Лечение парвовирусного энтерита собак. Вторая часть обновленных данных о клинической диагностике, лечении и профилактике.

July 2016

 

dovepress.com/canine-parvoviral-enteritis-an-update-on-the-clinical-diagnosis-treatm-peer-reviewed-fulltext-article-VMRR

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

 

Уровень выживаемости может составлять 9%, если собака не подвергается лечению, но может превышать 80% в специализированных ветеринарных центрах.25,41,65 В большинстве случаев необходимо стационарное лечение; удивительно, но в недавнем исследовании пропорция собак, которые выздоровели после лечения в госпитале (78.3%)  не отличалась от собак, которые выздоровели после лечения в домашних условиях (63.2%).17  Хотя эти данные могут быть двусмысленными в том, что собаки с менее тяжелым заболеванием с большей вероятностью получают лечение в домашних условиях, но они пока могут указывать на то, что собаки с нетяжелым течением болезни могут лечиться в домашних условиях.1 Лечение парвовирусного энтерита собак в большой степени поддерживающее и симптоматическое. Основные компоненты лечения включают 1) жидкостную терапию, 2) антибиотикотерапию, 3) противорвотное лечение и 4) пищевую поддержку. Ряд других методов лечения, хотя и не ограничиваясь ими, противовирусное лечение и лечение боли были оценены в прощлом или в настоящее время находятся в стадии выяснения их потенциальной ценности в лечении парвовирусного энтерита собак.

Поддержание гидратации и онкотического давления крови, также как коррекция кислотно –основных и электролитных нарушений имеют первостепенное значение при лечении парвовирусного энтерита собак. Поскольку, абсорбция жидкости из подкожной клетчатки у дегидратированных животных нарушена, венозный доступ является краеугольным камнем борьбы с дегидратацией. В случае периферической катетеризации катетер должен быть размещен на 72 часа, чтобы минимизировать изменения бактериальной колонизации.66 При условии, что собака может переносить процедуру, асептическая катетеризация яремной вены катетером, имеющим несколько портов, может быть лучшим вариантом венозного доступа, в сравнении с установкой периферического катетера при лечении парвовирусного энтерита собак, вследствие того, что 1) оптимизации жидкостной терапии может способствовать оценка центрального венозного давления, 2) могут быть назначены многие виды лекарственных препаратов и жидкостей, 3) облегчается сериальное исследование анализов крови, 4) катетер может оставаться на месте в течение всего периода госпитализации, 5) контаминации места установки катетера рвотными или каловыми массами легче избежать, в сравнении с установкой периферического катетера.67 На основании доказательств, что парвовирусный энтерит собак может быть ассоциирован с состоянием гиперкоагуляции, катетеризация яремной вены может увеличить вероятность тромбоза.68 Мы никогда не видели клинически значимого тромбоза, ассоциированного с катетеризацией яремной вены при лечении парвовирусного энтерита собак. Если размещение внутривенного катетера затруднено, установка внутрикостного катетера является очень удовлетворительной альтернативой, до тех пор, пока не будет установлен внутривенный катетер.29,69

 

Шенкам, поступившим с тяжелой гиповолемией необходима повторная оценка их циркулирующего обьема крови каждые 1-2 часа. Как правило, сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор (напр. Рингера лактат) является жидкостью выбора для начального восстановления внутрисосудистого обьема крови и регидратации, с титруемым темпом введения, для того, чтобы улучшить перфузионные параметры, включая время наполнения капилляров, цвет слизистых, характер пульса и среднее артериальное давление или концентрации лактата.70 Типично вводится доза для лечения шока собак (80-90 мл/кг), разделенная на последовательные болюсы в 15 -20 мл/кг каждые 15 минут до нормализации перфузионного статуса.70 В целом, если введение 50% рассчитанного шокового обьема за счет изотонических кристаллоидов не позволяет достигнуть значимого улучшения, рассматривается добавление коллоидного раствора.71   У собак, поступивших без доказательств наличия гиповолемического шока, гидратация может быть восстановлена в течение 12 -24 часов. Суточное введение жидкости должно включать удовлетворение поддерживающих потребностей (40 -60 мл/кг), текущих дефицитов жидкости (вес тела  [кг] × % дегидратации= обьему [Л], необходимому для корректировки), и продолжающихся потерь (могут субьективно оценены до 250 мл).70,71

