Гиперадренокортицизм собак

Особенности

Спонтанно возникающий гиперадренокортицизм собак вызывается  избыточной продукцией эндогенных стероидных гормонов (главным образом глюкокортикоидов, но иногда минералокортикоидов или половых гормонов) корой надпочечников. Заболевание вызвано гиперфункционирующей опухолью надпочечников (15% -20% случаев) или опухолью гипофиза (80% -85% случаев). Гипофизарно-зависимый гиперадренокортицизм  вызван избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), обычно из  гипофизарной микроаденомы или макроаденомы. Ятрогенно индуцированное заболевание возникает вторично при избыточном приеме экзогенных глюкокортикоидов.

Ятрогенный гиперадренокортицизм  собак может возникать в любом возрасте и является распространенным явлением, особенно у собак  с хроническим зудом и собак с иммунообусловленными заболеваниями, которые контролируются глюкокортикоидами длительного действия. Спонтанно возникающий гиперадренокортицизм также распространен и имеет тенденцию возникать у собак среднего и старшего возраста, причем повышенная частота отмечена у боксеров, бостонских терьеров, такс, пуделей и шотландских терьеров.

 Волосяной покров часто становится сухим и тусклым  и часто встречается медленно прогрессирующая двусторонне симметричная алопеция. Алопеция может стать генерализованной, но обычно она  не захватывает голову и конечности. Оставшиеся волосы легко эпилируются, а облысевшая кожа часто бывает тонкой, гипотонической и гиперпигментированной. На брюшной полости могут быть видны кожные стрии и комедоны. Кожа может иметь слабую себоррею (мелкие сухие чешуйки), легко повреждаться  и демонстрировать  плохое заживление ран.

Хроническая вторичная поверхностная или глубокая пиодермия, дерматофития или демодекоз являются частыми и могут быть основной жалобой владельцев. Может развиваться  кальциноз кожи (беловатые, шероховатые, твердые, костеподобные папулы и бляшки), особенно вдоль  дорсальной средней линии шеи или вентральной поверхности живота, или в паховой области.

 Часто встречаются полиурия и полидипсия (потребление воды >100 мл/кг/сут), а также полифагия. Часто присутствуют мышечное истощение или слабость, увеличенный живот (вследствие гепатомегалии, перераспределения жира и ослабленных мышц живота), повышенная восприимчивость к инфекции (конъюнктивы, кожи, мочевыводящих путей, легких), гипертония, одышка и вариабельные  поведенческие или неврологические симптомы  (рост опухоли гипофиза).

Основные дифференциальные диагнозы

Основные дифференциальные диагнозы включают другие причины эндокринной алопеции, фолликулярную дисплазию, алопецию X, поверхностную  пиодермию, демодекоз и дерматофитоз.

Диагностика

1.  Общий анализ крови: часто наблюдаются нейтрофилия, лимфопения и эозинопения.

2. Биохимический анализ крови : типичен повышенный уровень фермента щелочной фосфатазы (90% случаев). Может наблюдаться умеренное или заметное повышение активности аланинтрансаминазы, а также повышение уровня холестерина, триглицеридов или глюкозы.

3. Анализ мочи: удельный вес обычно низкий, и может присутствовать бактериурия, протеинурия или глюкозурия. Часто встречаются субклинические инфекции мочевыводящих путей.

4. Соотношение кортизола и креатинина в моче: обычно повышено. Неспецифический скрининг-тест, который сам по себе не является диагностическим, поскольку ложноположительные результаты являются обычным явлением (вызываются  стрессом; наблюдаются при многих других заболеваниях). Чтобы свести к минимуму последствия стресса, следует использовать образец мочи, собранный в домашних условиях, вместо образца, полученного в ветеринарной клинике.

