).Часть 3.

 

Резюме руководства 2010 г:

Местные глюкокортикоиды и такролимус эффективно снижают клинические симптомы атопического дерматита собак, но имеется риск атрофии кожи при пролонгированном использовании местных глюкокортикоидов [1].

 

Появились новые доказательства, поддерживающие эффективность местных глюкокортикоидов для лечения атопического дерматита собак. Однако, риск вызывания атрофии кожи означает, что они должны использоваться прерывисто после индукционной фазы ежедневного применения (SOR A). Продолжительность лечения и частота использования должны уменьшаться у каждого пациента; использование местных глюкокортикоидов должно в норме продолжаться до достижения полной и стабильной ремиссии (SOR C). Вследствие его высокой стоимости, такролимус не имеет преимуществ в сравнении с местными глюкокортикоидами, за исключением использования у атопичных собак с видимой атрофией кожи (SOR C).

 

В 12 — недельном рандомизированном контролируемом исследовании спрей гидрокортизона ацепоната (Cortavance, Virbac) показал схожую эффективность и переносимость, в сравнении с оральным циклоспорином (Atopica, Elanco Animal Health) (QOE 1) [40].

 

 

Оральные глюкокортикоиды и циклоспорин полезны для лечения атопического дерматита собак, но первые вызывают более быстрое улучшение, чем второй. Оральные короткодействующие глюкокортикоиды должны использоваться для индуцирования симптомов ремиссии и их доза должна затем уменьшаться; иньекционные длительно действующие глюкокортикоиды не рекомендуются. Долговременное одновременное назначение орального циклоспорина и глюкокортикоидов (особенно, в более высоких дозах одного или обоих препаратов) вероятно, приводит к более высокому риску иммуносупрессии [1].

 

Оральные глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон или метилпреднизолон), циклоспорин и оклацитиниб эффективны для лечения хронической формы атопического дерматита собак (SOR A), одновременно с (или после ) контролем известных провоцирующих обострение факторов (SOR C). Глюкокортикоиды и оклацитиниб ведут к более быстрому улучшению состояния, чем циклоспорин, но циклоспорин может комбинироваться с оральным преднизолоном в течение первых 3 недель, чтобы ускорить начало клинического улучшения (SOR A). Пролонгированное одновременное назначение оральных глюкокортикоидов, циклоспорина или оклацитиниба в любой комбинации не рекомендуется, вследствие теоретически более высокого риска иммуносупрессии, предрасполагающего к потенциально тяжелым оппортунистическим инфекциям кожи или других органов. Не имеется общего мнения по поводу необходимости лабораторного мониторинга (напр. общего и биохимического анализа крови и анализа мочи) в течение пролонгированного назначения циклоспорина или оклацитиниба. Однако, такие тесты должны выполняться, если развиваются симптомы системного заболевания (SOR C).Вследствие увеличенного риска инфекций мочевого тракта собаки, леченные оральными глюкокортикоидами в течение длительного времени должны периодически мониторироваться выполнением анализа мочи и получения культуры мочи (SOR C).

 

Оральные глюкокортикоиды (преднизолон, преднизон или метилпреднизолон) должны использоваться в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в день или 2 раза в день для вызывания ремиссии клинических симптомов атопического дерматита. После достижения такой         ремиссии доза оральных глюкокортикоидов должна уменьшаться до наименьшей дозы и частоты, которые поддерживают отсутствие симптомов, чтобы минимизировать риск побочных эффектов при длительном использовании (SOR C). Длительно действующих иньекционных глюкокортикоидов необходимо избегать, когда это возможно, поскольку невозможность уменьшить их дозу увеличивает риск побочных эффектов (SOR C). Оральный циклоспорин должен назначаться в дозе 5 мг/кг 1 раз в день до достижения удовлетворительного контроля клинических симптомов, что обычно составляет 4-6 недель (SOR A).Впоследствии, доза, требуемая для поддержания ремиссии, должна уменьшаться, как с помощью снижения частоты приема препарата (напр. от ежедневного приема до прием через день, а позднее 2 раза в неделю) или снижением ежедневной дозы (SOR A). Дженерики циклоспорина, которые   биоэквивалентны первой утвержденной (модифицированной)микроэмульсии циклоспорина (Atopica, Elanco Animal Health), являются приемлемой формой его (SOR C).