 

Парвовирусный энтерит может быть ассоциирован с очень большими потерями белков.31 Поэтому, должна быть обеспечена коллоидная поддержка, когда наблюдаются периферические отеки (подкожный, коньюнктивальный, плевральный или абдоминальный выпот), гипоальбуминемия (<2 g/dL), или гипопротеинемия (<4 g/dL).27,71 Синтетические коллоиды (напр. 6% гетастарч) имеют наилучшее соотношение цена – эффективность с клинических условиях, поскольку, они обеспечивают лучшую онкотическую поддержку, позволяя на 40 -60% снизить ежедневно требуемый обьем кристаллоидов, и более доступны, в сравнении с природными коллоидами.27 Хотя синтетические коллоиды могут, по сообщениям, неблагоприятно повлиять на фактор Виллебранда, фактор VIII,  функцию тромбоцитов и полимеризацию фибрина, клинически значимая тенденция к кровотечению не документирована у животных, получающих ежедневный поддерживающий уровень, не превыщающий 20 мг/кг.72

 

В прошлом предлагалось использование свежей плазмы, вследствие ее предполагаемых полезных свойств, включая коагуляционные факторы и противовирусные антитела.33  Однако, плазма имеет ограниченную доступность, может быть слишком дорогой, обеспечивает  относительно низкое онкотическое давление и требуются большие ее обьемы (22,5 мл/кг), для того, чтобы достичь слабого увеличения сывороточной концентрации альбумина.27,73 Растворы человеческого или собачьего альбумина могут использоваться в качестве альтернативы свежей плазме для поддержания онкотического давления; однако, их эффективность при лечении парвовирусного энтерита собак пока не оценена. Цельная кровь (20 мл/кг, в течение 4 часов) или эритроцитарная масса являются предпочтительным выбором, если в курсе лечения парвовирусного энтерита собак развивается анемия.

 

Гипокалиемия является частой проблемой при лечении парвовирусного энтерита собак,18  которая может приводить к слабости, кишечной непроходимости и ухудшению работы сердца. Типично, в поддерживающую жидкость добавляется  ≥20 mEq/L калия хлорида для поддержания нормокалиемии или коррекции гипокалиемии. Темп введения калия не должен превышать 0.5  мэкв/кг/час и для лучшего мониторинга необходимо ежедневное измерение уровня калия в крови.74

 

Гипогликемия может быть тяжелым осложнением парвовирусного энтерита собак, особенно у карликовых пород.18  Поэтому, измерение уровня глюкозы должно выполняться, по меньшей мере, 1 или 2 раза в день и могут потребоваться поддерживающие жидкости с 2,5 -5 % глюкозой, если выявлено снижение концентрации глюкозы в крови.

Парентеральное введение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия необходимо у собак с тяжелым парвовирусным энтеритом, вследствие высокого риска септицемии, ассоциированной с разрушением барьера слизистой кишечника и одновременно глубокой нейтропении.24,25,27,75 Ампициллин или цефокситим в монорежиме или в комбинации с энрофлоксацином (Табл 3) являются рациональным эмпирическим выбором, предлагая защиту от грамположительных, грамотрицательных и анаэробных организмов.27,76  Энрофлоксацин может вызывать повреждение хряща у молодых растущих животных; однако, это встречается редко, если используются стандартные дозы и продолжительность лечения не превышает 5 дней.76 Аминогликозиды также могут быть рассмотрены у хорошо гидратированных животных.

 

Метоклопрамид, допаминэргический антагонист, который блокирует хеморецепторную триггерную зону и оказывает прокинетический эффект на уровне верхних отделов кишечника, может задаваться в виде болюса или путем непрерывной внутривенной инфузии у собак с тяжелой рвотой (Табл 3). Антагонисты серотониновых рецепторов ондансетрон и доласетрон могут успешно использоваться в случаях некупируемой рвоты.27  Недавнее появление маропитанта, антагониста рецепторов нейрокинина 1, существенно улучшило эффективность противорвотного лечения у собак. Хотя эффективность маропитанта у собак с парвовирусным энтеритом собак пока тщательно не оценено, в недавнем исследовании показано, что маропитант эффективен в профилактике рвоты, вызванной стимуляцией как центральных, так и периферических путей рвотного рефлекса, в то время как метоклопрамид или ондансетрон предотвращают рвоту, вызванную или центральной или периферической стимуляцией, соответственно, но не одновременно обоих путей.77

 

 В другом исследовании однократная ежедневная доза маропитанта была более эффективна, чем применение метоклопрамида 2 или 3 раза в день при лечении рвоты у собак, вызванной различными причинами.78 В последнем исследовании только 4 из 183  (2%) исследованных собак имели доказательства острого вирусного энтерита/парвоэнтерита, таким образом нарушая создание обоснованных заключений относительно эффективности этого препарата при лечении парвовирусного энтерита собак. В другом исследовании маропитант был оценен на безопасность и эффективность при лечении и профилактике острой рвоты вследствие различных причин у 275 собак (у 26% которых был диагностирован парвовирусный энтерит) в рандомизированном клиническом исследовании. Хотя в этом исследовании подавление рвоты не было оценено отдельно для подгруппы собак с парвовирусным энтеритом, в целом, рвота значительно подавлялась   у собак, леченных маропитантом, в сравнении с собаками, леченными плацебо.79

 

На основании нашего опыта назначение маропитанта 1 раз в сутки, в монорежиме или в комбинации с метоклопрамидом, очень эффективно для уменьшения или устранения рвоты при лечении парвовирусного энтерита собак. В целом, препарат выглядит безопасным; собаки, леченные маропитантом, могут демонстрировать преходящую боль в месте иньекции, которая может существенно снизиться, если раствор хранится в охлажденном виде, а не имеет комнатную температуру перед введением.78–80 Хотя противорвотное лечение безусловно оправданно при лечении парвовирусного энтерита собак, многие больные собаки имеют затяжную рвоту, несмотря на назначение противорвотных препаратов, и в ранее проведенном исследовании была обнаружена удлиненная продолжительность госпитализации у собак, которые получали противорвотное лечение, в сравнении с собаками, которые не получали его.81

Стратегия кормления "ничего через рот" при лечении парвовирусного энтерита собак была недавно оспорена. Энтеральное питание ассоциировано с улучшением целостности слизистой кишечника, более быстрым восстановлением и, как результат, сниженными возможностями для бактериальной транслокации.27,29  Это было подчеркнуто в относительно недавнем исследовании, в котором раннее энтеральное кормление через носопищеводный катетер, начинающееся через 12 часов после поступления, было ассоциировано с более ранним клиническим улучшением, значимым набором веса и, возможно, с улучшением барьерной функции кишечника, в сравнении с собаками, подвергавшимися традиционному лишению пищи до окончания рвоты в течение 12 часов.82 Парентеральное питание редко необходимо при лечении парвовирусного энтерита собак, вследствие короткого курса этого заболевания.

Есть редкие сообщения об использовании сыворотки крови переболевших парвирусным энтеритом собак в качестве способа обеспечения пассивной иммунизации.27 В недавнем исследовании назначение однократно 12 мл иммунной по парвовирусу плазмы в качестве дополнительного лечения парвовирусного энтерита собак после появления клинической симптоматики не улучшало какие либо оцениваемые параметры, включая время до гематологического восстановления, вирусную нагрузку, тяжесть клинических симптомов и продолжительность госпитализации.83 Однако, положительного эффекта, тем не менее, можно достичь, если вводить большие обьемы плазмы до появления клинической симптоматики.53

 

В предыдущих исследованиях обещающие результаты показал омега –интерферон кошек (rFeIFN-ω). В исследовании с 94 собаками с естественно встречающися парвовирусным энтеритом собак, тяжесть клинических симптомов и смертность значительно снижались у тех собак, которых лечили rFeIFN-ω (2.5 mU/kg, внутривенно, 1 раз в день в течение 3 дней), в сравнении с плацебо –леченными собаками.84  В другом экспериментальном исследовании, rFeIFN-ω (2.5 mU/kg, внутривенно, 1 раз в день в течение 3 дней), также показал схожую эффективность.85 В настоящее время ограниченная коммерческая доступность и особенно высокая стоимость препятствует регулярному использованию rFeIFN-ω клинических условиях.