5. Дерматогистопатология: часто показывает недиагностические изменения, соответствующие любой эндокринопатии. Дистрофическая минерализация (calcinosis cutis), тонкая дерма и отсутствие мышц, поднимающих волос, в значительной степени, указывают на гиперадренокортицизм, но эти изменения не всегда присутствуют

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости: может обнаружить гиперплазию или опухоль надпочечников.

7. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): может обнаружить опухоль гипофиза.

8. Тесты, оценивающие функцию надпочечников:

   ■ Тест стимуляции АКТГ (cosyntropin)1 мкг/кг внутривенно или 5 мкг/кг внутримышечно или внутривенно  с максимальной дозой 250 мкг на собаку): избыточный уровень кортизола после стимуляции через 1 час с большой вероятностью указывает на эндогенный  гиперадренокортицизм, но могут встречаться ложноотрицательные и ложноположительные результаты. В ятрогенных случаях характерен неадекватный ответ на стимуляцию АКТГ. Примечание: восстановленный cosyntropin  (раствор АКТГ) можно хранить замороженным при температуре -20°C в пластиковых шприцах до 6 месяцев без какого либо снижения  биоактивности.

    ■ Тест стимуляции АКТГ (17-гидроксипрогестерон): избыточные  базальные и постстимуляционные уровни 17-гидроксипрогестерона могут наблюдаться при эндогенном гиперадренокортицизме собак, но могут иметь место ложноотрицательные и ложноположительные результаты. 17-гидроксипрогестерон, прогестин, является предшественником кортизола, вырабатываемого надпочечниками.

   ■ Тест подавления  дексаметазоном  в низких дозах (0,01 мг/кг): неадекватное подавление  выработки кортизола с большой вероятностью указывает на эндогенный  гиперадренокортицизм собак, но могут иметь место ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Подавление секреции кортизола в течение 4 часов с последующим выходом из подавления  через 8 часов характерно для гипофизарно-зависимого  гиперадренокортицизма.

    ■ Тест подавления  дексаметазоном  в  высоких дозах (0,1 мг/кг): используется для дифференцирования   неоплазии надпочечников и гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма. В то время как отсутствие подавления выработки  кортизола указывает на неоплазию надпочечников, подавление выработки  кортизола указывает на заболевание гипофиза.

    ■ Оценка эндогенного АКТГ: используется для дифференцировки неоплазии надпочечников и гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма. В то время как повышенный уровень АКТГ указывает на заболевание гипофиза, пониженный уровень АКТГ указывает на неоплазию надпочечников.

Лечение и прогноз

1. Любая сопутствующая инфекция (например, пиодермия, отит, демодекоз, инфекция мочевыводящих путей) должна лечиться соответствующей терапией. Контроль и предотвращение вторичной инфекции является важным компонентом лечения  собак с атопией. Купание каждые 3-7 дней и лечение  ушей после  каждого купания помогает обеззараживать кожу и ушные каналы, предотвращая рецидивирование вторичной инфекции.

2. Лечение выбора для случаев ятрогенной болезни Кушинга заключается в постепенном уменьшении дозы а затем прекращении глюкокортикоидной терапии.

3. Лечение выбора при неоплазии надпочечников - это адреналэктомия.

   ■ Собакам с неоперабельными опухолями надпочечников или метастазами может быть полезна терапия митотаном или трилостаном.

   ■ Митотан при опухолях надпочечников: следует давать по 50 мг/ кг  перорально каждые 24 часа с пищей в течение 7-14 дней. Тест на стимуляцию АКТГ проводится каждые 7 дней. Если неадекватное  подавление секреции кортизола сохраняется, увеличьте дозу митотана до 75-100 мг/кг/сут в течение дополнительных 7-14 дней при еженедельном мониторинге с помощью тестов стимуляции АКТГ. Когда продемонстрировано  адекватное подавление надпочечников, начинается поддерживающая терапия митотаном, как описано ниже.