 

Оральный оклацитиниб (Apoquel, Zoetis) должен задаваться в дозе 0,4 -0,6 мг/кг 2 раза в день в течение 14 дней, а затем 1 раз в день (SOR A).В случае достижения полной ремиссии симптомов должно быть предпринято дальнейшее уменьшение дозы с коррекцией дозы для поддержания ремиссии симптомов (SOR C). Это препарат не разрешен для использования у собак меньше 12 месяцев возраста. Длительное назначение оклацитиниба при приеме 1 раз в день выглядит относительно безопасным, в то время как безопасность при длительном применении по другим схемам неизвестна. Одновременное использование аллерген- специфичной иммунотерапии, смягчающих шампуней, поддержки незаменимыми жирными кислотами или обогащенными ими диетами может позволить уменьшить дозу и/или частоту применения оральных глюкокортикоидов, циклоспорина ( и, вероятно, даже оклацитиниба), требуемую для поддержания ремиссии клинических симптомов атопического дерматита. Кроме эффекта уменьшения потребности в оральных глюкокортикоидах при применении поддержки незаменимыми жирными кислотами (Viacutan Plus, Boehringer Ingelheim) и комбинации антигистаминный препарат (тримепразин) — преднизолон (Temaril-P, Zoetis), которые обсуждались в версии 2010 г этого руководства [1], эффективность и безопасность других комбинированных подходов пока не опубликована (SOR C).

 

Три систематических обзора, также как новые опубликованные рандомизированные контролируемые исследования подтвердили эффективность оральных глюкокортикоидов [2]–[4], [11], [12], циклоспорина [3], [4], [13], [41], [42] и оклацитиниба [11], [42], [43] для лечения атопического дерматита у собак (QOE 1). Детали лечения хронической формы атопичского дерматита собак оральными глюкокортикоидами и циклоспорином могут быть найдены в руководстве 2010 г[1].

 

В рандомизированном контролируемом исследовании циклоспорин, задаваемый орально в дозе 5 мг/кг 1 раз в день в течение 4 недель одновременно с преднизолоном в дозе 1 мг/кг 1 раз в день в течение 7 дней с последующим назначением через день в течение 14 дней, приводил к более быстрому улучшению состояния кожи и уменьшению зуда, чем циклоспорин, который задавался в монорежиме (QOE 2)[44].Дженерик цйклоспорина (Equoral, Teva), как было показано, также эффективен, как и преднизолон в снижении выраженности поражений кожи и зуда у собак с атопическим дерматитом в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании (QOE 2) [13]. Новая жидкая форма циклоспорина (Cyclavance, Virbac), как было недавно сообщено, лучше задается, чем капсулы циклоспорина (Atopica, Elanco Animal Health) (QOE 2) [45].

 

В рандомизированном контролируемом исследовании оклацитиниб уменьшал зуд и клинические симптомы значительно лучше, чем плацебо (QOE 1)[43], и также хорошо или (к 14 дню ) лучше, чем преднизолон (QOE 1) [11]. Длительное назначение оклацитиниба ассоциировано с развитием de novo  инфеций мочевого тракта, рвоты, отита, пиодермии и диареи у приблизительно 5-10% собак; серьезные побочные эффекты препарата встречаются редко (QOE 1) [46].Изменения лабораторных параметров (общий и биохимический анализы крови и анализ мочи) выглядят минимальными после длительного назначения оклацитиниба у атопичных собак (QOE 1) [46].

 

 

B.3.c.1 Лечение рекомбинантными интерферонами

 

Рекомбинантный гамма -интерферон собак, вводимый подкожно в дозе 5000 -10 000 единиц/кг три раза в неделю в течение 4 недель, а затем 1 раз в неделю, эффективен для лечения атопического дерматита собак. Рекомбинантный омега-интерферон кошек, кажется, тоже полезен, но необходимы дальнейшие исследования до рекомендации его использования [1].

 

Рекомбинантный гамма-интерферон собак (Interdog, Toray Industries),вводимый подкожно в дозе 5000 -10 000 единиц/кг три раза в неделю в течение 4 недель, а затем 1 раз в неделю, эффективен для лечения атопического дерматита собак (SOR A). Рекомбинантный омега-интерферон кошек (Virbagen omega, Virbac),назначаемый подкожно или орально, как показано, дает некоторое непостоянное снижение выраженности поражений кожи и зуда у собак с атопическим дерматитом (SOR B).

