Рекомендации Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевых путей у собак и кошек.2019г

The Veterinary Journal

May 2019

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Спорадический бактериальный цистит у  собак является распространенным состоянием и иногда встречается у кошек, при котором бактериальная инфекция мочевого пузыря приводит к воспалению и соответствующим клиническим признакам, которые могут включать поллакиурию, дизурию, странгурию, гематурию или комбинацию этих признаков. Это распространенная причина визитов  в ветеринарную клинику и назначения антимикробных препаратов как собакам, так и кошкам (Murphy et al., 2012, Rantala et al., 2004).

Ранее ‘простая неосложненная " или "осложненная " инфекция мочевыводящих путей ((UTI) использовалась для описания бактериального цистита у собак и кошек (Weese et al., 2011); однако четкое понимание того, что означают эти категории, отсутствует. Кроме того, в отличие от людей, где неосложненная  UTI обычно идентифицируется в некоторых популяциях (особенно молодых, здоровых, сексуально активных женщин), неясно, действительно ли "неосложненное" заболевание встречается у собак или в большинстве случаев существует лежащий в основе заболевания фактор риска. Несмотря на важность этого состояния, данные высокого уровня  доказательности по антимикробному лечению отсутствуют (Jessen et al., 2015).

 Бактериальный цистит  у кошек  часто определяется как "осложненная " UTI из-за частого наличия сопутствующих заболеваний и повышенной частоты заболеваемости у пожилых кошек. Однако наличие сопутствующих заболеваний само по себе не означает более осложненную инфекцию, и нет никаких доказательств того, что спорадически возникающий бактериальный цистит  у кошек более сложен для лечения, чем у собак. Наиболее важным соображением при подходе к кошкам с симптомами заболевания  нижних мочевых путей (LUTS) является осознание того, что большинство кошек (особенно молодых кошек) с LUTS не имеют бактериального цистита (Buffington et al., 1997, Lekcharoensuk et al., 2001, Sævik et al., 2011); идиопатический цистит  кошек или мочекаменная болезнь гораздо чаще встречается в этой популяции. Особое внимание необходимо уделять подтверждению диагноза и избегать чрезмерного лечения антимикробными препаратами у пациентов с небактериальными состояниями, такими как

У людей было проведено обширное исследование схем лечения, включая сравнение различных противомикробных препаратов и продолжительности лечения. Ветеринарные данные ограничены, и рекомендации по лекарственным средствам и продолжительности лечения  ранее были сделаны преимущественно на основе личных наблюдений и мнений. В предыдущей версии этих Рекомендаций была рекомендована 7-10-дневная продолжительность приема антимикробных препаратов. Она включала предостережение о том, что более короткая продолжительность терапии, назначаемой людям, может быть эффективной, но данные об этом  отсутствуют. Тем временем исследования на собаках обеспечили некоторую поддержку эффективности терапии более короткой продолжительности  лечения.(Таблица 2). Дальнейшее исследование  необходимо  для более конкретного сравнения различных режимов дозирования и различных противомикробных препаратов, но эти исследования показывают, что более короткие сроки, как используются у людей, могут быть эффективными.

Классификация

1) Спорадический бактериальный цистит (иногда называемый "простая неосложненная  UTI ") - это спорадическая бактериальная инфекция мочевого пузыря с соответствующими симптомами заболевания  нижних мочевых путей у собак или кошек. Далее   она будет называться спорадическим циститом.

2) Спорадический цистит ранее использовался для описания животных, которые: а) являются  не имеющими других заболеваний  небеременными самками или кастрированными самцами; б) не имеют известных анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или значимых сопутствующих заболеваний (например, эндокринопатия, болезнь межпозвонковых дисков); и в) имели менее трех эпизодов известных или предполагаемых эпизодов бактериального цистита за предыдущие 12 месяцев.

Однако у животных с аномалиями мочевыводящих путей или сопутствующими заболеваниями может развиться спорадический цистит и   у них не обязательно имеется существенно повышенный риск осложнений или рецидивов или имеются  инфекции, которые труднее поддаются лечению. К первичному или редкому (<3 эпизода цистита в предшествующие 12 месяцев) спорадическому циститу у пациентов с аномалиями мочевыводящих путей или сопутствующими заболеваниями следует подходить так, как описано здесь.