4. Текущей рекомендацкй  по медикаментозному лечению гипофизарно-зависимого  гиперадренокортицизма  собак является лечение трилостаном (Веторил). Это лечение эффективно у большинства пациентов при введении с пищей в дозе 1 мг/кг перорально каждые 12 часов или 2 мг/кг перорально каждые  24 часа, но дозирование в некоторой степени зависит от размера капсулы и массы тела пациента. Как правило, более крупные собаки нуждаются в более низких дозах для контроля симптомов.

Оценить эффективность можно путем мониторинга клинических симптомов и оценки результатов тестов  стимуляции АКТГ (cosyntropin1 мкг/кг внутривенно) через 10 дней (включая биохимический анализ и определение электролитов крови), через 4 недели и через 12 недель после начала терапии, а затем каждые 3 месяца после нее. Первая перепроверка (10 дней) заключается в том, чтобы убедиться, что передозировка не произошла, что потребовало бы снижения дозы. Поскольку полный эффект трилостана может быть не оценен в течение 30 дней, дозу не следует увеличивать после повторной проверки.

Тесты на стимуляцию АКТГ следует проводить через 4-6 часов после приема трилостана. В  идеале для каждого пациента необходимо одно и то же время проведения этого тестирования после приема трилостана. Уровни кортизола  до и после теста стимуляции АКТГ от 1 до 5 мкг/дл (от 30 до 150 нмоль/л) обычно соответствуют хорошему контролю. Однако сообщалось также об оптимальном клиническом контроле с концентрацией кортизола после  теста стимуляции АКТГ до 9 мкг/дл (250 нмоль/л), поэтому результаты анализа крови всегда следует интерпретировать наряду с улучшенными/не улучшенными клиническими признаками.

Если собака клинически недостаточно хорошо контролируется и концентрация кортизола после  теста стимуляции АКТГ превышает 5 мкг/дл (150 нмоль/л), дозу трилостана следует увеличить. При каждой корректировке дозы повторный  тест  стимуляции АКТГ следует проводить через 10-14 дней. Клинические признаки, такие как полидипсия, полиурия или полифагия, часто начинают улучшаться в течение первых 10 дней лечения, но алопеция и другие изменения кожи могут требовать три и более месяцев лечения для появления улучшений.

Если симптомы  недостаточности надпочечников (депрессия, анорексия, рвота, диарея) развиваются в любое время в течение курса  лечения или если концентрация кортизола после  теста стимуляции АКТГ (измеренная через 4-6 часов после приема трилостана) ниже 1 мкг/дл (30 нмоль/л), трилостан следует прекратить на 5-7 дней до исчезновения клинических признаков, а затем повторно вводить в более низкой дозе.

5 Традиционное медикаментозное лечение выбора для гипофизарно-зависимого  гиперадренокортицизма собак  - это митотан от 30 до 50 мг/кг перорально, задаваемый каждые 24 часа  с пищей. Ежедневный прием продолжают до тех пор, пока базальный уровень кортизола в сыворотке или плазме крови не нормализуется и не повышается после стимуляции АКТГ. Контроль обычно достигается в течение 5-10 дней после начала терапии, поэтому,  пациент должен находиться под пристальным наблюдением с помощью тестов стимуляции АКТГ, выполняемых каждые 7 дней.

Мониторинг потребления воды и пищи до и во время индукции может быть полезным. Потребление воды и пищи часто заметно уменьшается, когда адекватное подавление надпочечников было достигнуто. Если развиваются признаки недостаточности надпочечников (например, анорексия, депрессия, рвота, диарея, атаксия, дезориентация), терапию митотаном следует прекратить и вводить гидрокортизон в дозе 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12 часов до исчезновения симптомов.