 

Два рандомизированных             контролируемых исследования обеспечили доказательства эффективности рекомбинантного гамма-интерферона собак (Interdog, Toray Industries) для лечения собак с атопическим дерматитом в Японии (QOE 1) [47], [48]; предполагаемыми эффективными дозами являются 5000 -10 000 единиц/кг три раза в неделю в течение 4 недель, а затем 1 раз в неделю. Побочные эффекты выглядят минимальными [47], [48]. Результаты двух исследований, включая одно рандомизированное контролирумое, показали, что подкожные иньекции рекомбинантного омега-интерферона кошек (Virbagen Omega, Virbac), в дозе 1-5 миллионов единиц три раза в неделю в течение 4 недель и затем 1 раз в месяц, показали некоторую клиническую пользу у собак с атопическим дерматитом (QOE 1) [49]. Другое рандомизированное              контролируемое исследование показало некоторое непостоянное и слабое уменьшение выраженности поражений кожи и зуда после как подкожных иньекций, так и орального приема омега-интерферона кошек (QOE 2) [50].

 

 

Отсутствуют доказательства эффективности антигистаминных препаратов 1 поколения в качестве монотерапии для лечения хронической формы атопического дерматита собак. Гидроксизин и его метаболит цетиризин продемонстрировали антигистаминное действие у собак и должны быть предпочтительными антигистаминными препаратами у этого вида. Антигистаминные препараты должны использоваться в качестве профилактики и приниматься ежедневно, а комбинация с другими антигистаминными препаратами или другими лекарственными препаратами может улучшить их полезный эффект, хотя требуются дальнейшие исследования\, чтобы оценить это. Другие лекарственные препараты, судя по всему, обеспечивают слабый (мизопросто, тероксалин) или не оказывают полезного эффекта (напр. ингибиторы лейкотриенов, капсаицин, декстрометорфан и т.д.)[1].

 

Обратимые агонисты гистаминовых рецепторов 1 типа (антигистаминные препараты 1 типа) имеют умеренную эффективность в подавлении зуда, как в монорежиме, так и в комбинации с другими, но их эффект выглядит вариабельным среди отдельных особей. Для оптимальной эффективности этот класс лекарственных препаратов лучше использовать в качестве профилактики до появления обострений — но не в течение их или после них — они должны, предпочтительно задаваться постоянно ежедневно. У собак, антигистаминные препараты с доказанной биодоступностью и/или продемонстрировавшие надежную эффективность у этого вида, должны быть предпочтительным выбором (SOR C).

• Цетиризин у собак: воздействие и антигистаминный эффект после орального применения 

 

Маситиниб   (Masivet/Kinavet, AB Science), похоже, обеспечивает некоторый полезный эффект у собак с хронической формой атопического дерматита, но этот эффект должен быть взвешен, по отношению к риску тяжелых почечных побочных эффектов, вызываемых препаратом, которые требуют выполнения периодических анализов мочи для выявления развития протеинурии (SOR A). Маситиниб может быть полезной альтернативой для атопичных собак с симптомами, не отвечающими на другие разрешенные препараты (SOR C). Необходимы дополнительные исследования для подтверждения эффективности и безопасности применения высоких доз пентоксифиллина, орального применения 1 раз в неделю низких доз метотрексата и дополнительного эффекта витамина Е при применении вместе с антигистаминными препаратами до того, как эти лекарственные препараты могут быть рекомендованы для стандартного лечения атопического дерматита у собак (SOR C). И, наконец, оральный прием флуоксетина и низкодозовая лазерная терапия, судя по всему, имеют низкую эффективность при лечении атопического дерматита собак (SOR B).

 

Рандомизированное контролируемое исследование, оценивавшее эффективность антигистаминного препарата dimetindene (Fenistil, Novartis) и комбинацию хлорфенирамина и гидроксизина (Histacalmine, Virbac) подтвердило малую, но вариабельную эффективность H1- антигистаминных препаратов для контроля зуда у собак с атопическим дерматитом. Комбинация этих двух антигистаминных препаратов не показала какую-либо дополнительную пользу, в сравнении с применением этих препаратов в монорежиме, но это наблюдение не может быть экстраполировано на другие комбинации лекарственных препаратов этого класса (QOE 2) [16]. Одно небольшое исследование наводит на мысль о возможной пользе H1-антигистаминного препарата fexofenadine с сообщенной эффективность, схожей с той, которая имеется у метилпреднизолона (QOE 2) [51]. В другом исследовании собаки, лечились fexofenadine и орально витамином Е или плацебо в течение 8 недель. Уменьшение выраженности поражений кожи наблюдалось у собак из обоих групп с более выраженным улучшением у собак, получавших витамин Е; однако, наблюдалась значительная индивидуальная вариация среди групп (QOE 2) [52].