3) Спорадический цистит, по-видимому, редко встречается у некастрированных  кобелей, и бактериальный простатит необходимо  рассматривать у некастрированных  кобелей с симптомами заболевания  нижних мочевых путей.

4) Животные,  у которых наблюдались  три или более эпизодов клинического цистита в течение предыдущих 12 месяцев, должны диагностироваться и лечиться  так, как описано в разделе  этих Рекомендаций "Рецидивирующий бактериальный цистит". Животные с бактериурией при отсутствии клинических признаков должны диагностироваться и  лечиться  так, как описано в разделе  этих Рекомендаций "Субклиническая бактериурия". К единичному рецидиву спорадического цистита в течение предшествующих 3 месяцев следует подходить так, как описано для "Рецидивирующего бактериального цистита".

Диагноз

1) Диагноз основывается на наличии симптомов заболевания  нижних мочевых путей, в идеале, с одновременными  данными, поддерживающими бактериальный цистит (например, гематурия, пиурия, цитологически очевидная бактериурия) и результатов бактериальной культуры.

2) Анализ мочи (тест -полоски, удельный вес мочи и цитологическое исследование осадка) должен проводиться во всех случаях для поддержки  доказательств и выявления потенциальных сопутствующих патологий (например, глюкозурии, кристаллурии).

3) Аэробная бактериальная культура мочи предпочтительна для всех случаев подозреваемого  бактериального  цистита, но эмпирическая терапия вместо культуры может быть оправдана у собак с подозрением на спорадический цистит, особенно у животных с ограниченным предыдущим антимикробным воздействием и в ситуациях, когда вероятные патогены и паттерны восприимчивости предсказуемы. У кошек диагноз бактериального цистита должен быть подтвержден аэробной бактериальной культурой мочи во всех случаях из-за низкой вероятности бактериального цистита у кошек с LUTS.

4) Образцы для культивирования должны быть собраны цистоцентезом, если нет противопоказаний (которые редко будут присутствовать у животных со спорадическим циститом) или значительных трудностей в сборе образцов (например, от большой собаки с выраженным ожирением). Ультразвуковое исследование облегчает забор пробы с помощью цистоцентеза, а также дает возможность оценить мочевой пузырь на наличие аномалий, таких как уролиты или массы. Если образцы не могут быть обработаны немедленно, они должны быть охлаждены и обработаны для культивирования в течение 24 ч после сбора (Patterson et al., 2016).

5) Культивирование образцов, полученных опорожнением пузыря, следует проводить только в тех случаях, когда цистоцентез противопоказан, из-за потенциальной возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных культур. Образцы, полученные путем опорожнения пузыря, следует культивировать только в том случае, если они охлаждаются и обрабатываются диагностической лабораторией в течение нескольких часов или культивируются на месте. (Sørensen et al., 2016).

Уровень роста (≥100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл), бактериальные  виды  (т. е. выделение частых уропатогенов, таких как энтеробактерии или коагулазо-положительные стафилококки) и наличие чистого роста являются важными факторами для оценки при оценке результатов культивирования из образцов, полученных путем опорожнения пузыря, наряду с цитологией мочи и клиническими признаками. Лаборатории должны быть проинформированы о том, получены образцы мочи цистоцентезом или же после опорожнения мочевого пузыря, чтобы удостовериться, что количественная культура выполняется на образцах, полученных путем опорожнения пузыря

6) Было проведено неадекватное исследование образцов, собранных с помощью недавно установленных мочевых катетеров; однако критерии  для образцов, полученных при помощи опорожнения  мочевого пузыря, могут применяться аналогичным образом.

7) Следует учитывать потенциальные сопутствующие заболевания (Таблица 1), особенно у молодых и старых животных. Хотя расширенное диагностическое тестирование может быть не  показано при  одном  эпизоде спорадического цистита, рассмотрение того, почему произошла инфекция, важно.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания, которые следует учитывать при  бактериальном  цистите  у собак и кошек

• Эндокринопатия
• Заболевание почек
• Ожирение
• Аномальное строение вульвы
• Врожденные аномалии урогенитального тракта (например, эктопия мочеточника, аномалии мезонефрического  протока)
• Заболевания предстательной железы
• Опухоль мочевого пузыря
• Полипоидный цистит
• Мочекаменная болезнь
• Иммуносупрессивная терапия
• Ректальная фистула
• Недержание мочи/задержка

Таблица 2. Клинические исследования, оценивающие продолжительность лечения спорадического бактериального цистита у собак.

Лечение спорадического бактериального цистита у собак

1)  Клинические симптомы являются результатом воспаления. У собак целесообразно начать антимикробное лечение до получения результатов посева на среду (если были получены образцы мочи). Однако,  в  человеческой медицине  имеются доказательства того, что  в неосложненных случаях анальгетики в монорежиме могут быть также эффективны, как и антимикробные препараты (Bleidorn et al., 2016, Gágyor et al., 2015), что может быть применено к спорадическому циститу у собак и кошек. Может быть рассмотрен вариант лечения, когда назначается начальный курс анальгетиков (напр. нестероидные противовоспалительные препараты) с последующим добавлением  антимикробных препаратов через 3-4 дня, если клинические симптомы сохраняются или ухудшаются.

Невзирая ни на что, нестероидные противовоспалительные препараты (используйте с осторожностью у кошек)должны быть рассмотрены в течение начального периода лечения, для того, чтобы ослабить клинические симптомы. Чтобы избежать  ненужного использования антимикробных препаратов у кошек, целесообразно воздержаться от использования антимикробного лечения до получения результатов аэробной культуры мочи. 

2) Оптимальный эмпирический выбор должен основываться на патогене и паттерне резистентности в регионе. Однако амоксициллин (Табл 3)  разумно использовать как препарат первого выбора в большинстве регионов. Если амоксициллин без клавулановой кислоты плохо доступен, то целесообразно использовать амоксициллин/клавулановую кислоту. Доказательства необходимости клавулановой кислоты отсутствуют и она может быть ненужной, даже при наличии инфекций с бактериями, продуцирующими бета –лактамазу, вследствие высоких концентраций  амоксициллина, которые достигаются в моче

. Триметоприм –сульфонамиды (триметоприм –сульфадиазин, триметоперим –сульфаметоксазол) являются другими препаратами первого выбора, но могут быть ассоциированы с более серьезными побочными  эффектами. Однако, вероятность побочных эффектов низкая при коротких курсах лечения, которые рекомендуются ниже.

Табл 3. Рекомендации по применению лекарственных препаратов для лечения бактериальных инфекций мочевых путей у собак и кошек.

HP-CIA: Критически важный антимикробный препарат наивысшего приоритета

CIA: Критически важный антимикробный препарат

HIA:  очень важный антимикробный препарат

IA: Важный антимикробный препарат

KCS: сухой кератоконьюнктивит

CLSI: Институт клинических лабораторных стандартов

ESBL: Расширенный  спектр β-лактамазы

a  Категория препарата в соответствии с руководящими принципами   Всемирной Организации Здравоохранения

3) Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 3-5 дней. Быстрое прекращение такого  периода лечения может быть оптимальным, но ветеринарных исследований,  поддерживающих это положение, в настоящее время недостаточное количество.

4) Нитрофурантоин, фторхинолоны и  цефалоспорины 3 поколения  должны быть зарезервированы  для лечения спорадического цистита в тех случаях, когда амоксициллин (±клавулановая кислота) и триметоприм –сульфонамид непригодны на основании данных посева на среду и результатов тестирования чувствительности или факторов, связанных с пациентом. Эти препараты могут быть эффективными, но  не часто являются необходимыми и их  использование у животных тщательно изучается, вследствие опасений относительно развития антимикробной резистентности. В редких случаях,   для  соответствующего лечения могут требоваться схемы применения, возможные для   некоторых из этих препаратов  (напр. назначение 1 раз в день или однократная иньекция), и готовность владельцев проводить лечение является важным фактором.