   ■ Для поддержания ремиссии после индукции митотана   митотан перорально с пищей вводят 50 мг/кг один раз в неделю или 25 мг/кг два раза в неделю. Собаки, у которых развивается  рецидив во время поддерживающей терапии, должны лечиться  ежедневным  приемом митотаном в течение 5-14 дней или до тех пор, пока не будет восстановлен контроль, а затем поддерживаться с 62 до 75 мг/кг один раз в неделю или от 31 до 37,5 мг/кг два раза в неделю. Встречается  большая вариабельность реакции пациентов, требующая тщательного наблюдения.

   ■ Если симптомы не контролируются с помощью митотана или пациент не переносит терапию, прекратите лечение и подождите, пока симптомы не возобновятся; затем лечите трилостаном.

6. Другие альтернативные, но реже вызывающие успех методы лечения гипофизарно-зависимого  гиперадренокортицизма собак включают следующее:

   ■ Кетоконазол 15 мг/кг перорально с пищей каждые 12 часов

   ■ Селегилин (L-депренил) от 1 до 2 мг/кг перорально каждые 24 часа

   ■ Мелатонин задают в дозе 3 мг перорально каждые 12 часов для собак весом менее 30 фунтов и дозе 6 мг перорально каждые  12 часов для собак весом более 30 фунтов

   ■ Диглюкозид секоизоларициресинола назначают в дозе 0.5 мг/кг перорально каждые  24 часа или 7-Гидроксиматаирезинол назначают в дозировке 10 до 40 мг перорально каждые 24 часа.

7. Эффективным методом лечения (при доступности) гипофизарно-зависимого  гиперадренокортицизма собак является микрохирургическая транссфеноидальная гипофизэктомия. Эта процедура требует высококвалифицированного нейрохирурга и специализированных ветеринарных учреждений, которые имеют доступ к передовым методам визуализации гипофиза. Послеоперационные осложнения могут включать гипернатриемию, сухой кератоконъюнктивит, несахарный диабет и вторичный гипотиреоз.

8. При кальцинозе кожи дополнительное местное лечение гелем диметилсульфоксида (ДМСО) каждые 24 часа может помочь устранить поражения кожи. Во время терапии ДМСО следует периодически контролировать уровень кальция в сыворотке крови, поскольку гиперкальциемия является потенциальным побочным эффектом этого  метода лечения. Миноциклин 15 мг/кг перорально каждые 12 часов может быть полезен за счет связывания отложений кальция и ингибирования коллагеназ.

9. Прогноз колеблется от хорошего до плохого, в зависимости от причины и тяжести заболевания, при этом среднее время выживания собак с гипофизарно-зависимым   гиперадренокортицизмом  составляет примерно 2,5 года  после постановки диагноза

Картина  распределения поражений кожи  при гиперадренокортицизме собак

• Диагностика гиперадренокортицизма собак: 2012г. Согласованные рекомендации Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней мелких домашних животных

Фото 1 Гиперадренокортицизм собак. Локализованные изменения кожи после длительного местного  назначения  бетамезона  у боксера с атопией.

Фото 2 Гиперадренокортицизм собак с алопецией туловища,  отвисанием живота,  лордозом и кальцинозом кожи.

Фото 3 Гиперадренокортицизм собак Выступающие абдоминальные вены и растяжение кожи вследствие потери дермальной ткани и утоньшения эпидермиса.

Фото 4 Гиперадренокортицизм собак. Увеличение живота, алопеция и атрофия кожи с комедонами,  выступающие кровеносные сосуды,  геморрагия, синяки и растяжение кожи.

Фото 5 Гиперадренокортицизм у собак.  Легко травмирующаяся  и плохо заживающая кожа  на локте.

Фото 6 Гиперадренокортицизм у собак.  Кальциноз  кожи,  язвы, вторичная инфекция и образование корок.

Фото 7 Гиперадренокортицизм у собак.  Взрослый  лабрадор  с типично отвисшим животом.  Генерализованная  атрофия мускулатуры, которая вызывает ненормальное  положение тела, также  видна. Обратите  внимание, что шерсть находится  в хорошем состоянии и нет билатеральной  симметричной алопеции

Фото 8 Гиперадренокортицизм у собак. Взрослый  лабрадор с опухолью надпочечника,  с выраженным  атрофией мускулатуры, которая вызывает ненормальную форму  тела.