 

Большое рандомизированное контролируемое исследование подтвердило, что маситиниб в дозе 12,5 мг/кг 1 раз в день был умеренно эффективен в снижении клинических симптомов у атопичных собак. Развитие нефропатии с потерей белка у некоторых собак, которая, если она не распознана, может быть потенциально фатальной, является ограничением лечения маситинибом (QOE 1) [53].

 

Открытое рандомизированное контролируемое исследование, оценивавшее пентоксифиллин в высоких дозах -20 мг/кг три раза в день, как в монорежиме, так и в комбинации с оральной поддержкой незаменимыми жирными кислотами, показало значительно более выраженное уменьшение выраженности поражений кожи и зуда при этих методах лечения, в сравнении с плацебо; эффект выглядел наибольшим для собак, леченных комбинацией пентоксифиллина и незаменимых жирных кислот (QOE 2) [54].

 

Небольшое исследование проверки обоснованности концепции лечения  показало клиническую пользу и относительную безопасность низкодозового еженедельного орального применения метотрексата для лечения атопического дерматита собак [55].

 

Рандомизированное контролируемое исследование не показало пользы низкоуровневой лазерной терапии у собак с локализованным атопическим дерматитом лап (QOE 2) [56]. Схоже с этим, селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин, задаваемый в дозе 1 мг/кг орально 1 раз в день, не показал клинической эффективности в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании у собак с атопическим дерматитом (QOE 2) [57].

 

 

Эта часть соответствует лечению собак с сценарием 2a и 2b, описанными в версии 2010 г этих рекомендаций [1].

 

 

Идентификация и избегание известных провоцирующих факторов (напр. аллергены окружающей среды и/или пищевые аллергены, укусы блох, инфекции и т.д.) является наилучшей стратегией для предотвращения симптомов у пациентов с атопическим дерматитом [1].

 

Не имеется изменений в сравнении с рекомендациями 2010 г (SOR C).

 

 

У людей с атопическим дерматитом имеются доказательств высокой полезности, экономичности и низкого риска периодического использования   местных глюкокортикоидов и такролимуса в зонах ранее поврежденной кожи для замедления или предотвращения кожных обострений. В настоящее время нет доказательств эффективности такого подхода у собак с атопическим дерматитом, но возможная польза, низкий риск и низкая стоимость наводит на мысль о том, что такую стратегию стоит рассматривать в подходящих случаях [1].

 

Использование местно спрея гидрокортизона ацепоната (Cortavance, Virbac) в зонах ранее пораженной кожи два дня подряд в течение недели может замедлить рецидивирование поражений в этих зонах без вызывания видимой атрофии кожи (SOR B). Схожий полезный   эффект профилактической местной глюкокортикоидной терапии, вероятно, наблюдается когда периодически используются другие умеренно сильные местные глюкокортикоиды в ранее пораженных зонах кожи (SOR C).Когда используются сильные местные глюкокортикоиды, даже периодически, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать атрофии кожи, вызванной глюкокортикоидом (SOR C).

 

Небольшое рандомизированное контролируемое исследование, тестировало эффективность спрея гидрокортизона ацепоната (Cortavance, Virbac) при его применении в ранее пораженных зонах в течение 2 последовательных дней,   после того, как поражения контролировались с использованием того же спрея.

Период времени до появления рецидивов в этих зонах кожи был примерно в 4 раза длиннее (медиана 115 дней) у собак, периодически лечившихся местными глюкокортикоидами, в сравнении с собаками, которых обрабатывали спреем   с плацебо(QOE 2) [58].

 

 

Аллерген- специфичная иммунотерапия (ASIT) является эффективным и безопасным способом снизить выраженность клинических симптомов атопического дерматита у собак. Не имеется доказанного превосходства какого -либо   ASIT протокола, в сравнении с другими альтернативами (традиционный, rush или низкодозовый).Частота иньекций и количество введенного аллергена должно уменьшаться для каждого пациента в зависимости от наблюдаемого клинического улучшения и наличия побочных эффектов. Вследствие задержки начала положительного действия ASIT, временно должны назначаться противовоспалительные препараты в количестве, необходимом для поддержания хорошего качества жизни до развития положительного эффекта ASIT (см разделы выше).Вследствие того, что начало полезного эффекта может не наблюдаться в течение нескольких месяцев, ASIT должна продолжаться, по меньшей мере один год, чтобы должным образом оценить его эффективность. Не установлено, должна или не должна продолжаться ASIT   в течение всей жизни собак с атопией [1].

