Выживание и клинический исход у собак с ишемическим инсультом

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Целями настоящего исследования были установление времени выживания, возможных прогностических факторов выживания и клинического исхода у собак с ишемическим инсультом. Было выполнено ретроспективное исследование собак с ранее поставленным диагнозом ишемического инсульта, диагностированного при помощи магниторезонансной томографии. Ассоциация между выживанием и гипотетическими факторами риска было исследована с помощью невариабельной точной логистической регрессии. Время выживания исследовалось с помощью тестов Карлана- Мейера и регрессии Кокса.

 

Были выявлены двадцать две собаки. Пять собак (23%) умерли в течение первых тридцати дней после ишемического инсульта. Медиана выживания   у выживших к тридцатому  дню была 505 дней. Четыре собаки (18%) пока были живы к концу исследования. Правосторонние поражения  создавали значительно увеличенный риск смертности с медианой времени выживания у собак с правосторонними поражениями 24 дня в сравнении с 602 днями у собак с левосторонними поражениями (P = 0.006). Клинический исход рассматривался как отличный у семи из семнадцати (41%), выживших к тридцатому дню.

 

У других семи собак, выживших к тридцатому дню, развивались повторные ишемические инсульты в пределах 6-17 месяцев после первого ишемического инсульта; у двух из них повторные ишемические инсульты были подтверждены при помощи магниторезонансной томографии. В заключение, собаки с ишемическим инсультом имели хороший или отличный прогноз по времени выживания и клиническому исходу. Однако, владельцы собак должны быть информированы о риске внезапной смерти в пределах тридцати дней после перенесения инсульта и о возможности новых ишемических инсультов у выживших после перенесения первого инсульта. Смертность была увеличена у собак с правосторонними поражениями  по данным этого исследования.

 

Введение

Инсульт все чаще идентифицируется как основная причина острого неврологического заболевания у собак с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии (Garosi et al., 2006, Garosi and McConnell, 2005, Paul et al., 2010, Wessmann et al., 2009). Инсульт может быть вызван либо кровоизлиянием в мозг, т.е. геморрагический инсульт, либо тромбоэмболической окклюзией мозговой артерии, вызывающей ишемический инсульт (Всемирная организация здравоохранения, 2006). У собак большинство инсультов, по-видимому, являются ишемическими (Wessmann et al., 2009). Это похоже на людей, у которых примерно 77% всех инсультов являются ишемическими (Sacco et al., 1998).

Типичная клиническая картина у собак с ишемическим инсультом характеризуется острым неврологическим дефицитом, варьирующим в зависимости от локализации и протяженности поражения (Garosi et al., 2005, Garosi et al., 2006, Garosi and McConnell, 2005, Goncalves et al., 2011, Wessmann et al., 2009). Неврологические признаки включают изменение сознания, судорожные припадки, геми- или тетрапарез, кружение, дефицит черепно-мозговых нервов и вестибулярные симптомы (Garosi et al., 2006, Joseph et al., 1988, Wessmann et al., 2009).

Ухудшение состояния может наблюдаться в течение первых 24 часов после инсульта из-за прогрессирующего отека головного мозга, но, как правило, не следует ожидать его по истечении этого периода времени (Platt and Garosi, 2003, Wessmann et al., 2009).

Сообщалось, что общий прогноз у собак с ишемическим инсультом близок к хорошему при отсутствии основного заболевания (Garosi et al., 2005, Garosi and McConnell, 2005, Wessmann et al., 2009). Однако не было опубликовано никаких статистических анализов выживаемости, документирующих исход у собак с инсультом.

В исследованиях выживаемости людей смертность от ишемического инсульта оценивается в 10-17% через 30 дней после инсульта и 15-29% через 1 год после инсульта (de Jong et al., 2003, Vernino et al., 2003). Было исследовано несколько возможных прогностических факторов выживаемости, и было показано, что как краткосрочная, так и долгосрочная смертность значительно повышается с увеличением возраста (Collins et al., 2003, Goldstein et al., 2001).

Пациенты с постинсультными судорогами также могут иметь более высокую смертность (Burneo et al., 2010). Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, значительно повышает риск смертности в долгосрочной перспективе (Броннум-Хансен и др., 2001, Коллинз и др., 2003, де Йонг и др., 2003, Хэнки, 2003). Клинический исход с точки зрения постинсультного неврологического дефицита и функциональных способностей может зависеть от объема инфаркта и локализации поражения (Hofmeijer et al., 2008, Saunders et al., 1995, Schiemanck et al., 2006).

Хорошо известным осложнением среди людей, переживших первый инсульт, является риск повторного инсульта, который наблюдается у 15-30% пациентов в течение 5 лет (Burn et al., 1994, Elkind, 2009, Hankey et al., 1998). Было показано, что смертность у этих пациентов выше, чем при первом инсульте (Elkind, 2009).

Целью настоящего исследования было изучение выживаемости в когорте собак с ишемическим инсультом и тестирование отдельных факторов риска, которые, как известно, влияют на выживаемость и клинический исход у людей.

Обсуждение

Настоящее исследование подтверждает, что собаки с ишемическим инсуль том имеют хороший прогноз, если они выживают на начальных стадиях. Из собак, о которых здесь сообщалось, 23% умерли в течение 30 дней после ишемического инсульта, тогда как выживаемость 30-дневных выживших оценивалась в 505 дней, и четыре собаки все еще были живы к концу исследования. Однако у 7 из 17 собак, которые выжили в течение 30 дней, в конечном итоге был диагностирован неблагоприятный клинический исход. Эти цифры могут вызвать некоторые опасения, которые следует учитывать при обсуждении долгосрочного прогноза с владельцами собак с ишемическим инсультом.

Все собаки, участвовавшие в настоящем исследовании, были направлены в специализированную клинику, что может привести к смещению результатов в сторону более серьезных клинических признаков, поскольку собаки с преходящими неврологическими признаками, вызванными дискретными  ишемическими поражениями, с меньшей вероятностью будут направлены.

У семи собак было подозрение на повторные инсульты, основанные на втором эпизоде острых неврологических симптомов. Из них у двух собак были обнаружены МРТ-признаки повторного инсульта. Ранее сообщалось о повторном инсульте у собак (Garosi et al., 2005; Shores et al., 1991), который также является хорошо известным осложнением инсульта у людей, поскольку 12% пациентов с инсультом переживают повторный инсульт в течение первого года и 30% в течение 5 лет (Burn et al., 1994; Хэнки и др., 1998; Хэнки, 2003). Риск повторного инсульта у собак подчеркивает важность изучения факторов риска у этого вида. До сих пор, насколько известно авторам, в опубликованной ветеринарной литературе не сообщалось о каких-либо конкретных факторах риска.

 При изучении возможных прогностических факторов выживаемости в этом исследовании несколько анализов не дали статистически значимых результатов. Это отсутствие статистической значимости может быть следствием ограниченного размера исследуемой выборки и того, что необходимы дальнейшие исследования в более широкой когорте. Интересно, однако, что правосторонние инфаркты были идентифицированы как статистически значимый отрицательный прогностический фактор 30-дневной выживаемости. Шансы на выживание через 30 дней были в 16 раз выше при левосторонних инфарктах, чем при правосторонних инфарктах (правое полушарие головного мозга или мозжечка, или правая сторона  таламуса или ствола головного мозга; Р = 0,002).

 Кроме того, среднее время выживания у собак с правосторонним поражением составило 24 дня против 602 дней у собак с левосторонним поражением. Латерализация как возможный прогностический фактор исхода является предметом продолжающихся исследований у людей (Алгра и др., 2003; Финк и др., 2008; Матео и др., 2006; Токгозоглу и др., 1999). Было показано, что правосторонние поражения средней церебральной артерии могут представлять больший риск ранней смертности (Tokgozoglu et al., 1999).

 Была высказана гипотеза о связи между островковой корой, особенно инфарктом правого островка, и ее возможной ролью в сердечно-сосудистой функции и внезапной смерти (Barron et al., 1994; Cheung and Хачински, 2000; Навер и др., 1996; Свигель и др., 1994). Однако в других исследованиях не сообщается о влиянии латерализации на выживаемость или функциональные исходы (Fink et al., 2008; Mateo et al., 2006).

 Данные о латерализации и выживаемости при инсульте у собак скудны. В исследовании шести собак с стриатокапсулярными инфарктами головного мозга (четыре с правосторонними и две с левосторонними поражениями) Rossmeisl et al. (2007) сообщалось о смерти двух собак в течение 30 дней, обеих с правосторонними поражениями, что, возможно, указывает на схожую тенденцию.

В настоящем в ходе исследования у собак, умерших в течение 30 дней, были обнаружены поражения либо правой средней мозговой артерии (три собаки), либо правой мозжечковой артерии (две собаки), и поэтому общее нейрофизиологическое объяснение дать невозможно. Таким образом, важность этого статистически значимого открытия относительно стороны поражения остается неясной, но можно предположить, что правосторонние инфаркты приводят к более серьезному неврологическому дефициту и, следовательно, повышенному риску эвтаназии.