 

Ингибитор нейроаминидазы oseltamivir привлекает внимание в качестве средства для лечения парвовирусного энтерита собак. В ранее проведенном исследовании использование осельтамивира (2 мг/кг перорально в течение 5 дней) улучшало вес тела и гематологические параметры у собак с парвовирусным энтеритом собак, в сравнении с леченными плацебо собаками; однако, ощутимой выгоды не было документировано при оценке выживаемости или продолжительности госпитализации.86 Вдобавок, в недавнем исследовании, проведенном в нашем госпитале, осельтамивир в той же схеме применения был неэффективен в снижении заболеваемости и смертности у собак с парвовирусным энтеритом.87  Отсутствие какой либо клинически значимой пользы, вместе с опасением, что широкораспостраненное использование этого лекарственного препарата у собак может благоприятствовать развитию резистентности к осельтамивиру у людей с гриппом, не оправдывает стандартное включение этого препарата в схему лечения парвовирусного энтерита собак.

 Абдоминальная боль часто встречается при парвовирусном энтерите собак как результат тяжелого энтерита и менее часто вследствие  инвагинации кишечника и может неблагоприятно влиять на аппетит.18 Поэтому, необходимо использование анальгетиков. В этом отношении буторфанол или бупренорфин (Табл 3) могут быть полезными. Интересно, что маропитант является блокатором субстанции Р, медиатора висцеральной боли; продолжающееся исследование сфокусировано на потенциальной пользе маропитанта для снижения висцеральной боли, что может быть ценным при лечении парвовирусного энтерита собак.88

Эффективность рекомбинантного человеческого гранулоцито- колоние- стимулирующего фактора (G-CSF) при лечении парвовирусного энтерита собак оценена. Не выявлено полезного эффекта в отношении времени до гематологического восстановления, продолжительности госпитализации или уровня выживаемости.89,90  В недавнем исследовании эффективность рекомбинантного собачьего  G-CSF (rcG-CSF) была оценена в клиническом исследовании.  Гематологическое восстановление ускорялось и продолжительность госпитализации уменьшалась, в сравнении с нелеченными собаками; однако, влияния на выживаемость не было продемонстрировано, и, фактически, собаки, леченные rcG-CSF имели укороченное время выживания.30  С другой стороны, установлено, что у собак с нейтропенией при экспериментальном заболевании парвовирусным энтеритом собак эндогенный G-CSF способствовал восстановлению количества нейтрофилов.91 Поэтому, польза экзогенного G-CSF при парвовирусном энтерите собак, если таковая имеется, должна быть обоснована.

 

Антисыворотка к эндотоксину лошадей использовалась в прошлом с отсутствием положительного эффекта,45,92 в то время как использование рекомбинантного бактерицидного/увеличивающего проницаемость белка (rBPI21) было неэффективным для снижения концентрации эндотоксина и продолжительности госпитализации или для увеличения выживаемости.65

 

При лечении парвовирусного энтерита собак назначение противогельминтных препаратов также может быть ценным в устранении одновременно существующего состояния, которое может усугублять клиническую тяжесть заболевания. Много других эмпирических назначений. включая протекторы желудочнокишечного тракта и H2 блокаторы, могут быть использованы при лечении парвовирусного энтерита собак на усмотрение клинициста; однако, в настоящее время отсутствуют научно обоснованные данные для их использования1

• Трансплантация фекальной микробиоты щенкам с парвовирусным энтеритом

Эффективная иммунизация необходима для защиты индивидуальной собаки и снижения популяции чувствительных животных в регионе, тем самым способствуя “иммунитету популяции”.53 Модифицированные живые вакцины (MLVs) в настоящее время используются во всем мире, обеспечивая пролонгированный (7 лет или больше) иммунитет, который будет обеспечивать защиту как против заболевания, так и против инфекции.93–96 Первоначальная серия вакцинаций стартует в норме в 6-8 недель возраста, а затем каждые 2-4 недели до достижения 16 недель или более старшего возраста.53  Если собака принимается на первичную вакцинацию после возраста 16 недель, то обычно рекомендуются 2 дозы с интервалом 2-4 недели, но даже одна доза MLV с большой вероятностью будет обеспечивать защиту.96

 

Согласно недавно пересмотренным руководствам по вакцинации собак и кошек, одобренным WSAVA, первую повторную вакцинацию после окончания первоначальной серии в настоящее время рекомендуется проводить в любое время между 6 и 12 месяцами возраста; однако, возраст 6 месяцев является удобным временем для щенков, которые завершили первоначальный курс вакцинаций в возрасте 4 месяца. После этого, вакцинация против парвовирусного энтерита собак (схоже с другими основными вакцинами для собак) должна проводиться не чаще, чем каждые 3 года.53

 

В приютах для собак может быть применена более строгая схема вакцинации. Вакцинация против парвовирусного энтерита (вместе с другими основными вакцинами) может начаться немедленно после поступления, уже в 4 недели возраста и повторяться с 2-3 недельными интервалами до возраста 20 недель, если животное пока находится в приюте. Для собак старше, чем 16 -20 недель возраста при поступлении предлагается одна доза до или немедленно при поступлении и повтор через 2 недели.53

Исследования показали, что доступные в настоящее время вакцины против парвовирусного энтерита собак, содержащие CPV-2 или CPV-2b варианты обеспечивают защиту против всех естественных вариантов, включая CPV-2c.97–100 Однако, имеется увеличивающееся количество сообщений, документирующих тяжелые вспышки парвовирусного энтерита собак у молодых и взрослых животных, несмотря на то, что они правильно вакцинированы.101–104

 

Забота о здоровье после вакцинации также является интегральной частью каждой профилактической стратегии. Хорошие гигиенические мероприятия в питомниках, включающие дезинфекцию всех зараженных поверхностей и персонала, очень важны, учитывая чрезвычайную устойчивость вируса в окружающей среде. Гипохлорид натрия (обычное бытовое отбеливающее средство) является эффективным средством, убивающим вирус (в разведении 1:30), при обеспечении контактного времени не менее 10 минут.38 Важно, чтобы занятия по социализации вакцинированных щенков в возрасте <16 недель не были ассоциированы с большим риском развития парвовирусного энтерита, чем у щенков, не посещающих этих занятий.105

Парвовирусный энтерит собак является ведущей причиной заболеваемости и смертности   у собак моложе 6 месяцев возраста, несмотря на доступность безопасных и высокоэффективных MLVs.Хотя диагноз этого заболевания установить просто (совместимые клинические и гематологические нарушения у недостаточно оптимально вакцинированных щенков, с или без положительного теста на наличие антигена в фекалиях), лечение и профилактические стратегии постоянно развиваются в попытке снизить частоту заболевамости этого жизнеугрожающего заболевания.

 

Будушие исследования должны постараться оптимизировать клиническое лечение больных собак за счет 1) улучшения мониторинга в течение госпитализации (напр. создание более надежных неинвазивных маркеров тяжести заболевания и прогноза), 2) разработки наилучших стратегий жидкостной терапии (напр. обоснование полезной роли и уточнения наиболее эффективных коллоидных растворов), и 3) предложение противорвотных и противовирусных препаратов с более хорошим соотношением цена – эффективность. С другой стороны, дальнейшие исследования могут быть необходимыми для того, чтобы уточнить какие сбои в вакцинации в клинических условиях являются ассоциированными с вакцинами (напр. вакцины со сниженной иммуногенностью против новых полевых вариантов) или связаны с политикой вакцинации (напр.уровень популяционного иммунитета в зоне, схема серии первичных вакцинаций, время между повторными вакцинациями).

 

МОЙ КАНАЛ  В ТЕЛЕГРАМ: СВЕЖИЕ ПОЛЕЗНЫЕ НОВОСТИ ИЗ 50 ВЕТЕРИНАРНЫХ  И БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖУРНАЛОВ ЕВРОПЫ И США https://t.me/veterinar66

• Прогностические показатели при парвовирусном энтерите собак на первичном обследовании: 322 случая (2001-2018гг)
• Влияние места отбора проб на диагностику парвовирусной инфекции у собак с использованием полимеразной цепной реакции
• Долгосрочные последствия парвовирусного энтерита собак

• Оценка острого повреждения почек при парвовирусном энтерите собак: Сравнение биомаркеров повреждения почек со стандартными показателями оценки функции почек