 

Ценность ASIT, как метода лечения атопического дерматита собак, продолжает поддерживаться (гл. обр. неконтролируемыми) исследованиями, сообщающими, по меньшей мере, об умеренной эффективности (SOR B).Имеются некоторые доказательства того, что ASIT, применяемая с помощью подьязычного введения (подьязычная иммунотерапия; SLIT), или в ускоренном протоколе (напр. “rush”), является безопасным и эффективным методом лечения атопичных собак (SOR C). В то время как большинству пациентов, по видимому, требуется много лет лечения ASIT, должны быть сделаны попытки снизить частоту назначения, или даже прекратить лечение, для собак, демонстрирующих пролонгированную полную ремиссию симптомов (SOR C).

В настоящее время нет стандартизации в выполнении аллерген-специфичных внутрикожных тестов или серологического определения IgE, которые используются для определения аллергенов для включения в ASIT. Все больше свидетельств говорит о том, что результаты серологических тестов могут существенно варьировать между лабораториями (SOR C). Следствием такой вариабельности является то, что рекомендации для иммунотерапии, как ожидается, будут существенно варьировать между тестируемыми лабораториями (SOR C).

 

:Недавнее исследование, сравнивавшее серологические методы оценки IgE, предлагаемые 4 различными лабораториями, показало существенную вариацию результатов и последующих ASIT рекомендаций (QOE 3) [28]. Схоже с этим, внутрикожное тестирование аллергенов не стандартизировано и его выполнение варьирует существенно даже между специалистами одно и того же географического региона  [59]. Несмотря на эти важные ограничения при использовании тестов гиперчувствительности к аллергенам, он лайн обзор показал, что одна треть владельцев атопичных собак, из тех,которые использовали этот метод в течение 5-10 лет, оценивала его как «очень или крайне эффективный» (QOE 2) [15]. Более того, приблизительно 5% собак, получавших ASIT ,как часть их лечения, имела очевидное полное исчезновение симптомов без дальнейшей необходимости в противоаллергическом лечении [15]. Схоже с этим, большой ретроспективный опрос владельцев атопичных собак, получавших ASIT в течение года или более, установил, что примерно 2/3 собак оценивались как имеющие «удовлетворительный до отличного ответ» на ASIT (QOE 2) [60].

 

Небольшое открытое пилотное исследование SLIT у атопичных собак, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, сообщило о клиническом улучшении и изменениях уровней специфичных к клещам IgG и IgE у большинства собак (QOE 2) [61].Схоже с этим, более большое ретроспективное исследование SLIT у собак, гиперчувствительных к клещам домашней пыли и пыльце растений, показало хороший до отличного ответ на SLIT у примерно 60% оцениваемых собак и у половины тех, кто не отвечал на предыдущую подкожную ASIT (QOE 2) [62]. И наконец, в небольшом открытом исследовании rush ASIT с алюминиевым адьювантом, атопичные собаки продемонстрировали значительное уменьшение зуда и выраженности поражений кожи после одного года лечения (QOE 2)[63].

 

 

Это новая часть, которая не была включена в руководство 2010 г[1].

 

В настоящее время недостаточно доказательств, поддерживающих использование оральных пробиотиков в качестве неспецифической иммунотерапии для предотвращения или лечения атопического дерматита собак (SOR C).

 

 Даже, несмотря на то, что до и послеродовая экспозиция с пробиотиком Lactobacillus rhamnosus strain GG (Culturelle HS, Culturelle) показала некоторый возможный долговременный эффект снижения клинических симптомов после контакта с аллергенами у собак, экспериментально сенсибилизированных к домашним пылевым клещам (QOE 3) [64], пока не показано, что этот оральный пробиотик оказывает пользу в лечении или предотвращении клинических симптомов у собак со спонтанным атопическим дерматитом.

Это первое за прошедшие 5 лет небольшое обновление международного консенсуального руководства по лечению атопического дерматита в очередной раз подчеркивает,как это было сделано с первой версией этого документа [1], что лечение этого заболевания является многогранным и что методы его лечения должны быть скомбинированы для получения доказанной ( или вероятно) оптимальной пользы.

 

Далее, лечение должно уменьшаться в обьеме для каждого пациента, в зависимости от стадии заболевания, его тяжести и распределения поражений. Ветеринары должны также не забывать оценивать и затем обсуждать с владельцем собаки пользу каждого рекомендованного метода лечения, его побочные эффекты, легкость выполнения и его стоимость как в монорежиме, так и в комбинации. В конечном счете, качество жизни как собак, так и их владельцев, с предпочтением последнего, должно быть рассмотрено до составления плана лечения.

 

Статьи по теме: