Сравнение медикаментозного и хирургического лечения при острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак.

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак  2022г

Journal of Veterinary Internal Medicine

July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

 Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Лечение при  острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак может быть медикаментозным (консервативным) или хирургическим. Консервативное лечение включает ограничение активности и обезболивание, в то время как хирургическое лечение чаще всего включает декомпрессию спинного мозга путем гемиламинэктомии, с фенестрацией диска или без нее. Принятие решения о выборе медикаментозного или хирургического лечения зависит от многих факторов. Выводы, относящиеся к этой теме, были сделаны на основе систематического обзора случаев, опубликованных после 1983 года⁵⁹, при этом также учитывались данные, опубликованные до 1983 года, особенно в контексте медикаментозного лечения.

Результаты у собак, леченных медикаментозно или хирургически

Ожидаемые результаты для собак с острой экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска , леченных медикаментозно или хирургически, суммированы в таблице 3. Частота рецидивов при медикаментозном лечении колеблется от 15% до 66% по сравнению с гораздо более низкими показателями у собак, которым проводилась как гемиламинэктомия, так и фенестрация (более подробно описано в разделе фенестрация).^{60-66, 72} Существует группа собак, у которых наблюдаются сильные боли в позвоночнике и хромота из-за латеральной экструзии материала диска в межпозвонковое отверстие, о которой в настоящее время мало что опубликовано.⁶⁵ Эти собаки представляют собой уникальную группу, которая может не поддаваться медикаментозному лечению.

Таблица 3. Исход собак, леченных медикаментозно или хирургически, в зависимости от тяжести проявляющихся признаков

• Примечание: В литературе до 1983 года сообщалось о большом количестве собак, которых лечили медикаментозно, но часто не удавалось дифференцировать  параплегию на основании наличия глубокого восприятия боли. Парализованные собаки были сгруппированы в соответствии с наличием или отсутствием “тонуса”; эти данные не были включены в эту таблицу. Однако отмечается, что 102 (65%) из 156 собак, у которых был паралич нижних конечностей с тонусом, выздоровели при медикаментозном лечении, в то время как ни  одна  из 88 собак с параличом нижних конечностей без тонуса не  выздоровела.^{60, 67, 69, 71}

Амбулаторные собаки могут успешно лечиться медикаментозно; однако следует учитывать риск рецидива. Хирургическое лечение может быть рассмотрено у молодой, активной собаки с множественными минерализованными дисками, особенно при рецидивах. Хирургическая декомпрессия может быть рассмотрена, когда неврологические признаки прогрессируют, не улучшаются или боль сохраняется, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Хотя  собаки с   парапарезом с неспособностью передвигаться   или собаки с параплегией с наличием восприятия глубокой боли  могут успешно лечиться медикаментозно, показатели успеха лечения, скорость выздоровления и вероятность рецидива, скорее всего, будут улучшены с помощью хирургического вмешательства. Рекомендуется хирургическое лечение этих собак. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

У собак с параплегией с отсутствием восприятия глубокой боли успех медикаментозного лечения  обычно плохой с  увеличением частоты прогрессирующей миеломаляции. Рекомендуется хирургическое лечение. Подкреплено доказательствами от умеренного до высокого уровня.

Краткосрочная госпитализация на 1-2 дня должна быть рассмотрена у собак с прогрессирующими симптомами, леченными медикаментозно, для мониторирования  ухудшения  неврологического статуса. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Когда собак нельзя лечить хирургическим путем, попытка медикаментозного лечения является разумной для всех степеней тяжести повреждения, если нет клинических признаков прогрессирующей миеломаляции. Подкреплено доказательствами низкого или умеренного уровня.

Компоненты консервативного лечения

Основные компоненты консервативного лечения включают ограничение активности, обезболивание, лечение нарушений отделения мочи, а также профилактику и лечение повреждений кожи и пролежневых язв, по мере необходимости. В немногих исследованиях эти компоненты оцениваются критически, что делает невозможным выработку рекомендаций, основанных на фактических данных. Хотя неудачи в лечении часто объясняются неадекватным ограничением подвижности, ни в одной опубликованном литературном источнике эта проблема напрямую не рассматривается, и опубликованные рекомендации  по ограничению подвижности варьируют от абсолютного покоя в клетке до “комнатного покоя” или “ограниченной активности” без подробностей. Частота и сроки повторной оценки пациента являются важными соображениями, но литературные данные  об этом также отсутствуют. Стратегии обезболивания были более тщательно изучены в послеоперационных условиях, результаты которых также могут иметь отношение к  медикаментозному лечению.

Продолжительность ограничения физической активности

Из-за отсутствия критической литературы многие клиницисты рекомендуют период снижения активности, основываясь собственных представлениях. Среди исследований, в которых четко указана продолжительность ограничения движений, в  некоторых сообщается  о минимальной, но не общей или средней продолжительности.^{61, 73, 74} В других  указывается определенный период ограничения, например, 4 недели, но сообщается  о различных степенях ограничения, таких как “абсолютный покой в клетке” и “ покой в комнате”.⁶⁴ В ретроспективных  сериях случаев у 223 собак, продолжительность ограниченной активности в диапазоне от отсутствия ее  до > 4 недель не была связана с исходом.⁶³

Рекомендуется минимум 4 недели ограниченной активности, предположительно для ускорения заживления фиброзного кольца. Этот период должен включать заключение в ограниченную зону (в идеале в клетку или небольшую комнату без мебели), за исключением случаев выполнения реабилитационных упражнений или туалета на открытом воздухе. В это время не должно быть прогулок без поводка, прыжков на мебель или с нее, а также доступа к лестнице. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Использование противовоспалительных препаратов

Несколько ретроспективных исследований включают подгруппу собак, получавших противовоспалительные дозы кортикостероидов, но не сообщают о влиянии этого лечения на исход.^{61, 64, 67, 73-77} Однако имеются ограниченные доказательства того, что применение кортикостероидов связано с более плохим исходом и снижением качества жизни⁶³, а также с более высокой частотой случаев рецидива, по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами, у собак  с сохраненной способностью передвигаться, леченных медикаментозно.⁶² Несмотря на недостаточные доказательства в поддержку применения кортикостероидов в нейропротекторных целях у собак с острой экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, противовоспалительные дозы кортикостероидов могут быть полезны в некоторых случаях при продолжающейся боли в позвоночнике, потенциально связанной с эпидуральным воспалением.⁶⁶

Кортикостероиды не рекомендуются для рутинного применения при медикаментозном лечении острой фазы предполагаемой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак. В хронической фазе короткий курс противовоспалительных доз кортикостероидов может принести пользу некоторым собакам. Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Ни в одном исследовании конкретно не оценивалось влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на исход медикаментозного лечения острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак, но в нескольких исследованиях собак лечили нестероидными противовоспалительными препаратами как часть плана лечения.^{60, 62-64, 77} В ретроспективном исследовании собаки, получавшие нестероидные противовоспалительные препараты, имели более высокие показатели качества жизни, чем те, кто получал кортикостероиды.⁶³ Дополнительная информация о потенциальных побочных эффектах, связанных как с кортикостероидами, так и с нестероидными противовоспалительными препаратами, доступна в контексте послеоперационного обезболивания.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение как минимум 5-7 дней рекомендуется собакам, получающим медикаментозное лечение по поводу острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак, при условии отсутствия особых противопоказаний. Потребность в обезболивании после этого периода времени, несмотря на соответствующее ограничение активности, следует рассматривать как возможное показание для дальнейшей диагностики и, возможно, хирургического лечения. Следует избегать одновременного применения кортикостероидов или нескольких препаратов нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации. Подтверждается доказательствами низкого или умеренного уровня.

Рекомендации относительно обезболивания

Большая часть опубликованной информации посвящена обезболиванию в послеоперационных условиях.

Подходящие варианты лечения боли у собак с острой экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска у собак,  которые лечатся медикаментозно, включают нестероидные противовоспалительные препараты, габапентин или прегабалин для лечения нейропатической боли и, потенциально, миорелаксанты, такие как диазепам или метокарбамол. Для собак с болью, достаточно сильной, чтобы заслуживать лечения опиоидами, следует рекомендовать госпитализацию до тех пор, пока эта боль не будет адекватно контролироваться. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Дополнительные методы лечения, такие как реабилитация и иглоукалывание

В нескольких исследованиях изучалось иглоукалывание для лечения экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак с существенной вариабельностью методологии, а также отсутствием подробностей о показателях результатов и протоколе ведения контрольной группы. Эти исследования предполагают, что электроакупунктура может быть связана с улучшением результатов по сравнению с одним только медикаментозным лечением.^{73, 74, 76, 77} В одном исследовании по электроакупунктуре сообщалось о рвоте или диарее у 5 (16%) из 43 собак, хотя собаки также получали противовоспалительные дозы преднизолона в течение 7-12 дней⁷³; большинство других исследования не сообщают о мониторинге нежелательных явлений.^{74, 76, 7}

⁷Исследование, включавшее 82 собаки с различной степенью тяжести травм, выявило тенденцию к улучшению результатов у собак, получавших консервативное лечение и проходивших физическую реабилитацию.⁷⁵ Последние исследования по реабилитации собак с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска касаются послеоперационного ведения.^78-80 Хотя частота нежелательных явлений, связанных с физической реабилитацией, невелика,⁸⁰ профилактика травм обязательна при рассмотрении программы реабилитации.

Несмотря на низкий уровень доказательств в поддержку использования иглоукалывания в качестве компонента медикаментозного лечения экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак, этот вариант лечения в настоящее время не рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому лечению  Несмотря на ограниченные данные, подтверждающие использование физической реабилитации у собак, получающих медикаментозное лечение, в качестве дополнительного лечения рекомендуются базовые реабилитационные упражнения (например, упражнения с пассивными движениями и массаж) с акцентом на ограниченную активность в течение по крайней мере 4 недель, за которыми следует повышение уровня физической активности. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

• Факторы, ассоциированные с выздоровлением от параплегии у собак с потерей восприятия боли в тазовых конечностях после грыжи межпозвоночного диска у собак
• Частота встречаемости, клинические проявления, прогноз и исход у 17 собак со спинальным шоком и острой патологией грудопоясничного отдела спинного мозга
• Сравнение клинических симптомов и исходов между собаками с предположительно ишемической миелопатией и собаками с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска
• Сравнение исходов у собак с острой некомпрессионной экструзией межпозвоночного диска в грудопоясничном отделе позвоночника и фибрознохрящевой эмболической миелопатией
• Предположительно острая некомпрессивная экструзия пульпозного ядра у 11 кошек: клинические особенности, находки при визуализации, лечение и исход
• Приобретение непроизвольного спинального передвижения (спинальная ходьба) у собак с необратимым повреждением спинного мозга в грудопоясничном отделе: 81 собака

Расскажите об этой странице друзьям!