Кроме того, при инфарктах переднего отдела кровообращения разница в анатомическом происхождении левой и правой общей сонной артерии. артерии, возможно, играет определенную роль в развитии эмболий. Было показано, что объем ишемического поражения при инфарктах средней мозговой артерии является сильным прогностическим фактором смертности после инсульта и функциональных исходов у людей (Saunders et al., 1995; Schiemanck et al., 2006). Аналогичный результат ожидался и в настоящем исследовании, хотя мы знали, что простые одномерные измерения не описывают точный объем инфаркта. Тот факт, что эти прогностические факторы не достигли статистической значимости, вполне может быть результатом ограниченного размера выборки.

 Кроме того, одна переменная может  быть не в состоянии предсказать результат в одиночку. В случаях с людьми хорошо известно, что, хотя размер инфаркта, по-видимому, является значительным независимым прогностическим фактором исхода, более точная модель может быть получена путем включения других прогностических факторов, таких как клиническая тяжесть инсульта, как описано Шкалой тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS) (Джонстон и др., 2000, 2002).

Анатомическое расположение очага поражения также может играть важную роль, поскольку небольшие подкорковые поражения и поражения ствола головного мозга, возможно, могут вызывать дефицит, непропорциональный объему очага (Tong et al., 1998). К сожалению, естественно, ограниченный размер выборки в настоящем исследовании не позволил провести стратификацию размера инфаркта на основе топографии из-за неравномерного распределения пораженных участков артерий.

Увеличение возраста не было идентифицировано как прогностический фактор смертности в этом исследовании, в отличие от исследований инсульта у людей (Hankey et al., 1998; Mateo et al., 2006; Wade et al., 1985). Хотя эта связь ожидалась в настоящем исследовании на собаках, ранее сообщалось о результатах, аналогичных нашим, для собак (Garosi et al., 2005).

Время восстановления после инсульта, описанное владельцами собак, выживших к 30 дням, очень похоже  на дни, проведенные после инсульта у человека, при котором наиболее быстрая фаза клинического выздоровления наступает в первые 2-4 недели, но дальнейшее восстановление продолжается до 12 месяцев после инсульта (Бонита и Биглхол, 1988; Мешиа и Бруно, 1998; Уэйд и др., 1985).

 Неуверенность в себе, как сообщают владельцы некоторых собак в этом исследовании, также является хорошо известной чертой у людей (Townend et al., 2010). Судороги наблюдались  у 13 из 22 собак (59%) как часть острых клинических признаков инсульта. Судороги, связанные с инсультом, также наблюдаются  у людей. Хотя они и встречаются реже, о них сообщают примерно у 9% пациентов с острым инсультом (Bladin et al., 2000), и  у пациентов с судорогами повышена смертность в обоих случаях, к 30 дням и  к 1 году (Burneo et al., 2010; Shinton et al., 1988). В настоящем исследовании судороги не были значимым прогностическим фактором выживания (Р = 0,61), , но собаки с судорогами ранее подвергались повышенному риску преждевременной смерти в исследовании, включавшем как симптоматическую, так и идиопатическую эпилепсию (Behrendt et al., 2007).

Выводы

У собак с ишемическим инсультом часто наблюдаются тяжелые неврологические- физические признаки, которые могли бы побудить их владельцев избрать эвтаназию. Однако, как сообщается в настоящем исследовании, у многих собак есть неплохие шансы выжить и хорошо восстановиться со временем и при поддержке, и это следует подчеркивать при консультировании владельцев собак во время острой фазы. Важно отметить, что владельцы собак должны быть проинформированы о том, что у части пораженных собак прогноз менее благоприятный, как показано в этом исследовании. Владельцы также должны быть предупреждены о риске повторного инсульта.

 

Изобр.1 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы головного мозга) у двенадцатилетнего бордер – терьера, который поступил в клинику с множественными судорожными припадками, атаксией и компульсивным поведением. Гипоинтенсивная зона имеется в правом височном регионе на T1-WI (A). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI (B). Это изображение указывает на острый инфаркт зоны правой средней церебральной артерии.

 

Изобр.2 Магниторезонансные томограммы головного мозга ( поперечные срезы на уровне мозжечка) у тринадцатилетнего кокер – спаниеля, который поступил в клинику с ротационным нистагмом и неспособностью поддерживать вес тела. Гипоинтенсивная зона имеется на T1-WI в бассейне правой ростральной мозжечковой артерии (А). Та же самая зона выглядит гиперинтенсивной на T2-WI, что соответствует инфаркту правой ростральной мозжечковой артерии.