Однако, клиницисты должны дифференцировать между необходимостью  и удобством применения при выборе одного из этих препаратов для лечения, если препараты первой линии отвергнуты. Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US FDA)не рекомендует стандартное использование фторхинолонов у людей для лечения неосложненных инфекций из-за их побочных эффектов (напр. повреждение суставов, сухожилий и нервов) (US Food and Drug Association, 2016). В большинстве случаев спорадических циститов нет необходимости назначать фторхинолоны, в том случае, если существует альтернатива применения других лекарственных препаратов.

5) Лечение некастрированных самцов собак при отсутствии доказательств наличия простатита (см. раздел простатит), также как собак с другими одновременно имеющимися  заболеваниями, не затрагивающими мочевой тракт, и нерецидивирующими инфекциями должно проводиться также,  как описано выше, с  пониманием того, что лежащие в основе заболевания факторы могут увеличить вероятность рецидивирования.

6) Клиницисты должны знать о локальных (в идеале на уровне клиники)  паттернах антимикробной чувствительности, что помогает сделать правильный  эмпирический выбор. Если ожидаемая частота встречаемости неэффективности лечения данным антимикробным препаратом увеличена, то должен быть рассмотрен альтернативный антимикробный препарат. Однако, необходимо внимательно относиться к интерпретации неоднозначных данных, таких как данных посева на среду, полученных преимущественно от образцов, взятых от животных с рефрактерным или рецидивирующим циститом. Клиникам целесообразно собирать данные о    паттернах чувствительности патогенов и клиническом  ответе, чтобы  назначать оптимальную эмпирическую терапию.  Целесообразны  консультации с их лабораторными микробиологами.

7) Введение субстанций (напр. антимикробных препаратов, противовоспалительных препаратов,  вешеств, препятствующих размножению бактерий)   в мочевой пузырь через мочевой катетер не рекомендуется, вследствие отсутствия доказательств эффективности и потенциальной ятрогенной инфекции, травмы, вызванной катетеризацией, или раздражения  мочевого пузыря введенными  веществами.

8) В настоящее время не имеется доказательств, что лечение вспомогательными методами (напр.экстрактом клюквы, D-маннозой) является полезным для лечения спорадических циститов.

                                      Последующее наблюдение

1)  Отсутствие  клинического ответа в течение 48 часов после начала соответствующего антимикробного лечения  является показанием для  выполнения дальнейшего обследования, для того, чтобы определить, действительно ли имеется цистит, и идентифицировать осложняющие факторы.

2) Если первоначальные результаты посева на среду указывают на резистентность к эмпирически  выбранному лекарственному препарату, препарат должен быть заменен, за исключением случаев, когда имеется хороший клинический ответ.

3) Эмпирическая замена антимикробных препаратов в ответ на плохую первоначальную эффективность лечения не рекомендуется. Если установлена клиническая  неэффективность, причина должна быть установлена, поскольку, маловероятно, что другой лекарственный препарат будет давать лучший исход. Животные с частичной или полной клинической неэффективностью лечения должны быть повторно обследованы. За исключением случаев, когда первичные результаты посева на среду указывают на резистентность к антимикробному препарату, который был использован эмпирически, или документированного плохого сотрудничества с владельцем, назначение нового курса антимикробных препаратов в отсутствие дальнейшего выяснения причины клинической неэффективности, не рекомендуется.

4)Анализ мочи после лечения или получение культуры мочи не рекомендуется для спорадических циститов, когда клинические симптомы исчезли.

• Рецидивирующий  бактериальный цистит у собак и кошек. Рекомендации Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевых путей у собак и кошек.2019г

• Бактериальный простатит собак. Рекомендации Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевых путей у собак и кошек.2019г

• Пиелонефрит у собак и кошек. Рекомендации Международного Общества по инфекционным заболеваниям животных – компаньонов (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевых путей у собак и кошек.2019г

• Согласованные рекомендации ведущих ветеринарных организаций мира (АCVIM, ISCAID, ISFM, AAFP, WAVD, ICADA, ESVC и других) по диагностике и лечению болезней собак и кошек (на русском языке)

Расскажите об этой странице друзьям!