Фото 9 Гиперадренокортицизм у собак. Та же собака с фото 8. Очевидны отвисший   живот и алопеция.

Фото 10 Гиперадренокортицизм у собак.  Та же собака с фото 8. Генерализованная  сухая себоррея может быть вторичной  к многочисленным  заболеваниям, но может также быть вызвана гиперадренокортицизмом

Фото 11 Гиперадренокортицизм у собак.  Выраженное отвисание  живота и алопеция с изменением рубца после овариогистерэктомии, вызванным  мышечной и коллагеновой  атрофией  у этой собаки с ятрогенным гиперадренокортицизмом.

Фото 12 Гиперадренокортицизм у собак.  Вид вблизи собаки с фото 11.  Поскольку атрофия тканей прогрессировала,   рубец стал тонким и ткани растянулись.

Фото 14 Гиперадренокортицизм у собак.  Многочисленные комедоны  на животе у собаки.  Комедоны  являются частой находкой при болезни Кушинга и демодекозе.

Фото 15 Гиперадренокортицизм у собак.  Флебэктазия ( эритематозное папулярное поражение)  является  необычной  и уникальной находкой, ассоциированной с болезнью Кушинга.

Фото 16 Гиперадренокортицизм у собак.  Распостраненный  кальциноз  кожи в области спины  у собаки с ятрогенным гиперадренокортицизмом

Фото 17 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи в подмышечной зоне  у боксера с ятрогенным гиперадренокортицизмом

Фото 18 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи, демонстрирующий ,  гиперпигментированную  папулезную бляшку с алопецией, типичную для этого синдрома. Белые папулезные поражения  могут быть похожи на пустулы,  но этот кальцифицированный материал трудно сдавить.

Фото 19 Гиперадренокортицизм у собак. Слабо выраженный  кальциноз кожи выглядит как эритематозные  папулы и пустулы. В этой стадии  эти поражения могут  быть легко спутаны  с типичными  поражениями  при  поверхностной  пиодерме.

Фото 20 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз  на языке.

Фото 21 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз  кожи  с выраженным  дерматитом в паховой складке кожи.

Фото 22 Гиперадренокортицизм у собак. Вид вблизи  собаки с фото 21. Эритематозная, папулезная бляшка была вызвана комбинацией  кальциноза кожи с вторичной инфекцией..

Фото 23 Гиперадренокортицизм у собак. Симметричная алопеция туловища у собаки с гиперадренокортицизмом

Фото 24 Гиперадренокортицизм у собак.  Та же собака с фото 23. Редкий шерстный покров был билатерально симметричен. Эта собака имела слабо выраженный зуд, вследствие поверхностной пиодермы.

Фото 25 Гиперадренокортицизм у собак. Вентральная алопеция  и отвисший  живот  у  собаки с опухолью надпочечника.

Фото 26 Гиперадренокортицизм у собак. Флебэктазия ( эритематозное папулезное поражение) на животе у собаки с болезнью Кушинга.

Фото 27 Гиперадренокортицизм у собак. Формирование комедонов часто наблюдается  при болезни Кушинга. Должны быть выполнены кожные соскобы для  исключения демодекоза.

Фото 28 Гиперадренокортицизм у собак. Сосуды, очень хорошо видимые через  очень тонкую кожу  на животе этой собаки ( вокруг соска) являются частой находкой при болезни Кушинга.

Фото 29 Гиперадренокортицизм у собак. Очевидны  атрофия кожи и формирование комедонов. Обратите внимание, что рубец после  овариогистерэктомии  стал тоньше, поскольку заболевание прогрессирует.

Расскажите об этой странице друзьям!